HEMATOLOGÍA
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HEMATOLOGÍA Hematopoyesis: Proceso de formación de los elementos celulares de la sangre a partir de células madres, pluripotenciales. La hematopoyesis ocurre a partir del sistema retículoendotelial. Órganos involucrados: Depende de la etapa del desarrollo en que se encuentra el individuo y depende de la edad: • Embrionario y Fetal ♦ Saco Vitelino ◊ Comienza la hematopoyesis en la 3ra semana y ◊ En la 8va semana comienza su involución para que no haya hematopoyesis en el saco vitelino en la 12va semana. ◊ Sólo se forman glóbulos rojos megaloblásticos (GR primitivos, con núcleo) ♦ Visceral ◊ Comienza en la 4ta semana ◊ En la más preponderante de toda la vida fetal ◊ 2do − 7mo mes: Se produce en las vísceras del feto: Hígado principalmente, bazo, timo y ganglios linfáticos en menor cantidad ◊ Timo y ganglios Máxima expresión en el 5to mes. ◊ Disminuye paulatinamente y finaliza antes del parto. ◊ Es fundamentalmente eritroide (serie roja), pero comienza una pequeña formación de glóbulos blancos y plaquetas a partir del 4to mes. ♦ Medular ◊ Comienza a partir del 4to mes ◊ Aumenta progresivamente y tiene su máxima actividad en el momento del parto ◊ En el 9no mes de gestación, todos los niños tienen médula en hematopoyesis. • Desde el Nacimiento: Los órganos hematopoyéticos tienen la capacidad de: ◊ Formar elementos celulares ◊ Regular la formación de elementos celulares ◊ Destrucción de los elementos celulares ♦ Fisiológicamente, la médula ósea roja produce hematopoyesis en todos los huesos (largos, adiposos, médula de vértebras, pelvis) hasta los 4 − 5 años. ♦ La actividad hematopoyética se mantiene durante toda la vida e esternón, costillas, vértebras y pelvis ♦ La hematopoyesis va disminuyendo en forma centrípeta; las diáfisis se vuelven adiposas: Médula ósea amarilla, donde antes era roja. ♦ Hasta los 18 años hay médula activa en hematopoyesis en las epífisis del fémur y húmero. ♦ A los 20 años disminuye la hematopoyesis de las costillas Características • Tejido gelatinoso, blando • Color: Amarillento, rojizo • Ubicación: En el interior del conducto medular de los huesos • Tiene 2 compartimentos ♦ Extravascular: Es el más significativo, donde se realiza la hematopoyesis ♦ Intravascular: Dado por los sinusoides venosos. Aquí se transportan los nutrientes ♦ En el adulto, el 50% es médula ósea activa 1 La otra función de la médula ósea es la maduración y diferenciación de los linfocitos B, junto con la formación de elementos sanguíneos. Hay otros órganos involucrados en la hematopoyesis • Hígado ♦ En caso de emergencia es capaz de realizar eritropoyesis (insuficiencia medular, anemias graves) ♦ Sus funciones principales son: Filtrar células viejas y deformes, sintetizar proteínas y factores de coagulación, eliminación de productos de desintegración de los glóbulos rojos ♦ Órgano linfoide secundario: No produce células ♦ Se dedica al almacenamiento, división y activación de linfocitos B maduros y T maduros ♦ Función: Filtración sanguínea a través de la fagocitosis y, a través de los macrófagos, eliminación de células viejas y defectuosas. ♦ Almacenamiento de la hemoglobina para su reutilización, producto de la destrucción de los glóbulos rojos. ♦ Depósito temporal de plaquetas ♦ Producción de anticuerpos, Ig´s • Timo ♦ Glándula ubicada detrás de la parte superior del esternón ♦ Formada principalmente por tejido linfático de la infancia ♦ Hasta los 2 años ha duplicado su peso ♦ Involuciona con la edad y en el adulto es tejido graso ♦ Funciones ◊ Desarrollo de las respuestas inmunitarias en niños chicos ◊ Influye en la formación, desarrollo y maduración de los linfocitos T • Sistema Linfático ♦ Compuesto por la linfa ♦ Funciones ◊ Drenaje del exceso de líquido intersticial ◊ Genera protección contra las infecciones ◊ Transporta lípidos y vitaminas liposolubles • Tejido linfoide asociado a mucosas (amígdalas y adenoides) Stem Cells • Producidas en la médula ósea en estado pluripotencial • Se reproducen durante toda la vida, pero disminuyen con la edad • En su estado pluripotencial no se encargan de ninguna línea específica • El proceso hasta la célula madura se demora 1 a 2 semanas. • Una vez que maduran y se diferencian se convierten en célula unipotencial (unidades formadoras de colonia) y se van a dedicar a un tipo de célula en particular. ♦ Serie + Blasto = Célula madura • Eritroblasto Eritrocito • Mieloblasto Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos (Granulocitos) • Mielomonoblasto Monolito • Linfoblasto ♦ Unas migran al timo Linfocitos T 2 ♦ Médula ósea Linfocitos B Ig • Megacarioblasto Plaquetas Eritropoyesis Corresponde a todo el proceso que incluye: ⋅ Formación ⋅ Maduración ⋅ Destrucción ⋅ Síntesis de hemoglobina Indispensable para la viabilidad ⋅ Metabolismo del Fe y funcionalidadad del GR Es un proceso controlado a través de la Eritropoyetina (EPO) que es una hormona sintetizada en el riñón y en mínima cantidad por el hígado. Este proceso es dependiente de: • Ácido fólico • Fierro • Vitamina B12 Desarrollo del glóbulo rojo: • Stem Cell de la médula ósea • Unidades formadoras de colonias o células unipotenciales • Eritropoyetina • Se forman distintas células • Eritroblasto Etapas • Basófilos • Policromático que ya tiene hemoglobina • Ortocromático • Se convierte en meticulosito (GR joven, inmaduro. Hay un 2% de ellos en la sangre periférica) • 24 a 48 horas después de ser liberados al torrente sanguíneo, ya son eritrocitos. Un aumento de más de un 2% de ellos refleja pérdida de sangre o hemólisis Eritrocito Estroma • Revestimiento interno del GR • A partir de él se forma y transporta la hemoglobina Membrana externa • Contiene abundante material antigénico y define el grupo sanguíneo Contenido de hemoglobina • Transporta O2 a los tejidos 3 Destrucción del glóbulo rojo. Vida media: 120 días • Extravascular: 90% de la destrucción. En el hígado y bazo • Intravascular: No debe ser mayor al 10%. Se puede producir aumento por: • Reacciones antigénicas o transfusiones • Mal funcionamiento de una prótesis (válvula cardiaca) • SHU • PCR: Hemoglobinuria >5grs/dl. Síntesis de Hemoglobina: Participan distintos organelos • Mitocondria: Sintetiza 4 anillos pirrólicos de protoporfirina a los cuales se les agrega Fe que es transportado por la transferrina hasta la médula, y al unirse con los anillos, forma 4 grupos HEM. A estos grupos HEM se les une la globina (Formada por ribosomas del GR) y forman la hemoglobina Metabolismo del fierro El GR es el máximo depósito de Fe en el organismo. Cuando se destruye el GR el Fe es recapturado por células del sistema retículoendotelial y es llevado a la transferrina que lo transporta a la médula ósea. Pasa lo mismo con el fierro de la dieta por absorción intestinal. Dependiendo de la cantidad de Fe, se forman depósitos, donde se mantiene el Fe en forma de ferritina Desarrollo Fisiológico de los Leucocitos • VN: 5000−10.000 mm3 • En el niño se acepta hasta 17.000 mm3 • Son un grupo heterogéneo, pero tienen como característica común que son mediadores de la respuesta inmune e inflamatoria. • Son conocidos como las células móviles del sistema inmune • Se clasifican según las características morfológicas • Serie Granulocítica ♦ Neutrófilos ♦ Eosinófilos ♦ Basófilos ♦ Fagocitos ◊ Mononucleares ◊ Monocitos ◊ Linfocitos ⋅ Linfocitos T ⋅ Linfocitos B Granulocitos Neutrófilos • Corresponden a un 60% de leucocitos circulantes • Muy activos en la fagocitosis • Se originan y maduran en la médula ósea • Su forma madura se denomina polimorfonucleares y segmentados • Se demoran 10 días en madurar 4 • Duran 4 a 8 horas en la circulación y 4 a 5 días si están en los tejidos • Sus formas inmaduras se llaman bandas y lo normal es que sea menos del 10% del total • Las bandas tienen baja capacidad fagocítica • Los neutrófilos son los primeros en responder a la infección y son los más abundantes. • Neutrofilia: Aumento de los neutrófilos circulantes y se asocian a un mayor número de bandas. Se produce en: ♦ Infecciones bacterianas ♦ Estrés físico y emocional ♦ Pacientes quemados ♦ Pacientes sometidos a grandes cirugías ♦ Pacientes con tratamiento corticoide • Neutropenia: Disminución de los neutrófilos circulantes (<1500 mm3). Asociado a estados patológicos malignos Eosinófilos • Representan un 2 a 5% del total • Tienen baja capacidad fagocítica • Fagocitan complejos antígeno−anticuerpo. • Son los últimos en llegar al sitio de infección. • Son los activadores de la respuesta inmune. • Están aumentados en: ♦ Infecciones parasitarias ♦ Reacciones de hipersensibilidad y alergia • Son capaces de liberar sustancias fibrinolíticas (destruyen coágulos) • Tienen la capacidad de volver a la circulación Basófilos • 1% del total • Participan en la respuesta inflamatoria y alérgica por la liberación de sustancias químicas desde su interior: Heparina, histamina, serotonina, bradiquinina Monocitos o Fagocitos Mononucleares • Corresponden a un 3 a 8% de los leucocitos • Permanecen poco tiempo en la circulación y la mayor parte de ellos migra a los tejidos y se diferencian Macrófagos que tienen larga vida • Macrófagos: ♦ Células de gran movilidad. ♦ Tienen gran capacidad de fagocitosis. ♦ Proporcionan una respuesta inespecífica • Cuando los monocitos circulan libres, fagocitan partículas en el camino. Al estar fijos en los tejidos, fagocitan si llega algo. Hay macrófagos alveolares, células de Kupffer. • Aumentan en infecciones virales • Monocitopenia: Estados de inmunodeficiencia (VIH+), y paciente con Prednisona por largo tiempo Linfocitos • Representan un 40% del total • Son las células inmunitarias primarias 5 • Dan la inmunidad específica que puede ser: ♦ Humoral: Actúan los linfocitos B como Ig´s ♦ Celular: Linfocitos T. Esta también puede estimular a los linfocitos B para que salgan a la circulación • Aumentan en infecciones virales. • Están muy aumentados en la leucemia y linfoma • Disminuyen en estados de inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Evolución Leucocitaria RN • 60% Linfocitos • 40% Granulocitos 4 años • 50% Linfocitos • 50% Granulocitos Mayores de 4 años • 40% Linfocitos • 60% Granulocitos Trombocitopoyesis: Formación de Plaquetas Corresponde a la evolución desde megacarioblasto hasta megacariocito. El megacariocito empieza a dividir su núcleo, no la célula, y se transforma en una célula de gran tamaño que entra en proceso de desintegración por maduración de su citoplasma y da origen a las plaquetas que son mucho más pequeñas (! de un GR) Son enucleadas. Tienen una vida media de 7 a 10 días. El 66% circula y el 34% restante se almacena en el bazo. VN: 250.000−400.000 mm3. Promedio: 275.000 Cuando disminuyen hay alteraciones de la coagulación, ya que su principal función es la hemostasia primaria por la agregación plaquetaria. A su vez, es cofactor de la coagulación porque libera agentes que desencadenan la formación local de tromboplastina. Su función se mide a través del tiempo de sangría Plasma Sustancia compleja, compuesta en un 92% de agua, un 7% por proteínas y un 1% por electrolitos, aminoácidos, glucosa, etc. También tiene fibrinógeno y protrombina, Ig´s, factores del complemento. 6 Valores Normales en las Pruebas de Coagulación • Tiempo de coagulación 6 − 8 minutos • Tiempo de sangría 1 − 4 minutos • Tiempo de protrombina 12 − 14 segundos o 80 − 100% • Tiempo de trombina Control +− 5 segundos • TTPK 25 − 38 segundos • Retracción del coagulo 15 − 20 minutos • Antitrombina III 20 − 24 mg/dl Valores Normales en el Hemograma Glóbulos rojos • Hombre 4.5 − 5 millones/mm3 • Mujer 4 − 4.5 millones/mm3 Hemoglobina • Hombre 13 − 18 gr/dl • Mujer 12 − 16 gr/dl Hematocrito • Hombre 42 − 52% • Mujer 37 − 48% Glóbulos blancos 5000 − 10000/mm3 Linfocitos 23 − 35% Neutrófilos segmentados 55 − 65% Eosinófilos 0.5 − 4% Basófilos 0 − 2% Plaquetas 150000 − 400000/mm3 7
