Mal de Chagas, retos para Cuba

ENFERMEDAD DE CHAGASMAZZA
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
Dr. MsC. Jorge Abilio Pérez
Bastida
Dra. Dailyn Roche Fernández
REDVET - Revista electrónica de Veterinaria –
http://www.veterinaria.org/revistas/redvet
ISSN 1695-7504
2012 Volumen 13 Nº 05B - http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B.html
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Sinonimia de la Enfermedad:
Enfermedad de Chagas (ECh), Mal de Chagas o tripanosomiasis americana.
Definición:
Parasitosis
causada
por
Trypanosoma cruzi y transmitida al
hombre y otros animales a través
de insectos hematófagos de la
subfamilia Triatominae.
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Enfermedad de Chagas-Mazza
Nombrada “Enfermedad de Chagas-Mazza” en Honor del médico brasileño Carlos
Justiniano Ribeiro das Chagas (1879-1934) y el también médico, argentino, Salvador
Mazza (1866 – 1946).
Carlos J R Chagas
Salvador Mazza
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Agente Etiológico:
Membrana
ondulante
Filo: Euglenozoa
Clase: Kinetoplastea
Orden: Trypanosomatida
Familia: Trypanosomatidae
Género: Trypanosoma
Subgénero: Schizotrypanum
Especie:Tripanosoma
cruzi
Flagelo
Protista caracterizado por la presencia de un solo flagelo y una sola
mitocondria, dentro de la cual su genoma se encuentra ordenado en una
compleja y compacta red denominada cinetoplasto. Es un parásito
intracelular con un ciclo de vida que involucra vertebrados
e
invertebrados.
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Agente Etiológico:
Mediante técnicas de electroforesis e isoenzimas, se
han podido identificar varios zimodemas con
características biológicas y patológicas particulares,
que le dan un carácter propio a la enfermedad de
Chagas.
Mediante la investigación de características
biológicas, se pudo diferenciar hasta tres grandes
grupos de cepas de T. cruzi denominados biodemas.
Actualmente, se diferencian dos linajes de T. cruzi:
TCl y TC2.
● TCl es del ciclo silvestre y de casos humanos del
altiplano chileno-boliviano y de algunos casos de
Venezuela.
● TC2 corresponde al ciclo doméstico y se divide en
5 sub-grupos a, b, c, d y e. Esta clasificación se
basa en los DUT {Discrete Unit of Typificatiorí).
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Formas Celulares del Agente
Etiológico:
Anterior
Cinetoplasto
localizado
posteriormente al núcleo.
Se encuentra en la sangre
de los mamíferos y es la
forma infectante de ellos.
Esta forma no se divide.
Posterior
Tripomastigote
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Formas Celulares del Agente
Etiológico:
Anterior
Flagelo
Cuerpo
basal
Forma reproductiva en
el interior de las células
mamíferas.
Cinetoplasto
Esta forma si se divide.
Posterior
Núcleo
Amastigote
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Formas Celulares del Agente
Etiológico:
Anterior
Cinetoplasto
localizado
anteriormente al núcleo, es la forma
reproductiva en el tracto digestivo
de los invertebrados y en medios de
cultivo.
Esta forma si se divide.
Posterior
Epimastigote
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Vector:
Los vectores son insectos de la
familia de los triatómidos.
● Los triatómidos son una
subfamilia de insectos perteneciente
a la familia Reduviidae del orden
Hemíptera, conocidos a través de
diversos nombres en diferentes
regiones: vinchuca (desde Ecuador
hasta
la
Patagonia),
chipo
(Venezuela), pito (Colombia) y
barbeiro (Brasil), entre otros.
●
Aproximadamente
las
130
especies que conforman esta
subfamilia son todas hematófagas.
● La mayoría están distribuidas a lo
largo de América, con algunas
pocas especies presentes en Asia,
África y Australia.
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Principales vectores implicados en la transmisión de
Chagas en el continente americano:
Panstrongylus
megistus
Triatoma infestans
Triatoma
brasiliensis
Triatoma
dimidiata
Rhodnius prolixus
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Especies de triatomineos reportados en
Cuba:
► Triatoma flavida (Neiva, 1911)
► Triatoma bruneri (Usinger, 1944)
► Triatoma rubrofasciata (De Geer, 1973)
► Bolbodera scabrosa (Valdés, 1990)
T. flavida constituye la especie con una mayor presencia; al
ser una especie silvestre con un aparente proceso de
acercamiento a las viviendas aumenta el riesgo de contacto
hombre - vector.
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T. cruzi y sus vectores están distribuidos por
todo el continente americano y algunas islas
del Caribe, aproximadamente entre las
latitudes 42N y 46S.
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Epidemiología:
Tendencias recientes en la epidemiología
► 16-18 millones de personas infectadas con T. cruzi en los
años noventa.
► 8-10 millones de personas
infectadas en la actualidad.
Incidencia
► 700.000 casos por año en 1983
► 200.000 casos por año en 2000
► 50.000 casos por año en la
actualidad.
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Disminución de la prevalencia e
Incidencia:
Control efectivo de la transmisión por el vector.
Examen de detección riguroso y de amplio
alcance de la infección por T. cruzi en donantes de
sangre y de órganos.
Brasil:
serología ---- 13% en 1980
99% en 2006
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Enfermedad de
Chagas:
-Inicialmente se restringía casi
exclusivamente al ambiente
rural.
- Actualmente ha evolucionado de su
forma enzoótica primitiva a una
antropozoonosis generalizada y el
parásito se disemina a través de
muchos ecotopos selváticos alterados
por el ser humano y en los ecosistemas
urbanos
afectados
por
diversos
procesos.
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- Brasil y México ocho especies vectoras secundarias
capaces de invadir las viviendas.
- Detección de resistencia de los vectores a los
actuales
insecticidas
piretroides.
Creciente número de pacientes con ECh en áreas
no
endémicas,
como
Norteamérica
y varias regiones de Europa, Asia y Oceanía .
- Encuestas serológicas, en las que se estima que
actualmente viven en Estados Unidos entre 80.000 y
120.000 personas con infección crónica por T. Cruzi.
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En países como el nuestro ya podemos considerar el
peligro cerca, dado por la migración y estrecha
colaboración nuestra con países de América Latina.
Por ser Cuba considerada no endémica de la
enfermedad la sospecha debe ser apoyada por
evidencia epidemiológica y confirmada por al menos
dos pruebas serológicas positivas, generalmente
ELISA, inmunofluorescencia o hemaglutinación, que
detectan anticuerpos circulantes
contra T. cruzi.
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Transmisión:
►Ciclos de transmisión natural de T.
cruzi en la que interviene el vector.
►Ciclo doméstico, en el cual el
vector infesta de manera exclusiva
la vivienda humana en áreas
rurales y suburbanas.
►Ciclo peridoméstico, donde se
mantienen alrededor de núcleos de
población humana
►Ciclo
enzoonótico,
que
se
presenta alejado de asentamientos
humanos y con participación
exclusiva de reservorios silvestres y
ecotopos
naturales.
Existen
diversas formas de transmisión del
padecimiento:
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VECTORIAL 80%
TRANSFUSIONAL 16%
VÍAS DE TRANSMISIÓN
CONGÉNITA 2%
TRANSPLANTES
DE ÓRGANOS
ACCIDENTAL
ORAL
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SECUENCIA DE ALIMENTACIÓN DE Triatoma infestans
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Reservorios de la enfermedad:
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CICLO BIOLÓGICO
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Patogenia:
Trypanosoma cruzi:
En la superficie presenta un homólogo de la Proteína
reguladora del complemento. (Factor Acelerador del
Deterioro DAF)
Liga C3b e inhibe la formación C3 convertasa e inactiva
la vía alternativa del complemento.
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Al menos dos proteínas participan en la penetración del
parásito en los macrófagos y otras células.
1. Trans-Sialidasa
Elimina los residuos de ácido siálico de las células huésped.
lo transfiere a las proteínas de membrana del parasito que
se une a la célula huésped.
2. Penetrina
Se une a proteínas de la matriz extracelular ( Heparina,
Heparán Sulfato, Colágeno) participa en la invasión de los
parásitos de las células huésped.
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Trypanosoma cruzi:
Evita su destrucción por el macrófago al desplazarse
rápidamente del lisosoma al citoplasma de la célula
Huésped.
1. Neuraminidasa (Elimina los residuos de ácido siálico
de las proteínas del huésped que rodean al Lisosoma
causando la desestabilización del mismo)
2. Hemolisisnas (estimuladas por el pH ácido del interior
de los lisosomas forman poros y rompen su
membrana.
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Los parásitos se reproducen dentro de la célula en
forma de amastigotos redondeados.
Desarrollan Flagelos
Rompen las células y pasan al torrente sanguíneo
Músculo
esquelético
Corazón
Infectan otros
Insectos
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Patología:
Fase Aguda:
Lesión inflamatoria localizada en la puerta de entrada
(Chagoma).
Inflamación de ganglios regionales (Romaña).
Reproducción de parásitos dentro de las células
(macrófagos, fibroblastos, células de Schwuann,
miocitos) que posteriormente son destruidas.
Puede
ocurrir
muerte
por
meningoencefalitis o bronconeumonía.
miocarditis,
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Patología:
Fase Crónica:
► Miocardiopatía chagásica
crónica.
- Lesiones en el músculo.
- Lesiones en el sistema de conducción.
► Megavisceras
- Destrucción neuronal del sistema nervioso autónomo
► Parasitemia sub-patente
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Tripanosoma cruzy
Miocarditis Chagásica: la miocarditis en la enfermedad de Chagas se considera distinta
porque las miofibrillas están parasitadas por los tripanosomas, y esto se acompaña de un
infiltrado inflamatorio formado por neutrófilos, linfocitos, macrófagos y algún que otro
eosinófilo.
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Cardiopatía Chagásica
Sección longitudinal de
corazón mostrando
aspecto globoide con
cavidades dilatadas.
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Período de Incubación:
4 a 12 días.
Fase aguda.
Duración: 1 a 4 meses.
Parasitemia elevada.
► 5% de infectados desarrollan la enfermedad
aguda.
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Hallazgos
Clínicos
Fase
Aguda:
► Formas con puerta de entrada aparente.
- Complejo oftalmo-ganglionar.
- Complejo cutáneo-ganglionar.
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Fase Aguda:
► Formas sin puerta de entrada aparente.
Síndrome febril prolongado 95%
● Alteraciones digestivas
- Diarrea, nauseas, vómitos
● Alteraciones respiratorias
- Bronquitis 20%
● Alteraciones cardiocirculatorias
-Miocarditis con taquicardia, hipotensión, alteraciones del ECG,
agrandamiento de silueta cardiaca
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Fase Aguda:
► Formas sin puerta de entrada aparente.
● Alteraciones neurológicas:
- Cefalea, irritabilidad, somnolencia
Meningoencefalitis
● Alteraciones generales:
- Anorexia, mialgias,
artralgias, decaimiento.
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Fase Aguda Mediata:
Luego de 10 a 14 días:
● Exantemas (esquizotripánides)
● Úlceras peribucales
● Edema
● Chagomas hematógenos
● Adenopatías generalizadas (100%de los
casos).
● Hepatoesplenomegalia (50%de los casos).
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Fase Indeterminada (Latente) :
● Sin manifestaciones clínicas
● Disminución significativa de la parasitemia
● Importancia epidemiológica
● Pruebas serológicas positivas
● En caso de inmunosupresión marcada puede
producirse una recaída
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Fase Crónica:
Cardiopatía chagásica crónica
x Insuficiencia cardiaca congestiva
x Arritmias cardiacas
x Muerte súbita
x Trombo embolismos
x Bloqueo de rama derecha
x Hemibloqueo anterior izquierdo
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Fase Crónica:
Megavisceras:
Megaesófago:
● Disfagia, regurgitación, pirosis, odinofagia, neumonía, CA.
● Es la manifestación crónica más precoz de la enfermedad.
Megacolon:
● Estreñimiento, meteorismo,
dolor abdominal, vólvulo,
fecaloma, impactación fecal.
● Es la más tardía de las
complicaciones del chagas
crónico.
Otras manifestaciones clínicas:
● Hipertrofia de parótidas, megauréteres,megavejiga,etc
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Chagas Congénito:
● Se
comporta como un chagas agudo
● Afecta al 1 a 2 % de hijo de madres seropositivas
● Bajo peso al nacer
● Hepatoesplenomegalia
● Fiebre
● Alteraciones meningoencefálicas ( 50% de los casos)
● Alteraciones cardiacas, oculares, cutáneas
● Presentan una elevada mortalidad (> 50%)
● Hasta un 50% son totalmente asintomáticos.
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Diagnóstico
Fase aguda (Fase Aguda):
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Diagnóstico (Fase Aguda):
Estas técnicas se deben realizar en forma continua
durante por lo menos 5 días.
● Si persiste la sospecha se puede realizar detección de
IgM específica (20-40 días).
● Las pruebas con mayor sensibilidad son el
xenodiagnóstico y el hemocultivo (95-100%)
●
En general estas pruebas son
recomendadas hasta 3 meses
después de la probable infección.
●
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Diagnóstico (Fase Crónica):
Requiere la demostración de anticuerpos contra el T.
cruzi en presencia de lesiones características de la fase
crónica de la enfermedad.
●
● Para evitar los falsos positivos, en su mayoría debido
a reacciones cruzadas con leishmaniosis y sífilis, se
debe realizar al menos dos pruebas
serológicas complementarias, si
éstas son discordantes realizar una
tercera o la búsqueda del parásito.
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Tratamiento:
El tratamiento específico anti-T. cruzi está indicado:
► En todos los casos agudos de la enfermedad.
► En los trasplantes con donante infectado y receptor
predispuesto.
► Como quimioprofilaxis en los casos de
laborales de laboratorio.
accidentes
► En los pacientes con infección reciente, y en la infección
crónica en niños menores de 10 años.
► En los pacientes en la fase indeterminada.
► El tratamiento específico está en fase experimental.
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Tratamiento:
Nifurtimox:
► Genera metabolitos reducidos del oxígeno,
altamente tóxicos (anión superóxido, peróxido).
► Única droga aceptada en los Estados Unidos.
► 8 a 10 mg/kg/día para adultos.
► 12.5 a 15 mg/kg/día para adolescentes.
► 15 a 20 mg/kg/día para niños entre 1 y 10
años.
► Administración oral en cuatro dosis diarias
por 90 a 120 días.
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Tratamiento:
Efectos adversos
► Dolor abdominal
► Anorexia
► Nauseas, vómitos
► Pérdida de peso
► Reacciones neurológicas
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Tratamiento:
Benznidazol:
► 5 a 7 mg/kg/día por 60 días para adultos.
► Hasta 10 mg/kg/día por 60 días para niños
► Comenzar el tratamiento a dosis bajas hasta llegar a
la dosis ideal en 5 días.
Efectos adversos
► Supresión de la médula ósea.
► Alteraciones gastrointestinales
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Tratamiento:
● El Benznidazol tendría prioridad por su eficacia
y
mejor
tolerancia
demostrada.
Contraindicaciones
► Embarazo
► Lactancia
► Hipersensibilidad
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Tratamiento:
Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:
►Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad.
Leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y púrpura.
► Dermopatía por hipersensibilidad.
Principalmente el BNL.
Alrededor del noveno día después de iniciado el
tratamiento.
► Polineuropatía.
Tiene relación con la dosis utilizada.
Surge siempre al final de período de tratamiento.
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Enfermedad de Chagas y Sida:
La enfermededad de Chagas puede reactivarse en
pacientes con inmunodepresión severa causada por el
VIH (linfocitos T CD4+ menores a 200 cel/μl)
►
► Compromiso neurológico (75 - 90%)
◦Masa cerebral ocupante (chagomas)
◦meningoencefalitis aguda difusa
► Miocarditis aguda
Generalmente acompañadas de elevada parasitemia
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Enfermedad de Chagas y Sida:
Chagomas cerebrales:
► Lesiones focales, generalmente múltiples y con
necrosis Indistinguibles clínica y radiológicamente de las
provocadas por Toxoplasma gondii.
► Compromete mayormente a la sustancia blanca.
► Las hemorragias intralesionales, signos de
desmielinización y detección de microorganismos son
más frecuentes en la enfermedad de Chagas.
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● Meningoencefalitis difusa
- Meningitis parasitaria con abundantes tripomastigotes en el
líquido cefalorraquídeo
● Miocarditis agudaCardiomegalia, fibrosis, nidos de amastigotes
- Arritmias
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Evolución rápida y generalmente fatal
● Peritonitis espontánea
● Identificación de tripomastigotes de T. cruzi en el líquido
ascítico
● Diarrea crónica
● Identificación de amastigotes de T. cruzi en biopsias
duodenales
Es polémica la instauración de quimioprofilaxis y tratamiento supresor.
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Profilaxis:
La profilaxis de la enfermedad de Chagas se basa en
prevenir la transmisión del parásito al individuo,
combatiendo al vector.
La enfermedad de Chagas está
relacionada con las condiciones
Socioeconómicas y, por tanto,
su prevención está vinculada a
medidas que favorezcan la
mejora de las condiciones de
vida de los individuos
residentes en áreas de mayor
endemia.
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Prevención y Control:
► Mejorar la calidad de la construcción o
reparación de las viviendas. Las paredes,
techos y pisos de las casas deberán ser de
materiales que no se agrieten, de superficie
lisa, empleándose cal y arena bien amasado
para el revestimiento de los mismos.
► Intensificar la limpieza de las casas,
muebles y enseres, con remoción periódica y
ventilación adecuada. Asoleado de las
prendas de vestir.
► Utilizar insecticidas de acción residual que
penetren lo más profundamente posible en los
rincones de las viviendas y su entorno.
► Uso de mosquitero en las casas infestadas
por el vector, así como de repelentes
proporcionando protección adicional y relativa.
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Prevención y Control:
► Educación sanitaria en todos los niveles y
por
todos
los
medios,
llevando
conocimiento sobre el
modo de
propagación de la enfermedad y medidas
para prevenirlas.
► En las zonas endémicas realizarle a
todos los donantes de sangre las pruebas
de fijación de complemento, previa
selección de los mismos, u otros
exámenes apropiados para prevenir la
infección por transfusión.
► El personal de laboratorio debe llevar
guantes y protección de los ojos al trabajar
con T. cruzi y vectores infestados.
►
Los turistas que viajan a zonas
endémicas deben evitar dormir en casa
ruinosas fuera de las áreas urbanas.
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Prevención y Control:
►Es
conveniente
la
remoción de gatos y
perros
del
ambiente
humano
porque
constituyen
una
importante fuente de
alimentación para los
vectores y un reservorio
importante de T. cruzi.
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Prevención y Control:
► Es necesario mantener acciones de
vigilancia
después
de
la
erradicación original de los vectores
domiciliarios,
porque
se
ha
demostrado que estos pueden
establecer focos fuera de la
vivienda
después
de
las
aplicaciones de insecticidas, que
pueden retornar a sus densidades
originales luego de períodos de
entre 1 y 6 años, y que las especies
silvestres pueden ocupar los
hábitats abandonados por los
vectores domésticos.
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REDVET: 2012, Vol. 13 Nº 05B
Ref. 011ACM06_REDVET / Publicado: 01.05.2012
Este artículo fue presentado en el VII Taller Nacional de Vigilancia y
Lucha Antivectorial y I Simposio Internacional sobre Manejo y
Control Integrado de Vectores Transmisores de Enfermedades al
Hombre y los Animales y está disponible en
http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B.html concretamente
en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050512B/011ACM05.pdf
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