TESIS ALVARO AGUILAR.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACION DEL ABORTO DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO EN EL PERIODO ENERO 2013 A ENERO 2014 TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO AUTOR AGUILAR MALIZA ALVARO VLADIMIR TUTOR DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR GUAYAQUIL-ECUADOR 2014-2015 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Álvaro Aguilar Maliza, ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA II PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACIÓN DEL ABORTO DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE ENERO 2013 A ENERO DEL 2014 AUTOR/ES: ÁLVARO VLADIMIR AGUILAR MALIZA TUTOR: DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 73 ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PALABRAS CLAVE: Aborto diferido, Frecuencia, F. Riesgo, Complicaciones, Legrado intrauterino. RESUMEN: El aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. Luego de 24 horas aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales del embrión y del saco gestacional. Los resultados que se obtuvieron demuestran que el aborto diferido (28,7%), aborto en curso (16,1%), y aborto espontaneo (5,95%). Al evaluar la muestra de 98 casos obtuvimos que el grupo etario más afectado entre los 41 a 45 (37,6%) que representa 38 casos, mientras que el grupo con menos frecuencia fue entre 18-24 años (7,9%) que corresponde a 8 pacientes. El factor de riesgo más frecuente fue edad mayor de los 40 años (38,8%), seguida de abortos previos (29,6%). El 67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% tratamiento quirúrgico como el legrado intrauterino, la vía oral fue la más utilizada (62,1%), la vía vaginal (37,9%), el 43,8% presentaron algún tipo de complicación posterior al legrado intrauterino. De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica, nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en nuestras pacientes. Como ya se ha mencionado en capítulos anteriores, el aborto constituye un problema de salud pública y socioeconómico, se deberían realizar más charlas en las casas de salud y establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos no deseados y disminuir factores de riesgo modificables. No. DE REGISTRO DIRECCIÓN URL (tesis en la web): X� SI ADJUNTO PDF: CONTACTO AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: No. DE CLASIFICACIÓN: CON Teléfono: 0982771491 � NO E-mail: [email protected] Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA Teléfono: 042288126 E-mail: www.ug.edu.ec CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. ALVARO VLADIMIR AGUILAR MALIZA CON C.I. # 0925590416 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESENTACION DEL ABORTO DIFERIDO Y SUS COMPLICACIONES FRECUENTES EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DE ENERO DEL 2013 A ENERO DEL2014 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. FELIPE ROBLES ESCOBAR IV DEDICATORIA A Dios, por haberme bendecido y guiado durante mi carrera universitaria, por ser mi fortaleza en los momentos de flaqueza, tristeza, así como también en la felicidad. A mis padres Wilson y Bertha por el apoyo brindado incondicionalmente tanto moral como económico, por los valores que me han inculcado y fundamentalmente porque sin ellos no sería lo que soy hoy. A mi esposa Lilian por entenderme en todo momento, por brindarme un amor sincero y por darme una hija -Martina- que es el motor principal para salir adelante en toda circunstancia adversa. A mis hermanos Nathaly y Wilmer por permitirme aprender y crecer junto a ellos, a mis sobrinas Niurka y Mariangeles por llenar mi vida de alegrías en momentos de tristeza y estres, a mis tíos y demás personas que compartieron un minuto de sus vidas e hicieron de éste difícil camino, más llevadero. V AGRADECIMIENTO Mi agradecimiento total a mi Padre Celestial, por derramar sus bendiciones y sabiduría. A mis padres por su incondicional apoyo y paciencia. A mí querida Universidad de Guayaquil especialmente a la Facultad de Ciencias Médicas, por los altos conocimientos transmitidos. A todos y todas las personas que directa e indirectamente han contribuido al desarrollo de este trabajo. Un especial y sincero agradecimiento a mi tutor Dr. Felipe Robles Escobar, por su docencia, consejos y amistad. VI RESUMEN El aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. Luego de 24 horas aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales del embrión y del saco gestacional. El presente estudio investigativo realizado de enero 2103 a enero 2014 en el Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo se obtuvo de los 341 casos, el 49,3% correspondieron a aborto incompleto, aborto diferido (28,7%), aborto en curso (16,1%), y aborto espontaneo (5,95%). Al evaluar la muestra de 98 casos obtuvimos que el grupo etario más afectado esta entre los 41 a 45 años (37,6%) que representa 38 casos, mientras que el grupo con menos frecuencia fue entre 1824 años (7,9%) que corresponde a 8 pacientes. El factor de riesgo más frecuente fue edad mayor de los 40 años (38,8%), seguida de abortos previos (29,6%). El 67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% tratamiento quirúrgico como el legrado intrauterino, la vía oral fue la más utilizada (62,1%), la vía vaginal (37,9%), el 43,8% presentaron algún tipo de complicación posterior al legrado intrauterino. Las complicaciones más frecuentes postlegrado fue el dolor pélvico (64.3%), endometritis (28.6%), síndrome de Asherman y perforación uterina (7,1%). De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en nuestras pacientes. Se deberían realizar más charlas en las casas de salud y establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos no deseados y disminuir al máximo factores de riesgo modificables. PALABRAS CLAVES: Aborto retenido, Factores de riesgo, Frecuencia, Complicaciones, Legrado intrauterino. VII ABSTRACT The abortion is when the pregnancy is interrupted before 22 weeks. In over 80% of cases occur before 12 weeks, denominating early abortion, while if it occurs between 12-22 weeks are called late abortion. (18) However, the Committee on Ethical Aspects of Human Reproduction and Women Greet the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), at its meeting in Moscow in 1973, established the concept of labor when a fetus born weighing 500g or more, and there, fore the abortion was defined by the expulsion of a fetus that weighed less than 500g and / or before 22 completed weeks. (8) The retained abortion is a clinical condition that occurs in approximately 20% of pregnancies in the first quarter. The management can be expectant, medical or surgical. (28) This research study from January 2103 to January 2014 the Regional Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo was obtained from the 341 cases, 49.3% were incomplete abortion, missed abortion (28.7%), abortion in progress (16.1%), and spontaneous abortion (5.95%). In evaluating sample of 98 cases we got the most affected among the 41-45 (37.6%) cases representing 38 age group, while the group with less frequency was 18-24 years (7.9%) than it corresponds to 8 patients. The most frequent risk factor was age over 40 years (38.8%), followed by previous abortions (29.6%). 67.3% received pharmacological medical treatment and surgical treatment 32.7% as intrauterine curettage, the mouth was the most used (62.1%), vaginally (37.9%), 43.8 % they presented some type of complication after the intrauterine curettage. The most frequent complications postlegrado was pelvic pain (64.3%), endometritis (28.6%) of Asherman syndrome and uterine perforation (7.1%). Our recommendations are that we must act quickly and effectively in the management, clinical and surgical abortion deferred because the agility in our diagnosis and treatment will prevent the presence of serious consequences for our patients. KEYWORDS: Abortion retained, Frequency, Complications, and Curettage. VIII CONTENIDO CERTIFICADO DEL TUTOR ............................................................................. IV DEDICATORIA .....................................................................................................V AGRADECIMIENTO........................................................................................... VI RESUMEN........................................................................................................... VII ABSTRACT ........................................................................................................VIII INTRODUCCION .................................................................................................. 1 EL PROBLEMA ..................................................................................................... 5 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 5 JUSTIFICACION ................................................................................................ 9 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 10 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 10 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 11 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................ 11 MARCO TEORICO .............................................................................................. 12 CLASIFICACIÓN DEL ABORTO .................................................................. 15 OTRAS CLASIFICACIONES .......................................................................... 17 CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS .................................................. 17 CAUSAS GENETICAS .................................................................................... 18 ANOMALIAS ANATÓMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS: ....... 19 CAUSAS INMUNOLÓGICAS......................................................................... 19 INFECCIONES ................................................................................................. 20 TENSIONES EXTERNAS, TRABAJOS PESADOS, ESFUERZOS .............. 20 CAUSAS TRAUMATICAS ............................................................................. 21 CAUSAS PATERNAS...................................................................................... 21 EVALUACIÓN CLÍNICA................................................................................ 21 1. ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS ..................................... 21 2. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL .................................................................. 22 3. EXAMEN FÍSICO ........................................................................................ 22 IX 4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. ............................................................ 23 DETERMINACIÓN B-HCG ............................................................................ 24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..................................................................... 25 ABORTO DIFERIDO ....................................................................................... 26 CONCEPTO ...................................................................................................... 26 DATOS CLÍNICOS .......................................................................................... 26 DIAGNÓSTICO DE ABORTO DIFERIDO .................................................... 27 DETECCIÓN DE UN SACO SIN EMBRIÓN O SACO VITELINO (“HUEVO HUERO”) .......................................................................................................... 27 DIAGNÓSTICO DIRECTO Y DIFERENCIAL DEL ABORTO .................... 28 TRATAMIENTO DE ABORTO DIFERIDO ................................................... 29 EVACUACIÓN UTERINA .............................................................................. 30 ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) ................................... 31 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) ........................................... 32 COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO ......................................... 33 TRATAMIENTO MEDICO ............................................................................. 33 MISOPROSTOL ............................................................................................... 34 EFECTO DEL MISOPROSTOL SOBRE EL APARATO GENITAL ............ 37 COMPLICACIONES DEL ABORTO .............................................................. 40 OPINION PERSONAL......................................................................................... 40 HIPOTESIS ........................................................................................................... 40 VARIABLES ........................................................................................................ 41 VARIABLE INDEPENDIENTE: ..................................................................... 41 VARIABLES DEPENDIENTES ...................................................................... 41 MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................. 42 LUGAR DE LA INVESTIGACION................................................................. 42 POBLACION .................................................................................................... 42 UNIVERSO ....................................................................................................... 42 MUESTRA: ....................................................................................................... 42 VIABILIDAD.................................................................................................... 42 X FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE DATOS ESTADISTICOS ................................................................................................... 43 CRITERIOS DE INCLUSION.......................................................................... 43 CRITERIOS DE EXCLUSION ........................................................................ 43 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ..... 44 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE ESTUDIO ........... 44 TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................... 44 PERIODO INVESTIGADO ................................................................................. 45 CONSIDERACIONES BIOETICAS.................................................................... 45 RECURSOS EMPLEADOS ................................................................................. 45 TALENTO HUMANO...................................................................................... 45 RECURSOS MATERIALES ............................................................................ 45 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS ................................................................................................................. 46 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS ........................... 47 TIPOS DE ABORTO MÁS FRECUENTES .................................................... 47 EDAD ................................................................................................................ 48 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS................................................ 49 FACTORES DE RIESGO ................................................................................. 50 COMPLICACIONES ........................................................................................ 51 TIPOS DE COMPLICACIONES...................................................................... 52 MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO ............................................................. 53 MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO ......................................................... 54 VIAS DE ADMINISTRACION MÁS FRECUENTE ...................................... 54 COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO .................................... 55 TIPOS DE COMPLICACIÓN POR LIU .......................................................... 56 RESULTADOS ..................................................................................................... 57 DISCUSIÓN ......................................................................................................... 59 CONCLUSIONES ................................................................................................ 61 XI CONCLUSIÓN DE PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61 CONCLUSIÓN DE SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO ........................... 61 CONCLUSION DE TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61 CONCLUSION DE CUARTO OBJETIVO ESPECÍFICO .............................. 61 CONCLUSION DE QUINTO OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61 CONCLUSION DEL SEXTO OBJETIVO ESPECÍFICO ............................... 61 CONCLUSION DEL SEPTIMO OBJETIVO ESPECÍFICO ........................... 62 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ......................................................... 63 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 64 TABLA 1. ALTERACIONES CROMOSÓMICAS EN ABORTO INICIAL 69 TABLA 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO ............................................................................................ 70 TABLA 3. RIESGO DE ABORTO SEGÚN EL GRUPO ETARIO ............... 71 TABLA 4. VARIABLES DE ESTUDIO Y SU OPERACIONALIZACIÓN .. 72 TABLA 5. RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN DE MISOPROSTOL DEL GRUPO DE BELLAGIO ............................................. 73 XII INTRODUCCION El aborto retenido es una condición clínica que ocurre aproximadamente en un 20% delos embarazos de primer trimestre. Errázuriz y col, mencionan con respecto al manejo del aborto diferido, que puede ser expectante, médico o quirúrgico. El manejo expectante consiste en permitir que el útero expulse espontáneamente el contenido, sin intervención. Estudios recientes concluyen que el porcentaje de éxito con manejo expectante, es más bajo que el médico o quirúrgico, y se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica y hemorragia. (Errázuriz J, Stambuk M, Reyes F, Sumar F, 2014) Para nuestras mujeres el aborto constituye un gran impacto psicológico, es motivo de frustración y temor ante la posibilidad de abortos recurrentes. Para los servicios de salud constituye un alto costo, dada la magnitud del problema y la complejidad de los estudios necesarios para determinar sus causas. Y es así como este tema ha ido cobrando mucha importancia, debido, principalmente, al alto contenido ético que conlleva, además que recientemente fue clasificado como un problema de salud pública. El aborto se produce cuando se interrumpe la gestación antes de las 22 semanas. En más del 80% de los casos se presentan antes de las 12 semanas, denominándose aborto precoz, mientras que si ocurre entre las 12-22 semanas se denomina aborto tardío. (Manual AMIR , 2010) El concepto resulta claro en un principio, sin embargo la mayor dificultad está en la definición de viabilidad fetal, debido a que el pronóstico de supervivencia ha variado sensiblemente en los últimos años. Clásicamente, el límite de la viabilidad se colocó en 28 semanas o 1000gr. de peso. La OMS definió el aborto como la 1 expulsión del producto antes de las 20 semanas. (Organizacion Mundial de la Salud, 2013) Según el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Saludad de las Mujeres de la Federación Internacional de la Ginecología y Obstetricia (FIGO), definió el aborto como la expulsión de un feto que pesase menos de 500gr y/o antes de las 22 semanas cumplidas. (Federacion Internacional de la Ginecologia y Obstetricia, 2010) En Cuenca, en estudio realizado en el año 2013 en el hospital Homero Castanier Crespo se demuestra que la frecuencia de aborto fue de 6,91% lo que representa 201 casos; siendo más frecuente en la población de 20-29 años con el 43,8%; la media de edad de 25,65 años; residencia urbana 59,7%; con instrucción secundaria 43,3%; de religión católica 90% y estado civil casadas 48,8%; se presentaron las siguientes patologías asociadas: ITU 25,9% y Vaginosis 6%. Las características obstétricas fueron las siguientes: 2 a 4 gestas 63,2%; menos de 2 partos 74,1%; antecedente de 1 aborto 81,6%; sin antecedentes de cesárea anterior 80,1%. El tipo de aborto más frecuente fue el Incompleto con el 52,2% seguido con el 34,8% de abortos de tipo diferido (Ministerio de Salud Publica, 2013) El Aborto diferido se caracteriza por la retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. (Obstetricia de Williams 22ª Edicion, 2006) Dentro de la clasificación clínica del aborto según el ministerio de salud pública tenemos: amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto en evolución o aborto inminente, aborto completo, aborto diferido o huevo muerto o retenido y aborto séptico. (Ministerio de Salud Publica, 2013) En América Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos. De éstos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto (Revista del Hospital Materno Infantil Ramon Sardá, Argentina, 2010). 2 Según varios estudios realizados en América latina como Argentina, Perú y Colombia, demuestran que la mayor incidencia de aborto se encuentra en mujeres embarazadas jóvenes de entre 20 a 29 años de edad, de éstos pacientes la mayoría son de baja condiciones socio-económicas, y el tipo de clínico de aborto con mayor frecuencia fue el aborto incompleto con 65% (Gómez, 2012) Estudios estadísticos que toman en cuenta datos indirectos, consideran que en Latinoamérica se produce cada año alrededor de un millón de abortos en mujeres menores de veinte años y el número promedio de abortos por mujer se ubica alrededor de 1.5%, según estimación de varios autores. (Atkin, Frejka , 2011) En Ecuador, no se tienen estadísticas completas sobre el aborto. Pero, según datos de la División de Población del Departamento de Economía y Asuntos Sociales de la Secretaría de las Naciones Unidas, en 1972 la tasa de abortos habría sido de 16.2 por cada 100 nacimientos. A pesar de esto se ha logrado registrar que en Guayas se registra el índice más alto en los entes estatales, pues en esta provincia la relación es de un aborto por cada cuatro partos e incluso hay instituciones – como la maternidad Mariana de Jesús, en el suburbio de Guayaquil– que atendieron en el 2007 un aborto por cada tres embarazadas. Las cifras reales son superiores, coinciden autoridades y especialistas, pues resulta imposible cuantificar los abortos en clínicas clandestinas. La mayoría son autoprovocados, según los especialistas; se calcula que solo el 10% se produce espontáneamente. (Organizacion Mundial de la Salud, 2013) En nuestro País según estudios realizados en el 2012, el grupo de mujeres que más declara que tuvo algún tipo de aborto se ubica entre los 30 y 55 años. Pero con un pico alto del 75%, desde los 41 a 45 años. Desde los 18 a 21 años, en cambio, solo se registra el 14,3% de mujeres que abortaron. En Ecuador, en estudios realizados en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel durante el periodo 2012-2013 se registraron 633 casos clínicos de pacientes con diagnóstico de abortos, de los cuales 481 presentaron diagnóstico 3 de aborto incompleto, mientras que la muestra estuvo representada por 273 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, la mayor frecuencia de aborto incompleto estuvo en el grupo etario de 21 a 26 años, para un 33,33%, el 87,18% procedían de zonas urbanas, el 22,34% tenían dos gestaciones, el 49,08% son nulíparas, el 54,94% sin abortos previos, el 63,00% sin cesáreas previas, mientras un 79,85% fueron abortos incompletos espontáneos como causa desencadenante. (Ministerio de Salud Publica, 2013). Este estudio tiene como propósito, investigar factores de riesgo y complicaciones del aborto diferido, además, causas, tratamiento más utilizado y pronóstico postlegrado, por medio de un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y analítico utilizando la base de datos del Hospital de Tercer Nivel “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil se creará una matriz de datos propia con las distintas variables y que por medio de un programa estadístico se obtendrá la información requerida en cuanto a la población expuesta que luego será analizada para su posterior presentación concluyente. Se espera con esta investigación recomendar al personal médico la actuación oportuna y eficaz en el manejo del aborto, principalmente en el aborto diferido, de esta manera evitar secuelas graves en las pacientes. Además hacer concientizar a la población a tomar medidas preventivas y evitar embarazos de alto riesgo al actuar de manera responsable y prudente, debido a que es una de las causas más frecuentes de muerte materna. 4 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Según varios estudios realizados como en Argentina, el aborto es la primera causa de muerte materna, falleciendo un número importante de mujeres jóvenes. Por otra parte la educación tanto a hombres como a mujeres en cuanto a temas de salud sexual y reproductiva, constituye unas de las estrategias fundamentales en la prevención del aborto. En todo el mundo debe ser función del médico prevenir embarazos no deseados y con ello reducir la tasa de morbi-mortalidad materna. (Organizacion Mundial de la Salud, 2013) Es importante que el médico conozca los determinantes y las consecuencias socioculturales y económicas de un embarazo no deseado, así como, las probables complicaciones maternas postlegrado. Según estudios realizados en España en el 2010 por parte de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establecieron que “el riesgo de aborto espontaneo aumenta con la edad, donde los resultados obtenidos son que: las gestantes entre 20 a 24 años de edad presentaban un riesgo de aborto de 11.1%, mientras que las embarazadas de 25 a 29 años un 11.9%, 15% de entre 30-34 años de edad, 24.6% de 35-39 años, 51% de 40 a 44 años y del 93.4% a partir de los 45 años de edad. (Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia- SEGO, 2010) Debido a que el aborto constituye un problema de entidad pública, es necesario educar y dar a conocer las ventajas de la planificación familiar con el objetivo de bajar la incidencia y prevalencia de complicaciones maternas (Ministerio de Salud Publica, 2011). Cuando tan sólo se tienen en cuenta los embarazos que llegan a la fase de implantación, la frecuencia de aborto es del 30% al 40%, alcanzado el diagnóstico 5 clínico de embarazo, la frecuencia baja al 10%-15%, y si la gestación progresa y se observa un producto vivo, la probabilidad de aborto baja notablemente, hasta llegar a cifras comprendidas entre el 3% y el 4%. (Federacion Internacional de la Ginecologia y Obstetricia, 2010) Cuando el embrión está vivo entre la octava y la 12ª semana, la tasa de aborto hasta la semana 20ª es de tan sólo el 2%. Sin embargo, cuando encuentra latido cardiaco entre la quinta y la 13ª semana, comunica una tasa de abortos del 8.6%; cuando el latido cardiaco ha sido detectado antes de la novena semana, el grupo presenta una tasa de abortos superior, del 12.5%. Además, comprueba que si la mujer tiene más de 34 años, la frecuencia asciende al 15,5%, y si existe hemorragia vaginal, al 16.3% (Rempen A, 2009). En Ecuador, el INEC en su informe del año 2013 estableció que el aborto no especificado se ubicó en la quinta posición del total de egresos hospitalarios con 17915 por año lo que representa el 1,52 %y una tasa de 11,36 egresos por 10 000 habitantes; lo que representa una importante causa de morbilidad. También menciona que el aborto es la segunda causa de morbilidad femenina en el año 2013 (Instituto Ecuatoriano de Estadisticas y Censos, 2013) En América Latina y el Caribe ocurren anualmente 182 millones de embarazos. De éstos, 36% no fueron planeados, y un 20% termina en un aborto (Revista del Hospital Materno Infantil Ramon Sardá, Argentina, 2010). Según varios estudios realizados en América latina como Argentina, Perú y Colombia, demuestran que la mayor incidencia de aborto se encuentra en mujeres embarazadas jóvenes de entre 20 a 29 años de edad, de éstos pacientes la mayoría son de baja condiciones socio-económicas, y el tipo de clínico de aborto con mayor frecuencia fue aborto incompleto con 65%. (Gómez, 2012) En Ecuador, en estudios realizados en el Hospital Materno Infantil Dra. Matilde Hidalgo de Procel durante el periodo 2012-2013 se registraron 633 casos de abortos, de los cuales 481 presentaron diagnóstico de aborto incompleto, mientras 6 que la muestra estuvo representada por 273 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, la mayor frecuencia de aborto incompleto estuvo en el grupo etario de 21 a 26 años, para un 33,33%, el 87,18% procedían de zonas urbanas, el 22,34% tenían dos gestaciones, el 49,08% son nulíparas, el 54,94% sin abortos previos, el 63,00% sin cesáreas previas, mientras un 79,85% fueron abortos incompletos espontáneos como causa desencadenante. (Ministerio de Salud Publica, 2013). En Cuenca, en estudio realizado en el año 2013 en el hospital Homero Castanier Crespo se demuestra que la frecuencia de aborto fue de 6,91% lo que representa 201 casos, las características obstétricas fueron las siguientes: 2 a 4 gestas 63,2%; menos de 2 partos 74,1%; antecedente de 1 aborto 81,6%; sin antecedentes de cesárea anterior 80,1%. El tipo de aborto más frecuente fue el Incompleto con el 52,2% seguido con el 34,8% de abortos de tipo diferido (Ministerio de Salud Publica, 2013) Debido a que el aborto diferido es una situación que puede pasar desapercibido varios días o semanas ya que no se presentan síntomas que la embarazada pueda reconocer, constituyéndose un problema de aspecto psicológico para la madre por la pérdida del feto. Es necesario reconocer tempranamente los factores predisponentes del aborto para evitar complicaciones que pongan en peligro la vida de la madre. Dentro de las principales complicaciones del aborto están hemorragias, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome de Asherman, perforación uterina secundaria al legrado y muerte materna como ya se ha mencionado antes, entre las posibles causas de muerte materna se incluyen la infección, la hemorragia, el embolismo pulmonar, complicaciones anestésicas y embolismo del líquido amniótico (Surgical managemment of abortion, 2012). En nuestro país la primera causa de morbilidad femenina es el aborto no especificado con una tasa 31.3 según indicadores del año 2010 (Ministerio de Salud Publica, 2010). 7 La indicación del tratamiento ya sea medico farmacológico o quirúrgico dependerá de la situación en que se encuentre la gestante y de la responsabilidad del Obstetra tratante para prevenir complicaciones y sobre todo muerte materna. En Ecuador, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en el periodo 2008 – 2010, registra que el 54% de los abortos fueron realizados de forma no institucional y que el sub-registro en cuanto a muerte materna por aborto es de un 50%. El promedio de la tasa de crecimiento anual de abortos en Ecuador es de 7%. 8 JUSTIFICACION En la práctica médica profesional y específicamente en el campo de la obstetricia, se ha venido observando alrededor de todo el mundo, principalmente en países en vías de desarrollo un alto porcentaje de abortos tempranos, es decir antes de la semana 12 de gestación, muchos de los cuales se presentan en gestantes adolescentes lo que agrava aún más el problema (Organizacion Mundial de la Salud, 2013). El aborto constituye una problemática de salud pública, así como también a nivel socio-económico, ya que tienen efectos mortales si no se maneja adecuadamente. El manejo mediante un protocolo de estas gestantes, el emplear medidas de educación y prevención, disminuirán los riesgos, complicaciones como la morbilidad y mortalidad materna y los días de hospitalización en una unidad de salud. El tratamiento médico farmacológico o quirúrgico se indica en función de la semana de gestación, complicaciones y riesgo de mortalidad materna. Debido a este problema de salud pública se planteó realizar este trabajo de investigación con el objeto de establecer los factores que intervienen en el aborto principalmente diferido en pacientes atendidas con este diagnóstico en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo de enero del 2013 a enero del 2014 Los datos obtenidos irán encaminados a mejorar los programas de prevención de abortos así como también planificación familiar con el fin de disminuir los factores de riesgo y complicaciones del aborto diferido. 9 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Campo: Salud Pública Medicina Áreas: Gineco-Obstetricia Aspecto: Clinico-Teorico Tema: Factores que influyen en la presentación del aborto diferido y sus complicaciones frecuentes en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo de enero del 2013 a enero del 2014 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Factores de riesgo y complicaciones frecuentes del aborto diferido. Trabajo realizado en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo comprendido 2013-02014 • ¿Cuál es el grupo etario que mayor frecuencia presenta aborto diferido? • ¿Cuál es el factor de riesgo más frecuente en aborto diferido? • ¿Cuál es la tasa del manejo clínico farmacológico en pacientes con aborto diferido? • ¿Cuál es la tasa del manejo quirúrgico en pacientes con aborto diferido? • ¿Cuál es la complicación más frecuente en aborto diferido? • ¿Cuál es la tasa de mortalidad en gestante con aborto diferido. 10 OBJETIVO GENERAL Determinar a través de observación indirecta los factores que influyen en la presentación del aborto diferido y sus complicaciones frecuentes en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014, OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Identificar la frecuencia de los tipos de abortos en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014. • Identificar el grupo etario más frecuente en que se presenta el aborto diferido en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014. • Obtener el la frecuencia de factores de riesgo en pacientes con diagnóstico de aborto diferido. • Identificar los antecedentes Gineco-Obstétricos de las gestantes atendidas en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014. • Identificar las complicaciones frecuentes en las pacientes con diagnóstico de aborto diferido uterino. • Establecer el manejo clínico farmacológico en pacientes con aborto diferido. • Establecer el manejo quirúrgico en pacientes con diagnóstico de aborto diferido • Obtener la morbilidad de las embarazadas con aborto diferido en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de enero 2013 a enero del 2014. 11 CAPITULO II MARCO TEORICO La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos” (25). Este peso corresponde a una edad gestacional entre 20- 22 semanas. Como en el aborto retenido no ha ocurrido la expulsión, se podría definir mejor al aborto corno la interrupción de un embarazo menor de 20-22 semanas o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. La Organización Panamericana de la Salud denomina al aborto temprano como aquel que ocurre antes de la 12va semana de gestación y aborto tardío al que se presenta entre las 12 y las 20 semanas de gestación.(26) El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. (11) Se denomina pérdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos. Este término ha reemplazado al de aborto habitual. La pérdida recurrente del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. (11) En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos consecutivos espontáneos, se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontáneo subsecuente de 50%.(1) 12 El aborto es uno de los principales problemas de la salud a nivel mundial debido a que es la segunda causa de muerte en mujeres seguido de la colelitiasis, en América Latina constituye un problema primordial y de mayor atención para los gobiernos poniendo en marcha planes que van encaminados a la prevención y disminución de la morbi-mortalidad de las gestantes, principalmente porque este problema se suscita con mayor frecuencia en mujeres adolescente lo que conlleva a agravar el problema para la madre debido a una inmadurez tanto física como psicológica. En Colombia, al igual que en otras sociedades, el aborto es un tema que ha suscitado y continúa suscitando reacciones en que se superponen principios, valores y sentimientos. Su debate ha sido largo y difícil implicando no sólo a las personas directamente concernidas sino al conjunto de la sociedad. En la sociedad colombiana, la discusión sobre el aborto ha pasado de ser un tema del mundo privado y de los públicos especializados (los juristas, los médicos, los representantes eclesiásticos, los políticos, etc.) para convertirse en un asunto debatido en un amplio espectro de espacios y públicos. En los últimos veinte años se ha publicado en el país un gran número de artículos de prensa sobre el aborto que lo han convertido en un problema "visible" en el espacio público colombiano, polarizando las posiciones que se generan a su alrededor y haciéndolo circular entre grupos sociales que poco a poco se sienten implicados por su discusión. (20) Según estudios realizados en el año 2010 por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establece que el aborto espontaneo se presenta entre el 10-20% de los embarazos. Así mismo menciona que el 60% de los abortos son preclínicos y que el 85% se presentan antes de la 12ª semana de gestación. Por otra parte si una gestación llega a la 7ª semana con una ecografía normal, la probabilidad de un aborto espontaneo es muy baja, menos del 5% con respecto a todos los abortos. (31) 13 DEFINICIONES CONCEPTUALES Según la definición clásica, aborto es la finalización de la gestación antes de que el feto alcance la edad gestacional suficiente para sobrevivir fuera del claustro materno. Sin embargo esta definición es precisa ya que no aporta dato objetivo alguno que nos permita delimitar con exactitud un aborto de un parto inmaduro, debido fundamentalmente a que los avances en la medicina han mejorado de forma muy considerable la supervivencia de los recién nacidos inmaduros. La introducción de la edad Gestacional permite diferenciar además aquellas gestaciones que pueden presentar un crecimiento intrauterino retardado precoz con un peso al nacimiento inferior a 500g. Pero con una edad gestacional superior a 22 semanas y que, por lo tanto, ya no sería considerable un aborto. Finalmente según la semana de gestación en que se producen, podemos diferenciar los abortos en precoces, los que ocurren en el primer trimestre (hasta las 12 semanas), o tardíos, que corresponden a los que se producen en el segundo trimestre. (8) Según la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Salud Pública de nuestro país conceptualiza el aborto como la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de pérdida clínica es del 10% al 15% de las gestaciones y más del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas. (21) La gestación que cursa con un producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado se denomina Amenaza de Aborto. (21) HISTORIA NATURAL, EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL ABORTO ESPONTÁNEO El aborto en condiciones de riesgo representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo. De los diferentes tipos de aborto el más frecuente es el espontáneo. Alrededor de uno de cada cinco embarazos reconocidos terminan en aborto espontáneo en el primer trimestre causado por anomalías cromosómicas no 14 viables15 y un 22% más termina en un aborto inducido. El aborto incompleto se puede derivar de un aborto espontáneo o inducido y se presenta cuando ocurre la expulsión parcial del producto de la concepción. Otras complicaciones como hemorragias, infecciones, perforaciones de órganos, etc. pueden ser muy frecuentes. Por ello, es extremadamente necesaria una atención oportuna y con calidad a las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación. Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% por abortos preclínicos, 10% por abortos clínicos y 30% nacen vivos. La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1% de todas las mujeres presentan un aborto recurrente. (21) CLASIFICACIÓN DEL ABORTO Los abortos pueden clasificarse de distintas maneras según se haga con una base médica o legal. (10) Aborto Precoz.- Es aquel que se produce antes de las 12 semanas de gestación, mientras que un aborto tardío es el que tiene lugar entre la 12 y las 20 semanas de gestación. Esta división resulta útil clínicamente, ya que la etiología de cada uno de estos tipos de aborto es diferente. (24) Amenaza de Aborto.- Se establece cuando durante las primeras 20 semanas de embarazo tiene lugar una hemorragia vaginal, que puede ser mínima o muy abundante. La paciente puede experimentar o no espasmos abdominales, pero cuando estos existen afectan negativamente al pronóstico respecto al mantenimiento del embarazo. Según esta definición al menos un 20% de las embarazadas sufren una amenaza de aborto; de las que sangran, quizá de un 25 a 50%, llegan efectivamente a abortar, mientras que en las demás el embarazo se mantiene.(34) 15 Aborto Inevitable.- Se denomina así, cuando a los síntomas de amenaza de aborto se añade un cierto grado de dilatación cervical. En algunos casos, el producto de la concepción se nota en el orificio cervical, mientras que, en otros, el cuello se encuentra vacío. (4) Este tipo de aborto es también llamado Aborto inminente cuando por medio del tacto manual se logra tocar las membranas o alguna parte del producto a través del orifico cervical interno (OCI) dilatado. (24) Aborto Incompleto.- Es aquel que el útero ha expulsado parte del producto de la concepción. A veces resulta difícil distinguir entre un aborto incompleto y uno inevitable, pero, afortunadamente, esto no tiene transcendencia clínica, ya que el tratamiento es el mismo en ambos casos. (24) Aborto Completo.- El tratado de Williams lo define cuando “el útero ha expulsado el feto y la totalidad de la placenta”. (24) Aborto Diferido.- Según el colegio Americano de Obstetricia y Ginecología se establece el aborto diferido cuando se demuestra que el producto de la concepción ha permanecido retenido en el útero después de haber muerto. (1) El punto clave de este concepto radica en el elemento tiempo. Poe ello se plantea la siguiente pregunta en base al tiempo del producto sin vida en la cavidad uterina, ¿Cuánto tiempo deben permanecer retenidos los productos de la concepción para justificar el término de aborto diferido? Los distintos autores no coinciden al respecto. Un período de tiempo razonable puede ser de cuatro semanas pues la complicación más importante del aborto diferido es la coagulopatía y rara vez se produce antes de este intervalo mínimo. Durante el tiempo que transcurre antes de producirse el aborto no suelen existir síntomas. Por su parte, el American Collage of Obstetricians and Gynecologists prefiere establecer un intervalo de 8 semanas. (1) 16 OTRAS CLASIFICACIONES De acuerdo a diversos protocolos de maternidades, el aborto se clasifica atendiendo a su origen, a su dinámica, la edad gestacional en que sucede y la morbilidad asociada, y todas son complementarias entre sí. (7) Por lo tanto tenemos que: • Según origen: Espontaneo y el Inducido o provocado. Espontáneo, cuando se produce por causas patológicas dependientes del zigoto o de la madre. Inducido: Interrupciones intencionalmente provocadas, por razones múltiples, pero no dependientes de causas naturales. • Según edad gestacional: Embrionarios: (menor a 8 semanas) Fetal temprano (8a 12 semanas) Fetal Tardío (mayor a 12 semanas) • Según Morbilidad: No complicado y el infectado o Séptico. • Según su evolución: Amenaza de Aborto. Aborto en Curso: Inevitable y el Inminente. Aborto Incompleto. Aborto Completo. Aborto Retenido. • Según consideraciones jurídicas: ilegal, legal y terapéutico. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Más del 85% de los abortos espontáneos ocurren antes de las 12 semanas de gestacion y siendo la mitad consecuencia de cromosomopatías. (2) Dentro de la etiología y factores de riesgo del aborto se mencionan los siguientes. (24) 17 a. CAUSAS MATERNAS • Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias • Enfermedades crónicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad celiaca. • Traumas • Desnutrición: Un estudio caso-control, demuestra que unos niveles plasmáticos bajos de folatos (≤ 2,19 ng/ml (4,9 nmol/L)) se asocian con aumento de riesgo de aborto espontáneo entre las semanas 6 y 12, pero sólo si el cariotipo fetal es anormal. Un índice de masa corporal menor de 18,5 kg/m2 o por encima de 25 kg/m2 se ha asociado con un aumento del riesgo de infertilidad y de aborto espontáneo • Hormonales: deficiencia de progesterona. • Anomalías estructurales del aparato reproductor. b. CAUSAS FETALES • Malformaciones congénitas • Cromosomopatías. CAUSAS GENETICAS Aproximadamente el 45% de mujeres con edad mayor a 40 años de edad presentan aborto espontaneo, siendo en la 8ª semana de edad gestacional más frecuente en este tipo de pacientes. (6) Dentro de las principales cromosomopatías se mencionan las siguientes: Trisomía Autosómica: Resulta el aborto por una no disyunción del cromosoma 16, ò 22. Es una de las causas principales del 60% de los huevos anembrionados relacionadas con la edad materna, principalmente los cromosomas 16 y 22. 18 Triploidia: La causa más frecuente del aborto por este tipo de cromosomopatía es la doble fecundación de un óvulo, observándose en un 15 a 20 % de abortos por alteración cromosómica. Puede expresarse como huevo anembrionado o por malformaciones fetales (Onfalocele, sindactilia, paladar hendido). Monosomìa del cromosoma X: Resulta por la no disyunción del cromosoma X durante la meiosis de cualquiera de los gametos de los padres. Tetraploidia: Es el recuento de 92 cromosomas debido a la falta de división citoplasmática después de la división cromosómica de las células germinales. (24) ANOMALIAS ANATÓMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS: Se exponen las siguientes patologías uterinas: Miomas Submucosos o Intramurales: Son causas de aborto debido a un defecto en la irrigación del endometrio o por una alteración inflamatoria local del sitio de implantación del huevo. Síndrome de Asherman: Debido a la presencia de sinequias en la cavidad uterina después de un legrado endouterino, lo que dificulta la anidación. Incompetencia Cervicouterina: Es una dilatación no dolorosa del cérvix en el segundo trimestre del embarazo por alteración en la resistencia del OCI, asociado a anomalías congénitas del útero o traumatismos del cérvix secundarios a partos con desgarros o maniobras de dilatación y conizaciones. (2) CAUSAS INMUNOLÓGICAS La principal enfermedad autoinmunitaria causal de aborto es: SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS: Causa de aborto precoz debido a una inhibición de la síntesis de prostaciclinas ocasionando una vasoconstricción y agregación plaquetaria con microtrombosis secundaria. (24) 19 DAÑOS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS O RADIACIÒN Tabaco y Alcohol: Debido a sustancias químico-toxicas presentes en este tipo de drogas, así como también la radiación producen mutaciones letales que en una etapa ulterior se harán evidentes lo que conlleva al aborto. (24) Se ha demostrado que la intoxicación por fosfatos, plomo, arsénico, mercurio, benzoles, son causas de aborto pero son de muy bajo porcentaje. (24) ANOMALIAS ENDOCRINAS: Las causas principales son: Deficiencia del cuerpo Lúteo: Es causa de aborto por la secreción insuficiente de progesterona en el cuerpo amarillo de la placenta. Hipo o Hipertiroidismo. Diabetes Mellitus: El estado hiperglucémico ocasiona un aumento muy elevado en el índice de abortos. (24) INFECCIONES Ciertas infecciones como, Parvovirus, Toxoplasmosis, Varicela Sarampión, Herpes Simple, Chlamydia Trachomatis son poco frecuentes de abortos en las gestantes. (24) TENSIONES EXTERNAS, TRABAJOS PESADOS, ESFUERZOS Pueden aumentar las tasas de abortos espontáneos en un 8% entre la 8ª y 11ª semana de gestacion. (2) 20 CAUSAS TRAUMATICAS Ya sean los traumatismos accidentales o de manera intencional como la violencia puede ser causa de aborto. (4) CAUSAS PATERNAS Las alteraciones espermáticas sean de tipo primarias o secundarias a cromosomopatías, metabólicas, endocrinas, toxicas son causales de aborto. (4) EVALUACIÓN CLÍNICA Dentro de la evaluación clínica del aborto se establece los siguientes parámetros como (19): 1. Antecedentes médicos y quirúrgicos. 2. Evaluación psicosocial. 3. Examen físico. 4. Realizar diagnóstico de entidad clínica. 1. ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS Se debe estimar la probable edad gestacional en base a la fecha de ultima regla, la duración habitual del ciclo menstrual, la existencia y tipo de irregularidades menstruales que puedan existir así mismo se debe obtener la fecha cuando se obtuvo la primera prueba de embarazo positiva. Además se obtendrán los antecedentes obstétricos y los factores de riesgo. (31) Dentro de la anamnesis se debe averiguar los siguientes parámetros: • Motivo de consulta. • FUM. • Si está embarazada ¿es un embarazo deseado? • Inicio, duración y cantidad del sangrado. • Presencia de dolor abdominal, duración y características. 21 • Antecedente de fiebre, equivalentes febriles, nauseas, vómitos. • Atención médica o medicación recibida reciente. • Antecedente de enfermedades actuales o previas. • Antecedentes ginecológicos y obstétricos. • Embarazos anteriores y sus resultados. • Historia de uso de anticonceptivos. 2. EVALUACIÓN PSICOSOCIAL La comunicación abierta, confidencial y libre entre la paciente y el médico ayuda a que el profesional cuente con la información y elija el mejor plan de tratamiento. El estado emocional de la paciente puede estar relacionado con el aborto, el dolor físico o el estado emocional. 3. EXAMEN FÍSICO Es muy importante en principio confirmar la estabilidad hemodinámica de la paciente con el objeto de descartar un abdomen agudo. Se debe realizar una exploración ginecológica con especulo para comprobar el origen, cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo del aborto, cuando es similar o superior al de la menstruación, raramente el embarazo seguirá adelante. Si se evidencia restos ovulares protruyendo a través del orifico cervical externo, se puede intentar su extracción con pinzas de anillos para aliviar el dolor. Por último, se realizará un tacto para constatar si existe dilatación cervical, si el tamaño y la forma uterina son acordes con los datos menstruales y si se identifican masas anexiales. (31) Se deben revisar los siguientes parámetros: • Toma de signos vitales. • Examen cardiovascular. 22 • Examen respiratorio. • Examen abdominal. • Examen pélvico. • Especuloscopía - Inspección de genitales externos y periné. - Introducción delicada del espéculo inspeccionando el cuello y el canal vaginal. - Determinar las características del sangrado (origen, cantidad y presencia de fetidez) - Presencia de restos ovulares visibles. - Presencia de tejido adiposo, intestino o epiplón indica perforación uterina. • Examen bimanual - Determinar consistencia altura y posición del útero. - Determinar si hay dolor. - Determinar si el cuello uterino está abierto o cerrado. 4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. La realización es de carácter obligatorio ante cualquier gestante con sospecha de aborto, se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de la misma. (24) Se debe de tener en cuenta que en mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su FUM, los hallazgos ecográficos iniciales pueden no corresponder a los esperados para la edad gestacional estimada. Por ello, en el diagnostico ecográfico del aborto espontaneo debe primar la precaución para evitar el error de indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnóstico de aborto en una gestación viable. (8) Siempre que no se tenga la certeza del diagnóstico por ecografía, se debe repetir la misma a los 7 días cuando no se esté seguro de poder establecer un diagnóstico 23 definitivo. Si a los 7 días no han ocurridos cambios evolutivos significativos se podrá establecer con certeza el fallo gestacional precoz. Los signos ecográficos que permiten de forma inequívoca establecer un diagnóstico de aborto diferido son: • Saco gestacional con un diámetro medio ≥ 20 mm sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior. • Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con longitud céfalo-caudal (LCC) > 5 mm. • Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con LCC > 3.5 mm inequívocamente demostrada por un evaluador demostrado en condiciones óptimas para la visualización del embrión. (31) DETERMINACIÓN B-HCG La medición en sangre de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana resulta de utilidad como complemento a la ecografía en caso de que no se pueda establecer con seguridad la localización de la gestación por ecografía. Sin embargo una vez que se ha constatado la existencia de un embarazo intrauterino por ecografía, la monitorización de los niveles de beta-hCG ya no es necesaria. A partir de niveles > 1000 mUI/mL es factible localizar la gestacion por ecografía transvaginal. Cuando los niveles de beta-hCG superan los 1.500 mUI/mL, es posible encontrar una gestacion intrauterina en más del 90% de los casos. En un embarazo intrauterino viable, los niveles de beta-hCG tienden a duplicar su valor cada 48 horas. Aunque existe una amplia variabilidad, en >95% de los casos este incremento es de al menos el 53%. Cuando los niveles disminuyen a los 2 días, nos encontramos frente a una gestacion no viable, ya sea intrauterina o ectópica. (31) 24 Las pruebas modernas basadas en la detección de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana por medio de anticuerpos monoclonales, los niveles entre 10 a 15 UI/L que se alcanzan a los nueves días posteriores a la fecundación. (21) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dentro de los diagnósticos excluyentes del aborta se mencionan los siguientes según la SEGO: Sangrado por implantación Es una hemorragia escasa, pero de cantidad menor a una menstruación, la cual ocurre en casi la mitad de las gestantes entre las semanas 4ª y 6ª del embarazo. Se puede confundir con una menstruación, lo que alteraría el cálculo de la edad gestacional. (31) Patología del aparato genital Para descartar una hemorragia de origen vulvo-vaginal o cervical, es necesario la exploración ginecológica con especulo, ya que una de las causas más frecuentes de hemorragia del primer trimestre es el traumatismo ocasionado por las relaciones sexuales. (31) Metrorragia disfuncional En cualquier mujer en edad fértil que acuda a consulta por una metrorragia, se debe solicitar un test de embarazo para descartar ésta posibilidad. (31) Embarazo Ectópico Una de las principales dificultades para el diagnóstico diferencial se plantea cuando existe una prueba de embarazo positiva y no sea posible evidenciar la gestacion por ecografía, se debe cuantificar los niveles de beta hCG, que en el 25 caso de una embarazo ectópico los niveles son > 1800 mUI7mL con una ecografía transvaginal donde se visualiza un útero vacío. (31) Gestacion Molar Cuando los niveles de beta hCG son muy elevados junto con hallazgo ecográfico de cambios hidrópicos placentarios y/ quistes tecaluteînicos, se debe sospechar de esta entidad. (31) ABORTO DIFERIDO CONCEPTO Es caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. (6) Todos los sacos gestacionales en los que se observe saco amniótico o vesícula vitelina, aunque no se vea embrión, no pueden corresponder a gestaciones anembrionados, ya que estas estructuras requieren la existencia del embrión para aparecer. Luego de 24 horas aproximadamente, empiezan las modificaciones estructurales del embrión y del saco gestacional (lisis, deformación, achatamiento del embrión y del saco y en etapas más avanzadas puede producirse maceraración o momificación). (11) DATOS CLÍNICOS • En general, el aborto diferido, cursa con regresión de los síntomas y signos de gestación. • El OCI, se encuentra cerrado y no hay perdidas sanguíneas • La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrión(huevo anembrionado) 26 • Cuando el tamaño uterino es menor a 12 semanas de gestación utilizar la técnica de AMEU o Legrado Uterino Instrumental (LUI). (14) • Volumen uterino menor que por amenorrea • No hay modificaciones cervicales. (14) DIAGNÓSTICO DE ABORTO DIFERIDO La ecografía es fundamental para el diagnóstico, ya que, como se ha comentado anteriormente, no suelen existir síntomas acompañantes, salvo en ocasiones la sensación subjetiva de la paciente de que disminuye o desaparece la sintomatología propia del embarazo. Consideraremos dos situaciones: saco sin embrión o saco vitelino (“huevo huero”), y saco con embrión con actividad cardiaca ausente. (11) DETECCIÓN DE UN SACO SIN EMBRIÓN O SACO VITELINO (“HUEVO HUERO”) Debe recordarse que el umbral para la detección del saco intrauterino normal con la exploración ecográfica transvaginal se produce cuando el diámetro del saco es de sólo 2 a 3 mm; esto corresponde a una edad gestacional de un poco más de 4 semanas (Timor-Tritsch IE, 1988). Un saco debería detectarse tanto con la ecografía transvaginal como con la transabdominal cuando su diámetro promedio es de 5 mm; esto correspondería a una edad gestacional de 5 semanas. (5) El tamaño puede usarse como criterio específico para diferenciar un saco gestacional intrauterino normal de uno anormal. Con el uso de la ecografía transabdominal, el criterio de discriminación del tamaño que sugiere un saco anormal incluye la imposibilidad de detectar la doble decidual de un saco cuando el diámetro medio del saco (DMS) es de 10 mm o mayor, de detectar una vesícula 27 vitelina cuando el DMS es de 20 mm o mayor, y de detectar un embrión con actividad cardiaca cuando el DMS es de 25 mm o mayor. (23) Debido a su mayor resolución, sería preferible usar la aproximación transvaginal para evaluar una colección líquida intrauterina cuando falta el embrión. El criterio transvaginal de discriminación en general aceptado para determinar un saco anormal incluye el fracaso para detectar la vesícula vitelina cuando el DMS es de 8 mm o mayor, y la imposibilidad de detectar la actividad cardiaca cuando el DMS supera los 16 mm (16). (Recomendaciones más recientes hablan de esperar a un DMS de 25 mm, que es el equivalente al tamaño de una gestación de siete semanas con concepción el día 14 del ciclo, y que corresponde a una edad de gestación en la que en el 100% de los casos se visualizaría un embrión vivo éste evoluciona con normalidad; y defienden no tomar decisiones teniendo en cuenta la ausencia de vesícula vitelina secundaria ante determinado DMS. (4) DIAGNÓSTICO DIRECTO Y DIFERENCIAL DEL ABORTO Podemos comprender que el aborto plantea difíciles problemas, tanto de diagnóstico directo como diferencial. Diagnóstico directo. El diagnóstico directo del aborto no siempre es fácil. En principio, la mujer suele referir siempre o casi siempre, una amenorrea seguida de una hemorragia, por lo común copiosa en la que con frecuencia se expulsan coágulos o fragmentos de tejidos. Después, la mujer continúa sangrando. No conviene, sin embargo, dar demasiado crédito a estos síntomas, pues la mujer a veces trata de engañar o despistar en caso de aborto voluntario; por lo cual hay que explorar signos objetivos. Esto serán: 1) útero grande, correspondiendo al tamaño de la amenorrea; 2) cuello blando y entreabierto, y 3) hemorragia acompañada a veces de coágulos o restos abortivos. En el aborto amenazante sólo hay hemorragia; en el aborto en marcha o consumado, hay expulsión de restos. Frecuentemente, sorprendemos al huevo entero expulsándose en pleno cuello, al cual dilata. 28 A pesar de todos estos datos, hay que recurrir frecuentemente a pruebas complementarias. Estas son dos: 1) demostración de la HCG en orina y 2) la 13 ecografía. Esta última es superior a la primera, ya que la HCG puede resultar negativa en caso de aborto con huevo muerto retenido (Aborto diferido), mientras que, aun en esta segunda situación, la ecografía nos revela siempre un saco ovular, indicándonos si su contenido está vivo (movible) o no. (11) Diagnóstico Diferencial. También es preciso hacer el diagnóstico diferencial entre el aborto y otros procesos hemorrágicos. En las primeras etapas de evolución, es decir, cuando aún no se ha producido el aborto, se puede confundirse, sobre todo, con el embarazo ectópico y mioma uterino. Las mujeres con mioma uterino tienen, como principal sintomatología, menorragias. La otra posibilidad de confusión es el embarazo ectópico, el cual da una sintomatología de gestación, pero al mismo tiempo produce hemorragias pequeñas, por las cuales, y por la existencia de un útero aumentado de volumen, puede pensarse en la posibilidad de un aborto. La diferenciación puede hacerse porque al tacto se aprecia un engrosamiento anexial o un hematocele pelviano y por la ecografía, pólipos uterinos, tumores malignos y hasta procesos funcionales, como la hiperplasia del endometrio pueden confundirse con abortos, pero ésta es una eventualidad mucho más rara. TRATAMIENTO DE ABORTO DIFERIDO El aborto retenido puede infectarse; pero el peligro fundamental del aborto diferido, especialmente en el aborto tardío diferido, es el hipo o afibrinogenemia causada por la liberación de tromboplastina tisular desde la decidua y tejidos ovulares retenidos. Esta tromboplastina ocasiona coagulación intravascular diseminada y desfibrinación, pudiendo provocar graves hemorragias de sangre incoagulable. De manera que es importante la determinación del fibrinógeno y estudio de la coagulación en todo caso de aborto diferido, y siempre antes de intentar su evacuación. (24) 29 Aunque debe valorarse la evolución ante sospecha diagnóstica de retención, y aunque muchas veces es conveniente esperar (con controles periódicos) la expulsión espontánea, debido a los riesgos, si llega a ser diferido, y a los motivos psicológicos en la paciente, se suele proceder a la inducción de la expulsión (con tratamiento médico que expondremos en otro epígrafe) y/o legrado uterino evacuador (es conveniente antes favorecer el reblandecimiento y cierta dilatación cervical con prostaglandinas (gel o comprimidos), o con tallos de laminaria (técnica en desuso). Por supuesto, si hay reducción de los niveles de fibrinógeno, infección o anemia, se debe proceder a la evacuación. También se debe administrar la gammaglobulina anti-D si la mujer es Rh negativa. (19) EVACUACIÓN UTERINA Si el tamaño uterino es igual o menor a 12 semanas. Dilatación cervical y AMEU (aspiración manual endouterina). Si el Cuello uterino está cerrado, sin modificaciones luego de usar misoprostol 400mgr.colocados en el fondo de saco posterior o misma dosis por vía oral, hasta obtener borramiento y dilatación suficiente del cuello. (4) Otro esquema de maduración cervical según el componente normativo materno del MSP del Ecuador con misoprostol 800ug vía vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600ug oral previo a AMEU. (17) Si el tamaño del útero es mayor a 12 semanas se realiza inducción con misoprostol 400mgr vía vaginal en el fondo de saco posterior o misma dosis vía oral (la vía oral se usa cuando existe sangrado vaginal moderado) cada 4 a 6 horas hasta la expulsión del producto (no sobrepasar los 1600 microgramos en 24h). (4) Legrado Uterino instrumental (LUI) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de la expulsión del producto. (Ministerio de Salud Publica, 2013) Es necesario realizar LUI, debido a la presencia de restos ovulares. En el momento que la paciente inicie contracciones dolorosas se trasladará a la sala de partos, se valorará la analgesia más indicada, y se iniciará una perfusión oxitócica a una concentración de 20mUI/ml (10UIen 500 ml de suero glucosado al 5%) la velocidad de infusión 30 inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20 min., la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente. (6) ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Puede realizarse con anestesia general o bloqueo paracervical, analgesia, manejo conductual del dolor y eventualmente sedación si fuera necesario. (14) La aspiración manual endouterina (AMEU) se puede usar para manejar una serie de problemas de salud maternal, como el aborto incompleto y espontáneo o el aborto médico no exitoso. Además, se puede usar para inducir abortos en el primer trimestre y hacer biopsias del endometrio. Este método permite la evacuación del útero mediante el uso de un aspirador de plástico portátil fijado a una cánula. A diferencia de la succión eléctrica, la succión utilizada para la evacuación uterina con el AMEU se crea manualmente al extender el émbolo de la aspiradora parecida a una jeringa. El AMEU es seguro, efectivo, fácil de usar, portátil y reutilizable, ha demostrado ser eficaz y muy seguro en estudios clínicos realizados durante más de 30 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el AMEU como método preferido de evacuación uterina. Cuando se compara con el legrado con cureta, el AMEU es mucho más seguro, fácilmente accesible y es una manera potencialmente menos cara de ofrecer a las mujeres servicios de alta calidad. Existen estudios que demuestran que la efectividad del AMEU es comparable a la del AEEU y es exitoso en aproximadamente el 99 por ciento de los casos de aborto temprano voluntario y en el manejo de la interrupción temprana del embarazo. Existen estudios que demuestran que el 98% de los procedimientos de aspiración endouterina se llevan a cabo sin complicaciones. (30) Indicaciones de AMEU • Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. 31 • Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. • Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. • En caso de enfermedad trofoblastica gestacional, independientemente del tamaño uterino • Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. (14) Contraindicaciones de AMEU • Falta de destreza para el manejo del procedimiento. • Aborto diferido con tamaño uterino mayor a 12 cm. (14) LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) El LUI se debe realizarse en ambiente quirúrgico con ANESTESIA GENERAL. (14) El legrado o también llamado curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, a través de la utilización de instrumentos que permiten eliminar el endometrio y/o los tejidos derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o ha estado recientemente embarazada. Los instrumentos utilizados son las legras o curetas. El término cureta viene del francés curer que a su vez viene del latin curare y significa curar. (11) Indicaciones del LUI • Tratamiento del aborto incompleto. • Aborto séptico 6-8 horas después del tratamiento antibiótico. • Aborto diferido. Contraindicaciones del LUI • Falta de destreza para realizar el procedimiento • Aborto séptico sin tratamiento antibiótico. 32 COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO Son probables algunas complicaciones tardías como: • Endometritis. • Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida. • Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio (Síndrome de Asherman). • Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior. • Lesión del cuello por desgarro durante el legrado. • Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual por dilatación forzada durante el legrado. (11) TRATAMIENTO MEDICO Tratamiento médico en los últimos años, estamos asistiendo a un cambio en la práctica médica, sobre todo en nuestra especialidad. Las pacientes demandan técnicas menos intervencionistas y, por ello, está en auge el tratamiento médico o farmacológico del aborto, que es aquél en el que se produce la completa expulsión del producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica. Puede ser de elección en los siguientes casos: si la paciente desea evitar una intervención quirúrgica, cuando el índice de masa corporal de la mujer es mayor de 30 Kg/m2 o ante la presencia de malformaciones, miomas uterinos o intervenciones a nivel de cérvix uterino que dificulten el tratamiento quirúrgico. (11) Las principales ventajas que ofrece el tratamiento médico son: • Evita la anestesia y los riesgos asociados a ella. • Tiene escasos efectos secundarios si se administra por vía vaginal y estos son leves y autolimitados. • En caso de que sea necesario realizar un legrado, facilita la dilatación cervical. • La evacuación de restos abortivos se produce de forma más precoz que con tratamiento expectante. Las complicaciones principales son: 33 • En ocasiones se pueden producir hemorragias intensas que hagan necesaria la intervención quirúrgica urgente y/o la transfusión de sangre o derivados. • En raras ocasiones infección de restos abortivos. • Persistencia de restos ovulares. (14) Efectos secundarios importantes de la medicación como: hipertonía uterina, broncoconstricción, síntomas vasomotores, síntomas gastrointestinales, hipertermia, rubor facial, cefalea, dolor torácico. (24) MISOPROSTOL Este tipo de prostaglandina es muy utilizado en la actualidad por los médicos en todo el mundo, según resultados obtenidos en la encuesta aplicada sobre el empleo del misoprostol, las respuestas de uso fueron: evacuación uterina en caso de feto muerto intra-útero (61%), en abortos retenidos (57%) y para inducir el parto (46%). Varias características particulares del fármaco le confieren esa alta tasa de utilización, su fácil almacenamiento, los bajos costos y las diversas formas de administración, reconociéndose que hay limitaciones en la aprobación de todas sus indicaciones terapéuticas en la mayoría de nuestros países y no en todas las instituciones hospitalarias ha sido protocolizado su empleo, por ello debe oficializarse su uso apropiado con el propósito de reducir sus complicaciones. (10) Es un análogo de prostaglandina E1 que en sus inicios fue utilizado para el tratamiento de la ulcera péptica, principalmente en la gastropatía por AINEs. (25) En diversos estudios se ha reconocido que el misoprostol logra un estímulo uterino capaz de provocar contracciones uterinas, por esto muchas estudios investigativos orientaron la indicación médica para la inducción del trabajo de parto o inducción del aborto retenido, con feto muerto, así como en los casos de inducción del parto con feto vivo o de igual manera para la interrupción precoz del embarazo. (10) El uso de esta prostaglandina contribuye de manera importante a disminuir las tasas de falla de las inducciones obstétricas y las tasas de cesáreas. (ACOGAmerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Sin embargo, el 34 misoprostol apenas para el año 2003 se aceptó por la Food and Drug Administration de los EE.UU. (FDA). FARMACOCINÉTICA En casi todas las células de nuestro organismo se encuentran las prostaglandinas, teniendo como precursor al ácido araquidónico. Las prostaglandinas derivan de ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas. Las prostaglandinas naturales tienen inconvenientes que limitan su aplicación clínica: 1) un rápido metabolismo que da como resultado una reducida actividad oral y una corta duración de su acción cuando se administra por vía parenteral; 2) efectos secundarios; y 3) inestabilidad química que conduce a una vida útil corta que limita su almacenamiento. (10) PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Farmacocinética: Tras su absorción, el misoprostol sufre una rápida deesterificación a su forma ácida libre, la cual es responsable de su actividad clínica, y que es detectable en plasma. Los comprimidos de misoprostol se desarrollaron para su uso por vía oral. Sin embargo, otras vías de administración como la vaginal, sublingual, rectal o a través de la mucosa oral se han utilizado en ginecología y obstetricia. Múltiples trabajos han estudiado el perfil farmacocinético de cada vía, teniendo en cuenta: el pico de concentración máxima, que refleja la absorción del fármaco; el tiempo hasta alcanzar ese pico, que se relaciona con la velocidad de la absorción; y la biodisponibilidad, que denota la exposición al fármaco. (11) 35 VÍA ORAL Se absorbe casi en su totalidad y de forma rápida por el tracto gastrointestinal, pero sufre un primer paso hepático importante convirtiéndose en la forma ácida de misoprostol (activa). Tras una única dosis de 400 mcg, alcanza el pico de concentración máxima en 30 minutos y desciende de forma rápida a los 120 minutos manteniéndose en niveles muy bajos a partir de ese momento. (6) VÍA VAGINAL La concentración plasmática aumenta de forma gradual alcanzando el pico máximo a los 70-80 minutos y luego desciende lentamente con niveles de fármaco todavía detectables a las 6 horas. Aunque la concentración máxima es mayor por vía oral, por vía vaginal hay mayor biodisponibilidad. El coeficiente de variación de la biodisponibilidad es mayor que tras la administración oral, esto significa que la absorción del misoprostol por vía vaginal no es uniforme, y esta variación podría estar relacionada con el pH y el flujo vaginales, así como por el sangrado. Se ha intentado mejorar la absorción, incluso se recomienda humedecer los comprimidos antes de su introducción en vagina, pero esto no ha mejorado la 18 biodisponibilidad. Aun así la vía vaginal tiene un efecto clínico importante que podría explicarse por la existencia de un mecanismo similar al que se ha descrito como transporte directo vaginal-uterino para la progesterona. (6) VÍA SUBLINGUAL El comprimido se disuelve en 20 minutos. Esta vía presenta el menor tiempo hasta alcanzar el pico máximo (30 minutos), la mayor concentración máxima y la mejor biodisponibilidad cuando se compara con otras vías. Se puede explicar por: gran vascularización de la zona, pH relativamente neutro, evitar el primer paso hepático. 36 VÍA MUCOSA ORAL Situando el comprimido entre los dientes y la mejilla. La curva de absorción en similar a la ruta vaginal con un pico máximo a los 75 minutos, pero los niveles séricos son menores, por lo que la biodisponibilidad es la mitad que la obtenida por la vía vaginal. (4) VÍA RECTAL El pico de concentración máxima se produce a los 40-65 minutos pero su biodisponibilidad es sólo un tercio de la obtenida por vía vaginal. Entender la farmacocinética de las diferentes vías de administración puede ayudar a establecer el mejor régimen según su aplicación clínica, y también evitar efectos secundarios. Por ejemplo, la vía sublingual es la que alcanza mayor concentración máxima y se asocia con una tasa de efectos secundarios más elevada que las otras rutas. El misoprostol es primariamente metabolizado en el hígado y menos de un 1% se excreta por la orina. Las dosis tóxicas de misoprostol no se han determinado con exactitud, sin embargo dosis acumuladas de 2200 mcg en 12 horas han sido bien tolerada. Estudios toxicológico preclínicos indican un margen de seguridad de como mínimo 500 a 1000 veces entre dosis letales en animales y dosis terapéuticas en humanos. Aun así, se ha dado un caso de muerte publicado, en una mujer que falleció por fallo multiorgánico tras una sobredosis de misoprostol (60 comprimidos en 2 días). (2) EFECTO DEL MISOPROSTOL SOBRE EL APARATO GENITAL El efecto uterotónico y de maduración cervical, se consideraron efectos secundarios más que terapéuticos cuando se introdujo el misoprostol, pero son estos mismos los que han hecho que se use de forma tan amplia hoy en día en nuestra especialidad. (10) 37 Efecto sobre el útero: Tras una única dosis de misoprostol por vía oral se produce un aumento del tono uterino. Sin embargo, para producir dinámica regular, se precisa mantener el nivel plasmático de misoprostol, lo que requiere de repetición de dosis. 22 El efecto de una dosis vaginal, comienza también aumentando el tono uterino, pero tras 1-2 horas aparecen contracciones regulares que se mantienen como mínimo hasta 4 horas tras la administración, esto explica la mejor eficacia clínica de la vía vaginal frente a la oral. Aronsson y col. compararon los efectos sobre la contractilidad uterina según las diferentes vías de administración, y encontraron que el aumento en el tono uterino es más rápido y pronunciado tras administración oral o sublingual, que tras la vía vaginal. El efecto sobre la contractilidad uterina cuando se administra a través de la mucosa oral es muy similar a la vía vaginal. La administración rectal presenta una menor actividad uterina en términos de contractilidad y tono, y además el tiempo que tarda en hacer efecto es el más largo, 103 minutos. Los estudios sobre la contractilidad uterina han demostrado que para el desarrollo de contracciones regulares, se precisa un nivel plasmático sostenido en vez de una concentración plasmática elevada. (28) Se desconoce cuál sería el nivel necesario para el desarrollo de dinámica uterina regular, y esto además se complica debido al incremento de la sensibilidad del útero a las prostaglandinas durante el embarazo. El efecto clínico que se requiere para distintas indicaciones también varía. La fuerza contráctil necesaria para alcanzar el efecto terapéutico generalmente se incrementa con la gestación. Es decir, se precisan contracciones más fuertes para inducir el parto que para un tratamiento médico del aborto. Además, el efecto de “ablandamiento” del cuello, también contribuye a su acción clínica. Efecto sobre el cérvix: Múltiples trabajos han demostrado que se facilitaba la dilatación cervical cuando se aplicaba misoprostol, previo a la realización de procedimientos invasivos. Este efecto, podría ser secundario a las contracciones uterinas provocadas por el misoprostol, pero parece más probable que se deba a 38 un efecto directo sobre el cuello. El cérvix uterino está compuesto esencialmente de tejido conectivo. Las células musculares lisas componen menos del 8% de la parte distal cervical. No se conoce el mecanismo exacto de la dilatación cervical, pero se han implicado una serie de proceso biomecánicos: disminución del contenido total de colágeno, aumento de la solubilidad del colágeno y aumento de la actividad colagenolítica. Los cambios en la matriz extracelular durante la dilatación cervical son similares a los que se producen en la repuesta inflamatoria. Durante la dilatación cervical se produce un influjo de células inflamatorias en el estroma cervical, lo que aumenta las metaloproteinasas y así se llega a la degradación del colágeno y al “ablandamiento” del cuello. Se postula que ésta células producen citoquinas y prostaglandinas que actúan en el metabolismo de la matriz extracelular. Se ha demostrado que varios análogos de prostaglandinas disminuirían el contenido de hidroxiprolina en el cérvix gestante. (28) Errázuriz J y cols en su estudio realizado en 592 gestantes con diagnóstico de aborto retenido precoz en la unidad de Ginecología del Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile sobre la dosis de misoprostol por vía vaginal obtuvo los siguientes resultados: el promedio de edad fue de 23,7 años (rango: 16-46 años), 474 (80%) correspondieron a mujeres menores de 40 años y 118 (20%) a mayores de 40 años. Se administró vía vaginal, 100 µg de misoprostol a 131 pacientes, 200 µg a 231 pacientes y 400 µg a 230 pacientes. La tasa total de fracaso terapéutico fue de 5,7%. El análisis por grupo fue de 16%, 2,2% y 3,5% respectivamente, según dosis administrada. El análisis univariado para evaluar la necesidad de dilatación mecánica post maduración cervical, encontró diferencias significativas entre las pacientes que recibieron 100 µg de misoprostol y las que recibieron 200 y 400 µg, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre las pacientes que recibieron 200 y 400 µg de misoprostol. 39 Hubo 4 pacientes que se complicaron con perforación uterina, con una tasa de 1,5% No hubo mortalidad en nuestra serie. (28) COMPLICACIONES DEL ABORTO • Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina • Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria. • Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más 38ºC, dolor suprapubico y expulsión de restos malolientes o purulentos. Los gérmenes implicados más frecuentes son E. coli, Bacteroides y estreptococos. • Síndrome de Asherman : sinequias uterina postlegrado • Perforación uterina secundaria al legrado. Es más frecuente en multíparas y en abortos tardíos. (18) OPINION PERSONAL El aborto diferido constituyen unas de los tipos de abortos más frecuentes en la población femenina así mismo es poco estudiado, por ellos se plantea la necesidad de realizar más estudios para protocolizar su manejo, su principales causas se dan a consecuencia de cromosomopatías y malformaciones del producto, el manejo oportuno y eficaz del aborto evita que se produzcan complicaciones graves en la gestante por ello es importante conocerlo y aplicarlo en el momento más oportuno que requiera la paciente. HIPOTESIS Detectar a tiempo los factores que intervienen en la presentación del aborto diferido así como los factores de riesgo nos ayudara a evitar secuelas o complicaciones graves. 40 VARIABLES Las variables a estudiar en éste trabajo de investigación son las siguientes: VARIABLE INDEPENDIENTE: • Aborto diferido VARIABLES DEPENDIENTES: • Edad • Patologías asociadas al embarazo • Antecedentes obstétricos • Complicaciones 41 CAPITULO III MATERIALES Y MÉTODOS Se realizará un estudio retrospectivo de tipo descriptivo y analítico, basado en revisión de historias clínicas y partes operatorios. La población de estudio serán los pacientes atendidos en los servicios de emergencia del hospital Dr. “Teodoro Maldonado Carbo” LUGAR DE LA INVESTIGACION Esta investigación se realizó en el país de Ecuador, zona 8, Provincia de Guayas, Ciudad de Guayaquil, Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo, en el área de estadísticas. POBLACION La población sometida a investigación son los pacientes con diagnóstico clínico y ecográfico de aborto y las pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, que fueron atendidas en el área de emergencia y consulta externa durante el periodo de enero 2013 a enero del 2014. UNIVERSO El Universo existente para el estudio investigativo que se realizó en el período de tiempo determinado y con las características ya descritas anteriormente fue de 341 casos. MUESTRA: La muestra que se escogió para poder realizar el estudio de investigación científica corresponde a los pacientes con aborto retenido o diferido, esta muestra fue de 98 casos que equivale al 28.7% del universo. VIABILIDAD Este proyecto de investigación científica es viable, puesto que, es avalado por la Universidad de Guayaquil, guiada por mi tutor el Dr. Felipe Robles Escobar, 42 porque los datos recopilados son reales y proceden del área de estadística del Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” del período Enero 2013 a Enero del 2014; además que el marco teórico de referencia pertenecen a Revisiones bibliográficas y los artículos académicos conseguidos pertenecen a páginas de internet especializadas y actualizadas. FACTORES INTERVINIENTES EN LA RECOPILACION DE DATOS ESTADISTICOS CRITERIOS DE INCLUSION • Pacientes diagnosticados con aborto diferido en consulta externa o emergencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 20013-2014. • Grupo etario gestante de entre 18 a 45 años de edad. CRITERIOS DE EXCLUSION • Pacientes con diagnóstico de amenaza de aborto. • Pacientes gestantes menores de 18 años con diagnóstico de aborto. • Pacientes con diagnóstico de óbito fetal. • Todas las historias clínicas encontradas alteradas o incompletas de las pacientes que fueron atendidas en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo enero 2013 a enero 2014. 43 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES INDEPENDIENTE Incidencia La parte teórica se recolectó información Aborto diferido Clasificación DEPENDIENTE Tratamiento de textos de medicina, artículos de revistas médicas de distintas páginas de • Edad • Patologías asociadas al La parte recolectada embarazo • internet clínicas Antecedentes del estadística de las historias Regional Teodoro Maldonado Carbo obstétricos • Complicaciones • Manejo clínico • Manejo quirúrgico OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE ESTUDIO Una vez realizada la investigación en las historias clínicas se realizó la digitalización del trabajo de titulación a través del programa de Microsoft Word, y tabulación de los cuadros estadísticos para su respectivo análisis utilizando el programa de Microsoft Excel. TIPO DE INVESTIGACION Entre febrero a abril 2015 se llevó a cabo un estudio por observación indirecta, descriptivo y retrospectivo basado en la observación y recopilación de datos 44 fue “Dr. obtenidos de las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta durante el período 2013 al Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” PERIODO INVESTIGADO De Enero 2013 a Enero 2014 CONSIDERACIONES BIOETICAS Éste trabajo de investigación científica está realizado bajo el consentimiento de las autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil, con el asesoramiento de mi tutor Dr. Felipe Robles Escobar que por medio de sus amplios conocimientos y su generosa experiencia basada a lo largo de su ejercicio profesional, este trabajo investigativo tiene un alto grado de veracidad. La realización del trabajo se llevó a cabo por el egresado de Medicina, quien se nutrió de la información suficiente sobre el tema realizado para poder tener bases científicas al momento de ejecutar el trabajo de investigación científica y de ésa manera poder hacer lo mejor posible el trabajo de titulación. Además en la información recolectada de las historias clínicas, se guardó respeto sobre la información obtenida ya que cada paciente tiene derecho a la privacidad en el momento de asistir a un centro de salud. RECURSOS EMPLEADOS TALENTO HUMANO Investigador: Álvaro Vladimir Aguilar Maliza Tutor: Dr. Felipe Robles Escobar RECURSOS MATERIALES • Computadora • Impresora • Hojas • Internet 45 • Calculadora • Textos de Medicina • Revisiones bibliográficas • Artículos Académicos • Revistas Médicas • Datos Estadísticos del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” • Bolígrafos • Resaltadores • Cuaderno TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS La técnica utilizada son la observación indirecta y recopilación de datos estadísticos de pacientes de emergencia y consulta externa con diagnóstico de aborto diferido durante el período enero 2013 a enero 2014, luego se ordenaron dichos datos para poder realizar el respectivo análisis y conclusión del trabajo investigativo científico. 46 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS TIPOS DE ABORTO MÁS FRECUENTES TIPOS DE ABORTO 49,3% 180 160 140 120 28,7% 100 80 16,1% 60 40 20 5.9% 0 ESPONTANEO TIPOS DE ABORTO EN CURSO INCOMPLETO FRECUENCIA ESPONTANEO EN CURSO INCOMPLETO DIFERIDO TOTAL DIFERIDO PORCENTAJE 20 55 168 98 341 5,9% 16,1% 49,3% 28.7% 100% Análisis de resultados De los 341 casos correspondientes a aborto, se obtuvo los siguientes resultados: el 49,3% de los casos correspondieron a aborto incompleto, el 28,7% a aborto diferido, el 16,1% a aborto en curso, el 5,9% a aborto espontaneo. 47 EDAD GRUPO ETARIO 8,2% 38,8% 18-24 22,4% 25-30 31-40 41-45 30,6% GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE 18-24 8 8,2% 25-30 22 22,4% 31-40 30 30,6% 41-45 38 38,8% TOTAL 98 100% Análisis de resultados De los 98 casos correspondientes a aborto diferido, se obtuvo los siguientes resultados: que el 8,2% de los casos correspondieron a edades entre 18 a 24 años, el 22,4% entre 25-30 años, el 30,6% de entre 31 a 40 y el 38,8% de entre 41 a 45 años. 48 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 38.8% 40 35 30 24.5% 25 19.4% 20 17.3% 15 10 5 0 2-4 GESTAS < 2 PARTOS ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 1 ABORTO NO CUP FRECUENCIA PORCENTAJE 2-4 GESTAS 24 24,5% < 2 PARTOS 38 38,8% 1 ABORTO 19 19,4% NO CUP 17 17,3% TOTAL 98 100% Análisis de resultados De los 98 casos correspondientes a la muestra del estudio del aborto diferido, se obtuvo los siguientes resultados: que el 24,5% corresponden a pacientes con gestas de entre 2 a 4, el 38,8% corresponden a pacientes con menos de 2 partos, el 19.4% a 1 aborto y el 17,3% no presentaban cesárea previa. 49 FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO 40 38,8% 35 29,6% 30 25 20 14,3% 15 9,2% 10 5 0 EDAD > 40 Series1 38 ABORTO VAGINOS PREVIOS IS 29 14 FACTORES DE RIESGO ITUs 9 4,1% 4,1% BAJO PESO 4 ALCOHO L 4 FRECUENCIA PORCENTAJE EDAD > 40 38 38,8% ABORTOS PREVIOS 29 29,6% VAGINOSIS 14 14,3% ITUs 9 9,2% BAJO PESO 4 4,1% ALCOHOL 4 4,1% TOTAL 98 100% Análisis de resultados De los 98 casos, se obtuvieron los siguientes resultados: que el factor de riesgo más frecuente fue la edad mayor de 40 años con un 38,8%, seguido de la presencia de abortos previos con un 29,6%, en tercer lugar ocupa vaginosis con 14,3%, los resultados con menor porcentaje fueron las infecciones del tracto urinario con un 9,2%, el bajo peso y el alcohol compartieron su frecuencia con un 4,1% de los casos de aborto diferido. 50 COMPLICACIONES FRECUENCIA DE COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO [NOMBRE DE CATEGORÍA ] 64,3% SI [NOMBRE DE CATEGORÍA ] 35,7% NO COMPLICACIONES DEL ABORTO FRECUENCIA PORCENTAJE SI 35 35,7% NO 63 64,3% TOTAL 98 100% Análisis de resultados Con respecto a la presencia de complicaciones del aborto se obtuvieron los siguientes resultados: el 35,7% de las pacientes con diagnóstico de aborto diferido presentaron algún tipo de complicación, en contraste con las gestantes que no presentaron algún tipo de complicación con un 64,3% de los casos. 51 TIPOS DE COMPLICACIONES TIPOS COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO 2,9% HEMORRAGIA POR RESTOS OVULARES 34,3% INFECCIONES 62,9% TIPOS DE COMPLICACIONES DEL ABORTO DIFERIDO HEMORRAGIA POR RESTOS OVULARES INFECCIONES C.I.D TOTAL CID FRECUENCI A 22 12 1 35 PORCENTAJ E 62,9% 34,3% 2,9% 100% Análisis de resultados Los resultados que se obtuvieron dentro de los tipos más frecuentes de complicaciones son: las hemorragias por restos ovulares con 22 casos que corresponde al 62,9%, la segunda complicación más frecuente se observó las infecciones debidas al aborto con un 34,3% correspondientes a 12 casos, seguida de 1 casos de CID equivalente al 2,9%. 52 MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO TIPO DE MANEJO DEL ABORTO DIFERIDO 32,7% 67,3% MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO MANEJO QUIRURGICO L.I.U TIPO DE MANEJO DEL ABORTO FRECUENCIA PORCENTAJE MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO 66 67,3% MANEJO QUIRURGICO L.I.U 32 32,7% TOTAL 98 100% Análisis de resultados De los 98 casos de la muestra, se obtuvieron los siguientes resultados con respecto al tipo de manejo del aborto diferido: el 67,3% de los casos fueron tratados a través del manejo clínico farmacológico, mientras que el 32,7% se manejó con tratamiento quirúrgico en este caso con legrado intrauterino. 53 MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO VIAS DE ADMINISTRACION MÁS FRECUENTE VIA DE ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO [NOMBRE DE CATEGORÍA] 37,9% [NOMBRE DE CATEGORÍA] 62.1% VIA DE ADM. MANEJO CLINICO FARMACOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE VIA ORAL 41 62,1% VIA VAGINAL 25 37,9% TOTAL 66 100% Análisis de resultados De los 66 casos que se usó el manejo farmacológico se obtuvieron los siguientes resultados: en 41 pacientes con el 62,1% se usó la vía oral, mientras que los restantes 25 casos con un 37,9% se prefirió la vía vaginal. 54 COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO COMPLICACIONES MANEJO QUIRURGICO 43,8% 56,3% SI NO COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO FRECUENCIA PORCENTAJE SI 14 43,8% NO 18 56,3% TOTAL 32 100% Análisis de resultados De los 32 casos donde se usó el manejo quirúrgico el 56,3% que corresponde a 18 pacientes no presentaron complicaciones y solo el 43,8% equivalente a 14 casos presentaron algún tipo de complicación por el legrado intrauterino. 55 TIPOS DE COMPLICACIÓN POR LIU TIPOS DE COMPLICACIONES POR LIU 1 SDR. ASHERMAN 4 ENDOMETRITIS 9 DOLOR PELVICO 0 5 TIPOS DE COMPLICACIONES POR LIU 10 FRECUENCIA 15 PORCENTAJE DOLOR PELVICO 9 64,3% ENDOMETRITIS 4 28,6% SDR. ASHERMAN 1 7,1% TOTAL 14 100% Análisis de resultados De los 14 casos que presentaron algún tipo de complicación por legrado intrauterino se observó los siguientes datos: la complicación más frecuente fue el dolor pélvico con un 64,3% correspondientes a 9 casos, en segunda posición se determinó la endometritis con un 28,6% equivalentes a 4 casos y la complicación menos frecuente que se logró establecer fue el síndrome de Asherman con un 1 caso correspondiente al 7,1% de los casos. 56 CAPITULO IV RESULTADOS El presente estudio investigativo realizado de enero 2103 a enero 2014 nos dio los siguientes resultados: De los 341 casos correspondientes a aborto, obtuvimos como resultado que el 49,3% correspondieron a aborto incompleto, el 28,7% correspondieron a aborto diferido, el 16,1%, correspondió a aborto en curso y el 5,95% fue para el aborto espontaneo. Al evaluar la muestra de 98 casos de pacientes con diagnóstico de aborto retenido obtuvimos como resultado que el grupo etario más afectado por el aborto diferido fue las edades comprendidas entre los 41 a 45 años de edad que corresponde al 38,8% que representa 38 casos del total de la muestra, mientras que el grupo con menos frecuencia de presentación del aborto diferido fue el comprendido entre 18-24 años de edad con un 8,2% que corresponde a 8 pacientes del total de la muestra. Al analizar los factores de riesgo más frecuente obtuvimos que la edad mayor de los 40 años fue la más frecuente con un 38,8% que corresponden a 38 pacientes con diagnóstico de aborto diferido, en segundo lugar de frecuencia se ubicó los abortos previos con un 29,6% que corresponden a 29 casos. Las hemorragias por restos ovulares son el tipo más frecuente de las complicaciones del aborto diferido (62,9%), aunque no la más importante, siendo esta la CID la complicación más importante y grave la cual represento un 2,9% quedando como la menos frecuente. Del total de pacientes de la muestra el 67,3% recibió tratamiento médico farmacológico y el 32,7% restante recibió tratamiento quirúrgico como el legrado intrauterino, el tratamiento clínico en su mayoría se manejó por vía oral (62,1%), siendo la vía vaginal la menos preferida antes de las 12 semanas de gestacion (37,9%). Los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, el 43,8% correspondientes a 14 pacientes presentaron algún tipo de complicación posterior al legrado intrauterino. 57 Las complicaciones más frecuentes postlegrado fue el dolor pélvico (64.3%), seguido de la endometritis (28.6%) y con menos frecuencia fue el síndrome de Asherman (7,1%). 58 DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en esta investigación están acordes a lo que refieren algunos autores de diferentes artículos analizados, según refieren que los abortos incompletos son los más frecuentes y representan hasta el 45% del total de los abortos, seguidos del aborto diferido que representa un 26% del total de los abortos, y los abortos espontáneos representan del 2 al 9% del total de los diversos tipos de abortos, estos porcentajes se comprueban en nuestro estudio porque los abortos incompletos prevalecen en un 49,3% mientras que el aborto diferido represento una prevalencia del 28,7% y los abortos espontáneos representaron un total de 5,9%. Al analizar el grupo etario más frecuente, en estudios realizados en el Hospital Homero Castanier en el periodo 2013 del total de casos el 43% correspondió a edades entre 30 a 40 años, en nuestro estudio la mayoría de los casos corresponden a mayores de 40años de edad con un 38,8% del total de casos. Lo que se corrobora q ha mayor edad mayor riesgo de abortos. Con respecto al factor de riesgo de mayor frecuencia según Carrera es la edad mayor de 40 años hasta un 35% de todos los casos (Carrera JM 4ª Edicion, 2006), en nuestro estudio se corrobora esta información ya que se obtuvo que las gestantes mayores de 40 años tienen más riesgos de aborto diferido con un 38,8% de los casos analizados. En el manejo clínico, varios autores expresan que el principal medicamento utilizado son las prostaglandinas principalmente el misoprostol principalmente por su seguridad y eficacia y que la vía de administración de mayor prevalencia es la oral, seguida de la vaginal (Errázuriz J, Stambuk M, Reyes F, Sumar F, 2014) (FLAGSO, 2013); en nuestro estudio esta teoría se comprueba pues se usa el misoprostol por vía oral con mayor frecuencia (62,1%), la vía vaginal fue menos usada (37,9%) 59 El cuanto al manejo quirúrgico según la Federación Latinoamericana de Ginecología y Obstetricia no lo recomienda por mayor riesgo de complicaciones principalmente la endometritis, en nuestro trabajo investigativo al estudiar el tratamiento quirúrgico se evidencio que su uso es menos frecuente (32,7%) que el tratamiento médico. 60 CAPITULO V CONCLUSIONES CONCLUSIÓN DE PRIMER OBJETIVO ESPECÍFICO Como conclusión luego de analizar los resultados obtenidos del trabajo investigativo, concluimos que el tipo más frecuente de aborto es el incompleto. CONCLUSIÓN DE SEGUNDO OBJETIVO ESPECÍFICO Del segundo objetivo se llegó a la conclusión que el grupo etario más frecuente donde se presenta el aborto diferido es entre 41 a 45 años. CONCLUSION DE TERCER OBJETIVO ESPECÍFICO En cuanto a este objetivo la conclusión es que el factor de riesgo más frecuente es la edad mayor de 40 años. CONCLUSION DE CUARTO OBJETIVO ESPECÍFICO La conclusión de éste objetivo es que la complicación más frecuente está dada por la hemorragia uterina. CONCLUSION DE QUINTO OBJETIVO ESPECÍFICO Como conclusión a este objetivo decimos que el manejo clínico del paciente se efectúa en menor proporción que los quirúrgicos, y se realiza con prostaglandinas como el misoprostol y la vía más usada es la oral. CONCLUSION DEL SEXTO OBJETIVO ESPECÍFICO Con respecto a este objetivo el manejo quirúrgico se efectúa en menos frecuencia que el médico, efectuándose solo cuando la gestacion es mayor de las 12 semanas 61 CONCLUSION DEL SEPTIMO OBJETIVO ESPECÍFICO Analizando los resultados obtenidos no se evidencio mortalidad materna en nuestro trabajo de investigación. 62 CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS De acuerdo a los resultados obtenidos en éste trabajo de investigación científica nuestras recomendaciones son que debemos actuar con rapidez y eficacia en el manejo, tanto clínico como quirúrgico del aborto diferido debido a que la agilidad en nuestro diagnóstico y tratamiento evitarán la presencia de secuelas graves en nuestras pacientes. Como ya se ha mencionado en capítulos anteriores, que el aborto constituye un problema de salud pública y socio-económico, se deberían realizar más charlas en las casas de salud y establecimientos educativos con el fin de prevenir embarazos no deseados y disminuir al máximo factores de riesgo modificables. Se recomiendan lo siguiente: 1. Implementar un área de charlas sobre planificación familiar después del alta hospitalaria. 2. Facilitar información por medio de folletos, sobre las complicaciones del aborto diferido y las opciones de anticoncepción para evitar embarazos no deseados. 3. En pacientes con factores de riesgo, realizar controles prenatales y controles ecográficos de manera estricta, con el fin de disminuir los riesgo y complicaciones del aborto diferido. 63 BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Obstetricians and Gynecologist. (2014). Retrieved from http://www.acog.org/ Surgical managemment of abortion. (2012). Emedicine. Medscape. 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ALTERACIONES CROMOSÓMICAS EN ABORTO INICIAL TIPO DE ANOMALÍA Frecuencia % Trisomías 16 16 , 4 22 5,7 21 4,7 15 4,2 14 3,7 18 3 Otras 14 , 3 Monosomía X 18 Triploidias 17 Tetraploidias 6 Traslocaciones desequilibradas Otras 3 4 69 ANEXO 2 TABLA 2. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO Diagnóstico Frecuencia % Alteración cromosómica 40-45 Fetal 20 Padres 3-5 Leiomiomas 15-20 Insuficiencia lútea 10-15 Anomalías mullerianas 10-15 10 Enfermedades autoinmunes Incompetencia cervical 8-15 Síndrome de Asherman 5 70 ANEXO 3 TABLA 3. RIESGO DE ABORTO SEGÚN EL GRUPO ETARIO GRUPOS DE EDAD MATERNA RIESGO DE ABORTO 12-19 13,3 % 20-24 11,1 % 25-29 11,9% 30-34 15,0% 35-39 24,6 % 40-44 51,0% 45 o más 93,4 % 71 ANEXO 4 TABLA 4. VARIABLES DE ESTUDIO Y SU OPERACIONALIZACIÓN VARIABLES INDICADORES VERIFICADORES INDEPENDIENTE Incidencia Textos de medicina Aborto diferido Frecuencia Artículos de revistas médicas DEPENDIENTE Clasificación Historias Clínicas • Edad • Patologías Tratamiento asociadas al embarazo • Antecedentes obstétricos • Complicaciones • Manejo clínico • Manejo quirúrgico 72 ANEXO 5 TABLA 5. RECOMENDACIONES DE DOSIFICACIÓN DE MISOPROSTOL DEL GRUPO DE BELLAGIO Indicación Dosis Observaciones Interrupción gestación 800g vaginal/12-horas Mejor usar 48 horas tras 200 mg. mifepristona (0-12 semanas) Aborto espontáneo (0-12 semanas) 800mg vaginal/ 3-horas o 600g Administrar 2 dosis y dejar actuar 1-2 sublingual/3-horas semanas (salvo hemorragia importante o infección) Aborto incompleto 600mg oral (dosis única) Dejar actuar 2 semanas (salvo hemorragia importante o infección) (0-12 semanas) 400g vaginal/3 horas x5 Interrupción gestación (13-24 semanas) Usar 200mg en mujeres con cesárea anterior. Mejor administrar 48 horas tras 200mg de mifepristona. Muerte fetal intraútero 13-17 sem: 200µg/6 hrs Dosis menores en mujeres con cesárea (>24 semanas) 18-26 sem: 100µg/6 hrs anterior 27-43 sem: 25-50g/ 4 hrs Inducción del parto (feto 25µg vaginal/ 4hr ó 50µg oral/ 4hr NO usar en caso de cesárea anterior ó 20µg solución oral/2 horas vivo >24 semanas) Profilaxis hemorragia postparto 600mg oral o sublingual (dosis No es tan efectivo como oxitocina o única) ergometrina. Excluir segundo gemelo antes de administrar. No repetir en 2 horas. Tratamiento 600mg oral o sublingual (dosis hemorragia beneficio. Utilizar oxitócicos única) convencionales como primera línea postparto Preparación previa Evidencia limitada en cuanto a su cervical a 400g vaginal 3 horas antes del Utilizar para inserción de dispositivos procedimiento intrauterinos, interrupción quirúrgica del embarazo, legrado instrumentació n 73
