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Título: Características neuropsicológicas y variabilidad del ritmo cardiaco en hipertensos.
Autores: Geiky Gallardo Reyes**, Dunia Pérez Taboada, Alberto Taboada Crispí, Luis F.
Herrera Jiménez, Miguel A. Mendoza Reyes.
Institución: MAC.
Dirección postal: Carret. Maleza. Bloque 12, ap. 9. Santa Clara. VC. Cuba. CP: 50100.
País: Cuba.
Dirección electrónica: [email protected]
Teléfono: (53) 42-224123
Temática: Determinantes psicosociales. Estrés.
RESUMEN: Se analiza la relación entre la variabilidad del ritmo cardiaco y las características
neuropsicológicas en pacientes con hipertensión arterial. La muestra comprendió sujetos
hipertensos y supuestamente sanos del municipio de Santa Clara, sin antecedentes de
padecimientos que impliquen deterioro neurológico y/o afecciones al sistema nervioso autónomo.
Se les registró la señal electrocardiográfica y se les aplicaron técnicas de entrevista, pruebas de
lateralidad,
pruebas IDARE e IDERE, evaluación neuropsicológica, exclusión de objetos y
exploración de funciones cutáneo cenestésicas. Los resultados indican que los pacientes
hipertensos tienen menor variabilidad del ritmo asociado a la potencia en la banda de alta
frecuencia, y la desviación estándar de los espacios RR. También en este grupo existen mayores
afectaciones neuropsicológicas, en particular en las funciones relacionadas con la unidad para
programar y verificar las acciones. Se apreció alta correlación entre las variables del registro
electrocardiográfico y las de la batería neuropsicológica.
INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial (HTA) se distribuye en todas las regiones del mundo,
afectando la salud de individuos y poblaciones, atendiendo a múltiples factores de índole
económico, social, cultural, ambiental y étnico. Numerosos estudios realizados han demostrado
la asociación de la hipertensión con el desarrollo de enfermedades más letales, factor de riesgo
para el desarrollo de accidentes cerebro-vasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardiaca congestiva, deterioro de la función renal, aneurisma disecante de aorta y acelerador del
proceso de arteriosclerosis. (Davinson, Neale, 2000).
La reducción de la mortalidad y morbilidad con el tratamiento antihipertensivo ha conllevado a
otros problemas asociados a los valores elevados de tensión arterial. Entre ellos se encuentra la
demencia vascular y/o mixta, la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, la nefropatía
diabética e isquémica (Ramírez, 2002). La novedad de este trabajo radica en vincular variables
neuropsicológicas y de la variabilidad del ritmo cardiaco en un mismo estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS: Los sujetos de la muestra se seleccionaron de forma aleatoria a
partir de una población mucho más amplia, entre diciembre del 2006 y junio del 2007(Gallardo,
Pérez, 2007). Participaron 60 sujetos del municipio de Santa Clara, distribuidos en un grupo de
estudio de pacientes hipertensos y un grupo testigo de sujetos supuestamente sanos, cada uno
con 30 miembros. Para formar parte de la investigación, las personas debían tener edades entre
30 y 55 años y un nivel escolar superior al 6to grado, sin padecimientos que impliquen deterioro
neurológico u otros que afecten el sistema nervioso autónomo. Se trabajó de forma individual,
proporcionando al paciente adecuadas condiciones de iluminación, ventilación y privacidad. Se
efectuó la exploración neuropsicológica, mediante la entrevista y las pruebas IDARE (inventario
de ansiedad como rasgo y como estado), IDERE (inventario de depresión como rasgo y como
estado) y Neuropsi (evaluación del funcionamiento cerebral básico de las áreas cognoscitivas y
procesos siguientes: orientación, atención y concentración, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales, funciones ejecutivas, lectura, escritura y cálculo).
Para analizar la variabilidad del ritmo cardiaco (HRV) en una computadora, se registró la señal
electrocardiográfica (ECG) de cada sujeto, con la ayuda de un bloque de amplificadores y filtros
y una tarjeta de adquisición de datos. Se seleccionó una ganancia de 800 para los
amplificadores y una frecuencia de corte de los filtros entre 0,5 Hz y 100 Hz. La señal se
muestrea a 500 Hz con una tarjeta de adquisición de 16 bits (UNB, 2000). Luego se le pasa el
registro ECG al programa HRV 2.7 (Del Toro; Taboada, 2005), se detectan los complejos QRS y
se hace un procesamiento de los espacios R-R, para extraer los parámetros: Intervalo RR
promedio (MEANRR), desviación típica de los intervalos RR (STDRR), frecuencia cardiaca
promedio (MEANHR), desviación típica de la frecuencia cardiaca (STDHR), frecuencia cardiaca
mínima, (MINHR), desviación típica de todos los intervalos NN (SDNN), potencia en el rango de
las muy bajas frecuencias (VLF), varianza de los intervalos NN en el segmento temporal (TP),
valor máximo en la banda HF (HFMAX), entre otras (Task Force, 1996).
Para estimar el nivel de significación (p) de cada variable, se usó la prueba de Wilcoxon, con el
paquete estadístico del MATLAB 7.0. Siempre que la p sea inferior a 0,01, se considera que la
variable es muy significativa estadísticamente (***) para diferenciar al grupo de estudio del
testigo; en el caso de que p < 0,05, se considera a la variable estadísticamente significativa (**) y
si p < 0,1 se considera ligeramente significativa (*). Luego, con ayuda del SPSS 13.0, se obtuvo
la rho de Spearman, entre cada par de variables estadísticamente significativas halladas.
RESULTADOS: Después de realizar el análisis de las técnicas de forma independiente, se
puede decir que los pacientes del grupo de estudio presentan particularidades neuropsicológicas
que los diferencian de los sujetos del grupo testigo. Esto se evidencia en el puntaje total del
Neuropsi, donde 4 pacientes en el grupo de estudio obtuvieron una calificación de daño severo,
a diferencia del otro grupo, donde nadie presenta este nivel de afectación. Además, en el grupo
de hipertensos hubo 2 casos con daño moderado y 6 personas clasificadas con daño leve,
mientras que en el grupo de las personas supuestamente sanas se comporta esta variable con
un solo caso de afectación moderada y el resto no presentó ningún daño (puntuación normal).
Estos resultados arrojan una diferencia muy significativa (p=0,0008).
Las dificultades más relevantes en el grupo de estudio se relacionan con las funciones de
atención y concentración, específicamente en la prueba de detección visual, donde existe una
afectación de la estabilidad o mantenimiento del proceso atencional de forma concentrada y
continua en el objetivo. En el lenguaje de los sujetos del grupo de estudio se encuentran
problemas en comparación con los miembros del grupo testigo, enmarcados en la comprensión y
en la fluidez verbal (semántica).
En cuanto a la escritura se presentan dificultades en el grupo de estudio, existiendo signos de
deterioro en la síntesis simultánea, en la capacidad para planificar, controlar y verificar acciones,
pertenecientes a la tercera unidad funcional del trabajo cortical, que tiene su base en las
estructuras prefrontales y frontales de la corteza. En las funciones de evocación (memoria verbal
espontánea), también se evidencian problemas, apareciendo contaminaciones semánticas.
Además existen dificultades en las funciones ejecutivas motoras (movimiento alterno de las dos
manos), expresándose en algunos sujetos hipertensos como alteración en la fuerza, precisión,
rapidez y coordinación de los movimientos.
Dentro de las áreas conservadas de los pacientes del grupo de estudio se encuentra en el
lenguaje, la denominación de objetos, la repetición de palabras y oraciones, así como el lenguaje
fonemático, lo que demuestra que no existe un funcionamiento incompleto de los sistemas
funcionales afines con la actividad analítico-sintética.
Por otra parte no se presentan dificultades en la codificación, ni en el proceso visoespacial, ni en
la lectura. Estos pacientes también tienen conservadas las funciones ejecutivas conceptuales,
aunque en los casos que presentan un mayor tiempo de evolución de la enfermedad, existen
problemas en la abstracción y generalización, confirmándose una vez más que existen
alteraciones en el trabajo de la tercera unidad cortical (Luria, 1982). Dentro de las funciones de
evocación, la memoria visoespacial, la memoria verbal por claves y de reconocimiento están
adecuadas. En cuanto a las funciones ejecutivas motoras, no se muestran casos de ecopraxias,
ni de inercia patológica, y tampoco perseverancia, propias de daño en la zona prefrontal.
En los sujetos del grupo de estudio no existen afecciones en las funciones táctiles superiores y
esteroagnosia, así como en la sensibilidad táctil y profunda. En los sujetos de ambos grupos se
expresa la ansiedad y depresión como rasgo y como estado, con una mayor incidencia en el
grupo de estudio, lo que puede estar dado por la carga que le generan los agentes estresantes,
así como por las preocupaciones y tensiones que pueden ocasionar en ellos la enfermedad que
padecen. De forma general, en los sujetos del grupo de estudio, hay procesos cognitivos que se
encuentran más afectados que otros, lo que conlleva a daños en las funciones
neuropsicológicas.
En el análisis de la HRV, la desviación estándar de los intervalos RR (STDRR) arrojó diferencias
ligeramente significativas (p=0,085), siendo el grupo de estudio el que presenta, por lo general,
mayores valores. El valor mínimo fue de 0,01 s, para el grupo de estudio y 0,02s, para el grupo
testigo y el valor máximo fue de 0,1 y 0,07 respectivamente. La media resultó de 0,035, para el
grupo de los pacientes hipertensos y de 0,036, para el otro. Los sujetos afectados tienen una
variabilidad del ritmo disminuida, tendiendo a espacios RR casi constantes y por tanto presentan
menor desviación estándar de dicho intervalo.
La potencia en el rango de las altas frecuencias (HF) muestra diferencias ligeramente
significativas entre ambos grupos (p=0,085), siendo el grupo de estudio el que presenta menor
valor de este parámetro. El valor máximo para el grupo de estudio fue de 674,67 y para el grupo
testigo de 453,43 y como mínimo se obtuvo 3,62 y 7,18 respectivamente. El valor promedio fue
de 79,23 en el grupo de los pacientes hipertensos y 104,52 en el otro.
El valor máximo en la banda HF (HFMAX) marcó una diferencia significativa (p=0,0272). El valor
mínimo fue de 47,84 para el grupo de estudio y 95,17 para el grupo testigo; como valor máximo
se obtuvieron 9907,27 y 11236,4, respectivamente. La media fue de 1101,32, para el grupo de
pacientes hipertensos y 2287,56, para el otro grupo. Este parámetro, al igual que el anterior, se
manifiesta con valores superiores en el caso de los sujetos sanos.
Los resultados anteriores, asociados a parámetros de HRV, se explican porque los sujetos del
grupo de estudio pueden tener afectación en el sistema de inervación que modula la actividad
del músculo cardiaco, provocando que los espacios RR tiendan a ser independientes de
variaciones externas, con tendencia a ser más constantes y por tanto con menor desviación
estándar y menor potencia en la banda de alta frecuencia (entre 0,15 y 0,4Hz). La banda de altas
frecuencias (HF) contiene componentes con períodos entre 2,5s y 6,7s, donde caen las
componentes de la respiración fundamentalmente, que es una influencia sobre el ritmo cardiaco
que se conserva aun en los registros de corta duración en posición de cubito supino. Sin
embargo, otras bandas de frecuencia carecen de valor en esta prueba.
Correlación entre las variables estadísticamente significativas
La prueba no paramétrica de Wilcoxon sugirió que 24 variables, asociadas a las distintas
pruebas realizadas, eran estadísticamente significativas para diferenciar al grupo de estudio
(hipertensos) del grupo testigo (sanos), lo que indica su valor predictivo. A modo de resumen, se
incluye la Tabla 1, que muestra en detalle cada variable significativa con su valor de p estimado.
Se puede observar que entre dichas variables hay algunas que reflejan ansiedad como estado
(Var01-Var02) y como rasgo (Var03-Var05), asociados a la prueba IDARE, pero solo la
calificación final referente a la ansiedad como rasgo desde el punto de vista cuantitativo (suma
de todas las puntuaciones de las respuestas individuales) y desde el punto de vista cualitativo
(evaluación en niveles de ansiedad: 1-Bajo, 2-Medio, 3-Alto) resultaron significativas (Variables
06 y 07, respectivamente). La mayor influencia de las variables de ansiedad como rasgo se
justifica en que afectan más establemente al individuo, al ser características arraigadas, a
diferencia de las etapas más o menos pasajeras de la ansiedad como estado.
De igual forma, existe una variable relacionada con la depresión como estado (Var08) y tres con
la depresión como rasgo (Var09-Var11), pero en este caso, tanto la evaluación final cuantitativa
(suma de todas las calificaciones de las respuestas individuales) de la depresión como estado
(Var12), como de la depresión como rasgo (Var13) resultaron significativas.
Tabla 1. Variables estadísticamente significativas.
#
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
p
0,0428
0,0419
0,0778
0,0051
0,057
0,0207
0,0926
0,0245
0,0241
0,0264
0,0003
0,0972
0,0175
0,0857
0,0829
0,0272
0,0031
0,0681
0,0973
0,0648
0,0027
0,0894
0,0224
0,0008
Variable estadísticamente significativa para separar grupo de estudio y testigo
Estoy preocupado actualmente por algún posible contratiempo (IDARE)
Me siento a punto de explotar (IDARE)
Tomo las cosas muy a pecho (IDARE)
Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza (IDARE)
Cuando pienso en los asuntos que tengo entre manos me tenso y altero (IDARE)
Ansiedad como Rasgo (cuantitativa) (IDARE)
Ansiedad como Rasgo (cualitativa) (IDARE)
Creo que no tengo nada de que arrepentirme (IDERE)
Quisiera ser tan feliz como otras personas parecen serlo (IDERE)
Me deprimo por pequeñas cosas (IDERE)
Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza (IDERE)
Depresión como estado (cuantitativo) (IDERE)
Depresión como rasgo (cuantitativo) (IDERE)
Desviación estándar de los espacios RR (HRV)
Potencia en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (HRV)
Valor máximo en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (HRV)
Atención y concentración: detección visual (Neuropsi)
Lenguaje: comprensión (Neuropsi)
Lenguaje: semántica (Neuropsi)
Escritura (Neuropsi)
Funciones ejecutivas motoras: movimientos alternos (Neuropsi)
Funciones de evocación: memoria verbal espontánea (Neuropsi)
Suma final sin tener en cuenta escolaridad y edad (Neuropsi)
Puntaje final teniendo en cuenta escolaridad y edad (Neuropsi)
Asociadas a la variabilidad del ritmo cardiaco (HRV), tres variables resultaron estadísticamente
significativas: la desviación estándar de los espacios RR (Var14), la potencia en la banda de
altas frecuencias de la señal HRV (Var15) y el valor máximo en la banda de altas frecuencias de
la señal HRV (Var16).
De la batería de pruebas neuropsicológicas (Neuropsi) resultaron significativas las de atención y
concentración relacionadas a detección visual (Var17), la de comprensión del lenguaje (Var18) y
lenguaje semántico (Var19), escritura (Var20), funciones ejecutivas motoras de movimientos
alternos (Var21) y funciones de evocación asociados a memoria verbal espontánea (Var22).
Estos resultados indican que la estabilidad atencional, el control atentivo voluntario, el lenguaje
impresivo y las funciones ejecutivas motoras, están afectadas en los pacientes hipertensos,
pudiendo deducirse que estas personas ya presentan insuficiencias de orden neuropsicológico,
relacionadas con el trabajo de los sistemas funcionales que tienen su base en las estructuras
prefrontales de la corteza. Estos datos coinciden con lo planteado por algunos autores como
Luria, 1982 y Snyder, 2006.
Además, resultó significativa la suma final, sin tener en cuenta escolaridad y edad, y el puntaje
final, incluyendo esos parámetros (Var23 y Var24, respectivamente).
Tabla 2. Pares de variables estadísticamente significativas.
A cada par de variables estadísticamente significativas, se le calculó la rho de Spearman para
estimar el grado de asociación entre ellas, pero se hará énfasis en los que arrojaron valores
estadísticamente significativos y elevadas correlaciones. Puede interpretarse que los pares de
variables que tienen nivel de significación menor que 0,05 en dicha prueba (marcados con **, o *
en la Tabla 2) están linealmente relacionadas. De ellos, los que presentan valores elevados del
coeficiente de correlación (superiores al 60 %, o sea, mayores que 0,6) sugieren tener las
relaciones más fuertes entre sí. Este significado sugerido por los análisis estadísticos, no
obstante, debe tomarse con cautela en algunos casos en que no se explica claramente el
resultado de correlación entre variables desde el punto de vista neuropsicológico, aun cuando en
el orden cualitativo hay diferencias que afectan más a los miembros del grupo de estudio.
Entre esos pares de variables ‘relacionadas’, algunas se asociaron entre sí como 06-07
(ansiedad como rasgo cuantitativa y cualitativa), 10-13 (pregunta de la depresión como rasgo y
depresión como rasgo cuantitativa) y 04-11 que resultaron ser correspondientes a la misma
pregunta (Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza), pero
incluidas en las pruebas IDARE e IDERE (en realidad, debía esperarse una mayor correlación).
Otro grupo de pares ‘correlacionados’ resultó poco consistente, pues no se manifestó de igual
forma en los grupos (de estudio, testigo) y total. Este es el caso de los pares 01-05, 02-20, 0711, 10-12, 17-22, 18-24 y 23-24 por lo que deben descartarse. Contrastando con lo anterior, hay
otro grupo de pares lógicamente correlacionados, pues resultan variables de una misma batería
de pruebas, que están muy relacionadas entre sí, como son:
• 05-06: pregunta de ansiedad como rasgo y evaluación cualitativa de esa prueba. La respuesta
a la pregunta “Cuando pienso en los asuntos que tengo entre manos me tenso y altero”, da por si
sola una idea bastante clara de la manifestación que se evalúa.
• 08-12: pregunta de depresión como estado y evaluación cuantitativa de esa prueba. “Creo que
no tengo nada de que arrepentirme” expresa el grado de seguridad de la persona en ese
momento, lo que se asocia claramente a la depresión como estado.
• 12-13: depresión como estado y como rasgo. Es evidente que una persona con rasgos
depresivos, es más vulnerable a presentar la depresión como estado que otra persona, aunque
la relación a la inversa no siempre se exprese.
• 14-15, 14-16, 15-16: pares de variables de variabilidad de la frecuencia cardiaca,
representativas de la misma información. Las variables StdRR, HF y HFmax reflejan la
disminución de la variabilidad del ritmo en los hipertensos.
• 17-23: La atención y concentración (detección visual) de la batería de pruebas
neuropsicológicas (Neuropsi) y la calificación final de la misma y 22-23: Funciones de evocación
(memoria verbal espontánea), son procesos cognitivos que se evalúan en la batería de pruebas
neuropsicológicas, las cuales son significativas en este estudio, por lo que representan una
variable de peso en el estudio de los pacientes hipertensos.
Hay otros pares que pueden resultar interesantes, pues son variables de pruebas diferentes,
como son: 06-10: ansiedad rasgo cuantitativa y una pregunta del IDERE y 06-13: ansiedad rasgo
cuantitativa con la depresión rasgo cuantitativa, esto puede deberse a que los agentes
estresantes del medio, pueden provocar en una persona ansiedad y depresión al unísono.
De forma general el estadígrafo empleado permitió la diferenciación de la mayoría de los
miembros de los grupos en estudio, resultando más afectados los pacientes portadores de
hipertensión. Esta información denota que en el grupo de personas con menor variabilidad del
ritmo cardiaco existen mayores afectaciones neuropsicológicas, resultando más sensibles las
funciones últimas en formarse y de mayor implicación volitiva e intelectual, tal es el caso del
mantenimiento y control atencional, las operaciones del pensamiento y la función ejecutiva.
Conclusiones: En las personas del grupo de estudio, algunos procesos cognitivos se
encuentran más afectados que otros, lo que conlleva a daños en las funciones
neuropsicológicas, especialmente en las más complejas y últimas en desarrollarse. Hay menor
variabilidad del ritmo cardiaco asociado a la potencia en la banda de alta frecuencia, al valor
máximo en la banda de alta frecuencia y la desviación estándar de los espacios RR. En el grupo
de personas con menor variabilidad del ritmo cardiaco existen mayores afectaciones
neuropsicológicas, en particular en las funciones relacionadas con la unidad para programar y
verificar las acciones. Se apreció mayor correlación entre las variables ECG entre sí y las
correspondientes a la batería neuropsicológica, por la consistencia interna de ambas pruebas.
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