ARAUJO REYNA FABRIZZIO.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO "DR. JOSÉ APOLO PINEDA” "CARACTERIZACION EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE EN LA PROVINCIA DEL GUAYAS. PERÍODO 2008-2011 PROPUESTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS.” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER EN EPIDEMIOLOGIA Maestrante Md. Fabrizzio Araujo Reyna Tutor Dr. Jhony Real Cotto Guayaquil – 2014 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Caracterización epidemiológica del dengue en la provincia del Guayas. Período 2008-2011 Propuesta de medidas preventivas.” AUTOR: TUTOR: Dr. Jhony Real Cotto Dr. Fabrizzio Araujo REVISORES: Reyna INSTITUCIÓN: ESCUELA DE POSTGRADO: Universidad de Guayaquil “JOSÉ APOLO PINEDA” CARRERA: Epidemiología FECHA DE No. De páginas: 110 PUBLICACIÓN: 2014 TÍTULO OBTENIDO: Medico ÁREAS TEMÁTICAS: (variable independiente) El dengue (variable dependiente) Medidas preventivas RESUMEN: El Dengue en Ecuador significa un prioritario y creciente problema de Salud Pública en el contexto de las enfermedades transmitidas por vectores, mostrando un comportamiento endemo - epidémico desde su aparición a finales de 1988; año a partir del cual, de manera progresiva y en concordancia con la dispersión del vector y la circulación de nuevos serotipos virales, se han registrado varios ciclos epidémicos. El objetivo de este trabajo de investigación fue determinar epidemiológicamente los casos de Dengue atendidos en las Unidades de Salud en la provincia del Guayas, Período 2008-2011 con una propuesta de medidas preventivas. El diseño de estudio fue observacional de tipo retrospectivo descriptivo; Resultados Se presentaron en la provincia del Guayas 5670 casos de dengue, con una prevalencia del 41,31%; siendo baja en el 2008, mientras en el 2010 hubo una transmisión alta del 47,89% de casos. Cabe indicar que principalmente se afectan los de etapa temprana de la vida como los menores de 14 años que presentaron la enfermedad del 65,89%. Se observaron 23 cantones de la provincia del Guayas que en algún momento presentaron casos de dengue. Por semanas epidemiológicas y años se tuvo entre la semana 12 a la 17 el período de mayor transmisión con su pico más alto de 4,67% en la semana 16, que coincide con la etapa invernal en esta provincia. Se recomienda el fortalecimiento de la promoción de la salud mediante el apoyo intersectorial, institucional y comunitario. Palabras Clave: Dengue, Prevalencia, Procedencia, Semana Epidemiológica No. DE REGISTRO (en No. DE CLASIFICACIÓN: base de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: x SI NO CONTACTO Teléfono: E-mail: CON AUTOR/ES 0992587586 [email protected] CONTACTO EN LA Nombre: Edificio del Sector Publico MSP INSTITUCIÓN: Makro Teléfono:2591017 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de tutor del programa de maestría en Docencia y Gerencia en Educación Superior, nombrado por el Director General de la Unidad de Postgrado, Investigación y Desarrollo, CERTIFICO: que he analizado la tesis del Md. Fabrizzio Araujo Reyna presentada como requisito para optar por el grado académico de Magister en EPIDEMIOLOGIA, titulada: “Caracterización Epidemiológica del dengue en la Provincia del Guayas. Período 2008-2011 Propuesta de medidas preventivas.” la cual cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que demanda el reglamento. Dr. Jhony Real Cotto _____________________________ TUTOR CERTIFICADO DE GRAMATOLOGÍA Yo, Lupita Magdalena Amaya Jacho, Máster en Educación y Desarrollo, portadora de la cédula de ciudadanía Nº 1704159407 CERTIFICO: Haber revisado la tesis, cuyo tema es “Caracterización Epidemiológica del dengue en la Provincia del Guayas. Período 2008-2011 Propuesta de medidas preventivas.” autoría del Md. FABRIZZIO ARAUJO REYNA, como requisito presentado para optar el título de Magíster en Epidemiología, en la Facultad Piloto de Odontología, Escuela de Post grado “Dr. José Apolo Pineda” de la Universidad de Guayaquil:, sin haber encontrado errores de sintaxis ni de ortografía. Guayaquil, Octubre del 2014 Msc. Lupita Magdalena Amaya Jacho. N° de Registro 1028-02-300110 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA APROBACIÓN DEL TRIBUNAL Esta tesis cuya autoría corresponde al Md. Fabrizzio Araujo Reyna ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente ante el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito para optar el Grado de MAGISTER EN EPIDEMIOLOGIA Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL Dra. Elisa Llanos Rodríguez. MSc. MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dra. Fátima Mazzini de Ubilla.MSc MIEMBRO DEL TRIBUNAL Abg. Mercedes Morales SECRETARIA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA DEDICATORIA En primer lugar dedico a DIOS el presente trabajo por haberme permitido concluir el Cuarto Nivel de Estudios y poder servir mejor a nuestra Colectividad. A mis padres, a ellos, cuyas bondades van más allá de la gratitud porque sin sus cuidados, ayuda y comprensión no hubiera sido posible la culminación de la presente Maestría, para ellos que son todo en mi vida, les dedico esta tesis, cual mi más modestas y sublime ofrenda. A mi tutor DR. JHONY REAL COTTO, distinguido catedrático, ya que sin su oportuno apoyo y motivación no hubiese llegado a feliz culminación. Md. Fabrizzio Roberto Araujo Reyna AGRADECIMIENTO En primer lugar agradezco a mi familia por haber soportado algunos días sin mi presencia, especialmente sábados y domingos cuando teníamos que recibir clases de la maestría. También a mis compañeros de clase en la cual compartimos muchas experiencias, especialmente en los grupos que me toco participar para desarrollar los trabajos que nos ordenaban los profesores. Mención especial se merecen los profesores de la maestría tanto nacionales como extranjeros de los cuales aprendimos mucho de sus experiencias. Por último a los organizadores de la maestría ya que la gestión emprendida por ellos nos permite aumentar conocimientos y elevar nuestro nivel académico. Md. FABRIZZIO ARAUJO REYNA nuestros ÍNDICE GENERAL Contenido Pág. Carátula Contra-carátula Repositorio Certificación del Tutor Certificación del Gramatólogo Certificación de Plagio Aprobación del Tribunal Dedicatoria Agradecimiento Índice General Índice de tablas Índice de gráficos Resumen Abstract Introducción EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema 1.2 Descripción del problema 1.3 Formulación del problema 1.4 Delimitación del problema 1.5 Preguntas de investigación 1.6 Objetivos de la investigación 1.6.1 Objetivo general 1.6.2. Objetivos específicos 1.7. Justificación de la investigación 1.8 Viabilidad de la investigación I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV 1 4 4 5 6 6 6 7 7 7 8 ÍNDICE GENERAL Contenido Pág. 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes 2.2 Fundamentos teóricos 2.2.2 Etiología 2.2.3 Tipos de Dengue 2.2.4 Epidemiología 2.2.5 Fisiopatología 2.2.5.1 La fisiopatología del dengue distingue los siguientes Componentes de la enfermedad 2.2.5.2 El mosquito de Aedes Aigypty 2.2.6 Evolución de la enfermedad 2.2.6.1 Fase Febril 2.2.6.2 Fase Crítica 2.2.6.3 Fase de Recuperación 2.2.7 Clasificación del Dengue 2.2.8 Factores de Riesgo 2.2.9 Manifestaciones Clínicas 2.2.9.1 Los síntomas del dengue clásico 2.2.9.2 Los síntomas del dengue grave 2.2.9.3 Los síntomas del dengue hemorrágico 2.10 Período de Incubación 2.10.1 Período Patológico 2.2.11. Diagnóstico 2.2.12 Criterios de Hospitalización 2.2.12.1Dengue con signos de alarma 2.2.12.2Criterios para hospitalización y unidad de cuidados 9 19 19 21 22 23 26 27 30 31 32 33 33 34 35 35 35 36 36 36 37 38 39 39 Intensivos. ÍNDICE GENERAL Contenido 2.2.12.3 Criterios con signos de alerta 2.2.13 Diagnóstico diferencial 2.2.14 Tratamiento 2.2.14.1 Pasos para el tratamiento del dengue 2.3 Marco Conceptual 2.4 Marco Legal 2.5 Elaboración de Hipótesis 2.6 Variables de Investigación 2.6.1 Variable Independiente 2.6.2 Variable Dependiente 2.7 Operacionalizacion de las variables 3. METODOLOGÍA 3.1 Tipo de investigación 3.2 Diseño de la investigación 3.3 Métodos 3.4 Universo y Muestra 3.4.1 Universo 3.4.2 Muestra 3.4.3 Criterios de inclusión y exclusión 3.4.3.1 Criterios de Inclusión 3.4.3.2 Criterios de Exclusión 3.5 Recursos Empleados 3.5.1 Talento Humano 3.5.2 Recursos Físicos 4. Análisis de Resultados 4.1 Discusión Pág. 40 41 43 44 45 47 49 50 50 50 51 53 53 53 54 56 56 56 56 56 56 57 57 57 58 77 5. Propuesta 79 ÍNDICE GENERAL Contenido 5.1 Propósito 5.2 Objetivos 5.3 Justificación 5.4 Descripción de la propuesta 6. Conclusiones y Recomendaciones 6.1 Conclusiones 6.2 Recomendaciones Bibliografía Anexos Pág. 79 79 80 80 87 87 91 ÍNDICE DE TABLAS Contenido Pág Tabla 1. Casos de dengue según período 2008-2009 Provincia del Guayas. Tabla 2. Casos de dengue según sexo en la Provincia del Guayas. Tabla 3. Casos de dengue según grupo etario y años de Presentación. Provincia del Guayas 2008-2011 Tabla 4. Casos de dengue según sexo por años de Presentación. Provincia del Guayas. 2008- 2011 Tabla 5. Casos de dengue según grupo etario y años de Presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Tabla 6. Casos de dengue según procedencia y años de Presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Tabla 7. Casos de dengue según semana epidemiológica y Y años. Provincia del Guayas. 2008-2011 Tabla 8. Casos de dengue según sexo masculino, según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. Período 2008-2011 Tabla 9. Casos de dengue según sexo femenino y grupo Etario y años de presentación. Provincia del Guayas. Período 2008- 2011. 57 59 61 62 64 66 68 72 74 ÍNDICE DE GRÁFICOS Contenido Pág Gráfico 1. Casos de dengue según período 2008-2009 Provincia del Guayas. Gráfico 2. Casos de dengue según sexo en la Provincia del Guayas. Gráfico 3. Casos de dengue según etario. Provincia del Guayas. Período 2008-2011 Gráfico 4. Casos de dengue según sexo por años de Presentación. Provincia del Guayas. 2008- 2011 Gráfico 5. Casos de dengue según grupo etario y años de Presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Gráfico 7. Casos de dengue según semana epidemiológica Y años. Provincia del Guayas. 2008-2011 Gráfico 8. Casos de dengue según sexo masculino, según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. Período 2008-2011 Gráfico 9. Casos de dengue según sexo femenino y grupo Etario y años de presentación. Provincia del Guayas. Período 2008- 2011. 57 59 61 62 65 68 73 74 RESUMEN El Dengue en Ecuador significa un prioritario y creciente problema de Salud Pública en el contexto de las enfermedades transmitidas por vectores, mostrando un comportamiento endemo - epidémico desde su aparición a finales de 1988; año a partir del cual, de manera progresiva y en concordancia con la dispersión del vector y la circulación de nuevos serotipos virales, se han registrado varios ciclos epidémicos. El objetivo de este trabajo de investigación fue determinar epidemiológicamente los casos de Dengue atendidos en las Unidades de Salud en la provincia del Guayas, Período 2008-2011 con una propuesta de medidas preventivas. El diseño de estudio fue observacional de tipo retrospectivo descriptivo; Resultados Se presentaron en la provincia del Guayas5670 casos de dengue, con una prevalencia del 41,31%; siendo baja en el 2008, mientras en el 2010 hubo una transmisión alta del 47,89% de casos. Cabe indicar que principalmente se afectan los de etapa temprana de la vida como los menores de 14 años que presentaron la enfermedad del 65,89%. Se observaron 23 cantones de la provincia del Guayas que en algún momento presentaron casos de dengue. Por semanas epidemiológicas y años se tuvo entre la semana 12 a la 17 el período de mayor transmisión con su pico más alto de 4,67% en la semana 16, que coincide con la etapa invernal en esta provincia. Se recomienda el fortalecimiento de la promoción de la salud mediante el apoyo intersectorial, institucional y comunitario. Palabras Clave: Dengue, Prevalencia, Procedencia, Semana Epidemiológica SUMMARY Dengue in Ecuador means a priority and growing public health problem in the context of vector-borne diseases, showing a behavior endemo - epidemic since its inception in late 1988; year from which progressively and in accordance with the dispersion vector and circulation of new viral serotypes, so there have been several epidemic cycles. The objective of this research was to determine the epidemiological dengue cases treated at health units in the province of Guayas, Period 2008-2011 with proposed preventive measures. The study design was observational retrospective descriptive; Results were presented in the province of Guayas 5670 dengue cases, with a prevalence of 41.31%; remain low in 2008, whereas in 2010 there was a high transmission of 47.89% of cases. It should be noted that mainly affect the early stage of life as those under 14 years old with 65.89% disease. 23 counties in the province of Guayas sometime presented cases of dengue were observed. For epidemiological weeks and years the period of highest transmission with its highest peak of 4.67% at week 16, which coincides with the winter season in this province had between 12 weeks to 17. Strengthening the promotion of health through intersectorial, institutional and community support is recommended. Keywords: Dengue, Prevalence, provenance, epidemiological week. . INTRODUCCIÓN En el Mundo, el dengue se presenta en más de 100 países y constituye una amenaza para la salud de más de 2.500 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales, es una enfermedad peligrosa con gran potencia epidémica. En el Mundo se notan a diario miles de infecciones y enfermedades, en América Latina se conocen muchas epidemias. El humano infectado, presentara características importantes para determinar la infección. Como son síntomas, los cuales darán los indicios necesarios para determinar qué tipo de enfermedad padece el paciente, puesto que existen diversos tipos de Dengue. Organismos Internacionales de salud han reconocido al Dengue como una de las enfermedades virales más importantes transmitida por la picadura de mosquito. Se estima que 25.000.000.000 de personas viven en áreas de riesgo de epidemia y se reportan 10.000.000 de casos anuales. La OMS estima que anualmente ocurren más de 50.000.000 de casos de Dengue y Dengue Grave; 500.000 casos Hospitalizados y 20.000 defunciones. El 95% de los casos son niños; las tasas de ataque llegan hasta 64% por 1.000 habitantes el control de la enfermedad es costoso y las epidemias ocasionan un importante impacto negativo en el desarrollo socioeconómico de los países. A nivel mundial el dengue sigue afectando más países y es considerado una de las peores amenazas para la salud mundial. En las Américas curren alrededor de un millón de casos clínicos por año hasta el momento se observa cambios severos en el perfil epidemiológico que se encuentra ligado a condiciones de infraestructura deficiente y al cambio climático que genera condiciones muy extremas que favorecen la proliferación del virus como son ciudades altas donde no existían casos y por estos factores climáticos permitieron a que la enfermedad se prolifere en estas ciudades como son México , y otras de altura de Suramérica. El Dengue Clásico y Dengue Grave vienen constituyendo un problema cada vez más grave para los países de la región de las Américas que se han visto afectados en los últimos años por extensas epidemias. Aún más alarmante resaltan las emergencias del Dengue Grave observadas a partir de la epidemia de cuba en 1981 y su extensión gradual a otros países de la región en el periodo posterior a ese año más de 40.000 casos de Dengue Grave han sido notificados por más de 25 países. En Ecuador la enfermedad del dengue es un problema de Salud Pública en crecimiento esta enfermedad que se transmiten por vectores, mostrando un comportamiento endemo-epidémico desde cuando apareció a finales de 1988; año a partir del cual, la dispersión del vector y la circulación de manera progresiva y en concordancia con de nuevos serotipos virales, se han reportado varios ciclos epidémicos en el país. Con la persistencia de la transmisión del dengue esta enfermedad está asociada a múltiples factores y determinantes como son: económicos, sociales, ambientales y culturales, que en mayor o menor magnitud están presentes en un 70% de la extensión del país, habitan 8´220.000 habitantes que están en riesgo de padecer esta enfermedad por dengue. Esta transmisión del dengue se mantiene de manera endémica durante todo el periodo del año y los ciclos epidémicos del mosquito transmisor generalmente coinciden con la temporada de invernal, donde las condiciones propicias se dan para la explosiva reproducción del Aedes aegypti vector del dengue así esta enfermedad comienza aparecer en cada temporada invernal. Llevó a desarrollar este estudio epidemiológico que es de vital importancia en nuestro país específicamente realizado en la provincia del Guayas caracterizando los riesgos en esta población, analizando los principales problemas de salud como son la pobreza, la falta de necesidades básicas de la población (agua potable, alcantarillado) este desordenado desarrollo demográfico, es un factor precursores de la enfermedad y por ende junto a los factores climatológicos del invierno en el territorio del país causan un problema de salud pública. Se registraron casos de Dengue Clásico y Dengue grave, con mayor incidencia en la ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas desde el año 2.000 se está presentando casos de Dengue grave con importantes tasas de letalidad. En la parroquia rural de Tenguel. Perteneciente al cantón Guayaquil, durante los meses de enero a abril del año 2006, se presentó un brote de Dengue que afecto a 139 personas, dos niñas fallecieron a causa de Dengue grave, lo que motivo que organismos estatales, municipales y ONG-s gestionaran desde su nivel de competencia actividades de control vectorial, vigilancia epidemiológica, información y educación coordinación interinstitucional y manejo clínico de los casos para controlar el brote. Se confirmó la circulación del Dengue tipo 1, luego con el pasar de los años, se han confirmado otros serotipos Den-2 asiático, Den- 3 y Den-4. Lo que evidencia que la situación actual del país demanda actuación de vigilancia y control permanente, oportuno y eficiente que impida la ocurrencia de casos graves y fatales. El objetivo de la presente investigación es: Determinar epidemiológicamente los casos de Dengue atendidos en las Unidades de Salud en la provincia del Guayas, Período 20082011 y propuesta de medidas preventivas. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Dengue es considerado al momento una de las peores amenazas para la salud mundial en las Américas ocurren alrededor de un millón de casos clínicos por año y actualmente se observan severos cambios en el perfil epidemiológico ligado a condiciones de infraestructuras deficientes y al cambio climático que genera condiciones extremas de clima que amenaza a ciudades que anteriormente no tenían riesgos para la enfermedad. La amplia circulación de los 4 serotipos virales incrementa el riesgo de Dengue. 1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA El problema del dengue es que es una enfermedad que causan epidemias bruscas por ello una vez desencadenadas son difíciles de controlar las autoridades sanitarias tienen un problemas constante para frenar la enfermedad quedando como una solución aplicar las medidas preventivas y de control en la comunidad y en las organismos competentes sectoriales mejorando las necesidades básicas como son agua potable, urbanismo descontrolado, alcantarillado y educación en prevención contra el vector que permita reducir la prevalencia de esta enfermedad en los países afectados tropicales y subtropicales. El Dengue se ha estimado durante la presente década como una enfermedad emergente y remergente que ha tenido un alto costo social, debido al desarrollo de la variante clínica hemorrágica en todas las entidades que han notificado casos. Las condiciones ecológicas y Los hábitos de la población han facilitado el incremento de criaderos del mosquito transmisor de esta enfermedad, de tal manera que las características domiciliarias y peri- domiciliarias determinan su presencia. El Dengue Grave es el que produce letalidad y la adaptación del mosquito a condiciones extrema plantea crecientes dificultades en el control, el proceso desordenado de urbanización, el simultaneo crecimiento demográfico de las ciudades han dado lugar a sistemas inadecuado de vivienda alcantarillado, basura, todo lo cual aumenta las densidades demográficas del vector Aedes aegypti y facilita la propagación del dengue y otras enfermedades. Se observa que por la presencia de las lluvias entre los meses de febrero a mayo, existe incremento en el número de casos de pacientes con dengue clásico, sin que exista información estadística precisa de su prevalencia y sean además identificadas las causas que motiven el incremento de casos, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e Identificar los factores de riesgo relacionados con la misma. Durante estos periodos de año (2008 -201 1) se observa una curva de incidencia de casos, en el 2010 con un mayor número de pacientes infectados en el mes de abril. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo influye la propuesta de medidas preventivas en la caracterización epidemiológica del dengue en la provincia del Guayas, período 2008-2011? 1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: “Caracterización epidemiológica del dengue en la provincia del Guayas, período 2008-2011. Propuesta de medidas preventivas” Objeto de estudio: Caracterización epidemiológica del dengue Campo de acción: Medidas preventivas en la provincia del Guayas, período 2008-2011. Área: Postgrado Período: 2014- 2015 1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál fue la prevalencia del dengue en la Provincia del Guayas durante el periodo 2008-2011? ¿Qué factores de riesgo son de mayor importancia para causar el dengue en sus formas clínicas graves y no graves? ¿Cuáles son los serotipos de dengue que predominan en la Provincia del Guayas? ¿Cuáles son las edades más vulnerables de infectarse con dengue? ¿En qué genero se presentan más casos de dengue? ¿Cuál es la sintomatología más característica del dengue clásico y hemorrágico? 1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.6.1 OBJETIVOS GENERAL Determinar epidemiológicamente los casos de Dengue atendidos en las Unidades de Salud en la provincia del Guayas, Período 2008-2011 y propuesta de medidas preventivas. 1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la prevalencia del Dengue en la provincia del Guayas. Establecer las características epidemiológicas en pacientes con dengue según edad, sexo, lugar de residencia y período de tiempo. Diseñar propuesta de medidas preventivas contra el Dengue. 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Es importante contar con indicadores de salud epidemiológicos en enfermedades vectoriales como es el Dengue Clásico y Dengue grave, por lo tanto cabe mencionar que el sistema de vigilancia en el monitoreo continuo nos demuestra con los datos exportados y tabulados en las semanas epidemiológicas que en dengue existe un número de casos que se incrementan dando un indicador elevado en la incidencia de casos nuevos. Para lo cual necesitamos la formulación de propuestas de solución, para bajar el número de casos de dengue, y realizar estudios y ensayos clínicos en la población que nos permita encontrar soluciones rápidas sin causar daño ambiental que alteren el ecosistema, además concientizar a los organismos sectoriales municipios a impedir la urbanización desordenada, a proveer a la población de agua segura potable y buen alcantarillado, la educación es importante en establecimientos públicos y privados de educación como evitar y prevenir el dengue puesto que la prevención es más barata que la cura. Las principales causas para que se presenten estos síntomas son la falta de acceso al servicio de salud y los factores de comorbilidad del paciente, como la desnutrición, hipertensión y diabetes. Además, la falta de educación con la toma de medicamentos que si no son prescritos por el médico pueden causar desenlace fatales como tomar (aspirina o ibuprofeno) puede causar hemorragias. Por ello, no se aconseja auto medicarse. Lo más importante, señala, es hidratarse, pues la mayoría de los casos se agravan por la deshidratación acudir al dispensario más cercano es lo recomendable, esto es lo que hay que hacer costumbre en la población que el MSP brinda estos servicios gratuitos y acudir a tiempo al médico en caso de enfermar por dengue de esta manera se evitara las muertes en nuestra población. Con la información generada en el presente estudio diseñaremos una propuesta de medida de prevención (también puede ser; protocolos de atención, propuestas educativas; servirá de insumos para diseñar un proyecto de atención etc.) que permita reducir la prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en la misma. En la provincia del Guayas se observa un incremento significativo del número de pacientes con sintomatología de Dengue, sin que exista información estadística precisa de su prevalencia y sean además identificadas las causas que motivan este incremento, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores de riesgo relacionados con la misma. El dengue se caracteriza por ser un problema de salud pública es una de las epidemias que son explosivas, su presencia en el Ecuador a causado que el MSP adopte medida de control refuerce su sistema de vigilancia contra el vector capacite a su personal médicos en el país para así controlar esta enfermedad por ello una vez desencadenadas son difíciles de controlar y las autoridades sanitarias se ven en constantes problemas para mitigar la enfermedad quedando como una solución las medidas preventivas y control en la comunidad y en las organismos competentes sectoriales realizando mejoras en necesidades básicas como son agua potable, urbanismo descontrolado, alcantarillado etc., y educación en prevención contra el vector. En la Provincia del Guayas una de las más grandes ciudades del país el dengue a causado epidemiológicamente epidemias evidenciadas en el año 2010 donde hubo un repunte de la enfermedad desde las semana 12 hasta la semana 45 comprendiendo los meses de marzo a junio donde las aéreas de salud con mayor número de casos fueron área 11 parroquia Tarqui, área 17 Cantón Duran, área 1 parroquia Ximena área 2 Trinitaria, entre las más relevantes que reportaron casos de dengue clásico y dengue grave. Las medidas de propuestas planteadas influyen en esta enfermedad en la capacitación al personal medico y participación de la comunidad que es la fundamental en la creación de un sistema informático preciso un software donde se lleve el control y monitoreo del dengue y la participación gubernamental en impedir los asentamientos desordenados de vivienda y los municipios se encargue de entregar obras como alcantarillado y agua potable a todos los sectores desprovistos de estos recursos. 2 MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Para hablar de dengue es importante conocer acerca de sus inicios. En Estados Unidos Benjamín Rush, lo describió por primera vez en Filadelfia hace más de 200 años, precisamente en 1780 de dengue hemorrágico habían registros que la primera gran epidemia ocurrió en gracia, exactamente en el año de 1928, causando muchas víctimas mortales que no se precisaron en número exacto. A nivel mundial el dengue sigue afectando más países y es considerado una de las peores amenazas para la salud mundial. En las Américas curren alrededor de un millón de casos clínicos por año hasta el momento se observa cambios severos en el perfil epidemiológico que se encuentra ligado a condiciones de infraestructura deficiente y al cambio climático que genera condiciones muy extremas que favorecen la proliferación del virus como son ciudades altas donde no existían casos y por estos factores climáticos permitieron a que la enfermedad se prolifere en estas ciudades como son México , y otras de altura de Suramérica. En cuba según la información de la Organización Mundial de la salud (2004) fue el lugar donde se registró la primera gran epidemia causada por el dengue hemorrágico, en el año de 1981, en el continente Americano. Debido a esa epidemia, 158 personas murieron a causa de esta enfermedad. Los vectores del dengue son los mosquitos del genero Aedes que es el único vector en América. Aunque el Aedes albopictus – un vector secundario del dengue en Asia, se ha encontrado en países americanos (OPS 1995) este mosquito no ha sido asociado a la transmisión de la enfermedad en la región, con la existencia de los 4 serotipos circulantes han complicado los esfuerzos para desarrollar una vacuna efectiva y un agente quimioterapéutico para el tratamiento, la única forma de disminuir sus severas manifestaciones es por medio del control del mosquito vector. La Dra. Gmarik (2009) afirma que los ensayos clínicos para desarrollar dicha vacuna han sido complejos ya que existen dificultades con la biología del virus y con el tipo de patología que causa, pues cuando una persona se infecta con cualquiera de de los cuatro tipos de dengue, esta tiene fiebre, dolor de cabeza y de cuerpo. Luego puede recuperarse y seguir con su vida normal pero si en segunda ocasión se infecta con un dengue de otro tipo distinto, el cuadro tiene más posibilidades de ser grave, ya que puede presentar hemorragias, y en algunos casos puede llevar a la muerte. Simplificado el tema la primera infección hace que el individuo produzca anticuerpos contra el primer tipo de dengue en la segunda infección esos anticuerpos no reconocen el dengue de otro tipo y en vez de proteger al individuo se produce un efecto que se denomina estimulación de la infección mediada por anticuerpos. Debido a esto, `para que la vacuna sea eficiente debe proteger simultáneamente contra los cuatro serotipos. El dengue es un problema de salud pública y a pesar de las estrategias tomadas aumenta año a año el número de víctimas, es por ello que los métodos de control siguen siendo poco efectivas con la poca participación de la comunidad y el uso de insecticidas, el objetivo para la prevención y control del dengue por la OPS es reducir progresivamente la incidencia de hasta el 50 % de los casos en cinco años (Héctor Gómez-Dantés, 2011) Al producirse una gran afectación social y económica, en las Américas se genero un aumento progresivo de casos de dengue durante las tres últimas décadas, con la extensión de esta enfermedad casi en la totalidad de los territorios de los países del mundo. Fue descubierto el virus del dengue y descrito por primera vez por Benjamín Rush en Filadelfia, Pensilvania en 1780, dándose cuenta que esta enfermedad era proveniente del sudeste Asiático y del Pacifico Occidental y de América latina y el Caribe, considerándola a esta enfermedad como tropical en estos países, para entonces fue conocida esta patología como una epidemia en el territorio. Americano en el siglo XVIII, desde entonces ha afectado a todos los países de la región y en la actualidad el mayor número de casos esta en Caribe y América Latina (Kourí, 2011) Lo particular de la enfermedad del dengue es su cuadro clínico por la magnitud que causa esta patología con las epidemias causadas con un vector característico para infectar a las personas, en esto influye bastante el medio ambiente, el clima y el nivel sanitario en las zonas urbanas y rurales así como los factores sociales y económicos los únicos lugares donde el dengue no es endémico son en los siguientes países: Chile, Cuba, Uruguay. En el sudeste asiático en 1960 se describió el dengue hemorrágico una a epidemia en Manila, Filipinas, Bangkok, Tailandia, aunque hay una versión que indica que la primera epidemia ocurrió en el país de Grecia en 1928 donde causa una gran mortalidad, en Cuba fue la gran epidemia 1981 declarada en América (Kourí, 2011) Para enfrentar a esta enfermedad se proponen esfuerzo de control en los sectores de mayor riesgo ante la rapidez de la transmisión, la detección oportuna de casos como métodos de prevención inicial es la clave pero ante esto hay que educar a la comunidad a saber identificar cuáles son los signos y síntomas de peligro, la focalización de las acciones sobre los criaderos más productivos contribuyendo a la eliminación de los mismos, y usar algún tipo de insecticidas, mallas en las ventanas, toldo impregnado con deltametrina, y el manejo clínico adecuado disminuyendo así el incremento de casos. (Domingo Montada Dorta. Lorenzo Diéguez Fernández. Juan Jesús Llambias Peláez. Luis Manuel Bofill Feliciano. Abel Codina García, 2012) Con esta estrategia se han diseñado programas de control para crear planes maestros que proporcionaran las bases para la prevención y el control integrado del dengue hemorrágico las manifestaciones inusuales como: hepatitis, encefalitis y miocarditis están asociadas a las formas graves y muerte que se presentan en esta enfermedad debido a la falta de prevención y a los protocolos actualizado contra el dengue etc. El sector de la salud deberá desempeñar un papel protagónico en la lucha anti vectorial, la vigilancia epidemiológica para la detección oportuna de brotes y epidemias y capacitar al personal médico para su diagnóstico oportuno que evite muertes los gobiernos encargados de los servicios sanitarios en conjunto con los municipios e iglesias deben de participar con los programas de prevención contra el dengue (Héctor Gómez-Dantés, 2011) A pesar de que la participación de la comunidad es el elemento clave en este problema de lucha contra el dengue, algo difícil que una comunidad pobre cuya población tiene un bajo nivel cultural y educación se preocupe por el control del vector cuando ellos luchan por su subsistencia, en la situación actual de nuestra realidad constituye un reto para el control del mosquito vector y por tanto de la enfermedad (Héctor Gómez-Dantés, 2011) El Aedes aegypti (nombre científico del vector) bien conocido como dengue fue descrito por Linneo en 1762 con su origen en África en la región etiópica donde se concentran la mayor cantidad del subgénero se conocen tres variedades, Aedes aegypti variante y aegypti var. Formosus. Queenslandensis y la variante aegypti es la más común en el mundo (Fonseca) La variante queenslandersia es similar al aegypti este mide aproximadamente 5 milímetros de largo es de color negro y posee patas largas con anilladas blancas, que son observadas en microscopio óptico. Estas manchas blancas son características de esta especie posee una marca distintiva que es una lira en el dorso del tórax formada de escamas claras aunque las hembras y los machos tienen similar parecido la diferencia de los machos es que son más robustos se encuentran en Latinoamérica unas 56 especies hematófagos (Fonseca) La etiología del término Dengue no está bien clara existe una hipótesis que menciona que viene de una frase en idioma suajili ka-dinga pepo, que la describe al dengue como una enfermedad provocada por un fantasma también se habla que posiblemente provenga del castellano dengue que describe a esta patología en el paciente con fiebre y dolor de huesos (wikipedia, 2014) A nivel mundial la Organización Mundial de la Salud (OMS) da su estimado que el número de afectados por dengue se encuentra entre los 50- 100 millones de personas infectadas cada año, con aproximadamente un total de medio millón que necesitan atención hospitalaria y por la severidad de la enfermedad, existe una mortalidad del 2,5%. Aproximadamente (Ávila, 2009) En la actualidad de esta enfermedad del dengue origina grandes epidemias en el mundo y principalmente en países, de socio económicos bajos ( pobres ) sin respetar sexo ni edad, donde las condiciones para el desarrollo de este son la causa y factor de riesgo debido a sus problemas económicos y sociales, es por ello que se recomienda y se plantea necesario la actualización integral en los protocolos de salud con respecto al tema en lo referente a su distribución mundial, la situación en las Américas (Ávila, 2009) Con el agente etiológico y vector, y el crecimiento demográfico, desordenado, la urbanización y todas las deficiencias del saneamiento ambiental son los principales factores de riesgo que profundiza el ciclo biológico del vector, período de transmisibilidad, cuadro clínico y principales complicaciones, las infecciones por virus dengue se han incrementado dramáticamente en las últimas dos décadas. Así como, su expansión geográfica a otros países, lo que hace de este virus uno de los patógenos transmitidos por artrópodos más importantes. En personas que viven en zonas endémicas. (Ávila, 2009) Se piensa que los casos notificados son una representación insuficiente de todos los que existen puesto que se ignoran los casos subclínicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento médico oportuno, con respecto al tratamiento adecuado la tasa de mortalidad por dengue puede reducir a 1 en 1000. Durante el año 2000 en Sudamérica se registró un incremento en la incidencia del dengue específicamente en estos países como son: Brasil, Colombia, Paraguay, Perú, Venezuela, Ecuador. En la Actualidad en Venezuela se registraron un 70 % de todos los casos en América Latina mientras en Colombia se han registro un incremento de casos de dengue hemorrágico con una mortalidad en los últimos años. (Cuba., 2010) En Chile solo existe el principal mosquito vector, en Isla de Pascua aunque todos los casos en este país reportados han resultado ser infectados fuera del mismo. Las pruebas más importantes que existen fueron sugeridas por S.B.HALSTEAD en los años 70 donde afirma que el dengue hemorrágico es más probable que ocurra en pacientes que padecen infecciones secundarias por estos serotipos diferentes a una infección primaria. El modelo para explicar de este procesos es que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADN) que permite el aumento de la captación y reproducción del virion, durante una infección secundaria con una cepa diferente a través de algún fenómeno inmunitario, conocido como pecado original antigénico, el sistema inmunitario no responde debidamente a la fuerte infección, por lo que la infección secundaria se convierte en mucho más grave este proceso se conoce como súper infección. (Cuba., 2010) Epidemia del Dengue en el periodo 2008. En este año el 20 de marzo en Brasil en la ciudad de Rio de Janeiro se anunció 23.555 casos de dengue con una mortalidad de 30% de casos en menos de 3 meses causando un epidemia debido al incremento, el ministro federal de salud de Brasil anuncio la intervención rápida de brigadas en esta ciudad para responder ante la situación existente en ese entonces para el 3 de abril del 2008 el número de casos notificados aumento a 55.000 para finales de marzo del mismo año la OMS había reportado 120.570 casos de dengue hemorrágico en este país siendo el serotipo 3 el principal causante de esta enfermedad. (wikipedia, 2014) Epidemia del Dengue durante el periodo 2009. Bolivia enfrento una epidemia de año con casos esporádicos en todo personas y produciendo la muerte hemorrágico, hasta el 19 de enero reportado 15.816 casos de dengue dengue desde principio de el país que afecto 50.000 a 5 por casos de dengue del mismo año se habían en Santa Cruz, Trinidad, Tarija, con 64 casos de dengue hemorrágico y 6 casos fallecidos (wikipedia, 2014) En los últimos años se han publicado artículos que cuestionan la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado dependiente de resultados de laboratorio y no inclusiva de enfermos de dengue con otras formas de gravedad, tales como la afectación particular del Sistema Nervioso Central (encefalitis), del corazón (miocarditis) o del hígado (hepatitis grave). Tampoco era útil para el manejo clínico de los enfermos. (OPS, 2010) Por tal razón, el TDR/OMS (Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud) auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), uno de cuyos componentes era de clínica y su objetivo principal era obtener información de un número elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos, así como identificar cuáles serían los signos de alarma que fueran útiles para mejorar el protocolo de manejo de casos de dengue. (OPS, 2010) Se obtuvo información clínica de casi 2.000 enfermos con dengue confirmado, procedentes de siete países de dos continentes. El estudio concluyó que de 18 a 40% de los casos no podían ser clasificados mediante la actual Clasificación de la OMS, y más de 15% de casos con choque tampoco podían ser clasificados como casos graves de dengue, porque no cumplían con alguno de los criterios para ser considerado caso de FHD/SCD. El estudio también tuvo otro resultado consistente en la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: DENGUE y DENGUE SEVERO. ( (Jairo Antonio Rodríguez, 2008) Los criterios de DENGUE SEVERO fueron los siguientes: a) Extravasación severa de plasma, expresada en Choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulado en el pulmón. b) Hemorragias severas, según criterio del médico tratante, y c) la afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad (Jairo Antonio Rodríguez, 2008) La eficacia de un sistema de vigilancia epidemiológica proactivo para predecir epidemias de dengue depende de la capacidad del laboratorio para detectar tempranamente la circulación viral. Este estudio muestra los resultados de la vigilancia virológica y serológica del dengue, realizada en el estado Aragua (Venezuela) desde Octubre 1997 hasta Diciembre 1998. (Kourí, 2011) Se evaluaron 547 sueros de pacientes sospechosos de dengue mediante las técnicas de Aislamiento Viral y Serotipificación por Inmunofluorescencia (AVSI), Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RT-PCR), Inmunoensayo Enzimático de Captura de IgM anti-dengue (MAC-ELISA) e Inhibición de la Hemaglutinación (IHA). De los sueros examinados, 97,4% resultaron positivos a por lo menos una técnica; de estos, 60,4% fueron clasificados como casos confirmados (virológicamente positivos) y 39,6% como casos probables (Dra. Gissel García Menéndez, 2014) Con los esfuerzos de varios grupos de expertos en Asia y América, realizaron varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), un cambió en la clasificación del dengue y dengue grave .que esta desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la antigua clasificación de la OMS que era muy rígida y los criterios que se utilizaban para la definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico requerían la realización de exámenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se usó ahora en la actualidad se sigue usándose en lugares que adolecen de falta de medios más precisos y en las grandes ciudades ya no se realiza esta prueba (OPS, 2010) Por tal razón hasta en un 40% de los casos no era posible aplicar la clasificación propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con shock por dengue no cumplían con los criterios de la guía establecida por la OMS, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno y la clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje más holístico a la enfermedad (OPS, 2010). 2.2 FUNDAMENTOS TEORICOS 2.2.1 EL DENGUE El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, de carácter endémico- epidémico que tiene diferentes formas de expresión clínica, causada por el virus del dengue del género flavivirus o estegomía calopus, que es transmitida por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes aegypti. Esta infección causa síntomas gripales en el inicio de la enfermedad en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrágico. Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del mundo especialmente en países tropicales. (SANIDAD, 2013) 2.2.2. ETIOLOGÍA El agente causal del dengue, es un Arbovirus, que pertenece al género del Flaviviridae, este grupo heterogéneo de virus produce inflamación y degeneración del hígado. El complejo dengue está constituido por cuatro serotipos virales serológicamente diferenciables (Den 1, 2, 3, 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera uno de estos serotipos puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 están asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos en el país y el mundo especialmente en países tropicales. (OMS, Dengue Guias para el diagnostico,tratamiento,prevencion y control , 2009) Estos virus están constituidos por partículas virales esféricas de (40 a 50 nm) de diámetro con proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (C), con un genoma de ácido ribonucleico (ARN), existen También tienen otras proteínas no estructurales (NS): (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5-3) Estos virus del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. (OMS, Dengue Guias para el diagnostico,tratamiento,prevencion y control , 2009) El vector Aedes-aegypti, lleva el virus en las glándulas salivares del mosquito y lo transmite a la personas a traces de la picadura, infectando al monocito, y este libera sustancias capilar tóxicas que producen hemorragias y petequias. Afecta el hígado produciendo una hepatitis con aumento de las transaminasa (TGO y TGP), produciendo hepatomegalia causando una mal hemodinámica en el organismo. (OMS, Dengue Guias para el diagnostico,tratamiento,prevencion y control , 2009) La inmunidad que deja la enfermedad cuando un paciente se infecta por cada serotipo viral es duradera y probablemente de por vida y se explica por la presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes hemotípicos no existiendo inmunidad cruzada de serotipos, con una excepción durante las primeras semanas o meses después de la infección. Al existir una persona que tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y se infecta por otro serotipo el virus produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infección por dengue: la amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) se traduce en una elevada replicación viral y aumento de la viremia, esto condiciona y favorece el desarrollo grave de la enfermedad (Martínez, Guía dengue - Ministerio de Salud, 2009) Este arbovirus («arbo» acrónimo del inglés arthropod-borne, transportado por artrópodos) pertenece a un grupo de más de 68 agentes virales agrupados por su relación serológica y por la determinación de su secuencias genómicas esta familia flaviviridae agrupa virus ARN de cadena simple en sentido positivo que multiplican sus células en vertebrados e insectos (Martínez, Guía dengue - Ministerio de Salud, 2009) Se ha demostrado la presencia de varias poblaciones virales en un mismo hospedero dándose la recombinación entre cepas, probablemente en razón a la circulación simultanea de genotipos diferentes de un serotipo en un mismo hospedero esto hace pensar en la diversidad genética de este virus del dengue puede inducir a la aparición de cepas que pueden replicarse más rápidamente o ser más patogénicas es importante descartar las variaciones genotípicas en los diferentes serotipos den dengue, que pueden tener una mayor influencia en el desarrollo del dengue hemorrágico o del síndrome del choque por dengue como es el caso del serotipo 2 genotipo americano (Martínez, Guía dengue - Ministerio de Salud, 2009) 2.2.3 TIPOS DE DENGUE 2.2.3.1 El dengue clásico: Es una enfermedad grave parecida a la gripe por sus síntomas respiratorios que en raras ocasiones produce muertes las características varían según la edad del paciente. El cuadro febril agudo es de 30°c duración de 2 a 7 días, en los lactantes pueden presentarse síntomas como fiebre y erupción de piel. Al contrario de los adultos pueden tener fiebre leve o una clásica aparición brusca de la fiebre acompañada de dolores de cabeza dolor retro ocular, mialgia y artralgias, las erupciones en la piel pueden presentarse cuando la enfermedad se presenta con fiebre leve (Fonseca) 2.2.3.2 El dengue hemorrágico: Esta enfermedad es poco frecuente en el 5 % de los casos cuando se complica es mortal el principal factor de riesgo de esta enfermedad es haber tenido una infección previa con algún serotipo de dengue aunque influye la incubación y el huésped y su susceptibilidad, se caracteriza por fiebre elevada, a menudo con hepatomegalia, e insuficiencia circulatoria. El comienzo brusco de la temperatura acompañado de rubor facial y otros síntomas gripales. La fiebre que dura de 2 a 7 días con temperatura de 41 °C con convulsiones y seguidas de otras complicaciones en los casos moderados, todos los síntomas mejoran una vez que ha cedido la fiebre. En los casos graves el deterioro es súbito tras algunos días de fiebre, tras el descenso de fiebre aparecen los síntomas de insuficiencia circulatoria con lo que el paciente entra en estado de choque, falleciendo en 12-24 horas o bien recuperarse tras un tratamiento médico eficaz y apropiado. (Fonseca) 2.2.4 EPIDEMIOLOGÍA Con la ciclicidad de la enfermedad el número de casos de dengue se debe al cambio climático estacional que interactúa con una corta duración de la inmunidad cruzada en las personas que han padecido la enfermedad. Si la inmunidad cruzada desaparece la población es más susceptible la infección. (Dra. Gissel García Menéndez, 2014) Esta enfermedad posee una gran extensión geográfica similar con la malaria pero radica una diferencia que el dengue se encuentra en zonas urbanas en países tropicales cada serotipo es diferente por lo que no hay una diferencia y las epidemias causadas por estos múltiples serotipos la inmunidad padecida no da protección contra esta epidemia que se trasmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti que es el principal vector de la enfermedad a nivel mundial aunque también es transmitido por el Aedes albopictus no es posible el contagio directo de una persona a otra. (wikipedia, 2014) 2.2.4.1 FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos fiopatologicos principales del dengue son, la formacion de anticuerpos antiviricos desprovistos de un papel protector inducido por la invacion previo de un serotipo del virus de dengue pero que a pesar se une a la superfice del virion y interactuando al receptor Fc ( glicoproteina que esta en la superficie de las celulas y constituyen la accion protectora del sistema inmunitario junto a los macrofagos,neutrofilos, mastocitos, celulas asesinas que inducen a la fagocitosis o citotoxicidad de los patogenos, dirigiendo a los virus hacia las celulas blanco, originando una infeccion potenciada. (César Augusto Durán, 2010) La partícula viral del dengue es de forma esférica y mide entre 40 y 60 nm de diámetro. Tiene una envoltura formada por proteínas (proteína E y M) que cubre la superficie del virus por completo la genética se encuentra protegida por una nucleocapside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo es 25 – 30 nm. Entre la envoltura y la nucleocapside se encuentra una bicapa lipídica, cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está compuesto por una molécula de RNA de cadena sencilla y lineal, de sentido positivo de 10703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica (Martínez, Guía dengue - Ministerio de Salud, 2009) Este virus está representado por cuatro serotipos ( o subespecies ) los cuales tienen características antigénicas serológicas diferentes además pueden presentar variantes genéticas dentro de un mismo serotipo, relacionadas con la virulencia y la procedencia geográfica de la cepa 21,22 se ha descrito una homología de secuencia de aproximadamente el 70 % entre los diferentes serotipos del dengue siendo la mayor entre los serotipos 1,2,3, tanto la presencia clínica del dengue clásico como el hemorrágico y síndrome de choque por dengue (OPS, 2008 /2009) El virion que es infeccioso tiene el 6 % de ARN, 66% de proteínas, 9% de carbohidratos y 17 % de lípidos 20. El genoma tiene una longitud de 9500 a 12500 nucleótidos y da lugar a tres proteínas estructurales la proteína E de envoltura y la M de membrana la C de capside y a siete proteínas no estructurales (Fonseca) La replicación está marcada por la traslación del ARN genómica del virus al citoplasma celular del huésped, sientes de cadena negativas y positivas de ARN y ensamblaje con liberación de partículas virales maduras la glicoproteína E cumple un plan importante durante la penetración del virus en la célula y en la respuesta inmunitaria de otro lado la proteína no estructural NS1 participa en la maduración viral (Fonseca) El daño celular es evidente por la accion del virus que induce a la apoptosis, necrosis, que afecta a celulas como el hepatocito, celulas endoteliales y neuronas en el endotelio el daño se observa con la salida de liquido al tercer espacio.la accion de anticuerpos contra las proteinas no estructurales del virus del dengue da una reaccion cruzada contra las proteinas de la coagulacion como el fibrinogeno y las proteinas de las celulas endoteliales se produce la activacion del complemento y aumento de la permeabilidad vascular. (César Augusto Durán, 2010) La lisis celular que se produce por la activación de los linfocitos T cito tóxicos con la acción de citocinas como factor de necrosis tumoral, interferón gamma e interleucinas 1, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteración en la permeabilidad vascular que causan la extravasación de líquidos causando hipovolemia estado de shock edema pulmonar no cardiogènico, la proliferación policlonal de las células B es inducida por la infección del virus del dengue y conduce a una producción de IgM se ha detectado que existe reacción cruzada entre estos antígenos virales con las moléculas plaquetarias estos anticuerpos producen lisis e inhibición en la agregación de las mismas (César Augusto Durán, 2010) La induccion plaquetaria explica al menos en algo que la trombocitopenia de la fase aguda que principalmente causada por la activacion del complemento por eso es probable que exista una respuesta alterada de los anticuerpos de inmunidad ante una viremia, la aparicion de anticuerpos potenciadores no neutralizantes en los lactantes menores de nueve meses pueden encontrarse anticuerpos maternos que atravesaron la placenta o en los individuos mayores que pudieron haber tenido con anteioridad una infeccion. (César Augusto Durán, 2010) La reacción de las células T también está íntimamente involucrada en las siguientes variables: b) Edad. La predisposición a la fiebre del dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue desciende en forma considerable pasados los 12 años de edad c) Sexo. Las mujeres enferman con más frecuencia que los varones. d) Raza. Los sujetos de raza caucásica se ven afectados más a menudo que los de raza negra. e) Secuencia de la infección. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del serotipo 2 es más peligroso que el serotipo 4 seguido del serotipo 2. f) Serotipo infectante. El serotipo 2 parece ser más peligroso que los demás serotipos. Además, existe una variación considerable entre las cepas de un determinado serotipo, siendo las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que tienen más posibilidades de causar la fiebre del dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue. (César Augusto Durán, 2010) 2.2.4.2 La fisiopatología del dengue distingue los siguientes componentes de la enfermedad: Agente patógeno: el virus del Dengue. Reservorios: envases con aguas (ejemplo: floreros, recipientes vacíos, cisternas, tanques, llantas ) Puertas de salida: el ser humano será siempre el huésped del virus. Modo de transmisión: se transmite por la picadura del vector infectado con el virus. Propagando la enfermedad con la picadura del mosquito hembra, que ha adquirido el virus al ingerir la sangre de una persona con Dengue. No es posible transmitir el virus no se puede transmitir directamente de persona a persona, ya que el mismo se replica en las glándulas de la saliva del mosquito. este virus vive en el mosquito durante toda su vida. Como no hay manera de saber si un mosquito transporta o no el virus del Dengue, por tal motivo se debe tratar de evitar toda clase de picaduras y de otras enfermedades transmitidas por esos insectos, particularmente en las zonas expuestas endémicas donde se presentan casos. (wikipedia, 2014) Las puertas de entrada del nuevo hospedador: es por la piel en la que el mosquito pica. Es decir, es la puerta de entrada del Dengue. Como primera barrera de defensa inmunológica primaria del ser humano. (wikipedia, 2014) La susceptibilidad del hospedador: se distinguen varios factores, como la predisposición de algunas personas que suelen atraer más a los mosquitos a diferencia de otras con un estado inmunológico diferente. (wikipedia, 2014) 2.2.5. El mosquito de Aedes Aegypti. La diferencia del resto de los mosquitos porque su sifón es más corto que el de los demás mosquito, es el color café oscuro o negro, con manchas y rayas blancas en el tórax y en las patas. Su período de vida de es de 4 semanas y es el transmisor del Dengue y de la Fiebre Amarilla. Con un radio de acción de hasta 800 metros de su nido. Cuando el mosquito está infectado con el Virus del dengue, éste se lo transmite a sus huevos que eclosionan y generan el ciclo evolutivo (wikipedia, 2014) Se considera el vector más importante del hemisferio occidental los hábitos son diurnos, ya que suele picar en las primeras horas de la mañana y en el atardecer. Los huevos de este mosquito transmisor duran hasta 100 días y puede soportar temperaturas extremas (frío y calor). Su ciclo comienza por el huevo, luego la larva, seguido de la pupa, hasta llegar al mosquito adulto. Transcurren de siete a diez días desde que el mosquito es una larva hasta su estadía adulta. (wikipedia, 2014) Se habla de algunas teorías patogénicas para explicar las formas graves del dengue según la teoría secuencial, una segunda infección producida por otro serotipo produce una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmuno-amplificación con una gran replicación viral y aumento de la viremia, esto determina la gravedad de la enfermedad (25). En una misma epidemia de dengue coexisten factores del huésped y factores del virus, así como factores epidemiológicos o ambientales. (Cuba., 2010) Como explicación cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra por la piel y junto con la saliva del mosquito. El virus se une y entra en los macrófagos, donde se reproduce mientras los macrófagos viajan por todo el cuerpo. Estos macrófagos responden produciendo proteínas de señalización e inflamación para activar al sistema inmune, como citoquinas e interferón, y estos como defensa van se los responsables de los síntomas, como la fiebre, los dolores y los demás síntomas gripales. (SANIDAD, 2013) Como observamos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los síntomas y signos son debidos a la respuesta inmune del organismo. La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora y conducirá a la curación o patogénica expresada por una “desregulación” que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas, tanto así como cambios de la respuesta tipo TH1 a TH2 e inversión del índice CD4 / CD8. (Dra. Gissel García Menéndez, 2014) Con las formas graves, la producción viral en el organismo es más grande y otros órganos pueden verse afectados, como son el hígado, la médula ósea normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una segunda exposición a un serotipo diferente del dengue del de la primera infección. Así de esta manera, el sistema inmune está sensibilizado y puede responde de una forma más agresiva, generando los peores síntomas. Con estas formas graves se suele producir una disfunción endotelial, responsable de las hemorragias (cuadro más severo del dengue). (Dra. Gissel García Menéndez, 2014) No está claro aún del todo cuando se produce la infección secundaria con una cepa o serotipo diferente de virus del dengue se produce mayor riesgo de padecer dengue hemorrágico o síndrome del choque del dengue. La hipótesis más aceptada por la comunidad científica es la de la mejora dependiente de anticuerpos el mecanismo exacto no está del todo claro. Puede ser causado por la unión deficiente de anticuerpos no neutralizantes con un compartimento equivocado en la entrega de las células blancas de la sangre que han ingerido el virus para su destrucción. (Fonseca) Esta enfermedad grave se caracteriza por los problemas con la permeabilidad capilar (disfunción capilar) parte del líquido y algunas proteínas de la sangre se extravasan hacia el tejido extracelular debido a un aumento de la permeabilidad capilar esto provoca en la sangre problemas de coagulación. Con estos cambios por la infección vírica, aparecen asociados a un estado desordenado del glicocálix endotelial, que actúa como un filtro para los componentes sanguíneos. Se cree que está causado por la respuesta inmune frente al virus. 2010) (César Augusto Durán, Con otros procesos de interés investigativo en las formas graves del dengue incluyen a células infectadas que se vuelven necróticas, y a plaquetas con factores de la coagulación, que también intervienen en este caos hemodinámico. Con el derrame excesivo de citoquinas se produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental para el dengue, mediante la cual se pasa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y a veces choque hipovolémico (SANIDAD, 2013) Esta infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de células y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente infectado con dengue, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales como: endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección. (OMS, Dengue Guias para el diagnostico,tratamiento,prevencion y control , 2009) Con la trombocitopenia comienza a producirse la destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmunomediado en sangrado el dengue no está en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia pues se produce por un conjunto de factores, las causas son múltiples incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por tal acción cruzada con algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un desbalance entre los mecanismos de la coagulación y de la fibrinólisis. (OPS, 2010) Esta patología febril aguda es caracterizada por fiebre de 2 a 7 días, con síntomas generales como: cefalea, dolor retro ocular, mialgias artralgias, erupción cutánea tipo maculopapular, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia. Las principales complicaciones son excepcionales y consisten principalmente en convulsiones, trastorno de la conciencia y de la coordinación sobre todo en la marcha. (OPS, 2010) 2.2.5.1 EVOLUCIÒN DE LA ENFERMEDAD. El curso de evolución de la enfermedad está conformado por 3 fases. Fase Febril Fase Crítica Fase de Recuperación 2.2.5.2 Fase Febril Asociada a viremia (alta posibilidad de transmisión de la enfermedad) Inicio brusco Usualmente dura 2-7 días Manifestaciones clínicas: fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, dolor retroocular, astenia, exantema (<50% de los casos), prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo. (OPS, 2008 /2009) Con la prueba del lazo o test del torniquete positivo (se evalúa fragilidad capilar, que consiste en insuflar el manguito del tensiómetro a un punto medio entre presión sistólica y diastólica durante 5 minutos, y des insuflar. La presencia de ≥ 20 petequias en un área de 2,5 x 2,5 cm se considera positivo) esto en la práctica actual no se la está llevando a cabo por los avances y los exámenes de laboratorio (OPS, 2008 /2009) Puede ocurrir hemorragias leves como sangrado de encías, epistaxis, petequias, en sitios venopunción o sangrado vaginal, o puede detectarse extravasación plasmática, pero sin que la misma tenga significado hemodinámico. Estos casos no deben ser considerados como dengue grave, aunque son considerados signos de alarma (Jonny R. C., 2010) Laboratorio: puede presentarse leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas, no en todos los casos están presentes. (Jonny R. C., 2010) 2.2.6. Fase Crítica Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por la defervescencia de los síntomas presentados en la fase febril, pudiendo evolucionar hacia la recuperación del enfermo o al agravamiento de la enfermedad, lo cual coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el shock hipovolémico que solo dura algunas horas. Sin también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). Estos casos los pacientes pueden presentar un cuadro de distrés respiratorio, así como complicaciones hemorrágicas graves (hematemesis, melena y otras), falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada. (OPS, 2008 /2009) Esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad de la salida del líquido y del volumen de reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. El paciente con dengue, puede presentar en algún momento de la enfermedad signos y síntomas de afectación de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Considerando formas clínicas graves de dengue. (OPS, 2008 /2009) Cuando los pacientes llegan a la etapa crítica de la enfermedad con un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. En el laboratorio con la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma y se usa como guía para la reponer líquidos en la observación del paciente. Las plaquetas alcanzan sus valores más bajos el dengue el primer día a febril es el día de mayor riesgo donde pueden presentarse las complicaciones fatales de esta enfermedad (OPS, 2008 /2009) 2.2.6.1 Fase de Recuperación. Las manifestaciones clínicas en esta fase producen la reabsorción de líquidos en 48-72 horas en algunos pacientes se desarrolla exantema tardío (entre el 6º y 9º día, hasta incluso el día 15º) que, con frecuencia, afecta las palmas y plantas de los pies asociado a un intenso prurito, descripto como “islas blancas en un mar rojo” Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir más complicaciones como el distres respiratorio, edema pulmonar, o falla cardiaca congestiva a partir de la reabsorción del líquido. (OPS, 2010) Laboratorio: El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorción de líquidos. Los leucocitos comienzan a normalizarse y precede, característicamente, a la recuperación de las plaquetas. Para el abordaje practico de este síndrome la OMS a través de un grupo denominado DENCO (Dengue Control) en el año 2009, lo clasificó en Dengue con y sin signos de alarma y Dengue grave. Pudiendo categorizar a los pacientes en 3 grupos (A, B y C) para su manejo clínico (OPS, 2008 /2009) 2.2.6.2 CLASIFICACIÓN DEL DENGUE Existen cuatro tipos del virus que causa el Dengue, llamados serotipos 1, 2, 3, 4. Todos estos “serotipos” pueden provocar Dengue, y son transmitidos a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. Su amplia gama de manifestaciones clínicas, se ha agrupado en tres formas específicas con diversos niveles de gravedad: Dengue Clásico: Es el más común de encontrar. Dengue grave: con manifestaciones clínicas de alarma. Síndrome de choque por Dengue (shock hipovolémico): La Fiebre Hemorrágica del Dengue más la hipo perfusión produce shock hipovolémico. Los últimos dos tipos de Dengue pueden producir la muerte del paciente sin un tratamiento adecuado y a tiempo. (OPS, 2008 /2009) Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD), fiebre hemorrágica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD). Para considerar que un enfermo es un caso de FD (o dengue clásico), el enfermo debe presentar fiebre y dos síntomas de los siguientes: cefalea, dolor retro ocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia y algún sangrado. La fiebre hemorrágica del dengue requiere la presencia de los cuatro criterios siguientes fiebre (o haber presentado fiebre en la semana), algún sangramiento espontáneo casi siempre petequias, u otro o, por lo menos, tener positiva la prueba del lazo, trombocitopenia menor de 100000 por mm cúbico, y extravasación de plasma, evidenciada por elevación del 20% del hematocrito, o por la disminución del 20% del hematocrito después de la etapa crítica, o por la demostración de derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico mediante estudios de imágenes, (OPS, 2008 /2009) 2.2.7 FACTORES DE RIESGO A continuación se enlista los diversos factores de riesgos asociados a esta enfermedad: Los ambientes favorables para el desarrollo del vector Los desplazamientos de personas infectadas. La diseminación de los mosquitos del Dengue. El abastecimiento de agua deficiente. Recolección de basura deficiente. El clima y geografía. Otros factores asociados. En educación sanitaria deficiente. La insuficiencia de los programas de control de mosquitos. La resistencia del vector a los insecticidas. 2.2.7.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los síntomas del Dengue varían según la edad y el estado general de salud del paciente en general, se presentan los siguientes síntomas y signos. 2.2.7.2 Síntomas del Dengue Clásico. La aparición brusca de fiebre alta, que puede durar de 3 a 5 días y puede ser bifásica, es decir, el paciente puede experimentar dos picos altos de fiebre por día. Fuerte cefalea frontal con postración. Debido a los dolores de huesos y articulaciones, el paciente no puede levantarse de la cama Dolor retroocular que se exacerba con los movimientos oculares con erupción tipo sarampionoso. Náuseas y vómitos, Mialgia y artralgia, Epistaxis, Gingivorragia y Hematuria 2.2.8. Síntomas del Dengue grave. Dolor de estómago intenso y continuo piel pálida, fría o pegajosa. Vómitos frecuentes, con o sin sangre sed exagerada (síndrome de boca seca). Pulso rápido y débil respiración difícil desvanecimientos. 2.2.8.1. Síntomas del dengue hemorrágico. Aumento de pulso, pulso rápido, taquicardia. Piel marmórea (por una hipotensión que provoca que no haya sangre periférica). Estado mental alterado (confusión mental, agitación y somnolencia). 2.2.8.2 PERÍODO DE INCUBACIÓN. Es en general, es de 7 a 8 días, aunque se puede extender hasta los 14 días. 2.2.9. Período Patológico. El virus infesta a los monocitos, liberando una sustancia capilar tóxicas, produciendo hemorragias y petequias en todos los vasos del organismo. Cuando un paciente es infestado con el virus del Dengue, éste desarrollará una inmunidad contra el serotipo específico del virus. Esto significa que si el paciente vuelve a contraer el mismo serotipo, no habrá manifestación con el virus del Dengue (wikipedia, 2014) Cuando se produce una segunda infestación con cualquier otro serotipo del virus del dengue, esta reacción inmunológica será severa, produciéndose hemorragias que si se agrava puede complicarse en el shock hipovolémico. Es por eso que se acostumbra a decir que el Dengue primero golpea, y la segunda vez mata a los pacientes infectados (wikipedia, 2014) La gravedad de la enfermedad se caracteriza por una fiebre alta, con manifestaciones hemorrágicas, y disminución de plaquetas en casi todos los casos (menos de 100.000) por el aumento de la permeabilidad vascular con aumento del hematocrito (alta concentración de los glóbulos rojos), esta disminución de la albúmina y producción de un derrame pleural y ascitis con el Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica del Dengue. Es una forma más grave de presentación que produce una "permeabilización" de los vasos capilares que puede conducir en última instancia a un fallo del sistema circulatorio al shock hipovolémico y la muerte del paciente. (wikipedia, 2014) 2.2.9.1 DIAGNÓSTICO Con la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio (cuadro clínico hemático y hematocrito) los médicos deben plantearse ante la sospecha de un caso las siguientes probabilidades, es un caso de dengue, en cuál de las fases de dengue el paciente, su estado hemodinámica e hidratación, se encuentra en choque, el paciente requiere hospitalización. (OPS, 2008 /2009) Con esta enfermedad a pesar de ser una sola tiene dos formas de presentación: dengue y dengue grave. Después de un periodo de incubación que dura aproximadamente de 2 a 7 días, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se expresa con los síntomas característicos del dengue siendo hasta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando desapercibida en muchos casos. (César Augusto Durán, 2010) Esta enfermedad tiene típicamente tres fases de presentación clínicas: la primera es la fase febril, que tiene una duración de 2 a 7 días, la segunda es la fase crítica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano (hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc.), el shock por extravasación de plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vías digestivas). La tercera fase es de recuperación, en la cual hay una elevación del recuento plaquetario y de linfocitos, con estabilización hemodinámica, entre otros. (César Augusto Durán, 2010) 2.2.10 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN La vigilancia estrecha para detectar a tiempo los signos iniciales del choque de dengue en periodo crítico ocurre durante la etapa de transición de la fase febril, que normalmente ocurre después del tercer día. Las determinaciones seriadas del hematocrito y recuento diarios de plaquetas son una guía útil. La hemoconcentración precede a las alteraciones de la presión arterial y el pulso (Raque, 2013) Según la nueva clasificación de dengue antes se aceptaba que después de una primera infección de dengue, una persona corría peligro de sufrir dengue hemorrágico, esto criterios cambiaron en la nueva clasificación se habla de tres manifestaciones del dengue con señales de alarma y sin señales de alarma, en donde entran los sospechosos de padecerlo, quienes muestran signos de alarma y los que sufren el dengue grave. (Raque, 2013) Criterios epidemiológicos. Antecedentes de exposición al vector en las dos últimas semanas en áreas endémicas o con riesgo de la enfermedad, donde, si es posible, se haya confirmado por laboratorio (sea serológicamente o por aislamiento de virus) la ocurrencia de casos de infección por virus dengue. (OPS, 2010) 2.2.10.1 Dengue hospitalización con signos de alarma criterios de Caso sospechoso: pacientes que cumplen con los criterios de inclusión de casos de DSSA; y uno o más de las siguientes manifestaciones: (César Augusto Durán, 2010) Dolor abdominal intenso y continuo o abdomen doloroso a la palpación, o distención abdominal; Vómito persistente; Acumulación clínica de líquidos (en peritoneo, pleura, pericardio) detectado por clínica o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax); Sangrado de mucosas; Letargia, irritabilidad; Hepatomegalia > 2 cm; Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas. 2.2.10.2 Criterios para Hospitalización e Unidad de Cuidados Intensivos. Caso sospechoso: Dengue grave: paciente que cumpla con uno o más de los siguientes criterios: Extravasación importante del plasma que lleva a: Choque (Síndrome de Choque por Dengue); Acumulación de líquidos en pulmón y disnea; 2.2.11. Criterios con Signos de Alerta. CRITERIOS DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Signos y síntomas relacionados con la Paciente deshidratado, incapaz de tolerar líquidos hipotensión (posible extravasación de plasma) orales Vértigo o hipotensión postural. transpiración profusa, desfallecimiento, postración durante la defervescencia hipotensión o extremidades frías sangrado espontaneo, independiente del conteo de Sangrado plaquetas Deterioro de órganos Renal, hepático, neurológico o cardiaco hígado agrandado y blando, aunque aún no esté en choque dolor abdominal o insuficiencia respiratoria, cianosis Hallazgos mediante exámenes adicionales Hematocrito elevado Derrame pleural, ascitis o engrosamiento asintomático de la vesícula biliar Condiciones coexistentes Embarazo condiciones mórbidas coexistentes, como diabetes mellitus, hipertensión, ulcera péptica, anemias hemolíticas y otras sobrepeso u obesidad ( acceso rápido difícil en emergencia) infancia o edad avanzada Circunstancias sociales vivir solo vivir lejos de un establecimiento medico sin medios de transporte confiables Elaborado Dr Fabrizzio Araujo fuente OPS-2010 Guia del Dengue Este cuadro clínico requiere observación médica diaria, pues si la persona continúa enferma desarrolla un dengue grave, caracterizado por presentar una de estas complicaciones: la extravasación del plasma o salida del fluido fuera de la vena, hemorragia grave y compromiso de otros órganos, como el hígado, el páncreas, problemas cardiorrespiratorios, afectación en el sistema nervioso central o pérdida de conciencia (Perez, 2010) La fase febril de la enfermedad lo más importante es monitorear la defervescencia, que es cuando la temperatura baja a menos de 38 grados y las señales de alerta se pueden presentar. En dengue este es el momento más peligroso para el paciente, porque es cuando puede complicarse. Esa fase crítica es de 24 a 48 horas después de que baja la fiebre. (Cotto, 2010) El periodo de recuperación es de 2 a 3 días, cuando se reabsorben los líquidos, hay una mejoría del estado general, el hematocrito se estabiliza y los leucocitos empiezan a aumentar, así como las plaquetas. (OPS, 2010) 2.2.11.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial se incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringo-amigdalitis, celulitis etc.). Además estas enfermedades epidemiológicas importantes incluidas bajo los rubros de fiebres víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola, y otras enfermedades febriles sistémicas, además de la malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. (wikipedia, 2014) Como las técnicas auxiliares en el diagnostico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemaglutinina fijación del complemento ELISA captación de anticuerpos IgG e IgM así como las de neutralización en virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular en los mosquitos. En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con meningoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discrasias sanguíneas, se deben considerar otras causas del choque, como embarazo ectópico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico (wikipedia, 2014) Diagnóstico diferencial del dengue. Condiciones que se parecen a la fase febril de la infección del dengue Síndromes parecidos a la gripe influenza, sarampión, fiebre de chikungunya mononucleosis infecciosa, enfermedad por seroconversión de VIH Enfermedad con erupción cutánea Rubeola, sarampión, escarlatina, infección meningococica, fiebre de chikungunya, reacciones secundarias a medicamentos enfermedad diarreicas rotavirus, otras infecciones entéricas Enfermedad con manifestaciones neurológicas meningoencefalitis convulsiones febriles Condiciones que se parecen a la fase crítica de la infección del dengue infecciosas gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre, tifoidea, tifus, hepatitis virus, enfermedad por seroconversión aguda de VIH, septicemia bacteriana, choque séptico condiciones malignas leucemia aguda y otras condiciones malignas otras situaciones clínicas abdomen agudo apendicitis aguda colecistitis aguda intestino perforado cetoacidosis diabética acidosis láctica leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin el trastorno de las plaquetas insuficiencia renal insuficiencia respiratoria y lupus eritematoso sistémico clínicas laboratorio Elaborado Dr Fabrizzio Araujo fuente OPS-2010 Guia del Dengue dolor abdominal blando vómitos persistentes acumulación clínica de líquidos sangrado de las mucosas letargo agitación agrandamiento de hígado mayor de 2 cm aumento en el hematocrito concurrente con una rápida disminución del número de plaquetas 2.2. 11.2. TRATAMIENTO A pesar de que no existe un medicamento específico para tratar esta enfermedad, actualmente existe un tratamiento basado en las manifestaciones clínicas que ha demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen tres grupos terapéuticos (OPS, 2010) Primer grupo: Pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofén) para el manejo de la fiebre y el dolor. Segundo grupo: Pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito. Tercero grupo: Pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo. 2.2.12. Pasos para el tratamiento del dengue: a) Pacientes que pueden ser tratados en casa. Estos pacientes toleran la vía oral con la ingesta de líquidos y su diuresis es por lo menos una vez cada 6 horas, no presentan signos de alarma son tratados ambulatoriamente por lo que son valorados cada 48 horas son tratados con líquidos vía oral adulto +/- cinco vasos de líquidos o más, en menores líquidos abundante, leche materna en casos de lactantes, paracetamol 500.1g en adulto en niños 10-15 mg/kg peso b) Pacientes con signos de alarma. Se realiza un hematocrito, plaquetas, leucocitos se administra inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora vigilancia estricta de los signos vitales ( T/A) y diuresis se valora si es menor a 1 ml/kg en una hora se repite la carga de líquidos una o dos veces c) Tratamiento del choque de dengue. Se inicia la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón de 20 ml/kg en 15-30 minutos, si la evolución es satisfactoria el hematocrito disminuye se baja la hidratación de 7 ml/kg por hora, si por el contrario el paciente continua con signos de choque se repite la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg por hora. (OPS, 2010) 2.3 MARCO CONCEPTUAL DENGUE.- Enfermedad transmitida denominado Aedes Aegypty. por el mosquito AEDES AEGYPTI.- Mosquito de color café oscuro o negro, con manchas y rayas blancas en el tórax y en las patas. Su período de vida de es de 4 semanas y es el transmisor del Dengue y de la Fiebre Amarilla. Con un radio de acción de hasta 800 metros de su nido. Cuando el mosquito está infectado con el Virus del dengue, éste se lo transmite a sus huevos que eclosionan y generan el ciclo evolutivo DENGUE CLÁSICO.- enfermedad grave parecida a la gripe por sus síntomas respiratorios que en raras ocasiones produce muertes las características varían según la edad del paciente. El cuadro febril agudo es de 30°c duración de 2 a 7 días, en los lactantes pueden presentarse síntomas como fiebre y erupción de piel. Al contrario de los adultos pueden tener fiebre leve o una clásica aparición brusca de la fiebre acompañada de dolores de cabeza dolor retro ocular, mialgia y artralgias, las erupciones en la piel pueden presentarse cuando la enfermedad se presenta con fiebre leve DENGUE HEMORRÁGICO.- enfermedad poco frecuente, en el 5 % de los casos cuando se complica es mortal. El principal factor de riesgo de esta enfermedad es haber tenido una infección previa con algún serotipo de dengue aunque influye la incubación y el huésped y su susceptibilidad, se caracteriza por fiebre elevada, a menudo con hepatomegalia, e insuficiencia circulatoria. El comienzo brusco de la temperatura acompañado de rubor facial y otros síntomas gripales. La fiebre que dura de 2 a 7 días con temperatura de 41 °C con convulsiones y seguidas de otras complicaciones en los casos moderados, todos los síntomas mejoran una vez que ha cedido la fiebre. En los casos graves el deterioro es súbito tras algunos días de fiebre, tras el descenso de fiebre aparecen los síntomas de insuficiencia circulatoria con lo que el paciente entra en estado de choque, falleciendo en 12-24 horas o bien recuperarse tras un tratamiento médico eficaz y apropiado EPIDEMICO O ENDÉMICO.- Enfermedad infecciosa que ataca a un gran número de personas del mismo lugar y durante un mismo periodo de tiempo que coincide con el período de infección del evento. SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.- Es el lapso de tiempo transcurrido entre las 0:00 horas del domingo hasta las 24 horas del sábado siguiente. 2.4 MARCO LEGAL CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR 2008 TITULO II DERECHOS CAPÍTULO SEGUNDO DERECHOS DEL BUEN VIVIR SECCIÓN SÉPTIMA Art. 32.-La Salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y, el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. Capítulo Tercero Derechos de las personas de atención prioritaria Art. 35.- Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y privado. TITULO VI REGIMEN DE DESARROLLO CAPÍTULO SEGUNDO PLANIFICACIÓN PARTICIPATIVA PARA EL DESARROLLO Art. 280.- El Plan Nacional de Desarrollo es el instrumento al que se sujetarán las políticas, programas y proyectos públicos; la programación y ejecución del presupuesto del Estado; y la inversión y la asignación de recursos públicos; y coordinar las competencias exclusivas entre el Estado central y los gobiernos autónomos descentralizados. Su observancia será de carácter obligatorio para el sector público e indicativo para los demás sectores. TITULO VII RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR CAPÍTULO PRIMERO INCLUSIÓN Y EQUIDAD SECCIÓN SEGUNDA SALUD Art. 360.-El Sistema garantizará a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. Art. 361.-El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art. 363.- El Estado será responsable de: Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto. Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013 Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población. Política 3.2 Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de la enfermedad y el desarrollo de capacidades para describir, prevenir y controlar la morbilidad. Política 3.3 Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. Política 3.4 Brindar atención integral a las mujeres y a los grupos de atención prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar comunitario e intercultural. 2.5 ELABORACION DE LA HIPÓTESIS La caracterización epidemiológica del dengue en la provincia del guayas disminuye en un 30% con la propuesta de medidas preventiva 2.6. VARIABLES DE INVESTIGACION 2.6.1 Variable Independiente: consecuencia del dengue en la Provincia del Guayas periodo 2008/2011 2.6.2 Variable Dependientes: determinar epidemiológicamente el dengue. 2.6.3 Variables Intervinientes: Edad, sexo, procedencia y período de tiempo, factores ambientales, demográficos. 2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Variables Definición Conceptual Definición Operacion al Dimension es Independien te Dengue clásico Dengue Enfermedad causa da por el virus del dengue, del género flavivirus o estego mia calopus transmitida por mosquitos, principalmente por el Aedes Aegypty. Picadura del mosquito hembra Por vía sanguínea Por productos sanguíneos contaminados Por donación de órganos Dengue Grave Síndrome de choque por dengue shock Hipovolémico Fiebre Hemorrágica del dengue Indicador es Fiebre, dolor de cabeza y dolor intenso en las articulaciones y músculos ) inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la piel Gastritis, con una combinación de dolor abdominal Estreñimiento Complicacion es renales Complicacion es hepáticas Inflamación del bazo Nauseas Vómito Diarrea Percepción distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia) Variable Dependiente Medidas preventivas Conjunto de actividades sanitarias que se realizan tanto por la comunidad o los gobiernos como por el personal sanitario antes de que aparezca una determinada enfermedad Específicas . No existen Vacunas ni Medicación alguna Inespecíficas Eliminar todos los criaderos de mosquitos Colocar mosquiteros en las ventanas y puertas de las viviendas. Usar repelentes. Usar mangas largas y pantalones largos. Utilizar espirales o tabletas repelentes en los domicilios. Mantener tapados los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua Mantener los patios y jardines desmalezados 3. METODOLOGÍA 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN El tipo de investigación que se aplicó fue: Descriptiva.- Porque busca especificar las propiedades específicas de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis. (Dankhe, 1986) Miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenómeno o fenómenos a investigar. Desde el punto de vista científico, describir es medir. Esto es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente, para así y valga la redundancia describir lo que se investiga. Correlacionar.- tiene como finalidad establecer el grado de relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se caracterizan primero porque se miden las variables y luego, mediante pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables. Los diseños de caso-control son estudios retrospectivos, los casos son los individuos que desarrollaron una enfermedad, y los controles individuos sanos semejantes en otras característica de interés, como edad, sexo, nivel educacional, etc. 3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Según la cronología de las observaciones, la investigación fue: Retrospectiva.- Implican menos costos, ya que se cuenta con los datos recogidos con anterioridad, pero existen numerosas fuentes de sesgo que hacen de ellos diseños poco confiables. De todos modos, si un investigador cuenta con datos recolectados con anterioridad, y tiene una hipótesis de trabajo que los involucra, en primera instancia podría utilizarlos para poner a prueba sus conjeturas. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos durante el período 2009-2011 de la Cínica Municipal 28 ubicada en Guayaquil, para obtener datos estadísticos de las enfermedades metabólicas presentadas. No Experimental.- Es aquella que se realiza sin manipular deliberadamente variables. Se basa fundamentalmente en la observación de fenómenos tal y como se dan en su contexto natural para analizarlos con posterioridad. En este tipo de investigación no hay condiciones ni estímulos a los cuales se expongan los sujetos del estudio. Los sujetos son observados en su ambiente natural. 3.3 METODOS. Métodos Teóricos Son métodos se utilizan para la construcción y desarrollo de la teoría científica para de esta forma introducirse en el problema científico que se aborda. Se aplicaron los siguientes métodos (Gonzales, Báez, García, & Ruiz, 2012): Inductivo - deductivo: al abordar los resultados obtenidos de los estudios bibliográficos y documentales que se realizaron, se logró el desarrollo de la investigación propuesta, con lo cual se fueron desarrollando los aspectos básicos de la estructuración del cuerpo de la tesis, que se hizo realidad con el diagnóstico de la enfermedad propuesta, así como la identificación de los diferentes factores de riesgos especialmente los considerados más importantes en los individuos afectados y la conducta y evolución de los pacientes atendidos durante este trabajo de investigación. Analítico - sintético: este método está presente a lo largo de toda la investigación, lo que nos a permitido diagnosticar y sintetizar el presente estudio, siendo utilizado desde la revisión bibliografía y documental del presente trabajo, hasta la formulación de los aspectos teóricos básicos sobre el tema abordado. Método del tránsito de lo abstracto a lo concreto: En el presente trabajo de investigación los aspectos parciales, y los elementos individuales relacionados entre sí, se dirigen al ascenso de lo concreto. Modelación: debido a que por el motivo que como resultado principal de las actividades de investigación, se realizan propuestas que sirven de base para el desarrollo de nuevas acciones de investigación que pueden contribuir a mejorar la prevención, el diagnóstico, el control y la disminución de los efectos dañinos causados por esta patología de amplia distribución mundial y de muy elevada prevalencia. Histórico - lógico: este método está dado porque se inicia de una revisión exhaustiva de la evolución que ha tenido la hipertensión arterial desde hace muchos años y se relaciona con el desarrollo de la especie humana y sus incontables descubrimientos. Se utilizaron en esta investigación variables de tipo cualitativa y cuantitativa y estas fueron:, edad, sexo, índice de masa corporal, actividad física, procedencia, escolaridad, ingesta de café, consumo de alcohol y consumo de tabaco. Métodos Empíricos.- Sirvieron para la obtención, estructuración de los datos obtenidos y el diagnóstico, y fueron (WordPress, 2014): La revisión de la documentación: fue meticulosa, en referencia a la importancia, repercusión, y magnitud de la situación a nivel mundial de la enfermedad que se investigó y el interés que significa lograr conseguir una mejor calidad de vida y disminuir los efectos dañinos que la enfermedad produce en la población. Métodos Estadísticos: Para el análisis de los datos se utilizó el sistema matemático porcentual que cumplió una función de mucha importancia en la presente investigación ya que contribuyó a la elaboración, tabulación, procesamiento, análisis y generalizaciones apropiadas a partir de: Recolección de datos Libros de registro de casos 3.4 UNIVERSO Y MUESTRA. 3.4.1 UNIVERSO El universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos en el MSP que enfermaron con Dengue entre los años 2008-2011 en la Provincia del Guayas. 3.4.2 MUESTRA La muestra fue igual al Universo de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. 3.4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSÓN 3.4.3.1 Criterios de inclusión: Todas las personas atendidas que enfermaron por dengue clásico y hemorrágico. Pacientes atendidos durante el período de estudio. Pacientes pertenecientes a la provincia del Guayas. Pacientes confirmados de Dengue por Laboratorio mediante serología. 3.4.3.2 Criterios de exclusión Todas las personas que enfermaron por dengue clásico y hemorrágico que no fueron comprobados por laboratorio. Personas que enfermaron pero que no pertenezcan al periodo de estudio y que no sean de la provincia del Guayas. 3.5 RECURSOS EMPLEADOS 3.5.1 TALENTO HUMANO Autor: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Tutor: Dr. Jhony Real Cotto. 3.5.2 RECURSOS FÍSICOS. Los materiales que se utilizaron en la investigación fueron: bibliográficos ya que se utilizaron: libros, revistas, catálogos, internet, computadora, impresora, papel, scanner, esferográficos Registros de pacientes Datos del SIVE-ALERTA sobre Dengue. Fichas epidemiológicas. Fichas de Laboratorio 4. RESULTADOS ANÀLISIS CASOS Total % Positividad AÑOS Negativo Positivo 2008 1124 215 1339 16,06 2009 1155 621 1776 34,97 2010 3075 2826 5901 47,89 2011 Total 2701 8055 2008 4709 5670 13725 42,64 41,31 Tabla #1: Casos de dengue según período 2008 – 2011. Provincia del Guayas. Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Grafico # 1: Casos de dengue según período 2008 – 201. Provincia del Guayas. Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: En lo referente a el estudio realizado en las Américas comparamos que el dengue es una enfermedad de potencial epidémico en este periodo de estudio se observa que la prevalencia es de un 41,31 % de los casos tomados como referencia en pacientes que fueron analizados por laboratorio y sus resultados fueron positivo para dengue. SEXO FEMENINO CASOS % 2772 48,89 2898 5670 51,11 100,00 MASCULINO TOTAL TABLA #. 2. Casos de dengue según sexo en la provincia del Guayas. Período 2008 - 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Gráfico #. 2. Casos de dengue según sexo en la provincia del Guayas. Período 2008 - 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: Hace referencia el estudio realizado por la OPS en el 2010 donde se habla que el género donde se presentan más casos de dengue esta en sexo masculino, pues en mi estudio durante el periodo 2008 a 2011 el género que prevaleció es el masculino con un 51 % a diferencia del femenino que alcanzo el 48%. % Total GRUPO ETARIO CASOS < 5 años 704 12,42 5 - 14 años 3032 53,47 15 - 44 años 1620 28,57 45 años y más 314 5,54 5670 100,00 TABLÀ # 3. Casos de dengue según grupo etario provincia del Guayas. Período 2008 - 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Gráfico # 3. Casos de dengue según grupo etario. Provincia del Guayas. Período 2008 - 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: Se aprecian los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según grupo etario, en la que se obtuvo que el grupo de 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años con 28,57%. Cabe indicar, que principalmente se afectan los de etapa temprana de la vida; es decir, los menores de 14 años con el 65,89% que tuvieron la enfermedad. AÑOS FEMENINO 2008 96 2009 313 2010 1375 2011 988 Total 2772 SEXO % MASCULINO 44,65 119 50,40 308 48,66 1451 49,20 1020 48,89 2898 Total % 55,35 215 49,60 621 51,34 2826 50,80 2008 51,11 5670 TABLA #. 4. Casos de dengue según sexo por años de presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Gráfico # 4 Casos de dengue según sexo por años de presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: Se muestran los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según sexo y años; de presentación de la enfermedad, se indica que en el año 2008 se manifestó más en los hombres (119) con un 55,35%; en relación al sexo femenino. GRUPO ETARIO 515 45 Tota <5 14 44 año l año % % % % AÑO año año sy s S s s más 22,7 45,5 23,7 2008 49 9 98 8 51 2 17 7,91 215 14,6 59,9 21,2 2009 91 5 372 0 132 6 26 4,19 621 13,2 148 52,6 28,5 2010 373 0 7 2 807 6 159 5,63 2826 107 53,5 31,3 2011 191 9,51 5 4 630 7 112 5,58 2008 12,4 303 53,4 162 28,5 2 7 7 314 5,54 5670 Total 704 2 0 TABLA #. 5. Casos de dengue según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Porcentaje DENGUE - PROVINCIA DEL GUAYAS SEGÚN GRUPO ETARIO Y AÑOS 60,00 40,00 20,00 0,00 2008 2009 2010 2011 < 5 años 22,7914,6513,20 9,51 5 - 14 a. 45,5859,9052,6253,54 15 - 44 a. 23,7221,2628,5631,37 45 y más 7,91 4,19 5,63 5,58 Grafico #. 5. Casos de dengue según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: En los casos de dengue en personas atendidas según grupo etario y años; de presentación, observándose que en el año 2008 mayormente fue el grupo de 5 – 14 años de edad con 45,58%, pero en los años 2009, 2010 y 2011 se obtuvo el 59,90%, 52,62% y 53,54% respectivamente. Siendo el año 2009 el de mayor afectación. A su vez, se observa en el grupo de menores de 5 años un decrecimiento de un año a otro; mientras que en los de 15 a 44 años ha venido incrementándose. En el grupo de 45 años u más se observa estable con ligeras variaciones. Duran El Empalme El Triunfo Guayaquil Isidro Ayora Jujan 0 8 2 6 20 7 3,26 21 3,38 190 6,72 2 % 0,04 0,04 0,11 0,67 TOTAL CASOS 1 1 3 19 % 0,00 0,64 0,00 2,74 2011 CASOS % 0,00 0 0,00 4 0,47 0 0,00 17 CASOS 0 0 1 0 2010 % Balao Balzar Colimes Daule 2009 CASOS Cantón % 2008 CASOS AÑOS 0,00 1 0,02 0,40 13 0,23 0,10 6 0,11 0,30 42 0,74 10,0 42 6 0 7,41 0 0,00 4 0,64 48 1,70 8 0,40 60 1,06 1 0,47 0 0,00 6 0,21 6 0,30 13 0,23 19 92,5 53 86,6 246 87,0 16 82,9 48 85,4 9 6 8 3 1 8 46 7 44 3 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 0,14 2 0,10 6 0,11 14 0,50 15 0,75 29 0,52 Lomas de Sargentillo Milagro Naranjal Naranjito Nobol Palestina Pedro Carbo Playas Salitre Samboron don Santa Lucía Simón Bolívar Yaguachi 0 2 0 0 0 0 0,00 0,93 0,00 0,00 0,00 0,00 2 3 7 0 2 0 0,32 0,48 1,13 0,00 0,32 0,00 2 10 4 2 2 0 0,07 3 0,15 7 0,12 0,35 15 0,75 30 0,53 0,14 2 0,10 13 0,23 0,07 2 0,10 4 0,07 0,07 3 0,15 7 0,12 0,00 1 0,05 1 0,02 2 0,93 0 0,00 0 0,00 5 0,81 0 0,00 1 0,16 20 0,71 34 1,69 61 1,08 5 0,18 1 0,05 6 0,11 3 0,11 6 0,30 10 0,18 1 0,47 5 0,81 3 0,11 16 0,80 25 0,44 1 0,47 2 0,32 2 0,07 9 0,45 14 0,25 0 0,00 9 1,45 22 0,78 9 0,45 40 0,71 1 0,47 1 0,16 4 0,14 12 0,60 18 0,32 21 62 282 20 56 Total 5 100, 1 100 6 100 04 100 70 100 Tabla #. 6. casos de dengue según procedencia y años de presentación. Provincia del Guayas 2008-2011. Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: Los casos de dengue en personas atendidas observándose en los años estudiados que la mayoría de los confirmados de Dengue pertenecen al cantón Guayaquil con un 85,43%, que quizás se deba a que en esta ciudad se encuentre el laboratorio de referencia y exista una mayor confirmación de casos. Se observa 23 cantones de la provincia del Guayas que en algún momento de los años estudiados se han presentado casos de dengue y han sido confirmados, lo que corrobora la presencia de transmisión del dengue en estos sitios. 2008 Se cas cas ma % os os na 4 1,86 5 1 1 0,47 6 2 5 2,33 5 3 9 4 11 5,12 7 3,26 16 5 4 1,86 0 6 1 0,47 14 7 7 3,26 7 8 8 3,72 0 9 9 4,19 13 10 7 3,26 15 11 6 2,79 30 12 8 3,72 17 13 4 1,86 19 14 15 12 5,58 26 7 3,26 36 16 7 3,26 40 17 1 0,47 26 18 9 4,19 25 19 5 2,33 16 20 7 3,26 21 21 6 2,79 16 22 9 4,19 20 23 20 09 2010 2011 total % 0,81 0,97 0,81 1,45 2,58 0,00 2,25 1,13 0,00 2,09 2,42 4,83 2,74 3,06 4,19 5,80 6,44 4,19 4,03 2,58 3,38 2,58 3,22 casos 26 31 47 42 82 52 66 97 118 116 130 149 102 144 166 181 157 140 134 107 85 91 79 % 0,92 1,10 1,66 1,49 2,90 1,84 2,34 3,43 4,18 4,10 4,60 5,27 3,61 5,10 5,87 6,40 5,56 4,95 4,74 3,79 3,01 3,22 2,80 casos 6 20 13 12 19 16 23 24 33 31 42 55 48 75 43 41 45 37 49 61 68 52 56 % % 0,30 1,00 0,65 0,60 0,95 0,80 1,15 1,20 1,64 1,54 2,09 2,74 2,39 3,74 2,14 2,04 2,24 1,84 2,44 3,04 3,39 2,59 2,79 41 58 70 74 124 72 104 135 159 169 194 240 175 242 247 265 249 204 217 189 181 165 164 0,72 1,02 1,23 1,31 2,19 1,27 1,83 2,38 2,80 2,98 3,42 4,23 3,09 4,27 4,36 4,67 4,39 3,60 3,83 3,33 3,19 2,91 2,89 1 0,47 14 2,25 71 2,51 59 2,94 145 2,56 24 0 0,00 11 1,77 51 1,80 67 3,34 129 2,28 25 8 3,72 11 1,77 44 1,56 47 2,34 110 1,94 26 1 0,47 13 2,09 38 1,34 71 3,54 123 2,17 27 3 1,40 13 2,09 30 1,06 53 2,64 99 1,75 28 4 1,86 18 2,90 20 0,71 55 2,74 97 1,71 29 3 1,40 11 1,77 20 0,71 48 2,39 82 1,45 30 3 1,40 0 0,00 24 0,85 50 2,49 77 1,36 31 2 0,93 7 1,13 39 1,38 32 1,59 80 1,41 32 2 0,93 15 2,42 20 0,71 44 2,19 81 1,43 33 0 0,00 8 1,29 17 0,60 21 1,05 46 0,81 34 5 2,33 7 1,13 6 0,21 44 2,19 62 1,09 35 3 1,40 0 0,00 12 0,42 19 0,95 34 0,60 36 3 1,40 10 1,61 15 0,53 40 1,99 68 1,20 37 2 0,93 9 1,45 8 0,28 50 2,49 69 1,22 38 3 1,40 7 1,13 5 0,18 43 2,14 58 1,02 39 2 0,93 2 0,32 5 0,18 28 1,39 37 0,65 40 1 0,47 1 0,16 7 0,25 41 2,04 50 0,88 41 1 0,47 4 0,64 9 0,32 48 2,39 62 1,09 42 5 2,33 10 1,61 6 0,21 38 1,89 59 1,04 43 3 1,40 3 0,48 3 0,11 10 0,50 19 0,34 44 1 0,47 0 0,00 6 0,21 23 1,15 30 0,53 45 3 1,40 6 0,97 2 0,07 21 1,05 32 0,56 46 2 0,93 8 1,29 6 0,21 26 1,29 42 0,74 47 2 0,93 0 0,00 3 0,11 21 1,05 26 0,46 48 2 0,93 10 1,61 4 0,14 32 1,59 48 0,85 49 5 2,33 14 2,25 2 0,07 31 1,54 52 0,92 50 0 0,00 17 2,74 6 0,21 25 1,25 48 0,85 51 0 0,00 10 1,61 5 0,18 52 2,59 67 1,18 52 Tot 215 100, 621 100 2826 100 2008 100 5670 100 al Tabla #. 7. Casos de dengue según semana epidemiológica y años de presentación. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Grafico #. 7. casos de dengue según semana epidemiológica y años de presentaciòn. Provincia del Guayas. 2008-2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: El dengue en personas atendidas según período de tiempo por semanas epidemiológicas y años; notándose que entre la semana 12 a la 17 en forma general durante el período de estudio fue la de mayor transmisión que va desde 4,23% a 4,39%, con su pico más alto de 4,67% en la semana 16. Durante el año 2088, se aprecia que la transmisión fue de baja Presentación de casos, en el año 2009 existe un ligero incremento de casos con mayor énfasis entre las semanas 9 a la 19. GRUPO ETARIO 514 añ os % 28 23, 53 54 45, 38 2009 44 14, 29 19 4 2010 194 13, 37 2011 106 Total 372 Año 2008 < 5 años % 1544 añ os % 45 años y màs % Tota l 31 26, 05 6 5,04 119 62, 99 57 18, 51 13 4,22 308 74 1 51, 07 43 3 29, 84 83 5,72 1451 10, 39 53 2 52, 16 33 4 32, 75 48 4,71 1020 12, 84 15 21 52, 48 85 5 29, 50 150 5,18 2898 Tabla #. 8. casos de dengue del sexo masculino según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. 2008- 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Porcentaje DENGUE - PROVINCIA DEL GUAYAS MASCULINO SEGÚN GRUPO ETARIO Y AÑOS 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 < 5 años 2008 23,53 2009 14,29 2010 13,37 2011 10,39 5 - 14 a. 45,38 62,99 51,07 52,16 15 - 44 a. 26,05 18,51 29,84 32,75 45 y más 5,04 4,22 5,72 4,71 Gráfico n°8 casos de dengue del sexo masculino según grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas. 2008- 2011 Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: Los casos de dengue en personas según grupo etario y años de presentación, en la que se obtuvo que el grupo del sexo masculino 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años fue el de mayor proporción en todos los años con 45,38%, 62,99%, 51,07% y 52,16% respectivamente. Cabe indicar, que los afectados principalmente fueron los niños entre 5 a 14 años pero se observa un decrecimiento de casos en los menores de 5 años que va desde 23,53% en el año 2008 a 10,39% en el 2011, a su vez existe un crecimiento moderado en el grupo de 15 a 44 años del 26,05% en el 2008 a 32,75% al 2011. En el grupo de más de 45 años se mantiene en un promedio del 4 al 6% en los años estudiados. Porcentaje DENGUE - PROVINCIA DEL GUAYAS FEMENINO SEGÚN GRUPO ETARIO Y AÑOS 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 < 5 años 2008 21,88 2009 15,02 2010 13,02 2011 8,60 5 - 14 a. 45,83 56,87 54,25 54,96 15 - 44 a. 20,83 23,96 27,20 29,96 45 y más 11,46 4,15 5,53 6,48 Gráfico #. 9 Casos de dengue según sexo femenino y grupo etario y años de presentación. Provincia del Guayas Fuente: Estadísticas DPSG y Laboratorio de Virus INHMT. Elaboración: Dr. Fabrizzio Araujo Reyna Análisis: En las personas atendidas según grupo etario y años del sexo femenino; en la que se obtuvo que el grupo de 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años fue el de mayor proporción en todos los años con 45,83%, 56,87%, 54,25% y 54,96% respectivamente. Cabe indicar, que los afectados principalmente están en las niñas entre 5 a 14 años pero se observa un decrecimiento de casos en los menores de 5 años que va desde 21,88% en el año 2008 a 8,60% en el 2011, a su vez existe un crecimiento moderado en el grupo de 15 a 44 años del 20,83% en el 2008 a 29,96% al 2011. En el grupo de más de 45 años se mantiene en un promedio del 4 al 6% en los años 2009 al 2011 excepto en el año 2008 que fue del 11,46%. 4.1 DISCUSIÒN. Gráfico Nª 1 Se observan los casos de dengue en personas atendidas en las Unidades de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011, en la que se obtuvo serológicamente un resultado de positividad de la enfermedad durante el mismo de un total de encuestados de 13.725 que representan el 41,31%. De los cuales 8.055 resultaron negativos con un 59% y 5670 positivos con un 41%. Cabe indicar, que en el detalle por años en el 2008 la prevalencia del dengue fue baja 215 un 16,06 % En comparación con el 2010 que se presentó una transmisión endémica epidémica alta con 2.826 casos que significan un 47,89% de los casos. Gráfico Nª 2 Se observan los casos de dengue en personas atendidas en las Unidades de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según sexo, en la que se considera que el masculino en número de 2898 obtuvo el 51% comparado con el femenino en número de 2772 representó el 49%; es decir no hubo realmente una diferencia significativa entre los dos sexos. Gráfico Nª 3. Se aprecian los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según grupo etario, en la que se obtuvo que el grupo de 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años con 28,57%. Cabe indicar, que principalmente se afectan los de etapa temprana de la vida; es decir, los menores de 14 años con el 65,89% que tuvieron la enfermedad. Gráfico 4 Se muestran los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según sexo y años; de presentación de la enfermedad, se indica que en el año 2008 se manifestó más en los hombres (119) con un 55,35%; cifra sumamente baja en relación a 96 del sexo femenino que representó el 44,65%. En relación con al año 2010 el dengue tuvo un repunte significativo tanto en hombres como en mujeres 1375 (48,66) y 1451 (51,34%). Gráfico 5. Se aprecian los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según grupo etario y años; de presentación, observándose que en el año 2008 mayormente fue el grupo de 5 – 14 años de edad con 45,58%, pero en los años 2009, 2010 y 2011 se obtuvo el 59,90%, 52,62% y 53,54% respectivamente. Siendo el año 2009 el de mayor afectación. A su vez, se observa en el grupo de menores de 5 años un decrecimiento de un año a otro; mientras que en los de 15 a 44 años ha venido incrementándose. En el grupo de 45 años u más se observa estable con ligeras variaciones. Gráfico 6. Se consideran los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según procedencia y años; observándose en los años estudiados que la mayoría de los confirmados de Dengue pertenecen al cantón Guayaquil con un 85,43%, que quizás se deba a que en esta ciudad se encuentre el laboratorio de referencia y exista una mayor confirmación de casos. Además, se observa 23 cantones de la provincia del Guayas que en algún momento de los años estudiados se han presentado casos de dengue y han sido confirmados, lo que corrobora la presencia de transmisión del dengue en estos sitios. Gráfico Nº 7 Se observa los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según período de tiempo por semanas epidemiológicas y años; notándose que entre la semana 12 a la 17 en forma general durante el período de estudio fue la de mayor transmisión que va desde 4,23% a 4,39%, con su pico más alto de 4,67% en la semana 16. Durante el año 2088, se aprecia que la transmisión fue de baja Presentación de casos, en el año 2009 existe un ligero incremento de casos con mayor énfasis entre las semanas 9 a la 19. Gráfico Nº 8. Se observa los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según grupo etario y años de presentación, en la que se obtuvo que el grupo del sexo masculino 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años fue el de mayor proporción en todos los años con 45,38%, 62,99%, 51,07% y 52,16% respectivamente. Cabe indicar, que los afectados principalmente fueron los niños entre 5 a 14 años. Se observa un decrecimiento de casos en los menores de 5 años que va desde 23,53% en el año 2008 a 10,39% en el 2011, a su vez existe un crecimiento moderado en el grupo de 15 a 44 años del 26,05% en el 2008 a 32,75% al 2011. En el grupo de más de 45 años se mantiene en un promedio del 4 al 6% en los años estudiados. Gráfico Nº 9 Se consideran los casos de dengue en personas atendidas en los centros de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011 según grupo etario y años del sexo femenino; en la que se obtuvo que el grupo de 5 – 14 años el 28,57% fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años fue el de mayor proporción en todos los años con 45,83%, 56,87%, 54,25% y 54,96% respectivamente. Cabe indicar, que los afectados principalmente están en las niñas entre 5 a 14 años pero se observa un decrecimiento de casos en los menores de 5 años que va desde 21,88% en el año 2008 a 8,60% en el 2011, a su vez existe un crecimiento moderado en el grupo de 15 a 44 años del 20,83% en el 2008 a 29,96% al 2011. En el grupo de más de 45 años se mantiene en un promedio del 4 al 6% en los años 2009 al 2011 excepto en el año 2008 que fue del 11,46%. El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, del género flavivirus o estegomia calopus que es transmitida por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes aegypty. La infección causa síntomas gripales (síndrome gripal)), y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrágico. Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública, hasta el punto de que en la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito. La enfermedad posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los países tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir. El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypty. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante toda su vida. La presente investigación fue realizada en la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011. De acuerdo con la Hipótesis de estudio se mencionaba que la transmisión del dengue en esta ciudad era del 30%, esto se demostró que la Hipótesis se cumplió ya que durante el proceso de investigación se concluyó que la cifra sobrepasó el 41%. Según el total de las personas encuestadas 5670, durante el período 2008-2014, el sexo el masculino con 2.898 fue el más afectado 51%. El femenino con 2772 representó el 49%. Según el grupo etario de 5 a 14 años de edad fue el más afectado. Según el sexo por años de presentación en el 2008 fueron los hombres 119 con un 55,35%. En el 2010 hombres 1375 con u 48,66%, en relación con las mujeres 1451 con un 51,34%, es decir las del sexo femenino fueron las más afectadas en este año. Según procedencia y años de presentación del dengue el cantón Guayaquil fue el más afectado con 85,43 casos reportados quizás porque en esta ciudad se encuentra el laboratorio de confirmación. Según la semana epidemiológica y años de presentación entre la 12 y la 17 fue la de mayor transmisión de la enfermedad que va del 4,23% al 4,39% con pico alto de 4,67 en la semana 16, durante el tiempo de estudio. Según el sexo masculino, grupo etario y año de presentación; el sexo masculino en edades de 5 a 14 años con u 28,57% fue el más afectado, le sigue el grupo de 45 años que se mantiene con el 4 al 6% según los años en estudio. Según sexo femenino, grupo etario y años de presentación; el grupo femenino fue el más afectado con 28,57%, le sigue el grupo de entre los 15- 44 años con 54,96% durante el 2011. Y del 2009 al 2011 se mantiene a edad de más de 45 años con 4 al 6%. 5. PROPUESTA MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA EL DENGUE PROPÒSITO.- Siendo el dengue una enfermedad infecciosa tropical, caracterizada por fiebre y dolor intenso en las articulaciones y músculos, alargamiento de los ganglios linfáticos y erupción de la piel cuyo agente causal es un virus filtrable transmitido de persona apersona por el mosquito Aedes Aedes Aegypti. Se hace necesario realizar la revisión de todas aquellas medidas de prevención que vayan en beneficio de la población, puesto que puede ser fatal y con frecuencia tiene una evolución de seis a siete días, pero la convalecencia es larga y lenta y más aún carece de tratamiento específico. OBJETIVOS Fomentar medidas preventivas contra el Dengue por parte de todos los actores social. Promover la responsabilidad en el mantenimiento de la salud, en su propia casa. Considerar que la mejor forma de prevenir el dengue es eliminar todos los criaderos de mosquitos. Promover conductas preventivas por parte de la población. Educar sobre el dengue y su prevención. Conocer el riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrágico. Describir el vector, horarios de actividad, radio de acción, etc. (Héctor Gómez-Dantés, 2011) JUSTIFICACIÒN Se tiene conocimiento que en la actualidad todavía no existen vacunas que eviten el dengue, ni medicamentos que lo curen, y la medida más importante de prevención sigue siendo la eliminación de todos los criaderos de mosquitos, es decir, que todos los recipientes que contienen agua tanto en el interior de las casas como en sus alrededores deben ser revisado sobre su uso o eliminación para que no constituyan un riesgo para la población. Por lo tanto se justifica conocer las medidas de prevención que podrían evitar la presentación de este vector que trae en algunos casos formas más graves como es la fiebre hemorrágica del dengue que puede provocar hasta la muerte. 5.4 DESCRIPCIÒN DE LA PROPUESTA Se propone las siguientes actividades: Capacitación en los albergues sobre medidas preventivas contra el dengue, hábitos de higiene, destrucción de criaderos. Actividades de prevención mediante un trabajo integral con todas las familias de los sectores afectados. Distribución de material educativo a la comunidad. Enseñanza – aprendizaje de formas para evitar el Dengue con participación comunitaria. Realización de concursos de periódicos murales, dibujo, pintura, etc., sobre medidas de prevención de enfermedades en las escuelas o albergues como el Dengue. Coordinar para mantener un trabajo continuo con líderes comunitarios. Difusión de información en situaciones de Emergencias a la población. Estás medidas están basadas en la educación que es el principal factor precursor para contrarrestar esta enfermedad especialmente en los sectores donde existe falta de atención por los municipios y por lo tanto carecen de estos servicios (agua, potable, alcantarillado) y los factores socio económicos que es uno de los principales que causan el movimiento demográfico de la gente causando las grandes invasiones por lo que se deben adoptar las siguientes medidas: Desechar todos los objetos inservibles que estén al aire libre y que sean capaces de retener agua. Mantener boca abajo los recipientes que no estén en uso. Eliminar todos los recipientes que contengan agua Despejar canaletas de techos para que corra el agua Vaciar baldes y otros recipientes que puedan acumular agua Control químico (uso de insecticidas) y biológico (uso de peces larvívoros para eliminar las larvas del mosquito). (Ecuador, 2013) Las acciones individuales, si bien importantes, no son suficientes, sino que es necesaria la intervención de toda la población y las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Para la prevención del dengue no se debe contar con una solo persona específica en el domicilio, debe existir colaboración de la comunidad que en un futuro pueden llegar a padecer esta enfermedad por no tomar las medidas de prevención que existen (Manrique-Saide, 2011) La prevención no solo consiste en mantener limpia el área de tú casa a simple vista sino que también consiste en el querer y poder deshacerse de las cosas inservibles a nuestro alrededor para así poder ayudar un poco a un nuestra comunidad. (Héctor Gómez-Dantés, 2011) Información adecuada.- Si controlamos la proliferación de los mosquitos, evitaremos la transmisión de la infección. Hay acciones simples y económicas que pueden ayudar al control sin utilizar productos químicos; estas son las tendientes a la eliminación de potenciales criaderos del mosquito. Mientras no se cuente con una vacuna, las estrategias de control deben estar dirigidas a reducir la población de mosquitos, protegerse de las picaduras de los mismos, detectar precoz y adecuadamente a los casos de la enfermedad para llevar adelante estrategias de control (Manrique-Saide, 2011) Medidas Específicas: Por el momento, no se dispone de una vacuna certificada contra el dengue. Una vacuna efectiva debe ser tetravalente, proporcionando protección contra los cuatro serotipos, porque un anticuerpo del dengue estereotípico preexistente es un factor de riesgo para el dengue grave. (Manrique-Saide, 2011) Medidas Inespecíficas: Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y deben aplicarse durante el día en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa. Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros. La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y tela) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados. Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitación (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre. Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta, es donde comúnmente se cría el mosquito: Los criaderos se deben eliminarse: colocando tapaderas bien ajustadas en los depósitos de agua para evitar que los mosquitos pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podrá entrar y salir. Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos. En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que esté permitido. Limpiar periódicamente los canales de desagüe. (Domingo Montada Dorta. Lorenzo Diéguez Fernández. Juan Jesús Llambias Peláez. Luis Manuel Bofill Feliciano. Abel Codina García, 2012) Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas: Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo común comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son algunos de los hábitats más comunes de los mosquitos del dengue. (ECUADOR, 2011) Varios de los recipientes donde el mosquito se cría no son de utilidad como latas, botellas, neumáticos, trozos de plástico, bidones cortados, entre otros; debiendo estos recipientes ser eliminados. Si los recipientes no pueden eliminarse porque se usan permanentemente debe evitarse que acumulen agua, dándolos vuelta como baldes, botellas, tambores o vaciándolos siempre como porta macetas, bebederos, tachos, entre otros. La fumigación no es suficiente para eliminar el mosquito, debido a que tiene dos fases, una que es la fase acuática que es su desarrollo desde huevos a larvas y la fase adulta como mosquitos. La aplicación de insecticidas es una medida destinada a eliminar a los mosquitos adultos que pueden transmitir el dengue; por eso su implementación debe ser evaluada por las autoridades sanitarias ya que sólo es recomendable en momentos de emergencia cuando existan brotes o epidemias, además que siempre debe ser acompañadas por la eliminación de todos los recipientes que acumulan agua en las casas y espacios públicos o privados. Se aconseja prevenir las picaduras del mosquito, de la forma siguiente a continuación: Colocar mosquiteros en las ventanas y puertas de las viviendas. Fomentar el uso de mangas largas y pantalones largos si se desarrollan actividades al aire libre en sitios donde existe transmisión. Utilizando repelentes dentro de las viviendas. Usando repelentes sobre la piel expuesta y sobre la ropa con aplicaciones cada cierto tiempo de horas. Se ha considerado aspectos de responsabilidad ciudadana para prevenir el dengue, como: Se evite arrojar recipientes o basura en lugares como patios, terrazas, calles y terrenos baldíos, en los que pueda acumularse agua. Manteniendo los patios y jardines sin malezas y destapando los desagües de lluvia de los techos. Efectuando la eliminación del agua de los huecos de árboles, rocas, tapillas, paredes, pozos, letrinas abandonadas y rellenando huecos sellándolos o se enladrilla, así como las paredes donde pueda juntarse agua de lluvia. Efectuando el entierro o eliminación de todo tipo de basura o recipientes inservibles como latas, cáscaras, llantas y demás cosas que puedan almacenar agua. Estableciendo los recipientes útiles que puedan acumular agua, poniéndolos boca abajo o colocándoles una tapa. Manteniendo tapados los tanques y recipientes que se usan para recolectar agua y que además deben estar limpias, cloradas o vacías las piletas de natación fuera de la temporada. Eliminando el agua de los platos y porta macetas, colectores de desagües de aire acondicionado o lluvia, dentro y fuera de la casa. Realizando el proceso de identificación de posibles criaderos en los barrios para informar a las autoridades locales. Apoyando a las autoridades de salud y de salud municipal durante las tareas de limpieza de los objetos despedazados o de tratamiento de recipientes con agua, además facilitando y colaborando con el trabajo de los trabajadores municipales o de salud, en los procesos de ordenamiento ambiental. 6. CONCLUSIONES Una vez concluida la investigación y cumpliendo con los objetivos trazados en la misma se llega a las siguientes conclusiones: A nivel mundial la Organización Mundial de la Salud (OMS) da su estimado que el número de afectados por dengue se encuentra entre los 50- 100 millones de personas infectadas cada año, con aproximadamente un total de medio millón que necesitan atención hospitalaria y por la severidad de la enfermedad, existe una mortalidad del 2,5%. Aproximadamente (Ávila, 2009) La OMS estima que anualmente ocurren más de 50.000.000 de casos de Dengue y Dengue Grave; 500.000 casos Hospitalizados y 20.000 defunciones. El 95% de los casos son niños; las tasas de ataque llegan hasta 64% por 1.000 habitantes el control de la enfermedad es costoso y las epidemias ocasionan un importante impacto negativo en el desarrollo socioeconómico de los países La comunidad es el elemento clave en este problema de lucha contra el dengue, algo difícil que una comunidad pobre cuya población tiene un bajo nivel cultural y educación se preocupe por el control del vector cuando ellos luchan por su subsistencia, en la situación actual de nuestra realidad constituye un reto para el control del mosquito vector y por tanto de la enfermedad (Héctor Gómez-Dantés, 2011) En la actualidad la enfermedad del dengue origina grandes epidemias en el mundo y principalmente en países, de socio económicos bajos ( pobres ) sin respetar sexo ni edad, donde las condiciones para el desarrollo de este son la causa y factor de riesgo debido a sus problemas económicos y sociales, es por ello que se recomienda y se plantea necesario la actualización integral en los protocolos de salud con respecto al tema en lo referente a su distribución mundial, la situación en las Américas (Ávila, 2009) Con el agente etiológico y vector, y el crecimiento demográfico, desordenado, la urbanización y todas las deficiencias del saneamiento ambiental son los principales factores de riesgo que profundiza el ciclo biológico del vector, período de transmisibilidad, cuadro clínico y principales complicaciones, las infecciones por virus dengue se han incrementado dramáticamente en las últimas dos décadas. Así como, su expansión geográfica a otros países, lo que hace de este virus uno de los patógenos transmitidos por artrópodos más importantes. En personas que viven en zonas endémicas. (Ávila, 2009) Según su amplia gama de manifestaciones clínicas, se ha agrupado en tres formas específicas con diversos niveles de gravedad: Dengue Clásico: Es el más común de encontrar. Dengue grave: con manifestaciones clínicas de alarma. Síndrome de choque por Dengue (shock hipovolémico): La Fiebre Hemorrágica del Dengue más la hipo perfusión produce shock hipovolémico. Los últimos dos tipos de Dengue pueden producir la muerte del paciente sin un tratamiento adecuado y a tiempo. (OPS, 2008 /2009) Observados los 5670 casos de dengue presentados en personas atendidas en las Unidades de salud de la provincia del Guayas, durante el período 2008-2011, obteniéndose un resultado de prevalencia de período de 41,31%; siendo en el 2008 de baja prevalencia, mientras que en el año 2010 hubo una transmisión endémica epidémica alta con 47,89% de casos. De estos casos de Dengue se obtuvo que entre los sexos masculino y femenino no hubiera una diferencia significativa; mientras que en los grupos etarios se obtuvo que de 5 – 14 años con 28,57% fuera mayormente afectado, seguido de 15 a 44 años con 28,57%. Cabe indicar, que principalmente se afectan los de etapa temprana de la vida como los menores de 14 años que presentaron la enfermedad del 65,89%. Durante el período 2008-2011 según sexo y años; se obtuvo en el año 2008 que masculino tuvo 55,35% comparado con el femenino del 44,65%; en los años 2009 al 2011 no hubo una diferencia significativa. De acuerdo al grupo etario y años; en 2008 mayormente fue el grupo de 5 – 14 años de edad con 45,58%, pero en los años 2009, 2010 y 2011 se obtuvieron por encima del 50% de mayor afectación. Cabe indicar, que en el grupo de menores de 5 años un decrecimiento de un año a otro; mientras que en los de 15 a 44 años ha venido incrementándose. En el grupo de 45 años y más se observa estable con ligeras variaciones. De acuerdo a la procedencia en los años estudiados la mayoría de los confirmados de Dengue pertenecen al cantón Guayaquil, quizás se deba a que en esta ciudad se encuentra el laboratorio de referencia y exista una mayor confirmación de casos. Pero, se observa 23 cantones de la provincia del Guayas que en algún momento de los años estudiados se han presentado casos de dengue y han confirmado casos, lo que confirma la transmisión en estos sitios. En lo referente al período de tiempo por semanas epidemiológicas y años; observándose que entre la semana 12 a la 17 en forma general durante el período fue la de mayor transmisión con su pico más alto de 4,67% en la semana 16. Durante el año 2008, se observa que su transmisión fue de baja presentación de casos, en el año 2009 existe un ligero incremento de caso con mayor énfasis entre las semanas 9 a la 19 que coincide con la etapa invernal en esta provincia. Según grupo etario y años del sexo masculino; en la que se obtuvo que el grupo de 5 – 14 años fue el mayormente afectado, seguido de 15 a 44. Cabe indicar, que los afectados principalmente están los niños pero se observa un decrecimiento de casos en los menores de 5 años y a su vez existe un crecimiento moderado en el grupo de 15 a 44 años. En el grupo de más de 45 años se mantiene en un promedio fluctuante entre 4 al 6% en los años estudiados; de igual manera se presenta en el sexo femenino por grupos etarios del período estudiado. En conclusión, la prevalencia de la enfermedad del Dengue en la provincia del Guayas en el período de estudio fue superior al 30%, que corrobora la hipótesis planteada en esta investigación. 7. RECOMENDACIONES. Sugerir el fortalecimiento de las medidas preventivas y de control por parte de todos los actores sociales mediante el fomento de la participación familiar y comunitaria dentro de cada territorio, por la importancia que amerita esta problemática de salud pública y su tendencia de riesgo hacia las poblaciones más vulnerables como lo son los niños de 5 a 14 años en la Provincia del Guayas. Fortalecer la promoción de la salud para evitar el contagio de Dengue mediante información, comunicación y educación para la salud desde el apoyo intersectorial, institucional y comunitario. Realizar campañas informativas constantes con el propósito de fomentar el mejoramiento del entorno y evitar la formación y eliminación de criaderos de mosquitos transmisores de dengue; No auto-medicarse cuando se presente sintomatología compatible con la enfermedad, acudir al médico o a la unidad de Salud más cercana a su domicilio. BIBLOGRAFÍA 1.Ávila, D. M. (4 de 02 de 2009). Guía dengue - Ministerio de Salud. Recuperado el 15 de 09 de 2014, de www.msal.gov.ar/images/stories/...02.../anexo-6-guia-dengue02-09.pdf: https://www.google.com.ec/#q=Gu%C3%ADa+preliminar+en+r evisi%C3%B3n+de+dengue+para+el+equipo+de+salud 2. César Augusto Durán, T. M. (2010). FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DEL DENGUE. REV MED HONDUR, Vol. 78, No. 3, , 6. 3. J. R. (2010). VIGILANCIA EPIDMEIOLOGICA DE DENGUE Y DENGUE GRAVE EN EL ECUADOR . GUAYAQUIL: MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 2010. 4.Cuba., D. M. (2010). Actualizacion en aspectos epidemiologicos y clinicos del dengue. . 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Recuperado el 3 de Agosto de 2014, de Buenos Apuntes,com: http://www.buenosapuntes.com/html/accioneseducativas-para-el-manejo-de-la-crisis-hipertensiva.html ANEXOS ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS FICHA DE INVESTIGACION CASOS DE DENGUE CLASICO Y DENGUE HEMORRAGICO NOMBRE EDAD SEXO RAZA PESO DIRECCION ( PROCEDENCIA) DATOS EPIDEMIOLOGICOS N° DE HISTORIA CLINICA NOMBRE DE LA OP / HOSPITAL FECHA DE HOSPITALIZACION INMUNIZACIONES SI 1.- HA TENIDO DENGUE ANTES ( con fiebre, dolor corporal y erupcion ) NO NO SABE FIEBRE AMARILLA SI_____________ NO___________________ 2.- CUANDO MES / AÑO OTROS 3.- CUANTO HACE QUE VIVE EN EL LUGAR 4.- HA VIAJADO A OTROS LUGARES DURANTE LOS 15 DIAS SI__________ NO _________ 5.- A DONDE A VIAJADO _________________________________ 6- HA TOMADO AINES? SI_______________NO____________ 7.- OTRAS PERSONAS PRESENTAN IGUAL SINTOMATOLOGIA SI______________NO________ 8.- APP ( COMORBILIDAD) SI________NO_______ ESTA AMBARAZADA SI___________NO_______ COMENTARIOS _______________________________ _______________________________ DATOS CLINICOS FECHA DE INICIO DE SINTOMAS ANEXO 2 Mosquito Aedes Aegypty http://hurlinghamaldia.com/medidas-de-prevencion-contra-el-dengue/ ANEXO 3 Fumigando contra el dengue http://tmbinfo.com/salud/recomienda-sso-patios-y-azoteas-limpias-paraevitar-dengue Trabajo de campo Provincia del Guayas Cantón Duran Charla educativa sobre dengue a la comunidad Parroquia Tarqui.
