SOLICITUD DE ÓRDENES DE COMPRA DE DIVISAS A TRAVÉS DEL SISTEMA COMPLEMENTARIO DE ADMINISTRACIÓN DE DIVISAS (SICAD) – CONVOCATORIA N° 02-2013 (BCV) Persona Natural Persona Jurídica Fecha de Solicitud: Nro. Solicitud: Oficina Bancaria: DATOS DEL CLIENTE Nombre y Apellido / Razón Social: Cédula de Identidad / R.I.F: Correo Electrónico: Cuenta Asociada: Domicilio: Estado: Teléfono: N° RUSICAD: Monto Solicitado en USD: Tipo de Cambio Postulado: PERSONA JURÍDICA: Monto mínimo de la Orden de Compra: USD 8.000,00 Monto máximo de USD 900.000,00 Múltiplo por Orden de Compra: USD 1.000,00 “Personas jurídicas debidamente inscritas en el “Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD)”, que cumplan con los requisitos establecidos en la normativa que regula el Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), que no hayan participado en la Subasta Especial de Divisas N° 01-2013 convocada por este Instituto el 11 de julio de 2013, o que habiendo participado sus órdenes de compra no hubieren resultado adjudicadas, que se indican a continuación: 1. Personas jurídicas del sector comercio domiciliadas en el Estado Nueva Esparta (Puerto Libre). 2. Personas jurídicas del sector electrodomésticos domiciliadas el Estado Falcón (Zona Libre para el Fomento de la Inversión Turística en la Península de Paraguaná). 3. Personas jurídicas del sector librería y útiles escolares domiciliadas en todo el territorio nacional. 4. Personas jurídicas del sector comercio y manufactura (ambos únicamente juguetes) domiciliadas en todo el territorio nacional. 5. Personas jurídicas del sector informático (partes, repuestos y componentes) domiciliadas en todo el territorio nacional”. OBJETO DE LA SOLICITUD: Marque con una equis (X) el tipo de solicitud CARACTERÍSTICAS DE LA INVERSIÓN 01 Importación de Bienes e Insumos de Capital Sectores Productivos: Seleccione el sector productivo de acuerdo a su actividad económica (Sólo Personas Jurídicas) 1 2 3 4 5 6 7 8 Alimentos Automotriz Caucho y Plástico Ciencia y Tecnología Comercio Comunicación-Prensa Construcción Eléctrico 9 10 11 12 13 14 15 16 Electrodoméstico Electrónico Gráfico Informático Librería y Útiles Escolares Maquinaria y Equipos Metalúrgico Minerales No Metálicos 17 18 19 20 21 22 23 24 Papel, Cartón y Madera Químico Salud Salud Veterinario Servicios Tabaco y Bebidas Alcohólicas Telecomunicaciones Textil PERSONA NATURAL: Monto mínimo de la Orden de Compra: USD 500,00 Monto máximo de USD 2.500,00 Múltiplo por Orden de Compra: USD 500,00 “Personas naturales residenciadas en el territorio nacional, debidamente inscritas en el “Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administración de Divisas (RUSICAD)”, que cumplan con los requisitos establecidos en la normativa que regula el Sistema Complementario de Administración de Divisas (SICAD), y que no hayan participado en la Subasta Especial de Divisas N° 01-2013 convocada por este Instituto el 11 de julio de 2013, o que habiendo participado sus órdenes de compra no hubieren resultado adjudicadas, indistintamente del supuesto por el cual fuera presentada la respectiva Orden de Compra. Adicionalmente, para el caso de solicitantes de divisas destinadas a la atención de gastos de viaje al exterior, los participantes convocados son aquellas personas naturales que hayan adquirido pasajes o boletos con fecha de salida del territorio nacional a partir de la fecha de la presente Convocatoria y hasta el 15 de septiembre de 2013, ambas fechas inclusive”. OBJETO DE LA SOLICITUD: Marque con una equis (X) el tipo de solicitud 01 Adquisición de divisas destinadas a atender gastos de consumo para viajes al exterior PERSONA NATURAL: Monto mínimo de la Orden de Compra: USD 500,00 Monto máximo de USD 5.000,00 Múltiplo por Orden de Compra: USD 500,00 OBJETO DE LA SOLICITUD: Marque con una equis (X) el tipo de solicitud 02 Adquisición de divisas para gastos de estudios en el exterior. 03 Adquisición de divisas para gastos relacionados con la recuperación de la salud. 03 Adquisición de divisas para gastos relacionados con investigaciones científicas, deporte y cultura 03 Adquisición de divisas para gastos relacionados con otros casos de especial urgencia 04 Adquisición de divisas destinadas al pago de bienes requeridos para la prestación de servicios profesionales. DECLARACIONES DEL CLIENTE EL CLIENTE/COMPRADOR declara que: 1. El solicitante declara conocer las normas y condiciones que regulan las operaciones de compra de divisas títulos valores a través del Sistema Complementario para la Adquisición de Divisas (SICAD) según lo establecido en la Gaceta Oficial Nro. 40.201de fecha 04 de julio de 2013, en consecuencia acepta y conviene que Banco del Tesoro C.A., Banco Universal no será responsable en caso de que la operación no pueda materializarse, así como tampoco será responsable por las pérdidas económicas que pudieran derivarse de las fluctuaciones que experimenten los títulos a adquirir, como consecuencia de la variación del precio final del título valor en el mercado internacional. 2. Certifica que la cuenta asociada que posee en el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, arriba señalada, tiene una antigüedad de por lo menos 90 días continuos. 3. Autoriza al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal a bloquear a partir de este momento y en el momento correspondiente a debitar de la cuenta asociada, el cantidad en bolívares equivalente a la reflejada como monto total de la compra, que incluirá la cantidad en bolívares necesaria para pagar el precio de la orden de compra según las divisas adjudicadas, más la comisión, tarifa, cargo y/o recargo aplicables. En tal sentido, acepta que si dichas cantidades no se encuentran disponibles en la referida cuenta asociada o cualquier otra cuenta que posea en esta Institución Financiera, para la fecha de la orden de compra el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal desestimará dicha orden. 4. Certifica que la información y datos suministrados en la presente son verdaderos y autoriza al Banco Central de Venezuela y demás autoridades competentes a verificar o validar su autenticidad. 5. Autoriza de forma expresa al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal para que suministre a las autoridades competentes la información que éstas requieren sobre las operaciones de compra de títulos valores a que se refiere esta solicitud. 6. El capital utilizado para la presente solicitud de compra de títulos valores, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de actividades ilícitas a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo y Ley Orgánica de Drogas respectivamente. 7. No está incurso en investigaciones, ni ha transgredido la normativa cambiaria vigente. 8. Es el único responsable de su decisión de la presente solicitud de compra de divisas o títulos valores. 9. Acepta pagar cualquier monto adeudado por cobro de comisiones, tarifas, recargos u otra contraprestación derivada de los servicios de compra, custodia, cobranza y ulterior pago de los rendimientos y/o capitales de los títulos valores objeto de esta solicitud, por lo que autoriza expresamente al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, para que debite, compense o deduzca tales cargos de su cuenta asociada. En tal sentido, acepta que para realizar la transferencia o negociabilidad de las divisas o títulos valores objeto de esta solicitud, debe haber pagado previamente toda deuda causada por concepto o derivados de los referidos servicios. 10. De ser una persona jurídica, acepto no poseer Autorizaciones de Liquidación de Divisas (ALD) emitidas por la Comisión de Administración de Divisas (CADIVI) pendientes de liquidación, y no haber obtenido divisas por pago de Autorizaciones de Liquidación de Divisas (ALD) en los sesenta (60) días anteriores a la fecha del acto de subasta. DATOS Y FIRMAS DEL CLIENTE Titular / Representante Legal 1 Titular / Representante Legal 2 Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: C.I: Firma: C.I: Firma: Huella Dactilar: Huella Dactilar: UNICAMENTE PARA SER LLENADO POR LA OFICINA BANCARIA Nombre y Apellido del Promotor o Ejecutivo de Venta: Form. 0531 (07/2013) N° de Teléfono / Ext.: Sello y Firma de Verificación de la Firma del Cliente Sello de la Oficina Receptora: