si-18 consentimiento de los empleados al establecimiento o

SI-18
[Enm. 11/2010]
Gobierno de Puerto Rico
DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS
Negociado de Beneficios al Trabajador
Programa del Seguro por Incapacidad No Ocupacional Temporal (SINOT)
PO Box 195540 San Juan Puerto Rico 00919-5540
CONSENTIMIENTO DE LOS EMPLEADOS AL ESTABLECIMIENTO O MODIFICACION DE UN PLAN PRIVADO
Ley Núm. 139 de 26 de junio de 1968, según enmendada
Los abajo firmantes, empleados del patrono
certificamos que:
cuyo número de cuenta de Seguro por Desempleo es
Hemos sido informados que nuestro patrono interesa:
Establecer un Plan Privado de Beneficios por Incapacidad en lugar de proveer dichos beneficios mediante el Plan Público (Gobierno)
Modificar el Plan Privado vigente para:
Cambio en contribución
Cambio en beneficios
El Plan Privado propuesto o la modificación solicitada ofrece todos los beneficios abajo indicados, por lo que aceptamos quedar
cubiertos bajo dicho Plan. Entendemos que si la mayoría de los empleados acepta el establecimiento o la modificación al Plan Privado
mencionado, todos los empleados elegibles quedarían asegurados por el mismo. Autorizamos a nuestro patrono a descontar de
nuestros salarios las contribuciones requeridas por el Plan, luego de la aprobación por el Secretario del Trabajo y Recursos Humanos.
Los beneficios o modificaciones consisten en:
1.
Beneficio Semanal
12.00
113.00
Mínimo $
Máximo $
2.
3.
Duración de Beneficios
26
6.
7.
semanas
5.
Beneficios adicionales a los dispuestos en Ley
Período de Espera
PRIMEROS SIETE DIAS SI NO HAY HOSPITALIZACION
4.
Alcance de Responsabilidad
SEGÚN LA LEY 139 Y REGLAMENTO # 2 SECCION 5.2F
Beneficios por muerte
dispuestos en Ley ($4,000)
mejores a los dispuestos en Ley
Beneficios por desmembramiento
dispuestos en Ley
mejores a los dispuestos en Ley
N/A
8.
Contribución del trabajador: .
por ciento del salario
(hasta $ 9,000)
Alteraciones, tachaduras o borrones en ofrecimientos invalidan la certificación de los trabajadores.
EL TRABAJADOR NO DEBE FIRMAR ESTE DOCUMENTO SI LA INFORMACION DE
ARRIBA NO ESTA COMPLETADA O NO ESTA DE ACUERDO CON LA MISMA.
NOMBRE DEL TRABAJADOR
FIRMA DEL TRABAJADOR
SEG. SOC.
1.
XXX-XX-
2.
XXX-XX-
3.
XXX-XX-
4.
XXX-XX-
5.
XXX-XX-
6.
XXX-XX-
7.
XXX-XX-
8.
XXX-XX-
9.
XXX-XX-
10.
XXX-XX-
11.
XXX-XX-
12.
XXX-XX-
13.
XXX-XX-
14.
XXX-XX-
15.
XXX-XX-
16.
XXX-XX-
17.
XXX-XX-
18.
XXX-XX-
19.
XXX-XX-
20.
XXX-XX(CONTINÚA AL DORSO)
SI-18
[Enm. 11/2010]
Gobierno de Puerto Rico
DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS
Negociado de Beneficios al Trabajador
Programa del Seguro por Incapacidad No Ocupacional Temporal (SINOT)
PO Box 195540 San Juan Puerto Rico 00919-5540
CONSENTIMIENTO DE LOS EMPLEADOS AL ESTABLECIMIENTO O MODIFICACION DE UN PLAN PRIVADO
Ley Núm. 139 de 26 de junio de 1968, según enmendada
Los abajo firmantes, empleados del patrono
certificamos que:
cuyo número de cuenta de Seguro por Desempleo es
Hemos sido informados que nuestro patrono interesa:
Establecer un Plan Privado de Beneficios por Incapacidad en lugar de proveer dichos beneficios mediante el Plan Público (Gobierno)
Modificar el Plan Privado vigente para:
Cambio en contribución
Cambio en beneficios
El Plan Privado propuesto o la modificación solicitada ofrece todos los beneficios abajo indicados, por lo que aceptamos quedar
cubiertos bajo dicho Plan. Entendemos que si la mayoría de los empleados acepta el establecimiento o la modificación al Plan Privado
mencionado, todos los empleados elegibles quedarían asegurados por el mismo. Autorizamos a nuestro patrono a descontar de
nuestros salarios las contribuciones requeridas por el Plan, luego de la aprobación por el Secretario del Trabajo y Recursos Humanos.
Los beneficios o modificaciones consisten en:
1.
Beneficio Semanal
Mínimo $
12.00
2.
3.
Duración de Beneficios
26
6.
113.00
Máximo $
semanas
7.
5.
Beneficios adicionales a los dispuestos en Ley
Período de Espera
PRIMEROS SIETE DIAS SI NO HAY HOSPITALIZACION
4.
Alcance de Responsabilidad
SEGÚN LA LEY 139 Y REGLAMENTO # 2 SECCION 5.2F
Beneficios por muerte
dispuestos en Ley ($4,000)
mejores a los dispuestos en Ley
Beneficios por desmembramiento
dispuestos en Ley
mejores a los dispuestos en Ley
N/A
8.
Contribución del trabajador: .
por ciento del salario
(hasta $ 9,000)
Alteraciones, tachaduras o borrones en ofrecimientos invalidan la certificación de los trabajadores.
EL TRABAJADOR NO DEBE FIRMAR ESTE DOCUMENTO SI LA INFORMACION DE
ARRIBA NO ESTA COMPLETADA O NO ESTA DE ACUERDO CON LA MISMA.
NOMBRE DEL TRABAJADOR
FIRMA DEL TRABAJADOR
SEG. SOC.
21.
XXX-XX-
22.
XXX-XX-
23.
XXX-XX-
24.
XXX-XX-
25.
XXX-XX-
26.
XXX-XX-
27.
XXX-XX-
28.
XXX-XX-
29.
XXX-XX-
30.
XXX-XX-
31.
XXX-XX-
32.
XXX-XX-
33.
XXX-XX-
34.
XXX-XX-
35.
XXX-XX-
36.
XXX-XX-
37.
XXX-XX-
38.
XXX-XX-
39.
XXX-XX-
40.
XXX-XX-