Determinants de la salut. Nivells i estrat gies de la Medicina Preventiva
Anuncio
15 set. 2015 DETERMINANTS DE LA SALUT. NIVELLS, ESTRATÈGIES i EINES DE LA MEDICINA PREVENTIVA 1. Determinats de la salut 2. Història natural de la malaltia i nivells de prevenció 3. Prevenció primordial. Prevenció indicada 4. Estratègies de població i d’alt risc 5. Principals eines de la Medicina Preventiva Dr. Josep Vaqué Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB 1. DETERMINANTS DE LA SALUT • Són el conjunt de factors econòmics, socials, ambientals i personals que determinen l’estat de salut dels individus i poblacions • “Els determinants primaris de la malaltia són principalment econòmics i socials, i per tant els seus remeis han de ser econòmics i socials. La Medicina i la política no haurien d’anar de forma separada”. Dr Geoffrey Rose Determinants de la Salut/Malaltia M. Lalonde. Canadá, 1974 Sistema sanitari 11% Biologia 27% Estil de vida 43% Medi ambient 19% Contribució a la Mortalitat, %. Canadà Sistema sanitari: manca d’accés a l’assistència sanitària o assistència de mala qualitat. Estil de vida: patrons conductuals personals. Biologia: deficiències biològiques; predisposició genètica; envelliment. Medi ambient: protecció ambiental insuficient. Contribució dels principals determinants a la mortalitat, segons McGinnis, 2002, EEUU • • • • • Predisposició genètica Factors socials Exposicions ambientals Patrons conductuals (estil de vida) Insuficiència i errors de l’atenció mèdica 30% 15% 5% 40% 10% • Per al conjunt de la població el predictor més consistent de probabilitat de mort és el nivell d’educació; les persones de 45-64 anys amb el grau més alt d’educació tenen una taxa de mortalitat que és 2,5 vegades més baixa que les persones amb el nivell més baix. • La pobresa és un altre factor de gran influència: s’ha estimat que explica el 6% de la mortalitat als EEUU. • S’ha observat que per cada 1% d’increment de la desigualtat en els nivells de renda (diferencial d’ingressos entre rics i pobres) s’associa a un augment del 4% de les morts en l’extrem más baix. McGinnis JM et al.The case for more active policy attention to health promotion. Health Affairs 2002 Determinants i Factors de risc • Determinants: Són condicions socials i econòmiques i de tot tipus, també incluen el que en el llenguatge mèdic anomenem factors de risc • Factors de risc: Són condicionants biològics, hàbits personals o d’estil de vida. Comprenen bàsicament els factors de risc mèdics clàssics (hipertensió, colesterol elevat,...) i nous factors (p.e., d’inflamació), també s’hi poden incloure els factors medi-ambientals (contaminació ambiental,...) Factor de risc • És una condició concreta de tipus biológic, hàbit personal o d’estil de vida, que en una persona s’associa a un increment de la probabilitat d’emmalaltir • Aquest terme va ser usat per primera vegada en l’estudi Framingham (EEUU, anys 50) per diferenciar una causa ben establerta de malaltia, d’una condició particular que en els portadors produia un major risc d’emmalaltir • Anteriorment, molts clínics havien observat que determinades circumstàncias individuals, como l’edat, el sexe masculi o la diabetes, predisposaven a la malaltia cardiovascular, però no ho havien descrit com un concepte nou Determinants de la salut Esquema de Dahlgren i Whitehead, 1991 En 5 nivells Determinants Macro . Determinants Intermedis Determinants de la salut Determinants biològics fixes (no es poden modificar) .... Determinants estructurals Socioeconòmics: polítiques socials i econòmiques Determinants intermedis Recursos i serveis disponibles Subjectes a l’acció governamental Mediambientals Polítiques ambientals Factors personals: Estil de vida (intervenible) J. Vaqué, 2014 Determinants biològics (intervenibles) : Factors de risc* Objectius de la Salut Pública i la Medicina Preventiva Base genètica Política econòmica Salaris Qualitat dels aliments Alimentació Hipertensió arterial Raça o ètnia Mercat de treball Condicions del treball Qualitat de l’aire Exercici físic Hipercolesterolèmia Sexe Estat de benestar: pensions, atur, … Serveis educatius Qualitat de l’aigua Consum de Tabac Pes/talla Glucèmia Serveis sanitaris Cons. Alcohol Lesions inicials Prestacions socials Cons. Drogues Medicaments Vivenda Conducta sexual Hemocisteinemia Transports Estrés/ansietat Factors d’inflamació Edat *Factors de risc mèdics clàssics i nous factors de risc Herència genética i longevitat Els gens expliquen fins un 25% de la longevitat Estudis en bessons • McGue et al (1993) • Herskind et al (1996) • Ljungquist et al (1998) 22% 25% <33% Estudis tradicionals de famílies • Philippe (1978) • Bocquet-Appel & Jakobi (1990) • Mayer (1990) • Gavrilova et al (1998) • Cournil et al (2000) 0-24% 10-30% 10-33% 18-58% 27% Estil de vida • És un dels principals determinants de la salut en els països desenvolupats • És un patró de conducta, o elecció realitzada des de les alternatives disponibles per les persones, segons les seves circumstàncies socioeconòmiques • Està lligat al valors i prioritats individuals i col·lectives i a les oportunitats i limitacions pràctiques • És a dir, és una forma de viure que depén de la interelació de: les característiques personals les interaccions socials els condicionants socioeconòmics i ambientals Factors de risc i factors de protecció Factors de risc No modificables: Determinants fixes (base genètica, raça, sexe, edat) Modificables: Estil de vida, Determinants biològics intervenibles Intervenibles des de la Salut Pública: Determinants Medi-ambientals Factors de protecció Recolzament de la família, amics, companys Tenir companyia: parlar amb la gent Ser estimat per algú; estimar a algú; actuar amb estimació vers els altres Capital social (Putnam 2000) i Xarxa social Efecte Roseto (Stout 1964) i Cohesió social (Wilkinson 1996) Benestar social: medis/serveis públics de protecció social Factors de risc de Malaltia Coronària Modificables • Hipertensió arterial • Alteracions lipídiques (Colesterol elevat) • Tabaquisme • Sedentarisme, manca d’activitat fís. • Obesitat • Dieta poc saludable • Diabetis • Nivell socioeconòmic baix • Patologia mental • Estrés psicosocial • Consum d’alcohol • Fàrmacs • Lipoproteïna (a) • Hipertrofia ventricular esquerra No modificables • Edat avançada • Història familiar • Sexe • Ètnia o raça Nous factors de risc • Excés d’homocisteïna en sang • Processos imflamatoris • Alteracions de la coagulació Murray C, Lopez A. The global burden of disease. 1995 .. Murray C, Lopez A. The global burden of disease. 1995 . Risc de mort segons els ingresos de la família Ingresos en milers de dòlars, persones de 45-64 anys EEUU, 1972-1989 Ajustat per edat, sexe, raça, mida de la familia i periode Ajustat per educació 4 Odds ratio 3 2 1 0 >70 >50-70 >30-50 >20-30 >15-20 <15 Milers de dòlars McDonough P, et al. Income dynamics and adult mortality in the United States, 1972 through 1989. Am J Public Health 1997: 1476-1483. Impacte del nivell socioeconòmic (NSE) Mortalitat ajustada segons edat i sexe (RME*). Personal del servei sanitari. Anglaterra, 1981. Totes les causes Metges Infermeres Zeladors 69 118 151 Càncer de Pulmó 33 96 185 *Raó de Mortalitat Estàndard, RME = 100 Persistència de les diferències d’esperança de vida segons nivell socioeconòmic en el curs del temps Experança de vida Llarga vida Persistència del diferencial d’anys de vida en el curs del temps Vida curta 1800 1850 1900 Periode 1950 2000 Diferències socioecòmiques i salut • • • Els avantatges econòmics es correlacionen amb la salut, però no en són una garantia – La riquesa per si mateix reflecteix una evolució vital d’experiències que poden afectar la salut – La riquesa comporta beneficis psicosocials – Els anys d’educació acostumen a ser un bon predictor dels resultats en salut Hipòtesi de les causes bàsiques: La gent que disposa de més recursos és capaç de guanyar avantatges en salut Nivell socio-econòmic): – La riquesa pot ser un marcador d’altres dimensions poc mesurables de la posició socioeconòmica – Es difícil mesurar el capital social – La redistribució contribuiria més a alleujar la pobresa que a afectar els rics Importància del capital social, segons Robert Putnam “Como regla general, si no perteneces a ningún grupo pero decides unirte a uno, reduces a la mitad tu riesgo de morir durante el próximo año. “Social capital”: “The fabric that holds the community together” (Robert Putnam) Si fumas y no perteneces a ningún grupo, las propuestas para mejorar tu salud son equivalentes: o te haces socio de un grupo o dejas de fumar. Estos hallazgos son, en cierta forma, alentadores: es más fácil unirte a un grupo que disminuir el peso, hacer ejercicio o dejar de fumar”. “Jugant tot sol a la bolera”. Llibre de Putnam Putnam RD. Bowling alone: The collapse and revival of American community. New York: Simon & Schuster, 2000. Efecte Roseto Wolf S et al. Roseto, Pennsylvania, 25 years later--highlights of a medical and sociological survey. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1989; 100: 57–67. Efecte Roseto: cohesió social En els anys 1955-1965 es va veure que a Roseto, població de l’est de Pensilvània, EEUU, hi havia una molt baixa mortalitat per infart de miocardi en relació a la de Bangor i localitats veïnes El 1882 un grup d’immigrants del sud d’Itàlia es va establir a Roseto. En els anys 40-60 encara mantenien una elevada homogeneitat social, amb estrets lligams familiars i constituien una comunitat ben cohesionada Els nivells de tabaquisme, hipertensió i colesterol elevat, eren similars als de les comunitats veïnes La població tenia 22 organitzacions cíviques; en general, tres generacions vivien sota el mateix sostre i la gent es parlava al carrers: van transplantar la cultura del sud d’Itàlia En els anys 70 l’efecte es va atenuar molt Egolf B et al. The Roseto effect: A 50-year comparison of mortality rates. Am J Public Health 1992; 82: 1089-92 Model multifactorial de la malaltia Estil de vida (p.e. dieta, exercici físc) Medi ambient Esdeveniments de la vida (p.e. agents tòxics) (la biografia: familia, treball, accidents) Factors socio-demogràfics Comorbiditat (p.e. educació) Personalitat Malalties i medicacions Factors genètics 2. HISTÒRIA NATURAL DE LA MALALTIA i NIVELLS DE PREVENCIÓ Risc Factors de de base risc Lesió: inici biològic Malaltia: diagnòstic habitual Curació Cronicitat Mort Factors de risc Signes primerencs PREVENCIÓ Primària Secundària P1ª P2ª Manifestacions clíniques Terciària P3ª Discapacitat Limitació de discapacitats Rehabilitació Nivells de prevenció Hi ha 3 nivells segons H. LEAVELL i G. CLARK (1953): Prevenció Primària. Actuacions per evitar que aparegui la lesió: reducció dels riscos Prevenció Secundària. Actuacions per reconèixer precoçment la lesió i per evitar el seu avançament: diagnòstic i tractament primerenc; consell preventiu Prevenció Terciària. Actuacions per limitar les consequències físiques i socials d’una lesió o malaltia, una vegada s’ha fet simptomàtica: limitació de les discapacitats i rehabilitació Nivells de prevenció Persones amb malaltia clínica Persones amb factors de risc i/o símptomes, però sense malaltia establerta Tota la població Heart Disease and Stroke are preventable: Guidelines for essential prevention services; CDC Història natural de la malaltia i nivells de prevenció Factor de risc Lesió biològica Prevenció Primària Diagnòstic precoç Prevenció Secundària Diagnòstic habitual Prevenció Terciària Història natural de la malaltia i nivells de prevenció Factor de risc Lesió biològica Reducció: - de riscos - de la susceptibilitat - de la vulnerabilitat Prevenció Primària Diagnòstic precoç Diagnòstic habitual Reducció de riscos Limitar la progressió i les discapacitats: Diagnòstic precoç: - Tractament - Valoració prèvia - Prova diagnóstica - Prevenció en estadis simptomàtics (modificació de factors de risc, i altres) Posposició de l’inici - Rehabilitació Prevenció Secundària Prevenció Terciària Efectes de la prevenció Nivell Estat de salut de l’individu Efectes Prevenció 1ª Prevenció 2ª Prevenció 3ª Sa; susceptible Assimptomàtic, però amb lesions o factors de risc Amb signes o símptomes de la malaltia Reducció de la incidència de la malaltia en la població Reducció de la incidència en els individus de risc Reducció de la prevalença de discapacitats Continguts dels nivells de prevenció: P1ª P. Primària: Objectiu: Eliminació i reducció dels riscos en els individus i en la població - Promoció de la salut i educació sanitària - Vacunacions preventives - Potabilització, fluoració de l’aigua ... - Salut ambiental - Seguretat alimentària INDIVIDUS POBLACIÓ Continguts dels nivells de prevenció: P2ª P. Secundària: - Detecció de factors de risc i lesions: valoració de l’estat de salut Objectiu: Anticipar-se. Posposar l’inici de la malaltia. - Diagnòstic i tractament primerencs - Consell preventiu - Posposició de l’inici de la malaltia: tractament simptomàtic INDIVIDUS POBLACIÓ - Búsqueda de casos o prevenció oportunista Continguts dels nivells de prevenció: P3ª P. Terciària: Objectiu: Limitar l’avançament i agreujament de la malaltia. Rehabilitar. INDIVIDUS - Limitació de la progressió i complicacions de la malaltia i de les discapacitats: Tractament de la malaltia Prevenció en estadis simptomàtics (modificació de factors de risc, i altres) - Rehabilitació Tractament i Prevenció Terciària El Tractament pretén solucionar o fixar l’alteració fisiopatològica. La P3ª s’adreça a evitar la progressió potencial i les complicacions de la malaltia En la pràctica, el tractament de la malaltia i la P3ª són similars, la diferència estriba en la perspectiva Comparteixen el moment i mètodes, però divergeixen en els motius i objectius Oportunitats per a la Prevenció Terciària El moment del primer signe o símptoma d’una malaltia és una excel·lent oportunitat per iniciar la P3ª La presència de signes és un senyal d’alerta que indica a l’individu amb factors de risc la necessitat d’aplicar mesures preventives Els signes, de forma similar a les lesions detectades en la P2ª, proporcionen una “finestra d’oportunitat” per a la prevenció. També s’anomenen “moments educatius” Aclariments i excepcions (1) En les Malalties Transmissibles, les mesures individuals de prevenció secundària o terciària, cal considerarles, de cara a la població, com de prevenció 1ª Per exemple, en el cas de la Tuberculosi o de les MTS, la principal mesura de prevenció 1ª de la població és l’adequat tractament dels infectats Aclariments i excepcions (2) En els adults amb símptomes i/o signes de Malalties Cròniques (per exemple, angina de pit), les mesures individuals de medicina preventiva cal considerarles com de prevenció 2ª i no de prevenció 1ª Aquestes persones ja tenen lesions biològiques, en ells cal prevenir o posposar l’inici de la malaltia (per exemple, un infart de miocardi) Aclariments i excepcions (i 3) Reducció de riscos Les accions d’educació sanitària, les campanyes informatives de reducció de riscos i el consell mèdic preventiu: En els infants i joves: són prevenció 1ª En els adults sans: són prevenció 2ª, doncs se suposa que ja tenen lesions En els pacients adults: són prevenció 2ª, doncs se suposa que ja tenen lesions Caiguda de la mortalitat per malalties del cor atribuible a canvis en els factors de risc. Comparació de la prevenció primaria (1ª) i secundària (2ª). Inglaterra i Gales, 1981-2000 (millor estimació puntual i estimacions màxima i mínima). MCVC: malalts cardiovasculars. BMJ 2005; 331: 614-616. Nº de morts prevenides o postposades (milers) 60 50 40 30 20 10 0 Tabac Colesterol HTA 3. PREVENCIÓ EN PORTADORS DE GENS DE SUSCEPTIBILITAT: MEDICINA PREDICTIVA • Actualment es coneixen moltes variants genètiques que en les persones portadores predisposen a la presentació d’una malaltia • Dependent de la variant, aquestes persones han de ser sotmeses a avaluacions periòdiques per seguir d’aprop la seva evolució. A partir de la informació obtinguda es pot fer una predicció clínica • Certs tractaments i pautes de vida poden minimitzar la probabilitat de que presentin la malaltia Història natural de la malaltia en una persona portadora d’una predisposició genètica Factor de risc Gen de susceptibilitat p.e. BRC1, BRC2 Predisposició Prevenció 1ª Diagnòstic precoç Tractament/Pauta Diagnòstic precoç: Proves diagnòstiques periòdiques Predicció Tractament individualitzat: Impedeix l’inici de la malaltia Tractament Prevenció 2ª PREVENCIÓ PRIMORDIAL • Es refereix a intervencions preventives que s’apliquen per evitar la introducció d’un factor de risc en un país • S’adreça a paísos, no a individus • Per exemple, la prohibició a Espanya del tabac de mastegar (consum oral), o la prohibició de tenir armes de foc • Ull!: En la literatura mèdica dels EEUU aquest terme s’usa com a sinònim de Prevenció Primària Nivells de prevenció: prevenció: conceptes actuals Factor de risc en el país Prevenció Primordial Factor de risc en la persona Prevenció Primària Lesió biològica Diagnòstic precoç Prevenció Secundària Malaltia: Diagnòstic habitual Prevenció Terciària 4. ESTRATÈGIES PREVENTIVES EN LES MALALTIES CRÒNIQUES (G. Rose, 1985) Segons l’àmbit d’aplicació de la intervenció: ESTRATÈGIA DE POBLACIÓ: Dirigida a tota la població, o a una població prioritària o diana ESTRATÈGIA D'ALT RISC (INDIVIDUAL): Dirigida a les persones que tenen factors de risc Libre recomanat: “La estrategia de la Medicina Preventiva” Geoffrey ROSE Masson-Salvat Medicina. Barcelona, 1992 Estratègia de població (1) Aplicacions. Intervencions poblacionals per: Reduir el consum de Colesterol i greixos saturats en la dieta Reduir el consum d’Alcohol Reduir el consum de Sal Reduir el consum de Tabac Augmentar la pràctica d’Exercici físic Augmentar l’ús del preservatiu …. Estratègia de població (2) Avantatges 1. La intervenció és dirigeix a l’arrel del problema 2. Té un extens impacte en la població 3. És adequada des del punt vista de les conductes Inconvenients 1. Benefici reduit per a l'individu 2. Limitada motivació individual 3. Limitada motivació del metge 4. El benefici es difícil d'objectivar Estratègia de població (3) Objectiu: PRODUIR UNA DISMINUCIÓ GENERALITZADA DE L'EXPOSICIÓ Efectes: 1. Desplaçament dels individus de risc elevat fora de les zones de perill 2. Reducció general del risc, fins i tot en els individus de risc reduit (Paradoxa del risc) INTERVENCIÓ PER REDUIR ELS VALORS MITJANS D'UNA EXPOSICIÓ (p.e., consum d’alcohol, d’alcohol, colesterol, TA) EN LA POBLACIÓ Reducció Risc de malaltia Exposició baixa Mitjana de l’exposició Exposició elevada Estratègia preventiva: preventiva: • Desplaçament dels individus de risc elevat fora de la zona de perill • Desplaçament de tota la població a un nivell d’exposició més baix Intervencions per reduir la mitjana de consum d’alcohol en la població Reducció Risc de problemes mèdics per l’Alcohol Mitjana de consum d’alcohol: 9,6 litres/persona/any (Espanya, 1999) Consum baix 9,6 l/p/a Consum de risc Estratègia preventiva: • Desplaçament dels individus de risc elevat fora de la zona de perill • Desplaçament de tota la població a un nivell de consum més baix Importància dels grups que tenen un risc reduit Concepte important: La paradoxa del risc “Un grup nombrós de persones amb un risc reduit pot produir més casos d'una malaltia que un nombre petit de gent amb un gran risc” La paradoxa del risc Predicció del risc d'infart de miocardi en els propers 5 anys en una població de 1250 homes: Resultat de la detecció Nº (%) % que patirà un infart Nº total amb infart 1000 (80%) 4 40 Amb factors de risc 225 (18%) 7 16 Amb factors de risc i signes de la malaltia 25 (2%) 22 6 1250 (100%) 5 62 Individus sans Total Previsiblement hi haurà 62 individus amb Infart, el 64% dels quals (40 sobre 62) procedirà del grup sense factors de risc! Estratègia d’alt risc (individual)(1) - És la intervenció clínica habitual. - Intervencions en individus amb: Símptomes per patologia coronària Hipertensió AVC Obesitat Tabaquisme inveterat EPOC i tabaquisme … Estratègia d’alt risc (2) Avantatges • La intervenció és apropiada a l'individu • Millora la motivació de l'individu • Motiva al metge • Hi ha un ús cost-efectiu dels recursos Inconvenients • Dificultats i cost del cribratge • Es pal·liativa i temporal, no radical • Té un impacte limitat en la població • Poc adequada des del punt de vista de les conductes Insuficiència de l’estratègia d’alt risc (3) Estudi MRFIT (1988) • 6.000 homes, situats en els grups de risc del 10%-15% més alt del país quant a tabaquisme, hipertensió i colesterol • Programa d’intervenció de 6 anys • En acabar el programa: 62% seguien fumant 50% seguien hipertensos molt pocs van canviar de dieta És molt difícil canviar la conducta dels individus Nivell o àmbit d’aplicació de les intervencions preventives Tipus de problema (població diana) Fase del problema Enfoc específic (de població o d’alt risc) o mixt (combinat o multinivell) Estratègia de població (adreçada a tota la població) Estratègia d’alt risc (a individus amb factors de risc) Estratègia mixta (població + alt risc) Estratègia adreçada a un col·lectiu determinat (p.e., adolescents, immigrants) (població, d’alt risc o mixta) Estratègia mixta adaptada a un país amb un elevat % de població amb risc cardiovascular Estratègia d’alt risc Estratègia de població Distribució òptima % de població Distribució del risc cardiovascular en el país Alt risc Escala del risc cardiovascular a 10 anys En aquest país hi ha més d’un 10% de la població amb un risc cardiovascular elevat (superior a 25) Mendis S. Cardiovascular risk assessment and management in developing countries. Vascular Health and Risk Management 2005:1(1) 5. PRINCIPALS EINES DE LA MEDICINA PREVENTIVA • Vacunacions preventives • Diagnòstic precoç • Consell preventiu • Intervencions específiques (individuals, col·lectives) Vacunacions preventives • Vacunacions sistemàtiques Objectiu: crear immunitat individual i col·lectiva o de grup • Vacunació de l’adult • Vacunes en l’àmbit laboral • Vacunes per a viatgers Diagnòstic precoç o primerenc • Cribratges o "screenings" – Cribratge poblacional o de grup d’una prova – Examen periòdic de salut – Cribratge multifàsic • Búsqueda de casos, "case finding”, o estrategia oportunista – Examen de gent seleccionada Consell Preventiu Objectiu. Informa, motiva i ajuda per: • Augmentar els coneixements de l’individu sobre un factor de risc o problema de salut • Canviar les actituds • Modificar les conductes de salut • Millorar la salut del pacient Consell Preventiu (“counseling”, consell mèdic individual) • És una tasca d’educació sanitària adreçada a intervenir de forma específica en un problema de salut del pacient • És una intervenció preventiva • Es fa quan hi ha unes indicacions concretes (prevenció indicada: en virtud de si hi ha evidència científica) • Cal fer-lo d’acord amb unes estratègies definides (p.e, CDC) Si us plau, preguntes i dubtes
