desarrollo de los servicios de emergencias medicas

DESARROLLO DEL SISTEMA INTEGRAL DE URGENCIAS
MÉDICAS
“CADENA ASISTENCIAL URGENTE”
Resumen Ejecutivo
Dr. Guillermo Cuentas Y.
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DESARROLLO DEL SISTEMA INTEGRAL DE URGENCIAS
MÉDICAS
“CADENA ASISTENCIAL URGENTE”
“No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuidados inmediatos y más
modernos en el momento que se encuentra en un riesgo especialmente grave”
(Declaración de Leningrado Reunión Mundial OMS -1968)
Introducción.
Los antiguos griegos creían que Eusculapio, el Dios de la Medicina, tenia dos hijas una de
ellas Higia, era responsable de la Prevención, en tanto que la otra Panacea, era responsable
de la curación, la distancia entre la prevención y la curación o el tratamiento guarda
correspondencia estrecha con la diferencia entre las intervenciones de salud pública
dirigidas a toda la población y las intervenciones clínicas dirigidas a un individuo; en este
contexto podemos definir que los “Servicios de Urgencia” constituyen una extensión hacia
la comunidad de la atención médica hospitalaria en la visión de la atención primaria y el
Hospital Extramural y bajo el enfoque de la medicina basada en la evidencia.
Historia.El concepto de ayuda médica urgente nace de la necesidad de coordinar los
cuidados urgentes, cerca de enfermos y heridos, prestados por diferentes estructuras.
Históricamente, la actuación “in situ” de patologías graves por personal sanitario se
remonta a comienzos de la era cristiana.
El Emperador Moricius, en el siglo VI creaba un cuerpo de caballería encargado de
evacuar los heridos del campo de batalla.
Hacia el año 1000, el gran médico, filósofo y matemático persa Avicenne recorría
numerosos campos de batalla ofreciendo con sus colaboradores cuidados de primeros
auxilios a heridos de guerra.
Remontándonos en la historia, encontramos acciones similares, siempre en el
entorno de conflictos bélicos: el Barón Dominique Larrey, durante las guerras napoleónicas
de 1792 destacó por su “tropa” de ambulancias “volantes” capaces de transportar de 2 a 4
heridos en coche de caballos.
Aproximándonos más a nuestra época Percy enviaba cirujanos, ayuda y material al
campo de batalla por medio de furgones de artillería.
2
En 1830, Hippolyte Larrey aplicaba la logística militar en el tratamiento de heridos
civiles en la vía pública.
Entre 1861 y 1865 (guerra de secesión norteamericana), el Dr. Letterman
apoyándose en hospitales móviles crea un sistema de evacuación empleando ambulancias
con médico y enfermera.
En 1882 las ambulancias medicalizadas con internos del Hospital Hotel – Dieu de
París comenzaban a circular por la ciudad y fueron especialmente equipadas para
transportar enfermos contagiosos de viruela durante la epidemia. Por esta época las
ambulancias de Nueva York estaban medicalizadas y tenían su base en los hospitales por lo
que podían ofrecer cuidados de mayor calidad.
El Dr. Nachtel con la ayuda de Víctor Hugo y 4 años de proyecto consigue la
medicalización civil ambulancias en París asegurando la cobertura sanitaria durante la
Exposición Universal de 1900.
En 1907 tras un desacuerdo entre la asistencia pública y la Prefectura de París se
desmedicalizan las ambulancias y los internos de los hospitales dejan de participar en el
transporte hasta 1956. Mientras tanto, las actuaciones de urgencia se encontraban
dependientes del régimen de los bomberos (Sapeurs-Pompiers) bajo las órdenes del Prefet
de la Policía.
En 1930 , el número de teléfono francés para las llamadas de urgencia (17) es
atribuido a la policía.
En 1938, el Profesor Kirschner fundamenta las ventajas de la asistencia “in situ”.
En 1956, durante la terrible epidemia de poliomielitis los médicos salen de su
medio. En Copenhague, un anestesista – reanimador llamado Ibsen tuvo la idea de
medicalizar las ambulancias con residentes para ventilar los enfermos afectados de parálisis
respiratoria. También en Argentina, el Dr. Escudero, informó del transporte de 100
enfermos poliomielíticos transportándolos de igual manera. En París, la Assistance
Publique solicita al Profesor Cara que organice un servicio similar para transportar los
enfermos hacia el Hospital Bernard dónde se había creado un servicio de reanimación.
En 1960 se sientan las bases de la R.C.P. con trabajos de Safar (referidos a las
técnicas de ventilación) y de Kouwenhoven (relacionados con el efecto de las compresiones
externas), y con la investigación realizada por Zoll y Lown sobre la desfibrilación externa.
Demostrada en París la eficacia obtenida con el sistema de evacuación de
poliomielíticos, se comenzó a aplicar también a nivel regional y en Toulouse, Louis Lareng
(Profesor de Anestesia y Reanimación) fue el primero que pensó que de esta estructura se
podían beneficiar los traumatizados en accidente de circulación. A petición de la
Confederación de Sindicatos Médicos Franceses se aplica a todo el territorio por Decreto
Ley de 2-12-1965.
3
La primera ambulancia medicalizada por este decreto se inauguró en Montpllier
bautizada por el Profesor Serres como SMUR (Servicio Móvil de Urgencias y
Reanimación). La faceta de innovador del Dr. Lareng se volvió a hacer evidente al creer
que el desarrollo de los sistemas de comunicación podría tener interés en el ámbito del
transporte sanitario permitiendo una comunicación instantánea entre la recepción de la
llamada y la ambulancia, entre el hospital emisor y el receptor y entre los diferentes
servicios implicados tras un accidente.
En 1966 en Belfast, Pantridge y Geddes desarrollan tras 2 años de investigación un
programa de atención urgente en las cardiopatías utilizando ambulancias medicalizadas con
base en el hospital. En España se crea el Servicio de Auxilio en carretera dependiente de la
Dirección General de Tráfico. En este año y también en España el Dr. Usparicha crea a
cargo de la Asociación de Ayuda en Carretera DYA “Detente Y Ayuda”.
En 1966 se emitió en Estados Unidos una Ley “National Highmay Safetyact”, que
autorizaba a US Departament of Transportatión a dedicar parte de su presupuesto a la
compra de ambulancias, sistemas de comunicación y programas de capacitación y
destinarlos a servicios médicos Pre Hospitalarios.
En 1968 nace en Toulouse, en un marco jurídico apropiado el primer SAMU
moderno al que se unirán otros SMUR sobre el modelo de Montpellier. También en este
año Safar y Brady crean el primer Servicio de Emergencia en un Concejo Comunitario
Norteamericano.
En 1973, el departamento de Transporte Norteamericano adopta la “estrella de la
vida” como símbolo nacional para los Servicios de Emergencias. Posteriormente fue
copiado por la mayoría de los sistemas de diferentes países occidentales.
En 1973, el acta sobre el desarrollo de sistemas de Servicios de Asistencia Médica
de Urgencia (EE.UU.) establece 15 componentes necesarios para su funcionamiento y 8
mínimos para su implantación.
En 1973 la Ley pública 93-154 de EE.UU definió como objetivo la mejoría de los
EMS (Emergency Medical Service) y que debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Personal
2. Capacitación
3. Comunicaciones
4. Transportación
5. Instalaciones
6. Unidades de cuidados intensivos
7. Organismos de seguridad pública
8. Participación de la ciudadanía
4
9. Acceso a la atención de urgencias
10. Transferencia de Pacientes
11. Normalización de expedientes clínicos
12. Información y orientación al público
13. Evaluación independiente
14. Coordinación en casos de desastre
15. Convenios de ayuda mutua
En 1883 es elaborado el PASU (Plan de Actuación Sanitaria Urgente) por la
sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronaria (SEMIUC).
EN 1986 se promulga la Ley Federal de atención de urgencias en los Estados
Unidos con el objetivo de garantizar que los pacientes asegurados al programa Federal de
Medic Care recibiera tratamiento equivalente al de los beneficiarios de los seguros
privados.
En el decenio de 1980, la Organización Panamericana de la Salud, por medio de la División
de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, dirigió sus esfuerzos al apoyo de los
servicios de atención médica de urgencia de América Latina y el Caribe, contribuyendo a la
organización del Seminario/Taller sobre Organización de los servicios de Urgencia en las
Areas Metropolitana de Costa Rica (1963). Durante el Seminario se estudiaron los
siguientes temas.
1. La necesidad de sistemas de urgencia

Tratamiento definitivo en el departamento de emergencia

Aspectos esenciales en la organización del departamento de emergencia.

Relación del departamento de emergencia con el resto de los servicios
hospitalarios
2. Atención prehospitalaria

Accidentes – enfermedades graves.

Detección de accidente y enfermedad grave

Notificación a las autoridades pertinentes

Recepción de las llamadas de auxilio

Notificación a los sistemas de transportación

Llegada a la escena del accidente
5

Prestación de atención en el sitio de accidente o enfermedad grave

Comunicación con el hospital y el sistema de transportación y

Llegada al Hospital
3. Atención hospitalaria (departamento de emergencia)

Planta física

Personal

Horario de trabajo

Tecnología
4. Proyección y relación con la comunidad
5. Educación y adiestramiento para el personal de emergencia
6. Sistema de emergencia en desastre natural y provocado
En 1983 la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud publicó la bibliografía
“Servicios Médicos de Emergencia”. En su preparación participaron los doctores Jorge
Castellanos, Mario Golocovsky1 y Josefa Ippolito-Shepherd. Esta bibliografía que sirvió de
base al taller, contiene 151 notas bibliográficas.
En enero de 1989 la Organización Panamericana de al Salud reunión a un grupo de trabajo
para estudiar las “Políticas de Desarrollo del Sistema de Atención de Urgencia y Trauma”.
El Grupo contó con la participación de expertos de Estados Unidos y América Latina, y con
representantes de las Divisiones de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,
Preparación para Emergencia y Socorro en Casos de Desastre y Salud y Ambiente. Las
actividades del grupo fueron coordinadas por el Dr. Jorge Castellanos de la División de
Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Se consideraron los siguientes temas:
1. Los componentes básicos del sistema de atención de urgencia y trauma
2. Las opciones en el desarrollo del sistema de atención de urgencia y trauma en
América Latina y el Caribe
3. La formación y el adiestramiento de personal para el desarrollo del sistema de
atención de urgencia y trauma
Golocovsky, Mario (STC), Seminario Taller sobre “Organización de Servicios de
Urgencia”, San José, Costa Rica 4-8 de abril de 1983
1
6
4. Las normas que garantizan la calidad de la atención y la evaluación del sistema de
atención de urgencia y trauma
EN 1993 la XXXVII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de
la Salud aprobó el Programa “Violencia y Salud”, dirigido a los estudios de los aspectos
sociales que incitan la violencia urbana. Con ese propósito, la Reunión instó a los
Gobiernos Miembros a:

Desarrollar políticas y planes nacionales de prevención y control de la
violencia con la participación de todos los sectores sociales

Asignar prioridad al establecimiento de una red de servicios de apoyo,
dirigida al control de la violencia, especialmente contra la mujer y el niño,
con la participación de las organizaciones femeninas.

Identificar y movilizar los recursos necesarios para el desarrollo de
programas multi-sectoriales de promoción y protección de la salud para el
fortalecimiento de conductas saludables, la reducción de la exposición a
riesgos innecesarios, y la adopción de normas jurídicas que contribuyan a la
prevención y el control de la violencia.

Promover estudios de investigación interdisciplinaria sobre el problema de
la violencia, y a desarrollar los programas de capacitación requeridos.
Con ese mismo propósito, se desarrollo el “Plan de Acción Regional para la Prevención y el
Control de la Violencia en el Cuadrienio 1994 – 1997. El Plan abarca la ejecución de
seminarios regionales y subregionales centrados en la etiología y prevención de la
violencia. El esfuerzo regional estuvo orientado principalmente a los aspectos de la
violencia familiar contra la mujer y el niño. Cabe señalar sin embargo, el enfoque deficiente
en los servicios de salud responsables de la atención médica del trauma.
En el mismo años 1993, la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,
contribuyó a la realización del Seminario Taller Latinoamericano de Urgencias en Salud,
que tuvo lugar en Medellín Colombia. Durante el Seminario, la División presentó el tema
“Garantía de la Calidad de los Servicios de Emergencia en los Hospitales de la América
Latina y El Caribe”. Algunos expertos de Estados Unidos y América Latina presentaron
temas sobre la atención médica del paciente con múltiples traumas.
En 1994, como iniciativa de los países, la Representación de la Organización Panamericana
de la Salud y la División de Desarrollo de Servicios y Sistemas y Sistemas de Salud, con al
colaboración de la Secretaría Municipal de Salud del país, publicaron el “Manual de
Normas Técnico-Administrativas para la prestación de Servicios de Urgencia en el Sistema
Distrital de Salud”
Como se puede ver, durante los últimos trece años, la División de Desarrollo de Sistemas y
Servicios de Salud ha tenido una función bastante limitada en el desarrollo de los servicios
7
de atención médica de urgencia en los hospitales de referencia de las áreas metropolitanas.
Es por esta razón que el Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de
Salud contrató en 1997 al Dr. Manual Urgina de México, experto en el desarrollo de
sistemas de servicios médicos, para la preparación de un documento de trabajo sobre el
tema. En el mismo año se convocó a una reunión de expertos para considerar el trabajo de
la OPS en este tema, en colaboración con la oficina de Preparativos para Situaciones de
Emergencia y Socorro en casos de Desastre (PED).
Asimismo En Julio del año 2000 Land y ROSS. OPS/OMS, formularon una encuesta para
recabar información acerca de los “Sistemas de Emergencias Médicas” en 26 países de
América Latina y el Caribe.
Componentes de la Encuesta
La información solicitada fue la siguiente.
1. País donde ser realizó la encuesta
2. Región cuberita por la encuesta
3. Informante que respondió a la encuesta, organización representada y dirección
postal
4. Jefe del Departamentos de Servicios Médicos de Urgencias, SMU.
5. Existencia en el país de un sistema organizado de servicios médicos de urgencias.
6. Disponibilidad de leyes o reglamentos que rigen el sistema de ambulancias de
urgencia,
7. Disponibilidad de una norma sobre el tiempo de respuesta de los servicios al lugar
donde ha ocurrido la emergencia
8. Necesidad de licencia estatal para la operación
9. Existencia de un número telefónico de acceso universal para emergencias.
10. Fuente principal de financiamiento para la prestación de servicios de ambulancia
11. Principales organizaciones que proveen servicios de atención de urgencias en el
país.
12. Capacitación en universidades o escuelas superiores del personal de servicos
prehospitalarios en ambulancias
13. Existencia de un programa de educación estándar para el personal de ambulancias
8
14. Existencia de un programa de capacitación especial para el personal de despacho,
destinado a determinar el tipo y nivel de emergencia reportada
15. Norma para determinar la respuesta de las ambulancias con luces de emergencias y
sirena
16. Identificación del organismos que atiende las víctimas de accidentes o enfermedad
súbita
17. Determinación del personal que debe atender a las víctimas o pacientes graves.
18. Determinación del personal de debe atender a las víctimas o pacientes no graves.
19. Disponibilidad de políticas y procedimientos para la administración de servicio de
atención de urgencias médicas.
20. Identificación de diez personas de la más alta jerarquía con ingerencia en el
desarrollo de servicios de atención de urgencias médicas.
21. Conferencias, congresos o reuniones que se producen en el país sobre el desarrollo
de servicios de atención de emergencias médicas,
22. Identificación de las organizaciones profesionales existentes en el país para la
promoción de los servicios médicos de urgencia,
23. Identificación de los hospitales donde se transportan las víctimas de accidentes o
enfermedades súbitas.
24. Tipo de médicos que atienden en las Salas de Emergencias de los hospitales adonde
se transporta la mayor parte de los pacientes de emergencia.
25. Identificación de las tres prioridades más altas para el desarrollo de los servicios
médicos de urgencia en los siguientes tres años.
26. Opinión sobre el rol que podría cumplir OPS/OMS para apoyar ese esfuerzo.
A mediados del año 2001 habían dado respuesta por medios electrónicos doce países:
Chile, Costa Rica, Cuba, Guatemala, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Panamá,
República Dominicana, Trinidad y Tobago y Uruguay.
El análisis de la encuesta refleja la heterogeneidad en el desarrollo de los sistemas de
urgencia en los ámbitos institucional, administrativo territorial jurídico y operativo.
9
ENCUESTA OPS/OMS DE SISTEMAS DE EMERGENCIAS
MÉDICAS
EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 2000
Existe Jefe del SMU
Existe SMU
Organizado
Leyes para
ambulancias
Norma tiempo
respuesta
Licencia estatal
ambulancias
Requisitos para
ambulancias
Acceso telefónico
universal
Fuentes de
Financiamiento
Adm/prestador
principal
Capacitac. Universal
de personal pre hospit
Programas educación
personal ambulancias
Capacitación personal
despacho
ambulancias
Quien atiende
accidentes?
Quien atiende al
grave?
Quien atiende al no
grave?
Manuales Disponibles
Personas con mayor
jerarquía
Conferencias y
congresos
Organismos para
promoción del SMU
A que hospitales van
los accidentados?
Médicos atienden
servicios de urgencia
Tres prioridades para
desarrollo de los
servicios
Papel de OPS
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Situación Actual.El desarrollo y la creciente urbanización de los Países Latinoamericanos ha
incrementado en forma considerable la morbi – letalidad por accidentes, especialmente en
la población joven y en edad productiva entre los 5 y 35 años de edad.
Asimismo las tasas de mortalidad violenta en los países con grandes desigualdades
sociales son el doble que en los países mas equitativos en su desarrollo, igualmente la
mortalidad en adolescentes y jóvenes varones es 3 veces mas por homicidios que en las
mujeres adolescentes y jóvenes, así tenemos por ejemplo en la Argentina en los últimos 10
años el número de accidentes pasó de 88.000. En 1990 cerca de 180.000. En 1999 (176 %
de incremento) donde los accidentes de tránsito fueron la causa en un 30 % generando
50.681 lesionados y 3.688 definiciones mayor a los 3.466 definiciones producto de
homicidios.
El año 2000 se ratificaron al SINAVE 589.258 eventos traumáticos 362.902
accidentes de hogar 106.912 viales y 119.444 sin especificar.
En Brasil cerca del 15 % de defunciones son por causa externa, y la mortalidad
masculina es 3 veces más que la femenina, las causas externas representan el 6 % de las
hospitalizaciones y su costo diario es 60 % superior a otras causas de internación, sin
embargo entre 1996 al 1999 la proporción de accidentes de tránsito como causa de
mortalidad disminuyó del 30 al 25 %; pero las emergencias tóxico farmacologicas se
incremento en forma considerable ocasionando 79.000 casos y 450 definiciones en 1998
siendo las principales víctimas niños de 1 a 5 años (25 % de los casos); En Chile desde
1995 los accidentes ocupan el 4to. lugar como causa de muerte y en 1997 la tasa fue de 57
muertes por 100.000 habitantes, el riesgo es 4,2 veces mas frecuente en hombres.
En Canadá en el período 1995 – 1996 hubo 217 mil ingresos a hospitales debido a
lesiones, casi dos terceras partes de estos ingresos fueron el resultado de caídas accidentales
o de lesiones en vehículos de transporte. Se calcula que el 90% de las lesiones no
intencionales son prevenibles, las tasas de mortalidad por lesiones no intencionales han
venido disminuyendo en el Canadá, esta disminución se debe principalmente al descenso en
las muertes atribuibles por accidentes de transito.
El número de defunciones atribuibles a los accidentes de transito ha disminuido,
pasando de 5236 en 1977 a 3005 en 1997 , esto debido a medidas estrictas de prevención
como el uso del cinturón de seguridad y las multas a los conductores en estado de ebriedad
En Colombia la mortalidad por accidentes ha sido ascendentes, 7026 muertes por
accidentes el año 1999, sin embargo es uno de los pocos países de la región donde la
muerte por homicidios es tres veces más que por accidentes
En Ecuador el año 1999 los accidentes de transporte dieron una tasa de mortalidad
de 19 por cien mil habitantes.
11
En Costa Rica la tasa de mortalidad por accidentes es de 45,4 X 100.000 habitantes
y representaron el 11,6 % del total de definiciones en 1998 y los accidentes de tránsito el
37% de ese total que se incrementaron de 417 definiciones en 1996 a 630 en 1999.
Sin embargo en Cuba la mortalidad por causas externas se redujo de 79 X 100.000
habitantes en 1996 a 68,9 X 100.000 el año 2000.
En Panamá la tasa de accidentes del año 1996 fue de 13,8 por cada cien mil
habitantes
En Puerto Rico el año 1997 los accidentes fueron la cuarta causa de defunción 42
por cien mil habitantes mientras que en 1999 descendieron al quinto lugar 33 por cien mil
habitantes.
En Uruguay entre marzo 2000 y marzo de 2001 murieron 320 personas por
accidentes de transito , cifra menor a la registrada entre el 1999 y 2000 donde murieron 521
personas, esta disminución parece responder al uso generalizado del cinturón de seguridad
y el control del alcohol espirado en los automovilistas y a la selección de un conductor
sobrio al regreso del sitio de consumo de bebidas alcohólicas
En Venezuela los accidentes y la violencia contribuyen con el 12 del total de las
defunciones, de las cuales los accidentes de transito son el 60%
Si comparamos los eventos traumáticos que se producen en América Latina observamos
que este fenómeno se presenta en todos los países del orbe
“En 1995, en los quince estados miembros de la Unión Europea se produjeron
aproximadamente 45.000 fallecimientos y 1,5 millones de víctimas derivados de accidentes
de trafico. Teniendo en cuenta el nivel de casos no declarados, se calcula que el numero
total de víctimas es casi 3,5 millones. De acuerdo con las actuales valoraciones monetarias
de la prevención de fallecimientos y lesiones debidos a esta causa, los costes debidos a
accidentes de trafico representa unas perdidas anuales de aproximadamente 162.000
millones de Ecus, cifra que incluye únicamente los cálculos de los costes por daños. Dichos
costes socioeconómicos alcanzan un importe que duplica todo el presupuesto de la Unión
Europea, representan el 97 % del coste total de los accidentes de trafico, superan los gastos
debidos a los atascos o a los afectos medioambientales del trafico rodado y causan una
mayor perdida de productividad que el cáncer de pulmón. Los esfuerzos para reducir el
numero de fallecimientos y lesiones deben aumentar, sobre todo teniendo en cuenta que la
movilidad se va a incrementar debido a la recuperación económica y al crecimiento de las
actividades transfronterizas en el Mercado Unico. En la actualidad existe una diferencia de
riesgo de siete veces mayor entre el Estado Miembro con mayor riesgo (Grecia) y el de
menor nivel de riesgo”2 (Reino Unido).
(Fuente: A strategic road safety plan for the European Union “Plan estratégico de seguridad vial para la
Unión Europea”.
2
12
Este perfil epidemiológico de morbiletalidad por accidentes de transito nos muestra
que programas de promoción y prevención en este campo y la existencia de sistemas
integrales de urgencias médicas con calidad y equidad logran un gran impacto en la
disminución de la morbiletalidad. Algunos investigadores sostienen que con servicios de
urgencias adecuados y la activa participación de la sociedad en actividades de “promoción
y prevención” se puede reducir la mortalidad por accidentes hasta un 50%.
Como respuesta a este perfil epidemiológico se ha producido una evolución rápida
pero heterogénea de los sistemas de urgencias y emergencias médicas en los países
latinoamericanos, esta heterogeneidad responde a las estructuras socioeconómicas dispares
y al desarrollo de sus sistemas sanitarios y a los presupuestos nacionales otorgados para
este campo y a la capacidad instalada de sus servicios
Esta evolución permitió que a finales de los años 60 se inicie la estrategia actual a la
asistencia de urgencias “estrategia destinada a proporcionar una respuesta rápida dirigida a
la atención en el mismo lugar donde se presentó la urgencia, el traslado bajo asistencia
calificada y el ingreso al hospital más idóneo de acuerdo con la situación de la víctima y las
disponibilidades del área.”
Este desarrollo de urgencias en la última mitad del siglo XX se realizó básicamente
por tres factores: el primero fue el desarrollo científico y tecnológico, el segundo fue el
desarrollo de la medicina crítica y las unidades de cuidados intensivos hospitalarios y el
tercero fue recoger las experiencias de la sanidad militar que logró disminuir la mortalidad
de los heridos del 8.5% en la primera guerra mundial al 4.5% en la segunda guerra mundial
y al 1.7% en la guerra de Vietnam, (Ballesteros 1988). Con la estrategia de proporcionar
tratamiento inmediato a los heridos, de allí surge la clásica división en fases prehospitalaria
y hospitalaria para el manejo de urgencias médicas
Este escenario de la situación actual de las urgencias médicas ha generado en el
último decenio diversas reuniones de consenso que constituyen importantes instrumentos
para tener un desarrollo homogéneo y una visión compartida del sistema de urgencias
médicas. Entre estos documentos tenemos:
DECLARACIÓN DE LISBOA SOBRE LA ÉTICA DE LAS URGENCIAS
MÉDICAS (1989)
Los Sistemas de Atención Médica de Urgencia en Europa deben obedecer los Principios
Fundamentales de los Derechos del Hombre, debiendo:
respetar absolutamente la autonomía de los seres humanos,
Ofrecer el máximo beneficio para la Salud
Brussels, European Traffic Safety Council, 1997.
13
Producir el menor perjuicio posible
Distribuir los cuidados provenientes de la comunidad de forma justa. El médico debe poder
tomar sus decisiones en total libertad para poder aplicar estos cuatro principios éticos
PRIMER PRINCIPIO:
RESPETAR ABSOLUTAMENTE LA AUTONOMÍA DE LOS SERES HUMANOS, ES
DECIR:
AUMENTAR LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE RESPETANDO SU LIBERTAD
AÚN EN LA URGENCIA
La atención brindada por los médicos debe aportar la mayor autonomía posible, no
sólo desde el punto de vista físico sino también desde el psíquico y el social. Todo
ciudadano, aun enfermo, tiene derecho al respeto a su autonomía en cuanto a la libertad de
elección de su tratamiento, aún cuando él sea más vulnerable en caso de una urgencia
médica.
El personal de los Servicios de Urgencia debe respetar este derecho fundamental del
paciente y aceptar su posible rechazo de la atención, aunque ellos mismos la consideren
indispensable. No obstante la libertad de elección del paciente en cuanto a su médico
tratante resulta casi siempre imposible en caso de urgencia y particularmente en el área de
los Cuidados Intensivos.
El derecho a la confidencialidad es igualmente una resultante de esta misma
libertad. Para ello los Servicios Médicos de Urgencia no deben permitir que las
informaciones acerca de la salud y la vida privada sean difundidas bajo el pretexto de la
urgencia.
SEGUNDO PRINCIPIO:
OFRECER EL MÁXIMO BENEFICIO PARA LA SALUD, ES DECIR: LA MEJOR
CALIDAD DE ATENCIÓN.
LA ATENCIÓN DE URGENCIA DEBE TENER CALIDAD PROFESIONAL
El paciente debe recibir el mayor beneficio posible por vía de la mejor calidad de
atención con el menor costo posible aún en casos de urgencia. Por principio, cada Estado
debe garantizar la seguridad de los ciudadanos, lo que implica que debe instalar un Sistema
de Atención Médica adecuado.
La Salud Pública y los Profesionales de la Salud deben organizarse para asegurar
una real calidad de la atención de urgencia con la participación de los Servicios
Hospitalarios, Centros de Regulación Médica de los SAMU, Servicios Móviles de
14
Cuidados Intensivos (SMUR) y Unidades de Cuidado Intensivo que aseguren la
permanencia de la atención necesaria y suficiente 24h/24.
TERCER PRINCIPIO:
PRODUCIR LA MENOR CANTIDAD POSIBLE DE EFECTOS NEGATIVOS
IMPUESTOS POR LA URGENCIA
Las demoras en los diagnósticos y tratamientos, factores de agravamiento en las
patologías sobreagudas y emergencias con riesgo de vida, imponen a los Servicios de Salud
y a los médicos una organización que evite los efectos nocivos de las demoras. Los
tratamientos de urgencia son más riesgosos que la atención « normal », dependiendo
particularmente de una decisión personal, pero con la desventaja de la falta de recursos y de
tiempo. Los médicos y las autoridades sanitarias así como toda la organización asistencial
deben preocuparse de restringir al máximo esta decisión personal inherente a la atención de
urgencia. Existe de igual modo el riesgo de que la decisión social de la comunidad sea la de
utilizar los Servicios de Urgencia de una manera creciente, dado que salvo catástrofe o
epidemia las necesidades de atención médica de urgencia son estables.
El tercer principio de no provocar en lo posible efectos negativos al paciente
impone rechazar la atención en las precarias condiciones de la urgencia de pacientes en los
que su estado no necesita de atención de urgencia y orientarlos hacia los procedimientos y
las estructuras de cuidados « normales » en tanto sea posible.
CUARTO PRINCIPIO:
DISTRIBUIR LA ATENCIÓN DE LA COMUNIDAD CON CRITERIOS DE JUSTICIA,
ASISTIENDO CON EQUIDAD A TODOS AQUELLOS QUE LO NECESITEN
La Igualdad de los Derechos de los Ciudadanos exige que se haga beneficiario de la
atención de urgencia al máximo posible de pacientes que tengan necesidad de ella, y esto
con el máximo de su calidad. Por motivos de Justicia y de Equidad en la asignación de los
recursos de la comunidad, los médicos son responsables en el marco de sus funciones en los
Servicios de Urgencia de la regulación económica de estos recursos de la Salud dados su
escasez y su alto costo.
Los profesionales encargados de esta regulación deben establecer prioridades, no
pudiendo seguir el principio habitual de « primero que llega, primero que se atiende ». Por
el contrario, en un Servicio de Urgencia, y particularmente en caso de afluencia numerosa
de pacientes, deberán establecer con justicia las atenciones prioritarias. Si no existen otros
criterios técnicos deben tratar en primer lugar las patologías que más rápidamente se
agraven o aquellas en las que la rápida atención puede estabilizar o curar con el menor
costo en tiempo y en recursos posible.
15
El médico debe mantener su libertad en estas decisiones de atención para poder
seguir siendo justo y equitativo.
16
ACUERDO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
Santiago de Compostela, Galicia, España,
Viernes 8 de octubre de 1999
En el marco de la Jornada Internacional de Urgencias y Emergencias los abajo
firmantes del presente acuerdo de intención, se reúnen para generar el desarrollo de una
Asociación Internacional que englobe a profesionales de la Salud Pública de los distintos
sistemas que brindan la Atención Médica de Urgencias y Emergencias en la etapa
extrahospitalaria
Son los objetivos fundacionales :
1. Favorecer la comunicación entre los distintos sistemas a nivel internacional,
2. Impulsar y colaborar en el establecimiento y desarrollo de nuevos sistemas similares en
el mundo,
3. Establecer las pautas más comunes de funcionamiento operativo,
4. Propender a modelos de capacitación, para aquellos protocolos de aceptación y
utilización más comunes,
5. Establecer convenios de colaboración, asesoría y apoyo en la materia. Este grupo técnico
fundacional se compromete a formalizar la futura Asociación Internacional de Sistemas
Públicos de Atención Médica de Urgencias y Emergencias en un plazo no mayor de un año,
adoptando las siglas AISAMUE en español y IEMSA (International Emergency Medical
Systems Association) en inglés.
Asimismo, se conviene en este acto de común acuerdo, en designar interinamente
como Presidente al Dr. Miguel Martínez Almoyna (SAMU de Francia), como
Vicepresidente a la Dra. Carmen Rial Lobaton (061 Galicia-España), como Secretario
General al Dr. Marcelo R. Muro (SAME de Buenos Aires-Argentina), como Secretario
General Adjunto al Dr. Oscar Valcárcel (SAME de Buenos Aires-Argentina), y como
vocales a los Dres: Álvaro Sosa Acosta (SIUM de La Habana-Cuba), Leoncio Tay (SAMU
Metropolitano de Santiago de Chile-Chile ), Luis J. Montessi (SAME de Buenos AiresArgentina), Naoto Morimura (SAMU de Yokohama-Japón), Pedro Kleeman Godínez
(CERPAJ de Jalisco-México), Claude Lapandry (SAMU 15 Seine-St. Denis-Francia) y
Gabriel Paredes (CRU 125 Bogotá-Colombia)
Refrendaron este Acuerdo de Santiago como miembros fundadores de la AISAMUE
los siguientes Sistemas: SAMU de Paris, SAME de Buenos Aires, SAMU de Jalisco, SIUM
de La Habana, 061-Galicia, SAMU de Yokohama, SAMU 125 de Colombia, adhiriendo
posteriormente al mismo un total de 38 Sistemas pertenecientes a 16 países.
17
DECLARACIÓN DE JALISCO
SOBRE SISTEMAS INTEGRADOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS URGENCIAS,
EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES
Guadalajara, Jalisco, 2 de diciembre de 2000
Durante las actividades Ilevadas a cabo en la ciudad de Guadalajara, Jalisco,
México, con motivo del 2° Encuentro Internacional de Sistemas de Atención Médica de
Urgencias y Emergencias, con la presencia de participantes de Sistemas de Atención
Médica a las Urgencias, Emergencias y Catástrofes de los países de Argentina, Bélgica,
Canadá, Chile, Colombia, Cuba, España, Estados Unidos de América, Francia, México y
Venezuela, se acordó, en consonancia con las declaraciones de la Organización Mundial de
la Salud en su reunión de Leningrado en 1968 en la que se establece que:
“No hay nada que justifique que se prive a una persona de los cuidados inmediatos y más
modernos en el momento que se encuentra en un riesgo especialmente grave "
Y en consideración a la experiencia de los participantes en los Servicios ya en
funcionamiento, y por unanimidad, se acuerda firmar la siguiente Declaración con el objeto
de sentar unas bases técnicas sobre las que cimentar el desarrollo de los Sistemas de
Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y Catástrofes:
1. Entendemos un Sistema de Atención Médica a las Urgencias, Emergencias y
Catástrofes (S.A.M.U.) como la organización que da el sector salud a todos sus
recursos para la atención a las urgencias, emergencias y catástrofes.
2. Compartimos los criterios enunciados por el Consejo de Europa en 1990 en el
sentido de que la asistencia a las emergencias médicas es una actividad más dentro
de los cuidados de la salud, que las intervenciones en este ámbito deben ser rápidas
y eficientes utilizando recursos habituales y no extraordinarios, haciéndolos
accesibles a toda la población.
3. Entendemos que los S.A.M.U. deberán prestar servicio a través de profesionales de
la salud, médicos, enfermeros y técnicos en emergencia en sus distintos niveles,
apoyados por personal voluntario, formados en los procedimientos más avanzados
y debidamente actualizadas. Los S.A.M.U. deberán participar en el desarrollo
normativo sanitario emitiendo su criterio técnico.
4. Los S.A.M.U. deberán disponer de los recursos materiales de carácter sanitario y
logístico debidamente certificado, homologado y compatible, requerido para prestar
una asistencia de calidad y en cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de
los asistidos.
18
5. Los gobiernos deberán garantizar la disponibilidad de estos sistemas para toda la
población debidamente regulados, dirigidos y coordinados por las autoridades
competentes en materia de salud.
6. Los S.A.M.U. deberán participar en la promoción, prevención, y prestar formación,
asistencia y evaluación de procesos en materia de urgencias, emergencias y
catástrofes.
7. El personal que desarrolle las tareas anteriormente referidas deberá disponer de
formación específica de carácter teórico-práctico. Las administraciones facilitaran
la elaboración de Criterios de formación con Carácter internacional y la
acreditación de los programas formativos.
8. Los S.A.M.U. participaran en la gestión, tutela y evaluación de la formación a la
población, y prestaran educación continuada a la misma en la que se hará especial
consideración al conocimiento del número telefónico único de emergencias
sanitarias, mecanismo de activación del sistema, información a referir, primeros
auxilios y maniobras básicas en reanimación.
9. Los S.A.M.U. participarán en la gestión, tutela y evaluación de la formación y
prestarán educación continuada a los voluntarios y a los profesionales de la salud
en materias de su competencia y desempeño de acuerdo con los criterios
internacionales que permitan certificar la formación impartida.
10. Los S.A.M.U. colaborarán con las administraciones en la promoción, desarrollo y
extensión de estos servicios a toda la población y territorio.
11. Los S.A.M.U. pondrán a disposición de las autoridades sanitarias la información
epidemiológica referida a su actividad, y propondrán y participarán en la
elaboración de campañas de prevención.
12. Los S.A.M.U. se compondrán de tres subsistemas; de coordinación de recursos, de
asistencia extrahospitalaria y de asistencia hospitalaria y en su actuación deberán
seguir protocolos homogéneos, estandarizados y reconocidos internacionalmente.
13. La coordinación de los recursos de los S.A.M.U. se deberá realizar a través de un
único centro de asesoría y regulación médica que deberá coordinarse con otras
instituciones implicadas en la atención no médica a las urgencias, emergencias y
catástrofes.
14. Los médicos reguladores deberán recibir de forma continua información sobre los
recursos existentes y su estado de disponibilidad.
15. Los médicos reguladores decidirán el recurso disponible más adecuado y eficiente
para asistir la situación de necesidad después de analizar la demanda y deberá
realizar el seguimiento de la asistencia hasta su finalización.
19
16. El acceso al S.A.M.U. deberá realizarse a través de un número único telefónico
sanitario idéntico y gratuito para toda la población.
17. El S.A.M.U. deberá garantizar la confidencialidad de la información sanitaria.
18. Los servicios extrahospitalarios de urgencia prestarán su asistencia desde el
contacto con el paciente hasta que el mismo pueda ser puesto a disposición de la
atención hospitalaria.
19. La atención prestada por los S.A.M.U. estará sujeta a la regulación del médico del
centro regulador, quien deberá tener la delegación de la autoridad sanitaria en el
cumplimiento de sus obligaciones.
20. La atención extrahospitalaria se deberá realizar en coordinación con el resto de los
niveles asistenciales.
21. Los S.A.M.U., para la resolución de las demandas podrán reorientar la misma,
aconsejar telefónicamente al demandante, y activar un recurso en función de las
necesidades.
22. Los recursos de los distintos niveles asistenciales necesarios para atender las
situaciones de urgencia, emergencia y catástrofe, deberán ser puestos a disposición
de los S.A.M.U.
23. Los S.A.M.U. desarrollarán estrategias de cooperación entre ellos de manera
permanente y extraordinaria en caso de catástrofe para facilitar el cumplimiento de
su misión gestando acuerdos a nivel local, regional, nacional e internacional y
compartirán su información y conocimiento de manera gratuita
24. Los S.A.M.U. deben generar estrategias de evaluación e investigación que le
permitan mejorar la calidad y eficiencia de su gestión y servicio.
25. El seguimiento de estas recomendaciones permitirá una disminución gradual de la
morbilidad, mortalidad y letalidad en las situaciones de urgencia, emergencia y
catástrofes de una manera eficaz, eficiente, efectiva y útil.
Firman la declaración: SAMU de Francia; SERCAM de Madrid, España; SAME 107 de
Buenos Aires, Argentina; SAMU de Créteil, Francia; Sistema de Urgencias de Venezuela;
SIUM de La Habana, Cuba; Centre 100 Bruselas, Bélgica; CONAPRA, México; CEPAL
de Jalisco, México; EMS Los Ángeles, California, EE.UU.; Directora del Plan Nacional de
Urgencias, Chile; Director del Hospital de Talca, Chile.
20
DECLARACIÓN DE BUENOS AIRES SOBRE LOS NÚMEROS ÚNICOS DE
EMERGENCIAS MÉDICAS
En la ciudad autónoma de Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los
veintinueve días del mes de agosto de 2003, los abajo firmantes, especialistas de América y
de Europa, participantes en la IIIer Reunión de la Asociación Internacional de Sistemas de
Atención Médica de Urgencias y Emergencias coinciden, en el espíritu emanado de la
Declaración de Jalisco sobre Sistemas Integrados de Emergencias Médicas (2000) y dentro
del marco de la Declaración de Lisboa sobre Ética en las Urgencias Médicas (1989), en:
1-
Apoyar enérgicamente la organización de sistemas públicos integrales de
atención de las urgencias y emergencias médicas en el marco del fortalecimiento
de los Sistemas Públicos Nacionales de Salud, que den respuestas universales,
integrales y equitativas a las necesidades de las poblaciones de nuestros países;
2-
Exhortar a los gobiernos para que adopten y mantengan números telefónicos
únicos abreviados nacionales, exclusivos para urgencias médicas, de acceso
gratuito y que por razones de orden ética, de secreto profesional y de respeto a los
derechos humanos, deberán ser independientes de otros organismos del aparato
de seguridad y de la protección civil;
3-
Exhortar a los otros Centros de Emergencias No Sanitarias a garantizar la
transferencia inmediata de las llamadas con contenido sanitario para la debida
Regulación Médica de las mismas;
4-
Estimular una agenda política que conlleve a la creación futura de un número
continental americano, único y exclusivo, de referencia para las urgencias
médicas.
Firman al pie los representantes de los siguientes Sistemas Públicos de Atención Médica de
Emergencias
Bases para el desarrollo de Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas
El resurgimiento de la salud como bien público y en un periodo donde el panorama
epidemiológico se caracteriza por ser “acumulativo y polarizado” por la combinación de
perfiles epidemiológicos en el que los problemas infecciosos, las altas tasas de
morbimortalidad y la reemergencia de viejas enfermedades, coexisten con nuevos
problemas producto de la creciente urbanización y la transnacionalización de estilos de
vida, han producido en los países de ingresos bajo y medio modificaciones en sus
principales causas de morbimortalidad producto de ello, las cardiopatías isquémicas ocupan
21
el primer lugar de mortalidad con un 12.2% seguida por la enfermedad cerebro vascular
(8.1%) y lesiones por accidentes de tráfico (3.1%), este panorama hace imprescindible
sistematizar y profundizar el desarrollo nacional de servicios de urgencias médicas en
función de las capacidades instaladas en cada uno de los países de la región.
En ese contexto se desarrollo la reunión Internacional Sobre Sistemas de Servicios de
Emergencias Médicas en El Salvador del 4 al 6 de abril de 2004; en el mismo se analizaron
los sistemas de servicios de emergencias médicas en las Américas, el desarrollo de
servicios prehospitalarios, el desarrollo de servicios hospitalarios, el manejo de víctimas en
masa y respuesta a desastres y bioterrorismo
Una sistematización de las conclusiones de la reunión nos permite englobar los mismos en
tres dimensiones.
1 Dimensión Política
1. Estimular el desarrollo de una agenda política regional para introducir y estructurar
la atención de las emergencias/urgencias en el interior de la OPS, para después ir
insertando el tema en las agendas públicas de los estados nacionales y en el marco
de los sistemas regionales del Pacto Andino, MERCOSUR, SICA, CARICOM, etc.
2. Promover el diálogo de esta agenda de atención integral a las urgencias con las
metas del milenio, sobretodo en el campo de la mortalidad infantil y materna y
también con el esfuerzo del Año de enfrentamiento a los accidentes viales de OMS
3. Promoción del concepto de la regulación de emergencias/urgencias dentro del
ámbito oficial
4. Estimular la adopación de un número único nacional para urgencias medico gratuito
y accesible y en el futuro un número de referencia continental
5. Favorecer el soporte legislativo de las medidas oficiales hacia la constitución y
aplicación de las políticas de atención de las emergencias/urgencias.
6. Buscar la perennidad del financiamiento
7. Promover la participación institucionalizada de las sociedades científicas y
académicas, conformando coaliciones para enfrentar las emergencias/urgencias,
constituyendo espacios oficiales de diálogo y concertación de políticas.
8. Promover el debate y la participación de las comunidades y la Sociedad Civil
organizada en la construcción y el desarrollo de los sistemas de emergencias.
9. Que la OPS gestione presupuesto a nivel central y a nivel de los países para el
desarrollo en el campo de las emergencias/urgencias
22
10. La OPS debe favorecer el desarrollo de escenarios de complejidad progresiva de
acuerdo a las demandas y características locales.
11. Fomentar el rol de la OPS como facilitador para la cooperación técnica entre paises
facilitando el acceso a la información, intercambio técnico, apoyo a la
implementación en el campo de emergencias/urgencias
12. Conformar el equipo asesor regional
Dimensión Sistémica
1. La OPS debería reconocer al sistema de emergencias urgencias como una parte
sustancial del sistema de salud donde se abarca el rol de la atención primaria (Como
elemento clave para la estructuración de las respuestas a las urgencias de los
servicios no hospitalarios de urgencias de la atención prehospitalaria móvil, de las
urgencias hospitalarias y del sistema de rehabilitación y manejo de enfermedades )
todo incluido en una estrategia promocional donde también se incluyen la
prevención de enfermedades y traumatismos, la prevención de la vida, la educación
para la salud en una perspectiva transectorial considerando la adopción de visión
cero para ciertos eventos posibles de ser erradicados.
2. Desarrollar un estándar de estructura y funcionamiento para los hospitales que
atienden pacientes agudos críticos buscando suficiencia de respuestas según el perfil
de las necesidades indentificadas, traduciendo estas en estándares nacionales
3. Considerar las especificidades de las zonas metropolitanas de las zonas rurales,
zonas de turismo y zonas industriales acerca de la organización de las
emergencias/urgencias en la agenda de debates e iniciativa propuesta
4. La OPS debe propiciar el establecimiento de estándares para el funcionamiento
calificado de los servicios de emergencias/urgencia, abarcando tecnología,
capacidades técnicas profesionales y definición de jerarquías y responsabilidades de
los servicios.
5. Estimular la conformación y/o fortalecimiento de coordinaciones nacionales de la
política de atención a las urgencias junto a los ministerios de salud, incluyendo
también la creación de coordinaciones provinciales/regionales y locales de atención
a las urgencias incluyendo la participación de la comunidad para expresar sus
necesidades
6. Los Estados deben garantizar la calidad de los servicios de emergencia/urgencia a
través de la implementación de sistemas de acreditación
7. Fomentar el desarrollo de iniciativas destinadas a la profesionalización del sistema
en cuanto a capacitación, entrenamiento, certificación y definición de roles.
23
8. Diagnóstico comprensivo de la atención de las urgencias en los países destinado a la
identificación de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas considerando la
respuesta efectiva que se brinda a las personas
Dimensión Etica
1. Reconocer el imperativo ético de atender las emergencias/urgencias como un
derecho fundamental relacionado a la preservación de la vida de las personas más
allá de la organización política de los servicios de salud que necesitan organizarse
para dar respuesta universal equitativa e integral a las urgencias
Estas conclusiones nos permiten construir una “Ruta Crítica” para el desarrollo de sistemas
de servicios de emergencias médicas, cuyos programas pueden sistematizarse en:
1. Estructuración de Servicios No Hospitalarios de Urgencia
2. Atención prehospitalaria
3. Atención hospitalaria de urgencias
4. Rehabilitación e reinsersión social
El objetivo central es “la atención de salud a pacientes en condiciones de emergencia, El
sistema de servicios de urgencia médica presta atención al ciudadano desde el momento en
que se presenta la emergencia, durante su traslado hasta su tratamiento definitivo en la
institución de salud más eficaz para su condición (Desarrollo de sistemas nacionales de
servicios de urgencias médicas). Para cumplir este enunciado es necesario que la OPS
reconozca ala sistema de emergencias/urgencias como parte institucional del sistema de
salud e incorpore en su nueva agenda esta temática e impulse la incorporación del
desarrollo de los sistemas de servicios de emergencias médicas en las agendas públicas de
los Estados y en los sistemas regionales de integración y convierta este programa de
atención integral en un componente importante para cumplir las Metas del Milenio
especialmente en el componente materno infantil.
La introducción de este sistema de Servicios de Emergencias Médicas en una organización
sanitaria puede ser la oportunidad para generar una profunda reingeniería de los
modelos de atención médica e insertarlos en la “3ra. Revolución Sanitaria” que es la
búsqueda de calidad, equidad y solidaridad de dicha atención; por ello la misión debe ser la
de contribuir a elevar el nivel de salud de la población a través de acciones coordinadas de
atención, traslado, rescate, manejo de víctima, en los niveles prehospitalario, hospitalario e
interhospitalario y el servicio a otorgar será medicalizado de amplia cobertura de fácil
acceso y otorgado en forma oportuna equitativa, digna, eficiente y eficaz.
Recogiendo el concepto elaborado por Boyd y que sirvió de base para el desarrollo de
“Emergency Medical Service” de Estados Unidos debe considerarse al sistema integral de
urgencias medicas como un conjunto de actividades secuenciales complejas y ordenadas a
24
través de protocolos que optimicé la asistencia a los pacientes críticos desde el momento de
la aparición del proceso hasta su reincorporación a la vida familiar, social o laboral. (Dr.
Narciso Perales Rodríguez – Creador del Plan Nacional de RCP).
Bibliografía
-
Análisis de los Sistemas y Servicios de Urgencias Médicas – Dr. Nelson R.
Morales Soto, 1998
-
Algunas Consideraciones sobre la Investigación en la Urgencia Médica – Dr.
Armando Sanchez y Dr. Mario Santiago Puga ,
-
Manual SAMU Maule – Dr. Luis Campor Cerda, 2001
-
III Encuentro de Red de Sociedades Científicas de Venezuela
-
Soto Rivera, 1957
-
Ballesteros, 1988
-
Los Sistemas Integrales de Emergencia : Una visión de un médico especialista
español 1999 – Dr. Narciso Perales y Rodríguez de Viguri
-
Desarrollo de Sistemas de Servicios de Emergencias Médicas – OPS/OMS,
2003
-
Declaración de Lisboa 1989
-
Declaración Santiago de Compostela - Octubre de 1999
-
Declaración de Jalisco - Dic. 2000
-
Declaración de Buenos Aires – Agosto 2003
-
Salud de las Américas 2002 Vol I
25