Aspectes sanitaris de l aigua. Malalties de transmissi h drica. Residus l quids i s lids

6 Oct. 2015
MALALTIES DE TRANSMISSIÓ
FECOHÍDRICA
A. Epidemiologia i prevenció
B. Importància sanitària de l’aigua

Tractament i desinfecció de l’aigua
C. Residus sòlids
Dr. Lluís Armadans
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
A. Epidemiologia de les malalties de
transmissió fecohídrica
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Mans
Malalties de transmissió fecohídrica
1.
2.
3.
4.
5.
Febres tifoides i paratifoides
Còlera
Disenteria bacil·lar
Gastroenteritis víriques
Gastroenteritis bacterianes
1. Febres tifoides i paratifoides
• Febre tifoide
– Malaltia sistèmica greu
– Agent: Salmonella enterica serovar typhi
(Gènere Salmonella, espècie enterica)
• Febres paratifoides
– Agent: Salmonella paratyphi A, B ò C
(Gènere Salmonella, espècie enterica)
– Quadre clínic menys greu
Distribució geogràfica de la febre tifoide
Casos per
Regions
105 hab. i any
> 100
10–100
< 10
Sud d’Àsia (Est i centre)
Resta d’Àsia, Amèrica (Centre i Sud), Àfrica,
Oceania (excepte Austràlia i Nova Zelanda)
Austràlia i Nova Zelanda,
Europa, Amèrica del Nord
Font: Bulletin of the World Health Organization. 2004; 82: 346-353
Cadena epidemiològica
de la febre tifoide
Reservori
Humà
Font de
contagi
Pacients amb malaltia aguda
Portadors crònics
Mecansime de L’aigua és el més freqüent en àrees
transmissió
endèmiques
Els aliments, en àrees no endèmiques
Transmissió anal-oral
Exposició ocupacional, en laboratoris
Epidemiologia de la febre tifoide
• La incidència ha disminuït en països
desenvolupats, per les millores en:
– Tractament aigües residuals
– Provisió segura d’aigua de beguda
– Higiene alimentària
• Casos en immigrants i en turistes
Portadors asimptomàtics
• Individus que eliminen Salmonella per femta
(s'allotja en la via biliar) o orina
• Portador transitori asimptomàtic
– Persistència inferior a un any
– Desenllaç més freqüent del quadre clínic
• Portador crònic asimptomàtic
– Persistència superior a un any
– Es produeix en un 2-3% dels pacients
Profilaxi
• Malaltia de declaració obligatòria
• Història clínico-epidemiològica
• Estudi de portadors
– Especialment de manipuladors d’aliments
– Tractament dels portadors crònics
• Vacunació antitifoïdal
Vacunes antitifoïdals
Oral
Parenteral
Composició
Soca atenuada Ty21a
Polisacàrid capsular Vi
Pauta
3-4 dosis, dies alterns, en Dosi única de 0,5 ml
dejú, 1 hora abans menjar
Conservació
En nevera
Estable a temperatura
ambient
Resposta
Als 7 dies de darrera dosi
Als 7 dies
Eficàcia
80%
65-75%
Immunosuprimits Vacuna contraindicada
Incompatibilitats
Antibiòtics, antimalàrics
Efectes adversos
Poc reactògena
Vacuna d’elecció
Eritema/induració a punt
injecció, febre, cefalea
Indicacions de la vacunació antifoïdal
• Persones amb exposició íntima a portadors de
Salmonella typhi
• Personal de laboratori que treballi amb soques
virulentes de Salmonella typhi
• Viatgers a països d’elevada incidència (Àsia,
Àfrica, Amèrica central i del Sud) i amb risc
d’exposició prolongada a menjar i begudes
potencialment contaminades
– No és una alternativa a les mesures higièniques enfront
els aliments crus i l’aigua no controlada
– Pocs estudis sobre l’eficàcia de la vacunació en viatgers
2. Còlera
• Malaltia que cursa amb diarrea aquosa intensa,
deshidratació ràpida i col·lapse circulatori
• Agents etiològics
– Vibrio cholerae serogrup O:1, amb dos biotipus
• Clàssic
• El Tor (sobreviu millor en medi aquós)
i dos serotipus:
• Ogawa
• Inaba
– Vibrio cholerae serogrup O:139
• Període d’incubació: fins a 5 dies
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Mas/Global_Cholera_outbreaks.png
Epidemiologia del còlera
•
•
•
•
Més de 129.000 casos notificats el 2013
Més de 2.100 morts a tot el món
Letalitat d’un 40% sense tractament
El 1961, es va iniciar una nova pandèmia de còlera a
partir d’un focus a d’Indonèsia
– Es va disseminar per Àsia, Àfrica, Mediterrani oriental i
Sud d’Europa
• Casos a Espanya, l’any 1971
– Darrera regió afectada: Amèrica del Sud
Cadena epidemiològica del còlera
Reservori
Font de
contagi
Probable reservori aquàtic
La soca O:139, més present en aigua ambiental
Malalt agut no tractat amb antibiòtics
Malalts amb clínica lleu, portadors
Relació casos/portadors: inferior per a biotipus
El Tor (1/30 a 1/100) que per al clàssic (1 / 2-4)
Mecanisme de Aigua: paper fonamental
transmissió
Epidèmia de Londres, el 1854
Aliments (contraresten acidesa gàstrica)
Peixos i altres organismes aquàtics
Vegetals regats amb aigües contaminades
Contaminats per manipuladors d’aliments
Transmissió del còlera
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Mans
Mesures de control del còlera
• Diagnòstic precoç
• Declaració obligatòria del cas a les autoritats
sanitàries nacionals
• Aïllament de contacte dels pacients
• Vacunació dels individus susceptibles
• Gestió dels residus
Els contaminats amb femta es consideren residus
sanitaris específics del grup III
Vacunes anticolèriques disponibles
Tipus
Oral inactivada
(WC/rBS)
Oral inactivada
(mORCVAX- Shanchol)
Composició V cholerae inactivat per
formol i calor (4 soques)
Subunitat B de l’enterotoxina (immunògena)
Vacuna bivalent
(serogrups O1 i O139)
Sense la subunitat B de
l’enterotoxina
Pauta
Dues dosis
separades 14 dies
Dues dosis
separades una setmana
Indicacions de la vacuna anticolèrica
• Situacions d’emergència
• En zones endèmiques i amb risc de brots
(afegida a mesures de sanejament)
• Crisis humanitàries en què les mesures de
sanejament no siguin factibles o efectives
• Treballadors sanitaris en zones de risc (campaments
de refugiats)
• El viatger internacional que observa les precaucions
relatives al consum d’aliments crus i d’aigua i
begudes en general, té un risc baix de còlera
Feasibility and effectiveness of oral cholera vaccine in an urban endemic
setting in Bangladesh: a cluster randomised open-label trial.
Qadri F, Ali M, Chowdhury F, Khan AI, Saha A, Khan IA, et al.
Lancet. 2015;386:1362–71
BACKGROUND: Cholera is endemic in Bangladesh with epidemics occurring each
year. […].
METHODS: We did this cluster-randomised open-label trial in Dhaka, Bangladesh.
We randomly assigned 90 clusters (1:1:1) to vaccination only, vaccination and
behavioural change, or no intervention. The primary outcome was overall protective
effectiveness, assessed as the risk of severely dehydrating cholera during 2 years
after vaccination for all individuals present at time of the second dose. […].
FINDINGS: […]. Overall protective effectiveness was 37% (95% CI lower bound 18%;
p=0·002) in the vaccination group and 45% (95% CI lower bound 24%; p=0·001) in
the vaccination and behavioural change group. We recorded no vaccine-related
serious adverse events.
INTERPRETATION: Our findings provide the first indication of the effect of delivering
an oral killed whole-cell cholera vaccine to poor urban populations with endemic
cholera using routine government services […].
3. Disenteria bacil·lar
• Malaltia caracteritzada per l’eliminació
freqüent de femta amb presència de sang
i moc, tenesme i defecació dolorosa
• Agent etiològic: Shigella sp.
• Dosi infectant: < 200 microorganismes
Freqüència de la disenteria bacil·lar
Lloc
Casos per
105 hab i any
Mundial
164,7
Països en vies de desenvolupament
163,2
Països industrialitzats
1,5
Font: Bulletin of the World Health Organization, 1999,77:651-666
Cadena epidemiològica
de la disenteria bacil·lar
Font de contagi
Mecanisme de
transmissió
Malalts, portadors asimptomàtics
Aigua (contaminació de fonts amb aigua fecal)
Contacte directe (via fecal-oral)
Aliments (poc freqüent; brots amb molts casos)
Mosques (si el sanejament és molt deficient)
Transmissió de la disenteria bacil·lar
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Mans
Prevenció i control
de la disenteria bacil·lar
• Diagnòstic i tractament de malalts i portadors
• Interrupció de les vies de contagi
–
–
–
–
Àmbit comunitari: sanejament ambiental
Àmbit familiar: higiene personal i interpersonal
Aïllament de contacte, en pacients incontinents
Rentat de mans després del canvi dels bolquers
(mesura especialment imporant en guarderies)
4. Gastroenteritis víriques
•
•
•
•
•
Rotavirus
Norovirus (Norwalk-like)
Adenovirus entèrics (tipus 40 i 41)
Sapovirus (Sapporo-like)
Astrovirus
Gastroenteritis per rotavirus
Rellevància
Principal causa de diarrea greu en nens (segons l’OMS, l’any
2008 va provocar la mort de 450.000 nens menors de 5 anys)
Transmissió
Persona a persona
Possible transmissió per aliments
Rotavirus and Severe Childhood Diarrhea
Parashar UD, Gibson CJ, Bresee JS, Glass RI.
Emerg Infect Dis. 2006 Feb;12(2):304–6
Studies published between 1986 and 1999 indicated that
rotavirus causes ≈22% (range 17%–28%) of childhood diarrhea
hospitalizations. From 2000 to 2004, this proportion increased to
39% (range 29%–45%). Application of this proportion to the
recent World Health Organization estimates of diarrhea-related
childhood deaths gave an estimated 611,000 (range 454,000–
705,000) rotavirus-related deaths.
Vacunes antirotavirus
• Vacuna antirotavirus tetravalent
–
–
–
–
Vacuna reassortant (rhesus – humana)
Autoritzada l’any 1998
Associada a invaginació intestinal (RR = 5-20)
Retirada del mercat el 1999
• Vacuna reassortant pentavalent humano-bovina
• Vacuna monovalent humana
Vacuna antirotavirus
RV5 (RotaTeq®)
RV1 (Rotarix®)
Composició
Vacuna oral viva reassortant
humano-bovina (pentavalent)
Vacuna oral viva atenuada
monovalent (soca RIX4414)
Pauta
Tres dosis (2, 4 i 6 mesos)
Dues dosis (2 i 4 mesos)
Eficàcia
Gastroenterits
Gastroenterits greu
74%
98%
87%
96%
Contraindicacions
Hipersensibilitat
Contraindicacions generals de les vacunes vives
Precaucions
Antecedents d’invaginació intestinal
Malformació gastrointestinal que predisposi a invaginació
Gastroenteritis per norovirus
• Epidemiologia
– Causa més freqüent de gastroenteritis a l’Europa occidental.
– Causen brots en tots els grups d’edat, però afecten especialment
els adults
• Transmissió
–
–
–
–
Persona a persona
Per aliments
Per aigua
Dosi infectant: <100 virus
Gastroenteritis per norovirus (2)
Període d’incubació
Entre 10 i 51 hores
Clínica
Vòmits
Dolor abdominal
Febre (37 – 45% dels casos)
Diarrea aquosa
Simptomes generals
(cefalea, miàlgies)
Duració
2- 3 dies (més en nens)
Font: Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus Gastroenteritis. N Engl J Med. 2009;361(18):1776–85.
Transmissió de norovirus
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Mans
Altres virus productors de gastroenteritis
Adenovirus
entèrics
(tipus 40 i 41)
Sapovirus
(Sapporo-like)
Astrovirus
Epidemologia
Un 5-20% de les
diarrees infantils
Pic d’incidència
entre 3 mesos i 6
anys
Els menors de 7
anys s’afecten amb
més freqüència
Transmissió
Persona a persona
Persona a persona,
per aliments,
per aigua
Persona a persona
(fonamentalment)
Brots per aigua o
aliments
Agent
5. Altres gastroenteritis d’etiologia
bacteriana i transmissió hídrica
• Enteritis per Escherichia coli
enterotoxicogen (ETEC)
• Infeccions per Campylobacter jejuni
Altres bacteris productors de gastroenteritis
Agent
Escherichia coli
enterotoxicogen (ETEC)
Campylobacter jejuni
Clínica
Diarrea líquida profusa
Típica “diarrea del viatger”
Diarrea infantil
Diarrea, febre, dolors
abdominals
Femtes hemorràgiques
Bacterièmia
Reservori
Home
Aus migratòries, rosegadors,
animals de granja
Mecansime de Aigua
transmissió
Aliments contaminats
Consum de llet crua
Aigües no tractades
Consum de carn poc cuita
(aus de corral, porc)
Contacte amb animals
Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea
Dupont HL.
Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(3):187–96.
Background Travellers’ diarrhoea is the most common medical complaint
among persons venturing into developing areas from industrialized regions.
Aim To review recent developments dealing with microbiological, clinical,
pathophysiological and therapeutic aspects of travellers’ diarrhoea.
Methods The author’s extensive file plus a review of publications listed in
PubMed on January 22, 2009 on the topic of travellers’ diarrhoea were reviewed.
Results Travellers’ diarrhoea is largely caused by detectable and
undetected bacterial enteropathogens, explaining the remarkable
effectiveness of antibacterial agents in prophylaxis and therapy of the illness.
[…]. All travellers should be armed with one of three antibacterial drugs,
ciprofloxacin, rifaximin or azithromycin, before their trips to use in self therapy
should diarrhoea occur during travel. […].
Conclusions Diarrhoea will continue to plague international travellers to highrisk regions. More studies of the incidence rate, relative important of the various
pathogens by geographical region of the world, host risk factors and optimal
therapeutic approach are needed.
Etiologia de la diarrea del viatger
Regió
Àsia
Enteropatogen
%
Campylobacter sp.
20%
ETEC
19%
EAEC
16%
...
Desconegut
38%
Amèrica llatina
ETEC
33%
Àfrica
Norovirus
15%
EAEC
13%
...
Desconegut
44%
Font: Dupont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2009;30(3):187–96.
B. Aspectes sanitaris de l’aigua
1.
2.
3.
4.
Importància sanitària
Aigües residuals
Tractament de l’aigua per a consum humà
Criteris de qualitat de l’aigua per a consum
1. Importància sanitària de l’aigua
• Segons l’OMS, l’any 2012:
– Uns 2.500 milions, no tenen
un sistema de sanejament de
les aigües residuals que
n’evités l’exposició d’altres
persones
– Uns 748 milions no tenen un
sistema de provisió d’aigua
que n’evités la contaminació
per matèries fecals
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Font: WHO | Progress on drinking water and sanitation - 2014 Update.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014
Mans
Control de les malalties de transmissió hídrica
• Control dels perills microbiològics
– Sanejament d’aigües residuals
– Provisió d’aigua segura
– Desinfecció residual durant la distribució
• En alguns països una part important de la població
està exposada als perills microbiològics de l’aigua
Font: Barry M, Hughes JM. Talking dirty - The Politics of Clean water and Santiation. NEJM. 2008; 359: 785-7
Impacte sanitari de la manca d’aigua potable
• Infeccions per patògens transmesos per aigua
– Còlera, Hepatitis A, Norovirus, febre tifoide...
• Infeccions transmeses mans brutes (per manca d’aigua)
– Shigel·losi, tracoma, infeccions respiratòries agudes
• Infeccions per patògens amb hoste intermediari aquàtic
– Esquistosomiasi, dracunculosi
• Infeccions amb vectors biològics relacionats amb l’aigua
– Dengue, malària
• Contaminació química de l’aigua
– Arsènic, plom, mercuri, nitrats
Font: Barry M, Hughes JM. Talking dirty - The Politics of Clean water and Santiation. NEJM. 2008; 359: 785-7
Font: WHO | Global Health Observatory | Map Gallery [Internet]. [Consulta 17 set 2014] Disponible a URL:
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_sanitation_2012.png
Font: WHO | Global Health Observatory | Map Gallery [Internet]. [Consulta 17 set 2014] Disponible a URL:
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_water_2012.png
Font: Preventing diarrhoea through better water, sanitation and hygiene. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014.
Provisió d’aigua segura i mortalitat infantil
Font: OMS. Guidelines for drinking water quality Training materials.
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/S01.pdf
Reducció de la morbiditat
per millores en la provisió d’aigua
Malalties
Reducció de
morbiditat (%)
Còlera, febre tifoide
80 – 100
Malalties diarreiques,
disenteria, gastroenteritis
40 – 50
Dracunculosi
Esquistosomiasi
100
60 – 70
Font: OMS. Guidelines for drinking water quality Training materials.
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/dwqtraining/en/index.html
2. Les aigües residuals
Tipus
Característiques
Domèstiques Matèria orgànica, microorganismes
De pluja
Partícules (pols i sorra)
Industrials
Contaminants químics
Agrícoles
Gran contingut de nutrients
(risc d’eutrofització)
Aigües residuals domèstiques. Problemàtica
• Transmissió de malalties
– Contaminació de l’aigua per a regar
– Contaminació de l’aigua de beguda
• Mala olor per putrefaccions
– Si els mecanismes d’autodepuració
es saturen
http://www.who.int/water_sanitation_health/en/index.html
Demanda bioquímica d’oxigen (DBO)
• Oxigen necessari per a descomposar la
matèria orgànica d’una aigua residual per
via aeròbia
• Mesura el contingut en matèria orgànica
d’una aigua residual
• En absència d’aquest oxigen hi ha una
descomposició anaeròbia (putrefacció)
Tractament d’aigües residuals urbanes
1. Tractament preliminar
– Reixes, dessorrador
2. Sedimentació primària dels sòlids i detritus en suspensió
– La DBO es redueix en un 20-35%
3. Tractament biològic (secundari): Exposició a oxigen i
bacteris aerobis per degradar la matèria orgànica a
partícules
– La DBO es redueix a un 70-90% d’inicial
4. Decantació secundària de les partícules generades en el
procés anterior (fangs)
Tractaments biològics
• Fangs activats
– Procediment més efectiu
• Filtres biològics
• Llacunes d’estabilització (o d’oxidació)
– Processos aerobis i anaerobis
– Mètode històric
• Processos anaerobis
– Fosa sèptica (digestió parcial)
Tractament dels fangs
• Sòlids sedimentats durant les decantacions
• Destí:
– Reutilització (tractament de l’aigua)
– Circuit específic
• Espessament
• Digestió anaeròbia
• Assecat
3. Tractament i desinfecció de l’aigua
de consum humà
• Les aigües de consum humà requereixen un
tractament per a controlar:
– Els sòlids que provoquen terbolesa
– Color, olor o sabor desagradables
– La duresa (concentració de ions Ca2+ i Mg2+)
– Qualsevol substància perillosa
– Microorganismes
• Aquest tractament consta d’una sèrie de
processos unitaris
Transmissió fecohídrica
Excretes
Aigua
Mosques
Aliments
Boca
Mans
Tractament de l’aigua de consum humà (1)
1. Retenció de sòlids de mida gran (reixes)
2. Airejat
– Disminueix l’excés de CO2
– S’oxida el ferro
– S’eliminen substàncies volàtils
3. Sedimentació de sorra, grava, i fang en decantador
4. Filtració
6. Tractament químic i clarificació per decantació
Tractament de l’aigua de consum humà (2)
• Clarificació:
– Per a eliminar la terbolesa, deguda a partícules
en suspensió, s’anul·len les càrregues
negatives de les partícules (coagulació), i es
formen agregats (flòculs) que s’eliminen per
decantació i filtració
• Altres processos
– Tractament de la duresa (els ions solubles
Ca2+ i Mg2+ formen sals insolubles i precipiten)
– Adsorció en carbó actiu
– Ajust del pH
Desinfecció de l’aigua
• Garanteix que l’aigua queda lliure de patògens
i evita que es pugui contaminar en les
conduccions
• Desinfecció per procediments químics:
– Cloració: el més habitual
– Per ozó (O3): indicat en presència de
substàncies que, en combinar-se amb clor,
produeixin derivats perjudicials per a la salut
Cloració de l’aigua (1)
1. Els productes més utilitzats són el clor en forma de
gas (Cl2) i les solucions d’hipoclorit sòdic
concentrat (NaClO)
2. Quan el clor reacciona amb l’aigua es forma àcid
hipoclorós (HClO) que segons el pH, es dissocia i
dóna ió hipoclorit (ClO- )
3. Tant l’àcid hipoclorós com l’hipoclorit tenen acció
desinfectant (més l’àcid hipocloròs). Tots dos
constitueixen el clor residual lliure
Cloració de l’aigua (2)
4. El clor residual lliure reacciona amb la matèria
orgànica de l’aigua i forma compostos orgànics
clorats (clor residual combinat)
5. Quan la concentració de clor lliure és suficient,
–
la matèria orgànica s’oxida
–
el clor residual lliure es redueix a clorur (Cl-)
Cloració de l’aigua (3)
•
Punt de ruptura (break-point):
– Moment de la cloració de
l’aigua en què ja no hi ha
substàncies que puguin
reaccionar amb el clor
– En afegir HClO augmenta el
clor residual lliure
•
Demanda de clor de l’aigua:
–
•
Quantitat de clor necessària
per a arribar al punt de ruptura
Marge de seguretat:
– Excés de clor que s’afegeix per
a desinfectar contaminacions
posteriors
Font: OMS. Guidelines for drinking
water quality Training materials.
http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/S13.pdf
Mesura del clor lliure
• Per a mesurar la concentracio de clor lliure
(àcid hipoclorós, ió hipoclorit) s’utilitza un
mètode colorimètric
• Es basa en una reacció en què el clor lliure
oxida la dietil-p-fenilendiamina (DPD) a un
producte vermell
4. Criteris de qualitat de l’aigua de consum
• El Real Decret 140/2003, de 7 de febrer, estableix els
nivells paramètrics de l’aigua de consum per a quatre grups
de paràmetres:
–
–
–
–
Microbiològics
Químics
Indicadors
Radioactivitat
• Una aigua és apta per al consum si no supera cap
d’aquests paràmetres
– En cas d’incompliment d’algun paràmetre, l’autoritat sanitària
ho valoraria segons el risc per a la salut
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup A. Paràmetres microbiològics
Paràmetre
Enterococ
Escherichia coli
Clostridium perfringens
(espores incloses)
Valor paramètric
0 UFC en 100 ml
0 UFC en 100 ml
0 UFC en 100 ml
Indicadors de contaminació fecal
• Indicadors microbiològics
– Esreptococs fecals (enterococ)
• Predominen en la femta d’animals d’explotacions ramaderes
– Coliformes fecals (E coli)
• Predominen en la femta humana
– Clostridis sulfitoreductors (Clostridium perfringens)
• Més supervivència (predomini en contaminacions antigues)
• Indicadors químics
– Nitrats, nitrits, amoni
– Oxidabilitat
Qualitat microbiològica
• Les exigències microbiològiques del RD
140/2003 són molt estrictes
• Clostridium perfringens
– S’ha inclòs en les normes de qualitat de
l’aigua per la major resistència
Perills químics de l’aigua
• L’OMS ha elaborat guies sobre qualitat de
l’aigua de consum que especifiquen valors
màxims per a alguns contaminants
• La desinfecció de l’aigua pot donar
subproductes amb possibles efectes
perjudicials per a la salut
Contaminació química de l’aigua
• Captació
– Natural (atmosfera, sòl)
– Aigües residuals d’activitats humanes:
• Indústria, ramaderia, agricultura (nitrats, fosfats),
domèstiques
• Tractaments de desinfecció:
– Trihalometans, bromats
• Clarificació de les aigües:
– Acrilamida, epiclorhidrina, clorur de vinil
• Xarxes de distribució:
– Plom
Control de la contaminació química
• Nivell d’efecte advers no observat (NOAEL):
– Concentració més elevada d’una substància sense efectes
detectables per a la salut
• Nivell d’efecte advers mínim observat (LOAEL):
– Concentració mínima d’una substància que produeix un efecte
detectable sobre la salut
• Ingesta diària admissible(IDA):
– Quantitat d’una substància que es pot consumir diàriament tota
la vida sense que es detecti cap risc per a la salut
• Nivell paramètric de qualitat (NP):
– Concentració màxima de cada substància química que no es pot
superar en l’aigua destinada al consum humà
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup B1. Paràmetres químics (1)
Paràmetre
Antimoni
Arsènic
Benzè
Benzo(a)pirè
Bor
Bromat (a partir 01/01/2009)
De 01/01/2004 a 31/12/2008
Cadmi
Cianur
Coure
Crom
Valor paramètric
5,0 µg/l
10 µg/l
5,0 µg/l
0,010 µg/l
1,0 µg/l
10 µg/l
25 µg/l
5,0 µg/l
50 µg/l
2,0 mg/l
50 µg/l
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup B1. Paràmetres químics (2)
Paràmetre
1,2-Dicloroetà
Fluorur
Hidrocarburs aromàtics policíclics
Mercuri
Microcistina
Níquel
Nitrats
Nitrits
Xarxa distribució
A la sortida ETAP /dipòsit
Valor paramètric
3,0 µg/l
1,5 mg/l
0,10 µg/l
1,0 µg/l
1 µg/l
20 µg/l
50 mg/l
0,5 mg/l
0,1 mg/l
Compostos nitrogenats i metahemoglobinèmia (2)
• Fonts dels nitrats de l’aigua:
– Residus agrícoles (s’usen com adobs)
– Oxidació d’altres compostos nitrogenats
• Principal efecte perjudicial:
– Metahemoglobinèmia per nitrits
– Població de més risc: lactants, menors de tres
mesos (l’estómac té poca acidesa, i hi ha
bacteris que transformen el nitrat en nitrit)
Compostos nitrogenats i metahemoglobinèmia (2)
• L’objectiu del valor paramètric de nitrats i nitrits és
prevenir la metahemoglobinèmia en els nadons
• La relació entre la potència del nitrit i el nitrat per a
formar metahemoglobina és de 10 a 1
• La suma dels quocients entre concentració i valor
paramètric de nitrits i nitrats no pot superar 1
NO
50
-
3
NO
3
-
2
1
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup B1. Paràmetres químics (3)
Paràmetre
Total de plaguicides
Plaguicida individual
Valor paramètric
0,50 µg/l
0,10 µg/l
Excepcions: aldrin, dieldrín,
heptaclor, heptaclor epòxid
0,03 µg/l
Plom
A partir de 01/01/2014
De 01/01/2004 a 31/12/2013
10 µg/l
25 µg/l
Trihalometans
A partir de 01/01/2009
Tricloroetè + tetracloroetè
100 µg/l
10 µg/l
Trihalometans
• Són subproductes de la desinfecció de l’aigua
per addició de clor lliure
• Es formen per reacció del clor amb la matèria
orgànica natural de l’aigua
• El més freqüent és cloroform (triclorometà)
• Efectes:
– Carcinogènics en animals d’experimentació
– Relacionat amb càncer de bufeta en humans
– Toxicitat per a la reproducció
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup B2. Paràmetres controlats segons especificacions
Paràmetre
Acrilamida
Epiclorhidrina
Clorur de vinil
Valor paramètric
0,10 µg/l
0,10 µg/l
0,50 µg/l
Paràmetres indicadors
• La garantia de qualitat de l’aigua no es pot basar
només en l’estudi de microorganismes patògens
• Indicadors microbiològics: microorganismes
– Presents quan hi ha patògens
– Més freqüents i nombrosos que els patògens
– Més resistents a les condicions del medi ambient
– L’aïllament, recompte i identificació és més fàcil
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup C. Paràmetres indicadors (1)
Paràmetre
Bacteris coliformes
Recompte de colònies a 22 ºC
A la sortida ETAP /dipòsit
En xarxa de distribució
Valor paramètric
0 UFC en 100 ml
100 UFC en 1 ml
Sense canvis anòmals
Indicadors fisicoquímics
• Conductivitat:
– Indica el contingut iònic de l’aigua
• Oxidabilitat:
– Matèria orgànica oxidable amb permanganat
– Indicador químic indirecte de contaminació fecal
• Duresa:
– Concentracions de calci i magnesi
• Terbolesa:
– Contingut en matèries col·loïdals minerals o orgàniques
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup C. Paràmetres indicadors (2)
Paràmetre
Alumini
Amoni
Carboni orgànic total
Clor residual combinat (CRC)
Clor residual lliure (CRL)
Clorur
Color
Conductivitat (a 20 ºC)
Ferro
Manganès
Valor paramètric
200 µg/l
0,50 mg/l
Sense canvis anòmals
2,0 mg/l
1,0 mg/l
250 mg/l
15 mg/l Pt/Co
2500 µS/cm
200 µg/l
50 µg/l
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup C. Paràmetres indicadors (3)
Paràmetre
Olor (índex de dil·lució a 25 ºC)
Oxidabilitat
pH
Sabor (índex de dil·lució a 25 ºC)
Sodi
Sulfat
Terbolesa
A la sortida ETAP /dipòsit
En xarxa de distribució
Valor paramètric
3
5,0 mg O2/l
6,5 - 9,5
3
200 mg/l
250 mg/l
1 UNF
5 UNF
Criteris de qualitat de l’aigua - RD 140/2003
Grup D. Paràmetres radioactius
Paràmetre
Dosi indicativa total
Triti
Activitat α total
Activitat β resta
Valor paramètric
0,10 mSv/any
100 Bq/l
0,1 Bq/l
1 Bq/l
Control de qualitat de l’aigua de consum humà
• Autocontrol pel gestor (supervisat per
l’autoritat sanitària):
– Exàmens organolèptics
– Anàlisis de control
– Anàlisis complertes
• Vigilància sanitària (autoritat sanitària)
• En aixeta del consumidor (pel municipi)
Anàlisi de control
• Paràmetres bàsics:
– Olor, sabor, color, terbolesa, conductivitat, pH, amoni,
Escherichia coli i bacteris coliformes.
• Sortida estació tractament aigua potable (ETAP)
/dipòsit de capçalera:
– Ferro, alumini, recompte de colònes a 22 ºC,
Clostridium perfringens (espores incloses)
• Segons el mètode de desinfecció:
– Nitrit, clor lliure residual, clor combinat residual
Controls en aixetes dels consumidors
• En una mostra es mesuren:
– Olor, sabor, color, terbolesa, conductivitat, pH,
amoni, Escherichia coli i bacteris coliformes
– Segons els materials de la instal·lació interior:
coure, crom, níquel, ferro, plom
– Si l’aigua es desinfecta per cloració:
clor lliure residual, clor combinat residual
Waterborne epidemic outbreak of Shigella sonnei gastroenteritis
in Santa Maria de Palautordera, Catalonia, Spain
Arias C, Sala MR, Dominguez A, Bartolome R, et al.
Epidemiol Infect 2006; 134: 598-604
In august 2002 an outbreak of Shigella sonnei infection occurred in a
Spanish town of 6343 inhabitants.
In total, 756 people developed acute gastroenteritis and 181 cases were
Shigella-confirmed. The peak incidence was during 5-6 august 2002. The
estimated primary attack rate was 9.97%; the attack rate for secondary
cases was 38%. The <15 years ago group was most affected (16.49%).
The town and its surroundings were served by two water systems, a and b.
The cases had consumed water provided by system a (attack rate 164
cases/1000 population). Microbiological analysis of water from system a did
not show the presence of coliform bacteria or Shigella.
This shigellosis outbreak was the largest reported in Spain. The impact of
the epidemic was probably greater than the incidence detected.
Risc microbiològic de l’aigua
versus risc químic
• La provisió d’aigua segura controla el risc de malalties
de transmissió hídrica
• Els desinfectants de l’aigua són substàncies molt
reactives i generen subproductes
• Els riscos dels desinfectants i els seus productes són
molt inferiors als d’una desinfecció inadequada
• La formació de trihalometans en l’aigua es minimitza si
la cloració es realitza en la darrera fase de tractament
5. Residus sòlids
• Residu: objecte tal que el generador o posseïdor
se n’ha desprès o té intenció o l’obligació de
desprendre-se’n
• Residus sòlids urbans: els generats en els nuclis
de població o les zones d’influència
– Inclou els generats en domicilis, comerços, oficines i
serveis i que no tinguin la classificació de perillosos
• Tenen un impacte ambiental (contaminació
química o biològica)
Tractament dels residus urbans
• Reutilizació (envasos retornats)
• Reciclatge (s’aprofita el material)
• Recuperació
– Compostatge (transformació biològica controlada
de la matèria orgànica per a obtenir-ne humus)
– Incineració amb recuperació d’energia
• Risc d’emissions de gasos i partícules
• Eliminació (sense posar en perill la salut humana ni
perjudicar el medi ambient):
– Abocament controlat
– Incineració sense recuperació d’energia
Compostatge
• Transformació biològica controlada de la
matèria orgànica continguda en els residus
sòlids per a obtenir-ne humus
• Etapes:
– Tractament mecànic
– Tractament biològic (fermentació)
– Estabilització a l’aire lliure
Planta incineradora
• Impacte ambiental:
– Risc d’emissions de gasos i partícules
• Dioxines (exemple: Comella)
– Exigeix un tractament dels fums
Dipòsit controlat
• Disposició dels residus sobre el
terreny, en capes fines, i que es
colguen diàriament amb terra per a
evitar els riscs sanitaris i ambientals
• Microorganismes aerobis i anaerobis
transformen els residus en residus
mineralitzats, lixiviats i gasos
Abocadors no controlats
• L’any 2004 a Espanya es van depositar
en abocadors no controlats un 3,26%
dels residus urbans
• Impacte ambiental:
– Presència de rosegadors i d’insectes
– Contaminació de l’aigua subterrània
– Formació de gasos explosius (metà)
– Molèsties (males olors, sorolls)
– Risc de dispersió pel vent
6. Residus sanitaris
• Residus generats en qualsevol activitat
d’atenció a la salut humana
• Els hospitals són grans productors de
residus sòlids, pel material d’un sol ús
• Es classifiquen i gestionen segons el risc
potencial que transmetin infeccions
Abocadors no controlats
• L’any 2004 a Espanya s’hi van depositar un
3,26% dels residus urbans
• Impacte ambiental:
– Males olors, sorolls
– Risc de dispersió pel vent
– Presència d’insectes i rosegadors
– Contaminació de l’aigua subterrània
– Formació de gasos explosius (metà)
Classificació dels residus sanitaris
• Residus sense risc o inespecífics
– Grup I: Residus assimilables a urbans
• No deriven directament de cap activitat
sanitària
– Grup II: Residus sanitaris no específics
• Residus de risc o específics
– Grup III: Residus de risc biològic
(sanitaris específics)
– Grup IV: Tipificats en normatives singulars
• Citostàtics, radioactius
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2150/posresid.htm
Residus sanitaris no específics (Grup II)
• Exemples:
– Material de cures
– Guixos
– Robes i materials d’un sol ús bruts amb sang, secrecions i/o
excrecions (excepte els de pacients amb aïllament respiratori)
– Recpients de drenatge i bosses d’orina buides
Font: Classifiació de residus sanitaris. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Residus sanitaris específics (Grup III)
• Residus de risc biològic
–
–
–
–
–
–
–
–
Agulles i material punyent o tallant
Sang i hemoderivats en forma líquida
Recipients de drenatge o bosses amb líquid
Restes anatòmiques (excepte cadàvers o restes d’entitat)
Cultius i reserves d’agents infecciosos
Vacunes vives atenuades
Animals d’investigació infectats
Residus infecciosos
Font: Classifiació de residus sanitaris. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Residus sanitaris específics (Grup III)
• Sang i hemoderivats en forma líquida
• Restes anatòmiques (excepte cadàvers
o restes d’entitat)
• Agulles i material punyent o tallant
• Vacunes vives i atenuades
• Cultius i reserves d’agents infecciosos
• Animals d’investigació infectats
• Residus infecciosos
Decret 17/1999, de 9 de febrer, de la gestió dels residus sanitaris
Residus infecciosos
Infecció
Tularèmia
Residu
Pulmonar: secrecions respiratòries
Cutània: secrecions de lesions cutànies.
Àntrax
Àntrax cutani: pus
Àntrax inhalat: secrecions respiratòries
Pesta
Pesta bubònica: pus
Pesta pneumònica: secrecions respiratòries
Ràbia, febre Q, tuberculosi activa: secrecions respiratòries
Residus infecciosos (1)
Infecció
Residu
Febres hemorràgiques víriques
–Febre del Congo-Crimea
–Febre de Lasa
–Marburg
–Èbola
–Febre argentina (Junin)
–Febre boliviana (Machupo)
–Complex encefàlic transmès per artròpodes vectors
Síndrome aguda respiratòria severa
Tots
Tots
Residus infecciosos (2)
Infecció
Residu
Brucel·losi
Pus
Diftèria
Diftèria laríngia: secrecions respiratòries
Diftèria cutània: secrecions de lesions cutànies
Còlera
Femta
Encefalopatia
de CreutzfeldtJakob
Líquid cefaloraquidi, teixit nerviós i limfàtic
Borm (“Muermo”)
Secrecions de lesions cutànies
Residus infecciosos (i 3)
Infecció
Tularèmia
Residu
Pulmonar: secrecions respiratòries
Cutània: secrecions de lesions cutànies.
Àntrax
Àntrax cutani: pus
Àntrax inhalat: secrecions respiratòries
Pesta
Pesta bubònica: pus
Pesta pneumònica: secrecions respiratòries
Ràbia, febre Q, tuberculosi activa: secrecions respiratòries
Altres residus específics (Grup IV)
• Residus tipificats en normatives singulars:
– Medicaments caducats i restes de medicaments (excepte
antibiòtics, vitamines, ions i insulina)
– Resdius citotòxics
– Tóners
– Piles
– Residus radioactius
– Residus amb substàncies químiques (excepte dissolvents)
Font: Classifiació de residus sanitaris. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Residus sanitaris inespecífics
Grup
Grup I
Característiques
Recollida
No derivats directament de
cap activitat sanitària
Bosses dins un contenidor
o estructura de suport
No són I, III ni IV
Bosses de 55 m de
gruix, de color blanc,
opaques, resistents al
trencament
Grup II Robes i materials d’un sol ús
amb sang, secrecions i/o
excrecions
Amb el rètol G II
Residus sanitaris específics
• Riscos
– Exposició directa, sobretot els residus punxants o
tallants
– El personal sanitari i el de neteja és el més exposat
– Gairebé no suposen cap risc de transmissió
d’infeccions a través del medi ambient
• Recollida
– En recipients rígids de color diferent del blau, estancs,
amb tanca hermètica i amb el rètol “Residus de risc”
– Els residus punxants s’han de recollir al més aviat
possible en un recipient rígid
Riscos dels residus sanitaris del Grup II
• Fora del centre sanitari:
– Risc inferior al dels municipals
• A l’interior del centre:
– Contenen microorganismes que poden
afectar a pacients immunosuprimits
Disposició dels residus sanitaris a Catalunya
Grup I i II
En dipòsit controlat o planta
incineradora
Grup III
Desinfecció en autoclau
Citostàtics En planta incineradora
Bibliografia
•
•
•
•
•
Crump JA, Luby SP, Mintz ED The global burden of typhoid fever. Bulletin of the World
Health Organization, 2004,82: 346-353
Cholera, 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2014;89(31):345–55.
Cortese MM, Parashar UD. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and
children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm Rep. 2009 Feb 6;58(RR-2):1–25.
Hall AJ, Lopman BA, Payne DC, Patel MM, Gastañaduy PA, Vinjé J, et al. Norovirus disease
in the United States. Emerging Infect Dis. 2013;19(8):1198–205.
Fernández-Crehuet Navajas J, Carnero Varo M, Pinedo Sánchez A. Enfermedades de
transmisión fecohídrica. En: Medicina preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Barcelona:
Elsevier Masson; 2008. p. 543–54.