Documento 3927016

REDVET. Revista electrónica de Veterinaria 1695-7504
2010 Volumen 11 Número 07
REDVET Rev. electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet -http://revista.veterinaria.org
Vol. 11, Nº 07, Julio/2010– http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n070710.html
Consideraciones
anestésicas
en
pacientes
con
anastomosis porto-sistémica - Anaesthetic considerations in
patient with porto-systemic shunt
Cabrejo Saavedra, César Augusto: Unidad de Anestesiología,
Departamento de Educación Continuada, Clínica Veterinaria Dover
| Ladino De La Hortúa, Rosmary: Unidad de Anestesiología,
Clínica Veterinaria Dover | Pabón-Gutiérrez, Laura Yolima:
Unidad de Anestesiología, Clínica Veterinaria Dover
Contacto: [email protected]
Resumen
La anastomosis porto-sistémica ó shunt porto-sistémico es una anomalía
vascular, en la cual, la sangre proveniente del intestino, pasa
directamente a la circulación sistémica omitiendo el paso por el hígado.
Esta anomalía vascular genera una sintomatología variada debido a que
las sustancias producidas en el intestino no son metabolizadas,
produciendo así alteraciones principalmente en el sistema nervioso. En
esta patología, el tratamiento definitivo es el quirúrgico, ya que el médico
es solo sintomático y por ende no habría resolución de la enfermedad.
Por esta razón, los pacientes con anastomosis porto sistémica deben ser
tratados teniendo en cuenta una serie de consideraciones anestésicas
especiales en el momento de la intervención. En este trabajo se describen
dichas consideraciones con el fin de exponer y orientar a los médicos
veterinarios que se enfrenten con esta patología.
El presente es un trabajo de revisión y divulgación, el cual recoge las
experiencias de la Clínica Veterinaria Dover en la corrección quirúrgica de
esta patología. Este es un escrito inédito, que nace gracias a la realización
del I curso de anestesiología veterinaria llevado acabo en la Clínica
Veterinaria Dover en donde alumnos y docentes nos vimos enfrentados a
casos de anastomosis porto sistémica.
Palabras claves:
anestésicas
anastomosis
portosistémica
|
consideraciones
1
Consideraciones anestésicas en pacientes con anastomosis porto-sistémica.
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Abstract
Portosystemic shunt is a vascular anomaly, in which the blood that comes
from the intestine passes directly to the systemic circulation omitting the
way to the liver. This vascular anomaly generates a variety of symptoms
due to the non–metabolized substances that the intestine produces. In
this pathology, the definitive treatment is surgical instead of medical,
which is only symptomatic and it will not have any disease resolution. For
this reason, portosystemic shunt patient must be treated with especial
anesthetic considerations during the intervention. Thus, these
considerations will be described in this article with the purpose of
informing and guiding veterinarians in future practices.
Keys words: shunt portosystemic
|
anaesthetic considerations
Introducción
En condiciones normales, el hígado recibe por la vena porta la sangre
proveniente del intestino para el proceso de detoxificación (Center y cols,
1986; Bostwick y Twedt, 1995). En algunas ocasiones este paso de la
sangre al hígado no se realiza debido a un defecto vascular, el cual hace
que la sangre pase directamente a la circulación sistémica. Este defecto
vascular es conocido como anastomosis porto-sistémica o Shunt portosistémico. (Shunk, 1997; Santilli y Gerboni, 2003; Guermonprez y cols,
1996; Hunt y cols, 1998; Lorenzo y Bernardini, 2007).
Este tipo de anomalías vasculares es el resultado de un vaso fetal
persistente que debe cerrarse después del nacimiento. También puede ser
producto de la formación de una comunicación anormal durante el
crecimiento (Bussadori y cols, 2008).
En este defecto vascular se debe hacer una diferenciación entre
anastomosis porto-sistémica extrahepática (más prevalente en individuos
de talla pequeña) o intrahepático (prevalente en individuos medianos y
grandes) (Bowstiek y Tewdt, 1995; Van Din Ingh y cols, 1995; Santilli y
Gerboni, 2003; Lorenzo y Bernardini, 2007). Además, debe identificarse
la presencia de varios vasos anómalos; particularmente en la anastomosis
porto-sistémica intrahepática aunque se presentan también en la
extrahepática pero de forma menos frecuente. Por lo tanto, es de suma
importancia verificar si se trata de shunt simple o multiple (Hunt y cols,
1998; Boothe y cols, 1996; Payne y cols, 1990; Swalec, 1993; Bussadori
y cols, 2008; Lorenzo y Bernardini, 2007).
Esta patología afecta de forma especial a algunas razas como Irish
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Wolfhound, Yorkshire terrier, Maltés, Pastor australiano, Caniche,
Schnauzer, Shi-Tzu, Lasha Apso, (Bowstiek y Tewdt, 1995; Rathuizen y
cols, 1982, Tisdall y cols, 1994; Van Din Ingh y cols, 1995; Vulgamott y
cols, 1985; Santilli y Gerboni, 2003; Tisdall y cols, 1994; Swalec y cols,
1998) aunque cualquier raza puede verse afectada, (Ubbink y cols,
1998; Lorenzo y Bernardini, 2007).
Los síntomas generalmente aparecen, en los primeros meses de vida del
animal, aunque no son infrecuentes los casos de aparición más tardía. El
cuadro clínico puede presentar síntomas atribuibles a disfunciones
gastrointestinales, como anorexia, vomito y crecimiento retardado, pero
generalmente el cuadro neurológico es el que predomina; este se
caracteriza por cambios de comportamiento, desorientación, amaurosis,
convulsiones, presión con la cabeza, marcha compulsiva y marcha en
círculos (Bowstiek y Tewdt, 1995; Santilli y Gerboni, 2003; Swalec, 1993;
Bussadori y cols, 2008; Gandini y cols, 1999). El origen de la
sintomatología nerviosa posiblemente esta dado por la acumulación de
toxinas en el cerebro (Swalec, 1993; Bussadori y cols, 2008), las cuales
son provenientes del intestino. Estas sustancias entran directamente a la
circulación sistémica sin pasar por el hígado, denominándose a este
fenómeno encefalopatía hepática. (Ennea y cols, 2004).
Para el diagnostico definitivo de la anastomosis porto-sistémica, es
necesario demostrar la presencia del vaso anómalo. Para ello se tiene
como herramienta de elección la imagenología. Dentro de esas técnicas
podemos
encontrar
radiografía
simple,
ecografía,
portografía,
esplenoportografía, Aunque existe alguna referencia del uso de la
tomografía computarizada, este método no se emplea habitualmente
(Koblik y cols, 1990; Lorenzo y Bernardini, 2007).
El tratamiento médico es solamente sintomático, siendo el tratamiento
quirúrgico la herramienta definitiva para la corrección de esta patología.
La ligadura completa o parcial del vaso anormal es la técnica quirúrgica
tradicional la cual es relativamente fácil de realizar en los casos de
anastomosis porto-sistémica extrahepática, pero puede ser más difícil de
realizar en los casos de anastomosis porto sistémico intrahepática (Tobias
y Rawling, 1996; Hunt y Hughes, 1999; Bussadori y cols, 2008).
Sin embargo la ligadura completa en algunos casos no es posible ya que
los parámetros hemodinámicos pueden indicar riesgo de hipertensión
portal aguda que puede ocasionar la muerte (Bussadori y cols, 2008).
Mientras que la ligadura parcial preserva un flujo residual más o menos
elevado que no permite una remisión completa de los signos clínicos y
requiere una cuidadosa evaluación intraoperatoria de los parámetros
hemodinámicos determinando el punto optimo de oclusión.
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Actualmente el uso de constrictores ameroides (Vogt y cols, 1996;
Bussadori y cols, 2008) y bandas de celofán (Youmans y Hunt, 1998;
Bussadori y cols, 2008) brindan una alternativa con resultados
excelentes. La única desventaja de este tipo de técnicas es la extensa
disección que se debe realizar en el vaso anómalo (Bussadori y cols,
2008).
Por estas razones, los pacientes con anastomosis porto sistémica deben
ser tratados teniendo en cuenta una serie de consideraciones anestésicas
especiales en el momento de la intervención. En este trabajo se describen
dichas consideraciones anestésicas con el fin de exponer y orientar a los
médicos veterinarios que se enfrenten con esta patología.
Consideraciones anestésicas
El procedimiento anestésico de los pacientes con anastomosis portosistémica, es un reto bastante importante desde el punto de vista técnico
e intelectual, ya que en este, el proceso fisiopatológico afecta
directamente el procedimiento anestésico.
La sangre proveniente del estomago, intestinos, páncreas y bazo no pasa
por el sistema retículo endotelial hepático para hacer su proceso natural
de detoxificación, llevándonos a una acumulo de sustancia endógenas y
exógenas, las cuales pueden ser innecesarias ó peligrosas para el
organismo (Center y cols, 1986; Bowstiek y Tewdt, 1995; Lorenzo y
Bernardini, 2007; Todd, 1996).
Este defecto vascular produce una serie de cambios que indirectamente
afecta la calidad de la anestesia y por ende puede poner en peligro la vida
del paciente.
Uno de los cambios más notorio es la disminución de tamaño del hígado
(parénquima hepático) debido a la ausencia de algunas sustancias
hepatotróficas (principalmente insulina y glucagón) que favorecen el
crecimiento y el funcionamiento de este órgano. Esta disminución del
parénquima hepático conduce a un pobre funcionamiento.
Debido al pobre funcionamiento hepático, la síntesis de sustancias
involucradas en la coagulación (factores I, II, V, VII, IX y X) se puede ver
afectada (Johnson y cols, 1987; Swalec, 1993). Asimismo el poco
desarrollo del parénquima hepático hace que disminuya la síntesis y
metabolismo de proteínas en el hígado favoreciendo la disminución de la
proteína en sangre (hipoproteínemia). Por esta razón pueden verse
afectados la dosis de algunos fármacos dependientes de su unión a las
proteínas plasmáticas y la estabilidad de la presión oncótica. Esta última
al disminuir puede favorecer la presencia de ascitis (Swalec, 1993;
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Breznock y Whiting, 1985; Blaxter y cols, 1988).
La hipofuncionalidad hepática también compromete directamente el
metabolismo de la gran mayoría de fármacos que son utilizados en el
proceso anestésico, lo cual hace que el aclaramiento y el tiempo de
acción sea más prolongado.
La disminución de las reservas de glucógeno hepático y las anormalidades
en el metabolismo de la insulina hace que se produzca hipoglucemia.
Además, la gran mayoría de los pacientes son pacientes jóvenes los
cuales tienden a la hipoglucemia.
Hemodinámicamente estos pacientes sufren cambios importantes, tanto
de origen patológico como de origen quirúrgico. El mayor cambio está
dado por un aumento de la presión portal. Al presentarse esta
hipertensión portal hay un aumento de la presión intrabdominal, seguida
de una disminución del retorno venosos, lo cual hace que haya una
disminución de la presión venosa central, esto disminuye la cantidad de
sangre que entra a la aurícula derecha, disminuyendo la precarga con
subsecuente disminución de la presión diastólica y media. Este evento
aplica tanto para el fenómeno patológico como para la corrección
quirúrgica (oclusión del vaso) (Swalec y Smeak, 1990; Swalec, 1993;
Kolata, 1985).
Por lo expuesto anteriormente es de vital importancia monitorear la
presión portal (6-15 cmH2O), ya sea directamente o indirectamente
(distensión vasculatura entérica, congestión pancreática, cianosis visceral
e hipermotilidad) (Swalec, 1993; Swalec y cols, 1998; Swalec y Smeak,
1990; Breznock and Whiting, 1985).
Dentro de la fisiopatología de la anastomosis porto-sistémica los autores
citan como fenómeno más importante la encefalopatía hepática. Por
encefalopatía hepática se entiende una serie de síntomas neurológicos,
localizados en el encéfalo anterior y secundarios a una insuficiencia
hepática (Bunch, 1991; Taboada y Dimski, 1995; Lorenzo y Bernardini,
2007).
Las diferentes sustancias que deben hacer transito por el hígado
provenientes del estomago, intestino, páncreas y bazo evaden esta ruta y
pasan directamente a la circulación sistémica y se acumulan en el cerebro
(Swalec, 1993).
Sustancias como el amoniaco, mercaptanos, aminoácidos aromáticos y
aminas biogénicas son las sustancia implicadas en la encefalopatía
hepática (Swalec, 1993).
El amoniaco interviene con el metabolismo energético, la síntesis de
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acetilcolina
en
el
encéfalo,
estimula
mayores
niveles
de
neurotransmisores inhibitorios e inhibición directa de la membrana
neuronal (Swalec, 1993; Breznock y Whiting, 1985).
Los mercaptanos son sustancia producidas en el intestino y al igual que el
amoníaco tiene interacción en el sistema nervioso. Esta sustancia
potencia el efecto de amoníaco, produce depresión y en casos graves
coma. Además los ácidos grasos de cadena corta también están
involucrados en la sintomatología nerviosa de la anastomosis portosistémica coadyuvando la acción del amoníaco y de los mercaptanos
(Swalec, 1993; Sherding, 1979; Hardy, 1990).
La elevada concentración de aminoácidos aromáticos disminuye la síntesis
de neurotransmisores como la norepinefrina y la dopamina. Estos
aminoácidos actúan como precursores de neurotransmisores débiles como
la serotonina y aumentan la concentración del neurotransmisor inhibitorio
GABA, lo cual puede desencadenar coma (Swalec, 1993; Hardy, 1990).
Cabe notar que también se produce un aumento del número y la afinidad
de receptores GABA, además de la producción de sustancias
GABAmiméticas por bacterias como E. coli y Bacteriodes fragilis (Swalec,
1993).
Posiblemente a estos cambios se les tribuye la llamada intolerancia a los
tranquilizantes y anestésicos. La incidencia de esta intolerancia en perros
es de 15-63% y un 22% en gatos (Johnson y cols, 1987; Swalec, 1993;
Blaxter y cols, 1988; Center y Magne, 1990).
Algunos pacientes con anastomosis porto sistémica presentan anemia.
Esta disminución de los glóbulos rojos es posiblemente por déficit
nutricional. Debemos tener en cuenta que las altas concentraciones de
amoniaco producen una disrupción toxica de la membrana del eritrocito,
además de cambios en el metabolismo del hierro que probablemente lleva
a una hipoproducción de transferrina (Swalec, 1993; Breznock y Whiting,
1985; Center y Magne, 1990).
El control de la temperatura en estos animales es importante, no solo por
la disminución de la temperatura como consecuencia de los anestésicos
(aproximadamente un 30% en la primera hora) sino porque la gran
mayoría de pacientes son jóvenes y estos tiene un pobre control sobre
ella.
Conclusiones
Debemos tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, ya que un
claro conocimiento de esta, nos permite anticipar cualquier eventualidad
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que podamos tener durante la intervención.
Los principales efecto de la anastomosis porto-sistémica en la anestesia
son producidos principalmente por sustancias como el amoniaco,
mercaptanos, aminoácidos aromáticos, considerados los causantes de la
intolerancia a los tranquilizantes y anestésicos.
La disminución de tamaño del hígado (parénquima hepático) hace que los
procesos metabólicos sean más lentos. Esta se ve reflejada en la
anestesia con aclaramientos mas prolongados.
No solo en este caso tendremos en cuenta los proceso fisiopatológicos de
la enfermedad, debemos concienciarnos que para un adecuado
procedimiento anestésico debemos conocer la enfermedad o las
enfermedades que los pacientes padecen o por la cuales son intervenidos.
Además el profesional a cargo debe tener un adecuado conocimiento
farmacológico y quirúrgico.
Agradecimientos
A la licenciada en educación bilingüe Milena Jiménez por la traducción y
Fé puestas en este escrito.
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Recibido: 05.02.2010 / Ref. prov. FEB1008_REDVET / Aceptado: 10.06.2010
Ref. def. 071007_REDVET / Publicado: 01.07.2010
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