REPÚBLICA DOMINICNA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO ESCUELA DE MEDICINA

REPÚBLICA DOMINICNA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A EN UNA MUESTRA DE MENORES DE 15 AÑOS EN EL
SECTOR DE LA CIÉNEGA.
ANTEPROYECTO DE TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA
FEBRERO,2004
I.− TÍTULO
ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A EN UNA MUESTRA DE MENORES DE 15 AÑOS EN EL
SECTOR DE LA CIÉNEGA.
II.−INTRODUCIÓN
Antecedentes generales
A) Nacionales
En 1987 López, F.; Pérez, L.; Brito, C. al estudiar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA en una muestra de
50 niños de la consulta externa de Hospital Robert Reid Cabral, reportaron que un 6% presentó anticuerpos
anti−VHA de tipo IgM encontrando que el 90% de los casos era menor de 10 años. 1
Peña, M. ; López, C. ; Dávila, W. reportaron que de 75 pacientes escogidos al azar de 0−9 meses de edad de la
consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral, el 64% resultó positivo para anti−VHA, concluyendo lo
descrito por otros autores, que los neonatos reciben anticuerpos anti−VHA de la madre, los que lo protegen de
la infección durante los primeros 10 meses de vida.2 Una prevalencia del 50% para anticuerpos anti−VHA de
tipo IgG, fue reportada por Suero, M. ; Pimentel, E. ; Santana, M. en una muestra de 90 pacientes de 9 meses
a 6 años de edad de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral en 1987. Los autores encontraron
mayor prevalencia en cuanto aumentaba la edad.3
De 90 casos de hepatitis aguda en la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral en el periodo
julio−noviembre del 1987, el 62.2% presentó anti−VHA , encontrando que el factor socioeconómico juega el
principal papel en la prevalencia de anticuerpos, reportaron Montás, E. ; Serrano, R. ; Rosa, R.4
Ortega, R. ; Díaz, O. ; Ruiz, A. reportaron que de 96 pacientes con hepatitis en la consulta externa del
Hospital Juan Pablo Pina de San Cristóbal, el 34.3% resultó positivo para anticuerpos anti−VHA IgM siendo
el grupo de 4−8 años el mas afectado con 62.5%. 5
Ziemba, C. ; Brache, M. ; Koening, E. haciendo un estudio comparativo de la prevalencia de anticuerpos anti
hepatitis A en dos poblaciones pediátricas socioeconómicas diferentes encontraron una prevalencia de
anti−VHA de 57.29% en niños entre ocho y dieciséis años de edad. Encontraron que el sexo y la edad no tiene
relación con la proporción y que el nivel socioeconómico guarda una relación inversamente proporcional a la
1
prevalencia de anticuerpos anti−VHA. De 96 niños de bajo nivel económico el 93.7% presento anti−VHA,
mientras que los de alto nivel socioeconómico, solo el 18.75% los tenían.6
B) Internacionales:
Amesty, A. ; González, Y. ; Rivero, M. reportaron que de 209 niños, en Maracaibo, se encontró una
incidencia de anticuerpos anti−VHA en el 46.4% para todas las edades y 50−74.4%% en niños en edades
entre 9 y 11 años. Encontraron que había un porcentaje mas elevado de niños de bajo nivel económico. Los
autores concluyeron que mientras menor es el nivel económico, mayor es la prevalencia para anti−VHA. 7
En una población urbana de Madrid, Gil, A. ; González, A. ; Dal−re, R. ; Rey, J. reportaron que de 707 sujetos
el 6% presento anticuerpos anti−VHA. Encontraron que el mayor porcentaje de la población entre 17 y 19
años resultaron negativos a la presencia de anticuerpos anti−VHA.8 Song, Y. reportó que la incidencia de
anticuerpos anti−VHA en la población general de Guangzhou, China, fue de 65.1%. Encontrando que el
números de casos en la zona rural (79.3%) fue significativamente mas alta que en la población urbana (63%) y
que en cuanto a la variable edad había una tendencia a un porciento mayor en cuanto aumentaba la edad.9
En un estudio prospectivo transversal en una muestra de una comunidad de Valladolid, España, Jiménez, M. ;
Hernández, M.; Pascual M. (et al). encontraron que los mayores niveles de anti−VHA correspondían a las
personas entre 31−50 años de edad, con una consecuente caída en personas mayores.10 Lasheras, ML. ; Gil,
A. ; Santos, M. ; Rey Calero, J. Reportaron que en 729 estudiantes en una comunidad autónoma en Madrid,
entre las edades de 6−17 años, hubo una prevalencia de anti−VHA de 5.34%, no habiendo mucha diferencia
entre sexos. 11 Catania, S. ; Ajassa C. ; Tzantzoglou, S. ...(et al) de 278 pacientes pediátricos de 0 a 12 años
en Roma, Italia, encontraron que un 9% presento anticuerpos anti−VHA. Reportando que había una
proporción directa entre el número de pacientes con anti−VHA y la edad.12
Ramírez, J. ; Cervantes, R. ; Jirón, R. ...(et al) en México reportaron que de 550 niños saludables, el 86%
presentó anticuerpos de anti−VHA tipo IgG. El 50% de menores de un año dieron positivo. El 50% de los
niños de 3 años dieron positivo para anti−VHA tipo IgG y el 96% de 10 años dieron positivo. Solo 9 niños
presentaron anticuerpos de tipo IgM.13 Lagos, R. ; Potin, M. ; Muñoz, A. (et al) estudiando una población de
clase media y baja en un área de Santiago de Chile, reportaron anticuerpos anti−VHA en 13.25, 29.5, 59.6,
78.1, 95.6 y 98% en individuos en edades de 1−4, 5−9, 10−14, 15−19, 20−29 y 30 años respectivamente.14
Riedemann, S. ; Ibarra, H. ; Reinhardt, G. ...(et al) reportaron anticuerpos anti−VHA en el 65% de niños en
una comunidad en Valdivia, Chile.15 Lopez, H. ; Zitto, T. ; Bare, P. ; Vidal, G. ; Vukasovic, J. ; Gomez, R.
evaluando la sobreprevalencia de anticuerpos anti−VHA en 360 sujetos de clase media de Buenos Aires,
Argentina, reportaron que la prevalencia de anticuerpos era de 42.2%. Además reportaron que el mayor
porcentaje de seronegatividad fue encontrado en el subgrupo mas joven.16
Ungan, M. ; Yama, H. ; Taheri, N. Al estudiar 114 niños de 4−6 años de edad en el área del campus de la
Midle East Technical University en Ankara, Turquía, la prevalencia de anti−VHA fue de 11.4%, siendo el
rango de niños inmunizados de 3.65%, lo que demostró la susceptibilidad de otros niños preescolares para
hepatitis A.17
Vildosola, H. ; Colichon, A. ; Rubio, M. ...(et al) en un estudio de la prevalencia de anti−VHA IgG en la
población de Chile de 859 sujetos de 1 a 39 años de edad, los niños entre 1−14 años resultaron positivos el
46.3%, en adultos mayores de 20 años resultaron el 84% positivo. Los autores concluyeron que hubo una
significante disminución de la prevalencia en niños y adolescentes comparado con años anteriores.18
En un estudio de la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A y E en un grupo de 338 en edad pediátrica en
Turquía, Colak, D. ; Ogunuc, D. ; Gunseren, F. ...(et al) encontraron una prevalencia de anti−VHA de 33.1%.
La seropositividad en niños preescolares y escolares fue de 19.9% y 43.9% respectivamente, encontrado que
2
la prevalencia es mas elevada en niños escolares.19
Yapicioglu, H. ; Alhan, E. ; Yildizdas, D. ...(et al) en un estudios de determinación de seroprevalencia de
anti− VHA en 711 niños y adolescentes en Adana, Turquía, la prevalencia general de anticuerpos fue de
44.40%, encontrando aumento de seroprevalencia con la edad y una seroprevalencia menor en niños menores
de seis años pertenecientes a un estado socioeconómico alto.20 Fix, A. ; Martín, O. Gallicchio, L. ...(et al) en
un estudio de prevalencia de anticuerpos anti−VHA en 784 niños y adultos jóvenes en Santiago de Chile
encontraron una prevalencia por edad de 12.5% en edades de 1−4 años, 26.2% en las edades de 5−9 años,
43.4% en las edades de 10−14 años, 57.4% de 15−19 años y 73.9% de 21 a 24 años. Encontraron que la
prevalencia disminuyo en el grupo de 21 a 29 años en comparación con años anteriores, lo que ha aumentado
la susceptibilidad de infección por hepatitis A en grupos de edades adultas.21
En un estudio de 288 niños entre 2−14 años, con una media de 6,6 y con no antecedentes de patología
hepática, Foussal, M. ; Picon, C. ; Sorrentino, A. ...(et al) reportaron una prevalencia de anti−VHA de 83.3%
sin variación significativa en cuanto el sexo con el 57.3% entre 2−4 años, el 90.8% entre 5−9 años y el 96%
entre 10 −14 años. Se encontró que la diferente disposición de excretas, el falta de agua potable y la ausencia
de depósitos sanitarios, fueron estadísticamente relacionados con la alta prevalencia de anti−VHA. La mayor
endemicidad fue encontrada en el primer años de vida.22
Venczel, L. ; Brown, S. ; Frunkin H. (el al) al estudiar la prevalencia de hepatitis A en 365 trabajadores de
alcantarillado en Georgia, encontraron una prevalencia de anti−VHA de 38%, concluyendo que los resultados
son consistentes con pequeño riesgo para hepatitis A en estos trabajadores.23
Jindal, M. ; Rana, S. ; Gupta, R. ...(et al) En un estudio de prevalencia de anticuerpos anti VHA en 91
estudiantes de medicina en una universidad en Delhi, el 62.6% resulto positivo, concluyendo que un tercio de
los estudiantes no están seroprotegidos, por lo tanto, corren el riesgo para la infección para el virus de la
hepatitis A.24
Livni, G.; Plotkin, S. ; Yuhas, Y. (et al) estudiando la seroprevalencia de anticuerpos anti hepatitis A en
trabajadores de la salud en un hospital pediátrico en Israel, encontraron que el 48.3%, de 499 empleados
estudiados, fueron positivo; siendo menor en los médicos pediatras (37%). Variables como la edad y
hacinamiento durante la niñez, fueron independientes y significantes factores asociativos.25
Mohanavalli, B. ; Dhevahi, E.; Menon, T. (et al) al estudiar la prevalencia de anticuerpos anti hepatitis A y
anti hepatitis E en una muestra de 185 niños saludables de 6 meses a 12 años de edad, encontraron una
seropositividad de 96.9%, observando una eficiente protección frente a una futura infección en
adultos.26Atabek, M. ; Fyndyk, D. ; Gulyuz, A. ...(et al) en un estudio e prevalencia de anticuerpos anti−VHA
y VHE en Turquía, reportaron una seroprevalencia de 67.8% en zonas rurales y 25.8% en áreas urbanas en
niños menores de 6 años. Encontraron que la seroprevalencia fue mayor en niños con condición
socioeconómica baja en ambas áreas, concluyendo que el factor socioeconómico juega un papel importante en
la transmisión del virus.27
Soriano, R. ; Tiberio, G. ; Martínez, A. ...(et al) estudiando la seroprevalencia de anti−VHA
en Navarra, España, encontraron una seropositividad de 79.24% en la población general, encontrando un
incremento progresivo según la edad, no habiendo deferencia entre sexos y una prevalencia mayor en áreas
rurales.28Wong, K. ; Liu, Y. ; Ng, P. (et al) al estudiar la epidemiología de la hepatitis A y E en una
comunidad de 936 adultos en Hong Kong, encontraron una prevalencia de anti−VHA en 665 ( 71%)
individuos. Encontraron la edad como el factor independiente mas importante.29
Justificación.
3
La hepatitis A se observa con mayor incidencia en países en vía de desarrollo, especialmente en el trópico,
donde la infección es endémica. Mas del 90 % de los niños se infectan antes de los 10 años y se calcula que
existen unos 30−100 casos clínicos por 100,000 habitantes por año.31
La incidencia de hepatitis A puede variar considerablemente dentro de una determinada área Geográfica,
siendo la tasa muy elevada en una ciudad y casi nula en otras,30siendo mayor en zonas rurales,10donde los
factores socioeconómicos son mas favorables para su propagación.33
En el 90% de los niños la infección por hepatitis A es asintomática32,33que hace la prevalencia de
anticuerpos anti−VHA un marcador excelente de infección previa por VHA.33 En los países pocos
desarrollados es una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los adultos posee anticuerpos
protectores de la hepatitis A formados durante una infección en la infancia.32
Propósito de la investigación.
Aspiramos evaluar la prevalencia de anticuerpos anti−HVA en una muestra de niños del sector de la Ciénega,
con la finalidad de compararlos con los resultados de los investigadores citados previamente, para así hacer
algunas recomendaciones a partir de los hallazgos.
III.−PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los niveles de anticuerpos anti−VHA en la población general depende de muchas variables, siendo entre las
mas importantes la edad y el nivel socio−económico.33
La mayor incidencia de hepatitis A se observa en los países en vías de desarrollo, especialmente en los
trópicos, donde las condiciones higiénicas y sanitarias favorecen a la difusión del virus.30 En estos piases es
una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los adultos posee anticuerpos protectores de la
hepatitis A formados durante una infección en la infancia,31 alcanzando cifras de hasta mas de un 80%.40
La Republica Dominicana como país en vía de desarrollo, posee los factores socio−económicos favorables
para que la prevalencia de hepatitis sea elevada. Se han reportado cifras mayores de un 50% de anticuerpos
anti−VHA en grupos pediátricos.1,2,3,4
¿Cual sería la prevalencia de anticuerpos contra hepatitis A en una muestra de menores de 15 años en el sector
la Ciénega en el periodo enero−mayo del 2005?
IV.−OBJETIVOS
Generales:
Determinar la prevalencia de anticuerpos anti−hepatitis A en una muestra de la Ciénega.
Específicos:
Clasificar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA según nivel edades.
Clasificar la prevalencia de anticuerpos anti−VHA según nivel socio económico.
Describir los grupos de riesgos en la población estudiada.
Describir factores asociados a la frecuencia de anticuerpos anti−VHA.
4
Conocer la magnitud de la presencia de infección por VHA en la población asintomática.
Comparar nuestros hallazgos con resultado de estudios seleccionados ya citados.
Hacer recomendaciones de utilización de vacunas a partir de nuestros hallazgos.
V.−MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO PRIMERO
DEFINICIÓN Y CLASIFICACION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO
Hepatitis
Es una lesión no resuelta del hígado que puede ser reciente o no y tener varias causas, la mas frecuente
es la infección viral.33
Clasificación Hepatitis
Según etiología30
• Viral
• Medicamentosa
• Autoinmune
• Isquémica
• Alcohólica
• Toxica
Según su presentación clínica31
• Aguda
• Crónica
Hepatitis viral
Inflamación aguda o crónica del hígado ocasionado por agentes virales. Existen cuando menos siete
tipos de virus que pueden causar hepatitis viral aguda: A, B, C, D, E, F y G.35
Hepatitis A
Infección por el virus A (VHA) de la hepatitis que se caracteriza por fiebre, malestar general, anorexia,
nausea y mialgias abdominales.35
Anticuerpos (Ac)
Moléculas de inmunoglobulinas que reaccionan con un antígeno específico que induce su síntesis y con
moléculas similares.38
Antígeno
Cualquier sustancia capas de inducir una respuesta inmune específica y de reaccionar con los
productos de dicha respuesta, esto es, con anticuerpos específicos o linfocitos T sensibilizados.38
5
Inmunoglobulinas
Proteínas globulares de origen animal con actividad anticuerpo conocida, sintetizada por los linfocitos y
las células plasmáticas y presentes en el suero y otros líquidos y tejidos corporales. Hay cinco clases
distintas según sus propiedades estructurales y antigénicas: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.37
Seropositividad
Estado de manifestar resultados positivos en una prueba serológica; que tiene una cantidad elevada de
anticuerpos.37
Inmunidad
Estado de ser resistente a una enfermedad debido a la formación de anticuerpos humerales o al
desarrollo de inmunidad celular.37
Inmunidad pasiva
Inmunidad que se obtiene naturalmente por trasmisión materna, o artificialmente por inoculación de
anticuerpos protectores específicos. Es de corta duración.38
Inmunidad activa
Puede ser adquirida naturalmente ya sea por consecuencia de una infección, con o sin manifestaciones
clínicas, o artificialmente por inoculación de fracciones de un agente infeccioso muerto o atenuado en
algunas de sus variantes (vacuna).38
Vacuna
Suspensión de microorganismos atenuados o muertos, o de partículas antigénicas derivadas de los
mismos, que se administra para proveer inmunidad activa.37
Vacuna Hepatitis A
Obtenida a partir de la cepa HM175 inoculada en células diploides humanas.32
2. Clasificación
Hay dos tipos de anticuerpos anti−VHA
• Anti−VHA tipo IgM
• Anti−VHA tipo IgG
2.1) Anti VHA IgM
Anticuerpos tipo IgM, específicos para el VHA, que aparecen el periodo prodrómico de la enfermedad
y predominan durante la enfermedad aguda.31 Son el indicador diagnostico de infección por el VHA.33
2.2) Anti HVA IgG
Anticuerpos tipo IgG, específicos para el VHA, que aparecen en el periodo de convalecencia de la
enfermedad y predominan de forma indefinida. Son indicadores de infección previa por VHA y son los
6
responsables de la inmunidad permanente contra la reinfección.31,33
CAPÍTULO SEGUNDO
ANTICUERPOS CONTRA HEPATITIS A (ANTI−VHA)
Los anticuerpos contra hepatitis A son producidos por el sistema inmunológico de manera activa
debido a su interacción con el antígeno específico del virus de la hepatitis A.31
Se pueden detectar anticuerpos anti−VHA durante la enfermedad aguda cuando esta elevada la
actividad de las aminotransferasas séricas y aun hay presencia en las heces. Estos anticuerpos son de
tipo IgM, los cuales son el indicador de infección aguda por VHA y se detectan de forma transitoria,
principalmente durante los primeros 3−6 meses.35
En el periodo de convalecencia, superada la fase aguda, aparecen anticuerpos anti−VHA tipo IgG.
Estos anticuerpos persisten de forma indefinida,31 quizá de por vida,40 y son los responsables de la
protección frente a reinfección por VHA.
En los países poco desarrollados es una enfermedad infantil, de modo que la práctica totalidad de los
adultos posee anticuerpos protectores anti−VHA IgG formados durante la infancia como respuesta a
una infección probablemente asintomática.
En la población general, la prevalencia de anticuerpos anti−VHA, un excelente marcador de infección
previa por VHA, se incrementa en función de la edad y de la precariedad socio− económica. En los
países en vías de desarrollo, la exposición, la infección y la consiguiente inmunidad son casi universales
en la infancia.33
En la década de los setenta se detectaba evidencia serológica de infección previa por VHA en el 40% de
la población urbana de EEUU sin que la mayoría de estos recordara haber padecido una hepatitis en
las décadas siguientes, sin embargo, la prevalencia de anti−VHA ha ido disminuyendo en los EE UU.
Conforme disminuye en los países desarrollados la frecuencia de infecciones subclínicas en la infancia,
emergen una cohorte de adultos susceptibles.
Algunos autores han reportado una prevalencia de anticuerpos anti−VHA en la población general de
hasta 65.1%9 y en la población infantil se ha reportado un 64% en niños menores de un año,2 50% en
niños de un año a seis meses.3 y 74% en niños de 9−11 años de edad.7Se ha establecido que los factores
mas importantes de prevalencia de anticuerpos anti−VHA en la población se encuentran el nivel
socioeconómico,33 mientras mas bajo, mayor el porcentaje6 y la edad, encontrándose una proporción
directa entre anti−VHA y la edad.8,12,16 No se ha establecido que haya una variación notable en
cuanto al sexo.11
La hepatitis A tiende a ser mas sintomática en los adultos; por lo tanto, y paradójicamente, a medida
que disminuye la frecuencia de la infección por VHA, las enfermedades clínicamente evidentes, e
incluso graves, causadas por el VHA aumentan en la población adulta susceptible, por lo tanto son un
grupo de riesgo para infección por VHA.33
En los últimos años, la disponibilidad de vacunas especificas frente al VHA, ha modificado su
prevención. Se ha comprobado que una vacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa de
VHA atenuada en cultivos de tejidos, es inocua, inmunógena y eficaz para prevenir la hepatitis A. Esta
probado su empleo en personas de al menos dos años de edad y parece proporcional una detección
adecuada de anticuerpos al cabo de cuatro semanas de la primera dosis.
7
Dado que l vacuna proporciona una protección muy duradera (puede mantenerse concentraciones
protectoras de anti−VHA IgG de hasta 20 años después de la vacunación), las personas de riesgos
permanente ( p. ej: que viajen con frecuencia aérea endémicas que residan en ellas durante periodos
prolongados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar inyecciones repetidas de
inmunoglobulinas.
CAPÍTULO TERCERO
HEPATITIS A: GENERALIDADES
Etiología
La hepatitis A es una enfermedad transmisible endemoepidémica de distribución universal, producida
por un virus ARN de 27 nm, resistente al calor y al éter, del género hepatovirus y de la familia
picornavirus. Su vibrión contiene 4 polipeptidos de la cápside, denominados VP1 a VP4, que se generan
por escisión postranslacional del producto poliproteico de un genoma de 7500 nucleótidos. La actividad
viral se puede inactivar mediante ebullición durante un minuto, por contacto con formaldehído y cloro,
o con irradiación ultravioleta.
A pesar de que existe una variación de hasta 20% en la secuencia de nucleótidos de diferentes
especimenes del VHA, todas las sepas son indistinguibles desde el punto de vista inmunológico y forman
un solo serotipo.
La hepatitis A tiene un periodo de incubación aproximadamente de 4 semanas. El virus solo se
reproduce en el hígado, pero esta presente en el hígado, la bilis, las heces y la sangre durante la fase
final del periodo de incubación y en la fase aguda preictérica de la enfermedad. A pesar de la
persistencia del virus en el hígado, el paso de éste a las heces, la viremia y la infectividad disminuyen
rápidamente una vez la ictericia de hace evidente.41
Epidemiología
La infección por hepatitis A es la causa #1 de hepatitis viral clínica aparente en los Estados Unidos42 y
es la causa de la mitad de las hepatitis virales de ese país.44,45 Es una de las enfermedades mas
reportadas que es prevenible con vacuna.46 Este agente se transmite de forma exclusiva a través de la
vía fecal−oral. La diseminación de una persona a otra del VHA aumenta con la deficiente higiene
personal y el hacinamiento, y se han detectado brotes epidémicos así como casos individuales en
relación con los alimentos, agua, leche y moluscos contaminados43,45. De forma excepcional se puede
transmitir por vía parenteral, en relación con trasfusiones sanguíneas o por tratamiento sustitutivo en
pacientes con hemofilia.
La mayor incidencia de hepatitis A se observa en los países en vías de desarrollo, especialmente en los
trópicos, donde las condiciones higiénicas y sanitarias favorecen a la difusión del virus. En estos países,
la infección es endémica, mas del 90% de los niños se infectan antes de los 10 años y se calcula que
existen unos 30−100 casos por cada 100.000 habitantes por año.
La incidencia de hepatitis A puede variar considerablemente dentro de una determinada área Geográfica,
siendo la tasa muy elevada en una ciudad y casi nula en otras, siendo mayor en zonas rurales, donde los
factores socioeconómicos son mas favorables para su propagación.
La hepatitis A tiende a ser mas sintomática en los adultos; por lo tanto, y paradójicamente, a medida
que disminuye la frecuencia de la infección por VHA, las enfermedades clínicamente evidentes, e
incluso graves, causadas por el VHA aumentan en la población adulta susceptible, por lo tanto son un
8
grupo de riesgo para infección por VHA.
Cuadro clínico y diagnóstico
Los síntomas prodrómicos son variables e incluyen astenia, malestar, perdida del apetito, nauseas,
vómitos, cefalea y artromialgias47,48. Estos síntomas generales preceden a la aparición de la ictericia y
normalmente persisten durante la fase clínica. Suele haber fiebre, pero raramente pasa los 39oC .
Antes de aparecer la ictericia se observa orina hiperpigmentada y acolia. En la fase clínica de la
enfermedad suelen disminuir los síntomas generales. La exploración física muestra ictericia,
hepatomegalia dolorosa y en el 10−20% esplenomegalia.
Las transaminasas ALT y AST están elevadas, pero sin guardar relación con la gravedad de la
enfermedad. La ictericia se detecta en la piel o en la esclerótida cuando la concentración de bilirrubina
sérica es superior a 2.5 mg/dl. El aumento de la bilirrubina se produce a expensas de las fracciones
conjugada y no conjugada. También se observa un aumento en el tiempo de la protombina por
alteración de la síntesis hepática y discreto aumento de las concentraciones de Gammaglobulinas.
La hepatitis A es autolimitada y su gravedad esta relacionada can la edad. En los niños, la infección es
asintomática y bien tolerada, mientras que en los adultos es sintomática, predominando la ictericia y la
astenia. Se pueden detectar anticuerpos anti−VHA durante la enfermedad aguda cuando esta elevada la
actividad de las aminotransferasas séricas y aun hay presencia en las heces. Estos anticuerpos son de
tipo IgM, los cuales son el indicador de infección aguda por VHA y se detectan de forma transitoria,
principalmente durante los primeros 3−6 meses. También los anticuerpos se pueden demostrar en la
orina.49
En el periodo de convalecencia, superada la fase aguda, aparecen anticuerpos anti−VHA tipo IgG.
Estos anticuerpos persisten de forma indefinida, quizá de por vida, y son los responsables de la
protección frente a reinfección por VHA.
Prevención
Durante años la profilaxis de la hepatitis se basaba en la administración de inmunoglobulinas
inespecíficas para el VHA. Estas gammaglobulinas evitan o atenúan la infección vírica produciéndose
infecciones sintomáticas.
En los últimos años, la disponibilidad de vacunas especificas frente al VHA, ha modificado su
prevención .Se ha comprobado que una vacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa de
VHA atenuada en cultivos de tejidos, es inocua, inmunógena y eficaz para prevenir la hepatitis A. Esta
probado su empleo en personas de al menos dos años de edad y parece proporcional una detección
adecuada al cabo de cuatro semanas de la primera dosis.
Dado que l vacuna proporciona una protección muy duradera (puede mantenerse concentraciones
protectoras de anti−VHA IgG de hasta 20 años después de la vacunación), las personas de riesgos
permanente ( p. ej: que viajen con frecuencia aérea endémicas que residan en ellas durante periodos
prolongados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar inyecciones repetidas de
inmunoglobulinas.
Otros grupos candidatos a recibir las vacuna de hepatitis A son el personal militar, las poblaciones con
brotes epidémicos cíclicos de hepatitis A (p. ej; los nativos de Alaska), los empleados de instituciones de
atención diurna, los cuidadores de primates, los trabajadores de laboratorios expuestas a hepatitis A o a
muestras de heces, y aquellos grupos cuyo niveles riesgo de hepatitis A se sepa que es elevada.50
9
Tratamiento
No se conoce ningún tratamiento específico para la hepatitis viral aguda. Aunque las formas clínicas
graves exigen hospitalización, la mayoría de los pacientes no precisan atención hospitalaria. El reposo
total en cama no es estricto para la recuperación total, pero muchos pacientes mejoran con restricción
física.
Es deseable que la dieta sea hipercalórica, y dado que muchos pacientes sientes náuseas al final del día,
el aporte calórico se tolera mejor por la mañana.
Hay que evitar los medicamentos que causan efectos adversos, como colestasis, y aquellos que son
metabolizados en el hígado. Si hay prurito, debido a la ictericia, se puede usar colestiramina. El
tratamiento con glucocorticoides no tiene utilidad en la hepatitis viral aguda.
VI.−HIPÓTESIS
La prevalencia de anticuerpos anti−VHA IgG en la población menor de 15 años del sector la Ciénega es
del 75%.
VII.−VARIABLES
− Variable independiente
Menores de 15 años
− Variable dependiente
Anticuerpos anti−VHA IgG
− Variable control
Condición socio−económica
IX.−DISEÑO METODOLÓGICO
9.1 Tipo de estudio
Observacional descriptivo de corte transversal
9.2 Diseño del estudio
Tomaremos una muestra de jóvenes menores de 15 años del sector la Ciénega, los cuales estén en
aparente buen estado de salud y que residan en el sector desde su nacimiento. Excluiremos aquellos
menores que hayan residido en otro sector anteriormente. Elegiremos este criterio de inclusión y
exclusión para evitar cualquier sesgo que se pueda presentar en nuestra muestra.
Extraeremos muestras sanguíneos de cada uno de los menores, dichas muestran serna conservadas
debidamente y llevadas a un laboratorio clínico para determinación de anticuerpos anti−VHA IgG.
Además de la toma de muestra sanguínea, conjuntamente haremos un pequeño cuestionario para registrar
nuestras variables control.
10
9.3 Unidad de investigación
Jóvenes menores de 15 años de edad que hayan nacido y vivido y residan en el sector la Ciénega, Santo
Domingo. La investigación se realizará en el periodo enero mayo del 2005.
9.4 Diseño estadístico
9.4.1 Universo
Todos los menores de 15 años de edad residentes del sector la Ciénega.
9.4.2 Muestra
Elegiremos una muestra no probabilística de 100 jóvenes menores de 15 años del sector la Ciénega, que hallan
nacido y residan en dicho sector.
9.4.3 Medición de Variables
Utilizaremos mediciones de epidemiología descriptiva y estadística inferencial una vez se realice la
investigación.
9.5 Técnicas y procedimientos.
Para la obtención de datos de nuestra muestra ya determinada, utilizaremos muestras de plasma sanguíneo y
un cuestionario.
Para la toma de la muestra de plasma, se tomaran las medidas necesarias de asepsia y antisepsia. Se extraerá la
muestra y será conservada en un envase con hielo y llevada al laboratorio para la determinación de
anticuerpos anti−VHA IgG por el método de ELISA.
El cuestionario se hará conjuntamente con la toma de muestra utilizando como fuente al menor y/o a sus
padres o tutores.
9.6 Recursos
9.6.1 Humanos
Un estudiante de medicina de término de la carrera de medicina de la Facultad de ciencias de la Salud de la
Universidad Autónoma de Santo Domingo.
Asesor metodológico, docente de la Universidad Autónoma de Santo Domingo.
9.6.2 Materiales
Jeringas, algodón, tobos de ensayo, gradilla, papel adhesivo, neverita y otro material gastable.
9.6.3 Financiero
Material gastable
Detalle de partidas
100 pruebas de VHA IgG
Costo por unidad RD$
500
Costo total RD$
RD$ 40,000 (estimado
11
Bibliografía
Asesoría
Material gastable
Imprevistos
Total
____
____
____
____
2,000
25,000
10,000
2,000
RD$ 79,000
9.7 Cronograma de actividades.
Fase de planeación
Selección y relimitación del tema, revisión bibliográfica
y propuesta de investigación.Marzo 2004
Fase de recolección de datos
Estandarización instrumentos, cuestionario definitivo,
Recolección de datos...Diciembre 2204
Recolección y procesamiento de la información..Enero−mayo 2005
Fase de análisis y presentación
Resultados y análisis de los datosJunio 2005
Informe final.Julio 2005
X.−BIBLIOGRAFÍA
• Referencias
• López, F.; Pérez, L.; Brito, C. Prevalencia de anticuerpos de la hepatitis A tipo IgM en niños de 9
meses a 6 años de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Julio−Diciembre 1987.
Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. 56p. Tesis para optar al titulo doctor en
medicina.
• Peña, M. ; López, C. ; Dávila, W. Prevalencia de hepatitis A en niños de 0−9 meses de la consulta
externa del Hospital Robert Reid Cabral. Agosto−Septiembre 1987. Universidad Autónoma de Santo
Domingo, Santo Domingo, 1987. 62p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina.
• Suero, M. ; Pimentel, E. ; Santana, M. Prevalencia de hepatitis A en niños de 9 meses a 6 años de la
consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Agosto−Noviembre 1987. Universidad Autónoma de
Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. 48p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina.
• Montás, E. ; Serrano, R. ; Rosa, R.Prevalencia de anticuerpos de la hepatitis A en niños de 0−15 años
con hepatitis aguda de la consulta externa del Hospital Robert Reid Cabral. Julio−Noviembre 1987. .
Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1987. Tesis para optar al titulo doctor en
medicina.
• Ortega, R. ; Díaz, O. ; Ruiz, A. Determinación de prevalencia del virus de la hepatitis A vs B en una
población infantil con hepatitis del Hospital Juan Pablo Pina. Junio−agosto 1988. Universidad
Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, 1988. 64p. Tesis para optar al titulo doctor en medicina.
• Ziemba, C. ; Brache, M. ; Koening, E. Estudio comparativo de la prevalencia de anticuerpos contra la
hepatitis A en dos poblaciones pediátricas socioeconómicas diferentes en la Republica Dominicana.
Acta Medica Dominicana 10(3): 87−95, Mayo−Junio 1988
12
• Amesty, A. ; González, Y. ; Rivero, M. Seroepidemiologic study of hepatitis A virus among children of
Maracaibo, Venezuela. Invest Clin. 30 (4): 215−28, 1989.
• Gil, A. ; González, A. ; Dal−re, R. ; Rey, J. Seroprotection against hepatitis A, measles, rubella, and
parotiditis in an urban school population. Med Clin (Barc). 96 (18): 618−4, May, 1989.
• Song, Y. The investigation of anti−hepatitis A virus antibody rate in Guangzhou population.(China)
Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 12 (5): 265−8, October, 1981.
• Jiménez, M. ; Hernández, M. Pascual M. (et al). Antibody titers against the hepatitis A virus in a
healthy population from an urban health area. Aten Primaria. 9 (1): 10−2, 1992.
• Lasheras, M. ; Gil, A. ; Santos, M. ; Rey, J. The seroepidemiology of the hepatitis A virus in children
and adolescents. Aten Primaria. 13 (1): 36−8, January, 1994.
• Catania, S. ; Ajassa, C. ; Tzantzoglou, S. (et al). Seroepidemiologic study of the prevalence on
anti−HAV antibodies in children in Rome. Riv Eur Med Farmcol. 18 (1): 7−9, January−February, 1996.
• Ramirez, JA. ; Cervantes, R. ; Jiron, R. (et al). Prevalence of antibodies against hepatitis A virus (HAV)
in a population of Mexican children. Acta Gastroenterol Latinoam. 27 (2): 99−102, 1997.
• Lagos, R. ; Potin, M. ; Muñoz, A. (et al). Serum antibodies against hepatitis A virus among subjects of
middle and low socioeconomic levels in urban area of Santiago, Chile. Rev Med Chil. 127 (4): 429−36,
April, 1999.
• Riedemann, S. ; Ibarra, H. ; Reinhardt, G. (et al) Prevalence of antibodies against hepatitis A in school
children. Rev Med Chil. 126 (10 ) 1161−4, October, 1998.
• Lopez, H. ; Zitto, T. ; Bare, P. ; Vidal, G. ; Vukasovic, J. ; Gomez, R. Prevalence on anti−hepatitis A
antibodies in an urban middle class area of Argentina: some associated factors. Int J Infect Dis. 4 (1):
34−7, 2000.
• Ungan, M. ; Yama, H. ; Taheri, N The prevalence of antibodies to hepatitis A among preschool
children in an urban setting in Turkey. J Trop Pediatr. 48 (30): 180−2, Jun 2000.
• Vildosola, H. ; Colichon, A. ; Rubio, M. ...(et al) Anti− HAV IgG prevalence in population between 1
and 39 years old in Lima, Peru. Rev Gastroenterol Peru. 20(2): 141−145, Apr−Jun 2000.
• Colak, D. ; Ogunuc, D. ; Gunseren, F. ...(et al) Seroprevalence of antibodies to hepatitis A and E viruses
in pediatric age groups in Turkey. Acta Micriol Inmunol Hung. 49(10): 93−7, 2002.
• Yapicioglu, H. ; Alhan, E. ; Yildizdas, D. ...(et al) Prevalence of hepatitis A in children and adolescents
in Adana, Turkey. Indian Pediatr. 39(10): 936−41, Oct 2002.
• Fix, A. ; Martín, O. Gallicchio, L. ...(et al) Aged−specific prevalence of antibodies to hepatitis A in
Santiago de Chile: risk factors and shift in age of infection among children and young adults. Am J
Trop Hyg. 66(5): 628−32, May 2002
• Foussal, M. ; Picon, C. ; Sorrentino, A. ...(et al) Hepatitis A en la infancia. La punta del Iceberg
epidemiológico? Acta Gastroenterol Latinoam. 32(2); 101−105, Nov 2002.
• Venczel, L. ; Brown, S. ; Frunkin H. (el al) Prevalence of hepatitis A virus infection among sewage
workers in Georgia. Am J Ind Med. 43(2): 172−8, Feb 2003.
• Jindal, M. ; Rana, S. ; Gupta, R. ...(et al) Serological study of hepatitis A virus infection amongst the
students of medical college in Delhi & evaluation of the need of vaccination. Indian J Med Res 115:
1−4, Jan 2002
• Livni, G.; Plotkin, S. ; Yuhas, Y. (et al) Seroepidemiology of hepatitis A antibodies among children's
hospital staff. Pediatr Infect Dis J. 21(7): 618−22
• Mohanavalli, B. ; Dhevahi, E.; Menon, T. (et al)Prevalence of antibodies to hepatitis A and hepatitis E
virus in urban school children in Chennai. Indian Pediatr.40(4):328−31, Apr 2003
• Atabek, M. ; Fyndyk, D. ; Gulyuz, A. ...(et al) Prevalence of anti−HAV and anti−HEV antibodies in
Konya, Turkey. Health Policy.67(3):265−9, Mar 2004
• Soriano, R. ; Tiberio, G. ; Martínez, A. ...(et al) Hepatitis A seroprevalence in Navarra. Rev Ciln Esp.
204(3): 145−50, Mar 2004
• Wong, K. ; Liu, Y. ; Ng, P. (et al) Epidemiology of hepatitis A and hepatitis E infection and their
determinants in adult Chinese community in Hong Kong. J Med Virol. 72(4):538−44, Apr. 2004.
• Shaw, F. Epidemiología y control de la hepatitis A. Bacines & Practice. 2 (1) 1999.
• Butti, M. Hepatitis Virica Agida. En Medicina Interna. España, Barcelona. Masson, 1999. p. 1520−1530.
13
• Comité asesor de la AEP y grupo de expertos de AEEH. Recomendaciones para el uso de la vacuna de
hepatitis A en guarderías. Artículo invitado, Rev Med Dom. 60 (2): 164−169, Mayo−agosto, 1999.
• Dienstoay, J. ; Isselbacher, K. Hepatitis viral aguda. En medicina interna de Harrison. 14ª Ed. Español.
España. Interamericana. 1998. p. 1904−1922.
• Restrepo, J. ; Guzmán, J. ; Botero, R ; Ruiz, O. Gastroenterología Hepatología−Nutrición. 3ra Ed Serie
fundamentos de medicina. Colombia. Corporación para las investigaciones biológicas. 1990. p. 430
• Zinder, J. ; Pickering, L. Hepatitis viral. En Tratado de padiartira.16a Ed. Español. México.
Interamericana. 2000. p. 843−845
• Benenson. Manual de Enfermedades transmisibles en el hombre. 22da Ed. OPS. OMS.1995. p 125
• Dorlan Diccionario Medico de Bolsillo. 25ta Ed. México. . McGraw Hill Interamericana. 756 p.
• Unidad de Epidemiología. Principios de epidemiología para el control de enfermedades infecciosas.
Programa de personal de Salud, Programa Ampliado de libros de Textos de la OPS. Organización Mundial
de la Salud. 1992. p.15−20
• Cotran, R. ; Kumar, V. ; Robbins, S. Robbins: Patología Estructural y Funcional. 5ta Ed. McGraw Hill
Interamericana.1997. p. 933−35.
• Gonzalez, J ; Fay, O. ; Cañero−Velasco, M. (et al) Infección por virus de hepatitis a (HAV) en niños en
argentina. Ensayo piloto. A. Ge. La. 5 (27): 331−334, Noviembre 1997.
• Dautovic−Krkic S. ; Cecuk, D. Excretion of hepatitis A virus antigen in feces in acute and prolonged
hepatitis A infection.Med Arh. 58(1):15−8, 2004.
• De Paula, V. ; Villar, L.; Morais, L. ...(et al) Detection of hepatitis A virus RNA in serum during the
window period of infection. J Clin Virol. 29(4):254−, Apr. 2000.
• Fiore, A Hepatitis A transmitted by food. Clin Infect Dis. 1;38(5):705−15, Mar 2004.
• Jenson, H. The changing picture of hepatitis A in the United States. Curr Opin Pediatr. 16(1):89−93,
Feb. 2004.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hepatitis A outbreak associated with green onions
at a restaurant−−Monaca, Pennsylvania, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 52(47):1155−7, Nov
2203.
• Sansom, S. ; Cotter, S. ; Smith, F. (et al) Costs of a hepatitis A outbreak affecting homosexual men:
Franklin County, Ohio, 1999. Am J Prev Med. 25(4):343−6, Nov 2003.
• Siegl, G. Hepatitis A virus infection. A review. Schweiz Rundsch Med Prax. 92(40):1659−73, Oct 2003.
• Zhu, S. ; Zhang ,H. ; Yang, X. (et al) Clinical features of hepatitis A in 1,629 children. Zhonghua Shi
Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 17(1):91−3, Mar. 2003.
• Rodríguez, L. ; Larralde, O. ; Martinez, R. ...( et al) Anti−hepatitis A virus immunoglobulin M
antibodies in urine samples for rapid diagnosis of outbreaks. Clin Diagn Lab Immunol. 10(3):492−4,
May 2003.
• Keeffe, E. Occupational Risk for Hepatitis A: A Literature−based Analysis. J Clin Gastroenterol.
38(5):440−448, May 2004.
Bibliografía de consulta
• Day, Robert A. Como escribir y publicar trabajos científicos. 2ª Reimpresión. Washington, D.C.
OPS/OMS. Publicación científica No. 526, 1992. 214p.
• Féliz Féliz, Luis Elpidio. Curso Básico metodología de investigación en salud. Santo Domingo.
Alfa & Omega, 1998.
• Guerrero, R. ; Gonzáles, C. ; Medina, L. Epidemiología. Bogota, Colombia. Fondo Educativo
Interamericano, 1981.
14