09-Hidratacion Parenteral

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09- GUÍA DE ESTUDIO – CURSO DE EMERGENTOLOGÍA –U.D.A.-
C.Perinetti
REEMPLAZO PARENTERAL HIDROELECTROLÍTICO Básico
INDICE a tratar en el sig. archivo:
Medio Interno: Ingresos, Egresos e Intercambio entre compartimientos
Difusión, Equilibrio de Donnan, Osmolaridad. Presión osmótica
y Presión oncótica.
Membrana capilar: Filtración y Reabsorción
p. 1 y 2
Contenido y distribución de agua
Electrolitos en cada compartimiento
p. 3
Acción de la Vasopresina y de Aldosterona . Regulación Renal
Perdidas: I Prospectivas : A-Basales B- Basales aumentadas
p.4
C- Extraordinarias Digestivas
II Perdidas anteriores no repuestas. 3º espacio
p. 5
Electrolitos perdida y composición de líquidos digestivos
p. 6
Cálculo de necesidades, y función renal
p. 7
Parámetros básicos de registro obligado
p. 7
Soluciones para reemplazo parenteral disponibles
p. 8-9
Elaboración de un plan de reemplazo hidroelecrolitico
p. 9
1º Tiempo
2º Determinación del volumen a reemplazar
3º Elección de la solución electrolítica
4º Ritmo y goteo
----------------oooooooooooooooooo-----------------------------MEDIO INTERNO
El medio interno esta constituido por el balance del agua, electrolitos y proteínas. Su relación y propiedades entre si
dentro de la economía no pueden experimentar desviaciones importantes para mantener la vida, su fijeza no puede
ser alterada por el medio externo
El medio interno se encuentra distribuido en tres compartimientos :
-Compartimiento intra vascular
Compartimiento extracelular (CIVas +ComIntTicial) (Liq.E C)
-Compartimiento intersticial
-Compartimiento intracelular
Normalmente y fisiológicamente existe un equilibrio entre las pérdidas, los ingresos y el intercambio entre los
compartimientos
Ingresos: El ingreso de agua con la ingesta y está regulado por mecanismos que producen la sed (acción de
osmoreceptores y mediadores humorales producidos por el volumen del LEC)
Egresos o pérdidas fisiológicas están determinadas por RIÑON, PULMÓN, TUBO DIGESTIVO Y PIEL
El intercambio entre los compartimientos mantiene el equilibrio del medio interno y depende, entre otros, de las
membranas que los separan entre sí.
I - Características de las membranas
Características de las membranas:
- m. capilar : semipermeable permite el paso dinámico entre compartimientos intra vascular e intersticial.
Membrana capilar es la que separa la luz del capilar vascular del intersticio.
- m celular : mecanismos más complejos que no permiten cambios rápidos dentro de la célula.
Membrana Capilar: Factores que determinan el intercambio entre compartimientos intra vascular-Intersticial:
Características de la m. capilar
- Difusión : de partículas y de iones Osmosis
- Filtración y pared capilar
- Transporte a través de membranas y epitelios
DIFUSION: las partículas de una sustancia tratan de ocupar el máximo de espacio en el líquido en que están
disueltas.
Membrana permeable: son de libre difusión: La difusión de las partículas pueden atravesar la membrana de un
compartimiento a otro y es directamente proporcional a la concentración de las sustancias en cada compartimiento.
Las partículas con carga eléctrica con libre difusión difunden libremente. El total de cationes (c/libre difusión) se
equilibra neutralizando los aniones (igual cantidad a cada lado de la membrana)
Mem. semipermeable: 1- Es la que permite el libre paso del soluto, el agua en nuestro caso y de las partículas muy
pequeñas como los electrolitos, PERO NO permite el paso de moléculas mas grandes como una proteína.
2-Las proteínas tienen carga negativa y se comportan como un anión.
3-Pero además la difusión de los iones esta afectada por su carga eléctrica y a cada lado de la membrana tiene que
haber una misma cantidad de cationes y aniones para que se equilibren o neutralicen.
EQUILIBRIO DE DONNAN
Si una partícula con carga eléctrica no puede atravesar la membrana (p.e. Proteína). El resto de partículas difusibles
con la misma carga ( negativa :Cl-) tratan de equilibrar igualando las cargas eléctricas a cada lado de la membrana.
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El nº de partículas con carga negativa (aniones) debe ser el mismo a cada lado de la membrana. Pero como algunas
partículas con carga negativa (o aniones) no pueden pasar (proteínas), pasan en su lugar los aniones difusibles (como
el Cl-)
La concentración de aniones difusibles ( Cl- ) será menor del lado de la membrana en que está la partícula no
difusible (proteína). Este fenómeno biológicamente acontece en el compartimiento Intra vascular separado del
intersticial por la membrana capilar semipermeable
Osmolaridad – Presión osmótica – Tonicidad
OSMOSIS: Capacidad que tiene en una solución el paso del disolvente a través de una membrana semipermeable
que separa dos soluciones de diferente concentración. El líquido fluye de la más concentrada a la menos concentrada
hasta llegar a un equilibrio. El paso a través de la membrana depende en cada sustancia en solución de su peso
molecular y carga eléctrica.
Presión Osmótica (PO): Fuerza que realiza una solución para pasar de un compartimiento a otro a través de la
membrana semipermeable y depende especialmente del número de partículas (o moléculas) presentes por unidad de
volumen en c/u de los compartimientos que separa la membrana (fuerza que ejercen las proteínas dentro del
compartimiento Intravascular para atraer plasma).
Partículas no ionizadas (glucosa) la PO es proporcional al nº de moléculas
Partículas ionizadas: Cada Ion es un partícula osmóticamente activa
OSMOLARIDAD. Capacidad que tiene una solución (de acuerdo a la concentración y tipo de solutos) de atraer o
ceder elementos ante una membrana semipermeable. Depende en cada sustancia en solución de su peso molecular y
carga eléctrica.
Tonicidad : osmolaridad de una solución comparada con la del plasma humano. (soluciones isotónicas (igual
tonicidad), hipertónicas (mayor) e hipotónicas (menor)
Solución molar : Peso molecular expresado en gramos disuelto en 1 litro de diluyente
Presión oncótica: presión osmótica ejercida por coloides plasmáticos (proteínas) en el compartimiento IntraVascular
que atrae plasma o agua al compartimiento IV del intersticial, separadas por la membrana capilar que funciona como
una membrana semipermeable
MEMBRANA CAPILAR. FILTRACIÓN y REABSORCIÓN
En el capilar en el polo arterial se produce por filtración salida de agua y electrólitos porque la presión hidrostática
supera la pr. oncótica. En el polo venoso se produce reabsorción porque la presión oncótica supera la hidrostática.
Este es el fundamento más importante de intercambio entre los compartimientos IV e Intersticial.
CONTENIDO DE AGUA DEL ORGANISMO 
El cuerpo humano contiene aproximadamente el 60 % + 15 %. Por ejemplo 75% en el recién nacido y 45 % en la
mujer, en el obeso y la persona de mas de 75 años
Distribución del agua
5% compartimiento intravascular, 15% com. intersticial (intravasc. + intersticial= 20% com. extracelular) y 40%
intracelular
Intercambio entre compartimientos
El contenido de agua en los compartimentos depende de :
1-Ingreso (tubo digestivo o vía parenteral)
2-Egreso (Riñón, Piel, Pulmón, T. Digestivo, drenajes, etc.)
3-Del INTERCAMBIO dinámico del agua y electrolitos entre los compartimentos (intravascular e intersticial) que
depende de distintos factores de regulación variables:
- Mecanismos Hemodinámicos y circulatorios (flujo y presión hidrostática)
- Permeabilidad vascular, eondotelial y de membranas (procesos inflamatorios, factores hormonales o x
mediadores, etc.)
- Presión Osmótica (contenido de proteínas)
Los compartimientos intra vascular e intersticial (extracelular) tienen entre sí un intercambio muy dinámico. El
intercambio intersticial con el intracelular es menos dinámico y preserva la integridad celular.
Electrolitos en cada compartimiento
C. extracelular: el Liq. intersticial tiene menos proteínas y más cloro que el plasma o liq. intravascular.
El Na es un catión fundamentalmente extracelular (intravascular + intersticial) (mantenido por la bomba de Na). El
K+ extracelular es sólo del 2% del contenido en el medio interno (El K en el organismo es fundamentalmente
intracelular). Sin embargo los niveles de K extracelular (especialmente intravascular) son críticos, es decir las
variaciones compatibles con la vida son relativamente estrechas y el ascenso o descenso de concentración de K
intravascular producen severas alteraciones (fibra muscular cardiaca, etc)
El compartimiento intracelular Composición dada por K+, Mg+, fosfatos y proteínas. Tiene 195 mEq/l de cationes
y de aniones.
El 98 % del K del medio interno esta contenido dentro del espacio intracelular.
Contenido de electrolitos en cada compartimiento
Compartimiento intra vascular: Expresados en mEq/litro
Total (aproximado) 160
Na+ 145, K+ 5, Ca+ 5, Mg+ 3
3
Cl- 108, Bicarbonato- 27, Proteínas- 16, Ac. Orgánicos (POH- y SO-) 6
Compartimiento Intersticial:
Na+ 142, K+ 4, Ca+ 5, Mg+ 3
Cl- 117, Bicarbonato- 27, Proteínas- 2, Ac. Orgánicos (POH- y SO-) 6
Compartimiento intracelular
Na+ 14, K+ 155, Mg+ 26, COHH+ 2
PO4- 113, COH- 10, Proteínas 74- (proteínas como aniones)
Valores Ionograma Normal: Na: 135-147 mEq/l, Cl: 98-109 mEq/l, K: 3.5-4.5 mEq/l (Los valores normales no
deben tomarse como límites absolutos, son exámenes complementarios deben interpretarse relacionándolos con la
clínica, las manifestaciones y las circunstancias.
Fisiológicamente la hipovolemia y el aumento de la osmolaridad (extracelular) generan la secreción de HAD y
de Aldosterona que tienden a expandir el vol. extracelular
ACCIÓN DE LA VASOPRESINA (HAD)
El aumento de la osmolaridad y la hipovolemia en el líquido extracelular
actuando sobre la Hipófisis libera HAD la que produce:
1- Sed
2- Sobre el parénquima renal genera:
a- Retención de agua ( aumenta el volumen extracelular)
b- Sobre la orina: disminuye el volumen urinario (menos agua) y aumenta la concentración
ACCIÓN DE LA ALDOSTERONA
La hipovolemia activa el Sistema Renina-Angiotensina que actuando directamente sobre la Suprarrenal genera la
secreción de Aldosterona
La aldosterona actuando sobre el parénquima renal produce la retención de Na, aumento de la secreción de K. Esto
tiende a expandir el compartimiento extracelular.
Los corticosteroides tiene una acción similar a la Aldosterona sobre el riñón.
REGULACION RENAL DEL EQUILIBRIO
El equilibrio del medio interno se mantiene por el intercambio entre compartimientos y por el equilibrio de los
ingresos con los egresos
Ingresos: Mantenida por la Ingesta y regulada por la sed (acción de osmoreceptores). En forma extraordinaria
también por perfusión intravascular (endovenosa) de soluciones.
Egresos se producen:
1- Por sistemas obligados, es decir el organismo no tiene forma de regularlos para aumentar o disminuir excreción en
caso de exceso o déficit respectivamente:
a- Por pulmón por evaporación con la ventilación.
b- Por perspiración cutánea a través de la piel.
c- Por materia fecal
2- Por pérdidas regulables: acción de la función renal
El Riñón puede retener o eliminar selectivamente agua, Na, Cl y K por orina y mantener de esta forma la isotonía y
el volumen del LEC (liq extra cel)
ANALISIS DE LAS PÉRDIDAS (dirigida a reemplazo hidroelectrolítico)
El cálculo del total de necesidades se basa especialmente en la suma de las pérdidas que por razones de metodología
para facilitar la suma total, las clasificamos en:
I- Perdidas Prospectivas: Son las que es estiman se producirán desde el momento de la evaluación en
adelante en un periodo de tiempo (p.e.24 hs). Éstas pueden ser:
A- P. Basales y obligadas
B- P. Basales aumentadas
C- P. Extraordinarias: 1) Internas o 2) Externas
II- Perdidas anteriores acumuladas: 1) Internas o 2) Externas
I- DE PÉRDIDAS PROSPECTIVAS: Pérdidas que se producirán desde el momento de la evaluación en
adelante
A- BASALES : Producidas por mecanismos fisiológicos
Perspiración Cutáneo-mucosa representa la suma de perdidas por ventilación pulmonar y por perspiración
cutánea.
1-P. Ventilatorias : Por pulmón se pierden con la ventilación aproximadamente 300 ml de agua por día, no se
pierden electrolitos..
2- Pérdidas por piel: 900 ml x día. Constituidas por HOH y concentración (variable) de en ClNa de 1/3 de la
del plasma aproximadamente.
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En resumen las pérdidas basales por perspiración cutáneo-mucosa (Ventilatorias + p. por piel) para un adulto
de 60 kg = 50 ml/hora (1.200 ml x día) (Ga 210)
3- Pérdidas Digestivas: en condiciones basales son por materia fecal calculadas en 500 ml por día con un
contenido electrolítico de líquido intestinal.
4-Por orina: En forma fisiológica la diuresis dependerá de la ingesta, En la medida que exista un déficit de
ingesta o de volumen de agua o aumento de la presión osmótica disminuye la diuresis (vol. de agua). Con
función renal suficiente, aunque exista una hipovolemia e hipotensión, el riñón concentrará y eliminará
siempre algo de orina mientras se mantenga la presión de filtración. Se estima que 500 ml x día (menos de 0,5
ml x minuto) es la diuresis mínima por la que se manifiesta la función renal.(perdidas obligadas por orina) En
este caso el riñón está realizando el esfuerzo máximo para ahorrar agua y electrolitos
Perdidas obligadas : Son las que el organismo no puede dejar de perder no puede regular o disminuir o
ahorrar y se incluyen las de perspiración cutáneo mucosa, materia fecal y diuresis mínima
B- BASALES AUMENTADAS
Pérdidas producidas igual que las basales pero en las que se pueden reconocer mecanismos fisiológicos
exacerbados o aumentados como capaces de aumentar las pérdidas en forma significativa. Durante algunas
horas se pueden duplicar y aun triplicar las perdidas por perspiración cutáneo mucosa. Factores más
frecuentes:.
1- Respiratorias: Hiperventilación, Calor excesivo
2- Por piel : Sudoración profusa por fiebre y calor excesivo
Las pérdidas por perspiración cutáneo mucosa (respiratorias + piel) son sumamente variables en volumen y en
tiempo. El cálculo es absolutamente empírico y pueden multiplicarse al doble o triple de lo normal durante
un determinado período. (en 24 hs:1,200 x 2 o 1.200 x 3)
3- Digestivas: materia fecal de volúmenes aumentados (diarreas)
Las pérdidas basales prolongadas por horas y reemplazadas sólo con agua adquieren valor significativo pues
se produce una pérdida de ClNa (deshidratación hipotónica).
4- Por orina: Una diuresis aumentada puede producirse:
a- Con un exceso de volúmenes ingresado (ingerido, perfundido, reabsorción de 3º espacio) el riñón
intenta deshacerse del volumen de agua (y/o electrolitos).
b- Por diuresis obligada por diuréticos u osmótica (Manitol o diabetes)
En ambos casos estas pérdidas es más lógico incluirlas en las Extraordinarias, se las puede incluir en unas u
otras, lo importante es, cuando pueden preverse, con objeto de reemplazarlas tenerlas en cuenta para sumarlas
a las necesidades totales.
C- PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS Se entiende por tal la salida de volúmenes del compartimiento intra
vascular o intersticial (agua y electrolitos) por un mecanismo patológico. Pueden ser externas o internas
(formando una colección o un tercer espacio).
1- PERDIDAS EXTRAORDINARIAS DIGESTIVAS EXTERNAS
Por el tubo digestivo se desplazan aproximadamente 6 litros de agua y 800 meq de Na por día en continua
secreción y reabsorción
La salida al exterior y pérdida de estos volúmenes en tránsito pueden producirse por:
Vómitos, Sonda Nasogástrica (SNG), Fístulas externas, diarreas
La evaluación de la pérdida esta determinada por el volumen ( de agua) y la concentración de electrolitos
según de donde proceda la pérdida
2- PERDIDAS EXTRAORDINARIAS DIGESTIVAS INTERNAS
Íleo: la detención del tránsito (íleo) producirá una acumulación progresiva de líquido intestinal (persiste
secreción sin reabsorción) en la luz intestinal produciendo un 3º espacio
Las colecciones peritoneales inflamatorio-infecciosas contienen y sustraen una cantidad importante de
proteínas y una concentración electrolítica similar al plasma a los fines prácticos
3-PERSPIRACIÓN SEROSA: La exposición de cavidad abdominal o torácica en la cirugía por el sólo hecho
de estar expuesta (laparotomía o toracotomía) se pierden aproximadamente 500 ml x hora de agua.
4-POR ORINA: Las perdidas obligadas por orina se registran como extraordinarias. Puede ser por acción de
diuréticos o bien osmótica como el caso de la administración de Manitol o por arrastre como en la diabetes
con glucosuria importante. En estos casos las perdidas serán especialmente de Na, K y Cl dependiendo en
cada caso de la concentración en orina (poco probable establecer montos de pérdida electrolítica por
anamnesis)
5- OTRAS: Aumento de la permeabilidad vascular sistémica, desarrollando un 3º espacio, etc En el caso de
sobre acumulación de líquidos en el espacio intersticial en principio se considera esta como una sustracción
por lo que tendrá, en principio una composición electrolítica similar al plasma.
II- PERDIDAS ANTERIORES NO REPUESTAS ACUMULADAS
Pérdidas ya producidas en el momento de la evaluación y que representan un déficit de volúmenes. Según el criterio
expuesto están producidas por pérdidas extraordinarias, pero estos volúmenes ya han sido sustraídos en el momento
de la evaluación. Metodológicamente se detectan en circunstancias diferentes.
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Las pérdidas sin o insuficientemente repuestas más probables de observar en una sala de emergencia son:
A- del compartimiento intersticial
1- Hipertónicas: Perdida especialmente de agua y pocos electrolitos
2- Hipotónicas: Pérdidas de agua y electrolitos con reposición exclusiva de agua
3- Mixtas: Perdidas de agua y electrolitos (sudoración profusa o persistente sin reponer)
B- Digestivas
El único sentido de dividirlas en internas y externas es que éstas últimas son pasibles de medir en los casos de las
prospectivas En el caso de las p. ya producidas
1- Vómitos o drenaje de SNG no repuestos
2- Diarreas importantes
3-Íleo y/o colección peritoneal
C- Metabólicas: Acidosis diabética
La EVALUACIÓN de la magnitud y características de estas pérdidas necesitan de cuidadosa investigación de la
fisiopatología que las produjo, evaluación clínica y de laboratorio
TERCER ESPACIO: se lo define como la acumulación de líquidos dentro del organismo que funciona como
sustracción o secuestro de agua y electrolitos de los compartimientos. A pesar que se considera que no hay
intercambio (más bien es dinámico) de estos líquidos con los compartimientos del medio interno, desaparecida las
causas fisiopatológicas que los generaron se reabsorben en períodos relativamente cortos, incorporándose agua y
electrolitos al medio interno dinámico.
1ª etapa de formación : se sustraen agua y electrolitos del espacio extracelular
Suele cursar con un déficit de volúmenes
2ª etapa: desaparecidos los mecanismos patogénicos que lo generaron, se reabsorbe el 3º espacio comportándose
como un aporte extra de agua y electrolitos al sistema medio interno
PERDIDAS DE ELECTROLITOS Se resumen la composición de en electrolitos de algunos líquidos orgánicos
capaces de constituir una pérdida. Conocido el volumen y el origen de los volúmenes perdidos es posible
aproximadamente inferir las necesidades a reponer
En condiciones basales: Las pérdidas y necesidades de ClNa, de un individuo tipo y en condiciones basales son de
aproximadamente 150 a 170 mEq en 24 hs., (suma de de orina, perspiración y materia fecal). (necesidades 10 gr de
sal x día, 1 gr ClNa= 17 mEq Cl = Na)
La perspiración cutánea contiene aproximadamente 60 (20 a 100) mEq de ClNa por litro
*La pérdida y necesidades de K+ son variables y aproximadamente de 50 a 100 mEq x 24 hs.
COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA APROXIMADA DE LÍQUIDOS DIGESTIVOS En mEq/litro
(normalmente se reabsorben; si salen del compartimiento son pérdidas)
Secreción
Na Cl
K Bicar.
volumen ml x día
Saliva
70
40
25 15
1500
Gástrico
70
120 15 0
2500
Bilis
140
5
40
500
Pancreático 140
5
120
700
Intestinal
130 90
7
40
3000
Michans pag 39- Liquido intestinal Frutos Ortiz : 66.3
El líquido intestinal (inclusive biliar y pancreático) a los fines prácticos se puede considerar que presenta una
concentración de ClNa similar, y de K del doble que la del plasma (y de las soluciones terapéuticas de ClNa.) (K el
contenido en 7 ml de ClK terapéuticos)
El jugo gástrico: tiene un 30% menos de Na, un 20 a 30 % más de Cl- y el triple que las concentraciones
plasmáticas de K
El jugo gástrico tiene menos sodio y más cloro más potasio que los líquidos intestinales y soluciones terapéuticas.
**En ciertas circunstancias se pueden perder grandes cantidades de K+ a expensas del intracelular que mantiene
cierto nivel Intravascular, produciéndose alteraciones en la funciones miocárdicas, tránsito intestinal y muscular
EL REEMPLAZO PARENTERAL más adecuado se logra con:
1-RECONOCIMIENTO Y EVALUACION DE LAS NECESIDADES
2- PRESUNCIÓN DE FUNCION RENAL SUFICIENTE Es capaz ahorrar y/o eliminar agua y
cada uno de los electrolitos en forma selectiva, ajustándolos a las necesidades. Ya se ha señalado
que no es objeto del curso el manejo del paciente con insuficiencia renal previa.
3- CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS (Con los mismos medios con que se
realizó el reconocimiento y evaluación de pérdidas y necesidades)
CÁLCULO DE NECESIDADES
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Para realizar un reemplazo hidroelectrolítico es necesario conocer las necesidades de un paciente
en
un
determinado
momento
Es posible definir las necesidades a reemplazar en un tiempo determinado como las suficientes
para cubrir las pérdidas, asegurar la mejor perfusión tisular y lograr una diuresis suficiente de 1
ml por minuto o 1.450 ml en 24 hs.
El cálculo de necesidades (para un determinado período sera la suma de las necesidades basales,
mas las eventuales aumentadas o extraordinarias que se reconozcan
El cálculo inicial de necesidades no es posible realizarlo a priori en forma absolutamente exacta.
En la práctica el cálculo es aproximado en mayor o menor grado según los parámetros que se
dispongan. En los casos con pérdidas más complejas o en el paciente agudo crítico (con
compromiso hemodinámico y/o de la perfusión tisular) los cálculos son más aproximados, con
reemplazos un poco más agresivos y por lo tanto son obligados los controles y ajustes muy
frecuentes.
FUNCION RENAL Y CALCULO DE NECESIDADES
La función renal preservada es una condición altamente positiva que permite, ajustar a las
necesidades un reemplazo que según las circunstancias en que se realice tendrá un mayor o
menor grado de empírico o de aproximado. Una diuresis de 1.200 a 1400 ml y por lo tanto una
función renal suficiente es capaz de mantener y ajustar la oferta de volúmenes de agua y la
selección de electrólitos a las necesidades.
Sin embargo la función renal tiene por un lado una demora y por otro un límite de capacidad de
ajuste, por lo que el reemplazo deberá hacerse lo más ajustado a necesidades.
CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS
PARÁMETROS BÁSICOS DE REGISTRO OBLIGADO en un reemplazo hidroelectrolítico
para la evaluación inicial de necesidades y ajustes periódicos. Están dirigidos a determinar
volumen y origen de pérdidas, tipo de patología y características del paciente. Las denominamos
como Obligadas por que la omisión de alguno de ellos puede significar un error importante en la
evaluación y en el reemplazo.
La evaluación y el registro inicial de cada uno de los parámetros permitirá :1) aproximarse al
volúmenes y características de las necesidades y 2) evaluar la respuesta al reemplazo ya inciado y
por lo tanto estar en condiciones de un mejor ajuste periódico. Un parámetro no registrado
inicialemnte no pr¡ermitirá que se compare cuando se lo realice en la evaluacion de control. Los
parámetros básicos son:
ANTECEDENTES:
Del comienzo y origen de la pérdida.
Del paciente: edad, peso, sexo, enfermedades y medicación previas, etc
De las manifestaciones de la hipovolemia: sed, diuresis, etc
EXÁMEN FÍSICO:
Dirigido a objetivar el compromiso hemodinámico, de la perfusión tisular e hidratacion de piel y
mucosas:
- estado de conciencia: grado de confusión y/o obnubilación
- Humedad de piel y mcuosas
- Presencia o persistencia del signo del pliegue de la piel
- T.Arterial , Características del pulso
- DIURESIS: Siempre que se realice un reemplazo parenteral (aunque sea basal y por poco
tiempo) debe asegurarse la recolección del total de la orina producida (si es necesario para
lograrlo con certeza colocar sonda vesical).
En casos críticos con necesidad de conocer
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función renal en forma rápida, con sonda vesical se realiza una diuresis minutada (0.5 a 1 ml x
minuto)
LABORATORIO:
Hematocrito: Sin tener ningún antecedente que determine el Hto. Previo a la pérdida, el operador,
considerara en principio que era normal. Un Hto aumentado indica hemoconcentración. El Hto
inicial tiene también importancia para evaluar el reemplazo ulterior de líquidos que se realice.
Recuento de blancos y formula leucocitaria: Tiene importancia para sospechar el compromiso
infeccioso presente.
Uremia: Una uremia elevada puede responder a una insuficiencia real propiamente dicha o bien
por una insuficiencia prerrenal generada por mala perfusión por hipovolemia
Ionogama: Es una herramienta importante para reconocer los valores de electrolitos en plasma.
En nuestro medio ………………………………………
Glucemia: Mandataria cuando se sabe la condición del paciente o se sospecha una diabetes
ignorada.
La Presión Venosa Central (P.V.C).: Indicado en reemplazos de vol. importantes con
probabilidad de sobrecargar la función cardiaca.
SOLUCIONES PARA REEMPLAZO PARENTERAL DISPONIBLES mas frecuentemente
en Emergencias
Las sol. para reemplazo parenteral preferentmente deben ser isotónicas con el plasma. Tienen
constitución diferente según que electrolitos se quiera reemplazar
1- SOLUCION DE DEXTROSA EN AGUA
Isotónica Dex 5% en agua : - se utiliza para reponer agua. El aporte calórico es mínimo: 200
K/cal x litro
Hipertónicas: Dex 10% en agua (400 kCal/l) y Dex 25 % en agua (1000 kCal/l) exclusivamente
para aporte rápido de glucosa (hipoglucemia) y como parte de la alimentación parenteral
2- SOLUCION DE CLORURO DE SODIO (aniones equilibrado c/cationes)
Isotónica: Solución de ClNa 0.9 % (9 gramos x litro) (denominada también "Sol Fisiológica o
Salina normal"). En mEq/l: Na+:155 mEq x litro y Cl -:155 mEq x litro
3- SOLUCIÓN DE RINGER: (ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%)
Cl: 157- mEq/l
+ Na: 147 mEq/l
+ K: 4 mEq/l
+ Ca: 6 mEq/l
4- SOLUCIÓN DE RINGER LACTADO
Cl - :
132 mEq/l
Na + : 152 mEq/l
(aniones equilibrado
Lactato de Na -: 28 mEq/l
K +:
4 mEq/l
c/cationes)
Ca +:
4 mEq/l
5- Solución de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%)
Lactato - 167 mEq/l
Na +: 167 mEq/l
6- SOLUCIÓN DE BICARBONATO DE SODIO.
Envases de 100ml que contienen:
Por ml : 1mEq de CO2 y 1 mEq Na
7- SOLUCIÓN DE CLORURO DE POTASIO:
Soluciones contienen 1 mEq/ml de K+ (envases de 100 ml)
Ampollas de 5 ml con 15 mEq cada ampolla
ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECROLITICO
Cada paciente en cada momento tiene necesidades diferentes, por lo que en cada caso deben diseñarse un
plan o diseño acorde a la situación. Son varios los factores determinantes, por lo que hemos adoptado una
secuencia ordenada y predeterminada :
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1ª TIEMPO: Es imprescindible establecer para el lapso de tiempo para el que se realizará el
reemplazo y por lo tanto el cálculo de necesidades En pacientes más estables y en los que más
predecibles sean las pérdidas, más prolongado podrá ser el lapso de tiempo para el se calculan las
necesidades. Con necesidades basales sin pérdidas acumuladas usualmente se realiza por un
período de 24 hs
En la medida que las pérdidas prospectivas o acumuladas sean más complejas y mas difíciles de
determinar, mas cortos deberán ser los periodos en que se calculan para permitir evaluar con
parámetros clínicos y de laboratorio y ajustar el reemplazo ya iniciado.
Con gran compromiso hemodinámico o de perfusión tisular se justifica un reemplazo en bolo
(hasta 2.000ml) en pocos minutos después de los cuales se debe evaluar la respuesta y así evaluar
la magnitud y continuidad de la perdida y facilitar una presunción del déficit en el
compartimiento intravascular.
2º DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN A REEMPLAZAR
Los volúmenes a reemplazar representan las necesidades de agua.
A-Basales: Necesidades basales con aportes agregados que permitan una diuresis de 1400 a 1500
ml x día ( 1 ml x min. o 60 ml x hora)
(Aproximadamente para un adulto 2 ml x Kg x hora.(60 kg: 2.900 ml/24hs))
Representa la suma de las pérdidas (con diuresis de 1.500 ml), que son en un paciente de 60 kg :
Perspiración 1.200 ml + Materia fecal 300 ml + Orina 1500 ml.: Total 3.000ml xdía
Son las necesidades tipo de un paciente que por una intervención quirurgica o por un evento de
corta duracion no podrá ingerir alimentos ni líquidos por 24 o 48 hs. Para un adulto de 60 kg :
3.000 ml por día (125ml x hora). El caso tipo del paciente que no podrá ingerir o no tendrá
tránsito intestinal durante 24 o 48 hs y que se estima no tendrá otro tipo de pérdidas
B- Basales aumentadas Se deberán evaluar volúmenes y composición de las eventuales
pérdidas obligadas aumentadas las que se sumarán a las basales. Deberán detectarse las causas
más comunes
Los volúmenes serán valorados empíricamente y en forma aproximada con los datos aportados
por una observación clínica ajustada. Causas más frecuentes :
1- Por perspiración cutáneo mucosa: en condiciones basales se pierden 50 ml x hora. El exceso
de temperatura ambiente, la fiebre y la hiperventilación harán que estas pérdidas se pueden
duplicar y aun triplicar. Según una apreciación clínica se deberá multiplicará por 2 o o 3 la
cantidad de horas que estimativamente dure la diaforesis
2- Por materia fecal o diarrea: Valoración por apreciación clínica
3-Por diuresis obligada: determinación de volumen de diuresis y sumar a las necesidades basales
el exceso de 60 ml por hora =1440 ml x 24 hs
C- Necesidades por Pérdidas Extraordinarias Prospectivas
Es poco probable cuantificar con cierta certeza a priori (prospectivas) las p. extraordinarias, pero
se puede prever su aparición (causa y composición) y estimarse volúmenes.
Las que se producirán por digestivas externas (SNG) o internas (íleo) es posible suponer que se
presentarán en cirugías del tubo digestivo con detención temporaria del tránsito intestinal. Se
conoce su constitución en principio y el volumen solo apenas se puede intentar una
aproximación. En actos quirúrgicos prolongados se debe tener en cuenta la pérdida por
perspiración serosa (laparotomía o toracotomía) y agregar a la suma de necesidades de300 a 500
ml de agua por hora de cavidad abierta.
El mejor reemplazo en este tipo de pérdidas se logra con la observación del resultado de la
perfusión ya comenzada. Por lo que el diseño de reemplazo debe realizarse en principio para
ajustar en periodos relativamente cortos (promedio 6 hs).
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D-Necesidades Acumuladas por Pérdidas No Repuestas: En el momento realizar el plan de
reemplazo la Pérdida ya se ha producido y suele presentarse no reemplazada o inadecuadamente
reemplazada. Es necesario un exhaustivo interrogatorio para conocer el origen (Digestivo,
intersticial, etc), el tiempo en que han transcurrido las pérdidas extraordinarias y el grado de
hipovolemia presente.. Son fundamentales también las manifestaciones al examen físico, de
laboratorio y radiológicas para lograr una aproximación al volumen y el tipo de electrolitos
perdidos (Consignados previamente como Parámetros de Registro Obligado). Más
frecuentemente provienen de dos grandes orígenes: a) Pérdida de vol. de Comp. Intravascular o
Intersticial y b) Por la acumulación o “secuestro” en abdomen (Íleo, líquido inter (entre) o intra
asas, peritonitis).En los casos de pérdidas por aparato digestivo el conocimiento de la
composición de las distintas secreciones permitirá una aproximación de la falta de electrolitos.
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3º-: ELECCIÓN DE LA SOLUCION ELECTROLÍTICA: Determinado el tiempo y el
volumen de agua a perfundir en un determinado lapso, se elegirá luego la solución electrolítica
disponible para realizarlo especialmente según los electrolitos que se estimen
en necesidades basales en pacientes previamente compensados en las primeras 24 o 48 hs se
debe atender especialmente a la reposición de Na (como ClNa) y agua. Aceptado que las
necesidades de ClNa basales (60 kg) son de 160 mEq el reemplazo se realizara se realizará con
la mitad de soluciones D5-A y la mitad de sol. Isotónica de ClNa, o bien dos vol de D5-A por
un vol de Sol de ClNa ( 1litro de sol. ClNa contiene 155 mEq). Después de las 48 hs es
necesaria la evaluación con Hto y Ionograma para proseguir la selección electrolítica. En este
tipo de pacientes no se suele reemplazar el potasio en las primeras 24 o 48 hs. La solución de
Ringer suele usarse en lugar de la de ClNa (la diferencia del K y Ca no es significativa) y en
especial en el inicio de reemplazos de pacientes en shock sin un fundamento suficiente.
En necesidades aumentadas especialmente las extraordinarias dependerá del tipo y contenido
de la perdida esperada o ya ocurrida. Es mas frecuente en urgencias las pérdidas de Na
acompañando a las de agua. Empíricamente y hasta lograr el primer control y ajuste se
aumentará la proporción de sol de ClNa a 3 por 2 de agua. En perdidas extraordinarias
digestivas externas o internas se deben tener muy en cuenta el origen el contenido de cada una
de los líquidos digestivos. Agregando potasio (K) al ClNa se suele comenzar inicialmente con
10 a 15 mE/q por cada litro de pérdida en 24 hs, hasta poder ajustar a las 4, 6 u 8 hs la
necesidad con el Ionograma
En pérdidas complejas como la acidosis diabética, se ha perdido K (diuresis osmótica) junto el
Na, ha salido K de la célula y puede que por esta razón y por la hemoconcentración se puedan
observar niveles normales de K en el ionograma coexistiendo con un K total disminuido. La
dilución al comenzar el reemplazo descenderá la potasemia! (la hipopotasemia es altamente
peligrosa) Conocida esta situación, con función renal presente, se reemplazara el K
especialmente después de tras fundido 1000 ml y/o con función renal expresa (diuresis).
Siempre que se reemplace K+ se hace con ClK diluido en soluciones de ClNa, jamás se
inyecta el ClK puro endovenoso por riesgo de flebitis y paro cardíaco en diástole. El reemplazo
de K+ no es conveniente que supere los 30 mEq/litro ni los 100 mEq/día.
El Lactato y Bicarbonato de Na son usadas por el emergentólogo generalista sólo en casos de
shock (central) con Acidosis Circulatoria (paro cardiocirculatorio, hipotensión severa,
isquemia, hipotermia severa) y se la ha justificado en la urgencia para mejorar la respuesta
miocárdica. Las alteraciones acido-base más complejas son patrimonio del Medico terapista o
de Unidad Coronaria.
4ª Ritmo. Responde a la pregunta de cuanto vol. de solución en la unidad de tiempo?
Uniforme En pacientes previamente compensados las necesidades basales serán reemplazadas a
un ritmo regular durante las primeras 24 hs
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En pacientes con pérdidas extraordinarias el ritmo estará determinado por los periodos que se
establezcan y las evaluaciones y ajustes. Dentro de ese lapso el reemplazo podrá ser uniforme.
En pacientes con pérdidas agudas e importante compromiso hemodinámico y de perfusión tisular
en urgencias suele iniciarse con un volumen rápido aún en bolo para lograr del volumen
intravascular. Indicado observar respuesta suficiente para mantener perfusión evitando el riesgo
de sobrecarga aguda volúmenes. En necesidades importantes en el régimen o ritmo del
reemplazo tendrá prioridad la de lograr mejor perfusión tisular sobre la rapidez de reemplazar la
pérdida acumulada.
Los objetivos y prioridades en los casos con perdidas con deuda acumulada se detecta la
necesidad de reemplazar cantidades importantes de volumen en poco tiempo. En estos casos los
objetivos por prioridades son:
1º- Lograr y mantener una adecuada perfusión tisular
2º- Lograr y mantener una presión arterial de filtración que garantice la mejor función renal
3º -No sobrecargar la suficiencia cardiaca
4º - Lograr un equilibrio metabólico en el medio interno (los vol. de agua, electrolitos,
metabolitos y equilibrio acido-base)
En el régimen o ritmo del reemplazo rápido tendrá una mayor prioridad lograr una mejor
perfusión tisular uqe o sobre la exgerada rapidez de reemplazar la pérdida acumulada (siempre en
estos casos con control de suficiencia cardiaca (PVC)).
Ejecución o Indicación Del Goteo La indicación del reemplazo y su ritmo debe quedar
registrada en una planilla de indicaciones en forma completa y detallada para ser realizado por
enfermería. El ritmo de reemplazo se expresa en “goteo” o gotas por minuto (en un adulto con
una guía de suero estándar). A continuación se debe indicar los volúmenes o frascos de 500 ml de
cada solución y en que orden se están colocando. El control del goteo y los cambios de cada
frasco de solución con la hora deben estar registrados siempre en la planilla de enfermería. Para
lograr la indicación médica es necesario transformar los volúmenes en gotas por minuto.
Dos son los métodos prácticos que suele usar el médico de urgencias y el generalista:
a) Cálculo por ml.: Se parte de la base que 20 gotas (de gotero adulto estándar) equivale a 1 ml
de solución. Significa que por cada 20 gotas trasfundidas pasara 1 ml de solución. Ejemplo si
mantiene un goteo uniforme :
Gotas x ml/minuto
ml/hora
ml/24 hs
Duración
Frascos
min.
c/frasco
500ml
500ml
20go x m. 1 ml x’
60ml/h
1.550 ml día
8 hs.
3 x día
30go x m. 1.5 ml x’
90ml/h
2.550 ml día
6 hs.
4 x día
40go x m. 2 ml x’
120ml/h
3.100 ml día
4 hs.
6 x día
b) Regla de los 7 : Es una regla práctica y difundida en algunos ambientes que ofrece un cálculo
muy rápido aunque no muy exacto, que se utiliza en los reemplazos para 24 hs. Se parte del
concepto de que: Con un Goteo de 7 gotas x min. pasan en 24 hs 500ml = 1 frasco de 500 por
día. Por lo cual todo múltiplo de 7 representará la cantidad de frascos de 500 ml que pasarían por
día. A la inversa observando un goteo y dividiéndolo por 7 se sabrá cuantos frascos de 500 ml
pasarán (a ese ritmo) en 24 hs. Ejemplo
500 ml x día
1 frasco x día
7 x 1 =7
7 gotas x minuto
1.000 ml x día
2 frascos x día
7 x 2 =14
14 gotas x minuto
1.500 ml x día
3 frascos x día
7 x 3 =21
21 gotas x minuto
2.000 ml x día
4 frascos x día
7 x 4 =28
28 gotas x minuto
2.500 ml x día
5 frascos x día
7 x 5 =35
35 gotas x minuto
4.000 ml x día
8 frascos x día
7 x 8 =56
56 gotas x minuto