Fecha del Examen ________ ARIZONA INTERSCHOLASTIC ASSOCIATION 7007 North 18th Street, Phoenix, Arizona 85020-5552 Teléfono: (602) 385-3810 EVALUACION FISICA PREVIA A LA PARTICIPACION ANUAL 2011-2012 (El padre o tutor deber llenar este formulario con ayuda del estudiante atleta) Nombre _____________________________________ Sexo______ Edad _______ FDN _________________Grado__________ Escuela _____________________________________ Deporte(s) __________________________________________________ Dirección ___________________________________________________ Teléfono __________________________________________ Médico Personal _____________________________________________ Hospital de Preferencia ______________________________ En caso de emergencia, contactar a: Nombre ___________________________ Parentesco _____________ Teléfono (Casa): __________ (T): _________ (C) ___________ Nombre ___________________________ Parentesco _____________ Teléfono (Casa): __________ (T): _________ (C) ___________ Explica a continuación tus respuestas “Sí” Pon un círculo a las preguntas que nos sepa las respuestas SI 1. ¿Alguna vez un doctor ha negado o restringido tu participación en el deporte por alguna razón? ____ 2. ¿Tienes una condición médica continua (como diabetes o asma)? ____ 3. ¿Estás tomando alguna medicina/suplemento recetado o no recetado? ____ (Por favor, explica): ___________________________________________ 4. ¿Tienes alergias a los medicamentos, polen, o picaduras de insectos? ____ (Por favor, explica): ____________________________________________ 5. ¿Alguna vez te has desmayado o casi te desmayas DURANTE el ejercicio? ____ 6. ¿Alguna vez te has desmayado o casi te desmayas DESPUES de hacer ejercicio? ____ 7. ¿Alguna vez sentiste molestias, dolor o presión en el pecho durante el ejercicio? ____ 8. ¿Tu corazón se acelera o late irregularmente durante ele ejercicio?___ 9. ¿Te ha dicho alguna vez tu doctor que tienes (marca lo que corresponda): __Presión arterial alta ___Soplo cardiaco __Colesterol alto ___ Infección del corazón NO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ SI 23. ¿Algún médico te dijo que tienes asma o alergias? ____ 24. ¿Tienes tos, sibilancias o dificultad para respirar durante o después del ejercicio? ____ 25. ¿Hay alguien en la familia que tiene asma? ____ 26. ¿En alguna ocasión has usado un inhalador o tomado medicina para el asma? ____ 27. ¿Naciste sin, o te falta, o tienes un riñón que no funciona, ojo, testículo o cualquier otro órgano? ____ 28. ¿Has tenido mononucleosis infecciosa (mono) en el ultimo mes? ____ 29. ¿Tienes erupciones, ulceras por presión, u otros problemas de la piel? ____ 30. ¿Has tenido infección de la piel del herpes? ____ 31. ¿Alguna vez has tenido una lesión en la cara, cabeza, cráneo o cerebro (incluyendo conmoción cerebral, contusión, pérdida de memoria, dolor de cabeza debido a un golpe a la cabeza que dejó mareado “oyendo campanas" o “noqueado”)? ____ 32. ¿Alguna vez has tenido una convulsión? ____ 33. ¿Te da dolor de cabeza cuando haces ejercicio? ____ 34. ¿Has tenido alguna vez entumecimiento, hormigueo o debilidad después de ser golpeado, haberte caído, espinado o dado moretones? ____ 35. Cuando haces ejercicio en el calor, ¿te dan calambres musculares severos o te enfermas? ____ 36. ¿Algún médico te dijo que tienes o alguien de tu familia tiene el rasgo de células falciformes o enfermedad de células falciformes? ____ 37. ¿Alguna vez te han examinado para el rasgo de células falciformes? ____ 38. ¿Has tenido algún problema con tus ojos o visión? ____ 39. ¿Usas anteojos o lentes de contacto? ____ 40. ¿Usas lentes / gafas protectores o careta? ____ 1. ¿Estás contento/a con tu peso? ____ 42. ¿Estás tratando de subir o perder peso? ____ 43. ¿Alguien te ha recomendado que cambies tu peso o hábitos de comer? ____ 44. ¿Te limitas o controlas lo que comes? ____ 45. ¿Tienes alguna preocupación que te gustaría discutir con un doctor? ____ NO ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ 10. ¿Alguna vez un medico ordenó un examen para tu corazón? ____ (por ejemplo; ECG, eco cardiograma) ____ ____ 11. ¿Algún miembro de la familia murió sin razón aparente? ____ ____ ____ 12. ¿Alguien en tu familia tiene problemas del corazón? ____ ____ 13. ¿Algún miembro de la familia murió por problemas del corazón ____ o de muerte repentina antes de los 50 años de edad? ____ ____ ____ 14. ¿Alguien en tu familia tiene el síndrome de Marfan? ____ ____ ____ 15. ¿Alguna vez has pasado la noche en el hospital? ____ ____ ____ 16. ¿Alguna vez has tenido una cirugía? ____ ____ ____ ____ 17. ¿Alguna vez has tenido una lesión (esquince, desgarro muscular o de ligamento, tendinitis, etc.) que te hizo faltar a la práctica ____ o a un juego? ____ ____ ____ En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo: 18. ¿Has tenido un hueso quebrado/fracturado o articulaciones ____ dislocadas? ____ ____ En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo: 19. ¿Has tenido una lesión de hueso / articulación que requieran PARA MUJERES Rayos X, MRI, CT, cirugía, inyecciones, rehabilitación, terapia física, férulas, yeso, o muletas? ____ ____ 46. ¿Alguna vez has tenido un período menstrual? ___ ___ 47. ¿Que edad tenías cuando tuviste tu primera menstruación? ___ ___ En caso afirmativo, indica el área afectada en las casillas de abajo: 48. ¿Cuántos periodos menstruales has tenido en el ultimo año? ___ ___ ___Cabeza ___Cuello ___Hombro ___Brazo ___Codo ___Antebrazo ___Mano / Dedos ___Pecho ___Espalda____ Zona lumbar ___ Cadera ____Muslo ____Rodilla ____Pantorrilla / Espinilla Explica a continuación tus respuestas “Sí’ ___ Tobillo ___ Pie / Dedos de los pies __________________________________________________________ 20. ¿Has tenido alguna vez una fractura por fatiga? ____ ___ __________________________________________________________ 21. ¿Te han dicho alguna vez que necesitas o has tenido una __________________________________________________________ radiografía por Inestabilidad Atlantoaxial (cuello)? ___ ___ 22. ¿Usas regularmente una férula o aparato de ayuda? ___ ___ Por la presente declaro que según mi conocimiento, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. Además, reconozco y entiendo que mi elegibilidad puede ser revocada si no he dado información veraz y precisa a las preguntas anteriores. Firma del Atleta Firma del Padre / Tutor Fecha .