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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
DIABETES GESTACIONAL PACIENTES DE 25 a 35 AÑOS
DE EDAD EN EL HOSPTITAL “ABEL GILBERT PONTON”
PERIODO DE MARZO A DICIEMBRE DEL AÑO 2009
FERNANDO MONROY
2012
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
DIABETES GESTACIONAL PACIENTES DE 25 a 35 AÑOS
DE EDAD EN EL HOSPTITAL “ABEL GILBERT PONTON”
PERIODO DE MARZO A DICIEMBRE DEL AÑO 2009
FERNANDO MONROY
2012
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
Trabajo de investigación como requisito para optar por el titulo de
Diploma Superior En Atención Primaria En Salud.
DIABETES GESTACIONAL PACIENTES DE 25 a 35 AÑOS
DE EDAD EN EL HOSPTITAL “ABEL GILBERT PONTON”
PERIODO DE MARZO A DICIEMBRE DEL AÑO 2009
FERNANDO MONROY
2012
CERTIFICO
Que he analizado el trabajo de investigación como requisito
previo para optar por el titulo de diplomado superior en atención
primaria en salud.
El trabajo de investigación se refiere a: Diabetes gestacional
pacientes de 25 A 35 años de edad en el hospital “Abel Gilbert
Pontón” periodo de marzo a diciembre del año 2009
DR. MEDARDO LASSO PEDROSO
AUTORIA
Los conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el presente
trabajo, son de exclusiva responsabilidad del autor.
FERNANDO MONROY
AGRADECIMIENTO
Quiero dar gracias a Dios, por estar en cada instante de mi
existencia por iluminar y darme fuerza para seguir luchando por
mis ideales.
Quiero agradecer a todos mis familiares por brindarme su apoyo,
comprensión y sobre todo cariño, y un agradecimiento muy
especial a todos mis compañeros profesores que vivieron conmigo
esta nueva experiencia de una meta mas cumplida.
INDICE GENERAL
Contenidos
Caratula
Carta de tutor
Autoría
Agradecimiento
Índice General
Resumen en español e Ingles
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introducción
Objetivos
Marco teórico
Diagnostico de situación actual
Resultados
Propuesta
Bibliografía
Anexos
Pág.
1
3
4
28
31
36
RESUMEN
Esta definición incluye diferentes situaciones: la eventualidad de
una diabetes previa no conocida y descubierta durante la
gestación, o bien la que aparece por primera vez en el curso de
ésta. Esta segunda posibilidad es la más frecuente y traduce una
insuficiente respuesta pancreática in-capaz de compensar la
insulino-rresistencia que se produce durante el embarazo. Las
investigaciones actuales en el campo de la genética apuntan hacia
la presencia de una variación del gen calpain-10 que estaría
relacionada con el desarrollo de la DG: el aplotipo 112/121 de
dicho gen daría lugar a alteraciones metabólicas de los hidratos de
carbono en el músculo.
INTRODUCCION
La diabetes gestacional constituye un gran problema de salud que
se manifiesta en mujeres gestantes y se define como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa de intensidad variable que
comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.
En este estudio realizado en el “HOSPITAL GUAYAQUIL
ABEL
GILBERT
PONTÓN”
PERÍODO
MARZO
A
DICIEMBRE DEL 2009. Ubicado en la parroquia Febres Cordero
en las calles 29 y Galápagos. Sector # 13
Se estudiaron a 40 pacientes de las cuales solo 26 pacientes que
corresponde al 65 % resultaron con diabetes gestacional, el 58% a
mujeres de 31 a 35 años de edad y 42% de 25 a 30 años de edad
demostrando que existe un alto índice de embarazadas mayores de
30 años de edad. Se puede apreciar que el 42% son secundigesta
siendo este el mayor porcentaje en antecedentes obstétricos.
Muchas de estas mujeres son de áreas rurales y de un nivel
académico bajo la cual no le permite tomar conciencia de que esta
enfermedad puede traer graves consecuencias como la muerte de
un ser indefenso.
Quienes se oponen a la búsqueda sistemática de esta enfermedad
argumentan, por una parte, que tan sólo su diagnóstico podría
influenciar el manejo obstétrico, provocando un aumento
innecesario de operaciones cesáreas. Por otro lado, señalan que no
se ha establecido un método único y satisfactorio para pesquisar a
las pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a
esta enfermedad.
Durante largo tiempo ha existido discusión acerca de como
enfrentar el diagnóstico de diabetes gestacional. Este debate se ha
planteado como la necesidad de realizar screening universal
versus utilizar algunos factores de riesgo para seleccionar un
grupo de pacientes de riesgo suficientemente bajo como para
poder omitir en ellas la búsqueda de la enfermedad.
OBJETIVO GENERAL
Estimar la incidencia de diabetes mellitus gestaciona.l (DMG) en
la población de referencia delHospital ABEL GILBERT
PONTON aplicando el screening universal y comparar los
resultados con los que se hubieran obtenido tras un screening
selectivo realizado exclusivamente a pacientes con factores de
riesgo
Realizar el diagnóstico de cualquier patología se relaciona con
nuestra capacidad de cambiar el curso de la enfermedad y reducir
la morbilidad y mortalidad asociadas a ella.
MARCO TEORICO
DIABETES GESTACIONAL
Definición
La Diabetes Gestacional es definida por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como una hiperglucemia de severidad variable,
diagnosticada por primera vez durante el embarazo, cualquiera
que sea su etiología, antigüedad y evolución posterior.
Esta definición incluye diferentes situaciones: la eventualidad de
una diabetes previa no conocida y descubierta durante la
gestación, o bien la que aparece por primera vez en el curso de
ésta. Esta segunda posibilidad es la más frecuente y traduce una
insuficiente respuesta pancreática in-capaz de compensar la
insulino-rresistencia que se produce durante el embarazo. Las
investigaciones actuales en el campo de la genética apuntan hacia
la presencia de una variación del gen calpain-10 que estaría
relacionada con el desarrollo de la DG: el aplotipo 112/121 de
dicho gen daría lugar a alteraciones metabólicas de los hidratos de
carbono en el músculo.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO
Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción
placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia
en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de
la secreción de insulina, aumento de la utilización periférica de
glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un
10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes
que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y
tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes
aumenta, produciéndose la movilización de los depósitos de
glucosa materna, glicogenolisis hepática y resistencia a la insulina
mediada por el aumento del lactógeno placentario, la prolactina y
el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevación de los
niveles de glicemia postprandiales.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
La diabetes del embarazo se debe a una gran resistencia a la
insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que
en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera
del embarazo. El aumento de la resistencia periférica a la insulina
está predominantemente localizado en el tejido muscular y es
mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas
placentarias, especialmente el lactógeno placentario y el cortisol
libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa
pirúvica están disminuidas, lo que se traduce en una disminución
de la glicólisis en el tejido muscular, a lo que también contribuye
el aumento de los ácidos grasos libres secundario al aumento de la
actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayoría de las
embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia
periférica mediante un aumento significativo de la secreción de
insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no
logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a
la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios
diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación
se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por
el mayor aumento de las hormonas de contra regulación y el
aumento del requerimiento de insulina.
Causas de la Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional ocurre cuando las hormonas del embarazo
u otros factores interfieren con la capacidad del organismo de
utilizar su propia insulina. Por lo general, las mujeres afectadas no
presentan síntomas. Esta forma de diabetes suele desarrollarse
durante la segunda mitad del embarazo y desaparece después del
parto.
Factores de Riesgo
•
Edad materna mayor a 30 años.
•
Historia
obstétrica
pasada
(pasado
de
diabetes
gestacional, enfermedad hipertensiva específica del
embarazo, abortos a repetición, y neomortalidad fetal,
macrosomía y malformaciones fetales).
•
Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante
(corticoides y otros)
•
Obesidad central IMC >30.
•
Historia familiar de diabetes especialmente entre los
familiares de 1º grado.
Clasificación de las Gestantes Diabéticas
Hay un leve incremento del riesgo de muerte del bebé cuando la
madre padece diabetes gestacional sin tratamiento, pero el control
de los niveles de glucemia disminuye este riesgo.
Los altos niveles de glucemia suelen volver a la normalidad luego
del parto. Sin embargo, las mujeres con diabetes gestacional
deben someterse a chequeos minuciosos después del parto y con
citas regulares con el médico para detectar los signos de diabetes.
Muchas mujeres con diabetes gestacional desarrollan diabetes en
un período de 5 a 10 años después del parto y el riesgo puede
incrementarse en las mujeres obesas.
En la actualidad la recomendación más extendida es la de
clasificar previamente a todas las embarazadas según el nivel de
riesgo de padecer Diabetes Gestacional, y en función del mismo
actuar de diferente manera. Así es que tendremos tres grupos:
Mujeres con riesgo bajo: Son aquellas que tienen menos de 25
años, normo peso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes
(familiares de primer grado), ausencia de antecedentes personales
de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos
antecedentes obstétricos y que no pertenezcan a un grupo étnico
de alto riesgo. En este grupo no sería necesario realizar ningún
tipo de despistaje.
Mujeres con riesgo moderado: Son aquellas que tienen 25 o más
años de edad y ningún otro factor de riesgo. En este grupo la
recomendación es realizar un test de O'Sullivan entre las semanas
24-28 de gestación.
Mujeres con riesgo alto: Son aquellas que tienen uno o más de los
siguientes factores de riesgo: obesidad importante (IMC >30),
glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o
patología obstétrica, antecedentes familiares de diabetes en primer
grado. En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el test
de O'Sullivan en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre
las semanas 32-36 del embarazo.
Por lo tanto deberían recogerse los factores de riesgo de DG en la
primera visita de la embarazada, para hacer una inmediata
valoración.
Consecuencias de la madre y el feto
Consecuencias de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) en el
bebe
La DG se manifiesta en los últimos meses del embarazo donde ya
el bebe está perfectamente formado. La DMG no causa defectos
de nacimiento como los que se ven en madres con diabetes previa
al
embarazo.
Las
complicaciones
que
pueden
darse
principalmente en el bebe son:
•
Macrosomía o peso elevado en el momento del
nacimiento: son bebes con peso mayor a 4 Kg. Los niveles
de glucosa en la madre se encuentran elevados a
consecuencia de la diabetes. El exceso de esta glucosa
pasará al bebe por medio de la placenta. Por el contrario la
insulina no puede atravesar la placenta. El bebe tiene más
cantidad de glucosa de lo normal. Esto causa que el
páncreas del bebe se estimule aumentando la secreción de
insulina (para trasportar la glucosa al interior de las
células) que contribuye a aumentar el crecimiento y el
desarrollo del bebe. El bebe recibe más energía de la que
necesita y este exceso de energía se trasforma en grasas.
•
Hipoglucemia neonatal: en el momento de producirse el
parto, se interrumpe el paso de glucosa de la madre al bebe
que existía a través de la placenta mientras que el bebe
sigue consumiendo glucosa debido al exceso de insulina
que tiene. Por ello puede presentar niveles bajos de
glucosa en sangre dando hipoglucemia lo cual le trae otras
complicaciones
(decaimiento,
temblores,
hipotonía
muscular)
•
Traumatismos: ocurren debido al tamaño aumentado del
bebe al nacer y cuando se dan por vía vaginal habitual
pudiendo sufrir alguna fractura en clavículas o parálisis del
plexo braquial (nervios del hombro y miembro superior).
Ante ello se recomienda un parto con cesárea ante el
presumible tamaño aumentado del bebe.
•
Otras complicaciones: el bebe puede presentar dificultad
para respirar ya que el exceso de insulina o glucosa en el
bebe puede producir un retraso en la maduración de los
pulmones. Así mismo puede darse hipocalcemia (baja
concentración de calcio en sangre) dando síntomas
similares a la hipoglucemia. También puede presentar un
retraso en la maduración del sistema que elimina la
bilirrubina resultando en una ictericia neonatal (coloración
amarillenta de la piel por acumulación de bilirrubina)
•
Diabetes: los bebes con exceso de insulina pueden
convertirse en niños obesos y en su adultez pueden
desarrollar diabetes tipo 2. El hecho de que la madre tenga
DMG no significa que le niño nazca con diabetes.
Consecuencias de la DMG en la
madre.
La madre puede tener ciertas complicaciones durante la
DMG pero afortunadamente con un buen control de la
glucemia estas complicaciones pueden ser evitadas.
•
Infecciones del tracto urinario: son muy comunes en
mujeres con DMG. Son producidas por bacterias cuyo
crecimiento se ve favorecido por el aumento de la glucosa
en sangre (hiperglucemia).
•
Polihidramnios: término que se emplea cuando se presenta
mayor cantidad de líquido amniótico que el normal. Puede
favorecer el parto prematuro.
•
Cesárea: es común que se haga cesárea por el aumento de
tamaño del feto (macrosomía)
•
Diabetes: si bien después del embarazo la diabetes
desaparece en la mayoría de los casos (95%) existe riesgo
de desarrollar una diabetes tipo 2 en el futuro.
•
Preeclampsia: se caracteriza por hipertensión arterial y
presencia de proteínas en sangre. Cursa con aumento de
peso y sudoración en rostro, manos y pies.
ALTERACIONES DE LA GLUCOSA
Las siguientes situaciones y enfermedades también pueden
resultar en aumentos de la glucosa:
•
Acromegalia
•
Estrés agudo (en respuesta a un traumatismo, a un
accidente vascular coronario o cerebral, por ejemplo)
•
Insuficiencia renal crónica
•
Síndrome de Cushing
•
Fármacos, incluyendo: corticoesteroides, antidepresivos
tricíclicos, diuréticos, epinefrina, estrógenos (píldoras
anticonceptivas y tratamiento hormonal sustitutivo), litio,
fenitoína, salicilatos.
Los
•
Comer en exceso
•
Hipertiroidismo
•
Cáncer de páncreas
valores
de
glucosa
en
orina considerados
como
normales deben quedar comprendidos en el intervalo entre no
detectables y bajos. Cualquier situación que haga aumentar los
niveles de glucosa en sangre puede potencialmente elevar los de la
glucosa en orina. Se observan aumentos de glucosa en orina con el
uso de ciertos medicamentos como los estrógenos y el hidrato
de cloral, así como en algunas formas de enfermedad renal.
En estados pre-diabéticos se puede asistir a aumentos moderados.
En caso de no corregirse, estas situaciones a menudo llevan a una
diabetes de tipo-2.
Detección
Teóricamente, la única posibilidad de identificar a todas las
diabéticas en una población obstétrica sería la realización a toda
gestante de un test de O´Sullivan (ver abajo). Sin embargo la
relación coste / beneficio no es adecuada y su práctica constituye
un ideal, hoy por hoy, inalcanzable.
Se admiten como mujeres con riesgo de desarrollar diabetes
gestacional los siguientes casos:
•
Edad igual o superior a 35 años
•
Historia familiar de diabetes
•
Diabetes gestacional previa
•
Parto anterior con feto macrosómico (> 4 Kg.)
•
Parto anterior con feto malformado
•
Parto anterior con feto muerto intraútero sin causa aclarada
•
Obesidad
•
Glucosuria (presencia elevada de glucosa en orina)
Actualmente la prueba de detección o cribado para la diabetes
gestacional está indicada en toda mujer embarazada a las 24 – 48
semanas de gestación excepto en las de bajo riesgo (menores de
25 años, normo peso, ausencia de antecedentes familiares y no
pertenencia a un grupo étnico con elevada prevalencia de
diabetes)
En mujeres con riesgo elevado( mayores de 25 años, obesidad,
presencia de antecedentes familiares en primer grado, pertenencia
a un grupo étnico con elevada prevalencia de diabetes,
antecedentes de diabetes gestacional en embarazos anteriores,
mujeres hipertensas y/o con cifras de colesterol elevadas) debe
realizarse el cribado desde que se confirma el embarazo y de ser
negativo, repetirse a las 24-48 semanas e incluso a las 32-36
semanas de no confirmarse el diagnostico de diabetes gestacional.
La prueba diagnóstica de cribado se llama Test de O´Sullivan y
consiste en ingerir 50 gramos de glucosa en solución al 25% y
determinar glucemia una hora después, independientemente del
momento del día y la hora de la última ingesta.
Si la glucemia, en plasma venoso, es mayor de 140 mg/dl orienta
hacia diabetes gestacional y es preciso confirmar el diagnóstico.
La sensibilidad del test es del 80%.
Riesgos
Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y
de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil
obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.
Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves,
pero pueden ser:
•
Sangrado excesivo
•
Desmayo o sensación de mareo
•
Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
•
Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura
de la piel)
Consideraciones
Factores que pueden afectar los resultados del examen:
•
Estrés agudo (por ejemplo, por una cirugía o una
infección)
•
Ejercicio vigoroso
Algunos fármacos pueden producir intolerancia a la glucosa,
como:
•
Beta bloqueadores (por ejemplo, propanolol)
•
Ciertos medicamentos psiquiátricos
•
Corticosteroides (por ejemplo, prednisona)
•
Anticonceptivos orales (pastillas anticonceptivas)
•
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo, la hidroclorotiazida)
Antes del examen, hágale saber al médico si está tomando
cualquiera de estos medicamentos.
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento es la dieta.
No debe ser una dieta baja en calorías ni restrictiva en hidratos de
carbono, ya que tiene que proporcionar una ganancia ponderal
adecuada para cubrir las necesidades nutricionales del feto.
Se recomiendan 25-30 kilocalorías por Kg. (calculadas sobre el
peso ideal antes del embarazo) en el segundo trimestre, y 30-35
Kcal./Kg. De peso ideal en el tercer trimestre ( si la paciente tiene
sobrepeso u obesidad se recomienda no superar las 30
kilocalorías), repartidas aproximadamente en 20-25% con el
desayuno, 30% en almuerzo y cena, y 10% en una pequeña
merienda.
Se debe evitar provocar cetonuria con aportes calóricos demasiado
bajos.
La composición de la dieta será de un 50-55% de hidratos de
carbono, un 20% de proteínas y un 25-30% de grasas. La
distribución fraccionada durante el día ayudará a evitar picos de
hiperglucemia posprandial y cetonuria del ayuno.
Se aconsejan ingestas frecuentes cada 3-4 horas (6 al día), con un
ayuno nocturno no superior a las 8 horas.
La reducción en hidratos de carbono al 35-45% de las calorías
totales ayuda a controlar la glucemia postprandial.
Se deben evitar e incluso prohibir los azúcares refinados (pasteles,
mermeladas, helados...).
El efecto máximo sobre la glucemia basal se observa a las 2
semanas y sobre la postprandial a las 4 semanas.
Se debe realizar ejercicio moderado, aeróbico (como caminar una
hora diaria) al menos 5 días a la semana, ya que la práctica
deportiva mejora las cifras de glucemia basal y postprandial,
adecuando el tipo de ejercicio a las condiciones individuales de la
paciente.
Autoanálisis de glucemia capilar
Debe aconsejarse esta medición, analizando los niveles de
glucemia basal y 2 horas tras el desayuno, comida y cena uno o
dos días a la semana.
Si con dieta y ejercicio físico la glucemia basal es superior a 95
mg/dl o la postprandial es superior a 120 mg/dl en ocasiones
repetidas, se debe consultar con el médico, para valorar el
tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico
Los criterios de insulinización son:
Detección por ecografía de complicaciones fetales (macrosomía,
hidramnios)
Glucemia basal > 95 mg/dl
Glucemia posprandial > 120 mg/dl
A pesar del tratamiento dietético.
De ser necesario, se emplea insulina humana o análogos de
insulina de acción rápida o bifásica.
La dosis total diaria es variable (0,3 – 0,5 UI/Kg/día), debiéndose
ajustar la dosis en función de las cifras de glucemia ideales para el
control (< 95mg/dl en basal y < 120 mg/dl en postprandial) y se
suele repartir la dosis total de insulina en 2 o 3 dosis.
En general puede ser suficiente con una dosis única de insulina
NPH administrada antes del desayuno diariamente, aunque las
últimas recomendaciones aconsejan utilizar un análogo de insulina
bifásico ( 30/70 ó 50/50) 2 ó 3 veces al día.
Los antidiabéticos orales están contraindicados en el embarazo
por su probable implicación en producir malformaciones al feto,
además de favorecer niveles elevados de insulina en sangre fetal y
desarrollo de macrosomía.
Seguimiento obstétrico
En mujeres con diagnóstico de Diabetes Gestacional en el primer
trimestre o con glucemias basales mayores de 120 mg/dl es
recomendable hacer una ecografía precoz para la detección de
posibles malformaciones fetales.
La ecografía en el tercer trimestre es útil para valorar la
macrosomía.
Es importante la monitorización del bienestar fetal mediante
cardiotocografía en consulta hospitalaria.
El diagnóstico de diabetes gestacional no supone la finalización
precoz del embarazo, ni mediante cesárea.
La finalización electiva puede considerarse a partir de las 38
semanas cuando se observe una progresión en la macrosomía y no
se consiga un buen control metabólico. También se considerará la
interrupción de la gestación si detectan signos de sufrimiento
fetal, siendo preciso confirmar la madurez pulmonar del feto.
La inducción del parto no se asocia en estas embarazadas a una
mayor frecuencia de cesáreas.
Seguimiento del embarazo
La paciente embarazada con diabetes pregestacional debe ser
derivada al especialista para su control y seguimiento.
El seguimiento de la diabetes gestacional puede realizarlo el
médico de familia en coordinación con el ginecólogo.
En la diabetes gestacional el objetivo es conseguir una glucemia
basal entre 70 y 100 mg/dl, y glucemias posprandiales entre 90 y
120 mg/dl. Las cifras de hemoglobina glucosilada deben estar en
los límites normales y no deben existir cetonuria ni episodios de
hipoglucemia.
Se recomiendan visitas mensuales valorando el control glucémico,
la tensión arterial, la evolución del peso y la presencia o no de
edemas, aparte de los controles analíticos y clínicos habituales en
el embarazo.
En pacientes de alto riesgo o que se diagnostiquen en el primer
trimestre, parece oportuno aconsejar la derivación a Unidades de
Diabetes y Embarazo, puesto que van a ser candidatas a
tratamiento con Insulina en un alto porcentaje, y en ellas la
optimización del tratamiento y el riesgo de complicaciones es
mayor que en la población que se controla con dieta y ejercicio
físico.
CONTROL POS- PARTO
A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se
practicará SOG con 75 gr., midiéndose la glucemia basal y a los
120 minutos, para reclasificar a la paciente como normal,
glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.
Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada
año y se recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta
equilibrada. No hay que olvidar que al cabo de 10 años entre un
30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida.
Prevención
Como la Diabetes gestacional puede afectar la salud de la madre y
la del bebe, se debe empezar un tratamiento de inmediato. El
tratamiento tiene como meta mantener los niveles de glucosa en la
sangre igual al de las mujeres embarazadas que no tienen diabetes
gestacional.
El tratamiento siempre incluye un plan especial realimentación y
un programa de actividad física. También puede incluir pruebas
diarias de la glucosa en la sangre e inyecciones de insulina. Se
necesitará ayuda de un profesional de salud. El Tratamiento ayuda
a disminuir el riesgo de un nacimiento por cesárea.
Dieto terapia
La dieta del diabético es un pilar fundamental del tratamiento de
la
diabetes,
todos
los
pacientes
deben
de
cumplirla,
consiguiéndose la compensación de más de un tercio de los
diabéticos.
No todos los alimentos elevan el nivel de azúcar por igual, con la
dieta se pretende conseguir el peso ideal, favorecer el desarrollo
normal en el caso de los niños, y mantener los valores de azúcar lo
más cercanos a la normalidad.
El equilibrio en una dieta de todos los componentes nutrientes es
necesario para cualquier persona:
•
•
Los hidratos de carbono producen energía (un gramo
proporciona 4 calorías). Se encuentra principalmente en
alimentos tales como cereales, legumbres, patatas y
diversas frutas.
Las grasas producen mucha energía, se reciben
principalmente del aceite, margarinas, mantequillas,
tocino, mantecas, etc....
•
•
•
Las proteínas, sirven principalmente para formar tejidos,
músculos, etc.... Las de origen animal se reciben
principalmente de la carne, el pescado, huevo y leche. Las
de origen vegetal se encuentran principalmente en las
legumbres.
Las vitaminas y minerales no tienen valor calórico y se
reciben principalmente a través de hortalizas, verduras y
frutas.
El plan de comidas: el número de ellos va a depender de
muchos factores, como son la edad, el sexo, la actividad
física y la existencia o no de sobrepeso. Generalmente
suele ser una dieta de 1.500 Kcal. El reparto de los
principios inmediatos debe de hacerse de la siguiente
manera:
50 - 60 % en forma de hidratos de carbono.
25 - 30 % en forma de grasas.
15 % en forma de grasas.
Se deben de evitar los hidratos de carbono simples o azúcares
simples. Las proteínas deben ser al menos el 50% de origen
animal. Las grasas deben de provenir en su mitad de vegetales.
El número de comidas recomendado es 6. Tres comidas
principales (desayuno, comida y cena) y otras tres intermedias
media mañana, merienda y antes de acostarse), ocupara evitar las
variaciones bruscas de azúcar. En el cuadro 1 apreciaremos un
ejemplo de lo recomendable que debe consumir el paciente
diabético en su menú diario.
Los alimentos ricos en fibra son recomendables ya que ayudan a
disminuir, las oscilaciones de azúcar, por esto está recomendado
los denominados productos integrales.
Los alimentos especiales para diabéticos no son generalmente
recomendables.
Se debe de evitar tomar alimentos con azúcar como tartas,
repostería, galletas y endulzar con sacarina.
No debe de tomar bebidas alcohólicas ya que aportan calorías y
pueden desequilibrar la dieta.
No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido
en azúcar.
Puede utilizar tablas de equivalencia para cambiar alimentos por
otros.
Ejercicio
El ejercicio físico es, junto con el régimen, la medicación y la
educación diabetológica, uno de los pilares sobre el que se
sustenta el tratamiento.
•
•
•
Mejora el control glucémico: El ejercicio provoca un
descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el
músculo como fuente de energía.
Favorece la pérdida de peso: En el trabajo muscular
también se consumen grasas, y ayudamos a combatir la
obesidad.
Disminuye
el
riesgo
de
enfermedades
cardiovasculares: Con la actividad física disminuye el
colesterol y otras grasas y se previene las enfermedades
cardiovasculares.
•
Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la
autoestima: Produce una sensación de bienestar
psicofísica.
El ejercicio es fundamental en el tratamiento de la diabetes. Las
personas con la diabetes controlada el ejercicio está indicado
disminuye la glucemia y disminuye la necesidad de insulina e
hipoglucemiantes orales.
En el caso de personas con la diabetes descompensada (+ de 300
mgr. /dl y /o la presencia de acetona en la orina), está
desaconsejado porque se incrementa la descompensación.
Seguimiento
El automonitoreo de la glucosa en la sangre se hace verificando el
contenido de glucosa en una gota de sangre. La prueba regular le
informa al paciente qué tan bien están funcionado la dieta, el
ejercicio y los medicamentos para controlar la diabetes.
Los resultados pueden servir para ajustar las comidas, la actividad
o los medicamentos a fin de mantener los niveles de azúcar en
sangre dentro de un rango apropiado. Además, dichos resultados
le suministran información valiosa al médico e identifican los
niveles bajos y altos de azúcar en sangre antes de que se
desarrollen problemas serios.
Se recomienda que los niveles de azúcar en la sangre previos a las
comidas bajen a un rango de 80 a 120 mg/dl, los niveles de azúcar
en la sangre a la hora de dormir bajen a un rango de 100 a 140
mg/dl.
Es importante saber como paciente el hecho de que existen
exámenes de laboratorio que de alguna manera pueden
monitorizar los órganos afectados en la diabetes mellitus. Además
de un examen médico adecuado, el laboratorio brinda actualmente
exámenes que nos determinan, control del nivel de glucosa,
función renal, dislipidemia, etc.
Existen exámenes de laboratorio de rutina en el paciente con
diabetes
mellitus
de
seguimiento
y
para
monitorizar
complicaciones en órganos blanco.
•
Determinación de micro albuminuria en orina de 24 h
•
Hemoglobina glucosilada
•
Perfil de lípidos
•
Química sanguínea.
Existen también revisiones por especialistas que también ayudan a
evitar complicaciones y son de seguimiento para evitarlas.
•
Revisión anual por oftalmología (preferentemente revisión
de fondo de ojo con pupila dilatada.
•
Revisión por cardiología, con monitorización de la presión
arterial, perfil de lípidos y de ser necesario prueba de
esfuerzo.
•
Revisión del plan de alimentación por experto en
nutrición.
DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN EN EL PERIODO DE
MARZO A DICIEMBRE DEL 2.009.
En nuestra medio la diabetes gestacional pacientes de 25 a 35 años
de edad en el Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” periodo
de Marzo a Diciembre del año 2009 el promedio de edad de las
pacientes con diabetes gestacional es ligeramente superior a 30
años e independientemente del método utilizado para el
diagnóstico, alrededor de un tercio de ellas son menores de 30
años, edad propuesta como punto de corte por quienes propician el
diagnóstico basado en factores de riesgo. El sobrepeso y la
obesidad, han alcanzado prevalencias tan altas que difícilmente
pueden considerarse elemento de tamizaje. Los demás factores de
riesgo son poco frecuentes en la población general.
Un aspecto fundamental en la decisión de buscar la manera más
apropiada de enfrentar el diagnóstico es conocer la epidemiología
local. La población hispana ha sido permanentemente referida
como de alto riesgo para esta patología, sin embargo, existen
pocos estudios nacionales que hayan avalado esta condición. Es
más, al revisar la prevalencia en los textos nacionales se habla de
incidencia de esta patología entre 2 y 5%. Nosotros encontramos
una incidencia discretamente mayor a esas cifras, lo que
comparado con poblaciones europeas y norteamericanas, nos
sitúan en una situación de alto riesgo para esta patología .
Diabetes gestacional se asocia con alta incidencia de macrosomía
fetal, parto por cesárea, traumatismo obstétrico, hipertensión
inducida por el embarazo y una variedad de trastornos adaptativos
del recién nacido .Probablemente debido a una combinación de
baja incidencia de diabetes gestacional y muy bajas tasas de
mortalidad perinatal en países desarrollados, ha sido difícil
encontrar asociación entre diabetes gestacional y mortalidad
perinatal. No hay evidencia, por otra parte, que demuestre clara y
consistentemente
que
alguna
intervención
reduzca
significativamente estos riesgos. Sólo algunos trabajos han
mostrado que tratamientos agresivos en base a insulina han sido
capaces de reducir la incidencia de macrosomía y parto
operatorio.
La Diabetes es la complicación más frecuente del embarazo. Su
frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y
criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 1-14% de
los embarazos.
Entre los más susceptibles a esta enfermedad tenemos a personas
con exceso de peso/ la obesidad, edad avanzada, con antecedentes
familiares de diabetes, alteración en el metabolismo y raza (afro
americano, latino/hispano o nativo americano).
La enfermedad diabética constituye, uno de los problemas
sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria
frecuencia, como por su enorme repercusión social y económica.
Junto con la frecuencia antes apuntada, la razón que hace de la
diabetes un Importante problema sanitario es la presentación de
complicaciones.
Como muestra de su importancia en este aspecto, conviene
recordar en las embarazadas si:
•
•
•
•
•
Tiene sobre peso o ha aumentado mucho peso durante el
embarazo.
Tiene uno o más familiares con diabetes.
Pertenece a un grupo étnico que tiene más probabilidades
de desarrollar diabetes como los hispanos, indios
americanos, asiáticos o afro americanos.
Tuvo diabetes gestacional en su último embarazo.
Dio a luz en su último embarazo a un bebé que pesó más
de 9 1/2 libras o tuvo un nacimiento sin vida
RESULTADOS
ANÁLISIS DE DATOS
PROCEDENCIA
URBANA
10
38.46%
RURAL
16
61.53%
Total
26
99.99%
PROCEDENCIA
URBANA
RURAL
ANÁLISIS DE DATOS
GRUPO POR EDADES
AÑOS
#
%
25-30
11
42
31-35
15
58
Total
26
100
25 - 30 AÑOS
ANALISIS DE DATOS
ESTADO CIVIL
SOLTERA
UNIÓN LIBRE
CASADA
TOTAL
#
6
7
13
26
Series1;
%
23
27
50
100%
Series1;
soltera; 6;
ANALISIS DE DATOS
FACTORES DE
RIESGOS
ABORTOS
ESPONTANEOS
HISTORIA FAMILIAR
OBESIDAD
MATERNA
MACROSOMIA
ACTUAL
GANANCIA DE PESO
EDAD SUPERIOR A
30 AÑOS
CANDIDIASIS
RECIDIVANTE
#
%
11
21
13
6
25
12
4
8
2
15
4
29
1
2
FACTORES DE RIESGOS
ANTECEDENTES
OBSTETRICOS
PRIMIGESTA
SECUNDIGESTA
MULTIGESTA
GRANMULTIGESTA
TOTAL
Series1;
GRANMULTI
GESTA; 6;
23%
C A N D ID IA S IS
R E C ID IV A N T E
ANÁLISIS DE DATOS
ED AD
S U P E R IO R 3 0
AÑ OS
G A N A N C IA D E
PESO
M A C R O S O M IA
AC TU AL
O B E S ID A D
M ATER N A
H IS T O R IA
F A M IL IA R
ABOR TOS
ESPON TAN EOS
16
14
12
10
8
6
4
2
0
#
%
2
12
6
6
26
8
46
23
23
100%
Series1;
PRIMIGESTA
; 2; 8%
PRIMIGESTA
Series1;
MULTIGEST
SECUNDIGESTA
MULTIGESTA
PROPUESTA
Los
programas
de
diagnostico
precoz,
correctamente
estandarizados y aplicados, han demostrado su efectividad en la
profilaxis de estas complicaciones, en la mejoría de calidad de
vida y en la reducción de la tasa de mortalidad materna y neonatal
La educación diabeto lógica es imprescindible y fundamental, por
tanto no debe ser solamente una parte importante del tratamiento,
sino que, en muchos aspectos constituye el propio tratamiento o al
menos la base sobre la que este debe asentarse.
Talleres educativos para la comunidad de diabetes gestacional
Capacitaciones constantes para los profesionales de la salud y la
comunidad
Esto está cambiando algo en los últimos tiempos y debe cambiar
más, ya que se están convirtiendo en un parámetro importante a la
hora de medir calidad de asistencia y no menos importante a la
hora de ahorrar costos sanitarios.
Por todo lo mencionado y debido a que no ha sido suficiente para
definir la frecuencia de esta condición en nuestro medio decidí
realizar un estudio retrospectivo con el propósito de conocer la
diabetes gestacional pacientes de 25 a 35 años de edad en el
Hospital “Abel Gilbert Pontón” período de Marzo a Diciembre
del año 2009
BIBLIOGRAFIA
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puerperio. edición 2000;capitulo 7 pág. 10
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18. Correa, A., et al. Diabetes Mellitus and Birth Defects.
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septiembre de 2008, volumen 199 Pág. 237
19. American Diabetes Association (ADA). Standards of
Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care, volumen
30, suplemento 1, enero de 2007, págs. 4-38.
20. Langer, O. et al. Insulin and Glyburide Therapy: Dosage,
Severity Level of Gestational Diabetes, and Pregnancy
Outcome. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, volumen 192, enero de 2005, págs. 134-139.
21. Jacobson, G.F. et al. Comparison of Glyburide and Insulin
for the Management of Gestational Diabetes in a Large
Managed Care Organization. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, volumen 193, número 1, julio
de 2005.Pág. 25
22. American Diabetes Association (ADA). Gestational
Diabetes Mellitus. Diabetes Care, volumen 27, suplemento
1, enero de 2004, págs. 88-90.
ANEXO 1
Glucosa sanguínea en ayunas.
Glucosa sanguínea en ayunas
De 70 a 99 mg/dL (3.9 a 5.5
mmol/L)
Tolerancia
glucosa
De 100 a 125 mg/dL (5.6 a 6.9
mmol/L)
Alteración de la glucosa en
ayunas (pre-diabetes)
126 mg/dL (7.0 mmol/L) y
superior, en más de una ocasión
Diabetes
Cribado de la diabetes gestacional
normal
a
la
Cribado de la Diabetes Gestacional: Prueba de sobrecarga de
glucosa
(1 hora después de una bebida de glucosa de 50-gramos)
Menos de 140* mg/dL
(7.8 mmol/L)
Tolerancia normal a la glucosa
140*
mg/dL
(7.8
mmol/L) y superior
Anormal, se necesita realizar el test
TOG (ver más abajo)
* Hay quien utiliza un valor umbral >130 mg/dL (7.2 mmol/L)
debido a que éste identifica al 90% de mujeres con diabetes
gestacional, en compación al 80% identificado si se usa el umbral
de >140 mg/dL (7.8 mmol/L).
ANEXO 2
Diagnostico de la Diabetes Gestacional
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional: test TOG
(bebida de glucosa de 100-gramos)
En ayunas*
95 mg/dL (5.3 mmol/L)
1 hora después de la
sobrecarga de glucosa*
180
mg/dL
mmol/L)
2 horas después de la
sobrecarga de glucosa*
155 mg/dL (8.6 mmol/L)
(10.0
3 horas después de la
sobrecarga de glucosa* **
140 mg/dL (7.8 mmol/L)
* Si dos o más valores superan los criterios
establecidos, se diagnostica una diabetes gestacional.
** Puede también utilizarse una sobrecarga de 75gramos de glucosa, si bien esta alternativa no está tan
bien validada como el test TOG con 100-gramos; en
caso de realizarse la prueba con 75-gramos, no
procede recoger la muestra a las 3-horas.
Anexo 3
Clasificación de White modificada por el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos.
CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE
•
A
•
•
INICIO A LOS 20 AÑOS O MAS Y
DURACION MENOR
DE 10 AÑOS.
•
INICIO ENTRE 10 - 19 AÑOS
•
B
C
TEST DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA ANORMAL
GLICEMIA DE AYUNO NORMAL
CONTROLADA SOLO CON DIETA
•
DURACION ENTRE 10 - 19 AÑOS
•
•
•
INICIO ANTES DE LOS 10 AÑOS
DURACION MAYOR DE 20 AÑOS
RETINOPATIA BENIGNA.
•
•
NEFROPATIA
PROTEINURIA
•
RETINOPATIA PROLIFERATIVA.
•
•
NEFROPATIA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA
H
•
ENFERMEDAD CORONARIA
T
•
TRASPLANTE RENAL PREVIO
D
F
R
RF