+ n° 41 - Julio 2011 - Sociedad Argentina de Genética

NOTICIERO GENETICO SEGEHU Nº 41– Julio de 2011
Sección de Genética Humana, Sociedad Argentina de Genética. www.sag.org.ar
Esta nueva entrega del Noticiero va dirigida a los amigos y colegas del área de Genética
Humana, en Argentina, Uruguay y otros países latinoamericanos.
Con este número 41 iniciamos el quinto año de este esfuerzo que esperamos siga siendo de
utilidad para los destinatarios.
En esta oportunidad incluimos comentarios sobre artículos sobre tres temas:
- Asesoramiento genético: planteo sobre si debe ser siempre no directivo, con
ejemplos ilustrativos de la genética del cáncer, en un país con población asiática
- Factores genéticos y ambientales en labio leporino / paladar hendido
Revisión amplia
- Anencefalia en la Argentina – estudio epidemiológico basado en información
obtenida a partir de certificados de nacimiento y de defunción, entre 1998 y 2007
Se encuentran disponibles, a pedido de los interesados, y sólo para uso personal, las fuentes de los
artículos o documentos completos que no estén accesibles en forma directa. Se pueden solicitar a
Martín Roubicek <[email protected]> o a José E Dipierri <[email protected]>
Permitir demoras de hasta un mes.
El Noticiero Nº 25 (Noviembre de 2009) se encuentra disponible en la página web de la SAG
www.sag.org.ar/ bajo la página de Secciones, dentro de la Sección de G.Humana.
El material publicado previamente al mes de Julio de 2009, continúa siendo accesible en el Portal
‘Genética y Salud Pública’ bajo el nombre http://geneticaysalud.wordpress.com/ entrando por
sección NOTICIAS; allí seleccionar el Noticiero Nº 21 – Julio 2009; o bien los Noticieros anteriores, o
directamente al http://geneticaysalud.wordpress.com/noticiero-genetico/
A pesar del tiempo transcurrido, estas direcciones siguen siendo accesibles hasta la fecha.
Los dos índices (cronológico y temático) que abarcan todos los Noticieros (del 1 al 34) hasta Octubre
de 2010, fueron enviados con el Noticiero 34. Está prevista su próxima actualización.
Hemos añadido al listado de los destinatarios algunas direcciones nuevas que nos han sido referidas
recientemente. Si alguno de los receptores prefiriera ser excluido de la lista, les agradeceremos nos
lo hagan saber para satisfacer su pedido.
Hemos eliminado direcciones que nos vuelven reiteradamente rebotadas, sea por dirección
desconocida, o porque tienen bloqueada la recepción de mensajes. Lamentamos no poder evitar este
proceder y al mismo tiempo solicitamos que nos sea comunicada toda falencia.
Nuestro último envío volvió sin ser entregado, de por lo menos 10 direcciones electrónicas; en su
mayoría se trata de motivos por “casilla o buzón lleno”.
El listado actualizado a Octubre de las Pruebas diagnósticas en Genética Humana que
se realizan en instituciones y laboratorios en Argentina, con datos que nos fueron
remitidos por los respectivos directores, ha sido adjuntado en el Noticiero Nº36.
Solicitamos a los respectivos institutos, tengan a bien comunicarnos posibles
cambios que hayan sido realizados recientemente.
Continuamos solicitando a todos los amigos del área de la Genética Humana, a enviarnos
resúmenes de artículos que les han resultados de interés (incluso los suyos propios) para
compartirlos con otros colegas de genética humana, y si posible adjuntar un pequeño
comentario de la novedad, más el texto o resumen correspondiente en .pdf u otro sistema.
Enfatizamos esta invitación, ya que deseamos evitar un posible sesgo en la selección de
temas, que pueda depender de nuestras preferencias personales.
Genética del Cáncer: Asesoramiento genético directivo o no
directivo?
Los autores analizan el asesoramiento genético (AG) en el contexto de los cánceres
hereditarios, presentando 4 casos. Entre el 5% y 15% de todos los cánceres son
hereditarios debido a mutaciones germinales en los genes de predisposición. El
desarrollo clínico y molecular en este campo es de tal magnitud que ha conducido al
surgimiento de la Genética del Cáncer como una sub-especialidad de la Genética Médica
y de la Oncología. Existen pruebas genéticas específicas para el diagnóstico molecular
de unos cuantos cánceres (cáncer de ovario y de mamas por los genes BRCA1/2,
síndrome de Lynch por mutaciones en los genes de reparación, Poliposis Familiar
Adenomatosa por mutaciones en el gen APC, etc). Esta enorme cantidad de información
especializada ha alcanzado estado público y ha sido puesta a disposición de los servicios
de salud de modo tal que se están integrando programas de AG en la atención clínica de
los pacientes con cáncer, para proporcionar una evaluación y gestión de las familias con
alto riesgo respecto a esta patología. En este contexto y a partir de su experiencia local
en Singapur los autores discuten y plantean cómo conducirse en estos casos con
respecto al AG teniendo en cuenta que un AG no directivo constituye el carácter
distintivo o el dogma central de la Genética Médica desde su desarrollo temprano en las
décadas de los 50 y 60. Las 4 historias clínicas y genealogías que describen ilustran la
dificultad de aplicar un único modelo de AG no directivo en todos los casos, y de cierta
manera derriban el “mito” del AG no directivo. Los autores reflexionan sobre el costo de
mantener este enfoque no intervencionista en función de la autonomía individual. La
discrepancia entre la teoría del AG no directivo y la realidad de la complejidad médica y
social a menudo encontrados en el asesoramiento genético del cáncer, destacan la
preocupación de que limitarse a una única opción, directiva o no directiva, entrañaría
una visión demasiado simplista y simplificada del problema. Mientras el respeto por la
autonomía del paciente puede ser muy importante en las sociedades occidentales, de
donde proviene la concepción de autonomía, en el contexto asiático el clamor por la
autonomía puede no tener el mismo valor ya que la relación médico paciente puede ser
diferente. Los autores señalan que puede existir una brecha del conocimiento entre los
pacientes no occidentales y los proveedores de salud que puede actuar como una
barrera para la ejecución efectiva del AG no directivo. Mientras que en occidente
muchos pacientes pueden estar bien informados sobre el tema antes de la consulta con
el genetista, la situación es muy diferente en otras sociedades en donde la mayoría de
los pacientes, con un conocimiento médico limitado, aún confían en sus médicos para
obtener la información pertinente relacionada a su salud. Es más; en el contexto
asiático, la adopción de un enfoque no directivo riguroso puede ser percibido como poco
profesional y poco útil para el paciente. Los autores se interrogan acerca de cómo
realizar un AG teniendo cuenta simultáneamente el respeto a la autonomía del paciente
y la profesionalidad de la atención médica. El genetista debe reconocer que por mucho
que se esfuerce nunca podrá proporcionar al paciente una información neutral y
objetiva. El proceso está influenciado por las características del sistema de salud, las
normas económicas y socioculturales así como la personalidad del médico genetista.
Teniendo esto en cuenta el asesoramiento debe ser entendido como un diálogo entre el
médico, el paciente y su familia, ya que el diálogo es una plataforma común donde las
personas naturalmente toman decisiones en las que participan al menos dos voces. El
paciente puede beneficiarse más con el AG si éste se centra no sólo en el aspecto
médico, en este caso el especifico de la genética del cáncer, sino también si se presta
atención a los problemas psicológicos, sociales, culturales y familiares, muy importantes
para el paciente en la toma de decisiones.
Non-directive Genetic Counselling – Respect for Autonomy or Unprofessional
Practice?
Wei Shieng Chieng, Noreen Chan, Soo Chin Lee.
Department of Haematology-Oncology, National University Health System, Singapore
Ann Acad Med Singapore 2011; 40:36-42
Abstract. Historically, genetic counselling was developed in the West and in the field of neonatal
medicine, and a non-directive approach has been its central ethos since the 1950s to 60s. In today’s
changing world, the question of whether non-directive genetic counselling with its emphasis on
patient autonomy may in some occasions be perceived as unprofessional practice. Through these 4
case studies in cancer genetic counselling, we seek to highlight the conundrums, dilemmas and
various other considerations of patients and their families faced during the genetic counselling
process. We also address the pitfalls of a ‘one-size fi ts all’ approach of non-directive counselling and
how we could best practice cancer genetic counselling in the Singapore context, taking into
consideration respect for patient autonomy and healthcare professionalism.
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Todavía más sobre labio leporino
Se recomienda la lectura de esta extensa y detallada revisión sobre las influencias
genéticas y ambientales en la etiología del labio leporino y el paladar hendido, realizada
por reconocidos expertos en este tema. La relativa contribución de genes de
susceptibilidad puede variar entre poblaciones, lo que explica las diferencias
interpoblacionales de la prevalencia de estas malformaciones estructurales. La
frecuencia también puede variar por sexo (2 varones/1 mujer para hendidura de labio;
al revés para hendidura de paladar) y lateralidad (2:1 izquierdo/derecho en el labio
hendido unilateral). En la actualidad se incluyen la evaluación dismorfológica de una
variedad de rasgos fenotípicos subclínicos observados en los afectados y sus parientes
(impresiones labiales, anomalías dentales, defectos del músculo orbicularis oris,
medidas de la imagen facial, variantes cerebrales evaluadas con RMN, diferencias en el
habla y cognitivas tales como insuficiencia velofaringea, trastornos en la lectura, úvula
bifida, etc). La identificación de estos subtipos clínicos podría mejorar la identificación
de variantes genéticas específicas y eventualmente mejorar el asesoramiento de riesgo:
Los autores realizan una exhaustiva revisión sobre los estudios genéticos en esta
malformación que incluyen análisis de ligamiento utilizando familias grandes múltiples o
familias pequeñas consanguíneas, análisis de asociación usando tríos casos/padres o
casos/muestra control, identificación de anomalías cromosómicas o microdelecciones.
Entre los genes con un rol confirmado en el labio leporino no síndrómico los autores
mencionan el gen IRF6 identificado por primera vez como agente etiológico del
Síndrome de Van der Woude, los genes situados en el locus 8q24 fuertemente asociados
con labio leporino no sindrómico en una muestra de Americanos de origen Europeo y
controles, y el gen VAX1 localizado en 10q25 identificado por el GENEVA Cleft
Consortium. Se proporciona un extenso listado de síndromes con hendidura labial en la
cual un gene mutado ha sido identificado. Los autores proporcionan ejemplos de como
los estudios en modelos animales, particularmente en el ratón, han impactado el
conocimiento sobre la patogénesis molecular del labio leporino no sindrómico en
humanos.
Cleft lip and palate: synthesizing genetic and environmental influences.
Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC)
Nat Rev Genet. 2011;12(3): 167–178
Abstract. Clefts of the lip and/or palate (CLP) are common birth defects of complex etiology. CLP
can occur in isolation or as part of a broad range of chromosomal, Mendelian, or teratogenic
syndromes. Although there has been marked progress in identifying genetic and environmental
triggers for syndromic CLP, the etiology of the more common non-syndromic (isolated) forms
remains poorly characterized. Recently, using a combination of epidemiology, careful phenotyping,
genome-wide association studies and analysis of animal models, several distinct genetic and
environmental risk factors have been identified and confirmed for non-syndromic CLP. These
findings have advanced our understanding of developmental biology and created new opportunities
for clinical translation research.
Anencefalia en la Argentina – datos demográficos a partir de
certificados de defunción
En un estudio basado en la información obtenida de certificados de nacimiento y los de
defunción disponibles en la Argentina, los autores, del Servicio de Neonatología del
Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires, del Instituto de Biología de la Altura de Jujuy, y
del Laboratorio de Epidemiología Genética del CEMIC, presentan y analizan datos
epidemiológicos de esta malformación congénita, correspondientes al período reciente
de 10 años que incluye las diversas fases de la fortificación de alimentos con ácido fólico
(pre-fortificación, fortificación parcial, y fortificación total).
Los resultados, convenientemente presentados en las tablas, indican una clara
tendencia hacia la disminución paulatina en las tasas de mortalidad atribuida a
anencefalia a lo largo del período analizado, con una acentuación entre 2002 y 2005 que
coincide con la implementación por ley de la fortificación de la harina. A nivel global del
país, este descenso fue de un 50%; sin embargo, se observa una notoria diversidad
entre las 7 áreas geográficas amplias, con los mayores descensos en la tasa en la región
del Cuyo. Un área peculiar con alta tasa inicial y marcado descenso al final del período,
comprende unos 30 partidos del norte bonaerense y uno de Entre Ríos. Una posible
relación con la creciente industrialización ocurrida en esta zona se menciona en la
Discusión pero es evidente que ello requeriría estudios más focalizados.
Los autores reconocen las limitaciones del uso de certificados de defunción para tales
estudios epidemiológicos pero aducen que su valor predictivo y su sensibilidad son
elevados, y que son las únicas fuentes de información a nivel poblacional para esta
malformación. Otras consideraciones del tipo socioeconómico, genético y poblacional
complementan este estudio, único de su tipo de nuestro país y quizás en toda América
Latina.
Mortalidad infantil por anencefalia en la Argentina. Análisis espacial y temporal (19982007)
Bronberg R, Alfaro E, Chaves E, Andrade A, Gili J, López Camelo J, Dipierri JE.
Arch Argent Pediatr 2011;109(2):117-123
RESUMEN. Objetivo. Analizar la distribución espacial y temporal de la mortalidad infantil por
anencefalia en la Argentina en relación a las fases del proceso de fortificación con ácido fólico.
Población y métodos. Los datos provinieron de los certificados de recién nacidos vivos y de
defunción de menores de 1 año, período 1998-2007 (Ministerio de Salud). Se calculó: a) la tasa
de mortalidad infantil por anencefalia para la Argentina, regiones geográficas, provincias y
departamentos de acuerdo a las distintas fases de fortificación obligatoria con ácido fólico;
b) la tendencia secular de la tasa de mortalidad infantil por anencefalia y el riesgo de mortalidad
por anencefalia; c) la distribución espacial por análisis de agrupamiento y de su correlación con
la latitud y la longitud geográficas.
Resultados. Se observó a nivel nacional una reducción del riesgo de mortalidad por anencefalia
del 53%. A nivel regional el mayor descenso se observó en Cuyo (69%) y el menor en el Noreste
argentino (35%). Se constató una gran heterogeneidad a nivel departamental y, en menor medida, en
el provincial. Se identificó un agrupamiento integrado por 29 partidos del noreste de Buenos Aires
con una tasa de mortalidad infantil por anencefalia de 5,15/10 000 nacidos vivos, significativamente
mayor a la nacional, de 3,10/10 000 nacidos vivos.
Conclusiones. Se observó una tendencia secular negativa estadísticamente significativa de la tasa de
mortalidad infantil por anencefalia, pero persisten disparidades espaciales. La distribución
geográfica de anencefalia permitiría orientar la búsqueda de factores de riesgo ambientales/ genéticos
y reforzar estrategias de prevención primaria, por medio de la fortificación obligatoria, el consumo de
folatos y la suplementación con ácido fólico.