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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO “DR. JOSE APOLO PINEDA”
SEROPREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE
DENGUE EN PACIENTES ATENDIDOS EN LOS
CENTROS DE SALUD DEL CANTÓN DURÁN, PERÍODO
2009-2011. PROPUESTA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Tesis presentada como requisito para optar por el grado de
Magíster en Epidemiología
MAESTRANTE
Dr. Carlos Eduardo Apolinario Quintana
TUTOR
Dr. Jhony Real Cotto
GUAYAQUIL – ECUADOR
2013
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
Esta Tesis cuya autoría corresponde al Dr. Carlos Eduardo
Apolinario Quintana ha sido aprobada, luego de su defensa
pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de
Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito
parcial para optar el Grado de MAGISTER EN
EPIDEMIOLOGIA.
Dr. Washington Escudero
Dr. Marcelo Polit
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra. Cecilia Rosero
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr. Gustavo Contreras Rojas
SECRETARIO(E)
FAC. PILOTO DE ODONTOLOGIA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del trabajo de investigación de la Tesis
para optar el título de Magister en Epidemiología, de la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada
por el Doctor Carlos Eduardo Apolinario Quintana, con Cédula de
Identidad # 0906276225.
Cuyo tema de Tesis es “SEROPREVALENCIA Y FACTORES
DE RIESGO DE DENGUE EN PACIENTES ATENDIDOS
EN LOS CENTROS DE SALUD DEL CANTÓN DURÁN,
2009-2011,
PROPUESTA
DE
MEDIDAS
DE
PREVENCIÓN”.
Revisada y corregida la Tesis, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
________________________________
Mg. Dr. Jhony Real Cotto
TUTOR
C. I. 0907536791
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la
vida y permitirme haber llegado hasta este momento tan
importante de mi formación profesional.
De igual forma, dedico esta tesis a mi madre que ha sabido
formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me
ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles.
A mi amada esposa e hijas por su apoyo y ánimo que me brinda
día a día para alcanzar nuevas metas, tanto profesionales como
personales.
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi agradecimiento al Mg. Dr. Jhony Real Cotto
por su importante aporte y participación activa en el desarrollo de
esta tesis. Debo destacar, por encima de todo, su disponibilidad y
paciencia, lo que hizo que nuestras discusiones y criterios
redundaran benéficamente tanto a nivel científico como personal.
No cabe duda que su participación ha enriquecido el trabajo
realizado y además, ha significado el surgimiento de una sólida
amistad.
RESUMEN
El Dengue es una enfermedad febril aguda producida por un virus,
transmitido por el mosquito Aedes aegypti. A inicio de los 90 el
Dengue continuó expandiéndose hasta los dos últimos países
tropicales de América Latina que habían estado libres de Dengue
por décadas. En el año 1988 se detectaron los primeros casos de
dengue 1 en el Ecuador y fue el causante de la primera epidemia
de dengue, permaneciendo de forma endémica con repuntes de
casos en determinados años, hasta llegar a la presencia de casos de
dengue hemorrágico desde el año 2000 hasta la actualidad. Hoy se
ha tornado hiperendémico en muchos países de las zonas
tropicales del continente americano, incluido el Ecuador. Siendo
el objetivo determinar la seroprevalencia y factores de riesgo del
Dengue en el cantón Durán, 2009-2011 y Propuestas de medidas
preventivas; mediante un estudio observacional, no experimental,
de tipo descriptivo. El mismo fue realizado con muestras
obtenidas de los pacientes del cantón Durán, procesadas en el
laboratorio de virus del Instituto Nacional de Higiene y Medicina
Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” en Guayaquil. El resultado
durante el estudio 2009 al 2011 fue de 636 muestras de pacientes
con sospechas de dengue, de las cuales se obtuvo una positividad
del 44,65%, pudiéndose detectar en el 2011 la circulación de los
serotipos de virus dengue DEN1, DEN2 y DEN4; en cuanto al
sexo no hubo una relevancia estadística; en los grupos etarios se
observó que la mayor afectación está en el grupo de 0 a 19 años
de edad, con una tendencia al incremento en el grupo de 40 y más
años. Los lugares de donde provenían los pacientes con dengue
fueron de la ciudadela El Recreo ciudadela Abel Gilbert, siendo la
seroprevalencia superior a la planteada en la hipótesis. Sugiriendo
mantener una capacitación continua a los profesionales de la salud
en cuanto al diagnóstico, manejo y tratamiento del dengue y
dengue grave para disminuir la morbilidad y evitar la mortalidad
por esta patología.
Palabras clave:
DENGUE, SEROTIPO, VIRUS, RIESGO,
SEROPREVALENCIA.
ABSTRACT
Dengue is an acute febrile illness caused by a virus transmitted by
the mosquito Aedes aegypti. At the beginning of the 1990s the
Dengue continued to expand until the last two tropical countries in
Latin America that had been free of Dengue for decades. In 1988
the first cases were detected dengue 1 in Ecuador and were the
cause of the first epidemic of dengue, remaining so endemic cases
with spikes in certain years, up to the occurrence of DHF from
2000 to present. Today it has become hyperendemic in many
countries in the tropics of the Americas, including Ecuador. Being
the aim to determine the seroprevalence and risk factors of
Dengue in Canton Durán, 2009-2011 and proposals for preventive
measures, using an observational, non-experimental, descriptive.
The same was done with samples obtained from patients Durán
Canton, processed in the laboratory of virus National Institute of
Hygiene and Tropical Medicine "Leopoldo Izquieta Perez" in
Guayaquil. The result during the study 2009 to 2011 was 636
samples from patients with suspected dengue, of which we
obtained a positivity of 44.65%, being able to detect in 2011 the
circulation of dengue virus serotypes DEN1, DEN2 and DEN4, on
sex there was no statistical significance, in the age groups showed
that the most affected are in the 0 to 19 years old with a tendency
to increase in the group of 40 and over. The places from where the
dengue patients were of the citadel The citadel Recreation Abel
Gilbert, being the seroprevalence being higher than the one in the
hypothesis. Suggesting maintain ongoing training to health
professionals in the diagnosis, management and treatment of
severe dengue and to reduce morbidity and prevent mortality from
this disease.
Keywords:
DENGUE, SEROTYPE, VIRUS, RISK, SEROPREVALENCE.
ÍNDICE GENERAL
Pág.
1. INTRODUCCIÓN
1
1.1 Objetivos
6
1.1.1 Objetivo General
6
1.1.2 Objetivos Específicos
6
1.2. Hipótesis
6
1.3. Variables
7
2. MARCO TEÓRICO
8
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Materiales
3.1.1
Lugar de la Investigación
49
3.1.2
Periodo de la Investigación
49
3.1.3
Recursos empleados
49
3.1.3.1 Recursos Humanos
49
3.1.3.2 Recursos Materiales
50
3.1.4
3.2
49
Universo y muestra
Método
3.2.1 Tipo de Investigación
50
51
51
3.2.2 Diseño de la Investigación
51
3.2.3
51
Procedimientos de la Investigación
3.2.4 Análisis de los Información
52
3.2.5 Criterios de inclusión y exclusión
53
3.2.6 Aspectos éticos y legales
54
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
55
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
77
5.1 Conclusiones
77
5.2 Recomendaciones
79
6. BIBLIOGRAFÍA
80
7. ANEXOS
92
Presidencia de la
República del Ecuador
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: SEROPREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE DENGUE EN
PACIENTES ATENDIDOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL CANTÓN DURÁN,
PERÍODO 2009-2011. PROPUESTA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN
AUTOR/ES:
DR. CARLOS EDUARDO APOLINARIO QUINTANA
REVISORES:
JHONY JOE REAL COTTO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
ODONTOLOGÍA
CARRERA: MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA
No. DE PÁGS: 105
FECHA DE PUBLICACIÓN: 29/06/2013
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PÚBLICA, EPIDEMIOLOGÍA, MEDICINA INTERNA,
VIROLOGÍA
PALABRAS CLAVE: DENGUE, SEROTIPO, VIRUS, RIESGO
RESUMEN:
El Dengue Enfermedad Febril Aguda, se detecto por primera vez en nuestro país en el año 1988
produciéndose la primera epidemia de dengue . Permaneciendo endémica con repunte de casos en
determinados años llegando a hasta la presencia de dengue grave desde el año 2000 hasta la actualidad.
Es hiperendémico en muchos países de zonas tropicales incluido el nuestro siendo necesario realizar
estudios del comportamiento de este virus, su infectividad y riesgos en las personas a través de estudios
serológico y virológicos. Esta investigación tiene como objetivo determinar serológicamente al dengue
en el Cantón Duran durante el periodo 2009 al 2011, realizando un estudio observacional, no
experimental, de tipo descriptivo. Se realizo con muestras obtenidas en diversos lugares del Cantón
Duran, las que se procesaron en el Instituto Nacional de higiene y Medicina Tropical.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
X
SI
Teléfono:
2552515
Nombre:
NO
E-mail: carlos apolinario_
[email protected]
Teléfono:
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9
de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
1. INTRODUCCIÓN
Dengue es una enfermedad febril aguda producida por un virus, de
la familia arbovirus, transmitido por un artrópodo cuyo vector es
el mosquito Aedes aegypti. (1)
El virus posee cuatro serotipos Den-1, 2, 3 y 4. La infección por
cualquier serotipo provee inmunidad específica duradera por el
resto de la vida; pero protege heterotípicamente de dos a doce
meses. (5, 8, 19) Después de este tiempo los individuos
teóricamente pueden ser infectados por cualquier otro serotipo de
Dengue. Los virólogos han determinado por análisis de secuencia
de nucleótidos que el DEN-1 y el DEN-2 tienen cinco genotipos,
DEN-3 tiene cuatro y el DEN-4 tiene dos subgrupos. (27)
La relación entre estas diferencias genéticas entre los virus, y la
transmisión de epidemias o transmisión de la enfermedad es
incierta por lo que en estudios epidemiológicos futuros podrían
proveer pistas. (17, 18, 49, 50, 55)
Es importante recordar que la transmisión es determinada por
factores relativos al ambiente, vector, tipo de virus, y a la
susceptibilidad de la población humana. (16)
1
Su distribución está asociada a la presencia del Aedes aegypti, esta
especie de vector preferentemente se encuentra entre 30° Latitud
Norte y 20° Latitud Sur, hasta 2,200 metros de altura sobre el
nivel del mar, ocurriendo la transmisión geográficamente en áreas
tropicales y subtropicales. Actualmente, es considerada como una
de las enfermedades emergentes y re-emergentes de América
Latina. (27)
Existen reportes de la enfermedad, clínicamente desde hace
cientos de años como se registra en el año de 1699 en Panamá,
año 1700 Lima - Perú, año 1844-1849 Río de Janeiro –Brasil, año
1897-1899 San Juan Puerto Rico, año 1901-1907 La Habana
Cuba, año 1940-1945 región del Caribe. (14,15)
Con el avance científico en el ámbito de laboratorio se documentó
la primera epidemia de dengue en el Caribe y Venezuela de los
años 1963-1964. (43)
En el año 1970 los esfuerzos de los países para erradicar el vector
terminaron. Pero en 1977 se aisla el Dengue en Jamaica, en 1982
en Brasil, produciéndose la mayor epidemia en 1981 en Cuba,
entre los años 1980 a 1990 se producen epidemias en los países
de América Latina causadas por el DEN-1, Incluyendo al Ecuador
en 1988. (43)
2
Además se comprueba la introducción de un nuevo serotipo del
DEN-2 en Cuba proveniente del Sur de Asia y luego el DEN-4
que infestó el Caribe, América Central, el norte de Sudamérica, y
México con Dengue y Fiebre hemorrágica de dengue. (4, 12, 14,
15, 19, 43)
A inicios de 1990 el Dengue continuó expandiéndose hasta los
dos últimos países tropicales de América Latina, Costa Rica y
Panamá que habían estado libres de Dengue por décadas. (2)
En 1994 el DEN-3 resurgió en las Américas, fue detectado por
primera vez en Nicaragua y Panamá, y en 1995 la epidemia se
expandió por todo Centro América hasta México y Venezuela,
coincidiendo con incremento de casos de Fiebre Hemorrágica de
Dengue en el ámbito de toda el área de centro América y el norte
de Sudamérica. (48)
Más de 250.000 casos de Dengue fueron reportados en regiones
de América Latina y el Caribe entre los años 1995-1996, 421.998
casos en 1997, 736.986 casos en el año 1998, y en los siguientes
años se han seguido presentando brotes importantes.
El dengue y el dengue hemorrágico (DH) vienen constituyendo un
problema cada vez más grave a nivel mundial. Se estima que
3
anualmente ocurren más de 50 millones de casos, dos quintas
partes de la población mundial vive en riesgo de ser infectada y
más de 100 países han sido afectados por epidemias de dengue o
dengue hemorrágico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que
anualmente las epidemias ocasionan un importante impacto
negativo en el desarrollo socioeconómico de los países, ya que se
producen pérdidas millonarias por ausencia al trabajo, asistencia
médica, lucha antivectorial y medidas de prevención.
Su surgimiento como importante problema de salud pública ha
sido muy notable en las Américas, donde desde 1989 a 1993 el
número de casos aumentó 60 veces en comparación con el
quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendémico en muchos
países de las zonas tropicales del continente americano, incluido
el Ecuador por lo que es necesario realizar estudios del virus
dengue, su infectividad y riesgo en las personas que son afectadas.
Además, el incremento de pacientes con sintomatología de dengue
es alto en los últimos años, sin conocer a ciencia cierta cuáles son
estos niveles, que tipo de virus es el responsable, ni las causas que
propiciaran al mismo, por lo cual fue necesario plantear esta
investigación para establecer la realidad de este problema.
4
En el año 1988 se detectaron los primeros casos de dengue 1 y fue
el causante de la primera epidemia de dengue en el Ecuador y que
luego permanece de forma endémica con repuntes de casos en
determinados años, hasta llegar a la presencia de casos de dengue
hemorrágico desde el año 2000 hasta la actualidad. (3)
El Ecuador, a través del Ministerio de Salud Pública, viene
monitoreando continuamente la problemática del dengue y dengue
grave (hemorrágico) a través de las Unidades de Salud, a tal punto
que viene ejecutando actividades con todos los sectores de la
Sociedad, especialmente con el sector de Educación en la
formación de líderes y promotores de una educación sanitaria
enfocada a la práctica de estilos de vida saludables, que en el caso
de las enfermedades vectoriales permite educar a la familia en la
eliminación y control de criaderos, pero estos esfuerzos se verán
apoyados siempre y cuando exista el compromiso de la
comunidad y de los otros sectores con una actitud responsable y
positiva frente al cambio con el propósito de orientar de manera
adecuada las acciones de prevención y control de esta
enfermedad.
5
1.1.
OBJETIVOS
1.1.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la seroprevalencia y factores de riesgo del Dengue en
los pacientes atendidos en los Centros de Salud del cantón Durán,
durante los años 2009 al 2011. Propuestas de medidas preventivas
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar los casos positivos de dengue.

Identificar los serotipos circulantes de dengue.

Relacionar los positivos de dengue con factores de
riesgo como: edad, sexo, procedencia.

1.2.
Diseñar una propuesta de medidas de prevención.
HIPÓTESIS
La seroprevalencia del Dengue en los pacientes atendidos en los
Centros de Salud del Cantón Durán durante el período del 2009 al
2011 es del 20%.
6
1.3.
VARIABLES
Dependiente:
Seroprevalencia de dengue.
Serotipos circulantes.
Independiente:
Factores de Riesgo: edad, sexo, procedencia
7
2. MARCO TEÓRICO
Dengue: historia
La primera epidemia de una enfermedad semejante al dengue fue
descrita en Filadelfia en 1780 por Benjamín Rush. (35) Las
epidemias fueron frecuentes durante los siglos XVIII y XIX en
América del Norte, el Caribe, Asia y Australia. (6, 59)
La transmisión por el Aedes aegypti fue descrita primeramente
por Bancroft en 1906 y comprobada por Siler et al y por Simmons
et al. (60) Ashburn y Craig encontraron un agente infeccioso,
filtrable, en sangre humana en 1906. El virus fue aislado en
ratones por Sabin y Schlesinger en 1944 y la existencia de más de
un serotipo fue establecida por estudios de protección cruzada en
voluntarios humanos. (35, 56, 57)
La primera epidemia de dengue clásico (DC) de las Américas
documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo de
dengue 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 19631964. Al comienzo y a mediados de la década de 1970, Colombia
se vio afectada por extensos brotes asociados con los serotipos 2 y
3. En 1977 se introdujo en las América el serotipo de dengue 1.
8
El brote de dengue hemorrágico y síndrome de choque del dengue
(DH/SCD) que afectó a Cuba en 1981, producido por el serotipo
2, ha sido el acontecimiento más importante en la historia del
dengue en las Américas. En 1982, en el Norte de Brasil ocurrió
una epidemia causada por los serotipos 1 y 4. Otros cuatro países,
sin historia previa de transmisión del dengue, o en los cuales no se
había observado la enfermedad desde varias décadas, sufrieron
extensas epidemias de dengue 1: Bolivia (1987), Paraguay (1988),
Ecuador (1988) y Perú (1990). (39)
En el caso concreto del Ecuador no existe ninguna prueba
documental de que hubiera habido dengue antes de la epidemia de
1987-1988. (5, 23, 58) Los estudios serológicos realizados por el
laboratorio de Virus buscando su huella inmunológica en casos
febriles fueron negativos hasta la aparición de dengue 1 en el año
1988. Los virus del dengue, cuatro serotipos, (DEN1, DEN2,
DEN3 y DEN4) pertenecen al género Flavivirus, familia
Flaviviridae. (31)
El Dengue se identificó como cuadro clínico a finales del siglo
XVII y comienzos del siglo XIX principalmente al sur de USA y
en el Caribe. El agente viral etiológico solo se lo conoció en el
año 1940. El Dengue Hemorrágico y el Síndrome de Choque por
Dengue se identificó en el año 1954 - 1958. En la región de las
9
Américas, una gran epidemia se presentó en Cuba en 1977 y
posteriormente el Dengue se difundió a todos los países
latinoamericanos durante la década de los 80. (32)
Es la enfermedad vírica más importante transmitida por
artrópodos en todo el mundo. Se presenta en más de 100 países y
territorios y constituye una amenaza para la salud de más de 2500
millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales.
Generalmente se presenta desde una forma leve o moderada hasta
la forma grave hemorrágica con gran potencial epidémico. Unos
500.000 pacientes son hospitalizados con Dengue Hemorrágico
cada año, el 90% son menores de 15 años de edad. (9)
Situación Actual.
El Dengue es un problema creciente de Salud Pública en el
mundo, aproximadamente dos quintas partes de la población en el
mundo están en riesgo y más de 100 países han sufrido brotes de
Dengue o de Fiebre Hemorrágica del Dengue. La prevalencia
anual del Dengue alcanza hasta 50 millones de casos por año, de
los cuales 500.000 son hospitalizados y 20.000 mueren. Noventa y
cinco por ciento de todos los casos de Dengue Hemorrágico
ocurre en niños menores de 15 años de edad. En la Región de las
Américas circulan los 4 serotipos de Dengue. (39)
10
Etiología.
El agente etiológico es un virus del género Flavivirus, que posee
cuatro serotipos (DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4). Se trata de un
virus RNA, de 45 – 55 mm de diámetro. El genoma está incluido
dentro de una nucleocápside icosahédrica con envoltura externa.
(30)
Ciclo Evolutivo.
El virus del Dengue es transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
En las Américas, la transmisión es exclusivamente de un ser
humano a otro ser humano, no existe un reservorio animal, pero
hay evidencia de transmisión en primates no humanos en Asia. La
hembra del mosquito se infecta de un hombre en fase vírica. El
virus invade los tejidos del mosquito y se multiplica en las
glándulas salivales, este periodo de ciclo extrínseco dura de 8 a 14
días y luego el insecto permanece infectado durante el resto de su
vida. (10)
El virus es inoculado al ser humano al efectuarse una nueva
picadura del Aedes aegypti. El Aedes aegypti es peridoméstico y
vive en colecciones artificiales de agua cerca del hombre, como
residuos en botellas, en neumáticos abandonados, floreros, agua
potable conservada en recipientes de agua o agua de lluvia
11
acumulada. Actualmente se tiene evidencia que el Aedes aegypti
se reproduce en agua sucia contaminada de acuerdo a
investigaciones realizadas por el departamento de entomología del
Servicio Nacional de Control de Vectores Artrópodos (SNEM).
El ciclo evolutivo del mosquito se realiza en cuatro fases: huevos,
larvas, pupa y adulto. Los huevos son depositados en la superficie
del agua. Los huevos pueden pasar sin desarrollarse varios meses,
especialmente cuando las condiciones de humedad le son
adversas. Esta situación permite que los huevos puedan ser
transportados a lugares lejanos en recipientes secos. La larva
liberada se desarrolla en 2 ó 3 días y el periodo de pupa dura igual
tiempo para luego emerger el mosquito adulto. (64)
Epidemiología.
El Dengue se presenta generalmente en forma de epidemias
explosivas, que afectan a miles de personas, cada episodio es por
un tipo de dengue, pero paulatinamente los demás serotipos se van
introduciendo en la región. (61)
En América, en 1965 se inicia en Jamaica una epidemia por DEN3. En 1977 una epidemia en Jamaica y el resto del Caribe produjo
medio millón de casos y fue por DEN-1.
12
En 1981, la gran epidemia de Dengue Hemorrágico en el Caribe
específicamente en Cuba, fue causada por DEN-2, en esta
oportunidad se reportaron 344.203 enfermos en cinco meses, con
aproximadamente 10% de enfermos graves. A partir de entonces
se han producido epidemias en casi todos los países de América
Latina y se han aislado los 4 serotipos DEN-1, 2, 3, 4. (34)
En zonas endémicas donde ocurre transmisión durante todo el
año, hay un aumento del número de casos durante la estación de
lluvia como consecuencia del aumento de la población del insecto.
Las zonas endémicas son las regiones tropicales y subtropicales,
altitud sobre el nivel del mar máximo de 1200 m. El virus del
dengue tipo 3 no se lo había detectado desde 1978, pero en
noviembre de 1994 se reporta en Nicaragua y Panamá y está
circulando en el Caribe desde 1998 y en el Ecuador desde el 2000.
(38)
Todos los Flavivirus, entre los que se puede mencionar Fiebre
Amarilla, Encefalitis
de San
Luis,
Encefalitis Japonesa,
Encefalitis del Nilo Occidental, tienen en sus proteínas de
envoltura epitopes comunes que dan lugar a reacciones cruzadas
en las pruebas serológicas; sin embargo, la utilización de
anticuerpos monoclonales permite la identificación de los
diferentes serotipos del DEN y dentro de un serotipo la
13
diferenciación en varios subgrupos genéticos llamados genotipos.
(36)
El DEN1 y el DEN2 tienen cinco genotipos, el DEN3 tiene cuatro
y el DEN4 tiene dos. Estas diferencias genotípicas y sus
interacciones indudablemente influyen en las manifestaciones de
la enfermedad y en su transmisión epidémica, en la que también
inciden factores relacionados al medio, al vector y a la población
susceptible. (51, 52)
El riesgo de DH es aproximadamente de 0,2% durante la primera
infección, pero se incrementa en una proporción 10 veces mayor
durante la infección con un segundo serotipo. Puede alcanzar una
mortalidad del 2% si no es manejado y tratado correctamente, ya
que puede evolucionar a un síndrome de choque y muerte en
menos de 24 horas. No hay un tratamiento específico, pero si el
paciente es manejado clínicamente con una terapia intensiva
adecuada, la mortalidad puede reducirse a menos del 1%. (27)
Los reportes de los brotes epidémicos de DH con y sin síndrome
de choque en Puerto Rico, Honduras, Surinam, México, Aruba,
Venezuela, Colombia, Nicaragua y Brasil presagian un futuro
sombrío en relación al DEN en las Américas, ya que la circulación
de varios serotipos simultáneamente y en el mismo lugar derivan a
14
consecuencias catastróficas de mayores proporciones que la de
Cuba en 1981.
El primer aislamiento de DEN en América se obtuvo en Trinidad
en 1953 y correspondió al serotipo 2. Entre 1963 y 1964 se
produjeron epidemias por DEN3 en Jamaica y Puerto Rico. Entre
1968 y 1969 las epidemias en el Caribe fueron causadas por
DEN2. En la década de los 70 las epidemias en Colombia se
debieron a DEN2 y DEN3.
El DEN1 se introdujo en las Américas alrededor de 1977, en
Jamaica, produciendo una gran epidemia que se extendió a casi
todas las islas del Caribe, entre ellas Cuba, así como a muchos
países de América Central y del Sur, afectando a Puerto Rico,
Venezuela, Colombia, Guyana, Surinam y Guyana Francesa,
llegando a Honduras, El Salvador, Guatemala; moviéndose a
México en 1978, para posteriormente alcanzar Texas en 1980.
(43, 62)
Durante la década de los 80, el DEN1 se diseminó en América
Latina en forma progresiva: Brasil 1982-1986, Bolivia 1987,
Ecuador y Paraguay 1988, Perú 1990. (45)
15
En 1981 se introdujo el DEN4 y junto con el DEN1 causó
numerosas epidemias en los países del Caribe, América Central,
América del Sur y México. El mismo año se introdujo una cepa
nueva de DEN2 en Cuba, causando la primera y más grave
epidemia de DH en las Américas. (28)
En enero de 1988 se introdujo el DEN1 en Ecuador, dando lugar a
una epidemia de DC que se inició en Guayaquil, provincia del
Guayas, afectando a 800.000 individuos hacia finales de ese año,
extendiéndose en los años siguientes a todas las provincias de la
costa ecuatoriana.
En 1994 el DEN3 reapareció en las Américas, procedente del
Sudeste asiático. Venezuela reportó una epidemia de DH, con
predominio de DEN2, del mismo genotipo que causó la epidemia
en Cuba, aunque también se detectaron el DEN1 y el DEN4.
Epidemias de DH también se produjeron en Colombia en 1990
por este mismo tipo, genotipo del sudeste asiático, así como en
Guyana Francesa 1991, Brasil 1992 y 1994, Puerto Rico en 1994
y en Cuba en 1997, donde reapareció pero fue rápidamente
controlado. (29)
El porcentaje de mortalidad debido a DH varía entre los diferentes
países y, en 1995 de 8,3% en Puerto Rico a 0,87% en Venezuela.
16
En 1998, de 22,2% en Honduras a 10,1% en Brasil a 5,2% en
Puerto Rico y 0,6% en Venezuela. (20)
Curso Clínico.
El cuadro clínico del dengue varía desde un cuadro subclínico,
casi asintomático hasta el más serio con fiebre alta, cefalea; gran
dolor muscular, articular, retroorbitario, rash en la mitad de los
casos y otros síntomas menos frecuentes. Las manifestaciones más
graves ocurren en el Dengue Hemorrágico y el Síndrome de
Choque del Dengue (FHD/SSD) pueden ser incluso mortales. (7)
Dengue Clásico
El periodo de incubación es de 3 a 12 días, generalmente de 4 a 6.
El periodo de estado se caracteriza por el inicio con fiebre alta,
cefalea, decaimiento general y dolor retroorbital. Además hay
dolores musculares y de las articulaciones que postran al paciente.
Son frecuentes también anorexia, náuseas y vómito así como
adenopatías. (11)
La fiebre de comienzo brusco y el dolor retroorbitario son signos
importantes para el diagnóstico clínico. Los pacientes, refieren
una sensación muy específica de salirse los ojos de sus orbitas. A
esto se unen las mialgias y artralgias intensas. El cuadro dura de 3
a 5 días y la fiebre decae. Tempranamente puede aparecer
17
entonces erupción cutánea macular comenzando por el tronco y
ampliándose de manera centrífuga hacia el cuello y extremidades.
La erupción puede desaparecer en 2 o 3 días (curva en silla de
montar). (53)
En
ocasiones
se
presentan
complicaciones
oculares
o
neurológicas. La convalecencia puede prolongarse por 6 u 8
semanas pero el curso general es benigno. En los lactantes o niños
menores de 7 años el dengue se presenta como una fiebre
indiferenciada y en los niños mayores como dengue clásico con
manifestaciones leves. El cuadro cursa con leucopenia de 2.000 a
4.000 leucocitos por mm3, con marcada neutropenia y linfocitosis
relativa. También puede haber trombocitopenia, incluso menos de
10.000 plaquetas y manifestaciones hemorrágicas ligeras como
prueba del torniquete positiva. (8)
Dengue hemorrágico.
El cuadro se presenta en mayor proporción en menores de 15
años luego de un periodo de enfermedad de 3 a 7 días con
síntomas de dengue clásico. En niños, cuando la fiebre decae hay
un abrupto empeoramiento, con manifestaciones de colapso
circulatorio y hemorrágico. Hay caída de la presión arterial,
petequias, equimosis, sangrado de las veno-punturas, epistaxis o
hemorragias más severas gastrointestinales. (41, 54)
18
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la gravedad
del FHD/SSD en cuatro grados:

GRADO I: Fiebre y síntomas generales inespecíficos. Única
manifestación de hemorragias espontáneas y epistaxis.

GRADO II: Igual que el grado I
más
hemorragias
espontáneas y epistaxis.

GRADO III: Colapso circulatorio con pulso débil y rápida
caída de la presión arterial con estrechamiento diferencial, piel
fría, sudorosa y agitación.

GRADO IV: Choque profundo con presión y pulso
imperceptibles.
Los grados I y II son iguales en síntomas al dengue clásico y la
única manera de diferenciarlos es por la hemoconcentración
(elevación del hematocrito) y la trombocitopenia (petequias)
presentes en FHD/SSD. Es frecuente encontrar hepatomegalia,
además de un exantema máculo papular. Los síntomas clínicos de
fiebre y manifestaciones hemorrágicas y los datos de laboratorio
de hemoconcentración y trombocitopenia, que sumados a la
presencia de líquido en cavidades, evidencia de extravasación
sanguínea, son suficientes para diagnosticar FHD/SSD. (37)
19
Patogénesis.
Se han propuesto tres teorías para explicar los trastornos en FHD/
SSD:

Mayor virulencia del virus; especialmente DEN2 Propuesta
por HALSTEAD en 1981; se basa en un mecanismo
inmunológico en que los anticuerpos producidos
en una
primera infección reaccionan; en una segunda infección está
vez un virus serotipo diferente; formando inmunocomplejos
estos complejos Ag–Ac potencializan la infección de un
mayor número de macrófagos. (26)

La presencia de complejos inmunes circulantes pueden activar
la coagulación con el consumo de varios factores fibrinógeno
y desarrollar de coagulación intravascular diseminada.

Teoría integral que acepta algunos principios de las dos
anteriores y que indica que para que exista FHD-SCD deben
existir factores epidemiológicos, virales e individuales:

Epidemiológicos, presencia de una población susceptible
y alta densidad del vector, lo cual lleva a una epidemia
de grandes proporciones por un serotipo. Luego de un
intervalo de 3 a 5 años se produce otra epidemia con un
20
serotipo diferente en esta población previamente
sensibilizada.

Factores virales como un aumento de la virulencia de la
cepa circulante.

Factores individuales que tienen que ver con la presencia
de anticuerpos circulantes en una persona con otros
condicionantes inmunológicos. Además otros factores
como edad, raza, sexo, estado nutricional, entre otros.
Inmunología.
La infección por virus del Dengue deja inmunidad permanente
específica para el serotipo de virus infectante. No puede haber
manifestaciones clínicas 2 veces por el mismo serotipo.
Estos anticuerpos también protegen de manera parcial contra una
infección por otro serotipo y por eso esta segunda experiencia
produce un cuadro clínico más benigno. En los lugares endémicos
donde circulan varios tipos de Dengue esta situación es la que
ocurre más a menudo (42).
La respuesta de anticuerpos en la primoinfección es lenta y el
título que alcanza no es alto. En la infección secundaria los
anticuerpos se elevan rápidamente hasta títulos mucho más altos.
En la infección primaria inicialmente se encuentran anticuerpos de
21
tipo IgM luego del tipo IgG, mientras en la secundaria es
prácticamente solo respuesta IgG desde el inicio (44).
La infección por cualesquiera de los serotipos del DEN promueve
una inmunidad homotípica que dura toda la vida y una inmunidad
heterotípica que proporciona una reacción cruzada que puede
durar de 2 a 12 meses, por lo que un individuo puede
experimentar una infección diferente por cada uno de los cuatro
serotipos, lo cual puede resultar en una manifestación clínica con
diferentes variaciones, que van desde un cuadro febril
inespecífico, a DC, DH y a un síndrome severo de choque. (52)
Diagnóstico.
El diagnostico clínico es la base para la identificación del dengue
clásico, pues pruebas serológicas son positivas cuando el cuadro
clínico ha desaparecido. La presencia de fiebre alta, comienzo
abrupto, dolor retroorbital, mialgias y artralgias son elementos
suficientes para asegurar un diagnóstico, especialmente en épocas
de epidemia. (9)
Es conveniente tomar una muestra de sangre para pruebas
serológicas durante el periodo agudo y una después de 10 días. La
positividad de la segunda muestra indica que el cuadro fue un caso
de dengue dato de gran utilidad epidemiológica. (33)
22
En la primera muestra de sangre también pueden intentarse el
aislamiento viral y la PCR. Estos procedimientos son obligatorios
de realizarse en los laboratorios de control y vigilancia, pues
identifican el serotipo circulante en todos los casos de dengue más
aun en el curso de una epidemia y recordando la variabilidad
clínica, especialmente en niños, deben practicarse hematocrito y
contaje de plaquetas en casos necesarios varias veces al día. La
hemoconcentración y la trombocitopenia son los únicos datos que
permiten diagnosticar FHD-SSD en los grados I, II. (25)
Los métodos de laboratorio utilizados.
Las zonas endémicas de Dengue, deben contar con los
laboratorios que realicen pruebas confirmatorias, aceptadas por
los expertos mundiales; que para demostrar infección por virus de
Dengue, se dividen en: serológicas y virológicas.
a) Serológicos: se aplica a las muestras de suero sanguíneo,
obtenidos de pacientes con sintomatología de dengue, en los
cuales se determinan anticuerpos IgM específicos para DEN, por
el método de ELISA de captura, MAC-ELISA. Considerándose
como positivo de infección reciente valores de D.O405nm ≥ 0.2 en
muestras únicas de suero sanguíneo de fase aguda, obtenidas de
23
pacientes con sintomatología clínica compatible con DC y/o DH
de ≥ a 5 días de evolución, por venopuntura de la parte anterior
del antebrazo, procesadas inmediatamente en el laboratorio por
centrifugación y conservadas a -70 ºC hasta su análisis.
b) Aislamiento viral: se toman muestras de sueros sanguíneos
obtenidas de pacientes con sintomatología compatible con DEN,
con una evolución clínica ≤ a 5 días, las muestras obtenidas se
cultivan en línea celular C6/36 y se identifican en el Laboratorio
de Virus del INHMT “LIP”, de la siguiente manera:

Las muestras de suero sanguíneo se filtran utilizando
membranas millipore de 0.45um, diluidas 1:5 en PBS, (Phosphato
buffer saline) se inocularán en cantidad de 50ul en tubos de
cultivos celulares de la línea contínua C6/36 derivada de células
de mosquitos y se mantendrán en incubación a 28°C por 8 o 10
días. Tan pronto se detecte el efecto citopatogénico, con las
células infectadas se preparan frotis en placas portaobjetos, que se
fijarán en acetona fría y se someterán al método de
inmunofluorescencia indirecta (IFI), utilizando un suero inmune
policlonal para DEN de las siguientes características: mouse antidengue complex de la casa comercial Chemicon, título 1:200.
24

Cuando el resultado sea positivo, se efectuará la
identificación de los serotipos de DEN utilizando anticuerpos
monoclonales con las siguientes características: mouse antidengue, Chemicon 100mg/1ml con los siguientes títulos DEN1
1:20, DEN2 1:200, DEN3 1:200 y DEN4 1:20. Tanto en la
prueba anterior con el policlonal como en ésta, con los
monoclonales, se utilizó como conjugado el IgG (whole molecule)
el antisuero 1:60 de la fracción IgG conjugado con isothocianato
de fluorescina (FITC); asimismo, mediante IFI se identificarán
los serotipos correspondientes. (51,52) En ambas pruebas de IFI,
se utilizó como conjugado a la IgG (Whole Molecule) el antisuero
1:60 de la fracción IgG conjugado con isothiocionato de
fluoresceína (FITC). (21)

Tipificación por biología molecular: Para diagnóstico y
tipificación precoz del serotipo circulante se utilizará la técnica
de retrotranscripción de la reacción en cadena de la polimeresa
(RT-PCR) en un solo paso. El ARN viral se aisló a partir de
sueros sanguíneos de pacientes sospechosos de DC y/o DH/DSS
por el método de isotiocinato de guanidino/fenol o trizol, el ARN
total fue resuspendido en 20ul de agua libre de ARNasa. Se utiliza
un cebador 5’(EHD1), complementario a una secuencia
conservadora en la región del ARN que codifica para las proteínas
del cápside de los 4 serotipos del DENV, posteriormente se sigue
25
un procedimiento simplificado para la transcripción reversa y
subsecuente amplificación del ARN viral tal como se ha descrito
anteriormente. (24, 47)
Interpretación de resultados.
Cuando se observe un aumento inusitado de enfermos febriles,
más otros síntomas de dengue según definición de caso, se
tomarán muestras de los primeros casos en la fase aguda,
preferentemente antes del 4to. día del inicio de los síntomas para
aislar los virus, pero hay que esperar 14 días para obtener
resultados porque su cultivo es delicado y requiere virólogos bien
entrenados. Existe la prueba PCR, que también identifica los virus
de dengue y puede dar resultados más rápidos (24 a 48 horas) pero
es costosa.
Confirmación virológica.
En resumen, puede ser por aislamiento o identificación de PCR,
de cualquiera de los 4 virus (DEN1-2-3 y 4).
Confirmación serológica.
Muestra del caso probable de D/DH, que resulta positiva a IgM,
tomada a partir del 6to. o 7to. día del inicio de los síntomas, o una
IgG comparándola en 2 muestras, una en los primeros días de la
fiebre y una siguiente muestra en los 14 o 21 días, para corroborar
26
un aumento creciente de los títulos de 4 veces sus valores entre la
primera y segunda muestra, determinando tanto IgM como IgG.
Es importante mencionar que la IgM puede ser positiva hasta 2 o
3 meses de haber sufrido la enfermedad y la IgG puede estar
positiva toda la vida. De allí se desprende que es posible
interpretar un resultado de pacientes positivos con cualquiera de
estas dos pruebas serológicas. Porque un paciente puede presentar
fiebre por cualquier otra enfermedad y si ha tenido cualquier
infección en los últimos meses sintomática o asintomática y al
realizarle dicha serología resulta positiva y el problema es
interpretar estos resultados de la prueba en el paciente febril que
probablemente tenga Malaria, Hepatitis, Leptospirosis, pero había
quedado sensibilizado por la infección previa y por ello, la prueba
de dengue le resulta positiva.
Entonces será el clínico con el examen físico, los antecedentes
epidemiológicos, evolución de la enfermedad y exámenes de
laboratorio clínico, los que determinen el verdadero diagnóstico
de esta enfermedad febril, lo que puede ser definitivamente
aclarado con el análisis de una segunda muestra que evidenciará si
el título de anticuerpos es igual o si hay diferencia significativa de
títulos entre las dos muestras.
27
Criterios para el diagnóstico clínico del dengue hemorrágicosíndrome de choque del dengue.
Se han elegido las siguientes manifestaciones clínicas y
determinaciones
de
laboratorio
como
indicadores
de
un
diagnóstico clínico de DH. El uso de estos criterios puede
contribuir a evitar un sobre diagnóstico injustificado de la
enfermedad. (39)
Datos clínicos.

Fiebre de comienzo agudo, alta continua y de 2 a 7 días de
duración.

Manifestaciones hemorrágicas que comprendan al menos una
prueba de torniquete positivo. Puede observarse cualquiera de
los siguientes síntomas: petequias, púrpura, equimosis,
epistaxis y hemorragia gingival, hematemesis o melena, o
ambas.

Puede o no haber un aumento en el tamaño del hígado en
alguna etapa de la enfermedad.

Choque que se manifiesta por pulso rápido y débil con
estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión con piel
fría y húmeda y agitación.
Datos de laboratorio.

28
Trombocitopenia 100.000 x mm3 o menos.

Hemoconcentración elevación del hematocrito en un 20% o
más del valor de recuperación o normal. Los dos primeros
criterios clínicos más la trombocitopenia y hemoconcentración
bastan para establecer un diagnóstico clínico de DH. Cuando
hay anemia o hemorragia grave, el derrame pleural, la
hipoalbuminemia o ambas, constituyen indicios confirmadores
de la extravasación del plasma que sumados al choque con
índices de hematocrito elevado y marcada trombocitopenia
apoyan el diagnóstico de DH-SCD. (26)
Desde finales de 2008, la definición de dengue cambió, debido a
que la antigua clasificación de la OMS era muy rígida y los
criterios que utilizaban para la definición de caso de fiebre del
dengue hemorrágico requerían la realización de exámenes de
laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares. Por
esta razón hasta en el 40 % de los casos no era posible aplicar la
clasificación propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de
los pacientes con shock por dengue no cumplían los criterios de la
guía, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras
varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y América, la
realización de varios estudios, como el DENCO (Dengue
Control), la clasificación cambió a dengue y dengue grave. Esta
clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje
más holístico de la enfermedad.
29
La enfermedad (a pesar de ser una sola) tiene dos formas de
presentación: dengue y dengue grave. Después de un periodo de
incubación de 2 a 8 días, en el que puede parecer un cuadro
catarral sin fiebre, la forma típica se expresa con los síntomas
anteriormente mencionados. Hasta en el 80% de los casos la
enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando
desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe
típicamente tres fases clínicas: Una fase febril, que tiene una
duración de 2 a 7 días, una fase crítica, donde aparecen los signos
de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito, sangrado
de
mucosas,
alteración
del
estado
de
consciencia),
trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano
(hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc), el shock por
extravasación de plasma o el sangrado severo (normalmente
asociado a hemorragias de vías digestivas).
Finalmente, está la fase de recuperación, en la cual hay una
elevación del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilización
hemodinámica, entre otros.
La definición de caso probable de dengue.
30
Un cuadro de fiebre de hasta 7 días, de origen no aparente,
asociado a la presencia de dos o más de los siguientes:

Cefalea (dolor de cabeza).

Dolor retroocular (detrás de los ojos).

Mialgias (dolor en los músculos).

Artralgias (dolor en las articulaciones).

Postración

Exantema

Puede o no estar acompañado de hemorragias

Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del
inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de
dengue.
La definición de dengue grave:

Extravasación de plasma conducente a:
Shock o acumulación de líquidos (edema) con dificultad
respiratoria.

Sangrado severo

Afectación severa de órgano (hígado, corazón, cerebro).
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por distintas
formas, que se agrupan en métodos directos e indirectos
Dentro de los métodos directos se tiene:
31

Aislamiento viral: Se realiza con una prueba en el suero
durante las primeras 72 horas.

RCP: Detección del ácido nucleico

NS1: Detección de una proteína de la cápsula viral
Métodos indirectos:

IgM dengue: Detección de anticuerpo en sangre. Se realiza
en sangre después del quinto día de la enfermedad.
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar:

leucopenia

trombocitopenia

hipoalbuminemia

hemoconcentración con aumento del hematocrito
Este último hallazgo es secundario a la extravasación de plasma
que sufren los pacientes, en donde también se puede encontrar
ascitis y derrame pleural.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades
epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de
fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y
32
otras enfermedades febriles sistémicas, además de la malaria,
leptospirosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como técnicas
auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de
inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento,
ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de
neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de
mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o
vertebrados
y
después
se
identifican
con
anticuerpos
monoclonales con especificidad de tipo.
Instructivo de toma de muestras para diagnóstico de dengue.
Para aislamiento viral:
Sangre:
Las muestras deberán tomarse durante los tres primeros días
del comienzo de la enfermedad.
Se deberá obtener 5-6 ml. de sangre en tubos estériles, sin
anticoagulante, cerrados con tapa rosca o tubos al vacío
adecuadamente rotulados. Transportar al laboratorio con
urgencia sin hemolisar la muestra.
33
Si se encuentra en un sitio alejado del laboratorio, dejarlo a
temperatura ambiente por espacio de una hora hasta formar la
retracción del coágulo.
Proceder a centrifugar a 1.500-2.000 r.p.m. durante 10
minutos.
Tomar el suero (líquido claro sobrenadante) pasarlo a otro
tubo estéril el cual deberá colocarse inmediatamente en una
refrigeradora
con una temperatura de 4 oC (si es para
serología) o congelar a menos 20 ºC o hielo seco (si es para
aislamiento).
Llenar la ficha individual de toma o envío de muestra con el
mayor número de datos sobre el paciente con presunción
diagnóstica.
Vísceras y órganos:
En los casos febriles agudos fallecidos, el diagnóstico
puede ser confirmado a partir de fragmentos de tejidos de:
hígado, bazo, pulmones, riñón, suprarrenales,
ganglios
linfáticos, ganglios mesentéricos, y tejido nervioso si hay
complicación de sistema nervioso central.
34
Los tejidos son fuente de aislamiento viral, y deberán ser
colectados tan pronto como sea posible luego de la muerte,
preferentemente dentro de las primeras ocho horas.
Pasadas doce o más horas luego de la muerte, el examen se
vuelve más difícil, 24 horas después es casi imposible
tener éxito. Si esto sucede la muestra debe ser tomada y
enviada aunque las posibilidades de éxito sean escasas.
Los fragmentos de la muestra deben tener por lo menos 1
cm3, ser colocados en frascos estériles con tapa rosca en
número de dos muestras: primero, una muestra congelada
–20 ºC (aislamiento viral); segundo, otra fijada en
formalina
a
temperatura
ambiente
(para
estudio
histopatológico y/o detección de antígenos virales).
Cuando se utilice hielo seco es necesario tener la
precaución de que los vapores del CO2 que desprende el
hielo seco no entre en contacto con la muestra, por lo que
ésta debe ir bien sellada y en un contenedor de paredes
rígidas.
Diagnóstico serológico:
Es necesaria la obtención de sueros pareados (primera y
segunda muestra).
35
El primer suero (primera muestra) debe ser obtenida
rápidamente luego de la aparición de los primeros
síntomas o fase aguda de la enfermedad (cinco primeros
días).
La segunda muestra deberá tomarse 10 días después de la
primera (fase de convalecencia).
Este método determinará la presencia de "anticuerpos". el
proceso puede realizarse a temperatura ambiente.
Los sueros obtenidos se conservarán en refrigeración a una
temperatura de 4 ºC, (no congelar) hasta el envío al
laboratorio de referencia (ambas muestras de suero deben
enviarse juntas) marcados con las siglas s1 s2, anotando
las fechas más datos de identificación del paciente.
El envío y transporte de muestras debe realizárselo en
cajas térmicas con hielo común o hielo seco (congeladas).
Las muestras refrigeradas deberán ser enviadas con la
respectiva ficha de solicitud de investigación para
diagnóstico de dengue.
36
Rotulación de las muestras.
La rotulación completa y correcta de las muestras son esenciales
para el proceso de la investigación por laboratorio. Una muestra
no identificada significa pérdida de tiempo, material y trabajo.
El tubo de la muestra debe ser identificado utilizando una etiqueta
escrita con tinta resistente a los medios de conservación: hielo,
nitrógeno, etc. la escritura debe ser legible siguiendo el siguiente
modelo:
Nombre completo del paciente.
Fecha de comienzo de síntomas.
Fecha de toma de la muestra.
Naturaleza de la muestra (sangre o tejido).
El número de la muestra que corresponde (primera y
segunda)
La muestra deberá ser enviada con una ficha en forma completa y
correcta.
Si no se dispone de la ficha se debe enviar la muestra con la
siguiente información:
37
Nombre completo del paciente, edad y sexo.
Dirección domiciliaria.
Nombre, dirección y teléfono del médico, laboratorio u
hospital solicitante.
Antecedentes de vacunación antiamarílica.
Historia anterior de dengue.
Fecha de inicio de los síntomas.
Resumen de historia clínica (detallada).
Fecha de toma y naturaleza de la muestra.
Exámenes realizados.
Conservación y transporte de muestras.
Los sueros obtenidos para realizar los estudios serológicos
pueden estar en temperatura ambiente hasta por 24 horas,
no congelar, luego deberán conservarse a –20 ºC
(congelar), hasta el momento de transporte o de la
realización de las pruebas. El envío de las muestras deberá
realizárselo en recipientes con hielo común o seco en caja
térmica.
Los sueros destinados para aislamiento viral
pueden
quedar a 4 ºC hasta un máximo de seis horas, luego deben
ser colocados en refrigeración a –20 ºC. Para el transporte
38
de
este
material
es
indispensable
un
recipiente
criobiológico conteniendo hielo seco.
Las muestras de tejidos obtenidas post-morten deberán
mantenerse a -70 ºC y transportadas en nitrógeno líquido o
hielo seco, aquellas muestras fijadas en formalina deben
mantenerse y transportarse a temperatura ambiente.
Recolección, manejo, conservación y transporte de las
muestras para uso del laboratorio del dengue y/o fiebres
hemorrágicas virales.
39
Profilaxis
Específica: Por el momento, no se dispone de una vacuna
certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser
tetravalente,
proporcionando
protección
contra
los
cuatro
serotipos, porque un anticuerpo del dengue heterotípico
preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave.

Inespecífica:
o
Utilizar repelentes adecuados, los recomendados
son
aquellos
que
contengan
DEET
(dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 %
y deben aplicarse durante el día en las zonas de la
piel no cubiertas por la ropa.
o
Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de
colores oscuros.
o
La ropa debe ser impregnada con un repelente que
contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas)
la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar
de 3 a 4 lavados.
o
Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y
queden infectados, colocando un mosquitero en su
habitación
(preferiblemente
impregnado
insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
40
con
o
Buscar en el domicilio posibles criaderos de
mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces
de contener agua quieta, es donde comúnmente se
cría el mosquito:

Estos
criaderos
se
deben
eliminar:
colocando tapaderas bien ajustadas en los
depósitos de agua para evitar que los
mosquitos pongan allí sus huevos. Si las
tapaderas no ajustan bien, el mosquito
podrá entrar y salir.

Se deben tapar fosas sépticas y pozos
negros, obturando bien la junta a fin de que
los mosquitos del dengue no puedan
establecer criaderos.
o
En las basuras y los desechos abandonados en
torno a las viviendas se puede acumular el agua de
lluvia. Conviene pues desechar ese material o
triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre
que esté permitido.
o
Limpiar periódicamente los canales de desagüe.
Tratamiento
A pesar de que no existe un medicamento específico para tratar
esta enfermedad, actualmente sí existe un tratamiento basado en
41
las manifestaciones clínicas que ha demostrado reducir la
mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen tres grupos
terapéuticos:

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su casa
porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen
a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo
se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales se
recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el
dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los
fármacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos
medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con
algunas
de
estas
infecciones,
por
sus
efectos
anticoagulantes,27 en su lugar los pacientes deben tomar
paracetamol (acetaminofén) para el manejo de la fiebre y
el dolor.

Grupo B: Pacientes con signos de alarma y/o que
pertencen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren
hospitalización por al menos 72 horas para hacer
reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de
signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito.

Grupo C: Pacientes con diagnóstico de dengue grave, que
requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.
42
La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha
llevado a académicos a realizar estudios para reducir la repliación
del virus, que está relacionada con la gravedad de las
manifestaciones clínicas. Existen varios ensayos clínicos en donde
se tiene en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, que sugiere
que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente de
exposición al virus, que genera una memoria inmunológica. Esta
memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposición
desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunológico.
Teniendo en cuenta esta explicación de la fisiopatología, se
sugiere
que
medicamentos
moduladores
de
la
respuesta
inmunitaria como esteroides, cloroquina, ácido micofenólico y la
ribavirina inhiben la replicación del virus. Sin embargo, estos
estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso
actualmente.
Medidas preventivas
Nebulización producida durante fumigación de insecticida en
contra de culícidos en los países de latino América.
Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:

Realización de encuestas epidemiológicas y de control
larvario. Encuestas en la localidad para precisar la
43
densidad de la población de mosquitos vectores, identificar
sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo común
comprende recipientes naturales o artificiales en los que se
deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro
de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros
objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los tanques,
floreros de cementerio, macetas, son algunos de los
hábitats más comunes de los mosquitos del dengue.

Promoción de conductas preventivas por parte de la
población.
-Educación
sobre
el
dengue
y
su
prevención.
Riesgo,
susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrágico.
Descripción del vector, horarios de actividad, radio de acción, etc.
Descripción de las medidas preventivas.
- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de
cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se
recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel
del agua. Para los neumáticos simplemente vacíelos. Puede
colocarle arena para evitar la acumulación de líquido. Otra
solución es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua,
que se comerán las larvas.
44
-Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en
ventanas, telas al dormir).
-Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo
deben usarse.

Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector
público. Debido a la falta de éxito en la adopción de estas
conductas,
usualmente
el
sector
público
termina
realizándolas.

Comunicación de riesgos a través de medios masivos. Es
imprescindible
aumentar
el
riesgo
percibido,
la
susceptibilidad percibida y el valor percibido de las
medidas precautorias por parte de la población para que
ésta las adopte.
Controles

Notificación a la autoridad local de salud. Notificación
obligatoria de las epidemias.

Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre.
Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los
pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela
metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la
alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la
45
cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún
insecticida que sea activo contra las formas adultas o que
tenga acción residual, o colocando un mosquitero
alrededor de la cama, de preferencia impregnando con
insecticida.

Desinfección concurrente. Ninguna.

Cuarentena. Ninguna.

Inmunización de contactos. Ninguna. Si el dengue surge
cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá
que inmunizar a la población contra esta última, porque el
vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.

Investigación de los contactos y de la fuente de infección
Identificación del sitio de residencia del paciente durante la
quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de
casos no notificados o no diagnosticados.
Medidas en caso de epidemia
Búsqueda y destrucción de especies de mosquitos en las viviendas
y eliminación de los criaderos, aplicación de larvicida «abate»
(supresor del crecimiento de la larva en estado de pupa en agua)
en todos los posibles sitios de proliferación de St. aegypti.
46
Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio).
Además existen varios elementos de destrucción de larvas que
producen el dengue como insecticidas o pesticidas.
Repercusiones en caso de desastre
Las
epidemias
pueden
ser
extensas,
en
especial
como
consecuencia de huracanes, tormentas tropicales o inundaciones.
Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una colectividad
o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha
antivectorial, en particular con el empleo de insecticidas por
nebulización o por rociado de volúmenes mínimos del producto.
De este modo se reduce el número de mosquitos adultos del
dengue frenando la propagación de la epidemia.
Durante la aspersión, los miembros de la comunidad deben
cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el
insecticida entre en las casas y maten a los mosquitos que se
posan en su interior.
Imprescindible la eliminación de basura y chatarra y otras
acumulaciones de agua estancada.
47
Medidas internacionales
Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar
la propagación de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de
transporte terrestre desde las zonas donde existe infestaciones.
.
48
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
El presente estudio fue realizado con muestras obtenidas en los
pacientes atendidos en los Centros de Salud del cantón Durán, y
se procesaron en el laboratorio de virus del Instituto Nacional de
Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” (INHMT
“LIP”) en Guayaquil, basado en la vigilancia clínica, virológica y
seroepidemiológica sobre Dengue; este laboratorio está ubicado
en la parroquia Tarqui, calle Julián Coronel 905 entre Esmeraldas
y José Mascote, área urbana del cantón Guayaquil, provincia del
Guayas.
3.1.2 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación fue realizada en el período comprendido entre 1
de enero del 2009 a 31 de diciembre del 2011.
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos.
En la investigación participaron el personal del laboratorio de
Virología, Tutor y maestrante Dr. Carlos Apolinario.
49
3.1.3.2 Recursos materiales: Laboratorio y Oficina.
La recolección, procesamiento y análisis de las muestras se
realizaron en el laboratorio de Virología del INHMT de
Guayaquil. Para la determinación del virus se contó con un equipo
lector de microelisa STAT FAX 2100, marca AWARENESS
TECHNOLOGY INC, estufa marca Memmer, una centrífuga para
tubos y una refrigeradora. Además, implementos para realizar los
exámenes como: pipetas automáticas, tubos, puntas y otros.
En el procesamiento y tabulación de datos se utilizó un registro
diario y una computadora con sus respectivos programas.
Instrumento para la encuesta.
Para la recolección de datos, se utilizó la ficha clínica
epidemiológica (Anexo 1) para la recolección de la información
de casos que participaron en el estudio.
3.1.4
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo.
El Universo fueron todos los pacientes atendidos en las Unidades
Operativas de Salud del cantón Durán durante el período de
estudio.
50
Muestra
La muestra fue igual al universo considerando los criterios de
inclusión y exclusión.
3.2 MÉTODO
3.2.1
TIPO DE INVESTIGACIÓN
El tipo de investigación fue descriptiva, retrospectiva.
3.2.2
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio no experimental u observacional de los casos
de dengue.
3.2.3
PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se inició a partir del año 2009 hasta el año 2011,
previamente se realizó una revisión de las fichas clínicas de los
pacientes atendidos por el sistema de salud del cantón y cuyas
muestras
fueron
enviadas
al
INHMT
“LIP”,
para
su
procesamiento.
Se seleccionaron las muestras recibidas de pacientes con sospecha
de dengue de los pacientes atendidos en los Centros de Salud del
51
Cantón Durán que cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión.
Tomando la información de cada una de las muestras recibidas de
acuerdo a lo establecido para este estudio, para luego proceder al
análisis de las muestras de sangre o suero de los pacientes.
Llevando un registro diario del procedimiento realizado. Los
resultados obtenidos fueron validados y almacenados mediante
códigos en la computadora, en el que fueron tabulados y
analizados.
3.2.4
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Procesamiento y análisis de datos
Con el instrumento diseñado se trabajó en las diferentes variables
que se tomaron en consideración, las mismas que fueron
operacionalizadas previamente y medidas según escalas nominal u
ordinal a partir de la recolección directa de la información.
Una vez que se recolectaron los datos, estos fueron procesados,
analizados y presentados en medidas de resumen, como tablas y
gráficos, para luego llegar a conclusiones y recomendaciones, en
el que se utilizó el programa Epi-info.
52
3.2.5
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Para realizar la investigación, las personas que participaron en el
estudio cumplieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:

Pacientes que hayan presentado sintomatología.

Residir en Durán durante los años de 2009 al 2011.

Se hayan tomado una muestra de sangre desde las 72 horas de
iniciado sus signos y síntomas.

Muestras que hayan sido enviadas al INHMT- Virología.

Muestras procedentes de los Centros de Salud.
Criterios de exclusión:

Persona que
se tomó la muestra y haya
llegado en mal
estado.

Persona que no viva en Durán y entre los años de 2009 al
2011.
53

Muestras que no procedan de los Centros de Salud.
3.2.6
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Consideraciones Éticas
Este tipo de estudio respeta los reglamentos de los derechos de los
pacientes debido a que se basa en datos generados en los reportes
Técnicos del Laboratorio.
Aspecto legal
En lo que respecta al aspecto legal no se infringió ningún
fundamento reglamentario en la elaboración de este trabajo, pues
se lo hizo sin el uso de algún tipo de referencia o nombres de las
personas involucradas.
54
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
De los datos obtenidos en esta investigación se realizaron tablas y
gráficos que fueron diseñados con relación a las variables
seleccionadas de diagnóstico, sexo, edad, procedencia y semanas
epidemiológicas, que a continuación se detallan:
Resultados obtenidos.
TABLA N° 1. DENGUE EN PACIENTES ATENDIDOS EN
LOS CENTROS DE SALUD DEL CANTÓN DURÁN,
SEGÚN RESULTADO SEROLÓGICO DURANTE EL
PERÍODO 2009 -2011.
PERÍODO 2009 - 2011
RESULTADO
TOTAL
%
Positivo
284
44,65
Negativo
352
55,35
Total
636
100,00
55
GRÁFICO N° 1. DENGUE EN PACIENTES ATENDIDOS
EN LOS CENTROS DE SALUD DEL CANTÓN DURÁN,
SEGÚN RESULTADO SEROLÓGICO DURANTE EL
PERÍODO 2009 -2011.
DENGUE SEGÚN POSITIVIDAD
PERÍODO 2009 - 2011
60,00
Porcentaje
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
RESULTADO
Positivo
44,65
Negativo
55,35
Análisis y discusión: se observan los casos de dengue en personas
atendidas en los centros de salud del cantón Durán, durante el
período 2009-2011, en la que se obtuvo serológicamente un
resultado de positividad de dengue del 44,65% y no tuvieron la
enfermedad el 55,35%.
56
TABLA
N°
2.
IDENTIFICACIÓN
CIRCULANTE DE
DENGUE EN
DEL
SEROTIPO
CANTÓN DURÁN
DURANTE EL PERÍODO 2009 -2011.
Análisis y discusión: se observa la identificación de virus dengue
en personas atendidas en los centros de salud del cantón Durán,
durante el período 2009-2011, en la que en los años 2009 y 2010
no hubo identificación viral, en el año 2011 se identificó los
serotipos de virus dengue DEN 1, DEN2 y DEN4; lo que refleja la
circulación simultánea de tres serotipos de virus dengue en el
transcurso del período de un año entre los meses de abril a
diciembre.
57
TABLA N° 3. PORCENTAJE DE CASOS DE DENGUE EN
PACIENTES ATENDIDOS EN LOS CENTROS DE SALUD
DEL CANTÓN DURÁN, SEGÚN ANTICUERPOS IgM Y
AÑOS DE ESTUDIO.
58
GRÁFICO N° 2. PORCENTAJE DE CASOS DE DENGUE
EN PACIENTES ATENDIDOS EN LOS CENTROS DE
SALUD DEL CANTÓN DURÁN, SEGÚN ANTICUERPOS
IgM Y AÑOS DE ESTUDIO.
PORCENTAJE DE CASOS DE DENGUE SEGÚN Ac
IgM
PERÍODO 2009-2011
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
2009
Negativo
71,40%
Positivo
28,60%
2010
57,50%
42,50%
2011
52,86%
47,14%
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos de dengue
en pacientes atendidos en los centros de salud del cantón Durán
según la respuesta de anticuerpos IgM específica para dengue,
obteniéndose una positividad en el año 2009 del 28,60%, año
2010 el 42,50% y año 2011 el 47,14%, con una tendencia al
incremento año a año.
59
TABLA N° 4. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN SEXO Y AÑOS DE ESTUDIO.
60
GRÁFICO N° 3. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN SEXO Y AÑOS DE ESTUDIO.
PORCENTAJE DE CASOS DE DENGUE SEGÚN SEXO
PERÍODO 2009-2011
53,00%
52,00%
51,00%
50,00%
49,00%
48,00%
47,00%
46,00%
45,00%
44,00%
2009
FEMENINO
50,00%
MASCULINO
50,00%
2010
47,30%
52,70%
2011
50,00%
50,00%
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos positivos
de dengue en pacientes atendidos en los centros de salud del
cantón Durán según sexo, obteniéndose en el año 2009 y 2011 en
el sexo masculino y femenino el 50,00%, pero en el año 2010 el
masculino tuvo 52,70% y el femenino 47,30%: de lo revisado en
los años de estudio se encontró que no hubo una diferencia
significativa en cuanto al sexo.
61
TABLA N° 5. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE,
ESTUDIO.
62
SEGÚN
GRUPO
ETARIO
Y
AÑOS
DE
GRÁFICO N° 4. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE,
SEGÚN
GRUPO
ETARIO
Y
AÑOS
DE
ESTUDIO.
PORCENTAJE DE CASOS DE DENGUE SEGÚN GRUPO
ETARIO
PERÍODO 2009-2011
80,00
70,00
Porcentaje
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
2009
0-19 años
75,00
20-39 años
16,67
40 y más años
8,33
2010
64,86
25,68
9,46
2011
68,18
21,72
10,10
63
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos positivos
de dengue en pacientes atendidos en los centros de salud del
cantón Durán según grupo etario, obteniéndose en el año 2009 en
el grupo etario de 0-19 años el 75% (el mayor porcentaje), en
2010 el 64,86% y 2011 con el 68,18%, seguido del grupo etario
20-39 años en el 2009 el 16,67%, en 2010 el 25,68% y 2011 con
el 21,72%: y en el grupo etario de 40 y más años en el 2009 el
8,33%, en 2010 el 9,46% y 2011 con el 10,10%; observándose
una gran positividad en el grupo etario de 0-19 años comparada
con los otros grupos y con tendencia a incremento en el grupo de
40 y más años.
64
TABLA N° 6. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN PROCEDENCIA Y AÑOS DE ESTUDIO.
2009
DIRECCIÓN
COOP. 16 DE OCTUBRE
COOP. 5 DE JUNIO
CDLA. ABEL GILBERT
DURÁN (CENTRO)
CDLA. ANA MARIA DE
OLMEDO
CDLA. DEMOCRATICA
CDLA. LOS HELECHOS
CDLA. MARIA PIEDAD
CDLA. P. MENENDEZ GILBERT
CDLA. ORAMA GONZALEZ
COOP. EL ARBOLITO
COOP. BRISAS DEL GUAYAS
COOP. ELSA BUCARAM
COOP. SANTA MARTHA
COOP. GALLEGOS LARA
CDLA. EL RECREO
CDLA. LA HERRRADURA
CDLA. VALPARAISO II
CDLA. BRISAS DE SANTAY
CDLA. CALI MURILLO
CDLA. FERROVIARIA 3
COOP. HECTOR COBOS
CDLA. MALDONADO
CDLA. MARIA PIEDAD
CDLA. MUTUALISTA
CASOS
2010
%
CASOS
2011
%
CASOS
%
0
0,00
3
4,05
0
0,00
0
0,00
7
9,46
2
1,01
1
8,33
11
14,86
20 10,10
2 16,67
14
18,92
26 13,13
1
8,33
1
1,35
5
2,53
1
8,33
1
1,35
0
0,00
0
0,00
2
2,70
10
5,05
0
0,00
1
1,35
0
0,00
1
8,33
18
24,32
1
0,51
0
0,00
4
5,41
4
2,02
0
0,00
1
1,35
5
2,53
0
0,00
1
1,35
0
0,00
0
0,00
1
1,35
2
1,01
0
0,00
1
1,35
0
0,00
0
0,00
1
1,35
0
0,00
4 33,33
4
5,41
0
0,00
1
1,35
0
0,00
0
0,00
1
1,35
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
3
1,52
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
9
4,55
0
0,00
0
0,00
5
2,53
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
61 30,81
65
CDLA. DIVINO NIÑO
CDLA. SANTA ROSA
CDLA. COMBATIENTES DEL
41
CDLA. RINA ORTIZ DE
BUCARAM
CDLA. SANTA MARIANITA DE
JESÚS
COLINAS DEL VALLE
COOP. 28 DE AGOSTO
COOP. PABLO MURILLO
COOP.DERECHOS HUMANOS
COOP. 18 ABRIL
COOP. 5 DE JUNIO
COOP. COLINAS DEL VALLE
COOP. IRMA ORTIZ
CDLA. PRIMAVERA 1
CDLA. PANORAMA CONJ I
COOP. UNA SOLA FUERZA
CDLA. LAS TRENZAS
CDLA. EL RECUERDO
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
6
3,03
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
3
1,52
0
0,00
0
0,00
3
1,52
0
0,00
0
0,00
2
1,01
0
0,00
0
0,00
2
1,01
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
2
1,01
0
0,00
0
0,00
14
7,07
0
0,00
0
0,00
1
0,51
0
0,00
0
0,00
1
0,51
1
8,33
0
0,00
0
0,00
1
8,33
0
0,00
0
0,00
100,0
TOTAL
66
12
0
100,0
73
98,65
198
0
GRÁFICO N° 5. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN PROCEDENCIA Y AÑOS DE ESTUDIO.
DENGUE- SEGÚN PROCEDENCIA
DURÁN 2009 - 2011
CDLA. EL RECUERDO
COOP. UNA SOLA FUERZA
CDLA. PRIMAVERA 1
COOP. COLINAS DEL VALLE
COOP. 18 ABRIL
COOP. PABLO MURILLO
COLINAS DEL VALLE
CDLA. RINA ORTIZ DE…
CDLA. SANTA ROSA
CDLA. MUTUALISTA
CDLA. MALDONADO
CDLA. FERROVIARIA 3
CDLA. BRISAS DE SANTAY
CDLA. LA HERRRADURA
COOP. GALLEGOS LARA
COOP. ELSA BUCARAM
COOP. EL ARBOLITO
CDLA. P. MENENDEZ GILBERT
CDLA LOS HELECHOS
CDLA ANA MARIA DE OLMEDO
CDLA. ABEL GILBERT
COOP. 16 DE OCTUBRE
0,00
10,00
2009
2010
20,00
30,00
40,00
2011
67
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos positivos
de dengue en pacientes atendidos en los centros de salud del
cantón Durán según procedencia, obteniéndose en el período de
estudio que la presentación de casos tuvo su mayor porcentaje en
la ciudadela El Recreo ciudadela Abel Gilbert, en la centro de
Durán, ciudadela Pedro Menéndez Gilbert, ciudadela Primavera
1, entre otras; indicando que su dispersión es extensa con la
presencia de casos en diversas cooperativas y ciudadelas del
cantón Durán. Existiendo en el año 2011 el mayor porcentaje de
casos en la ciudadela El Recreo con el 30,81%, seguido de la parte
céntrica de Durán con el 13,13% y ciudadela Abel Gilbert con el
10,10%, entre los sitios más frecuentes.
68
TABLA N° 7. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
AÑOS DE ESTUDIO.
2009
SEMANA
No.
2010
%
No.
2011
%
No.
PERÍODO
%
No.
%
1
0
0,00
1
1,35
0
0,00
1
0,35
2
0
0,00
1
1,35
0
0,00
1
0,35
3
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
4
0
0,00
4
5,41
1
0,51
5
1,76
5
0
0,00
1
1,35
1
0,51
2
0,70
6
0
0,00
5
6,76
2
1,01
7
2,46
7
0
0,00
1
1,35
6
3,03
7
2,46
8
0
0,00
3
4,05
3
1,52
6
2,11
9
0
0,00
7
9,46
2
1,01
9
3,17
10
0
0,00
3
4,05
2
1,01
5
1,76
11
0
0,00
6
8,11
6
3,03
12
4,23
12
0
0,00
1
1,35
5
2,53
6
2,11
13
5
41,67
4
5,41
9
4,55
18
6,34
14
0
0,00
2
2,70
11
5,56
13
4,58
15
0
0,00
4
5,41
4
2,02
8
2,82
16
0
0,00
4
5,41
4
2,02
8
2,82
17
0
0,00
1
1,35
7
3,54
8
2,82
18
3
25,00
2
2,70
10
5,05
15
5,28
19
0
0,00
9
12,16
7
3,54
16
5,63
20
0
0,00
6
8,11
7
3,54
13
4,58
21
0
0,00
0
0,00
9
4,55
9
3,17
22
0
0,00
1
1,35
4
2,02
5
1,76
23
0
0,00
1
1,35
3
1,52
4
1,41
24
0
0,00
3
4,05
11
5,56
14
4,93
25
0
0,00
0
0,00
3
1,52
3
1,06
69
TOTAL
70
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0
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1
0,51
1
0,35
27
0
0,00
2
2,70
3
1,52
5
1,76
28
1
8,33
2
2,70
4
2,02
7
2,46
29
0
0,00
0
0,00
5
2,53
5
1,76
30
0
0,00
0
0,00
4
2,02
4
1,41
31
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
32
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
33
0
0,00
0
0,00
7
3,54
7
2,46
34
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
35
0
0,00
0
0,00
4
2,02
4
1,41
36
0
0,00
0
0,00
3
1,52
3
1,06
37
2
16,67
0
0,00
0
0,00
2
0,70
38
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
39
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
40
0
0,00
0
0,00
1
0,51
1
0,35
41
0
0,00
0
0,00
1
0,51
1
0,35
42
0
0,00
0
0,00
5
2,53
5
1,76
43
1
8,33
0
0,00
1
0,51
2
0,70
44
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
45
0
0,00
0
0,00
1
0,51
1
0,35
46
0
0,00
0
0,00
4
2,02
4
1,41
47
0
0,00
0
0,00
2
1,01
2
0,70
48
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
49
0
0,00
0
0,00
4
2,02
4
1,41
50
0
0,00
0
0,00
4
2,02
4
1,41
51
0
0,00
0
0,00
5
2,53
5
1,76
52
0
0,00
0
0,00
10
5,05
10
3,52
12
100,00
74
100,00
198
100,00
284
100,00
GRÁFICO N° 6. POSITIVOS PARA ANTICUERPOS DE
DENGUE, SEGÚN SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
AÑOS DE ESTUDIO.
71
Análisis y discusión: se observa el porcentaje de casos positivos
de dengue en pacientes atendidos en los centros de salud del
cantón Durán según semanas epidemiológicas, obteniéndose en el
período de estudio que la presentación de casos tuvo su mayor
porcentaje en la semana 13 con 6,34%, seguido por la semana 19
y 18 con 5,63% y 5,28% respectivamente.
En cuanto al comportamiento se confirmó 12 casos en el 2009, 74
casos en el 2010 y 284 casos en el 2011, notándose un incremento
de casos año a año y con una tendencia de aumento en las
diferentes semanas epidemiológicas. Además, la presencia de
casos en forma más frecuente se observa entre las semanas
epidemiológicas 9 a la 19, que podría considerarse el período de
semanas en que la población de Durán estaría más expuesta a
contraer la enfermedad, aunque la transmisión está presente
durante todo el año.
72
PROPUESTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL
DENGUE
La mejor forma de prevenir el dengue es eliminar todos los
criaderos de mosquitos.
Como no existen vacunas que prevengan el dengue ni
medicamentos que lo curen la medida más importante de
prevención es la eliminación de todos los criaderos de mosquitos,
es decir, de todos los recipientes que contienen agua tanto en el
interior de las casas como en sus alrededores.
Muchos de los recipientes donde el mosquito se cría no son de
utilidad (latas, botellas, neumáticos, trozos de plástico y lona,
bidones cortados). Estos recipientes deben ser eliminados.
Si los recipientes
no pueden eliminarse porque se usan
permanentemente, debe evitarse que acumulen agua, dándolos
vuelta (baldes, botellas, palanganas, tambores) o vaciándolos
permanentemente (portamacetas, bebederos, tachos).
La fumigación no es suficiente para eliminar el mosquito. La
aplicación de insecticidas es una medida destinada a eliminar a los
mosquitos adultos que pueden transmitir el dengue. Su
73
implementación debe ser evaluada por las autoridades sanitarias
ya que sólo es recomendable en momentos de emergencia, y
siempre debe ser acompañada por la eliminación de todos los
recipientes que acumulan agua en las casas y espacios públicos.
También es importante prevenir la picadura del mosquito:

Colocando mosquiteros en las ventanas y puertas de las
viviendas.

Usando repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa
con aplicaciones cada 3 horas.

Usando mangas largas y pantalones largos si se desarrollan
actividades al aire libre.

Utilizando espirales o tabletas repelentes en los domicilios.
Responsabilidad ciudadana para prevenir el dengue:

Evitando arrojar recipientes o basura en lugares como
patios, terrazas, calles y terrenos baldíos, en los que pueda
acumularse agua.

Manteniendo los patios y jardines sin malezas y
destapando los desagües de lluvia de los techos.

Eliminando el agua de los huecos de árboles, rocas,
paredes, pozos, letrinas abandonadas y rellenando huecos
sellándolos o se enladrilla, así como las paredes donde
pueda juntarse agua de lluvia.
74

Enterrando o eliminando todo tipo de basura o recipientes
inservibles como latas, cáscaras, llantas y demás objetos
que puedan almacenar agua.

Ordenando los recipientes útiles que puedan acumular
agua, poniéndolos boca abajo o colocándoles una tapa.

Manteniendo tapados los tanques y recipientes que se usan
para recolectar agua.

Eliminando el agua de los platos y portamacetas,
colectores de desagües de aire acondicionado o lluvia,
dentro y fuera de la casa.

Manteniendo limpias, cloradas o vacías las piletas de
natación fuera de la temporada.

Identificando posibles criaderos en los barrios para
informar a las autoridades municipales.

Colaborando con las autoridades de salud y de municipios
durante las tareas de limpieza de los objetos despedazados
o de tratamiento de recipientes con agua, además
facilitando y colaborando con el trabajo de los trabajadores
municipales o de salud.
Acciones prioritarias:

Fortalecer el proceso de implementación y evaluación de
las Estrategias de Gestión Integral (EGI) - dengue nacional
75
lo cual debe ser atendido al máximo nivel políticoadministrativo y técnico en el país.

Impulsar y hacer cumplir leyes e introducir tecnologías
para enfrentar los graves problemas de saneamiento
ambiental (neumáticos y envases plásticos en desuso,
chatarra, etc.), causa directa de focos de Aedes aegypti.

Aplicar el Reglamento Sanitario Internacional (2005) para
la detección oportuna y respuesta integrada ante brotes de
dengue.

Mejorar
el
desempeño
del
sistema
de
vigilancia
epidemiológica y la red de diagnóstico.

Mejorar y garantizar el adecuado manejo clínico de los
casos para mantener la letalidad del dengue severo por
debajo del 1%. Aplicar las nuevas guías de la OMS para
prevenir el dengue.

Implementar un programa de capacitación intensivo y
continuo, para fortalecer las capacidades y competencias
de los recursos humanos de la EGI-dengue nacional.

Fortalecer la vigilancia de la resistencia del vector a
insecticidas.

Realizar investigaciones operativas de campo en cuanto a
conocimientos, aptitudes y prácticas para evitar el dengue.
76
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En el cantón Durán durante el período de estudio 2009 al 2011 se
revisaron 636 muestras de pacientes con sospechas de dengue, de
las cuales se obtuvo una positividad del 44,65%, pudiéndose
detectar en el 2011 la circulación de los serotipos de virus dengue
DEN1, DEN2 y DEN4. Es importante considerar, que según la
OPS/OMS en los antecedentes históricos de los años 80´s en las
Guías para la prevención y control del dengue en las Américas de
1995, manifiesta que: “En varios países se ha observado la
circulación simultánea de los serotipos dengue 1, 2 y 4 durante
varios años, creando una situación que pone a estos países en
grave riesgo de Dengue hemorrágico epidémico”, como es el caso
de Durán que en un mismo año han circulado tres serotipos de
dengue, pudiendo en los próximos años tener el mismo riesgo que
los países de las Américas que han tenido este problema. (40)
La seroprevalencia de anticuerpos IgM contra Dengue ha tenido
un incremento año a año con diferencia de más del 17,5% entre el
2009 y 2011.
77
De acuerdo a los factores predisponentes como el sexo no hubo
una relevancia estadística; en cuanto a los grupos etarios se
observó que la mayor afectación está en el grupo de 0 a 19 años
de edad con una tendencia a incremento en el grupo de 40 y más
años. Los lugares de donde provenían los pacientes con dengue
fueron de la ciudadela El Recreo ciudadela Abel Gilbert, en la
centro de Durán, ciudadela Pedro Menéndez Gilbert, ciudadela
Primavera 1, entre otras; indicando que su dispersión es extensa
con la presencia de casos en diversas cooperativas y ciudadelas
del cantón Durán. Según semanas epidemiológicas se notó un
incremento de casos año a año y con una tendencia de aumento en
las diferentes semanas epidemiológicas. Además, la presencia de
casos en forma más frecuente se observa entre las semanas
epidemiológicas 9 a la 19, pudiendo suponer el período de
semanas en que la población de Durán estaría más expuesta a
contraer la enfermedad, aunque la transmisión está presente
durante todo el año.
Se concluye que la seroprevalencia del Dengue en los pacientes
atendidos en los Centros de Salud del Cantón Durán durante el
período del 2009 al 2011 fue del 44,6% siendo superior a la
planteada en la hipótesis.
78
5.2 RECOMENDACIONES
Mantener una capacitación continua a los profesionales de la salud
en cuanto al diagnóstico, manejo y tratamiento del dengue y
dengue grave para disminuir la morbilidad y evitar la mortalidad
por esta patología.
La problemática de dengue rebasa el sector salud, por lo que las
Autoridades de Salud tendrán que reforzar los compromisos
interinstitucionales e intrainstitucionales como el mejoramiento
del medio ambiente y por ende las condiciones de vida de la
población de Durán.
Fortalecer la educación sanitaria en la población los diversos
sectores del cantón Durán que han presentado de una manera
constante la presencia de casos de dengue mediante la eliminación
y destrucción de criaderos del vector transmisor de la enfermedad.
Continuar con el sistema de vigilancia epidemiológica del dengue
para observar su comportamiento y formas de transmisión con el
propósito de tomar medidas oportunas que se requieran en un
momento determinado.
79
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7. ANEXOS
ANEXO 1. FICHA DE INVESTIGACIÓN
92