evaluación del estado nutricional en pediatria

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PEDIATRIA
Eduardo Halac, Cristina O. Ottino, José M. Paisani, Ricardo Mansur
Cátedra de Clínica Pediátrica. U.N.C. Unidad Docente de la Unidad Perinatal Esperanza, Sanatorio Francés.
Baigorrí 749-7° Piso-Alta Córdoba.
Marco Referencial.
La desnutrición es un problema grave en numerosos países latinoamericanos. Diferentes
revisiones sugieren que países como Bolivia y Perú mantienen índices entre 8% y 34%
(éstos últimos incluyen las desnutriciones inicialmente leves), mientras que otros como
Argentina y Chile tienen indicadores que varían entre 0.9% y 10% para menores de 5 años.
En África, la situación es más comprometida, con cifras que superan el 50% de la
población de menores de 5 años, en ciertos países de esa región. Estudios en Córdoba,
como el Clacyd (Sabulsky y cols.) arrojan cifras importantes.
Definición de términos.
En la actualidad, la palabra “malnutrición” tiende a designar tanto los excesos (obesidad)
como los déficit nutricionales (desnutrición). Según las épocas, diferentes escuelas
pediátricas denominaron a la desnutrición con términos a veces ambiguos o aún equívocos.
Marfán, en 1923, designaba a las desnutriciones más leves con el nombre de hipotrepsia,
reservando el de atrepsia para los casos más severos. En 1924, Filkenstein, en Alemania,
reconocía como eutróficos a los niños sanos y funcionalmente normales, y como distróficos
leves o graves a los desnutridos. Bessau, en los años 30, sugería que la distrofia
representaba la alteración en la masa corporal, mientras que la disergia distinguía las
alteraciones funcionales. Ambas alteraciones se denominaban, según este pediatra, disontia.
Los niños normales eran entonces, euónticos, y los desnutridos, disónticos.
Otros autores escogieron el término “caquexia” para definir la desnutrición grave.
Desde un punto de vista clínico, los autores de antes proponían que la desnutrición de
Grado I, permitía la presencia de panículo adiposo general, pero reducido en tamaño. La de
Grado II, presupone la desaparición de la grasa abdominal, y la de Grado III carece de
grasa cérvicofacial, subescapular y de los miembros. La desaparición de la bola de Bichat
constituía el grado más severo, o de caquexia, o distrofia severa.
Concepto y clasificación.
Un paciente obeso presenta un exceso de masa grasa sobre el contenido de masa magra
(músculo-esquelética). El desnutrido presenta carencia de masa grasa, en grados variables,
que, en ciertos casos comprometen la existencia normal de masa magra. Ambos pacientes
están, sin embargo, malnutridos. Este término, derivado de la influencia de los autores
anglosajones, es muy usado, toda vez que la obesidad pediátrica y adulta se está
convirtiendo en el trastorno nutricional más importante, involucrando ya a miles de
millones de personas. Se estima que 1/3 de la población argentina reúne los requisitos para
ser definida como obesa.
Biología.
Las células y tejidos fetales, tanto como los pos natales, en el humano, crecen según
principios biológicos generales. La primera fase del crecimiento es hiperplásica (aumento
de mitosis y del ADN sobre el ARN); la segunda es una combinación variable entre
1
hiperplasia e hipertrofia; y la tercera es propia de la hipertrofia (aumento del tamaño,
reducción de las mitosis, y predominio del ARN sobre el ADN).
Según este esquema, la desnutrición producirá consecuencias variables, tanto más
perniciosas según el estadio de crecimiento en que se encuentran los diferentes tejidos en el
momento de sufrir la carencia nutritiva.
Otra observación que surge de este hecho, es de relevancia clínica. La desnutrición inicial
compromete más a los sistemas subcelulares que al peso; si el proceso avanza más, se
reducirá el peso, pero no la talla. Si el proceso dura lo suficiente, la talla se verá
comprometida también. El perímetro cefálico, en cambio, tiende a no modificarse, a fin de
preservar -en lo posible- el crecimiento cerebral. Cuando el perímetro cefálico se encuentra
proporcionalmente afectado con el peso y la talla, cabe suponer que la injuria se produjo
durante la embriogénesis.
Es un hecho, que cuando la desnutrición se produce en la vida embrio-fetal, o en los
primeros 2 años pos natales, sus efectos serán tanto más graves que en la que tiene lugar en
pacientes de mayor edad.
Etiología.
La desnutrición primaria obedece a la carencia exógena de nutrientes. La secundaria se
relaciona con procesos fisiopatológicos (celiaquía, fibrosis quística, nefropatías,
cardiopatías, etc.) que imposibilitan el uso adecuado de los nutrientes, o reducen su
biodisponibilidad. La desnutrición que acontece durante enfermedades intercurrentes en
lactantes sanos, o que se presenta en poco tiempo y es de corta duración, se denomina
aguda. Si el insulto es persistente, la desnutrición será crónica. La forma aguda tiende a
producir efectos adversos menos severos, y permite, al interrumpirse la causa, un
crecimiento compensador o de alcance o de catch-up (término ideado por el Prof. Andrea
Prader de Zurich). La forma crónica, en cambio, deja secuelas más importantes, y, según su
duración, puede impedir un crecimiento compensador significativo.
La desnutrición por falta de ingesta, permite, en el tiempo, una cierta adaptación metabólica
frente al estado de inanición. Este tipo de desnutrición se denomina calórico-proteica, o
energético-proteico, o “marasmo”.
Si la desnutrición sobreviene por carencias específicas de proteínas, más que de calorías, el
tiempo de adaptación metabólica es insuficiente, y las consecuencias para el paciente son
distintas. Esta forma clínica suele denominarse proteíno-calórica o “kwashiorkor”.
Grados clínicos.
La desnutrición de primer grado, involucra, en general, pérdidas de peso no mayores del
10%-15%, con reducción de la grasa corporal. El segundo grado, presupone pérdidas de
hasta 30% según los distintos autores, con desaparición de la grasa abdominal. El tercer
grado, con pérdidas ponderales de más de 30% ó 40%, suele producir desaparición de
toda la masa grasa (con excepción de la “bola” adiposa facial de Bichat) y puede incluir
un grado variable de adelgazamiento de la masa magra también. El estado más grave, con
pérdidas pondoestaturales superiores a 40%, presupone la desaparición de la bola de
Bichat y una reducción muy importante en la masa magra también.
Evaluación.
La suficiencia nutricional en todas las edades pediátricas, se reconoce, en el paciente
individual, comparando su peso, talla / estatura, y perímetro cefálico, con los valores
2
provistos a partir de poblaciones llamadas de “referencia”. La ganancia ponderal debe
evaluarse mensualmente por lo menos en los 2 primeros años pos natales, y anualmente
después. En el primer año de vida, las variaciones de peso que producen cambios “suaves”
en los canales de crecimiento ponderal, son bastante frecuentes, y no siempre reflejan
estados anormales, aunque sí pueden considerarse como expresiones de alerta. El
crecimiento humano exhibe un aspecto de curva sigmoidea, y, preferentemente, la
población referencial debe ser local, y basada en gran número de individuos supuestamente
“sanos”. Los “trazos” ascendentes indican normalidad; los descendentes permiten
sospechar desnutrición encubierta o presunta, o ya establecida. Los trazos lineales (falta de
variación) sugieren un estado de alarma nutricional.
Poblaciones de referencia.- La medición del peso, talla / estatura, y perímetro cefálico en
intervalos diferentes según la edad, conforman una serie de tiempo (en lenguaje estadístico)
para niños y niñas de distinta edad. Cuando los integrantes de estas muestras son más de
300, la distribución puede perfilarse como “normal”, paramétrica, o “gaussiana”. En esta
distribución, la mediana (M) (valor central), y la media aritmética (promedio) coinciden
exactamente, e identifican al 50% de la población. Supongamos que en una población de
referencia, el peso de los varones de 12 meses de edad es 10.2 kg en el valor mediano o
medio. Este será el peso de 50% de esos niños. Si a este valor le calculamos su desviación
estándar (DE), que para nuestro ejemplo será de 1 kg, 1 DE a cada lado de la media incluirá
al 68% de los niños estudiados. Sus pesos variarán entre 9.2, y 11.2 kg. Dos DE incluyen al
95% de la población: los pesos serían ahora 8.2-12.2 kg. Tomando hasta tres desviaciones
estándar, incluimos el 99.6% (aproximadamente) de la población. Los pesos oscilarían
entre 7.2 y 13.2 kg. De esta manera, si definimos desnutrición u obesidad como pesos
inferiores o superiores a 2 DE, el niño que pesa 7.2, o 11.3 será considerado anormal. Si, en
cambio, elegimos incluir hasta 3 DE, estos niños serían “normales” y los desnutridos y
obesos deberían pesar menos de 7.2, o más de 13.2 kg respectivamente.
El problema es qué DE resulta apropiado elegir. La elección debe basarse en las
necesidades del investigador, o de la salud comunitaria. En el ejemplo anterior, es obvio
que incluyendo pesos inferiores a 2 DE, abarcaremos un buen número de casos leves de
desnutrición. Si deseamos concentrarnos solamente en casos graves, tal vez convenga
elegir aquellos cuyo peso es inferior a 3 DE.
Si la población de referencia no se distribuyese “normalmente”, un artificio
estadístico, llamado de las distribuciones “z”, permite reconvertir la población en una
muestra de tipo gaussiana. De hecho, la conversión es tanto más fácil si la muestra original
exhibe características “normales”. En términos complejos, “z” permite encontrar un peso
dado, y establecer su dispersión en la distribución normalizada; así: z = (x-)/, donde z es
la posición del valor deseado; x es el valor de peso deseado;  es la media aritmética de la
serie (valor del 50% de la muestra); y  es el valor de la desviación estándar. Como se ve
en la figura 1, la mediana o media aritmética de posición central, que representa el peso de
50% de los niños, recibe, en las escalas “z”, el valor de cero absoluto. En términos más
simples, cada DE se denominará z-1;z-2;z-3, si caen a la izquierda de 0, y z+1,z+2,z+3 si
caen a la derecha de 0. En otras palabras, decir que el peso de un niño se sitúa por debajo de
–z3, equivale a decir que dicho peso es inferior al peso correspondiente a 3 DE.
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Figura 1. Distribución normal y escala z. La mediana y media corresponden al valor 0.
Las escalas (“scores”) “z” son muy usados en Europa, y ampliamente recomendados
por la OMS. Las escuelas estadounidense y canadiense utilizan más frecuentemente las
medias o medianas y sus correspondientes DE por su practicidad, pero en EE UU y Canadá,
las escalas “z” son consideradas preeminentes para cualquier tipo de investigación
nutricional..
Cualquiera sea el caso, si la población de referencia establece que entre las dos DE
se sitúan los pesos del 95% de la población, cuando nuestra serie de pacientes exhibe pesos
inferiores o superiores a 2 DE, supongamos, albergando a 95% de niños, sabremos que hay
mayor cantidad de desnutridos y de obesos en nuestra serie que en la población de
referencia. En otras palabras, las muestras gaussianas, y sus conversiones a distribuciones z,
facilitan la comparación de frecuencias entre diferentes poblaciones.
Otra representación gráfica muy usada, es la de percentilos. Relacionando peso y
edad, vemos que el peso de 10.2 kg, es el peso del 50% de niños de 1 año de edad. Este
valor corresponde al percentilo 50, y divide igualmente a la serie en dos mitades simétricas.
En otras palabras, 25 de cada 100 niños deberán pesar menos, y los 25 restantes deberán
pesar más. Dentro de ciertas limitaciones bioestadísticas, podemos afirmar, que el
percentilo 50 se corresponde con la mediana, más que con la media aritmética; el percentilo
25 con 1 DE negativa; el 75 con 1 DE positiva, y que los percentilos 10 y 90 representan 2
DE negativas y 2 DE positivas respectivamente. Los percentilos 3 y 97 representarían 3 DE
negativas y positivas respectivamente.
Las curvas percentiladas suavizadas o matizadas, tienen una gran utilidad en el
seguimiento del paciente individual, pero no permiten una buena comparación a nivel
poblacional. Las curvas percentiladas fueron concebidas en niños, por Fels en Harvard en
1950. Las poblacionales de la CDC se produjeron en 1970, y las de la NAS-USA,
conocidas también como de Nelhaus, en 1980. Estas son las que la OMS utiliza como
población referencial, y por ello son usadas a ese fin en programas de computación para
análisis nutricionales epidemiológicos (EPI Nut, en el programa EPI Info, versiones 6.1, y
2000) y como han sido adoptadas por el National Center for Health Statistics han pasado a
denominarse NCHS.
En Argentina, las más usadas son las de Lejarraga y Orfila, y en Córdoba se
realizaron las de Sabulsky y cols. Para el crecimiento intrauterino, las de Lubchenco
ganaron mucha aceptación inicial (1970). Posteriormente, se elaboraron curvas apropiadas
a las distintas regiones (Halac-Arias en Argentina). Recientemente, Ramírez-Calovi
publicó sus curvas para el seguimiento longitudinal de prematuros cordobeses. Tanner
generó curvas para niños ingleses en 1970, y Gopalan hizo lo mismo en la India en 1980.
A su vez, la composición nutricional del llamado lactante de referencia, fue
establecida en los trabajos originales de Myron Winnick (EE UU) y de Elsie Widdowson en
4
Inglaterra. Posteriormente, este revolucionario concepto fue estudiado acabadamente por
Samuel Fomon y Eckhard Ziegler en Iowa en los años 70.
Evaluación Antropométrica.- A finales de lo 50, Federico Gómez (pediatra mexicano)
utilizó las curvas de Harvard como referencia. Estableció así, que si un niño de 12 meses de
edad tenía un peso de 10.5 kg correspondiente al percentilo 50, otro niño de igual edad
cuyo peso fuera 7.5 kg, pesaría 71.4% de ese valor mediano:
10.5
100
7.5
x ; luego:
x = (7.5x100) / 10.5 = 71.4%
con lo que su desnutrición era de 28.6%, o sea, de segundo grado. Para Gómez entonces,
los grados de desnutrición se establecen según el peso porcentual de la mediana poblacional
de referencia: 90% (10%); 75% (25%); 60% (40%).
En 1970, Waterlow modificó ligeramente la tabla de Gómez utilizando la población
de referencia del NCHS. Para éste autor los valores tomados sobre la pérdida porcentual de
peso a partir de la mediana, son: 90% (10%); 80% (20%); y 70% (30%). Tabla 1.
Tabla 1. Escalas de Gómez y de Waterlow comparadas.
Autor
Curvas
% de la mediana
Gomez
Harvard
90
75
60
Waterlow
NCHS
90
80
70
Grados clínicos
I
II
III
Waterlow sugiere que su esquema permite identificar los casos más leves de desnutrición
con mejor exactitud que la escala de Gómez. Sin embargo, como puede verse claramente,
ambos autores utilizan poblaciones de referencia en las que el peso se compara con la edad.
Fernando Monckeberg (de Chile), otra reconocida autoridad en temas de nutrición,
sugiere que el cociente PESO / EDAD es normal si los valores varían entre 0.91 y 1.1 (ó
91% y 110%) de modo que los valores inferiores o superiores a esos límites, alertan sobre
la sospecha de desnutrición o de obesidad respectivamente.
En nuestro ejemplo: 7.5 (peso en Kg)/12 (edad en meses) = 0.62 (desnutrición) y
16/12=1.33 (obesidad); con esta fórmula simple, los cálculos se hacen más sencillos.
Sin embargo, en los tres casos debemos conocer la edad biológica precisa del
paciente. Cuando esto no es posible, Waterlow sugiere usar el indicador PESO / TALLA:
un niño de 1 año de vida, sano, pesa 10 kg (percentilo 50), y mide 75 cm (percentilo 50); si
nuestro paciente pesara 6 kg y midiera 75 cm, su peso correspondería al percentilo 50 pero
para 6 meses de edad, con lo que se aprecia el grado de desnutrición.
El autor sugiere que este indicador distingue bien la desnutrición aguda, pero no la
crónica. Por ello, concibió un tercer índice, llamado TALLA / EDAD. Al año de vida, el
percentilo 50 de la talla corresponde a 75 cm. Si nuestro paciente mide 68 cm, este valor
corresponde al percentilo 50 de la talla de niños de 6 meses de edad. Para Waterlow se
identifica así la desnutrición crónica, ya con compromiso de la talla. Este indicador no
permite establecer si también coexiste desnutrición aguda. La tabla 2 compara todos los
indicadores.
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Tabla 2. Comparación de los distintos indicadores antropométricos
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Peso / Edad
Rápida identificación de la No separa desnutrición aguda
desnutrición aguda. Simple de crónica. Edad a veces
de calcular. Es uno de los difícil de saber. No identifica
más empleados.
niños con secuelas por
desnutrición
Talla / Edad
Útil en desnutrición crónica.
Útil
en
vigilancia
Nutricional.
Estima
antecedentes nutricionales.
Peso /Talla
No
requiere
Desnutrición aguda
Edad a veces difícil de
obtener.
No identifica desnutrición
aguda.
edad. Menos sensible.
No aprecia la DN crónica.
En la Tabla 3, se presentan todos los indicadores en conjunto.
Tabla 3. Comparación de los indicadores antropométricos.
Indicador
Rangos de valores probables en desnutrición aguda y crónica
%M (P/E)*
90-90
80-75
70-60
<60
Score Z
-1
-2
-3
<-3
DE
1
2
3
<3
Percentil
50-25
25-10
10-3
<3
Grados
I
II
III
IV
P/T#
90
80
70
60
T/E#
96-95
92-90
88-85
84-80
* % de la mediana. El primer valor(cursiva) corresponde a Waterlow. El segundo a Gómez.
# valores sugeridos por Waterlow.
Cuando el peso para la talla está reducido, el paciente no ha ganado peso, o lo ha
perdido. En cualquier caso, el paciente está emaciado, consumido, delgado, o simplemente
flaco. Cuando se reduce la talla para la edad tenemos un niño bajo o corto. Desde el
punto de vista nutricional, estos niños podrían tener también desnutrición crónica, aunque
podrían ser niños pequeños, o sea de talla baja. La reducción del peso para la edad, no
permite distinguir bien entre niños altos y delgados, y niños bajos bien nutridos. La Tabla 4
resume estas consideraciones.
Tabla 4. Consideraciones sobre los distintos usos de los indicadores antropométricos.
Desnutrición
Peso / Talla
Talla / Edad
Aguda
N

Aguda más crónica


Crónica
N

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En la Tabla 5 se ofrece otra apreciación de los indicadores antropométricos:
Tabla 5. Aprecación de los resultados posibles de tres indicadores nutricionales .
P/E
P/T
T/E
EMACIADO O FALLO PARA CRECER
EMACIADO
PEQUEÑO
DN AGUDA O CRÓNICA
DN AGUDA
DN CRONICA
La Tabla 6 presenta otra forma de interpretar los mismos indicadores:
Peso/edad
Talla/edad
Peso/talla
Diagnóstico
Normal
Normal
Normal
Nutrición conservada
Bajo
Normal
Bajo
Desnutrición aguda
Bajo
Bajo
Bajo
Desnutrición crónica
Bajo
Bajo
Normal
Crónica actual o anterior
Alto
Normal
Alto
Obesidad
Otros indicadores antropométricos.
El perímetro torácico debe tomarse sobre la línea inter mamilar a mitad de la inspiración y
espiración. Se lo compara con los valores de referencia según la fórmula: %PT = (PT actual
/ PT referencia) x 100. Si el valor hallado es 60-80% del esperado, la desnutrición es
sospechada. Se confirma con valores < 60%.
La circunferencia media del brazo se mide en el punto medio entre el acromion y el
olécranon con el brazo colocado en ángulo recto con el antebrazo. Refleja pérdida de tejido
graso cuando el valor es < 5%. La circunferencia media del brazo / masa muscular se
obtiene de la fórmula: CMB-(pliegue tricipital en mm x 0.314); valores menores al 5% son
muy significativos.
Los pliegues bicipital y tricipital se pueden medir con calibres de Lange o de
Harpenden, que ejercen presiones inferiores a 10 g / cm2 . El valor hallado se refiere a
escalas publicadas. Los valores se expresan en mm y si son < 5 percentil confirman
desnutrición; < 10 percentil permiten sospecharla. Los valores > del 90 percentil sugieren
obesidad y > del 95 percentil la confirman. El pliegue bicipital como el tricipital estiman la
obesidad generalizada o periférica. Ambos se miden sobre el eje longitudinal del brazo
extendido, en el punto medio entre el acromion y el olécranon; sobre la cara anterior se
obtendrá el bicipital, y sobre la posterior, el tricipital. El pliegue subescapular, en cambio,
estima la grasa troncular. Este pliegue se mide próximo al punto inferior de la escápula,
pero sobre una línea imaginaria que une dicho punto con la columna vertebral, marcando
un ángulo de 45 grados. La relación entre ambos pliegues, tricipital y subescapular es un
buen indicador de la distribución de grasa corporal total, y en los adultos sirve como
correlación con el perfil lipídico en sangre y riesgo cardiovascular. En niños, empero, esta
correlación aún no ha podido comprobarse. Para la evaluación antropométrica nutricional,
si se decide utilizar un solo pliegue, éste debe ser el tricipital.
El cociente entre CMB/ PC (circunferencia media del brazo / perímetro cefálico)
utilizado en las edades 3-48 meses sugieren desnutrición actual. El mismo cociente,
aplicado a recién nacidos según las tablas de Georgieff y Sasanow permite similares
apreciaciones.
El índice de masa corporal (peso/talla2) también llamado BMI por sus siglas en
idioma inglés (body mass index), y también conocido como índice de Quetelet, es de difícil
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interpretación en pediatría, sobre todo en las edades pre puberales. Este indicador fue
creado por el matemático y estadígrafo Quetelet, al observar que, en los adultos sanos, y de
constitución normal, el peso en kilogramos mantiene una correlación con el cuadrado de la
estatura en metros. Quetelet no incluyó niños en su muestra. El índice de masa corporal ha
sido recientemente medido en niños de edades mayores a 5 años y sus variaciones están
publicadas por los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta. Su aplicabilidad parece
relacionarse mejor con la determinación de sobrepeso y de obesidad, que de desnutrición.
El índice ponderal (peso/talla3) es de utilidad en neonatos: valores mayores de 2.5 sugieren
macrosomía, y menores de 2.2 sugieren RCIU (retardo del crecimiento intra uterino).
Existen algunos otros indicadores, como el índice de Mc Laren y Reid que relaciona
el peso real en gramos con la talla en centímetros y compara ese cociente con valores de
referencia de un nomograma aplicable hasta la edad de 5 años. El índice de Shukla expresa
el cociente entre peso y talla actual de un paciente dado con los ideales (percentilo 50) de
una norma de referencia de la población de donde proviene ese paciente en cuestión.
Resulta fácil comprender, que cualquiera sea el nombre del indicador en cuestión, sus
fundamentos siempre recaen en las relaciones entre peso y talla de los pacientes.
Indicadores de laboratorio.
Las proteínas totales son pocos sensibles. La albúmina sérica es más sensible pero no muy
específica. La relación A/G disminuye en malnutriciones proteicas. La relación creatinina /
talla estima la reducción en masa magra, al igual que el balance nitrogenado. Los siguientes
indicadores disminuyen en la desnutrición: transferrina, prealbúmina, proteína del retinol,
Mg, Zn, Cu, vitaminas, hidroxiprolina. En cambio, se eleva la 3-metilhistidina. La función
inmunológica se deprime considerablemente en la desnutrición, permitiendo otro método
de identificar la misma. Si se analizan dos proteínas “inflamatorias” como la “c reactiva” y
el orosomucoide, y dos “nutricionales” como la albúmina y la prealbúmina, se puede
relacionar (según algunos investigadores) el proceso patológico (infeccioso, traumático,
etc.)
con el compromiso nutricional, mediante el índice pronóstico nutricional, también llamado
PINI, que caracteriza a 5 subgrupos de pacientes:
Valor del PINI:
<1: paciente no infectado y no desnutrido
1-10: paciente de riesgo;
11-20: en riesgo moderado;
21-30: riesgo elevado;
>30: riesgo de vida.
Marasmo.
También llamada desnutrición calórico-proteica o energético-proteica. Se da comúnmente
en menores de 1 año y es debida a falta de ingesta. Disminuye la relación P/T y se produce
una lenta emaciación. Según Smellie, el nombre fue acuñado en el siglo 17. El paciente
adquiere la llamada facies volteriana por el filósofo francés Voltaire). El marasmo
representa una exitosa adaptación metabólica a la carencia de nutrientes. El niño reduce su
tasa metabólica en grado extremo para poder aprovechar el escaso aporte nutricional para
mantener el metabolismo cerebral.
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Kwashiorkor.
También conocida como desnutrición proteíno-energética, o proteíno-calórica. Se cree que
el nombre, utilizado originalmente por la Dra. Cicely Williams (del Children’s Hospital de
la ciudad de Accra, en la república africana de Ghana) en el año 1933, proviene del idioma
Ga y hace referencia al niño “rojo” ó “destetado”, o dejado de lado. Cuando la madre deja
de amamantar al primer hijo, para dedicarse al segundo, el primero cambia su dieta proteica
a otra rica en carbohidratos pero carente de proteínas. Los pacientes tienen entre 2 y 3 años
de edad, presentan cabello ralo, descolorido, edema generalizado a veces con anasarca,
apatía y anorexia, fatiga e irritabilidad. Se produce una dermatitis despigmentada que no
debe confundirse con la pelagra. Esta desnutrición representa una forma incompleta y
adaptación metabólica a la falta de ingesta proteica. Como el agua corporal aumenta, la
relación P/T puede estar normal o ligeramente disminuida. El peso seco del niño es bajo
pero el peso corporal puede ser normal en función de la acumulación de edemas. La talla
rara vez resulta comprometida. El kwashiorkor es sinónimo de la distrofia farinácea de los
europeos, del “sugar baby” de las colonias inglesas en el Caribe, y de la “culebrilla” de los
pueblos de América Central.
Debe recordarse que desde 1959, Derek Jeliffe propuso el nombre de malnutrición
calórico-proteica como definición unificada de las dos formas extremas (marasmokwashiorkor) y de la gran variedad de formas intermedias. Esta denominación es la que
actualmente prevalece entre los autores anglosajones. Del mismo modo, conviene señalar
aquí, que para Juan P. Garrahan, la desnutrición-malnutrición, no era otra cosa que el
“trastorno nutritivo traducido en retardo pondo-estatural, pasible de desarrollar infecciones,
alteraciones del desarrollo neuropsíquico y de conducta, y que carece de etiología
heredable, pero sí reconoce la acción aislado o combinada de carencias múltiples, tales
como la alimentaria, socioeconómica, cultural y psicoafectiva”.
Bibliografía:
1) Fomon A, Ziegler E. Infant Nutrition. W.B. Saunders. 1974.
2) Segura AS, Armelini PA. Desnutrición infantil. Cátedra de Pediatría. 1978.Ed. Olocco.
3)Aranceta J. Evaluación nutricional en pediatría (cap 24) en Meneghello J y cols. Pediatría
(tomo I) Santiago de Chile, Editorial Panamericana , 1997, pp 282-295.
4) Nelson. Textbook of Pediatrics Ed 15. W B Saunders 1989.
5) Cedrato A, Ferraro NA, Ray CA. Pediatría. Buenos Aires, El Ateneo1992; pp 90-109.
6) Califano GM. Desnutrición, en Voyer LE, Ruvinsky RO, Cambiano CT (eds) Pediatría.
Buenos Aires, Editorial “La Rosa”,1998; pp 238-242.
7) Lejarraga H. Evaluación antropométrica del estado nutricional. CESNI, 1990 (3) 26-90,
8) O´Donnell A. Nutrición Infantil. Buenos Aires. Ed. Celsius 1986; pp 621-678.
9
Apéndice: Signos clínicos de desnutrición y nutrientes relacionados con ellos.
Signo Clínico
Nutrientes
PIEL
Xerosis, piel escamosa, hiperqueratosis
A.grasos esenciales. Vit. A.
Equimosis, petequias
Vitamina K, y C.
Palidez (anemia)
Hierro, A. Fólico, vit. B12,cobre
CABELLO Frágil, hipo-pigmentación
Energía-proteínas
UÑAS
Coiloniquia, perionixis
Hierro, calcio
MUCOSAS Labios, boca, lengua, mucosa yugal
Vitaminas del grupo B
Queilitis angular, queilosis, estomatitis
B2, B6
Glositis
B2, B6, niacina
Lengua magenta, fisuras, edema
B2, niacina
ENCIAS
Gingivitis, sangrado
Vitamina C
OJOS
Palidez anémica
Fe, fólico, Cu, B12 y E
Manchas de Bitot, xerosis, queratomalacia Vitamina A
MUSCULOESQ. Craneotabes, rosario costal
Vitamina D
Escorbuto
Vitamina C
Lesiones esqueléticas
Cobre
Menor masa muscular, hipotonía
Energía, proteínas
GENERAL Edema, palidez (anemia)
Vit E (prematuros), Fe, Cu
Proteínas, energía, Vit. B 12
SNC
Confusión, desorientación
Glucosa, proteínas, tiamina
CARDIOVASCULAR Taquicardias, anemias Beri-Beri Tiamina, Fe, Cu, folatos, B12
GASTROINTESTINAL Hepatomegalia
Energía, proteínas
ENDOCRINO
Hipertrofia tiroidea
Yodo_____________________
Craneotabes: reblandecimiento óseo de la calota craneana.
Escorbuto: hemorragias subperiósticas en huesos largos, interrupción de la osteogénesis.
Beri-Beri: cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, taquicardia, anasarca.
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