Quadern nº 1. Avaluació de les proves diagnòstiques

Quadern nº 1. Avaluació de les proves diagnòstiques
Objectiu
Que l’alumne conegui la metodologia dels estudis d'avaluació de proves i protocols diagnòstics.
Objectius específics
Després de realitzar aquest seminari l'alumne ha de:
– Conèixer els principals conceptes d’avaluació diagnòstica (especificitat, sensibilitat, valor predictiu
positiu, valor predictiu negatiu).
– Saber calcular l’exactitud diagnòstica d’una prova.
– Entendre la relació entre prevalença d’una malaltia i valor predictiu d’una prova per diagnosticar-la.
– Saber interpretar els resultats d’un estudi d’avaluació diagnòstica.
Comeses de l'alumne
Ha de reflexionar i respondre a les preguntes que es formulen, fer els càlculs que es demanen, i
valorar i interpretar l’article que s'hi presenta.
Contingut
La present activitat supervisada consta de: un llistat de 5 preguntes, 1 article i 5 exercicis amb 33
punts a resoldre o a contestar.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lectura de textos
Abans de realitzar el següents exercicis es recomana llegir el capítol següent:
Evaluación de la validez y la fiabilidad de las pruebas diagnósticas y de cribado. En: Gordis L.
Epidemiología. Madrid: Elsevier; 2005. p. 71–94.
També es recomana la lectura del següent article:
Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic plots. BMJ. 1994;
309(6948): 188.
Des de la referència de l’article a PubMed (URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8044101) podeu
accedir a l’article si cliqueu a l’enllaç “Free PMC Article”).
1
Article per comentar
Meriño-Ibarra E, Cenarro A, Martín P, García-Otín AL, Goicoechea J, Guallar A, Calvo L, Civeira F.
Sensibilidad y especificidad de los criterios del síndrome metabólico para el diagnóstico de
insulinoresistencia en la población española. Med Clin (Barc) 2007;128:168-71.
L’abstract és a PubMed (URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17298777). Des dels ordinadors de
la facultat es pot accedir al contingut complert de l’article a partir d’aquesta pàgina web, si es clica a
l’enllaç “Full text at MEDICINA CLÍNICA”, situat a dalt i a la dreta d’aquesta pàgina.
Llistat inicial de preguntes
Pregunta 1. Què s’entén per sensibilitat d’una prova diagnòstica? Com es calcula?
Pregunta 2. Com es calcula l’especificitat d’una prova diagnòstica?
Pregunta 3. Què s’entén per valor predictiu positiu d’una prova diagnòstica? Com es calcula?
Pregunta 4. Com es calcula el valor predictiu negatiu d’una prova diagnòstica?
Pregunta 5. Què és una corba ROC? Què es representa en l’eix d’abscisses? Què es representa en
l’eix d’ordenades?
Exercici 1. Càlcul de l’exactitud d’una prova diagnòstica
La resistència a la insulina és un trastorn metabòlic relacionat amb l’obesitat i la diabetis mellitus tipus
II. En un estudi en voluntaris sans (Wahrenberg; 2005) es va avaluar si un valor elevat del perímetre
de la cintura podia ser d’utilitat per a diagnosticar-la precoçment. En les taules següents se’n
presenten els resultats:
A) Homes:
Resistència a la insulina
Perímetre de la cintura
100 cm
< 100 cm
Sí
No
277
176
7
293
B) Dones:
Resistència a la insulina
Perímetre de la cintura
Sí
No
100 cm
388
543
< 100 cm
25
939
Pregunta 1. Quina és la prevalença de la resistència a la insulina en homes?
2
Pregunta 2. Quina és la prevalença de la resistència a la insulina en dones?
Pregunta 3. Completeu la taula següent sobre la prova diagnòstica “Perímetre de la cintura
Prevalença de
la malaltia
Sensibilitat
Especificitat
Valor predictiu
positiu
100 cm”:
Valor predictiu
negatiu
Homes
Dones
Pregunta 4. Com varia el valor predictiu positiu quan augmenta la prevalença de la malaltia?
Pregunta 5. Com varia el valor predictiu positiu quan disminueix la prevalença de la malaltia?
Bibliografia
Wahrenberg H, Hertel K, Leijonhufvud B-M, Persson L-G, Toft E, Arner P. Use of waist circumference
to predict insulin resistance: retrospective study. BMJ. 2005; 330: 1363–4.
Exercici 2. Avaluació d’una prova diagnòstica basada en una variable contínua
La glucèmia en dejú s’utilitza per al diagnòstic precoç de la resistència a la insulina. La taula següent
es basa en un estudi (Martínez Candela J, et al. 2006) realitzat en una mostra de població general, en
què es va determinar mesurar la glucèmia en dejú i es va aplicar una prova de referència per al
diagnòstic de resistència a la insulina (índex HOMA): s’observa que els nivells de glucèmia en pacients
amb i sense resistència a la insulina es superposen parcialment.
Glucèmia basal
(mg/dl)
Resistència a la insulina
Sí
No
90
21
128
91 -100
19
51
101- 110
13
15
111- 125
9
4
> 125
19
13
Total
81
211
Per a establir el valor a partir del qual considerar que el pacient té una resistència a la insulina (“punt
de tall”) s’han avaluat els següents valors: 90 mg/dl, 100 mg/dl, 110 mg/dl, 125 mg/dl.
(Nota: quan el punt de tall és 90 mg/dl, la prova es considera positiva si la glucèmia > 90 mg/dl)
3
Pregunta 1. Completeu la taula següent:
Punt de tall (mg/dl)
Sensibilitat
Especificitat
Valor predictiu
positiu
Valor predictiu
negatiu
90
100
110
125
Pregunta 2. Com varia la sensibilitat de la glucèmia en dejú quan el valor del punt de tall augmenta?
Pregunta 3. Com varia l'especificitat de la glucèmia en dejú quan el valor del punt de tall augmenta?.
Pregunta 4. Com varia el valor predictiu positiu de la glucèmia en dejú quan el punt de tall disminueix?
Pregunta 5. Com varia el valor predictiu negatiu de la glucèmia en dejú quan el punt de tall
disminueix?
Pregunta 6. Representa la corba ROC corresponent a la glucèmia en dejú.
4
Pregunta 7. Si aquesta prova s’aplica als alumnes d’una escola d’alt rendiment esportiu, els valors
predictius positiu serien superiors o inferiors? Raoneu la resposta.
Pregunta 8. Si aquesta prova s’apliqués als pacients d’una consulta per a individus obesos, els valors
predictius positiu serien superiors o inferiors? Raoneu la resposta.
Bibliografia
Martínez Candela J, Franch Nadal J, Romero Ortiz J, Cánovas Domínguez C, Gallardo Martín A, Páez
Pérez M. Prevalencia del síndrome metabólico en la población adulta de Yecla (Murcia). Grado de
acuerdo entre tres definiciones. Aten Primaria. 2006 juny 30;38(2):72–9.
Exercici 3. Interpretació d’una corba ROC
Per al diagnòstic d’algunes malalties complexes es tenen en compte una sèrie de criteris clínics i/o
analítics: com més criteris són positius en un pacient, més probable és que tingui la malaltia. En
aquests casos es pot definir la variable “nombre de criteris positius del pacient”, i calcular la sensibilitat
i especificitat dels diferents punts de tall de la variable (“nombre de criteris positius”).
La gràfica següent correspon a la corba ROC dels punts de tall del “nombre de criteris positius” d’una
malaltia (el número enter que hi ha damunt de cada angle és el nombre de criteris positius):
1
1
2
0,8
3
0,6
0,4
0,2
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Pregunta 1. Quina seria la sensibilitat d’un diagnòstic basat en dos criteris positius?
Pregunta 2. Quina seria l’especificitat d’un diagnòstic basat en dos criteris positius?
5
Pregunta 3. Quina seria la sensibilitat d’un diagnòstic basat en tres criteris positius?
Pregunta 4. Quina seria l’especificitat d’un diagnòstic basat en tres criteris positius?
Pregunta 5. Quan preferirem un punt de tall que sigui sensible?
Pregunta 6. Quan preferirem un punt de tall que sigui específic?
Exercici 4. Combinació de dues proves diagnòstiques
Tant en l’exercici 1 com en el 2 s’han avaluat proves per al diagnòstic de la resistència a la insulina.
Aquest trastorn es pot diagnosticar amb una combinació seqüencial de proves diagnòstiques: segons
el valor del perímetre de la cintura es sol·licita una analítica per a confirmar la sospita de resistènca a
la insullina.
Pregunta 1. Per al perímetre de la cintura preferiríeu un punt de tall baix o elevat? Raoneu la resposta.
Pregunta 2. En l’analítica per a confirmar la sospita de resistència a la insulina (glucèmia en dejú,
tolerància oral a la glucosa), preferíeu un punt de tall baix o elevat? Raoneu la resposta.
Pregunta 3. Respecte a la sensibilitat de cada prova per separat, què suposa una combinació
seqüencial de dues proves diagnòstiques?
Pregunta 4. Respecte a l’especificitat de cada prova per separat, què suposa una combinació
seqüencial de dues proves diagnòstiques?
6
Exercici 5. Comentari d’un article d’avaluació diagnòstica
Meriño-Ibarra E, Cenarro A, Martín P, García-Otín AL, Goicoechea J, Guallar A, Calvo L, Civeira F.
Sensibilidad y especificidad de los criterios del síndrome metabólico para el diagnóstico de
insulinoresistencia en la población española. Med Clin (Barc) 2007;128:168-71.
Deprés de llegir l'estudi, heu de contestar les preguntes següents:
Pregunta 1. Quina malaltia es vol diagnosticar amb les proves avaluades?
Pregunta 2. Quines variables s’han avaluat per al diagnòstic d’aquesta malaltia?
Pregunta 3. Quin ha estat la prova de referència per al diagnòstic d’aquesta malaltia?
Pregunta 4. Quan s’ha considerat que un pacient tenia aquesta malaltia?
Pregunta 5. Quants pacients es van incloure en l'estudi? Quants tenien la malaltia estudiada? Quants
no la tenien?
Tenint en compte sobretot la informació de la taula 2, contesteu les preguntes següents:
Pregunta 6. Segons l’ATP-III, quin era el punt de tall del perímetre de la cintura per a considerar-lo
criteri d’insulinoresistència en una dona?
Pregunta 7. Segons l’IDF, quin era el punt de tall del perímetre de la cintura per a considerar-lo
considerava criteri d’insulinoresistència en una dona?
Pregunta 8. Quina és la sensibilitat per al diagnóstic d’insulinoresistència d’un punt de tall de 80 cm en
la variable perímetre de la cintura en dones?
Pregunta 9. Quina és la sensibilitat per al diagnóstic d’insulinoresistència d’un punt de tall de 88 cm en
la variable perímetre de la cintura en dones?
Pregunta 10. Com varia la sensibilitat del diagnòstic d’insulinoresistència quan augmenta el punt de
tall de la variable perímetre de la cintura?
7
Pregunta 11. Com varia l’especificitat del diagnòstic d’insulinoresistència quan augmenta el punt de tall
de la variable perímetre de la cintura?
Pregunta 12. Com varia la sensibilitat del diagnòstic d’insulinoresistència quan augmenta el punt de
tall de la variable glucèmia?
Pregunta 13. Com varia l’especificitat del diagnòstic d’insulinoresistència quan augmenta el punt de tall
de la variable glucèmia?
Tenint en compte la taula 3 i la figura 1, que fan referència a la variable “nombre de criteris
d’insulinoresistència”, contesteu les preguntes següents:
Pregunta 14. Quina és la sensibilitat de diagnosticar insulinoresistència amb 3 ò més criteris ATP III?
Pregunta 15. Quina és la sensibilitat de diagnosticar insulinoresistència amb 3 ò més criteris IDF?
Pregunta 16. Quina seria la sensibilitat de diagnosticar insulinoresistència a partir de 2 criteris IDF?
Pregunta 17. Quina seria l’especificitat de diagnosticar insulinoresistència a partir de 2 criteris IDF?
Pregunta 18. Quina seria la sensibilitat de diagnosticar insulinoresistència a partir de 2 criteris ATP III?
Pregunta 19. Quina seria l’especificitat de diagnosticar insulinoresistència a partir de 2 criteris ATP III?
Pregunta 20. Per a un objectiu de cribratge (detecció precoç d’una malaltia en població asimptomàtica)
dels pacients amb insulinoresistència, són més útlis els criteris ATP III o els IDF? Raoneu la resposta.
8