INDICE • La Gripe: morbilidad y mortalidad CONTROVERSIAS SOBRE LA VACUNACIÓN ANTIGRIPAL EN ANCIANOS • Prioridades vacunales • Incremento de la cobertura • Eficacia/efectividad de la vacuna inactivada Dr. Josep Vaqué • Controversia Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia • Conclusiones Hospital Universitari Vall d’Hebron. UAB. Barcelona • Propuestas El cuadro clí clínico de la Gripe es diferente segú según el grupo de edad Gripe: diseminació diseminación y mortalidad – Cada año aproximadamente un 9-17% de la población infantil y el 5% de los adultos desarrollan síntomas de Gripe Niñ Niños Adultos Personas mayores Tos (no productiva) ++ ++++ +++ – La mortalidad asociada a la Gripe se eleva fuertemente a partir de los 65 años Fiebre Mialgia +++ + +++ + + + – En la Gripe se produce un exceso de mortalidad que tiene por causa: Cefalea ++ ++ + Postració Postración (trancazo) Dolor faringeo + + + ++ +++ + Rinitis/congestió Rinitis/congestión nasal Dolor abdominal/diarrea ++ + ++ – + + Náuseas/vó useas/vómitos ++ – + • la neumonía bacteriana secundaria, y la mucho menos frecuente neumonía primaria por virus influenza Signo/Sintoma • las enfermedades cardiovasculares y otros procesos crónicos que el proceso exacerba o descompensa ¿Qué se mide? Gripe Gripe: infección gripal, G Síndrome gripal, ILI (Influenza like ilness) • Infecciones secundarias: neumonía • Exacerbaciones de enfermedades crónicas • Otras complicaciones Enf. Respiratoria aguda, ARI Visitas médicas Neumonía, N Hospitalizaciones por N y G Muerte por N y G Cox NJ, Subbarao K. Lancet. 1999 Tasa de hospitalización Periodo epidémico Tasa de ILI Hospitalización ILI ILI ILI Tasa de ILI por 100.000 habitantes Enfermedad gripal Muy frecuente Menos frecuente Ausente Tasas de hospitalizació hospitalización por Gripe e ILI. Españ España, 3 periodos epidé epidémicos, segú según semanas Tasa de hospitalización por 100.000 habitantes Gripe: la punta del iceberg ++++ + – Hospitalizaciones por otras Semanas causas Muerte por otras causas 2001-2002 2002-2003 2003-2004 Lenglet A, Hernando MV, et al. Impact of flu on hospital admissions during 4 flu seasons in Spain. BMC Public Health 2007, 7:197 1 Mortalidad por Neumoní Neumonía y Gripe EEUU, 19982002, 122 ciudades 1998 120 Glezen WP. Visitas mé médicas / 100 habitantes Houston, EEUU. Hospitalizaciones por enf. resp. aguda / 10.000 h. 100 Mortalidad por Neumoní Neumonía y Gripe / 100.000 h. 19781978-1989 Tasa anual 80 60 40 20 <5 0 5-9 % de todas las muertes causadas por Neumonía y Gripe Tasas de visitas mé médicas por gripe, hospitalizaciones por enfermedad respiratoria aguda, y mortalidad por Neumoní Neumonía y Gripe, en situació situación interpandé interpandémica Umbral epidémico Linea de base estacional Semana y año 1020355510-14 20-24 35-44 55-64 152545≥65 15-19 25-34 45-54 Grupo de edad (añ (años) MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3. Glezen WP et al. Am J Epidemiol 1991; 133: 296296-304 Número y % de defunciones segú según las grandes causas de muerte. EEUU, 2002 Total Número y % de defunciones segú según las grandes causas de muerte. Españ España, 2004 % Total % Enfermedades del corazón 696.947 28,5 Enfermedades cardiovasculares 123.957 33,3 Neoplasias 557.271 22,8 Neoplasias (tumores malignos) 100.422 27,0 Enfermedades cerebrovasculares 162.672 6,7 Demencias. Enfermedad de Alzheimer 19.052 5,1 Enfermedades respiratorias crónicas 124.816 5,1 Enfermedades respiratorias crónicas 15.517 4,2 Accidentes (lesiones no intencionales) 106.742 4,4 Diabetes 9.966 2,7 Diabetes mellitus 3,0 Neumonía y gripe 7.356 2,0 1,5 73.249 Neumonía y gripe 65.681 2,7 Insuficiencia renal 5.705 Enfermedades de Alzheimer 58.866 2,4 Accidentes de tráfico 4.867 1,3 Nefritis 40.974 1,7 371.934 100,0 Septicemia 33.865 1,4 Total Mortality Public Use Data Tape 2002, National Center for Health Statistics, CDC 2004 Tasas de mortalidad por meses. EEUU 1928-2001 En azul: A) Neumonía y Gripe B) Todas las causas En rojo: mortalidad de base. Simonsen L, et al. Impact of Influenza vaccination on seasonal mortality in the US elderly population. Arch Intern Med. 2005;165:265272. Neumonía y gripe: no disminuye! Todas las causas: disminuye INE, 2004 CDC, 2002. Se recomienda la vacunación a los siguientes grupos de personas que se hallan en riesgo de presentar complicaciones por la gripe: 1. Personas de más de 65 años 2. Residentes en centros de crónicos y en otros tipos de centros en los que se asiste a personas de cualquier edad con problemas médicos crónicos 3. Adultos y niños con transtornos crónicos del sistema pulmonar o cardiovascular, incluido el asma 4. Adultos y niños que han requerido atención médica regular o han sido hospitalizados durante el año anterior, debido a enfermedades metabólicas crónicas (incluida diabetes mellitus), transtornos renales, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida inmunosupresión por medicamentos o por el VIH) 5. Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben terapia a largo plazo con Aspirina y que, por ello, se hallan en riesgo de desarrollar el síndrome de Reye tras una infección por influenza 6. Mujeres que se hallen en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la época gripal (Sigue) MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3. 2 CDC, 2007. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe a: CDC, 2002. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación: 1. Todas las personas, incluidos los escolares, que deseen reducir el riesgo de enfermar por gripe o de transmitirla a otros. 2. Todos los niños de 6-59 meses (p.e., 6 meses – 4,9 años) 3. Todas las personas de >50 años 4. Los niños y adolescentes (de 6 meses–18 años) que reciben aspirina a largo plazo 5. Mujeres embarazadas (durante el período gripal) 6. Adultos y niños con transtornos crónicos del aparato pulmonar (incluido asma), cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepático, hematológico o metabólico (incluido diabetes mellitus) 7. Adultos y niños con inmunosupresión (incluida inmunosupresión por medicamentos o por el VIH) 8. Adultos y niños con algún transtorno (p.e., disfunción cognitiva, lesiones de la médula espinal, epilepsia, transtornos neuromusculares), que pueda comprometer la función respiratoria 9. Residentes en centros geriátricos y otros centros para crónicos 10. Personal sanitario 11. Contactos familiares sanos (incluidos niños) y cuidadores de personas con problemas médicos que los situen en un elevado riesgo de complicaciones graves por gripe. 7. Personas de 50-64 años: En este grupo de edad hay una elevada prevalencia de problemas o condiciones de elevado riesgo. En EEUU hay 43 millones de personas en este grupo de edad y el 2432% posee más de un problema de salud 8. Personas que pueden transmitir la gripe a aquellos con riesgo elevado: a) médicos y enfermeras de hospitales y de atención primaria; b) empleados de centros médicos para crónicos; c) personal de residencias y hogares para crónicos; d) personas que prestan atención domicialaria a gente de alto riesgo; e) miembros de hogares (incluidos niños) en que viven personas de alto riesgo. MMWR. Recommendations and reports 2002 Vol. 51 / No. RR-3. MMWR. Recommendations and reports 2007 Vol. 56 / No. RR-6. Millones de dosis Evolución mundial de la vacunación contra la Gripe: 1994–2003 Españ España Resto del mundo Dosis de vacuna distribuida por 1.000 h. Cambio: 1997-2003 Canadá, EEUU Europa occidental Dosis de vacuna distribuida por 1.000 habitantes Fedson DS, et al. The macroepidemiology of influenza vaccination in 56 countries, 1997-2003. Vaccine. 2005;23: 5133-5143. Dosis de vacuna antigripal distribuida por 1.000 h. España, 1997-2005 150 100 50 0 1997 1999 2001 2003 2005 1997-2003: datos publicados (Fedson); 2004-2006: datos estimados Exceso de muertes Media móvil de 5 años Mortalidad Cobertura % Dosis de vacuna por 1.000 habitantes 200 Dosis de vacuna por 1.000 habitantes Cobertura vacunal y muertes atribuidas a Neumonía e Influenza en un periodo de 50 años en Estados Unidos Exceso de muertes atribuidas a Neumonía e Influenza (por 100.000 habitantes 250 Fedson DS, et al. The macroepidemiology of influenza vaccination in 56 countries, 1997-2003. Vaccine. 2005;23: 5133-5143. Año Reichert TA: Sugaya N, Fedson DS, et al. The japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344:889-896. 3 Cobertura vacunal en mayores de 65 años y % de la Mortalidad total debida a Neumonía e Influenza en España 72 4,50 70 4,00 % de cobertura 66 – Eficacia: Capacidad de la vacuna para inducir una respuesta inmunitaria. Ensayo clínico randomizado (ECR). 3,50 % Mortalidad por Neumonía e Influenza: 2-2,5% 3,00 64 2,50 62 2,00 60 1,50 58 1,00 Cobertura % 56 0,50 54 % de mortalidad 68 Vacuna antigripal inactivada: inactivada: diseñ diseños de preferencia para avaluar la eficacia/efectividad – Eficacia clínica: Capacidad de la vacuna para prevenir la enfermedad y sus complicaciones. ECR. – Efectividad: Capacidad de la vacuna para prevenir el síndrome gripal (ILI) y sus complicaciones. ECR. – Seguridad: Detección de eventos adversos asociados a la vacuna. ECR o estudios observacionales 0,00 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Cobertura de la vacunación antigripal en mayores de 65 años % de la mortalidad total debido a neumonía e influenza Vacuna antigripal inactivada en los ancianos: ancianos: Revisió Revisión sistemá sistemática de Jefferson (2005): limitada evidencia de eficacia/efectividad Estudios Observacionales Randomizados Calidad Baja Media Alta Muy alta 18 29 9 3 2 1 0 2 Total 59 5 Estudios randomizados de la vacuna antigripal inactivada en ancianos para la prevención del sindrome gripal (ILI) : eficacia 43% (21-58%) y la infección gripal : eficacia 58% (34-73%) Estudios randomizados: 5 Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención del sindrome gripal (ILI), en ancianos residentes en centros de larga estancia. Efectividad total: 23% (6-36%) Estudios de cohortes Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención del sindrome gripal (ILI), en ancianos residentes en la comunidad. Efectividad total: 0% a 70% Estudios de cohortes Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 4 Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención de la muerte por Neumonía o Gripe, en residentes de centros de larga estancia. Estudios de la vacuna antigripal inactivada en la prevención de la admisión hospitalaria por Neumonía o Gripe, en ancianos residentes en la comunidad. Efectividad total: 27% (21-33%) Efectividad total: 54% (37-67%) Metaná Metanálisis de estudios de cohortes Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 Metaná Metanálisis de estudios de cohortes Jefferson T, Rivetti D, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005; 366: 1165-1174 Controversia: los resultados son muy diferentes entre los estudios randomizados y los observacionales Casos Tamaño muestra RR (IC 95%) Riesgo relativo, RR Ensayos clí clínicos randomizados 2007 Muerte por todas las causas Estudios de cohortes Muerte por todas las causas A favor de la vacuna A favor del control Jefferson T. Inactivated influenza vaccines in the elderly-are you sure?. Lancet. 2007;370:1199-1200 Se estudiaron 713.872 personas-períodos gripales. La vacunación se asociaba a una reducción de 27% del riesgo de hospitalización por neumonía o influenza y un 48% de reducción del riesgo de muerte por todas las causas. Effectiveness of ... Nichol KL et al, NEJM 2007 Período gripal Total 27% (IC: 23-32%) Efectividad de la vacuna en la reducción del riesgo de hospitalización, % Período gripal Total 48% (IC: 45-50%) Efectividad de la vacuna en la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa, % N Engl J Med 2003;348:13222003;348:1322-1332 Se estudiaron las cohortes de personas de 65 y más años que residían en la comunidad, adscritas a tres grandes organizaciones de servicios sanitarios, durante los períodos gripales de 1998–1999 y 1999–2000. 5 Influenza vaccination ... Nichol KL et al, NEJM 2003 Hospitalización por Neumonía o Gripe Hospitalización por Patologías Cardíacas Hospitalización por Patología Cerebrovacular Hospitalización por cualquier causa Muerte 2007 1. La estrategia de vacunación antigripal intenta reducir la carga de mortalidad de la gripe mediante la vacunación de las personas de 65 y más años. 2. Hay muy pocos ensayos clínicos que hayan incluido un número suficiente de personas de 70 y más años, grupo de edad que contabiliza las tres cuartas partes de la mortalidad asociada a la gripe. 3. Recientes estudios no han podido confirmar que desde 1980 exista un declive de la mortalidad asociada a la gripe, a pesar del incremento de la cobertura vacunal del 15% al 60%. 4. Diversos estudios de cohortes han obtenido un 50% de reducción del riesgo total de muerte en invierno, beneficio que sería 10 veces superior a la carga de mortalidad atribuible a la gripe. La gripe contribuye como máximo al 9,9% dels exceso de mortalidad en los meses de invierno. Con una eficacia de reducción de la infección por la vacunación del 58%, la reducción máxima de la mortalidad sería del 58 x 9,9 = 5,7%, no del 50% como se ha obtenido en diversos estudios de cohortes. Muertes mensuales por 100.000 habitantes Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Lancet Infect Dis. 2007; 7: 658-666. Mortalidad de base Exceso de mortalidad Linea de base Contribución máxima de la Gripe (9,9%) Mortalidad de base: Muertes mensuales por 100.000 habitantes Año Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007; 7: 658-666. 6 Conclusiones • 1. Se han realizado escasos estudios randomizados (con placebo) para valorar la eficacia de la vacuna inactivada en personas de >65 años. 2. En el estudio randomizado de Govaert (1994) la respuesta protectora frente a la infección gripal fue de 43-68%. Los ancianos responden menos vigorosamente a la vacuna (de 1/4 a 1/2 menos) (inmunosenescencia). 3. En los estudios de cohortes existen importantes sesgos de selección (sesgo de fragilidad), pues los ancianos más frágiles o con limitaciones funcionales no reciben la vacuna, y los objetivos que se miden son poco específicos. 4. Otros problemas existentes en muchos estudios: • falta de concordancia entre la cepa circulante y la vacunal, • variación en la severidad de la infección (cepas H3N2, H1N1). El falta de ajuste mediante los códigos diagnósticos señala que éstos no miden adecuadamente la fragilidad o gravedad de la enfermedad, que son factores destacados en el riesgo de muerte. CDC, 2007. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe a: Propuestas 1. Todas las personas, incluidos los escolares, que deseen reducir el riesgo de enfermar por gripe o de transmitirla a otros. Todos los niños de 6-59 meses (6 meses – 4,9 años). Todas las personas de >50 años. Los niños y adolescentes (de 6 meses–18 años) que reciben aspirina a largo plazo. 5. Las mujeres embarazadas (en períodos época gripal) 6. Adultos y niños con transtornos crónicos del aparato pulmonar (incluido asma), cardiovascular (excepto hipertensión), renal, hepático, hematológico o metabólico (incluido diabetes mellitus). 7. Adultos y niños con inmunosupresión (incluida inmunosupresión por medicamentos o por el VIH). 8. Adultos y niños con algún transtorno (p.e., disfunción cognitiva, lesiones de la médula espinal, epilepsia, transtornos neuromusculares), que pueda comprometer la función respiratoria. 9. Residentes en centros geriátricos y otros centros para crónicos. 10. Personal sanitario 11. Contactos familiares sanos (incluidos niños) y cuidadores de personas con problemas médicos que los situen en un elevado riesgo de complicaciones graves por gripe. 1. Desarrollar nuevos estudios randomizados (con placebo) en los ancianos: hospitalizaciones, muerte. 2. Obtener nuevas vacunas que sean más protectoras en los ancianos 3. Vacunar, con programas específicos, a los ancianos con fragilidad y transtornos funcionales 4. Establecer nuevas estrategias de vacunación, p.e., mediante la vacunación infantil para reducir la circulación del virus. 2. 3. 4. MMWR. Recommendations and reports 2007 Vol. 56 / No. RR-6. Cobertura vacunal y muertes atribuidas a Neumonía e Influenza en un periodo de 50 años en Japón Exceso de muertes atribuidas a Neumonía e Influenza (por 100.000 habitantes Dosis de vacuna por 1.000 habitantes Exceso de muertes Media móvil de 5 años MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN. Año Reichert TA: Sugaya N, Fedson DS, et al. The japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344:889-896. 7