FICHA MÉDICA Y CERTIFICADO DE SALUD

Solicitud de Admisión
FICHA MÉDICA Y CERTIFICADO DE SALUD
Datos Particulares
Apellido y Nombre
Legajo Nro.
Pasaporte
Estado Civil
Domicilio
Localidad
En caso de ser necesario avisar a
Nombre
Tel.Partic.
Laboral
Nombre
Tel.Partic.
Laboral
¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social?
¿Cuál?
Nro Carnet
nro. a llamar
Sr. Médico:
Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica.
Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.
Ficha Médica
Grupo Sanguíneo
Datos Básicos y fundamentales:
Ha tenido o tiene ahora:
Enfermedad
Asma bronquial
Fiebre reumática
Enfermedades cardíacas
Tuberculosis
Dolor de cabeza severo
Hernias
Ulcera gastroduodenal
Diabetes
Convulsiones
Vértigos o mareos
Problemas emocionales
Hipertensión arterial
Otra enfermedad seria
Ha Tenido
Tiene Ahora
Detalle y Fechas
Hecho
Apendicectomía
Transfusiones
Otra operación seria
Traumatismos cráneo
Traumatismos columna
Fracturas
Otro accidente importante
Detalle y Fechas
¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación?
Hecho
Ojos, nariz o garganta
Cabeza, cuello
Sistema genético-urinario
Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos
Tórax, pulmones, corazón
Abdomen, estómago, intestinos
Músculos, huesos
Piel
Detalle y Fechas
Tiene Ud. reacción alérgica a
Nombre
Tipo de reacción
Suero
Alimento
Nombre
Tipo de reacción
Drogas
Otros
Vacunas
Fecha
Viruela
Tétano
Toma alguna medicación en forma regular
¿Cuál?
Padece enfermedades infecto contagiosas
¿Cuál?
Indique incapacidades físicas
Observaciones
Fecha
Difteria
Polio
¿En qué dosis?
Certificado de Salud
En mi carácter de Médico certifico que el titular de la presente ficha médica:
Goza de un estado de salud tal que le permite su normal desempeño como_____________________
Alumno/Docente/Personal
No goza de un estado de salud tal que le permita su normal desempeño como __________________
Alumno/Docente/Personal
Asimismo certifico que los datos consignados en este documento son correctos.
Por lo tanto,
lo habilita
no lo habilita
Firma y Sello del Médico
para la práctica de:
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
(MARCAR CON UNA CRUZ LA CERTIFICACIÓN CORRECTA)
Teléfono____________________________________
Domicilio___________________________________
Fecha______________________________________