Formulario para Lámparas V.2.0

Buenos Aires,
14/11/2015
DECLARACIÓN JURADA – FORMULARIO DE COMERCIALIZACION
………………
Res. ex−S.I.C. y M. Nº 319/99 y DISP. D.N.C.I. Nº 86/2007
Por la presente, la empresa cuya Razón Social es ……………., en adelante denominada Fabricante ó
Importador (borrar lo que no corresponda), C.U.I.T. N°: …………………, Número de Importador: …………………….., con
Domicilio Legal en ……………………………………………….………., Código Postal: ……………., representada por ……………………….,
con D.N.I.: ………., desempeñando el cargo de: ………………………, manifiesta con carácter de DECLARACIÓN JURADA, que
la información contenida en este formulario es veraz y exacta, que los datos concuerdan con los que figuran en la copia
del certificado adjunto, y que la mercadería cuyas características se detallan cumplen con los requisitos esenciales de
seguridad.
1
Entidad Certificadora y Certificado N°:
(la que corresponda y el que corresponda).
2
3
(la que corresponda).
(la que corresponda).
5
6
Fecha de emisión del certificado:
Fecha de emisión del control de vigilancia (Res. Ex SCT
- N° 96/03):
Fecha de vencimiento del control de vigilancia (Res. Ex
SCT - N° 96/03):
Normas Certificadas:
N° de ensayo y Laboratorio Interviniente:
7
Producto/s o Familia/s:
(Una sola por declaración
por modelo de lámpara, y se declarará la que corresponda
según lo aquí expuesto, eliminándose del texto adjunto el
que no corresponda).
Lámpara fluorescente con balasto incorporado de casquillo
simple.
ó
Lámpara incandescente de filamento de tungsteno doble
espiralado para alumbrado en general .
8
Marca/s:
Modelo/s:
País de Origen:
Grupo de clasificación:
Bulbo:
Revestimiento:
Clase:
Casquillo:
Potencia nominal:
Flujo luminoso nominal:
Temperatura de color:
(el que corresponda).
(la que corresponda).
(el que corresponda).
(el que corresponda) .
(el que corresponda) .
(el que corresponda) .
(la que corresponda) .
(el que corresponda) .
…. W
…. Lm
….. º K
4
9
10
11
12
13
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18
(la que corresponda).
(el que corresponda).
(las que correspondan).
(este punto va únicamente para lámparas con balasto
incorporados).
19
Eficiencia lumínica:
…. lm/W
20
Indicaciones:
21
22
23
23
Domicilio del depósito ó fábrica:
Número de expediente del formulario “A”:
N° de expediente “SDU” (importados):
N° de Expediente Original (nacionales):
220 – 240 V~ ; 50/60 Hz (Las características de potencia y flujo
corresponden a una tensión de ensayo de 220 V~ ; 50 Hz) .
(el que corresponda).
(el que corresponda).
(el que corresponda). (borrar si no corresponde)
(el que corresponda). (borrar si no corresponde)
La empresa se compromete a informar si se efectúa un cambio de depósito, dentro de las 48 (cuarenta y
ocho) horas siguientes de producido. En caso de no cumplimiento, se hará pasible de las sanciones
establecidas por la Ley 22.802 y sus resoluciones reglamentarias.
……….……………………………………….
FIRMA, ACLARACIÓN, CARGO
NOMBRE – DIRECCIÓN- CÓDIGO POSTAL – LOCALIDAD – PROVINCIA – TELÉFONO - MAIL
V.2.0