Inmunidad colectiva

Vaccination against the major infectious diseases
Stanley A. Plotkin
-51
Plotkin.. C R Acad Sci III 1999;11:943
1999;11:943-51
Abstract.- The reputation of vaccination rests on a 200-year-old
history of success against major infectious diseases. (...)
In general, two achievements have been crucial to the sucess
of vaccines: the induction of long-lasting immunological memory
in individuals and the stimulation of a herd immunity that
enhances control of infectious diseases in populations.
LA IMPORTANCIA DE LA
INMUNIDAD COLECTIVA
1. Concepto y usos del término
2. Postulados de Fox-John
3. Ro y Pc
4. Ejemplos
5. Llamada de atención
Dr. Josep Vaqué. Hospital Vall d’Hebron
Universitat Autònoma. Barcelona
VACUNACIÓN
Efecto directo:
Inmunidad
individual
Efecto indirecto:
Inmunidad
colectiva
IMMUNIDAD COLECTIVA o DE
GRUPO Definición de Fox, 1971
– Protección de la población frente una
infección debido a la presencia de
individuos inmunes en ella
– Esta presencia produce una
disminución de la probabilidad de
que un individuo infectado contacte
con uno de susceptible
DINÁMICA DE LA INFECCIÓN EN LA COMUNIDAD
Vacunación
Infección
Falta de lactancia materna
“Efecto Higiene”
Nacimientos
Inmigración
INFECTADOS
SUSCEPTIBLES
Transmisibilidad
Desaparición
progresiva de la
immunidad (“waning”)
Inmunidad artificial
Inmunidad natural
INDIVIDUOS INMUNES
Muertes
Emigración
INMUNIDAD COLECTIVA
Estimulación
natural de la
immunidad
(“natural booster”)
LA EPIDEMIA DE CÓLERA DE LONDRES
(1954) Y LA INTERVENCIÓN DE JOHN SNOW
Nº de
casos de
Cólera
Cierre de la manivela del
suministro de agua
Julio - Septiembre
Chin J. “In endemic areas, most people acquire antibodies by early adulthood”.
Control of Communicable Diseases Manual. 17th ed. AJPH 2000; 104
MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS
La presencia de individuos
inmunes produce:
• Una reducción de la
circulación del agente
transmisible
• Una disminución en la
incidencia de la
infección/enfermedad
en los no vacunados
Ello permite:
• El control de la infección
• El bloqueo de la transmisión
frente a posibles epidemias
• La eliminación de
enfermedades transmisibles
Efecto indirecto de una programa de vacunación
comunitario con vacuna Hib conjugada. Estados
Unidos: La Nación Navajo. 1888-1992. Niños <2 años
1200
1,0
Tasa de
enfermedad
0,8
vacunada %
800
0,6
invasiva por
100.000 añosniño
Proporción
0,4
400
0,2
(109 casos)
0
30% vacunación:
50% reducción
enf. invasiva
0,0
1988
1989
1990
1991
1992
Moulton LH et al. Int J Epidemiol 2000;29:753-56 (modificado)
BLOQUEO DE LA TRANSMISIÓN POR LA
INMUNIDAD COLECTIVA
Individuo:
Susceptible
Infectado
Inmune
Muchos susceptibles y pocos inmunes: PELIGRO DE EPIDEMIA
PROBABLE
EPIDEMIA
Muchos inmunes: BLOQUEO DE LA TRANSMISIÓN
INMUNIDAD
COLECTIVA
IMMUNIDAD COLECTIVA:
LOS DOS COMPONENTES
– Proporción de sujetos con inmunidad en una
población
– Efecto protector sobre el segmento no
inmunizado de la población (“Herd effect”)
USOS DEL TÉRMINO INMUNIDAD COLECTIVA
1. Resistencia que una comunidad posee
frente a una infección
9 Protección general
9 P.e. seroprevalencia de inmunizados
2. Efecto protector de los programas
vacunales en los no vacunados
3. Nivel de cobertura vacunal necesario
para proteger a toda la comunidad
COMO RESISTENCIA GENERAL -1Evidence on the infectious etiology of childhood leukemia:
the role of low herd immunity (Greece)
Petridou E, Dalamaga M, Mentis A, et al. Cancer Causes
Control 2001;7:645-52. Department of Epidemiology,
Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115, USA.
Conclusions: Among children aged 5 years or older the risk of
leukemia may be higher when the low herd immunity for
several agents is challenged by late infection from an agent
that, as a rule, would attack children at a younger age.
COMO RESISTENCIA GENERAL -2Progressive reduction in treatment-related deaths in
Medical Research Council childhood lymphoblastic
leukaemia trials from 1980 to 1997 (UKALL VIII, X and
XI)
Hargrave DR, Hann II, Richards SM et al. Br J Haematol
2001;112:293-9. Department of Paediatric Oncology, The
Royal Marsden Hospital, Sutton, UK.
Conclusions: Maintenance of herd immunity remains of vital
importance in avoiding deaths from measles.
CONDICIONES DE LA INMUNIDAD COLECTIVA.
POSTULADOS DE FOX* y corrección de JOHN**
El agente de la infección debe hallarse restringido
a un único huésped
2. La transmisión debe ocurrir principalmente
mediante contacto directo
3. La infección debe inducir una inmunidad de larga
duración (**La vacunación induce algún tipo de
protección contra la infección y no solamente
contra la enfermedad)
4. La población debe poseer un patrón de mezcla al
azar
1.
*Fox JP. Rev Infect Dis 1983;5:463-464; **John TJ, Samuel R. Eur J Epidemiol 2000;16:601-606
TASA BASICA DE REPRODUCCION, Ro
Ro básica: Cifra media de casos secundarios que produce un
caso primario durante su período de transmisibilidad cuando
penetra en una población totalmente susceptible.
susceptible
P.e. Sarampión, Ro = 15; Rubéola, Ro = 8
Si Ro = 1 : nivel endémico, automantenimento
Si Ro < 1 : tendencia a la eliminación de la
infección
Si Ro > 1 : puede aparecer una epidemia
PROPORCION CRITICA DE VACUNADOS, Pc
La Proporción crítica de vacunados (Pc) para
bloquear la transmisión de una infección es:
Pc > 1 - (1/Ro)
P.e. si Ro Sarampión =15, la Pc = 1 - (1/15) = 94%
si Ro Rubéola = 8, la Pc = 1- (1/8) = 87,5%
La Pc debe tener en cuenta:
• La fuerza de transmisión del patógeno en la zona
• Las formas de heterogeneidad social o genética
• Los efectos específicos de la edad sobre la
eficiencia de la transmisión
PROPORCIÓN CRÍTICA DE VACUNACIÓN Y
COBERTURA VACUNAL. CATALUÑA, 2001
Cobertura vacunal**
Enfermedad
Ro*
Pc*
12-15 meses
5-6
80-85%
98,2%
96,8%
15-17
92-95%
98,2%
96,8%
Poliomelitis
5-6
80-85%
98,6%
97,4%
Sarampión
15-17
92-95%
99,3%
-
7-8
85-87%
99,3%
-
10-12
90-92%
99,3%
-
Difteria
Tos ferina
Rubéola
Parotiditis
18 meses
* Anderson RM. Vaccine 1992; 10: 928-935. **Batalla J. Dept. Sanitat. Generalitat de Catalunya, 2001
VIRUELA (erradicada en 1979)
• OMS, 1959: "La erradicación en áreas
endémicas se conseguirá con la vacunación
y revacunación del 80% de la población".
Supone un Ro = 5
• Arita et al: La erradicación requería una
densidad de susceptibles inferior a 10 x km2
(Ro 15; Pc 98%)
• 1970: Detección de casos y de contactos y
vacunación en círculo
SARAMPIÓN
ƒ EEUU 1967. Hedrich: Pc 55%
ƒ EEUU 1983. Fox: Pc 70-96%
ƒ Numerosos brotes en grupos de vacunados
ƒ Poland, 1994: “Unfortunately, in the case of measles,
which is the most transmissible disease known, herd
immunity does not appear to operate as a protective
mechanism until nearly 100% of the population
undergoes seroconversion”.
ƒ Anderson, Ro: 15-17; Pc: 92-95%
RUBÉOLA
ƒ Objetivo: Prevención del síndrome de la rubéola
congénita
ƒ Estrategias: 1. Reducción de la proporción de
susceptibles (adolescentes), 2. Reducción del
riesgo de infección (cohortes de recién nacidos)
ƒ Un bajo nivel de cobertura vacunal (<50%) puede
ser peor que ninguno
ƒ Es menos transmisible que el Sarampión (Ro 7-8;
Pc 85-87%) y se requiere un nivel de vacunación
más bajo para su eliminación
VARICELA
ƒ Importante efecto de la Inmunidad Colectiva
ƒ Anderson: Ro 7-9; Pc 86-91%
ƒ EEUU: Clements D, 2001:
9 Cobertura vacunal pasó del 4,4% en 1995 al 63,1% en 1999
9 La incidencia de varicela disminuyó en los vacunados: del 5,35
casos por 1.000 personas-mes a 1,01
9 En los no vacunados pasó de 16,74 a 1,53.
Adams WG et al., JAMA 1993; 269: 221-226. Clements DA, et al. Arch Pediat Adolesc Med 2001; 4: 455-461
TA Reichert et al. The Japanesse experience with
Vaccinating Schoolchildren against Influenza.
NEJM 2001;344:12
Exceso de Muertes
atribuidas a Neumonía e
Influenza
Japón
1949-1999. Exceso de
Muertes y Dosis de
Vacuna por 100.000 hab.
En Japón se evitó 1
muerte por cada 420
niños vacunados. Se
evitaron anualmente
unas 40.000 muertes
Estados Unidos
GRIPE
ƒ La vacunación del personal sanitario se halla
asociada a una reducción de la mortalidad en los
enfermos geriátricos atendidos en centros de
larga estancia (Potter y Carman, Reino Unido)
ƒ Unas elevadas tasas de vacunación en los
trabajadores y los residentes se asocia de forma
significativa con la prevención de la infección y los
brotes (Saito, Japón).
Potter J et al. J Infect Dis 1997;175:1-6. Carman WF et al. Lancet 2000;355:93-97.
Saito R et al Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 82-86.
LLAMADA DE ATENCIÓN
ƒ Programas de vacunación sistemática:
Han de alcanzar, como mínimo, el nivel de
vacunación crítica
ƒ Programa de vacunación antigripal en
centros geriátricos: También debe
alcanzarse el nivel crítico. Responsabilidad
de vacunarse del personal sanitario