ANEXO II IV CURSO INTERNACIONAL: Centro de
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Centro de Entrenamiento Pesquero de Paita IV CURSO INTERNACIONAL: “DISEÑO, ARMADO Y OPERATIVIDAD DE PALANGRES” Del 15 de enero al 14 de febrero del 2007 PAITA – PIURA - PERU ANEXO II FICHA DE INSCRIPCIÓN FORM CEP-P/I Foto 1. DATOS PERSONALES Apellidos: ....................................................................................................... Nombres: ....................................................................................................... Nacionalidad: .......................Fecha de Nac.:...................Estado Civil:....... ..... ..... Dirección Postal:............................................................................................ ... ....................................................................................................................... Ciudad:..................................................País:.................................................. Teléfono: Código de País:......Código de Ciudad:.......TEL.......................... ..... ..... Fax (*): ...................... Documento de Embarque:………………………………………………………….. ..... ..... ..... ..... ..... Nº de Pasaporte: ...................e-mail: .......................................................... ..... DIRECCIÓN EN CASO DE URGENCIA: Apellidos y Nombres: ................................................................................... ..... Ocupación: ........................................................Parentesco: ...................... ..... Dirección Postal:........................................................................................... .... ....................................................................................................................... País: ...........................Teléfono:........................Fax (*1): ............................. .... (*) Dato importante para la comunicación rápida y segura sobre la aceptación del candidato al curso. POR FAVOR, INCLUIR CODIGOS TELEFONICOS DE PAIS Y CIUDAD. 1 CURRÍCULO ACADÉMICO Profesión y/o especialidad: ........................................................................ Estudios realizados (nivel y especialidad) Nombre del centro de estudios Fecha de inicio Y término Título/Grado/Diploma 2. DATOS DE LA ENTIDAD A LA CUAL PERTENECE EL CANDIDATO: Nombre de la entidad: ...................................................................................... Dirección Postal:............................................................................................... ...................................................................................................................... País: ...........................Teléfono:........................Fax: ....................................... Máxima autoridad de la entidad: ............................................................ ..... ..... Actividad principal de la entidad: ............................................................. ..... .... ...................................................................................................................... Sección en la que trabaja el candidato: .................................................. ..... ...... Cargo o posición que desempeña: ............................................................ ..... ... Tiempo en el cargo: ......................N ° de empleados a su cargo: .......... ..... ..... ... 3. EXPERIENCIA PROFESIONAL: N ° de años: ..................... Nombre de la entidad Cargo desempeñado Fecha de inicio y término Actividad principal (especialidad) 4. ACTIVIDAD ACTUAL DEL CANDIDATO: PESCADORES PLANEAMIENTO EXTENSIONISTAS PESQUEROS DOCENCIA TECNICO PESQUERO OTROS.................. (Especificar) Breve descripción de sus actividades actuales: ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………......................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. HISTORIA MEDICA Antes de completar el cuestionario de historia médica usted deberá certificarse: Su condición médica resultante de un examen médico, ya que JICA no financiará alguna enfermedad PRE existente. SI a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. NO CONDICION Asma, enfisema u otras condiciones similares Tuberculosis o ha vívido con alguien que tenga tuberculosis Alta presión sanguínea o enfermedades del corazón Estomago, hepatitis. Enfermedades renales (cálculos) Diabetes (azúcar en la orina) Depresión, ansiedad, tendencias suicidas u otro síntomas psicológicos Síndrome de Inmundo deficiencia adquirida(SIDA) Tumor, Cáncer. Enfermedades de la sangre o similares (anemia) 6. REPORTAJE SOBRE LA PESCA DE SU PAIS 1. ¿Explique brevemente la actividad de su Institución? 2. ¿Cuál es la situación pesquera de su país, referente a : a) Tipo de pesquería. b) Número de pescadores. c) Métodos de pesca. d) Flota pesquera. f) Otros, especificar. 3. ¿Que recursos hidrobiológicos se extraen y cómo? 4. ¿Cómo realizan sus operaciones de pesca, detalle? 5. ¿Con qué infraestructura pesquera o facilidades de desembarque de productos pesqueros cuenta su país, detalle? 6. ¿Cuál es el consumo per - cápita de pescado, explique? 7. ¿Qué organismos gubernamentales o no gubernamentales, están vinculados a la pesca, detalle? 8. ¿Cuál es el grado organizacional de los pescadores de su país, explique? 9. ¿Cómo es la comercialización de la pesca en su país, explique? 10. ¿Tienen programas de capacitación en el sector pesca, cuáles y en que consisten? 11. ¿Tiene su gobierno programas o planes de desarrollo pesquero o de ayuda a los pescadores, en que consisten? 12. ¿Poseen políticas de ordenamiento pesquero, explique? 13. Cuenta consisten? con apoyo de organismos internacionales ¿de que países y en que Nota: Traer ayudas didácticas para la exposición. MUY IMPORTANTE NOTIFICAR TALLAS DE VESTIMENTA Y CALZADO: Pantalón:…………………………. Camisa:……………………………………….. Zapatillas:………………………… Botas de jebe:…………………………….. 7. AUTORIDAD QUE PRESENTA AL CANDIDATO Apellidos y Nombres: ................................................................................... Cargo: ....................................................................................................... Institución: ................................................................................................ Dirección Postal:.......................................................................................... País: ...........................Teléfono:.........................Fax: .................................. ............................................... Firma y sello de la Autoridad ................................................. Firma del Candidato IV CURSO INTERNACIONAL “DISEÑO, ARMADO Y OPERATIVIDAD DE PALANGRES” Del 15 de enero al 14 de febrero del 2007 PAITA-PIURA-PERU DECLARACIÓN Yo,.................................................................................................................. (Nombres y apellidos del candidato) De................................................................................................................... (Institución y lugar de procedencia) Declaro que toda la información presentada precedentemente es verdadera, correcta y completa. En caso que yo fuera seleccionado como participante del Curso Internacional, me comprometo a: 1. Observar rigurosamente el programa del curso y no alterar sus objetivos. 2. No prolongar el período de entrenamiento estipulado en el programa. 3. Participar activamente en el programa de entrenamiento práctico, con quince días de embarco. 4. Ejecutar las instrucciones y aceptar las condiciones estipuladas por ambos gobiernos en lo que respecta al entrenamiento. 5. Observar las normas y reglamentos de la institución organizadora. 6. No realizar actividades políticas o cualquier otra de lucro o beneficio propio. 7. Interrumpir el curso solamente en caso de enfermedad o dolencia grave que determine incapacidad para continuar el entrenamiento. 8. No cometer actos impropios o reñidos con la moral y las buenas costumbres. ......................, de............................... del 200__ ..................................................... Firma del candidato Documento de identidad: ......................................................