IFECC_CONN_2

INFECCION CONNATAL
¿Que es la infección connatal?
El recién nacido presenta una susceptibilidad única a las infecciones.La incidencia de sepsis
bacteriana comprobada definida como el síndrome clínico que resulta de una infección
sistémica comprobada mediante hemocultivo u otro cultivo central positivo ocurre
aproximadamente en 1 a 8 por 1000 nacidos vivos y se puede acompañar de meningitis hasta
en una cuarta parte de los casos con una mortalidad entre un 20 a 30 % de los casos. Por cada
caso de sepsis comprobada se estudian y tratan 23 recién nacidos. (1)
Sepsis se define como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) asociado a
infección. (3)(6)(7)(9)
La definición de sepsis severa incluye sepsis más uno de los siguientes elementos: disfunción
orgánica cardiovascular, síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o más de las
siguientes disfunciones orgánicas: respiratoria, renal, neurológica, hematológica o hepática. (3)
(6)(7)(9)
¿Que factores de riesgo se pueden identificar para esta enfermedad?
Los factores de riesgo que pueden favorecer la infección se identifican a nivel materno, en el
embarazo, en el trabajo de parto, parto y a nivel fetal:
 Medio socioeconómico deficitario
 Embarazo sin control
 Patología materna durante el embarazo: Infección urinaria; Infecciones
genitales.
 Trabajo de parto prolongado
 Instrumentación durante el trabajo de parto (Tactos vaginales repetidos,
monitoreo interno, fórceps)
 Rotura pretérmino de membranas.
 Rotura prematura de membranas.
 Rotura prolongada de membranas.
 Corioamnionitis.
 Prematurez
 Bajo peso al nacer
 Sufrimiento fetal agudo
 Asfixia y reanimación
 Cuidados intensivos neonatales
Factores de riesgo de sepsis neonatal (2):
Trastornos
Incidencia de Sepsis
RPM > 18 horas
SGB + (era pre profilaxis)
SGB + (era de profilaxis)
SGB + y RPM, fiebre o pretérmino
Corioamnionitis
SGB + y corioamnionitis
RPM + pretérmino
RPM + puntuación de Apgar baja
1%
0.5 a 1%
0.2 a 0.4%
4 a 7%
3 a 8%
6 a 20%
4 a 6%
3 a 4%
La rotura prolongada de membranas (RPM) mas de 18 horas aumenta en 10 veces el riesgo de
sepsis, observándose en el 1% de las sepsis comprobadas. Cuando se asocia a un recién nacido
pretérmino el riesgo aumenta a 4 a 6%. La asociación con un Apgar menor de 6 a los 5 minutos
aumenta el riesgo 3 a 4%. (2)
La corioamnionitis es un factor de riesgo importante, la incidencia de sepsis neonatal publicada
en su presencia va del 3 al 20%. (2)
La fiebre materna sin signos de corioamnionitis también aumenta el riesgo de sepsis pero se
debe recordar que puede corresponder a causas no infecciosas como deshidratación o
anestesia epidural. (2)
El exudado materno positivo para estreptococos del grupo B (SGB), sin complicaciones clínicas
ni habiendo recibido profilaxis antibiótica presenta un riesgo de sepsis neonatal del 1%. La
quimioprofilaxis intraparto disminuye notoriamente el riesgo de sepsis en el recién nacido, el
índice de ataque de sepsis en madres portadoras de SGB se ha reducido hasta en un 70% con
estas medidas. El riesgo aumenta a 4 a 7% cuando hay complicaciones clínicas como RPM,
fiebre materna o prematurez. En asociación con corioamnionitis el riesgo es tan alto como un
20%. La bacteriuria a SGB y un gemelo con enfermedad por SGB también aumenta el riesgo
neonatal. No hay datos específicos pero se plantea que también el antecedente en embarazos
anteriores de sepsis neonatal a SGB aumentaría el riesgo se sepsis neonatal en embarazos
subsecuentes. (2)
La prematurez aumenta el riesgo de sepsis por SGB en menores de 37 semanas en relación a
los recién nacidos a termino. El riesgo de sepsis por cualquier causa también comienza a
aumentar a las 35 a 36 semanas de gestación en comparación con los mayores de 37 semanas.
(2)
La infección materna de las vías urinarias de cualquier causa aumenta el riesgo de sepsis en el
recién nacido en parte por el mayor riesgo de prematurez y corioamnionitis. Como se
menciono la bacteriuria a SGB es un factor de riesgo para sepsis neonatal. (2)
Otros factores de riesgo: Asfixia perinatal en presencia de RPM sin otra causa que la explique,
y se ha asociado el sexo masculino con mayor riesgo de sepsis neonatal no encontrándose
razones claras para este hecho. (2)
¿Cómo se transmite la infección?
1- Por exposición perinatal a la flora recto vaginal materna durante el descenso
del niño a través del conducto del parto.
2-
Por infección intraamniotica ascendente (esto puede ocurrir tanto con
membranas rotas como integras).
3-
También la infección es adquirida luego del nacimiento por contaminación a
partir de la propia madre, el personal de salud, otros niños o del ambiente.(1)
4-
Menos frecuentemente la infección puede producirse por vía hematógena
tras el paso transplacentario de bacterias debido a bacteriemia materna. (1)(2)
¿Cuáles son los gérmenes habitualmente involucrados?
En los países en desarrollo generalmente se encuentra un mayor porcentaje de gérmenes
gramnegativos como causa de infección connatal en comparación con los países desarrollados.
Estreptococo del grupo B (EGB), E.Coli y otras bacterias gramnegativas son los patógenos que
mas comúnmente se identifican.
Gram positivo:




Estreptococo del grupo B (Ia, Ib,Ic, II, III)
Listeria monocitógenes
Estreptococo pneumoniae
Estafilococo aureus
Gram negativo:



Escherichia coli (K1)
Klebsiella
Proteus
La sepsis adquirida en los 3 a 5 primeros días de vida suele ser causada por estreptococos del
grupo B (50%) seguida en frecuencia por Escherichia coli (20%), estafilococos coagulasa
negativos o positivos (17%), microorganismos gram negativos entéricos (7%), otros
estreptococos (3%), y diversos anaerobios (3%). Estas infecciones se adquieren en su mayor
parte por vía ascendente. Esporádicamente se aísla Listeria monocitógenes, la cual se adquiere
debido al consumo de productos alimenticios contaminados, la madre desarrolla un síndrome
séptico y se transmite por vía transplacentaria. (2)
¿Cuales son las manifestaciones clínicas?
Distinguimos una enfermedad de inicio temprano (sepsis precoz) y una de inicio tardío (sepsis
tardía).
La sepsis precoz, generalmente aparece en las primeras 12 horas de vida, pero puede
presentarse dentro de los primeros 4 días. Suele ser fulminante, mutisistemica, con
predilección de la neumonía. La tasa de mortalidad es de 15 a 20%. La mayoría de los recién
nacidos son de termino pero los preterminos son extraordinariamente susceptibles con mayor
tasa de mortalidad. Los gérmenes involucrados son los del canal del parto. (1)
La sepsis de inicio tardío (luego de los primeros 4 días de vida) suele tener un comienzo más
sutil y es más probable que asocie una infección focal por ej. Meningitis. Los patógenos
pueden adquirirse en el canal del parto pero con mayor frecuencia se contraen del ambiente.
La tasa de mortalidad es mas baja respecto de la enfermedad de inicio temprano. (1)
La sintomatología inicial es habitualmente inespecífica, se observa un recién nacido con mal
aspecto, letárgico o irritable, llanto débil, hipotonía, disminución de la actividad, rechazo del
alimento, residuales gástricos, distención abdominal, vómitos, distermias (más
frecuentemente hipotermia que hipertermia), dificultad respiratoria, cianosis, apnea.
Elementos de mala perfusión periférica como frialdad periférica, cianosis, tiempo de
recoloración prolongado, taquicardia. (1)
Signos clínicos de sepsis bacteriana en 455 recién nacidos estudiados en cuatro centros
médicos (1):
SIGNO CLINICO
RECIEN NACIDOS CON SIGNOS (%)
Hipertermia
Hipotermia
Insuficiencia respiratoria
Apnea
Cianosis
Ictericia
Hepatomegalia
51
15
33
22
24
35
33
Letargo
Irritabilidad
Anorexia
Vómitos
Distensión abdominal
Diarrea
25
16
28
25
17
11
El 90% de los recién nacidos con sepsis tendrá por lo menos como forma de presentación un
síntoma y la mayoría tres o mas. También en el 90% de los casos el inicio de los síntomas será
en las primeras 24 horas de vida y el resto antes de las 48 horas. Es importante destacar que la
sepsis neonatal puede estar presente en recién nacidos asintomáticos con una incidencia baja
pero no insignificante. (2)
Diagnostico:
Es difícil definir la mejor estrategia diagnostica y terapéutica en la infección connatal ya que los
signos y síntomas de sepsis neonatal son muy diversos e inespecíficos, la enfermedad es poco
frecuente, la mortalidad elevada, el sistema inmune es inmaduro en el recién nacido y los
microorganismos responsables de la infección son únicos para este periodo. Además nos
encontramos un “factor miedo” por parte de los clínicos basado en el conocimiento de que un
retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de mortalidad. Todos estos factores han
determinado un tratamiento excesivo estimándose que entre 11 y 23 recién nacidos no
infectados se tratan con antibiotico por cada niño con sepsis comprobada. Dado las
dificultades diagnosticas planteadas es posible que los métodos de diagnostico y valoración
infecciosa actuales como los cultivos ( los cuales no son rápidos ni altamente sensibles ) el
recuento de glóbulos blancos y los reactantes de fase aguda no permitan una disminución
sustancial del numero de lactantes en los cuales se inicia tratamiento antibiotico pero si
acortar la duración de la antibioticoterapia con el fin de reducir los riesgos del tratamiento
innecesario como alteración de la flora normal, errores en los medicamentos, infiltrados
intravenosos, y costos económicos y emocionales para los padres. (2)
La decisión de valorar y tratar a un recién nacido por sepsis se basara en el juicio clínico del
medico en función de los síntomas y signos presentes y de los factores de riesgo que surjan de
un análisis detallado de la historia clínica.
Para la valoración por probable sepsis contamos con dos tipos de estudios, específicos, es decir
aquellos con los cuales se podrá reconocer un patógeno preciso, e inespecíficos, es decir
aquellos que nos permiten valorar de manera indirecta el riesgo de infección. (2)
Pruebas específicas:
Hemocultivo, su sensibilidad para sepsis es del 50 al 80%, los factores que contribuyen a
disminuir su sensibilidad son fundamentalmente el uso materno de antibiotico en etapas
tempranas de la enfermedad y que la bacteriemia puede ser transitoria. Por lo tanto vemos
que un hemocultivo positivo es diagnostico de sepsis neonatal pero un resultado negativo de
ninguna manera lo descarta. En neonatos que fallecieron de sepsis y se comprobó por
anatomía patológica los hemocultivos que se realizaron pre morten solo fueron positivos en
80% de los casos. (2)
Punción lumbar, se estima que en uno de cada cuatro neonatos con sepsis bacteriana es
posible encontrar meningitis, por lo que debe realizarse la punción lumbar en todos aquellos
niños que tengan síntomas de sepsis. (1) De la misma manera en un recién nacido con sospeche
de sepsis neonatal se deberían practicar 2000 punciones lumbares para diagnosticar una
meningitis. La mejor aproximación es realizar punción lumbar en aquellos con síntomas
sugerentes de meningitis o con hemocultivo positivo. El estudio directo con técnica de Gram
permite identificar bacterias hasta en un 80% de los niños con meningitis. (1)
El cultivo del LCR es un estudio muy seguro y de alto rendimiento dado la alta concentración
de bacterias que presenta en un ambiente favorable para su proliferación. La búsqueda de
antígenos bacterianos con prueba de aglutinación de látex puede ser de ayuda sobre todo en
niños que han sido parcialmente tratados y los cultivos son negativos. Lo que crea mas
dificultad es la interpretación del estudio citoquimico del liquido cefalorraquídeo, en recién
nacidos sanos durante la primera semana de vida el recuento de glóbulos blancos es de hasta
32/ mm2 con hasta 60% de polimorfonucleares. Los valores de glucosa y proteínas raramente
son útiles ya que sus rangos de normalidad son muy amplios (glucosa 24 a 119 mg/dl;
proteínas 20 a 170 mg/dl). (1)(2)
Urocultivo, en la sepsis de inicio temprano raramente son útiles, su rendimiento es muy bajo,
por lo cual no se recomienda en la valoración inicial del recién nacido con sepsis precoz. De
realizarse la recolección de la muestra debe ser mediante punción vesical o cateterismo para
reducir al mínimo el riesgo de contaminación. (1)(2)
Pruebas inespecíficas:
Son aquellas que nos ayudan a valorar la posibilidad de infección de manera indirecta es decir
sin identificar al germen causal. Como parte de la valoración inicial nos orientaran en la
decisión de comenzar tratamiento o de suspenderlo una vez instituido si el riesgo de infección
es bajo.
En el caso de un recién nacido que se estudiará para sepsis por factores de riesgo y se halla
asintomático el mejor rendimiento para estos estudios es posponerlos 12 a 24 horas. Un
examen muy precoz puede ser negativo debido a que el recién nacido no tuvo tiempo de
responder a la infección y además los resultados de valores normales para hemograma y PCR
publicados son posteriores a las 4 horas de vida.
Recuento de glóbulos blancos e índices relacionados,
Promedios normales a las 4 horas de vida:
Recuento de glóbulos
blancos
Recuento absoluto
de neutrofilos
Relación neutrofilos
inmaduros/totales
Media
24.06
+/- Desvío estándar
6.11
Limites 10 a 90%
16.20 a 31.50
15.62
4.69
9.50 a 21.50
0.16
0.10
0.05 a 0.27
Los limites normales de estos parámetros son amplios y dependen también de las horas de
vida del recién nacido en el momento en que se extrae la muestra. La neutropenia es mejor
predictora de sepsis que la neutrofilia pero debemos recordar que otros factores pueden
afectarla como la hipertensión materna, la asfixia perinatal y la hemorragia ventricular.
El valor de predicción positivo de estas pruebas es bajo por lo que se usan combinadas para
aumentar su rendimiento y siempre apoyadas por el juicio clínico del medico. Se destaca más
que su sensibilidad el valor predictivo negativo alto de estas pruebas cuando son normales y
por lo tanto su utilidad en la planificación de la conducta en el manejo de estos pacientes.(1)(2)
Proteína C reactiva, esta proteína es un reactante de fase aguda que se sintetiza en el hígado
secundariamente al estimulo diversas citoquinas. Su elevación máxima es entre las 24 y 48
horas y comienza a liberarse a las 4 a 6 horas del comienzo del estimulo. Una vez en la
circulación también interviene en la respuesta inmunitaria uniéndose a las paredes celulares
dañadas y activando el complemento. Entre sus ventajas se destaca el ser una prueba de
laboratorio barata y de fácil acceso. Múltiples estados inflamatorios pueden elevarla pero en el
recién nacido la causa mas importante y frecuente de inflamación es la infección. Su
sensibilidad es del 70 a 93% y su especificidad del 41 a 98%, la especificidad se ve afectada por
aquellos estados inflamatorios no infecciosos que pueden afectarla como fiebre materna,
rotura prolongada de membrana, sufrimiento fetal, asfixia perinatal, hemorragia
intraventricular, o aspiración de liquido amniótico meconial.
En cuanto a los estudios paraclínicos debemos recordar que es importante el momento en que
se solicitan siendo la recomendación que en aquellos recién nacidos asintomáticos con
sospecha de infección se soliciten a las 12 a 24 horas del nacimiento. En niños sanos que han
tenido un parto con gran estrés es normal observar una elevación de los glóbulos blancos a las
12 horas de vida con PCR normal y luego a las 24 a 48 horas normalización de los glóbulos
blancos con elevación de PCR. En niños infectados los índices de glóbulos blancos y PCR son
progresivamente anormales. (2)
Tratamiento:
La decisión de iniciar tratamiento surgirá luego de una detallada valoración de la situación
clínica considerando los factores de riesgo, la presencia de signos y síntomas y los exámenes
inespecíficos de laboratorio.
La antibioticoterapia empírica estará dirigida fundamentalmente a cubrir los gérmenes de la
flora rectovaginal de la madre los cuales son los responsables de las infecciones en el recién
nacido por exposición en el trabajo de parto y parto. La ampicilina mas un aminoglucosido
como gentamicina es una combinación eficaz que cubre los patógenos perinatales comunes
utilizándose frecuentemente en la practica clínica diaria. Es conocido además el efecto
sinérgico de estos dos antibióticos frente a SGB y Listeria. Se debe considerar a las
cefalosporinas de tercera generación como cefotaxime frente a las infecciones por
Haemophilus influenza o en meningitis por gram negativos dado su mayor penetración a nivel
del LCR. Ante la sospecha de estafilococos debe utilizarse Vancomicina.
Una vez que se logra identificar el germen la antibioticoterapia debe adecuarse a la
sensibilidad del mismo utilizando el antibiótico mas adecuado y seguro. La duración del
tratamiento será de 10 días en el caso de sepsis y 14 días en meningitis. Es importante
recordar que en lactantes en tratamiento con aminoglucosidos o vancomicina debe realizarse
dosificación de estas drogas para asegurarse que se encuentran en rangos terapéuticos y en
concentraciones séricas no toxicas. (2)
¿Cuales son las recomendaciones para la prevención de las infecciones por estreptococo del
grupo B?
Como se discutió el EGB es un importante agente de sepsis neonatal, representa la primera
causa en los países desarrollados, determinando elevada morbimortalidad en los recién
nacidos afectados.
De los estudios realizados en cuanto a la prevención de la sepsis neonatal el que mejores
resultados a mostrado a sido la detección de madres portadoras de EGB y su adecuado
tratamiento. En los países en los que se ha instaurado un programa de detección sistemática
de EGB mediante hisopado rectovaginal en madres con embarazos entre las 35 y 37 semanas y
se realiza el tratamiento quimioprofilactico en el trabajo de parto con Ampicilina o Penicilina
(Se considera profilaxis completa cuando se realizan dos dosis de antibiótico) se ha observado
una disminución de la incidencia de sepsis neonatal por este germen. En nuestro país se realizo
un estudio descriptivo retrospectivo de 5 años (2002-2006) en niños nacidos en el Hospital
Pereira Rossell que presentaron sepsis neonatal con Hemocultivo positivo para EGB. Se
observo que la incidencia de sepsis precoz por EGB es de 0.62/1000 nacidos vivos la cual
coincide con datos de publicaciones internacionales de países donde se esta realizando el
programa de prevención de sepsis neonatal por EGB recomendado por el CDC. (5)
El CDC (Center for Disease Control and Prevention) ha recomendado la selección de
embarazadas entre las 35 y 37 semanas utilizando un frotis vaginal y rectal para la detección
de SGB. No se recomendó tratamiento antes del parto. (4)
Deben recibir tratamiento al ingresar para el parto aquellas embarazadas que presenten
colonias de SGB y uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Parto anterior a 37 semanas. Rotura prematura de membranas (antes de las 37 semanas).
Rotura prolongada de membranas (mas de 18 horas). Fiebre materna en el trabajo de parto.
Antecedente de un hermano con enfermedad por SGB de inicio temprano. Urocultivo positivo
para SGB durante este embarazo. (4)
El tratamiento se realizara con Penicilina G, 5 millones de unidades i/v como dosis inicial y
luego 2.5 millones de unidades cada 4 horas hasta el parto. Otra opción es Ampicilina 2 gramos
i/v como dosis inicial y luego 1 gramo cada 4 horas hasta el parto. En caso de alergia a
penicilina se puede utilizar Eritromicina o Claritromicina. (4)
Como ya se analizo esta estrategia profiláctica antibiótica intraparto ha reducido
sustancialmente el riesgo de sepsis de inicio temprano por SGB.
La conducta a tomar con el recién nacido dependerá de la de la situación clínica. No se
realizara paraclínica en las siguientes situaciones: madre SGB+ que recibió al menos 3 gr de
Ampicilina o 7.5 millones de Penicilina previo al parto, madre SGB+ en la cual se realizo cesárea
sin haber iniciado trabajo de parto, madre SGB-, madre en la cual se desconoce si es
portadora pero no presenta factores de riesgo. En estos casos la conducta será control clínico
durante 48 horas.
En el caso de madre SGB+ tratada en forma incompleta o no tratada o con factores de riesgo
de infección (Parto anterior a 37 semanas. Rotura prematura de membranas (antes de las 37
semanas). Rotura prolongada de membranas (mas de 18 horas). Fiebre materna en el trabajo
de parto. Antecedente de un hermano con enfermedad por SGB de inicio temprano.
Urocultivo positivo para SGB durante este embarazo) se realizara paraclínica para valoración
infecciosa específica e inespecífica que debe completarse con estudio del LCR en los casos con
sepsis clínica o que la paraclínica sugiera infección. (2)(4)(8)
El tratamiento se iniciara en forma empírica con Ampicilina y Gentamicina en los casos con
sepsis clínica o con elementos paraclínicos que sugieran infección.
BIBLIOGRAFIA
1-
Baley J, Goldfarb J, Klaus M, Fanaroff A. Infecciones neonatales. Cuidados del recién
nacido de alto riesgo. Mc Graw Hill, 2002.
2- Gerdes J. Diagnostico y tratamiento de infecciones bacterianas en el recién nacido.
Clínicas pediátricas de Norteamérica, 4/2004.
3- International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and members of the International Consensus
Conference on Pediatric Sepsis. Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6(1): 2-8.
4- Polin R, Spitzer A. Infección e inmunidad. Secretos de la medicina fetal y neonatal. Mc
Graw Hill, 2003.
5- Reporte de la incidencia de hemocultivos positivos a Estreptococo del Grupo B en el
Centro Hospitalario Pereira Rossell en cinco años.
6- Neonatal Sepsis Workups in Infants >2000 Grams at Birth: A Population-Based Study
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Gardner, BA*;Bruce F. Folck*; Joan E. Verdi, MBA*; Blong Xiong, MPH*; and Randy
Bergen, MD‡,for the Neonatal Infection Study Group
7- Definitions of neonatal sepsis: a long way to go. An Pediatr (Barc) 2006; 65: 525 – 528
8- Early-Onset Group B Streptococcal Disease in the Era of Maternal Screening Karen M.
Puopolo, Lawrence C. Madoff and Eric C. Eichenwald Pediatrics 2005;115;12409- Estrategias para el diagnóstico de sepsis neonatal tardía. Dres. Eduardo Perotti*, Carlos
Cazales*, Miguel Martell† Rev Med Uruguay 2005; 21: 314-320.