tratamiento de la hta

Protocolo Hipertensión Arterial
Yolanda Marín Fernández, Juan Andréu Alcoba. Servicio de Medicina Interna
En este protocolo nos centramos en las medidas de actuación ,mediante tratamiento médico así
como otras recomendaciones asociadas ,en pacientes hipertensos ingresados en nuestro medio
hospitalario .
La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) responsable de una
morbimortalidad cardiovascular elevada. La definición de HTA es arbitraria. En el adulto mayor
de 18 años se considera HTA cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, 130/85 mmHg en
pacientes diabéticos , con insuficiencia renal y cardíaca y 125/75 mmHG si insuficiencia renal y
proteinuria mayor de 1 gr en orina 24 horas. Las clasificaciones actuales son las siguientes:
PAS
PAD
Clasificación de la OMS
Optima
<120
<80
Normal
<130
<85
Normal-Alta
130-139
85-90
Grado 1, ligera
140-159
90-99
Grado 2, moderada
160-179
100-109
Grado 3, severa
>180
>110
Hipertensión sistólica aislada
>140
<90
Subgrupo “ limítrofe”
140-149
<90
Clasificación de la Joint National Committe VI (JNC VI)
Optima
<120
y
<80
Normal
<130
y
<85
Normal-alta
130-139
o
85-89
HTA estadio 1
140-150
o
90-99
HTA estadio 2
160-179
o
100-109
HTA estadio 3
>180
o
>110
TRATAMIENTO DE LA HTA
Para la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes hipertensos se debe realizar una
estratificación del riesgo , considerando no sólo las cifras de presión arterial sino también la
existencia de otros FRCV asociados así como la presencia de lesión de órganos diana .
Actualmente existen 6 grupos de fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento de la HTA:
diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS), alfa1 adrenérgicos y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), considerándose
diuréticos y betabloqueantes como fármacos de 1ª línea. ( Ver índice de fármacos
antihipertensivos, páginas 4-5).
Estratificación del riesgo:
Factores de riesgo mayores
 Tabaquismo D.M




Afectación de órganos diana / E. Cardiovascular(AOD/ECV)
* Enfermedad cardíaca: HVI, angor, IAM, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
Dislipemia. Edad 60 años..
Varón. Postmenopausia.
AF enf.CV en varón55 y mujer65
* AVC ó AIT. Enfermedad arterial periférica.
* Nefropatía. Retinopatía hipertensiva.
1
GrupoA
Grupo B
GrupoC
No FR,No AOD/ECV 1 FR(No DM),no AOD/ECV AOD/ECV y/o DM con/sin otros FR
Norma-alta
130-139/85-89
Estadio 1
140-159/90-99
Estadio 2 y 3
160/100
Modificación estilo vida (MEV)
MEV 12 m
TTo+ MEV
MEV 6m.Si múltiples FR
TTo + MEV
TTo + MEV
Inicio Tto médico si FVI,IR,DM
+ MEV
TTO+ MEV
TTO+MEV
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA
1-Iniciar modificaciones del estilo de vida ( Pérdida de peso, restricción sal y grasas saturadas
en la dieta, supresión tabaco y alcohol, aumento de actividad física).Si TA no 140-90 mmHg
2-Selección inicial del fármaco:
 HTA no complicada: betabloqueantes y diuréticos.
 HTA con indicaciones específicas:
Indicaciones específicas de tratamiento
Tratamiento
Indicaciones tipo I ( Evidencia de eficacia)
* Insuficiencia cardíaca
IECA, diuréticos
* DM tipo I con proteinuria
IECAS(preferidos), ACa, baja dosis diuréticos.
* HTA sistólica aislada,
Ancianos
Diuréticos(preferidos),ACa dihidropirimidínicos
DHP( Nifedipino, Nicardipino, Amlodipino).
* Infarto de miocardio
Betabloqueantes, IECAS si disfunción diastólica
* Angina
Betabloqueantes, Aca
Indicaciones tipo II( Evidencias a favor de eficacia)
* Fibrilación auricular
Betabloqueantes, ACa no dihidropirimidínicos
No DHP ( Verapamilo, Diltiazen).
* Dislipemia
Alfabloqueantes ( Doxazosina, prazosín)
* Insuficiencia cardíaca
Carvelidol, bisoprolol, losartán.
* Temblor esencial, hipertiroidismo
Betabloqueantes,
* Prostatismo
Alfabloqueantes.
* Insuficiencia renal ( Cuidado en
HTA renovascular y creatinina >3)
IECAS.
* IAM sin insuficiencia cardiaca
Diltiazen, verapamilo.
* Disfunción eréctil
Alfa-bloqueantes, IECAS, Aca
3- Iniciar dosis bajas fármacos de larga duración, una vez al día.
Si TA no 140/90 mmHg.
Dos opciones:
 No respuesta al fármaco o aparición de efectos secundarios :
- Cambiar a fármaco de clase diferente.
Si TA no 140/90
- Tratamiento combinado ( formulaciones fijas o añadir segundo fármaco)
 Respuesta inadecuada al fármaco previo ( Respuesta Parcial)
- Aumentar dosis del mismo fármaco.
- Añadir un segundo fármaco( Combinación libre).
- Tratamiento combinado ( Formulación fija).
- Cambiar a fármaco de clase diferente.
Si TA no 140/90 mmHg
- Añadir tercer fármaco ,obligado diurético.
2
Asociaciones aconsejadas en segundo escalón
Monoterapia
Primera opción
IECA
ARAII
Aca DHP
Aca no DHP
Diurético
Betabloqueante
Diurético
Diurético
Betabloqueante
IECA ( ARAII (¿))
Betabloqueante
Diurético
Alfabloqueante
Diurético
Betabloqueante
Segunda opción
Aca ( DHP o no DHP)
Aca ( DHP o no DHP)
IECA ( ARA II(¿))
Diurético
IECA(ARAII(¿))
Aca no DHP
IECA(ARAII?))
Aca (DHP o no DHP)
IECA(ARAII(¿))
CRISIS HIPERTENSIVA
Elevación de la TA diastólica por encima de 120 mmHg. Deben diferenciarse dos situaciones:
1- Urgencia hipertensiva: Elevación de la TA que cursa de forma asintomática o con
síntomas inespecíficos y que no supone un riesgo vital inmediato. Es deseable un descenso
de la TA en pocas horas. En general el tratamiento es por vía oral con fármacos de inicio de
acción relativamente rápido: Diuréticos de asa, betabloqueantes, IECA ( captopril 25 mg
Capoten 1 comprimido sublingual puede repetirse 2 o 3 veces a intervalos de 30
minutos), alfa agonistas o Aca. No se debe usar nifedipino sublingual ( Adalat) al
describirse efectos secundarios importantes al no poder controlar el descenso de la TA
2- Emergencia hipertensiva :Elevación de la TA con afectación importante de los órganos
. diana como encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, IAM,angina inestable, EAP
disección aórtica o eclampsia. Requiere inmediato descenso de la TA no necesariamente a
niveles normales.
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
Fármaco
Nombre
comercial
Dosis/vía
Inicio
acción
Indicación
especial
Efectos
secundarios
Nitroprusiato Nitroprusiat I:0.25-10mcg/Kg/min
Ampollas 50 mg 50mg en 500 ml
Inmediato
Todas
nauseas, vómitos
intox. Tiocianato
Nitroglicerina Solinitrina
Amp. 5 mg
I:10mcg/min
25 mg en 250 ml
2-5 min.
Angor
cefalea, vómitos
bradic.o taquicardia
15-30 min.
Enalapril
Enalapril
Amp. 1 mg
1.25-5 mg / 6 horas
IC aguda
Caída TA, tos,
Todas(no IAM) hiperpotasemia
Labetalol
Trandate
Amp.100mg
Hidralazina
Hidraprés
Amp. 20 mg
20-80 mg/bolo iv
5-10 min. Eclampsia.Todas
Nauseas,
cada 10 min.
No IC aguda ni BAV vómitos,
I:0.5-2 mg/min
hipotensión
B:5-20mg/min
I:40mg/500ml /4-6H 10-12 min. Eclampsia cefalea, taquicardia
I: Infusión intravenosa continua. B: Bolo intravenoso.
HTA EN EL EMBARAZO
Se define con criterios similares a la población general o por una elevación de la misma respecto
a la basal o a la del primer trimestre en 25 mmHg o más de PAS y/o 15 mmHg de PAD. Puede
3
clasificarse según las distintas situaciones en: a) Crónica o previa al embarazo; b)Gestacional o
desarrollada durante el embarazo(Preeclampsia) y c) Hipertensión crónica a la que se añade la
preeclampsia.
HTA EN EMBARAZO
HTA PREVIA
NO TTO PREVIO
TTO PREVIO Ó
PRECISA TTO
PREECLAMPSIA
PROTEINURIA
Restricción sal
-Metilodopa , Labetalol
Control 2veces/sem
Hidralacina, Diuréticos
Analítica mensual
(sólo si los tomaba previamente)
Iniciar TTO
HTA SEVERA Ó
PREECLAMPSIA GRAVE
Labetalol(50mg/6H)
Hidralacina (10mg/6H)
Metildopa(250mg/12h)
NO DIURETICOS
HTA Y AVC
a) AVC Tromboembólico: Se debe retrasar el inicio del Tto antiHTA al menos 10 días
después del AVC a no ser que el paciente presente FVI,PAD por encima 120 mmHg y/o
una PAS >220 mmHg. 1ª elección Labetalol,2ª Nitroprusiato y 3ª Nimodipino.
b) Hemorragia intracerebral: Sólo Tto médico si TAS >170 mmHg, estando indicados
Nitroprusiato i.v, Nicardipino o Labetalol . Mantener PAS entre 140-160 mmHg
vigilando cuidadosamente signos de hipoperfusión cerebral.
c) Hemorragia subaracnoidea: Se debe evitar Tto antiHTA en ausencia de severa elevación
de la TA ya que repercute sobre la perfusión sanguínea cerebral. El nivel de conciencia es
una guía útil en pacientes con HTA marcada. Si el paciente está alerta la presión de
perfusión cerebral es adecuada pudiendo bajarse la TA para disminuir el riesgo de reruptura.
Si el nivel de conciencia es bajo se debe evitar el Tto antiHTA ya que puede disminuir la
perfusión cerebral causando isquemia. Elección Labetalol. Nimodipino a dosis de 60 mg
cada 4 horas vía oral durante los primeros cuatro días del evento reduce el
vasoespasmo y por consiguiente la posibilidad de isquemia cerebral.
Fármaco
VADEMECUM DE MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA
Nombre comercial
Dosis mín-máx
Efectos secundarios
DIURÉTICOS
*Tiazidas
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
*Del Asa
Furosemida
Torasemida
* Distales
Amiloride-HCT
Hidrosaluretil(50 mg)
Higrotona(50 mg)
Tertensif Retard (1.5 mg)
12.5-100mg
12.5-100mg
1.5 mg /24 h
Seguril(40mg)
Sutril o Dilutol 
( 2.5,5 y 10 mg)
20-320mg
2.5-5 mg
Ameride(5/50mg)
25-100mg
Hiperglucemia, K
hiperuricemia,
hiperlipemia.
K, ginecomastia
Espironolactona Aldactone(25 y 100 mg)
50-300mg
BETABLOQUEANTES
Propanolol
Sumial(10 y 40 mg)
80-480mg Bradicardia,brocoespasmo
Atenolol
Tenormin(50 y 100 mg)
50-200mg IC, impotencia, depresión,
Bisoprolol
Emnoncor(5 y 10 mg)
5-20mg
 Triglicéridos
CALCIOANTAGONISTAS
*Dihidropirimidinas(DPH)
Nifedipino Adalat(10),Retard(20),Oros(30y60) 40-80 mg Taquicardia,cefalea,edema
Amlodipino
Norvas(5 y 10 mg)
2.5-10 mg
4
Nimodipino
Nimotop, Admon( 10 y 30 mg) Ver Vademécum
Nicardipino
Nerdipina Retard  (20,30 y 40 mg) 20-120 mg
*No DHP
Verapamil
Manidon(80),Retard(120y240) 20-480 mg Crono-inotropismo 
Diltiazen Masdil(60),Retard(120),UniMasdil(200),Masdil 300 Dosis 60-300 mg
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Captopril
Capoten (25,50 y 100 mg)
50-200mg Tos, I.Renal con estenoEnalapril
Renitec (5 y 20 mg)
5- 40 mg sis art.renales o un riñón.
Ramipril
Acovil (2.5 y 5 mg)
2.5-10 mg
Trandolapril
Odrik ,Gopten ( 0.5/2 mg) 0.5-4 mg
ALFABLOQUEANTES
Prazosín
Miniprés(1.2y 5 mg)
2-10mg
Taquicardia,hipotensión
Doxazosina
Carduran (2 y 4 mg)
2-8 mg ortostática,retención hidrosalin
ALFABETABLOQUEANTES
Labetalol
Trandate(200mg)
200-800mg Los de  y -bloqueantes
Carvelidol
Coroprés(25 mg)
12.5-25 mg
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
Losartán
Cozaar(50 mg)
50-100mg
Cefalea,mareo,astenia,
Valsartán
Vals(80mg)
80-160mg K y transaminasas
Candesartán
Atacand,Paraprés
VASODILATADORES DIRECTOS
Hidralazina
Hydraprés(25 y 50 mg)
50-250mg Taquicardia,cefalea,lupus
Minoxidil
Loniten(10mg)
5-40mg
Taquicardia,retención
hidrosalina,hirsutismo,HTP.
SIMPATICOLÍTICOS CENTRALES
Clonidina
Catapresán(0.15 mg)
0.15-0.9mg Nauseas,sequedad bucal
Sedación,estreñimiento
Alfa-metildopa
Aldomet(250 y 500mg)
500-2000mg Impotencia,depresión,
Somnolencia, anemia
hemolítica, colestasis.
Tras el alta hospitalaria los pacientes deberán ser remitidos a su médico de cabecera para
control de la TA . En caso de pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) pueden ser derivados a C.Ext de MI de FRCV así como pacientes con sospecha de
HTA secundaria ( justificando los motivos) y HTA resistente al Tto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.(JNC
VI).Arch Intern Med 1997:157:2413-2445.
2- Lombera F,Barrios V,Soria F,Placer L,Cruz Fernández JM,Tomás L,Rodríguez Padial L,
González JR. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en
Hipertensión arterial. Revista Española de Cardiología 2000;53:66-90.
3- Guidelines Subcommitte WHO.1999 World Health Organization-International Society
of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. Hypertension 1997;
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Gutierrez M.S,Barrios A,Díaz R,Orche S,Sanz R.M. Editores. Manual de diagnóstico y
terapéutica médica 12 de Octubre. 4ª Edición. Madrid,2000; 149-161.
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PROTOCOLO HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Servicio Medicina Interna
Dres
Yolanda Marín Fernández y Juan Andreu Alcoba.
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