Clasificación de la curva de CLAP

PONTIFICIA UNIVERSIDAD DE CATÒLICA DE CHILE
ESCUELA DE ENFERMERÌA
Macarena Vial Díaz
1
ÍNDICE
Indice ............................................................................................. 1
Introducción ................................................................................... 2
Objetivos ....................................................................................... 4
Marco teórico ................................................................................. 8
Análisis .......................................................................................... 17
Conclusiones ................................................................................. 25
Bibliografía ...................................................................................
26
Instrumento ..................................................................................
27
2
INTRODUCCIÓN
En obstetricia es fundamental evaluar continuamente el progreso del trabajo de
parto ya que una buena atención de éste permite detectar oportunamente posibles
complicaciones de la unidad materno feto placentaria, es así como a lo largo de
los años se han desarrollado diversos esquemas tales como gráficos,
partogramas, curvas de alerta, entre otras, para seguir la evolución del trabajo de
parto y poder intervenir oportunamente en caso de presentarse alguna distocia.
Dentro de los métodos más utilizados para evaluar el trabajo de parto se
encuentran la curva de Friedman y la curva de alerta del Centro Latinoamericano
de Perinatología (CLAP) las que se describirán a lo largo del trabajo.
Este estudio se enfocará específicamente a conocer como se comporta la
evolución del trabajo de parto de las pacientes del Hospital Dr. Sótero del Río, en
el mes de Junio del 2002 en relación a la curva del CLAP.
Para poder realizar este estudio fue necesario revisar algunos conceptos tales
como: El trabajo de parto y sus tiempos, y algunos factores que influyen en éste:
drogas oxitócicas, rotura de membranas, anestesia y posición de la madre, siendo
estos, factores que eventualmente podrían modificar la evolución de la curva.
3
Considerando la importancia que tiene seguir la evolución del trabajo de parto,
para la salud materna perinatal, nos hemos propuesto analizar las evoluciones del
trabajo de parto y compararlas con el curso esperado del trabajo de parto según
CLAP .
PROBLEMA
¿Cuál es la evolución del trabajo de parto que tuvieron las puérperas (de parto
vaginal) atendidas en la maternidad del Hospital Dr. Sótero del Río, durante el mes
de junio del año 2002, en relación a la evolución descrita por las curvas de alerta
del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)? .
4
OBJETIVO GENERAL

Conocer la evolución del trabajo de parto, que presentaron las puérperas
atendidas en la maternidad del Hospital Dr. Sótero del Río, en el mes de Junio
del 2002, en relación a la curva de alerta del trabajo de parto del CLAP.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir las características de las puérperas en estudio

Describir la curva de cada una de las puérperas en estudio

Identificar la curva de CLAP en la que la paciente inicia su trabajo de parto de
acuerdo a las características que la identifican en dicha curva.

Identificar si la paciente continuó en la curva de inicio o cambió a otra por su
condición.

Identificar factores que influyeron en el cambio de curva esperada para la
paciente.

Comparar las curvas obtenidas según la muestra en relación a las curvas de
alerta del CLAP.

Describir la desviación o modificación de la curva de CLAP de acuerdo a la
evolución esperada.
5
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo de corte transversal, en puérperas que tuvieron su parto en la
maternidad del Hospital Dr. Sótero del Río, en relación a las curvas de alerta, en el
mes de Junio del 2002.
UNIVERSO
Embarazadas que tuvieron su trabajo de parto y parto en el Hospital Dr. Sótero del
Río, de la Comuna de Puente Alto, durante el mes de Junio.
El universo del mes de junio es difícil de definir, al no encontrarse resultados
estadísticos todavía, por lo tanto se decidió proyectar la cifra promedio para junio,
tomando en cuenta las cifras de Abril y Mayo del año 2002, por lo que el universo
estimado para el mes de junio sería 696 partos.
Estos valores son los siguentes:
- Total de partos: 666

Mayo:
-
Total de partos: 726
-
Partos fuera del servicio: 1
-
Partos en el servicio: 725
-
Partos simples: 721
-
Partos múltiples: 5
-
Mortinatalidad: 2.74 x 1000
6
-
-
Tipo de parto:
Anestesia:
Espontáneos:
61.93%
cesáreas:
27.82%
Fórceps:
10.61%
Sin anestesia:
3.58 %
Peridural:
63.91 %
Local:
12.67 %
Combinada:
5.79 %
Otras:
23.34 %
MUESTRA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se obtuvo una muestra intencionada de 60 puérperas del Hospital Dr. Sótero del
Río, durante el mes de Junio del 2002, las cuales tienen en común, él haber
presentado un trabajo de parto y parto normal, no haber presentado patología
durante su embarazo.
MATERIAL Y MÉTODO
La recolección de datos para el estudio, se obtuvo de la ficha clínica de cada
puérpera, las cuales fueron escogidas de forma intencionada, seleccionando
aquellas pacientes que no presentaron patología obstétrica, ni médica durante el
embarazo.
7
Recogiéndose los datos en un instrumento, especialmente diseñado para ello, el
cual consta de los siguientes Items:

Datos personales

Evolución del trabajo de parto: Al ingreso, el preparto y parto (características
del ingreso, características de los tactos, características del término del trabajo
de parto).

Intervenciones realizadas durante el trabajo de parto en la embarazada: Uso
de oxitócicos, misoprostol, anestesia.

Evolución de la curva de CLAP: en relación a si presentó o no modificaciones
de la curva. (ver anexo 1)
8
MARCO TEORICO
Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que
tiene como objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos.
El trabajo de parto se divide en 3 periodos: 1

El primero corresponde al borramiento y dilatación del cuello uterino: va
desde las primeras contracciones rítmicas hasta la dilatación completa del
cuello; tiene dos fases:
Fase de latencia: Lapso que media entre el inicio perceptible de las
contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres
centímetros de dilatación. Dura aproximadamente 8 horas en la
nulípara y 6 horas en la multípara. Hay modificaciones cervicales y
termina cuando se ha terminado el borramiento y la dilatación ha
llegado a tres centímetros.
Fase activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de
dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (38 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del
parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso
progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria
predomina
la
dilatación.
En
la
fase
desaceleratoria
ocurre
mayormente el descenso. Dura 6 horas en la nulípara y 4 horas en la
multípara. Comienza cuando hay una dilatación de 3 centímetros,
dinámica uterina de 3 en 10 minutos, de 25 – 45 segundos de
duración; y termina cuando se completa la dilatación cervical (es
decir 10 centímetros)

El segundo a la expulsión del feto o parto propiamente tal: va desde la
dilatación completa al nacimiento del niño. Dura 1 hora en la nulípara y
media hora en la multípara. Esta etapa se caracteriza por contracciones
1
Schwarcz, Ricardo ; 1985. Obstetricia. De. El Ateneo, tercera edición; pag: 178-206
9
uterinas intensas cada 1 o 3 minutos de 45 a 65 segundos de duración.
Marca esta etapa la presencia de pujos.

El tercer periodo del parto corresponde a la salida de los anexos fetales
(placenta y membranas) que se denomina periodo de alumbramiento:
tiempo transcurrido desde la salida del feto a la expulsión de la placenta y
anexos ovulares. Dura entre 5 a 30 minutos y se caracteriza por
contracciones uterinas fuertes y por la formación del globo de seguridad de
Pinard. 2
Tiempos del Trabajo de Parto
Etapas del Parto
Primera Etapa
Tiempos Esperados
Fase
Latente
Nulípara
Hasta 20 h
Multípara
Hasta 14 h
Fase
Activa
Dilatación Nulípara
1.2 cm/h (6 horas)
Multípara 1.5 cm/h (4 horas)
Descenso Nulípara
1 cm/h
Multípara
2 cm/h
Nulípara
90-120 minutos
Multípara
60 minutos
Tercera Etapa
Nulípara
45 minutos
(Alumbramiento)
Multípara
30 minutos
Segunda Etapa (Expulsivo)
2
Poupin, Lauren; Apunte: “El Parto”
10
Como se puede ver en el cuadro anterior, una de las variables que influyen en la
duración de cada una de las etapas del trabajo de parto es la paridad, siendo mas
cortos los tiempos para las mujeres mutíparas.
Ahora bien, existen otras variables que pueden influenciar estos tiempos, como lo
son:

Uso de drogas ocitócicas,

Estado de las membranas durante el trabajo de parto,

Uso de anestesia

Posición materna durante el trabajo de parto.
Luego de analizar los datos obtenidos, se vera de que manera influyen estas
variables en los tiempos esperados para la curva de CLAP.
En relación al uso de drogas ocítocicas existen diferentes drogas ha utilizar en el
trabajo de parto, ya sea para inducir el parto o para acelerarlo.
La idea de su uso es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase
Activa. Este procedimiento sólo debe efectuarse ante alguna condición o patología
que requiera la interrupción del embarazo antes del inicio espontáneo del trabajo
de parto. No debe adoptarse la practica clínica de inducciones por complacencia,
dado que cada vez que se procede a una inducción, aumenta el riesgo de cesárea
en el trabajo de parto.
Los protocolos de uso de agentes inductores incluyen la Ocitocina
y el
Misoprostol.
Indicaciones:
 Hipodinamia:
 Dinámica
uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos.
 Dinámica
uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos.
 Dilatación
retardada o cese 2ario de la dilatación, habiendo certificado la
existencia de dinámica uterina adecuada.
 Detención
del descenso: en esta condición se requiere monitoreo continuo
de la FCF. 3
3
www.cedip.cl ; Evaluación del trabajo de parto y parto
11
Otra variable que influye en la evolución del trabajo de parto es la rotura artificial
de membranas la cual es una de las técnicas más usadas para promover la
maduración cervical y favorecer el desencadenamiento del parto.
Aunque es ampliamente usado, la rotura artificial de membranas no siempre es
eficaz para acelerar el trabajo de parto. Cuando es exitoso, la maduración cervical
puede comenzar en forma consecutiva a una liberación local de prostaglandinas,
PGF2 alfa de la membrana corioamniótica y de la decidua adyacente o PGE2 del
cuello mismo ya que, se ha podido comprobar que el amnios es una de las
principales fuentes productoras de prostaglandinas; mientras las membranas
ovulares permanecen intactas se impide el transporte de PGE 2 a través del corion,
probablemente como resultado de la acción de una 15 hidroxi prostaglandin
deshidrogenasa. La rotura de membranas facilitaría la transferencia de derivados
amnióticos de la PGE2 , resultando en un efecto de tipo paracrino sobre el
miometrio.
Se debe efectuar amniotomía ó RAM sólo con el fin de corregir una evolución
inadecuada del parto. No debe efectuarse RAM de rutina.
Los criterios para su indicación serán:
 Diagnóstico:
para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc.
 Para
descenso y/o apoyo cefálico.
 Para
iniciar una prueba de parto vaginal.
 Para
mejorar la actividad uterina.
La RAM requiere indicación médica y podrá ser ejecutada por la matrona o el
médico.4
Paralelamente a la evolución del trabajo de parto se va desencadenando los
estímulos dolorosos que varían de acuerdo a los distintos umbrales al dolor de
cada embarazada, llegando a ser percibidos en bastantes ocasiones como muy
agudos, por esta razón, son múltiples las formas de aliviar el dolor durante el
4
http://www.chasque.net/pfizer/induc.htm
12
trabajo de parto y parto, su existencia se justifica ya que el dolor induce un
aumento de catecolaminas, produciendo una disminución del flujo uterino de hasta
un 50% del basal asociado a contracciones uterinas.
La analgesia para el parto, es de indicación médica, siendo los criterios generales
para su indicación los siguientes:

Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia.

Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm.

El consentimiento de la paciente.

Ausencia de contraindicaciones para el uso de anestésicos locales

Buena actividad uterina y apoyo cefálico.
Los tipos de anestesia mas utilizados en obstetricia son la anestesia peridural y la
combinada (intratecal y peridural)
Diversos estudios han avalado el hecho de que el uso de anestesia provoca
distocias en el trabajo de parto, especialmente cuando esta es administrada antes
de los 4 cms. de dilatación y en fase latente; así pues, se le ha relacionado con
distocias como:
 Fase activa retardada.
 Cese secundario de la dilatación.
 Descenso retardado.
 Cese del descenso.
En relación a la posición materna durante el trabajo de parto se puede decir que
durante siglos, ha habido controversias respecto a si la posición erecta (sentada,
bancos de parto, sillas, posición en cuclillas) o acostada tienen ventajas para las
mujeres que están en trabajo de parto.
Se ha visto que la posición erecta, en comparación con la posición supina
o de litotomía:
13

Disminuye el tiempo de duración de la segunda fase de trabajo de
parto.

Produce una pequeña reducción en los partos asistidos.

Reduce las episiotomías.

Produce un aumento de los desgarros perineales de segundo grado

Produce un aumento estimado del riesgo de pérdida de sangre >
500ml

Produce una reducción en la manifestación de dolor severo durante
la segunda fase del trabajo de parto.

Produce menos patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal.
Hasta el momento, la deambulación durante el trabajo de parto no ha tenido un
impacto en el resultado obstétrico como era de esperarse, es decir, disminución de
los tiempos del trabajo de parto, menor incidencia de cesárea o fórceps. Bloom
realizó un estudio donde evaluó la historia natural de la deambulación sobre el
resultado obstétrico. Comparó en cerca de un millar de pacientes el efecto de la
deambulación versus el reposo, durante el trabajo de parto, sin analgesia
neuroaxial. Sus resultados no mostraron diferencias en la incidencia de cesáreas
(4 versus 6%) ni en los partos instrumentalizados (4 versus 3%). Sin embargo,
uno de sus principales hallazgos de este trabajo fue que en el grupo deambulación
hubo un 99% de aceptación materna a la técnica , por lo tanto, si la paciente
prefiere deambular, se debe realizar una técnica anestésica que le permita
hacerlo. 5
Sin embargo, estudios en la universidad de Colombia, muestran ciertas ventajas
de la deambulación sobre el trabajo de parto, tales como: incremento de la
intensidad de las contracciones, disminución de la frecuencia de las contracciones,
aumento de la actividad uterina, disminución del dolor, acortamiento de la primera
5
www.escuela.med.puc.cl. Anestesia en obstetricia. Autor: Doctor Lacassie
14
fase del parto, menor frecuencia d e anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal,
mejor puntaje apgar, menor necesidad de ocitocicos, menor incidencia de partos
instrumentales, y la embarazada disfruta con la deambulación.6
Para evaluar la progresión del trabajo de parto existen diferentes métodos tales
como el uso de gráficos y curvas de alerta que permiten identificar precozmente
las desviaciones de los patrones esperados para la evolución del trabajo de parto,
permitiendo alertar precozmente aquellos casos que muestren un enlentecimiento,
que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Estas curvas
brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía,
en el propio lugar o para referencia oportuna del caso.
Las curvas más utilizadas son la gráfica de friedman y la Curva de Alerta de Clap.
La curva de Friedman se basa en la mayor parte de los conocimientos en los
trabajos de Emanuel A. Friedman, quien descubrió la posibilidad de construir una
representación gráfica del parto, representando la dilatación cervical y el descenso
del punto de presentación en relación con el tiempo. Durante el parto normal, la
dilatación cervical se ajusta a una curva sigmoide, con tres partes claramente
diferenciadas:

Una parte inicial, en que la dilatación cervical progresa poco, denominada
fase latente.

Una segunda parte de la curva en donde se da una rápida progresión de la
dilatación, denominada fase activa, la cual se subdivide en una fase de
aceleración y otra de aceleración máxima.

Una fase de desaceleración en la que la velocidad de dilatación cervical
vuelve a enlenteserse.
El descenso del punto guía se ajusta a una curva de forma hiperbólica, con muy
poca modificación inicial, seguida de una rápida progresión que coincide con el
comienzo de la fase de desaceleración. 7
6
www.scare.org.co.
Arias, Fernando; 1998. Guía Practica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. Ed. Harcourt Brace. 2º
Edición. Pag 395
7
15
Por otro lado la curva de Clap (centro Latinoamericano de Perinatología )
constituyen un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso
particular. Marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación
cervical en función del tiempo en base a datos que incluyen al 90% de la totalidad
de los partos normales.
Los valores de la duración de la dilatación cervical desde 4 – 5 centímetros hasta
el final del parto, para la elaboración de estas curvas fueron obtenidas de 2
investigaciones prospectivas realizadas por Clap, sobre 1188 partos de bajo
riesgo, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con recién nacidos
normales y vigorosos.
Para establecer las curvas de patrones normales, se analizaron previamente
algunas características de la población estudiada que pudiesen influir en la
evolución de la dilatación. Se subdividió la muestra según la paridad, la posición
materna durante el trabajo de parto y el estado de las membranas ovulares. Las
paridades se dividieron en nulípara (ningún parto previo) y multíparas (uno o mas
partos previos). La posición durante el periodo de dilatación fue vertical (90 a
100% del tiempo sentada, parada o caminando) u horizontal (100% en cama).
Según el estado de las membranas ovulares a los 4-5 cms. de dilatación cervical,
el grupo se dividió en membranas rotas y membranas integras.
Del estudio del comportamiento de las curvas de dilatación cervical para distintas
situaciones obstétricas, se reconocieron cinco patrones normales diferentes
o A-
Posición materna vertical con membranas integras para todas las
paridades (Por estar contraindicada esta posición cuando las membranas
rotas al comienzo del parto, solo se consideró la situación membranas
integras)
o B- Posición materna horizontal. En este grupo fue necesario mantener la
discriminación entre nulíparas y multíparas y, a su vez, entre membranas
integras y rotas, por encontrarse patrones de dilatación diferentes entre si
en el percentil 10 de la curva de dilatación en función al tiempo.
Según lo señalado anteriormente quedaron constituidos los siguientes grupos:
16
a) Posición horizontal, mutípara con membranas ovulares rotas.
b) Posición vertical, todas las paridades con membranas ovulares íntegras.
c) Posición horizontal, multípara con membranas ovulares íntegras.
d) Posición horizontal, nulípara con membranas ovulares rotas.
e) Posición horizontal, nulípara con membranas ovulares íntegras.
Los datos para construir las curvas de alerta fueron construidos desde los 4 – 5
cm. de la dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida del
tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará a partir
de que el mismo haya alcanzado o superado los 4 o 5 cm. de dilatación cervical
(línea de base). Desde el punto en que la curva de la dilatación cervical del caso
corta la línea de base (a los 4 o 5 cm.) se comienza a trazar la curva de alerta.
Este punto de intersección entre ambas curvas será el punto de partida (Hora “0”)
de la curva de alerta. El observador, a partir de ese momento, puede elegir de la
tabla adjunta al partograma los valores correspondientes a las situaciones
obstétricas anteriormente señaladas. Una vez seleccionada la alternativa
que
mejor se asemeja al caso individual, se marcan los valores del patrón elegido.
En caso de que, luego de haber trazado una curva de alerta, una parturienta, en el
trascurso del trabajo de parto, cambie alguna de las condiciones con las que lo,
inició ( rotura de membranas o cambio de posición) se deberá trazar una nueva
curva de alerta.8
8
OPS. OMS; 1990. Tecnologías perinatales, centro latinoamericano de Perinatología y desarrollo humano..
Publicación científica de clap Nº 1202. Pag. 185 – 194. Ricardo Schawarcz, Angel Gonzalo Diaz, Fernando
nieto.
17
Descripción y análisis de la muestra
Edad:
•
Edad
Frecuencia
Porcentaje
< 19 años
19-34
> 34 años
Total
9
41
10
60
15.0 %
68.3 %
16.7 %
100 %
1
Porcentaje
acumulado
15.0 %
83.3 %
100 %
La mayoría de la muestra se encuentra en la edad reproductiva optima para la mujer
Al analizar la edad se obtuvo que el 68% de la muestra está comprendida por
mujeres entre 19 y 34 años lo que refleja la edad reproductiva óptima para la
mujer. El resto de la muestra corresponde a un 15% en mujeres menores de 19
años y un 16,7 en mayores a 34 años.
Paridad.
•
Paridad
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
Primigesta
22
36.7 %
36.7 %
Multípara
37
61. 7 %
98.3 %
Gran
Multípara
1
1.7 %
100 %
Total
60
100 %
Primigestas y multíparas, en su mayoría refleja disminución de la tasa de fecundidad
En relación con la paridad un 98,3% de la muestra son mujeres primigestas
y multíparas, siendo las grandes multíparas un 1´7% lo que refleja la disminución
18
que hay en la tasa de fecundidad de nuestro país si se considera que las grandes
multíparas sin aquellas mujeres con más de 5 hijos.
Posición de inicio del registro:

Predominio horizontal
Posicion de inicio de registro en curva de Clap en
puerperas de la maternidad del H.S.R en junio del
2002
60
50
40
30
20
10
0
49
11
Vertical
Horizontal
Posición
•
Predominio horizontal, mujeres con mas de cinco centímetros al ingreso se clasifican como vertical
La posición de inicio para la curva de CLAP que predomina es la horizontal
representado un 81,7% de la muestra (49 pacientes). El 18,3% (11 pacientes)
iniciaron el registro en posición vertical coordinándose dentro de esta aquellas
mujeres que ingresan a la maternidad con una dilatación cervical mayor o igual a 5
centímetros y previamente deambulando.
Estados de las membranas:
La mayor parte ingresa con membranas integras, refleja trabajo de parto fisiológico
Estado de membranas al inicio de la curva de CLAP
en puerperas del HSR en Junio del 2002
60
47
50
Nº de casos

40
30
20
13
10
0
memb rotas
19
memb. Integras
Estado de membranas
Al analizar el estado de las membranas, podemos decir que la mayoría de las
pacientes (47) inicia la curva con membranas íntegras lo que representaría un
trabajo de parto fisiológico si se considera que la rotura de membrana tempestiva
ocurre a lis 10 centímetros de dilatación cervical.
Aceleración / inducción:
Nº de casos
Uso de inducción / aceleración usada en las puerperas
del HSR en Junio del 2002
60
50
40
30
20
10
0
34
19
7
Con oxitocina
Con
misoprostol
Sin aceleración
Inducción / aceleración
En cuanto a la aceleración e inducción del trabajo de parto se puede decir
que 34 mujeres fueron aceleradas con ocitocina, 7 con misoprostol y 19 no se les
realizo aceleración, lo que refleja un alto porcentaje de intervención externa para
disminuir la aceleración del trabajo de parto.
20
Uso de anestesia:
Uso de anestesia en puerperas del HSR en Junio del 2002
8
Con anestesia
Sin anestesia
52
En relación con el uso de anestesia se pudo observar que la mayoría de las
pacientes se les administra anestesia durante el trabajo de parto infiriéndose por
lo tanto que actualmente hay mayor preocupación por el manejo del dolor y
bienestar de la paciente.
Clasificación según la curva de CLAP:
Distribucion por tipo de curva en
puerperas de la maternidad del
H.S.d.R durante junio del 2002
B
A
24
E
14
9
C
9
4
B
A
E
C
21
D
D
Al analizar este estudio se ha podido establecer que una clasificación de la
muestra según la curva de CLAP.
Pudiendo concluir que 24 puérperas
corresponden al tipo de curva C, es decir, en posición horizontal, multíparas con
membranas ovulares íntegras. Luego sigue la curva E (14 puérperas) que
corresponde a posición horizontal, nulíparas con membranas ovulares íntegras.
Después siguen las curvas A y B con 9 puérperas, donde cada una pertenece a
posición horizontal, multíparas con membranas ovulares rotas y posición vertical
todas las paridades con membranas ovulares íntegras y por último el tipo de
curva D con 4 puérperas que corresponden a posición horizontal, nulíparas con
membranas ovulares rotas.
Desviación de la curva de CLAP:
Desviacion de la curva establecida en puerperas
de la maternidad del H.S.d.R durante junio del
2002
60
57
Desvía
No Desvía
40
20
3
0
Desvía

No Desvía
Casi la totalidad de las madres se desvían en la curva de CLAP
Al analizar la descripción que se produce en la curva de CLAP se puede
decir que un 95% (57) de las madres se desvía de la curva según su paridad,
22
posición al inicio del registro, estado de las membranas lo que indica que la
mayoría de las pacientes de nuestra realidad se desvía de su curva esperada.
Desviación a la izquierda v/s ocitocina:
•
•
•
•
OR= 0.70
IC= 0.22 - 2.21
P= 0.499
No significativo estadísticamente
discrepancia con la teoría
Desvía a
izquierda
No
desvía
Total
ocitocina
14
20
34
No
ocitocina
13
13
26
Total
27
33
60
La desviación de la curva hacia la izquierda, es decir, que aceleraron su
trabajo de parto con ocitocina no fue
significativo
(20 madres), lo que
estadísticamente discrepa con lo que la teoría a establecido asta ahora.
Desviación a la izquierda v/s Misorrostol:






OR= 9,14.
IC= 0,96 – 216,53
P= 0,02
No significativo estadísticamente
casi la totalidad de la muestra se desvía
la cantidad de la muestra definiría el
resultado , no el uso de misoprostol
Desvía
izquierda
No
desvía
Total
Con
Misoprostol
6
1
7
Sin misoprstol
21
32
53
Total
27
33
60
Con la administración de misoprostol ocurrió un fenómeno contrario a la
ocitocina ya que la mayoría de la muestra (6) desvío hacia la izquierda de la curva
23
y solo un caso desvío; Con esto se reafirma lo dicho asta ahora sobre el uso de
prostaglandínicos.
Desviación a la izquierda v/s paridad:




OR= 6,90
IC= 1,71 – 30,14
P= 0,001
Existe un riesgo de 6,9 veces de tener
un trabajo de parto acelerado
Desvía
izquierda
No
desvía
total
Multíparas
23
15
38
Primigestas
4
18
22
total
27
33
60
En lo que respecta a la paridad el riesgo de tener una menor duración del
trabajo de parto es 6,9 veces mayor en las multíparas lo que concuerda con lo
descrito por la literatura en relación a trabajo de partos de evolución más rápida
en multíparas que en nulíparas.
Desviación a la derecha v/s paridad:




OR= 4,5
IC= 1,25 – 16,8
P= 0,008
Riesgo de 4,5 veces mayor de
enlentecer su trabajo de
Desvía
derecha
No
desvía
total
Primigesta
12
10
22
Multíparas
8
30
38
total
20
40
60
Por el contrario de lo descrito anteriormente las primigestas tienen un riesgo
de 4,5 veces mayor riesgo de enlentecer su trabajo de parto.
24
Es importante destacar que CLAP considera estas diferencias al realizar sus
curvas pero las muestras estudiadas exacerba aún más estas diferencias.
25
Conclusiones
Luego de realizar este estudio se concluye que las puérperas estudiadas no
siguen las curvas esperadas por CLAP, indagando las causas de esto, se puede
decir que el uso de agentes externos como la anestesia y la ocítocina no serían
responsables de las desviaciones. Analizando cuales podrían ser las causas de
las desviaciones estarían relacionadas con las características individuales de las
madres y en especial la paridad.
Otros factores como el descenso fetal, variedad de posición podrían relacionarse,
sin embargo, no se pudo describir debido a la falta de datos de los registros por
parte de los profesionales de la salud.
Se deja abierta la posibilidad de realizar nuevos estudios, ya sea, orientado al
estudio de desviaciones de la curva en relación a uso de forceps y cesárea y por
otro lado estudios que permitan establecer curvas de alerta adecuadas a la
realidad chilena.
26
BIBLIOGRAFÍA
1. Arias, Fernando; 1998. Guía Practica para el Embarazo y el Parto de Alto
Riesgo. Ed. Harcourt Brace. 2º Edición. Pag 395
2. OPS. OMS; 1990. Tecnologías perinatales, centro latinoamericano de
Perinatología y desarrollo humano.. Publicación científica de clap Nº 1202.
Pag.185 – 194. Ricardo Schawarcz, Angel Gonzalo Diaz, Fernando nieto.
3. Poupin, Lauren; Apunte: “El Parto”
4. Schwarcz, Ricardo ; 1985. Obstetricia. De. El Ateneo, tercera edición; pag:
178-206
5. www.cedip.cl ; Evaluación del trabajo de parto y parto
6. www.escuela.med.puc.cl. Anestesia en obstetricia. Autor: Doctor Lacassie
7. http://www.chasque.net/pfizer/induc.htm
8. www.scare.org.co.
27
Caso Nº: ………
INSTRUMENTO

Datos personales
a) Edad:
Menores de 19 años……..
Entre 19-34 años……..
Mayor de 34 años…...
b) Talla materna:
Menor o igual a 1.50 mts. ……
Mayor a 1.50 mt. ……
c) E.G:
Entre 37 y 40 sem.……..
Entre 40 +1 y 41 +6.........

Clasificación de la curva de CLAP
1. Paridad:
Primigesta………
Multipara……..
2. Posición:
Horizontal…….
Vertical ………….
3. Estado de membrana:
4. Tipo de curva:

Integras…………..
1
2
3
Gran Multípara…...
Rotas…………….
4
5
Evolución del trabajo de parto
a) Características al ingreso:





Hora……..
DU……..
Dilatación……..
Borramiento……..
Clasificación según la curva de Friedman:
- Fase latente: …….
- Fase activa: …….
- Aceleración: …….
- Aceleración máxima: …….
- Desaceleración: …….
28
b) Características de los tactos:

Hora…… DU……
de presentación …..
Borramiento…..
EE……….
Dilatación….
MI….
MR…… Modalidad

Hora…… DU……
de presentación …..
Borramiento…..
EE……….
Dilatación….
MI….
MR…… Modalidad

Hora…… DU……
de presentación …..
Borramiento…..
EE……….
Dilatación….
MI….
MR…… Modalidad

Hora…… DU……
de presentación …..
Borramiento…..
EE……….
Dilatación….
MI….
MR…… Modalidad
c) Características. al término del trabajo de parto (10 cm):



Hora: ………
DU: ………
Dilatación




MI:…………
MR: ………..
Modalidad de presentación: ……
EE: …………..

Intervenciones durante el trabajo de parto:
- Completa ……..
- Subcompleta ……..
a) Uso de oxitocina al inicio:








Hora de administración:…………..
Dilatación:…………
Dinámica uterina:…………..
Dosis:……………..
MI: ………
MR: ……..
Anestesia de inducción: Si: ………
Misoprostol:
Si: ………
No: ………
No: ………
b) Aumentos de dosis de oxitocina:




1 hora……… dilatación……...... Dinámica uterina…….Dosis …….
2 hora……… dilatación………… Dinámica uterina…….Dosis .…..
3 hora……… dilatación………… Dinámica uterina…… Dosis …….
4 hora……… dilatación………… Dinámica uterina…… Dosis …….
29
c) Anestesia peridural:








Hora de administración: …………
Dilatación: ………
Borramiento: ………
Dinámica uterina: ………
Estado de membranas: ………
LCF: ………
Dosis de anestesia recibida: …………
Número de dosis de anestesia: ……..
d) Evolución de la curva del CLAP:


¿Cambió? Si: ……..
Modificación de la curva:
No: ……….
Si: ……...
30
No: …….