TESIS SANDRA AGUAYO.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
ESCUELA DE GRADUADOS
“Manejo De Preeclampsia / Eclampsia en el Área de
Emergencia Hospital Verdi Cevallos Balda Junio 2008
Junio 2009”
Tesis presentada como requisito para optar el grado de Magíster en
Emergencias Médicas
Autora
Dra. Sandra Marilyn Aguayo Macías
Tutor
Dr. Carlos Correa Zea
GUAYAQUIL-ECUADOR
2012
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Dra. SANDRA AGUAYO MACÍAS ha sido
aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito
parcial para optar el Grado de MAGÍSTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS.
_____________________
Dr. Carlos Torres Noe
DELEGADO ESTUDIOS UNIVERSITARIO
___________________
Dra. Abigail Corral Ubilla
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_____________________
Dr. Wilson Pozo Guerrero
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS, DE
LA
FACULTAD
DE
CIENCIAS
MÉDICAS
DE
LA
UNIVERSIDAD
DE
GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADO LA Dra. SANDRA MARILYN AGUAYO MACÍAS, CON C.I. # 130.
CUYO TEMA DE TESIS ES “MANEJO DE PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA EN EL
ÁREA DE EMERGENCIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA JUNIO 2008
JUNIO 2009”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO.
DR. CARLOS CORREA ZEA.
TUTOR
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO
Dra. Mariana Del Jesús Alarcón Indacochea, con domicilio en con domicilio en
Ximena y Montalvo; por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he
revisado la tesis de grado elaborada por la Sra. Dra. Sandra Marilyn Aguayo Macías
con C.I. # 130934629-2, previo a la Obtención del título de MAGISTER EN
EMERGENCIAS.
TEMA DE TESIS: " MANEJO DE PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA EN EL AREA
DE EMERGENCIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA JUNIO 2008 JUNIO
2009".
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis
vigentes de la lengua española.
Dra. Mariana Del Jesús Alarcón Indacochea
C.l. # 130190364-5
# de Registro: 1030-09-958472
# de Registro: 1016-05-579459
# de Teléfono celular: 0998116749
DEDICATORIA
En primer lugar dedico a DIOS el presente trabajo por haberme permitido concluir el
Cuarto Nivel de Estudios y poder servir mejor a nuestra Colectividad.
A mi mamá é hijo, a ellos, cuyas bondades van más allá de la gratitud porque sin sus
cuidados, ayuda y comprensión no hubiera sido posible la culminación de la presente
Maestría, para ellos que son todo en mi vida, les dedico esta tesis, cual mi más modestas
y sublime ofrenda.
A mi tutor Dr. Carlos Correa Zea, distinguido catedrático, ya que sin su oportuno
apoyo y motivación no hubiese llegado a feliz culminación.
Dra. Sandra Aguayo Macías
AGRADECIMIENTO
Al término de este trabajo investigativo expreso mis sinceros agradecimientos a cada
uno de mi madre e hijo que me brindaron la oportunidad de enriquecer mi intelecto.
Al tutor de la Universidad, que con sus sabios consejos nutrieron mis conocimientos,
A mis amigos y amigas de estudio que siempre me apoyaron a lo largo de esta jornada y en
especial una vez más a mi familia que me brindaron el apoyo necesario para
culminar con éxito esta meta.
Dra. Sandra Aguayo Macías
RESUMEN
Del 5 a 20% de los embarazos pueden complicarse con Preeclampsia y Eclampsia que
lleva a un aumento significativo de la morbimortalidad materna y perinatal. En nuestro
país, las complicaciones del síndrome hipertensivo ocupan el primer lugar como causa
de muerte materna, seguida por el aborto séptico. Se origina en parte por
desconocimiento de los factores de riesgo y por falta de controles prenatales.
Se evaluó el Manejo de preeclampsia/eclampsia en el área de emergencia del Hospital
Verdi Cevallos Balda identificando factores de riesgos personales y familiares. Se
determinó el nivel de conocimiento de las pacientes tratando de disminuir la ocurrencia
de esta enfermedad y evitar la morbi-mortalidad. Proponer el protocolo de atención
vigente en el Ministerio de Salud Pública, realizar exámenes pertinentes para
diagnosticarlo a tiempo, y evitar otras complicaciones.
Fue un estudio prospectivo, descriptivo con un universo constituido por la población de
3020 embarazadas que ingresaron al área ginecológica desde junio 2008 a junio 2009
considerando prevalencia y filiación de las pacientes, grado de Preeclampsia,
características gineco obstétricas, signos y síntomas, complicaciones maternas y fetales,
Tratamiento y el cumplimiento de Protocolos de Atención por el Ministerio de Salud
Pública. El trabajo se efectuó en base a las estadísticas del Hospital.
De acuerdo a los resultados entre 3020 embarazadas que ingresaron al Área de
Ginecología del Hospital Regional Verdi Cevallos Balda de la Ciudad de Portoviejo se
reportaron 110 casos de Preeclampsia/eclampsia afecto más a mujeres de edades
comprendidas entre 21 30 años, ama de casa, de estado civil unión libre, de zona
urbana , de instrucción primaria y que se realizaron pocos controles prenatales, el grado
de preeclampsia más presentada fue leve entre las 37 a 46 semanas de gestación, con
signos de hipertensión arterial, edema, cefalea, el manejo de la patología se lo realizó
con sulfato de magnesio al momento no utilizaban la hidralazina dentro porque no
tenían aun, los embarazos terminaron la mayoría con cesárea y niños prematuros,
sufrimiento fetal. El cumplimiento de normas se daba parcialmente ya que por el
ingreso de nuevo personal desconocían las pautas a seguir. Se recomienda cada vez que
ingrese nuevo personal se capacite y actualicen a todo el personal sobre las normas,
utilizar la referencia y contrareferencia, mantener un lazo estrecho entre las Unidades
Operativas y enfocarse en captar lo más temprano a la embarazada, educarlas sobre lo
importante que es realizarse los controles rutinarios.
PALABRAS
CLAVE: PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA-EMBARAZO-
PROTOCOLO-PROGRAMA-EDUCATIVO-PREVENCIÓN-MSP.
SUMMARY
Of the 5 to 20% of the pregnancies can get complicated with Preeclampsia and
Eclampsia that it takes to a significant increase of the maternal morbimortalidad and
perinatal. In our country, the complications of the syndrome hipertensivo occupy the
first place like cause of maternal death, continued by the septic abortion. He/she
originates partly for ignorance of the factors of risk and for lack of prenatal controls.
The preeclampsia/eclampsia Handling was evaluated in the area of emergency of the
Hospital Verdi Cevallos it Cripples identifying factors of personal and family risks. The
level of the patients' knowledge was determined trying to diminish the occurrence of
this illness and to avoid the morbi-mortality. To propose the protocol of effective
attention in the Ministry of Public Health, to carry out pertinent exams to diagnose it on
time, and to avoid other complications.
Fué a prospective study, descriptive with an universe constituted by the pregnant
population of 3020 that you/they entered to the gynecological area from June 2008 to June
2009 considering prevalencia and the patients' filiation, degree of Preeclampsia,
characteristic obstetric gineco, signs and symptoms, maternal and fetal complications,
Treatment and the execution of Protocols of Attention for the Ministry of Health
Publish. The work was made based on the statistics of the Hospital.
According to the results among 3020 pregnant that entered to the Area of Gynecology
of the Regional Hospital Verdi Cevallos it Cripples of the City of Portoviejo 110 cases
of Preeclampsia/eclampsia affection they were reported but to women of ages
understood among 21 30 years, housewife, of state civil free union, of urban area, of
primary instruction and that they were carried out few prenatal controls, the degree of
more presented preeclampsia was light among 37 o'clock to 46 weeks of gestation, with
signs of arterial hypertension, edema, migraine, the handling of the pathology was
carried out it with sulfate of magnesium to the moment they didn't use the hidralazina
inside of because they didn't even have, the pregnancies finished most with Caesarean
operation and premature children, fetal suffering. The execution of norms was given
partially since again by the entrance personnel they ignored the rules to continue. Every
time it is recommended that new personnel enters it is qualified and upgrade the whole
personnel on the norms, to use the reference and contrareferencia, to maintain a narrow
knot among the Operative Units and to be focused in capturing the but early to the
pregnant one, to educate them on the important thing that it is to be carried out the
routine
controls. KEY
WORDS:
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA-PREGNANCY-
PROTOCOL-PROGRAM-EDUCATIONAL-PREVENTION-MSP.
INDICE
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………… ................ ….1
1.1 OBJETIVOS…………………………………………………… ........................….3
1.2. OBJETIVO GENERAL………………………………………………
..….3
1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………
..….3
1.4 HIPOTESIS……………………………………………………………
…...3
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………...
……4
2.1 Generalidades…………………………………………………………...
… ....4
2.1.1. Preeclampsia- Concepto……………………………………………
……5
2.1.2 .Etiología……………………………………………………………
……6
2.1.3 .Epidemiología……………………………………………………...
……6
2.1.4 .Fisiopatología………………………………………………………
……6
2.2. Clasificación de la Preeclampsia……………………………………….
…..12
2.3. Factores de Riesgo……………………………………………………
…..13
2.4. Manifestaciones Clínicas……………………………………………….
…..14
2.5. Diagnóstico……………………………………………………………..
…..14
2.5.1. Criterios para el Diagnóstico de preeclampsia grave ……………
…..15
2.5.2. Diagnóstico Diferencial …………………………………………..
…..16
2.6. Tratamiento…………………………………………………………….
…..16
2.6.1. Tratamiento Prehospitalario……………………………………….
…..16
2.6.2. Tratamiento Intrahospitalario……………………………………...
…..17
2.6.3 Protocolos de Salud………………………………………………................. 23
2.7. Complicaciones………………………………………………………...
…..55
2.7.1 Complicaciones Maternas……………………………………… .................. 55
2.7.2. Complicaciones Fetales…………………………………………..
......55
2.8. Prevención……………………………………………………………...
…..55
2.9. Pronóstico………………………………………………………………............... 56
3. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………..
…..58
3.1 MATERIALES…………………………………………………………….
…...58
3.1. 1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN……………………………… .......
……58
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN………………………………….
.…..58
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS………………………………………….. ……58
3.1.4. UNIVERSO…………………………………………………………..
……58
3.2 METODOS………………………………………………………………...
……59
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………………….
……59
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……………………………………..
……59
3.2.3. TECNICA DE INVESTIGACION……………………………………. ……59
4. RESULTADO Y DISCUSION………………………………………………..
4.5 DISEÑO DE LA PROPUESTA…………………………………………...
……60
……82
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………
……83
6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….
……85
7. ANEXOS………………………………………………………………………...
86
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO de tesis
TITULO Y SUBTITULO:
MANEJO DE PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA EN EL AREA DE EMERGENCIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA JUNIO 2008 JUNIO 2009
AUTOR/ES:
REVISORES:
DRA. SANDRA AGUAYO MACÍAS
INSTITUCIÓN:
FACULTAD:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MAESTRIA EN EMERGENCIAS MEDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN:
N. DE PAGS: 89
14/ENERO/ 2014
ÁREAS TEMÁTICAS: PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA
PALABRAS
CLAVE:
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA-EMBARAZO-
PROTOCOLO-PROGRAMA-EDUCATIVO-PREVENCIÓN-MSP.
RESUMEN: Del 5 a 20% de los embarazos pueden complicarse con Preeclampsia y
Eclampsia que lleva a un aumento significativo de la morbimortalidad materna y
perinatal. En nuestro país, las complicaciones del síndrome hipertensivo ocupan el
primer lugar como causa de muerte materna, seguida por el aborto séptico. Se origina en
parte por desconocimiento de los factores de riesgo y por falta de controles prenatales.
Se evaluó el Manejo de preeclampsia/eclampsia en el área de emergencia del Hospital
Verdi Cevallos Balda identificando factores de riesgos personales y familiares. Se
determinó el nivel de conocimiento de las pacientes tratando de disminuir la ocurrencia
de esta enfermedad y evitar la morbi-mortalidad. Proponer el protocolo de atención
vigente en el Ministerio de Salud Pública, realizar exámenes pertinentes para
diagnosticarlo a tiempo, y evitar otras complicaciones.
N. DE REGISTRO (en base de datos):
N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON AUTORES/ES:
SI
Teléfono: 2650299
NO
E-mail:
[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Secretaria de la Escuela de Graduados
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
X
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/ 1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
Edificio Prometeo, teléfonos 2569898/ 9. Fax: (593 2) 2509054
1. INTRODUCCIÓN
La OMS estima que existen anualmente más de 166 mil muertes por preeclampsia. Su
incidencia es del 5 al 20% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor
en los países en vía de desarrollo. En Latinoamérica, la morbilidad perinatal es de 8 al
45% y la mortalidad del 1 al 33%, afectando al 40% de las mujeres con enfermedad
renal crónica o trastornos vasculares. Primordialmente la alteración de la preeclampsia y
eclampsia constituye una de las cuatro causas principales de mortalidad después de las
hemorragias, abortos e infecciones, tanto para la madre como para su hijo. Esta
enfermedad por tanto, ofrece una oportunidad importante de salvar vidas si se pueden
prevenir las formas graves o hacer una detección temprana. Los fenómenos
hipertensivos asociados al embarazo en particular la preeclampsia y eclampsia
constituyen en muchos países subdesarrollados una de las principales causa de
morbimortalidad materna-fetal e incrementando así el índice de cesáreas.
En Ecuador es la primera causa de mortalidad materna alcanzando el 38%, no se han
desarrollado mecanismos para solucionar este problema de salud, situación que se
advierte por falta de programas para el conocimiento de las pacientes en edad fértil.
La Preeclampsia constituye un gran problema dentro del área de Salud. En el aspecto
médico las complicaciones que se presentan pueden comprometer la vida de la paciente
como para el producto o dejando secuelas importantes. En el aspecto social interviene la
parte psicológica por la pérdida del bebé, por un prematuro con problema o por una
madre condenada a tomar antihipertensivos de por vida, y en el caso de los familiares por
la pérdida de la madre e hijo, también tienen repercusión en el aspecto económico por el
mantenimiento de una larga espera ante una mujer con un prematuro en
termocuna. Todo esto hace que pongamos atención ante esta grave enfermedad por
todas las repercusiones que se acaban de anotar.
Analizando el problema se pretende que el presente estudio realizado se impone
realizar acciones educativas a nivel del área de emergencia para que entre en vigencia el uso
del protocolo prescito por el MSP y así lograr disminuir los casos de eclampsia en las
gestantes atendidas.
Por la cual es fundamental la implementación del programa educativo vigente para
prevención de preeclampsia y eclampsia que alerte a las mujeres con riesgo adquiriendo
1
compromisos en los servicios de atención primaria y comunidad ya que son estos los que
refieren a las pacientes a lo mejor complicadas.
A pesar de que ya existe el programa de maternidad gratuita implementado en todas las
unidades de salud muchas mujeres embarazadas no acuden a consulta lo que demuestra
que hay que trabajar más en la educación para prevenir y lograr una disminución en la
incidencia de esta enfermedad.
Trabajos realizados muestran en el Hospital Verdi Cevallos Balda en área de Alto
Riesgo Sala de Obstetricia existen protocolos de atención no actualizados en las
paredes de las habitaciones que se basa en recordar que se debe hacer en cuanto al
tratamiento como guía para los estudiantes de medicina, enfermería y personal que
labora en él. El hecho es actualizar dicho protocolo para una mejor atención.
El universo está constituido por las mujeres embarazadas que llegan al hospital por
preeclampsia desde junio 2008 a junio 2009, a quienes se les llenará la ficha clínica más
los datos que se necesitan para esta investigación las mismas que serán tabuladas
metodológicamente.
Se trata de una investigación prospectiva-descriptiva.
Una vez tabulados los resultados se hará una propuesta de mejorar o actualizar el
protocolo de impuesto por el Ministerio de Salud Pública y proveer material educativo a las
unidades de salud.
Los resultados obtenidos serán puestos en conocimientos de los Directivos del Hospital
Regional Verdi Cevallos Balda, al igual que la propuesta del plan educativo, para que se
empiece a desarrollar el programa en todas las unidades de salud.
2
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
Valorar el cumplimiento de los Protocolos de Atención de PreeclampsiaEclampsia en el Hospital Verdi Cevallos Balda.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Determinar la prevalencia y filiación de las pacientes con preeclampsiaeclampsia.
2.- Identificar los grados de Preeclampsia- Eclampsia.
3.- Registrar las características Gineco-obstetricas tomando en consideración edad
gestacional, número de gestación, controles prenatales, antecedentes familiares
de preeclampsia/eclampsia.
4.-
Registrar el cumplimiento del Protocolo de Atención de Pacientes con
Preeclampsia/Eclampsia difundido por el Ministerio de Salud Pública y Propuesta
de mejoras.
1.2HIPOTESIS
฀ Aplicando un Protocolo de Atención Médica a pacientes con Preeclampsia y
Eclampsia se disminuirá la morbi- mortalidad.
1.3 VARIABLES
Independiente: Paciente con Preeclampsia y Eclampsia.
Dependiente: Propuesta de Mejoras.
Intervinientes: Prevalencia, Grado de Preeclampsia, Características
Gineco Obstétricas.
3
2. MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES
El embarazo se acompaña de cambios hemodinámicos intrarrenales, la existencia de
una nefropatía previa al embarazo puede llevar a complicaciones graves en la mujer
gestante y una mayor incidencia de pérdidas fetales. Además, durante la gestación
pueden aparecer diversos tipos de lesión renal en mujeres sin nefropatía previa, incluido
el fracaso renal agudo y la necrosis cortical renal. Finalmente, el hallazgo de
hipertensión arterial durante el embarazo puede tener causas muy diversas. (6)
Por ello toda embarazada con Hipertensión arterial debe ser considerada como paciente de
riesgo, así las cifras tensionales les corresponda a una preeclampsia leve. Las
complicaciones de esta pueden ser prevenibles, captando precozmente a la embarazada y
realizando controles prenatales adecuados que permitan detectar los signos y síntomas de
esta enfermedad oportunamente.(14)
Para enfrentar un problema de salud como la preeclampsia, el primer paso debe ser
identificar sus características como tiempo, magnitud y circunstancias, reconociendo
que en la preeclampsia existe una alta probabilidad de que evolucione hacia su forma
más severa la eclampsia o hacia sus complicaciones más frecuentes; insuficiencia renal
aguda, microangiopatía trombótica, anemia hemolítica, coagulación intravascular
diseminada, hemorragia cerebral, síndrome de HELLP, etc, aceptando que la
interrupción del embarazo es el método definitivo para minimizar estas
complicaciones.(8)
2.1.1. PREECLAMPSIA - CONCEPTO
La preeclampsia es una enfermedad multifactorial cuyo tratamiento definitivo es el
parto. Se habla de hipertensión en el embarazo cuando la tensión arterial diastólica es >
90 mmHg y la sistólica es > 140 mmHg (en 2 tomas separados por 6 horas), y /o
tensión arterial sistólica igual o mayor de 140 mmHg en embarazo mayor a 20 semanas
de gestación y la presencia de proteinuria ( proteínas en orina mayor a 300mg en 24
horas), o un incremento de la TA sistólica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o
de diastólica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal. (2.5.14.)
La Preeclampsia se caracteriza por HTA, proteinuria y edema, a veces asociados a
alteraciones de la coagulación y de la función hepática. Aparece casi siempre en fases
4
avanzadas de la gestación a partir de la 20.a semana, aunque en ocasiones puede
comenzar antes en casos de enfermedad trofoblástica.(3.4.5.6.7)
2.1.2. ETIOLOGIA
Aunque no se conoce por completo la etiología de la preeclampsia, parece que la
insuficiencia placentaria desempeña un papel fundamental en ella. Datos sugieren que el
desencadenante sea una anomalía de la circulación del lado fetal de la placenta.
El responsable de la hiperreactividad materna observa en la angiotensina II que se
observa en la preeclampsia puede ser un desequilibrio en la relación entre el
tromboxano A2. El vasoespasmo y la trombosis de diversos lechos vasculares maternos
provocan lesiones de los órganos terminales y la aparición de los síntomas. 10
Las alteraciones patofisiológicas principales son vasoespasmo y daño endotelial.11
Sin embargo se han descrito varias teorías entre ellas tenemos:
Lesiones de las células endoteliales
Fenómeno de rechazo (producción insuficiente de anticuerpos bloqueadores)
Deterioro de la perfusión placentaria
Alteraciones don retención de la reactividad vascular
Desequilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano
Disminución en la velocidad de filtración glomerular con retención de sal y agua
Disminución del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad del sistema nervioso central
Coagulación Intravascular Diseminada
Distensión del músculo uterino (isquemia)
Factores dietéticos y factores genéticos.
Las lesiones endoteliales modifican la respuesta contráctil de las células musculares
lisas subyacentes, previenen la CID y mantienen la integridad del compartimiento
intravascular.
La lesión renal característica de la preeclampsia es la glomeruloendoteliosis que se
manifiesta por hinchazón de las células endoteliales glomerulares.
Se trata de un trastorno inmunitario ocasionado por la implantación anormal de la
placenta, lo cual origina disminución en la perfusión placentaria. (3.4.5.7).
5
2.1.3. EPIDEMIOLOGÍA
Entre el 5 al 10 % de los trastornos hipertensivos corresponden a la preeclampsia; la
frecuencia varía según la localización geográfica, generalmente se presentan en mujeres
de raza negra, edad menor de 20 años y mayor de 35 años, nulíparas, hipertensión
crónico o antecedentes familiares, embarazos múltiples, embarazos gemelares, molas
hidatiformes, etc.
Los factores que elevan el riesgo perinatal son el bajo nivel socioeconómico y cultural, La
ruralidad, la falta de control prenatal.
2.1. 4. FISIOPATOLOGÍA
Se han desarrollado varias teorías que tratan de explicar el origen de los síndromes
hipertensivos del embarazo y se acepta hoy en día que sea multifactorial, donde factores
vasoactivos celulares y séricos desempeñan un papel muy importante.
En la preeclampsia, por factores genéticos y/o inmunológicos, existe falla de la invasión
trofoblástica a las paredes de arterias espirales durante la placentación. Se modifica la
musculatura arterial a material fibrinoide, la luz arterial está disminuida; hay
aterosclerosis aguda, con agregación de fibrina, plaquetas y macrófagos cargados de
lípidos, trombosis e infartos, lo cual puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la
perfusión placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto, desnutrición
crónica y RCIU(retraso del crecimiento intrauterino).
La fisiología del endotelio se altera, con disminución de sus sustancias relajantes
(prostaciclina (PGI2), óxido nítrico), aumento de las sustancias contractivas (aniones
superóxidos, peróxidos lipídicos, tromboxano A2
(TxA2) y endotelina
modificaciones de las prostaglandinas vasodilatadoras
(PgI
2, PgE
1) y
2) y
vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2). La PgI2 es un mediador relevante del flujo
sanguíneo feto placentario, teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia.
Por lo tanto, la preeclampsia podría tener etiologías heterogéneas, que convergerán en la
hipoperfusion placentaria y el daño endotelial materno.
El daño en la célula endotelial del tejido placentario es la lesión inicial que afecta los
diversos endotelios orgánicos provocando las manifestaciones clínicas en los diversos
sistemas siendo los más afectados el sistema nervioso central, hepático, renal y
pulmonar. Recientes publicaciones confirman la lesión del tejido endotelial del feto.
6
Mecanismo etiopatogénicos aceptados en la génesis de la Preeclampsia.
Etiología
Placentación anormal
Hipoperfusión Placentaria
Daño en la célula endotelial
Disbalance entre sustancias vasodilatadores
(oxido
nítrico,
prostaciclina)
y
vasocontrictoras (endotelina, tromboxano, angiotensina II). (5)
En otras palabras se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteración de perfusión
placentaria [etapa 1] y disfunción endotelial o síndrome materno [etapa 2]). La
disfunción endotelial ha sido identificada como la vía final en la patogénesis de la
preeclampsia, pero no parece ser causada por la hipertensión, sino por daño tóxico. La
invasión deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal
adaptada circulación útero/placentaria. La invasión del trofoblasto y la subsecuente
remodelación de las arterias espirales resultan en diámetros de las arterias espirales de
sólo 40% respecto a los hallados en embarazos normales, normalmente, las arterias
espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasión de sus paredes causando
pérdida de la capa muscular y la lámina elástica interna (estas y otras anormalidades de
la placentación parecen ser características derivadas de genes paternos). Esto convierte
al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo
y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante
de este cuadro clínico, a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta
isquémica que afecta la función endotelial, ya sea por liberación de sustancias
vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadoras. Las células
endoteliales activadas o dañadas por radicales libres de oxígenos, peroxidación de
lípidos, quimiotaxis de células inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio
prostaciclina/tromboxano A2) causa vasoconstricción y promueve la trombosis y
fibrosis, la coagulación vascular diseminada, la hipertensión y la lesión de múltiples
órganos. El estrés oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del
modelo de dos etapas de la preeclampsia.
7
A pesar de las amplias similitudes en este proceso de daño endotelial y el proceso de
génesis aterosclerótica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni
predisposición a sufrir enfermedad cardiovascular.
Se ha demostrado que más de 160 sustancias aumentan durante la preeclampsia, se han
estudiado virtualmente todas las sustancias que tienen relación con la función endotelial
y vascular, las más estudiadas son la leptina, P-selectina, factor activador de plaquetas,
angiotensinógeno, angiotensina II, óxido nítrico, endotelinas, prostaglandinas, péptido
atrial natriuréticofactor V de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa y epóxido
hidroxilasa3, 8. La neurocinina B, el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF), productos de peroxidación de lípidos y membranas de sincitiotrofoblastos
también están muy aumentadas. La neurocinina B expresada por la placenta es un
potente vasoconstrictor venoso, cuya expresión está destinada a incrementar el flujo
sanguíneo hacia la placenta. El VEGF aumenta su expresión en la placenta en
condiciones de hipoxia.
Hay cuatro factores etiológicos principales
(en otras palabras, cuatro hipótesis
etiopetogénicas): 1) maladaptación inmunológica, 2) isquemia placentaria, 3) Estés
oxidativo y 4) susceptibilidad genética.
Maladaptación inmunológica
Apoyan esta hipótesis:
El riesgo de preeclampsia disminuye después del primer embarazo (excepto si el
intervalo entre embarazos es mayor a 10 años)
Efecto protector de la multiparidad
Protección: exposición frecuente a semen, múltiples parejas sexuales, uso de
DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguíneas y abortos frecuentes.
El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de
preeclampsia
Fenómenos inmunológicos que ocurren en la preeclampsia:
o
Anticuerpos contra células endoteliales
o
Aumento de complejos inmunes circulantes
o
Activación del complemento
8
o
Depósito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales,
placenta, hígado, riñón y piel.
o
Asociación de la preeclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G
(expresada sólo en trofoblasto) , HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR73.
Isquemia placentaria
Se debe a la falta de relajación (dilatación) de las arterias espirales. La exportación
incrementada de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en
mujeres preeclámpticas daña al endotelio e inhiben su proliferación. La isquemia
placentaria además causa un estrés oxidativo importante sobre el endotelio vascular. Los
argumentos que apoyan la placentación anormal y la consecuente isquemia como el evento
desencadenante de la preeclampsia son:
La hipertensión en el embarazo es más común en pacientes con gestaciones
múltiples (es decir, múltiples placentas)
Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la
expulsión de la placenta
Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de
factores deciduales.
La placentación anormal debida a fallo de trofoblasto también tiene una gran
implicación, incluidas mutaciones específicas, como en los genes que codifican para
metaloproteinasas que degradan matriz extracelular. Se cree que el origen de la
preeclampsia podría ser la placentación anormal, que llevaría a isquemia placentaria y,
posteriormente, a daño endotelial.
El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homólogo de la insulina con
acción mitógena, está presente en altos niveles en el citotrofoblasto invasor pero está
ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genómica, el IGF-2 es
expresado solamente por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la
placenta. En modelos fetales de ratón la inactivación de la copia paterna del gen para
IGF-2 resulta en restricción severa del crecimiento, hipótesis que sustenta el papel de este
factor de crecimiento en la placentación.
9
Estrés oxidativo
Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxígeno y
otras sustancias capaces de dañar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte
interacción entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos
encargados de hacer frente a este estrés. Hay alteraciones en enzimas como la
superóxido dismutasa, oxido nítrico sintetasa homicisteína, aletaciones que condicionan
hiperomocisteinemia (mutación en 5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation βsintasa etc.,), epóxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generación
excesiva de peróxido de hidrógeno, inhibe la detoxificación mediada por óxido nítrico,
mantiene la actividad del factor V, incrementa la activación de protrombina e inhibe la
expresión de trombomodulina12. Todo esto, aunado a anomalías en la expresión del
Factor V de Leiden y el daño endotelial son factores protrombóticos que acentúan el
daño tisular. Además, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido también a
alteraciones genéticas, a la disminución de la capacidad de la albúmina para prevenir la
toxicidad por ácidos grados libres y copar radicales libres; aunado a daño tisular llevan a
la acumulación de LDL en el subendotelio.
Genética
Hay descritas múltiples alteraciones genéticas que se han tratado de ligar a la presencia
de preeclampsia, están involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran
mayoría de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Están
involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos). Los genes que participan en
la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiología de
la preeclampsia de acuerdo a las hipótesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos
que regulan la placentación, reguladores de la presión arterial, genes involucrados en la
isquemia placentaria y genes que intervienen en el daño/remodelación del endotelio
vascular. Las más importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el
factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina
(alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNFα. Una revisiyn amplia y completa
sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols.
El modelo más sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia
en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigocidad entre la madre y
10
el feto para un mismo gen recesivo. También es muy probable la teoría de impronta
genómica como la explicación sobe el modo de herencia de la preeclampsia.
Además, se ha demostrado que mutaciones específicas en el factor Va de Leiden y de la
cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se
asocian con riesgo elevado de síndrome de HELLP.
Otros aspectos etiopatogénicos
El aumento de la resistencia vascular periférica y elevación de la presión arterial
pueden deberse a un desequilibrio en la síntesis de estas prostaglandinas de
acción contrapuesta. En la preeclampsia hay caída de los metabolitos urinarios de
la PGI2 con aumento de la excreción urinaria de metabolitos del tromboxano. Con el
inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la
noradrenalina durante el embarazo. También se ha demostrado una menor síntesis
de PGI2 que precede la aparición de hipertensión y coincide con el aumento de
sensibilidad a la angiotensina II. La menor síntesis de PGI2 podría provocar caída
en la producción de renina y aldosterona.
En el embarazo hay compresión de la vena cava inferior con reducción del
volumen minuto cardiaco durante el decúbito dorsal, la consiguiente caía del
flujo sanguíneo renal aumenta la secreción de renina y sirve como prueba
endógena de sensibilidad a la angiotensina.
La preeclampsia se asocia a depósitos de fibrina en el riñón y el hígado, la
trombocitopenia con anemia hemolítica microangiopática y, en la preeclampsia
fulminante, con coagulopatía por consumo, la coagulación intravascular
diseminada desempeña un papel importante en esta entidad. Estas alteraciones
están determinadas por la disfunción celular endotelial. Una disminución en la
síntesis de PGI2 en las células endoteliales sin reducción concomitante de la
síntesis de tromboxano en las plaquetas podría predisponer a la agregación
plaquetaria generalizada y a la coagulación intravascular.
Las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos tienen inhibición de la síntesis de
PGI2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que
presentan abortos y preeclampsia.
El aumento de presión arterial provoca vasoconstricción en todos los lechos
vasculares
11
2.2. CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA
Preeclampsia Leve: Se debe encontrar los siguientes criterios para confirmar el
diagnóstico de preeclampsia leve:
Presión sanguínea de 140/90 mmHg o mayor tras las 20 semanas de
gestación, medida en 2 ocasiones separadas al menos de 6 horas.
Proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas o un índice de + 1 en una tira
de orina aleatoria.
Edema
El edema debe ser generalizado para el diagnóstico de preeclampsia; edema en
partes dependientes (zona baja de la espalda, piernas) no es suficiente.
Retención de líquidos que se evidencian por una rápida ganancia de peso (más de
5 libras en una semana).11.
La cifra de plaquetas es superior a 100.000/ul; las pruebas fetales preparto son
reconfortables; la irritabilidad del sistema nervioso central es mínima; no hay
dolor epigástrico, y las enzimas hepáticas no están aumentadas en exceso.
(6. 7.12.)
Preeclampsia Grave
Se deben encontrar los siguientes criterios:
Presión Sanguínea durante el reposo en cama de 160 mmHg de sistólica o 110
mmHg diastólica, medida en 2 ocasiones en reposo, que persista después de 6
horas.
Edema generalizado
Proteinuria igual o mayor de 5 g en orina de 24 horas o un índice +3 a +4 en las
pruebas de tiras reactivas (dipstick).
Oliguria indicada en orina de 24 horas menor de 400ml o un nivel de Creatinina
sérica superior a 1,2 mg/dl (eliminación de orina menor a 0.5mL x Kg de peso).
Alteraciones visuales o cerebrales incluyendo:
Alteraciones de la conciencia
Cefalea en casco, tinnitus, fosfenos
Escotomas
Visión borrosa, hemorragias retinianas, papiledemas.
12
Edema Pulmonar o Cianosis
Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho (en barra).
Función hepática alterada sin una causa conocida, por elevación de la
aminotransferasa aspartato (AST) en 70 U/L.
Disfunción renal severa.
Trombocitopenia, indicada como un recuento de plaquetas igual o inferior a
100.000mm3 o evidencia de anemia hemolítica microangiopática como
hallazgos anormales en el frotis perisférico, bilirrubina aumentada (1,2 mg/dl o
mayor) o Lactato deshidrogenasa elevada (LDH) (600U/L o mayor).
Acido úrico igual o mayor a 7 mg/dL.
RCIU
Oligohidramnios.
( 1.5.7.11.14.)
2.3. FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia son:
Edad materna, sobre todo cuando ésta es menor de 18 o mayor de 35 años.
Nuliparidad
Herencia.
Desnutrición
Materna.
Raza negra.
Embarazo gemelar, Embarazo molar, Embarazo múltiple
Obesidad.
Diabetes.
Enfermedad renal.
Estado socioeconómicos de bajos ingresos, Bajo nivel de instrucción.
Polihidramnios.
Hidropesía fetal no inmunitario.
Hipertensión crónica y lupus eritematoso.
Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de proteína S, presencia de
anticuerpos anticardiolipina, factores genéticos como historia familiar donde se
evidencia
que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado
13
preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al
embarazo.
2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos especialmente importantes en la preeclampsia son la hipertensión y
proteinuria que pasan inadvertidos por la mujer gestante.
Además se encuentra:
Cefalea intensa: rara en los casos leves, constituye en algunos casos el signo que
anuncia la primera convulsión.
Trastornos visuales: visión borrosa, escotomas y ceguera.
Dolor epigástrico: o en el cuadrante superior derecho es un signo tardío de la
preeclampsia y premoniza convulsiones inminentes, puede ser el resultado de
un estiramiento de la cápsula hepática, posiblemente por edema y hemorragia.
Nauseas, vómitos.
Edema por retención de líquidos con el consiguiente aumento de peso mayor de
5 libras por semana.
Ausencia de movimiento fetal (por compromiso fetal).
De aquí se deduce la importancia de la asistencia prenatal en la detección y tratamiento
precoces de esta enfermedad evitando las convulsiones en este caso convirtiéndose en
Eclampsia.
2.5. DIAGNÓSTICO
Todos los estudios de laboratorio tienden a reflejar las alteraciones fisiopatológicas
asociados con el desarrollo del proceso patológico. Para realizar el diagnóstico debemos
tomar en cuenta varios puntos:
Los Valores de la Tensión arterial
Signos y síntomas
Hallazgos de laboratorio:
Incremento de hemoglobina y hematocrito por hemoconcentración, o en los
casos más graves puede haber anemia secundaria a hemólisis y a menudo hay
trombocitopenia.
14
Proteinuria (+1 o más en la tira reactiva) mayor de 300mg/dl en una muestra de
24 horas, que indica compromiso renal (Glomerulonefritis endotelial).
Los valores de depuración de creatinina así como sus niveles séricos
generalmente son normales en pacientes con hipertensión gestacional leve y
muestran alteraciones significativas mayor de 0.9 mg/dl en aquellas que
presentan una preeclampsia severa.
El nivel sérico de ácido úrico suele exceder los 6 mg/dl.
Las pruebas funcionales hepáticas usualmente no presentan particularidades y son
anormales en un 20 a 30% en las pacientes.
La bilirrubina por lo general se encuentra por debajo de 5 mg/dl.
AST (aspartato aminotransferasa) por debajo de 500UI.
La fosfatasa alcalina puede duplicarse o triplicarse.
La deshidrogenasa láctica es alta debido a hemólisis o lesión hepática.
Trombocitopenia, recuento de plaquetas menor de 100.000 mm3 en
aproximadamente en un 15% de las mujeres embarazada con preeclampsia
severa.
Tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina prolongados, que pueden ser
resultado de una coagulopatía primaria o abruptio placentae.
Fibrinógeno disminuido. (3.7.11.)
2.5.1. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA.
Presión arterial mayor o igual a 160 mmHg sistólica o mayor o igual a 110
mmHg diastólica en dos ocasiones separadas por un lapso de como mínimo 6
horas a la paciente en cama.
Proteinuria mayor de 5g en una muestra de orina de 24 horas o +++ - ++++ con tira
reactiva
Aumento de la creatinina mayor de 1.2 mg/dl
Oliguria menor o igual 400 ml en 24 horas.
Dolor epigástrico severo y persistente.
Edema pulmonar o Cianosis.
Trombocitopenia menor de 100,000 mm3
Exudados o papiledema. (4.)
15
2.5.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión Crónica
Hipertensión secundaria a otras patologías
Hígado graso agudo del embarazo
Colestasis intrahepática
Hepatitis viral
Cirrosis .(14.)
2.6. TRATAMIENTO
Definitivamente el tratamiento es la interrupción del embarazo. Los tres objetivos
principales que se pretenden alcanzar son:
1.
Prevenir el desarrollo de convulsiones evitando la eclampsia y de esta manera,
disminuir el riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular).
2. Disminuir el vasoespasmo y evitar así que la HTA deje secuelas en la madre.
3. Obtener un RN en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa neonatal y
en el desarrollo neurológico. Hay que tener en cuenta que la identificación de
preeclampsia durante el embarazo es un potente productor de Apgar bajo, muerte u
hospitalización neonatal, como también recién nacido prematuro.
1. Como generalmente el diagnóstico es tardío, se recomienda la selección de las
embarazadas con factores de riesgo desde la primera consulta prenatal, con el fin de
realizarles un control específico que permita detectar precozmente el síndrome y
prevenir las complicaciones.
2.6.1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
El tratamiento ambulatorio no resulta procedente en los casos de hipertensión inducida
o agravada por el embarazo. Algunas pacientes con exclusión de las nulíparas jóvenes
cuya presión no excede de 135mmHg y cuya presión diastólica no supera los 85 mmHg
y en quienes el edema y la proteinuria están ausentes o son mínimos, pueden ser
tratadas en su hogar, mientras no se agrave la enfermedad no se agrave y el retraso del
crecimiento fetal no constituya ningún problema. Se requiere reposo en cama durante la
mayor parte del día. (15.)
Las pacientes elegibles para cuidados domiciliares son mujeres con:
Presión arterial menor de 150/100 mmHg
16
Proteinuria inferior a 0.6g en orina de 24 horas
Ausencia de síntomas de preeclampsia severa
Recuento plaquetario - 120.000/mm3
Nivel de enzimas hepáticas inferior a 50 u/l. (4.)
2.6.2. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Manejo de la preeclampsia leve: La mayoría de las mujeres con preeclampsia
muestran una afección leve, estas no son candidatas para el parto sí el feto no esta
maduro o el cérvix no es favorable para la inducción. La atención satisfactoria que suele
consistir en reposo y observación, puede llevarse a cabo con la paciente en casa o en el
hospital, se realizará un tratamiento en forma ambulatoria, debe alertarse a la paciente
sobre los signos y síntomas de empeoramiento de la preeclampsia.
Debe recomendarse una dieta regular, sin restricciones de sal, ni limitaciones en la
actividad física. Además debe indicarse la toma de la presión arterial en forma diaria, la
vigilancia del peso y los edemas como así también la realización de laboratorio de
control en forma periódica.
Una vez hospitalizada las valoraciones incluyen:
Vigilancia diaria para síntomas de preeclampsia grave o movimiento fetal
reducido.
Determinación de la presión arterial materna cada cuatro a seis horas.
Vigilancia diaria de la orina materna para verificar si empeora la proteinuria.
Pruebas biofísicas fetales una o dos veces por semana.
Si la preeclampsia no progresa con rapidez es posible tener una conducta expectante
hasta que el feto alcance la madurez.
Exámenes
seriados
recomendados
para
pacientes
preeclámpticas
hospitalizadas
Maternos
Presión arterial (cuatro veces al día).
Valoración para Proteinuria, peso, edema, hiperreflexia, cefalea, alteración visual,
dolor epigástrico (diario).
Hematocrito y cuenta de plaquetas (cada dos días)
Valores séricos de ácido úrico y creatinina, orina de 24 horas para proteínas totales
17
y depuración de creatinina (dos veces por semana).
Pruebas de función hepática (semanales)
Fetales
Registro del movimiento (diario).
Pruebas ante parto (pruebas sin esfuerzo e índice de líquido amniótico
dos veces a la semana).
Ultrasonido para crecimiento (cada dos a tres semanas). (4.5.15.)
Tratamiento de la preeclampsia grave:
El tratamiento apropiado de mujeres con preeclampsia grave siempre es el parto, pero
puede presentar riesgos importantes en fetos prematuros en particular en edades
gestacionales anteriores a 32 semanas, la morbilidad y mortalidad materna relacionada
con la preeclampsia grave resultan principalmente de la hipertensión grave, la eclampsia y
el síndrome de HELLP.(7.11.12).
Hospitalización, en una sala oscura y aislada de ruidos.
Reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo.
Régimen normosódico
Se controlarán los signos vitales cada 4 hs, el peso materno una vez al día, la
medición de la diuresis y un movidograma diario.
Sedación con diazepam la dosis de 5 a 10 mg IV hasta que el cuadro convulsivo
ceda. La dosis se puede repetir en 2 a 4 horas, sin pasar de 100mg en 24 horas.
Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a
goteo libre. La dosis de mantenimiento en de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a
35 gotas por minuto (equivale a razón de 1gr por hora).
Durante el uso del sulfato de magnesio es necesario mantener: reflejos presentes,
diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de depresión respiratoria.
Hipotensores por vía parenteral frente a la falta de respuesta a los
antihipertensivos Orales.
Diuréticos
Tiazida 1 tab. por día
Furosemida 20 -40 mg IV para inducir diuresis en caso de insuficiencia
cardíaca congestiva.
18
Dilatadores arteriolares
Hidralacina 25-50 mg cuatro veces por día, por vía oral o 5-10 mg IV o IM cada
20-30 minutos o 5-10 mg IV por hora.
Diazóxido 50 mg IV cada 2-3 minutos hasta que la PA sea < de 140/100.
Sulfato de magnesio 4 - 6 g IV en 10 minutos con 1g/h IV.
Bloqueantes de las canales de Calcio
Nifedipina 10 mg por vía oral cada 30 minutos hasta que la PA sea < de 140/100.
Bloqueantes adrenérgicos
Atenolol 50-100mg por día vía oral
Labetalol 100-200 mg tres veces por día por vía oral o 50 mg IV en 10 minutos
seguido de 1-2/kg/h.
Y se deberá tener siempre presente la posibilidad de interrupción del embarazo, siendo los
criterios para la interrupción del mismo los siguientes:
Preeclampsia moderada con feto maduro
(edad gestacional mayor a las
37
semanas).
Preeclampsia severa con edad gestacional mayor de 34 semanas.
Preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento médico o se
presenta el deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis
hipertensiva).
Evidencia de deterioro de la unidad feto placentaria, independientemente de la edad
gestacional.
Presencia de eclampsia.
ECLAMPSIA: La incidencia de eclampsia es de un 0.2 % del total de partos se
acompaña de disfunción orgánica múltiple y una amplia gama de signos y síntomas
variables, desde hipertensión leve aislada, hasta hipertensión extrema, hiperreflexia,
proteinuria y edema generalizado.
Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la eclampsia, debe recordarse que el
único tratamiento efectivo y específico de la enfermedad es la interrupción del
embarazo. Los puntos básicos en el manejo de la eclampsia son:
Hospitalización en área quirúrgica
Mantención de vía aérea permeable (evitar la mordedura de lengua) e instalación de
vía venosa (se recomienda el uso de abocat).
19
En el siguiente cuadro se incluye el protocolo que se utiliza para el tratamiento de la
eclampsia.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Aún no ha sido posible entender claramente las causas de la eclampsia. Esta condición
puede presentarse después de una preeclampsia que no pudo controlarse. La
preeclampsia es una condición seria que se presenta durante el embarazo y se reconoce
por la hipertensión arterial, aumento de peso y proteínas en la orina.
Es difícil predecir cuales de las mujeres que presentan preeclampsia padecerán las
convulsiones, característica distintiva de la eclampsia. Existe poca correlación entre el
grado de hipertensión que se presenta en la preeclampsia y la ocurrencia final de
convulsiones.
La causa exacta de la preeclampsia no ha sido identificada y muchas de las teorías sobre
las causas potenciales de esta condición fluctúan entre los factores genéticos,
alimentarios, vasculares (vasos sanguíneos) y neurológicos, pero ninguna de ellas se ha
demostrado aún.
La preeclampsia se presenta en aproximadamente el 5% de todos los embarazos. La
incidencia de la eclampsia es de aproximadamente 1 por cada 2.000 a 3.000 embarazos.
Un mayor riesgo de preeclampsia se asocia con el primer embarazo, el embarazo en
adolescentes, madres mayores de 40 años, el embarazo en mujeres de raza negra, los
embarazos múltiples y los embarazos en mujeres con antecedentes de diabetes,
hipertensión o enfermedad renal (del riñón).
Síntomas
ECLAMPSIA
Convulsiones
Agitación intensa
Pérdida de la conciencia durante períodos variables de tiempo
Posibles dolores musculo esqueleticos y después de un evento ocasionado por
trauma
20
Signos y exámenes
ECLAMPSIA
Se presentan movimientos involuntarios (convulsiones tónico-clónicas)
La fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos puede ser prolongada
Puede presentarse ausencia de respiración durante períodos breves (apnea) Se
puede notar evidencia física de trauma
No muy frecuentemente, un examen ocular podría mostrar cambios en la retina
ocasionados por la hipertensión.
PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES.
El medicamento de elección para prevenir convulsiones eclámpticas es el sulfato de
magnesio, se recomienda tratar con sulfato de magnesio a todas las mujeres
preeclámpticas, incluso a las que tienen una enfermedad leve, para profilaxis de las
convulsiones durante el trabajo de parto y en las primeras 24 horas después del
nacimiento.
El medicamento puede administrarse mediante bomba para venoclísis continua en una
dosis de carga de 4 g en 100 ml de líquido por hora, seguido de 2 a 3 gramos hora como
dosis de sostén. El ritmo de la venoclísis se ajusta para conservar las concentraciones
séricas de magnesio entre 4 y 8 mg/dl. En límites terapéuticos, el magnesio retarda la
conducción neuromuscular y deprime la irritabilidad del sistema nervioso central. Los
reflejos patelares se pierden a concentraciones séricas de magnesio de 8-10 mg/dl;
ocurre depresión respiratoria con 10 - 15 mg/dl.
A fin de evitar toxicidad por magnesio es necesario vigilar con frecuencia la diuresis,
frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos profundos y nivel de conciencia materna. El
sulfato de magnesio también puede reducir la variabilidad latido- latido de la frecuencia
cardiaca fetal. Se han intentado otros medicamentos anticonvulsivantes en el embarazo
sin embargo estudios clínicos controlados aleatorizados indican que el sulfato de
magnesio es superior al diacepam y la fenitoína, para prevenir convulsiones en la
eclampsia.
Protocolo para el tratamiento de la eclampsia.
Girar al paciente sobre su costado.
Establecer una vía aérea y administrar oxigeno.
21
Aplicar cuatro a seis gramos de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 10 a
15 minutos seguidos de una dosis de sostén de 2 g/h ajustada posteriormente de
acuerdo con los reflejos rotulianos, la diuresis y los valores séricos de magnesio, o la
Yugulación de la crisis convulsiva mediante el uso de sulfato de magnesio
comenzando con un bolo endovenoso lento de 4 a 6 grs. Diluidos en 500cc de
dextrosa 5% (pasar en 10 a 20 min.) y continuar con un goteo de 10 grs. de SO4Mg
en 500 cc dextrosa 5% a 35 gotas por min, en caso de intoxicación por sulfato de
magnesio usar gluconato de calcio 1g IV lenta hasta que comience la autonomía
respiratoria.
Obtener una medición de los gases en sangre arterial y radiografía de tórax.
Si se controlan las convulsiones y el estado materno es estable, iniciar la
inducción o el parto en el transcurso de 3 a 6 horas.
Continuar con la administración de sulfato de magnesio cuando menos durante 24
horas después del parto o de la última convulsión.
Obtener un estudio de tomografía por computadora o imágenes de resonancia
magnética si las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.
También está indicado el uso de diazepam, como droga de segunda elección, que
actuaría disminuyendo el consumo de oxígeno por el tejido cerebral, pero que posee
efectos nocivos sobre el feto (depresión respiratoria, hipotonía).
Las dosis recomendada son: bolo de 10 mg por vía Ev y luego continuar con 50 mg en 500
cc de solución dextrosada al 5%.
Evaluación hemodinámica y del equilibrio acido-base. Disminución de la presión
arterial.
Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral.
Interrupción del embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo, las cifras
tensiónales y recuperada la conciencia de la madre. El parto puede resolverse a través de
inducción oxitócica u operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de la
paciente.(1.2.3.4).
MÉTODO DEL PARTO.
En la mayoría de los pacientes con preeclampsia es preferible la inducción con intento
de parto vaginal en tanto no haya contraindicaciones y debe llevarse a cabo con rapidez
una vez que se decide. En algunas enfermas es necesario madurar el cérvix con
22
prostaglandinas. El trabajo de parto se induce mediante oxitocina intravenosa y sé
práctica amniotomía tan pronto se juzga que es seguro.
En general el manejo de la preeclampsia severa depende de la edad gestacional. En
pacientes con embarazo de más de 34 semanas se induce el parto en el curso de las
24 horas después de la intervención.
En mujeres con embarazo de
33 a 34 semanas se encuentra indicada la
administración de esteroides y la interrupción del embarazo 24 horas después de la
última dosis de esteroides.
En pacientes con embarazo de 28 a 32 semanas de duración depende de la respuesta
clínica después del período de observación.
Paciente con preeclampsia severa y un embarazo de menos de 27 semanas deberán
recibir asesoramiento detallado de los riesgos y los beneficios del tratamiento
expectante.
Todo signo de deterioro del estado materno o fetal es una indicación para el parto
urgente.
Es probable que la detección temprana de complicaciones o signos de deterioro materno o
fetal y la instauración de un tratamiento inmediato con inducción urgente del parto sean
los factores del bajo índice de complicaciones maternas.
2.6.3. PROTOCOLO DE MANEJO DE TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES.
CODIGO CODIFICACION CIE 10
TRASTORNOS
O11
PREEXISTENTES,
CON
PROTEINURIA AGREGADA
HIPERTENSIÓN
O13
HIPERTENSIVOS
GESTACIONAL
SIN
PROTEINURIA
GESTACIONAL
CON
PROTEINURIA
SIGNIFICATIVA
HIPERTENSIÓN
O14
SIGNIFICATIVA
O14 0
Preeclampsia moderada
23
O14 1
Preeclampsia severa
O14 9
Preeclampsia, no especificada
O15
ECLAMPSIA
O15 0
Eclampsia en el embarazo
O15 1
Eclampsia durante el trabajo de parto
O15 2
Eclampsia en el puerperio
O15 9
Eclampsia, en período no especificado
CODIGO CODIFICACION CIAP 2
W 81
Toxemia del embarazo
W 84
Embarazo de alto riesgo
W 99
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DEFINICIONES
HIPERTENSION
GESTACIONAL
฀ TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm Hg en
embarazo >20 semanas en mujer previamente normotensa.
฀ Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva NEGATIVA. ฀
PREECLAMPSI
A
TA sistylica ≥140 mm Hg o TA diastylica ≥90 mm Hg en
embarazo ≥20 semanas en mujer previamente normotensa.
฀ Proteinuria en 24 h ≥ a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.
฀ TA sistylica ≥140 y < 160 mm Hg
฀ TA diastylica ≥90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
PREECLAMPSI
฀ Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++
A LEVE
฀ Proteinuria en 24 horas POSITIVA
฀ Ausencia de signos, síntomas y exámenes de laboratorio que
indiquen severidad (ver Preeclampsia severa)
PREECLAMPSI
TA sistylica ≥160 mm Hg
A SEVERA
TA diastylica: ≥110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
24
(INCLUYE
AL
SINDROME DE
HELLP)
฀ Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva ++ /
+++
Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de
laboratorio:
Vasomotores: cefalea, tinnitus, acúfenos, dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho.
Hemólisis
Plaquetas <100000 mm3
Disfunción hepática con aumento de transaminasas
Oliguria menor 500 ml en 24 horas
Edema agudo de pulmón
Insuficiencia renal aguda
TA ≥140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas
ECLAMPSIA
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas >300 mg.
Convulsiones tónico clónicas o coma.
HIPERTENSION
ARTERIAL
TA ≥140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa al
embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post parto
CRONICA
Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA
HIPERTENSION
TA ≥140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestaciyn o previa al
ARTERIAL
embarazo
+
CRONICA
PREECLAMPSI
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20 semanas de
gestación.
A
SOBREAÑADID
A
HIPERTENSION
ARTERIAL
CRONICA
DE
ALTO RIESGO
EN
EMBARAZO
EL
Hipertensión arterial crónica que cursa con:
฀ Tensiyn arterial sistylica ≥160 mmHg y diastylica >110 mm Hg
antes de las 20 semanas
฀ Edad materna: >40 años
฀ Duración de la hipertensión: >15 años
฀ Diabetes mellitus con complicaciones.
25
฀ Enfermedad renal (por cualquier causa)
฀ Miocardiopatía Coartación de la aorta ฀
Colagenopatía
฀ Antecedentes de accidente cerebro vascular
฀ Antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva
฀ Variante de la Preeclampsia severa (PA diastólica >90 mm Hg
en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg /
SINDROME
DE HELLP
tirilla positiva)
฀ Criterios diagnósticos:
(H), elevación de enzimas
Hemólisis
hepáticas (EL) y disminución de plaquetas (LP).
฀ COMPLETO*: los tres criterios diagnósticos
฀ INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnósticos
SINDROME
฀ Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
DE HELLP
฀ LDH: >600 UI/L
Clase I**
฀ TGO, TGP o ambas: >70 UI/L
SINDROME
฀ Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
DE HELLP
฀ LDH: >600 UI/L
CLASE II**
฀ TGO, TGP o ambas: >70 UI/L
SINDROME
฀ Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
DE HELLP
฀ LDH: >600 UI/L
CLASE III**
฀ TGO, TGP o ambas: >40 UI/L
* Clasificación de Mississippi.
** Clasificación de Tennessee
26
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
฀ Embarazo mayor de 20 semanas.
฀ Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensión
arterial crónica.
฀ Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en
embarazos previos o hipertensión arterial crónica.
฀ Asintomática o sintomática variable: cefalea, tinitus, acúfenos,
dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea,
vómito, ictericia.
ANAMNESIS
฀ Convulsiones tónico clónicas o coma.
Factores de riesgo adicionales:
Primer Embarazo
≥10 años de diferencia desde el último bebé
Edad ≥40años
IMC ≥35
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)
Condiciones patológicas subyacentes: Hipertensión, enfermedad
renal
o
diabetes
preexistente,
presencia
de
Ac
antifosfolipídicos
฀ TA diastólica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4 horas. Si
el parto es un hecho o hay criterios de gravedad se acepta un
intervalo menor en las dos tomas.
EXAMEN
FISICO
฀ Edema de miembros inferiores no es un signo diagnóstico de
preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las
embarazadas sin patología lo presentan. ฀
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5. ฀
Actividad uterina presente o no.
EXAMENES DE
EVALUACION MATERNA:
27
LABORATORIO
฀ Evaluación hematológica: hematocrito, hemoglobina, (Anemia
hemolítica
con
esquistocitosis)
recuento
plaquetario
(<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV
(previo
consentimiento informado)
฀ Evaluación de la función renal: creatinina, urea, ácido úrico,
EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es positiva
solicite proteinuria en 24 horas,
฀ Evaluación hepática: transaminasas (TGO, TGP > 40 UI/L),
bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa láctica (LDH: >600 U/L)
฀ Evaluación metabólica: Glucosa
฀ Ecografía hepática en sospecha de hematoma subcapsular
฀ Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance de
creatinina en hipertensión crónica
EVALUACION FETAL:
฀ Perfil Biofísico y/o flujometria doppler en >28 semanas
฀ Monitoreo fetal Electrónico a partir de 28 semanas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión crónica.
Hipertensión secundaria a otras etiologías.
Hígado graso Agudo del Embarazo.
Colestasis Intrahepática
Hepatitis viral
Cirrosis
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
OBJETIVOS
ACCIONES TERAPEUTICAS
TERAPEUTICOS
28
PREVENCION
DE
฀Uso de Sulfato de Magnesio
฀También para el tratamiento de Eclampsia.
ECLAMPSIA
CONTROL DE CRISIS
HIPERTENSIVA
฀ Uso de antihipertensivos si TA diastólica >110 mm
Hg
TOCOLISIS
฀ Para prolongar al menos 48 - 72 horas el embarazo
MADURACION
฀ Uso de corticoides en embarazos < de 34 semanas 6
PULMONAR FETAL
días
฀ Sistema de referencia y contrareferencia a Unidad de
TRANSFERENCIA
resolución perinatal especializada dentro del Sistema
OPORTUNA
Nacional de SaludSignos de agravamiento materno.
฀ Convulsiones (eclampsia).
฀ TA diastólica >o= a 110 mm Hg o TA sistólica >o= a
160 mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por
DECIDIR
VIA
DE
FINALIZACION DEL
EMBARAZO
6 horas.
฀ Oliguria (diurésis menor a 1cc/Kg/h).
฀ Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/++++ en tirilla
reactiva.
฀ Síndrome de HELLP.
Finalizar el embarazo por Signos de compromiso
parto
o
fetal:
cesárea
independientemente de
la
edad
gestacional,
con consentimiento
informado
signos
de
si
existen
gravedad
maternos o fetales.
฀ Oligohidramnios ILA <4.
฀ Perfil biofísico de 4/10 o menos en dos ocasiones con
intervalo 4 horas.
฀ En arteria umbilical (AU): Índice de resistencia (IR) y
pulsatilidad (IP) aumentados. Ausencia o inversión
de diástole.
฀ En arteria cerebral media (ACM) disminución de
índice de resistencia y pulsatilidad.
฀ Relación IR ACM / IR AU < 1.
฀ Monitoreo fetal electrónico no tranquilizador o
patológico
29
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
PROTOCOLO
DE
MANEJO
DE
TRASTORNOS
NIVEL
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES.
(Muchos de los pasos deben realizarse simultáneamente)
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné
Perinatal.
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2. Realice evaluación clínica y obstétrica por médico de mayor
experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30
minutos:
฀ tensión arterial,
฀ frecuencia cardiaca,
฀ frecuencia respiratoria,
฀ temperatura,
฀ reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5);
฀ estimación de la edad gestacional,
฀ frecuencia cardiaca fetal por cualquier método, y
฀ actividad uterina para ubicación en etapa de labor de parto
correspondiente (si aplica).
3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de
convulsión.
Si antecedente o constatación de crisis convulsivas tónico
clónicas, sospeche firmemente en: ECLAMPSIA
4. Con el diagnóstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso
a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución
en condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal. Envíe a la paciente con la dosis de
impregnación ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER
HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO
DE MAGNESIO. (ver más adelante)
30
5. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de
laboratorio: Biometría Hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
9. Brinde apoyo emocional continuo.
X
X
X
SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS.
NIVEL
sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
EMO - Urocultivo.
6. Solicite aquellos exámenes que no consten en la Historia clínica
perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan:
฀ Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor,
TP, TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado)
VDRL.
฀ Glucosa, Creatinina, úrea, ácido úrico,
฀ TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa láctica
฀ EMO, proteinuria en tirilla reactiva.
฀ Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria
en 24 horas.
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.
8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a
las de sus familiares.
10. Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastólica >90 mm Hg
sospeche HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA.
11. Realice proteinuria en tirilla.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
12. SI proteinuria en tirilla es NEGATIVA:
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA SIN PROTEINURIA.
฀ Mantenga la medicación antihipertensíva que está tomando la
paciente, Considere utilizar tratamiento antihipertensívo para
prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto:
฀ alfametildopa 250 - 500 mg VO c/6h; o
฀ Nifedipina de liberación osmótica 30, 60, 90 mg/día; o
31
฀ Nifedipina de acción rápida 10 - 20 mg VO c/8h.
13. Valore la necesidad de hospitalización o referencia si
presenta
signos de descompensación de cifras tensionales crónicas, o:
฀ Edad materna: >40 años
฀ Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional
฀ Duración de la hipertensión: >15 años
฀ Diabetes mellitus (Clases B a F)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
฀ Enfermedad renal (por cualquier causa)
฀ Miocardiopatía
฀ Colagenopatía
฀ Coartación de la aorta
฀ Antecedentes de accidente cerebro vascular
฀ Antecedente de insuficiencia cardiaca congest
14. tratamiento de crisis hipertensivas y finalización del embarazo
según protocolo (Ver más adelante).
15. Si proteinuria en tirilla es POSITIVA:
HIPERTENSION
ARTERIAL
CRONICA
MAS
PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA.
16. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal. Trabaje de manera multidisciplinaria
con Obstetricia, Cardiología, Medicina Interna y Nutrición para
compensar crisis.
SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANAS
NIVEL
17. Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastólica >90 mm Hg o
sintomatología agravante disponga su ingreso a la unidad operativa
o la referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones
X
X
X
estables; envíe con el personal médico la hoja de referencia llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el
32
carné perinatal.
18. Realice proteinuria en orina.
SI proteinuria en tirilla es NEGATIVA: HIPERTENSION
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
GESTACIONAL.
19. SI proteinuria en tirilla es POSITIVA sospeche en:
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA,
SINDROME DE HELLP
HIPERTENSION
CRONICA
MÁS
PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA.
20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso
del estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes.
21. NPO si se encuentra eclampsia, Síndrome de HELLP o decisión de
finalizar el embarazo.
฀ Dieta normocalórica sin restricción de sodio, en caso de manejo
expectante.
22. Canalización de vía intravenosa con Catlon 16 o 18 para
administración de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h
hasta 24 horas posparto. No use coloides de primera elección.
23. Recoja sangre para exámenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulación junto a la cama (véase adelante)
inmediatamente antes de la infusión de líquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la
producción de orina.
25. Control de signos vitales mínimo cada 30 minutos que incluya:
tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
cualquier método) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
฀ Si está en labor de parto maneje acorde con protocolo y
registro en partograma.
฀ Mantenga el control mínimo cada 8 horas desde el parto hasta
33
el momento del alta.
26. Administre oxígeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por
catéter nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar
X
X
X
X
X
X
fetal o eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatología.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA.
NIVEL
28. USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVENCION
DE ECLAMPSIA:
฀ DOSIS DE IMPREGNACION: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
฀ DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1g/hora IV en bomba de infusión
de preferencia.
฀ EN TODA PREECLAMPTICA INDEPENDIENTE DE LA
PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA O
NEUROLOGICA.
฀ EN HIPERTENSION GESTACIONAL EXCLUSIVAMENTE
SI LA
PACIENTE
X
X
X
X
X
X
PRESENTA SINTOMATOLOGIA
VASOMOTORA O NEUROLOGICA IMPORTANTE QUE
ANTICIPE ECLAMPSIA.
฀ EN HIPERTENSION CRONICA NO ES NECESARIO EL USO
DE SULFATO DE MAGNESIO.
฀ Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardíaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estén en
parámetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora) por la excreción renal del Sulfato de Magnesio.
฀ Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la última crisis eclámptica.
29. USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
34
฀ DOSIS DE IMPREGNACION: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
฀ DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2g/hora IV en bomba de infusión
de preferencia.
฀ Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardíaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estén en
parámetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora)
฀ Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la última crisis eclámptica
30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI:
฀ Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
฀ Reflejos osteotendinosos están ausentes.
฀ Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
Tenga el antídoto preparado en caso de depresión o paro
respiratorio:
฀ Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de
X
X
X
solución al 10%) lentamente hasta que comience la autonomía
respiración.
฀ Ayude a la ventilación con máscara/bolsa, aparato de anestesia o
intubación.
฀ Administre oxígeno a 4 l/min por cateter nasal o 10 l/min por
máscara.
TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVAS.
NIVEL
31. Si TA diastólica >110 mm Hg administrar:
฀ HIDRALAZINA 5 - 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no
cede la crisis. Dosis máxima 40 mg IV.
฀ NIFEDIPINA 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego 10 X
X
X
mg cada seis horas Dosis máxima 60 mg.
La TA diastólica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las
hipertensas crónicas.
Si no se controla la TA con Nifedipina e hidralazina a las dosis
35
máximas, la paciente debe ser remitida a una unidad de
cuidados intensivos para manejo con nitroprusiato de sodio en
infusión continua y finalización inmediata del embarazo.
CONSIDERE
MANEJO
HIPERTENSION
EXPECTANTE
CRONICA
CON
DE
LA
PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA SOLO EN LOS CASOS QUE CUMPLAN
LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
Con las medidas iniciales la PA se controla.
PA sistólica entre 140 - 155 mm Hg.
PA diastólica entre 90 -105 mm Hg.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Considere utilizar tratamiento antihipertensívo para prolongar el
embarazo hasta el momento adecuado del parto:
alfametildopa 250 - 500 mg VO c/6h; o
nifedipina de liberación osmótica 30, 60, 90 mg/día; o
nifedipina de acción rápida 10 - 20 mg VO c/8h.
32. Si dispone de ecografía abdominal verifique la edad gestacional e
ILA, en busca de signos de restricción de crecimiento fetal.
33. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal. Envíe a la paciente con la dosis de
impregnación ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER
HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO
DE MAGNESIO.
FINALIZACION DEL EMBARAZO.
NIVEL
34. Finalizar el embarazo con consentimiento informado, en las
primeras 24 horas, independientemente de la edad
gestacional,
por parto o cesárea
X
X
si se sospecha compromiso materno:
36
฀ TA diastólica =o> 110 mm Hg o TA sistólica =o>160 mm
Hg mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas.
฀ Oliguria menor a 30 cc/h (diuresis menor a 1cc/Kg/h)
฀ Proteinuria en 24 horas >3 gr. ó +++/++++ en tirilla reactiva.
Finalizar el embarazo con consentimiento informado, en las
primeras 12 horas, independientemente de la edad
gestacional,
por parto o cesárea, , si se sospecha compromiso materno:
฀ Convulsiones (eclampsia)
฀ Síndrome de HELLP agravado por:
฀ Plaquetopenia <50.000 / mm3
฀ LDH:
> 1400 UI/L
฀ TGO:
> 150 UI/L
฀ TGP:
> 100 UI/ L
฀ Acido Úrico:
> 7,8 mg/dl
฀ Creatinina: > 1 mg/dl
Finalizar el embarazo inmediatamente con consentimiento
informado, independientemente de la edad gestacional, por
parto
o cesárea, , si se sospecha compromiso materno del bienestar
fetal
(ver capítulo):
฀ Oligohidramnios ILA <4.
฀ Monitoreo fetal electrónico no tranquilizador o patológico.
X
X
X
X
฀ Perfil biofísico de 4/10 o menos en dos ocasiones con
intervalo 4 horas.
฀ En arteria umbilical: Índice de resistencia y pulsatilidad
aumentados. Ausencia o inversión de diástole.
฀ En arteria cerebral media disminución de índice de resistencia
y pulsatilidad.
35. Terminación de embarazo por cesárea: se indicará cesárea con
incisión media infra umbilical a través de la cual se debe visualizar
(no palpar o explorar) un eventual hematoma subcapsular hepático,
sólo en los siguientes casos:
Embarazo < 32 semanas y Bishop < 6.
37
Síndrome de HELLP con signos de gravedad.
Coagulación intravascular diseminada (ver complicaciones de
HELLP más adelante).
36. Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.
X
X
X
X
X
X
X
X
37. SI EMBARAZO >34 SEMANAS:
฀ Terminación del embarazo según criterio obstétrico por
parto
o cesárea:
฀ Bishop < 6 = Maduración cervical.
฀ Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
฀ Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA
38. SI EMBARAZO <34 SEMANAS Y:
฀ LA CONDICION DE TA ES ESTABLE.
฀ SIN CRISIS HIPERTENSIVAS.
฀ SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O
FETAL.
฀ TOCOLISIS
฀ si embarazo < 34 semanas.
NIFEDIPINA 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis, luego 20
mg cada 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72
horas.
O INDOMETACINA (sólo en < 32 semanas) 100 mg vía rectal
cada 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o por 72
horas.
฀ MADURACIÓN PULMONAR FETAL
฀ si embarazo >24 y <34 semanas con:
฀ Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
฀ Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
39. Si el embarazo se va a prolongar por más de 48 horas se debe
realizar manejo de líquidos por vía IV cristaloides (Lactato ringer,
solución salina 0.9%), control de signos vitales estrictos y
exámenes seriados cada 24 horas para determinar parámetros de
38
gravedad que indiquen terminación del embarazo inmediata.
40. EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO NO DIFIERE DEL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO DE BAJO
RIESGO. (VER PROTOCOLO DE MANEJO DE PARTO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
NORMAL)
41. Manténgase atento a las complicaciones de los trastornos
hipertensivos del embarazo en especial el Síndrome de HELLP :
฀ Hematoma subcapsular hepático
฀ Ruptura hepática
฀ Coagulación intravascular diseminada
฀ Falla renal
฀ Edema agudo de pulmón
฀ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
฀ Hemorragia posparto
(ver protocolos de manejo más adelante).
42. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y características de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevalúe a la paciente 12 semanas posparto para
redefinición de diagnóstico definitivo de trastorno hipertensivo
gestacional.
44. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrareferencia y/o epicrísis completa
y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada.
39
FLUJOGRAMA DE ATENCION Y TOMA DE DECISIONES
TRATAMI ENTO DE LOS TRASTORNOS HI PERTENSI VOS GESTACI ONALES
TA DIASTOLICA > 90 mm Hg.
EMBARAZO
HTA
CRONICA
Continuar medicina
anti Hipertensiva y
signos de gravedad
HIPERTENSION
GESTACIONAL
Si sobredosis o
toxicidad: 1 ampolla
de Gluconato de
Calcio I V lento
PREVENCION DE
ECLAMPSIA:
CONVULSI VA
TONI CO
CLONI CA
EXAMENES DE
LABORATORI O
ECLAMPSIA
PROTEINURIA
NEGATI VA
HTA CRONICA +
PREECLAMPSIA
SOBREAÑADIDA
SOLO POR SI NTOMAS
VASOMOTORES O
NEUROLOGI COS
USO DE SO4Mg.
CRI SI S
EMBARAZO
฀TGO - ฀TGP
฀PLAQUETAS
POSI TI VA
PREECLAMPSIA
HELLP
TRATAMIENTO
SI TA D >110 mm Hg
TRATAMI ENTO DE
CRI SI S HI PERTENSI VA
HIDRALAZINA:
5 - 10 mg I V en bolo.
Repetir en 20 minutos PRN.
Dosis máxima 40 mg I V. O
FINALIZACION
DEL EMBARAZO
< 34 semanas
NIFEDIPINA:
Maduración
pulmonar fetal.
4 g I V en 20 min.
10 m g VO, c/ 20 min, tres
CORTICOIDES
TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
Dosis máxima 60 mg.
> 34 semanas
dosis, luego 10 mg c/ 6 h.
6g I V en 20 min
Mantenimiento a: 1
g/ h I V
Tocolísis si AU +
FINALIZAR EL EMBARAZO INMEDIATAMENTE CON
CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN LAS PRIMERAS 24 HORAS,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL, POR
PARTO O CESÁREA, SI SE SOSPECHA COMPROMISO MATERNO
40
MANEJO DE COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Y
SINDROME DE HELLP
HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
DEFINICION.
Presencia de sangre libre entre el parénquima hepático y la
cápsula de Glisson, debido a la confluencia de
HEMATOMA
microhemorragias provocadas por la necrosis hemorrágica
SUBCAPSULAR
periportal.
HEPATICO
La rotura del hematoma produce alta morbilidad y
mortalidad por el shock hipovolémico subsiguiente.
DIAGNOSTICO
DE
HEMATOMA
SUBCAPSULAR
HEPATICO
SEGÚN
HISTORIA CLINICA PERINATAL.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
ANAMNESIS
฀ Diagnóstico o sospecha diagnóstica de preeclampsia eclampsia complicada con síndrome de HELLP.
฀ Persistencia del dolor epigástrico o en abdomen superior a
pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y
antihipertensivos.
฀ Signos de hipovolemia o anemia aguda
฀ Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
EXAMEN FISICO
฀ Presión arterial baja (sistólica < 90 mm Hg)
฀ Además se incluyen:
฀ Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
฀ Sudoración o piel fría y húmeda;
฀ Respiración rápida de 30 o más por minuto;
฀ Ansiedad, confusión o inconsciencia;
41
฀ Oliguria de menos de 30 ml por hora.
฀ Cifras tensionales persistentemente altas.
฀ Compromiso del estado general
฀ Signos de peritonismo por Hemoperitoneo
฀ Visualización transquirúrgica de hematoma
฀ Visualización del hematoma por imagen: ecografía, TAC,
EXAMENES
DE
LABORATORIO
RM.
฀ Caída del hematocrito - hemoglobina.
฀ Pruebas de función hepática francamente elevadas.
TRATAMIENTO
DEL HEMATOMA
COMPLICACION
DE
LOS
SUBCAPCULAR HEPATICO
TRASTORNOS
COMO
HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO
DE
MANEJO
DEL
HEMATOMA
SUBCAPSULAR HEPATICO COMO COMPLICACION DE
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y
SINDROME DE HELLP
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO INMEDIATO
I
II
III
X
X
X
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
y los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la
presencia de una sola persona que comande las accciones.
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura).
42
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mínimo
el riesgo de aspiración en caso de que vomite, para asegurar que la X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
DE X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
vía aérea esté despejada y lograr adecuada perfusión uterina.
7. Abrigue a la mujer para evitar el enfriamiento.
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama).
9. Si la condición de la paciente es estable y permite realizar ecografía
abdominal y hepática donde se confirma diagnóstico de hematoma
subcapcular hepático aplique tratamiento conservador del
hematoma no roto en espera de resolución espontánea.
10. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
Y
TRANSFUSION
HEMODERIVADOS.
11. Si la condición de la paciente permite realizar ecografía abdominal
y hepática confirme diagnóstico de hematoma subcapsular
hepático. Si la condición es inestable, NO ESPERE la
confirmación por imagen y aplique tratamiento quirúrgico
emergente del hematoma subcapsular roto.
12. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal.
13. Según necesidad proceda a:
฀ Evacuación y empaquetamiento del hematoma roto
฀ Sutura o resección hepática (alta mortalidad).
฀ La embolización angiográfica puede ser una buena alternativa, pero
difícil de instituir en casos de extrema urgencia.
14. Manejo postquirúrgico de Cuidados Intensivos hasta estabilización
y pase a piso o sea dada de alta.
15. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde
con las necesidades y características de la paciente
43
16. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrareferencia y/o epicrísis completa
y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
X
X
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada
MANEJO DE COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Y
SINDROME DE HELLP
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
DEFINICION
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
Trastorno hematológico y sistémico caracterizado por la
formación y destrucción acelerada de fibrina, teniendo como
etiología alguna patología obstétrica, principalmente el
síndrome de HELLP.
DIAGNOSTICO DE CID SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
฀ Diagnóstico o sospecha diagnóstica de preeclampsia eclampsia complicada con síndrome de HELLP.
฀ Patología obstétrica de base:
ANAMNESIS
Preeclampsia
Eclampsia,
Síndrome de HELLP,
Desprendimiento
normoplacentario
Sangrado tercer periodo
Placenta previa
44
Óbito fetal
Sepsis de cualquier origen
Presencia de hematuria, gingivorragia, epístaxis, petequias,
equímosis y/o hematomas.
EXAMEN FISICO
Sangrado espontáneo en sitios de punción o quirúrgicos.
Falta de formación del coágulo o coágulo inestable.
฀ Prueba de coagulación frente a la cama prolongada.
฀ Fibrinógeno disminuido < 300mg/dl.
DE ฀ Productos de degradación del fibrinógeno elevados.
฀ Plaquetas < 100.000 mm3.
LABORATORIO
฀ Dímero D >40 mg/dl.
EXAMENES
฀ TP > 14 segundos.
฀ TTP > 40 segundos.
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SD DE HELLP
PROTOCOLO
DE
MANEJO
DE
COAGULOPATIA
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION
DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES
Y SINDROME DE HELLP
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente.
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación
y los pasos a seguir.
3. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
4. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura).
45
5. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
Y
TRANSFUSION
DE X
X
X
HEMODERIVADOS (si aplica ver protocolo).
6. MANEJO DE LA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA.
Si se sospecha coagulación intravascular diseminada, no demore el
NIVEL
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulación
7. Identifique la causa e inicie el tratamiento etiológico
8. Administre uterotónico para promover la contracción (si aplica)
9. Reanimación hemodinámica con cristaloides igual al shock
hipovolémico
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
10. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal
11. Uso de sangre y hemocomponentes:
฀ CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
฀ Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones
en la coagulación y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el
INR superior 1.5 administrar plasma fresco congelado.
Administre hasta que el TP esté 2-3 segundos menos que el de la
base.
฀ POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
GLOBULOS ROJOS SE ADMINISTRA UNA UNIDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
฀ Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinógeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulación junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibrinógeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3 unidades de crioprecipitados.
46
฀ Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas están menos de 50.000 / mm3. Cada unidad incrementa
el recuento en por lo menos 5000 plaquetas.
฀ Mantenga el recuento plaquetario en más de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta
estabilización, pase a piso o alta.
X
X
X
X
X
X
17. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde
con las necesidades y características de la paciente
18. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrareferencia y/o epicrísis completa
y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada
47
MANEJO DE COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Y
SINDROME DE HELLP
EDEMA AGUDO DE PULMON
DEFINICION
Paso de líquido desde los capilares pulmonares al espacio
EDEMA AGUDO
DE PULMON
alveolar. El desequilibrio entre la presión hidrostática y la
presión oncótica del alveolo determina la presencia de
exudado espumoso en el alvéolo que impide la oxigenación
normal.
DIAGNOSTICO DE EDEMA AGUDO DE PULMON SEGÚN HISTORIA
CLINICA PERINATAL.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
ANAMNESIS
฀ Diagnóstico o sospecha diagnóstica de preeclampsia eclampsia complicada con síndrome de HELLP.
Presencia de disnea grave, generalmente acompañada de
tos y de expectoración espumosa rosada.
Ansiedad, cianosis, taquicardia y taquipnea
A la auscultación rales finos húmedos que inician en las
EXAMEN FISICO
bases
y
tienden
a
elevarse
en
los
campos
pulmonares.
Sobrecarga de líquidos.
Falla cardiocirculatoria.
EXAMENES
DE
LABORATORIO
TRATAMIENTO
COMPLICACION
฀ Oximetría de pulso disminuida.
฀ Gasometría con acidosis respiratoria y metabólica
DEL
DE
EDEMA
LOS
AGUDO
DE
TRASTORNOS
PULMON
COMO
HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
48
PROTOCOLO DE MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE
PULMON COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE
HELLP
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente.
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los familiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación
y los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la
presencia de una sola persona que comande las acciones.
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura).
6. APLIQUE
EL
PROTOCOLO
DE
MANEJO
DEL
SINDROME DE HELLP.
7. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal
8. MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DE PULMON
9. Identifique la causa e inicie el tratamiento etiológico
10. Posición sentada con las piernas hacia abajo
11. Oxígeno al 100% con mascarilla o con presión positiva. Intubación
en los casos severos
NIVEL
X
X
X
X
X
X
49
12. Morfina 5-15 mg. IV. Se debe evitar en pacientes con alteración de
la conciencia, enfermedad pulmonar crónica severa, o aumento de
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
la presión intracraneal.
13. Furosemida IV 40 mg. Y repetir a necesidad, sin sobrepasar
120Mg/hora.
14. Digitálicos: Si están indicados. Digoxína 0,5 - 1 mg. IV y luego
0,25 mg c/6 horas. Como alternativas: Lanatósido C (Cedilanid)
0,8 mg. IV seguidos de 0,4 mg c/6 horas por dos ocasiones
15. Flebotomía fisiológica con torniquetes en 3 de las 4 extremidades
con rotación de c/15 minutos.
16. Monitorización cardíaca contínua, oximetría de pulso. TA,
monitoreo materno fetal electrónico.
17. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta
estabilización, pase a piso o alta.
19. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde
con las necesidades y características de la paciente
20. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrareferencia y/o epicrísis completa
y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada
50
MANEJO DE COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS Y
SINDROME DE HELLP
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Insuficiencia
prerrenal
Representa la interrupción brusca y potencialmente
reversible de la función renal, manifestada por anuria
(<100ml/día), oliguria (< 500 ml/día) y azoemia creciente.
Causada por hipovolemia (deshidratación o depleción de sodio o
anemia aguda). Reversible si se mejora rápidamente la perfusión
renal.
Verdadera insuficiencia del parénquima renal.
Necrosis tubular aguda, frecuente, reversible en relación al
Insuficiencia renal
número de nefronas comprometidas lo permitan.
Necrosis cortical aguda, menos frecuente, irreversible si es
bilateral.
Obstrucción del tracto urinario más allá del glomérulo (cálculo
Insuficiencia
enclavado, ligadura del uréter, etc.)
posrenal
Reversible en función de la duración y de la corrección rápida de
la obstrucción.
51
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEGÚN HISTORIA
CLINICA PERINATAL.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS
Diagnóstico o sospecha diagnóstica de preeclampsia - eclampsia
complicada con síndrome de HELLP.
CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO: ฀
Preeclampsia severa o eclampsia
฀ Desprendimiento normoplacentario
ANAMNESIS
฀ Óbito fetal prolongado
฀ Hígado graso agudo del embarazo
฀ Embolia del líquido amniótico ฀
Aborto séptico
฀ Insuficiencia renal idiopática posparto
฀ Hemorragia
El signo más precoz es el aumento de los azoados: urea,
EXAMEN
FISICO
creatinina y ácido úrico.
La anuria y oliguria generalmente están presentes, pero no
siempre desde el inicio.
฀ Pruebas de función renal alteradas según tipo e insuficiencia
renal.
EXAMENES DE
LABORATORIO
PARÁMETRO
PRERRENAL
RENAL
POSTRENAL
Úrea/creatinina
>>>
normal
Normal
Densidad
>>>
Normal o
<
Normal o <
pH urinario
>
>
>
Hematuria
ausente
presente
ausente
Excreción de Na
urinario
< 20 mEq/l
normal
normal
Excreción
<1%
Fraccional de Na
Normal o
>1%
Normal o >
1%
Eco renal
Normal
Normal
o
aumentado de
tamaño
Normal
52
TRATAMIENTO
DE
COMPLICACION
LA
DE
INSUFICIENCIA
LOS
RENAL
TRASTORNOS
AGUDA
COMO
HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE
HELLP
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lógica y concéntrese en las
necesidades de la paciente.
I
II
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los familiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cuál es su situación
y los pasos a seguir.
3. Hágase cargo de la situación, evite confusiones mediante la
presencia de una sola persona que comande las acciones.
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración,
temperatura).
6. APLIQUE
EL
PROTOCOLO
DE
MANEJO
DEL
SINDROME DE HELLP.
7. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carné perinatal
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
8. Identifique la causa e inicie el tratamiento etiológico
NIVEL
X
X
53
9. CORRECCION DEL VOLUMEN:
฀ Considerar cateterización de la arteria pulmonar
฀ Ingesta 6-8 ml/kg + excreción urinaria
฀ Furosemida 40-80 mg. IV (dosis máxima diaria 600mg, altas dosis
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
están asociadas con el riesgo de ototoxicidad)
฀ Diálisis para sobrecarga líquida (insuficiencia cardiaca)
10. HIPERPOTASEMIA
฀ Gluconato de calcio 10 - 20 ml al 10%
฀ Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
฀ Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l
฀ Diálisis
11. ACIDOSIS
฀ Se corrige con bicarbonato de sodio.
12. HIPONATREMIA
฀ Diálisis
฀ Restringir el agua libre
13. Hipocalcemia
฀ Se corrige con administración oral o IV de Ca
14. Manejo nutricional
฀ En especial de proteínas (1mg de proteínas /Kilo de peso)
15. Indicaciones de diálisis
฀ Uremia: BUN > 100 mg/dl o sintomas urémicos
฀ Sobrecarga de volumen (insuficiência cardíaca congestiva)
฀ Hiperpotasemia que no responde a otras medidas.
฀ Acidosis metabólica severa
฀ Pericardítis o derrame pericárdico
฀ Convulsiones o cambios severos del estado mental
฀ Hipermagnesemia > 7 mEq/L que no responde a otras medidas.
16. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta
estabilización, pase a piso o alta.
21. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación
familiar. Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde
con las necesidades y características de la paciente
54
22. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrareferencia y/o epicrísis completa
y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su análisis en la unidad de origen. Envíe los
X
X
resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa
y/o rehabilitación apropiada
2.7. COMPLICACIONES
2.7.1. MATERNAS.
Accidente cerebrovascular.
Necrosis cortical aguda.
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmón.
Trombocitopenia.
CID
Síndrome de Hellp.
Eclampsia.
2.7.2. FETALES.
Prematurez.
Retrazo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal.
Óbito fetal. (4.5.11.)
2.8. PREVENCIÓN
Se han realizado distintos intentos terapéuticos dirigidos a prevenir la aparición de
preeclampsia, incluyendo restricción de sal en la ingesta, tratamiento diurético
profiláctico, suplementos de calcio y dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS). En la
actualidad no hay datos indicativos de que la restricción de sal en la ingesta o el
tratamiento profiláctico con diuréticos modifiquen la incidencia y gravedad de la
preeclampsia, siendo mayores los riesgos que los beneficios en este tipo de terapéutica,
por lo que los diuréticos no deben ser utilizados. Algunos estudios sugieren que la
administración de suplementos de calcio (2 g/día de Ca++ elemento) a partir de la 20.a
semana puede reducir la incidencia de HTA en la gestación, aunque se requieren más
estudios antes de disponer de datos definitivos. Se ha postulado que dosis bajas de
55
aspirina (60 mg/día) en mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia reduce la
incidencia y gravedad de la misma. Sin embargo, los resultados de dos grandes ensayos
clínicos randomizados y multicéntricos no apoyan esta teoría tanto en mujeres nulíparas
como aquellas con diferentes grados de riesgo de preeclampsia, por lo que la
administración sistemática de aspirina en este tipo de enfermas no está justificada. Ante la
mínima sospecha de preeclampsia se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo
absoluto e inducir el parto en cuanto sea posible.(6).
Dieta.- Algunos autores sugieren el suplemento de 1 a 2 g de calcio elemental al día ya
que puede disminuir el riesgo de preeclampsia y también causar una disminución leve de
la TA en pacientes con hipertensión crónica.
Educación de la paciente.- Hay que instruir a las pacientes sobre los posibles efectos
secundarios peligrosos de los hipertensivos, preferiblemente antes de que queden
embarazadas.
También conocer los signos y síntomas de la preeclampsia y así estar advertidas para que
acuda inmediatamente al médico. (10.11)
2.9. PRONÓSTICO
El pronóstico siempre es grave, puesto que la eclampsia es uno de los procesos más
peligrosos a los que tiene que enfrentarse el médico.(11)
Si la paciente tenía realmente preeclampsia, será menos probable el riesgo de
recurrencia (33%) que si padece de hipertensión crónica confundida con preeclampsia. En
esta última situación, el riesgo de recurrencia es muy elevado (70%).
La Preeclampsia no produce lesión permanente, no predispone a la hipertensión crónica ni
afecta de manera adversa a la salud de la madre a largo plazo. (7)
Generalmente cede después del parto, pero en casos graves, puede ocurrir eclampsia de la
primera a cuarta semana del puerperio.(9.11.)
DEFINICIÓN DE LAS PALABRAS CLAVES
PREECLAMPSIA: Desarrollo de hipertensión, albuminuria y edema entre las 20º
semanas de gestación y el final de la 1º semana después del parto.
ECLAMPSIA: Se define como el desarrollo de convulsiones en pacientes con
signos y síntomas de preeclampsia.
56
EMBARAZO: Gestación o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo ser en el seno
materno, abarca desde el momento de la concepción hasta el nacimiento, pasando por los
periodos embrionario y fetal.
PROGRAMA: Instrumento donde se organizan actividades de enseñanza y aprendizaje,
que permite orientar con respecto a los objetivos a lograr, así como las estrategias y
recursos a emplear con este fin.
EDUCATIVO: Que educa o sirve para educar. Enseña a dirigir instruir.
PROTOCOLO: Programa en el que se especifican por escrito los procedimientos que
deben seguirse en el examen de un paciente, en una investigación o en la atención a una
enfermedad determinada.
PREVENCIÓN: Conjunto de medios que sirven para preservar de enfermedades al
individuo.
57
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACION: El estudio se llevó a cabo en la sala de
Emergencia
Ginecología del Hospital Verdi Cevallos Balda, en esta sala se atienden
todos aquellos embarazos patológicos independientes de la edad gestacional.
Población de estudio: Contamos con 3020 pacientes embarazadas que ingresaron al
área de emergencia ginecológica y de ellas 110 mujeres
con diagnóstico de
preeclampsia (leve - moderada - severa- eclampsia).
Que al revisar su expediente clínico se encontraron completos sus exámenes de
laboratorios.
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación será desde junio del 2008 a junio del 2009
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos
La investigadora
Tutor
3.1.3.2 Recursos Físicos
Computadora Pentium IV
Impresora Multifuncional LX-4200
Encuesta
Hoja de papel bond
Cartucho de impresora
Bolígrafos
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
El universos estuvo constituido por todas las embarazadas (3020) que ingresaron al área de
emergencia y la muestra son todas las pacientes que ingresan con diagnóstico de
Preeclampsia- Eclampsia, 110 casos.
Criterios de inclusión:
1. Cumplir el requisito de la definición de caso (Preeclampsia/Eclampsia).
58
2. Tener embarazo mayor de 20 semanas de gestación.
3. Aceptar participar en el estudio.
Criterios de exclusión:
Se excluyeron del estudio todas las pacientes con diagnóstico clínico de preeclampsia
que no tenían completos sus exámenes de laboratorio.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en el área de estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
constatando el total de pacientes ingresadas al área de ginecología durante el periodo
desde junio del 2008 al 2009 en dicha revisión contamos con 3020 historias clínicas de
ellas 110 casos de preeclampsia y eclampsia con estudios complementarios completos
para así iniciar el estudio, en acuerdo con la subdirectora del nosocomio se coordinó para
realizar el mejoramiento del protocolo que está vigente dado por el Ministerio de Salud
Pública con capacitaciones y actualizaciones frecuentes.
Fue un estudio retrospectivo.
3.2.3 TECNICAS DE INVESTIGACION
Procedimiento de recolección de la información:
Para la recolección de la información se utilizó un cuestionario
Plan de análisis: A las variables categóricas se les calculó proporciones. Las variables
continuas fueron categorizadas para realizar el cálculo de proporciones. Los datos
fueron procesados y analizados en el paquete estadístico Epi-Info y sus resultados están
presentados en las tablas que se encuentran en los anexos.
59
4. RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 PREVALENCIA DE PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA EN PACIENTE DE
EMERGENCIA DEL AREA DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL
VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO 2008-2009
NÚMERO DE
PACIENTES
CASOS DE
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
PORCENTAJE
3020
110
4%
TOTAL DEL
CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 1 PREVALENCIA DE PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA
110
Numero de Pacientes
Casos de
Preeclampsia/Eclampsi
a
3020
Resultado
El presente estudio se realizó con 3020 mujeres embarazadas que ingresaron al área de
ginecología de las cuales 110 casos resultaron preeclámpticas y eclámpticas.
Análisis y Discusión
Se ha observado que la preeclampsia afecta entre el 2 - 10% de los embarazos, en este
caso de 3020 pacientes que ingresaron a emergencia al área de ginecología 110 mujeres
experimentaron
Preeclampsia/Eclampsia
correspondiéndola
prevalencia
al 4%
estudios, que va de la mano con estudios realizados.
60
4.1.1- PREVALENCIA DE ACUERDO A FILIACION
ECLAMPSIA
EN
PACIENTE
DE
DE PREECLAMPSIA -
EMERGENCIA
DEL
AREA
DE
GINECOLOGIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO
2008-2009
DATOS DE FILIACION
GRUPO ETAREO
OCUPACION
ESTADO CIVIL
PROCEDENCIA
INSTRUCCIÓN
TOTAL DE CASOS
NUMERO
PORCENTAJE
15-20 años
28
25.4%
21-30 años
67
60.9%
31-43 años
15
13.6%
Ama de Casa
82
74.5%
Domestica
13
11.8%
Estudiante
10
9.0%
Profesional
5
4.5%
Unión Libre
79
71.8%
Casada
20
18%
Soltera
11
10%
Urbana
69
62%
Rural
41
37.2%
Analfabeta
31
28%
Primaria
59
53.6%
Secundaria
15
13.6%
Superior
5
4.5%
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
61
GRAFICO Nº 2 PREVALENCIA DE ACUERDO A FILIACION:
GRUPO ETAREO
80
67
70
60
50
40
30
28
20
15
10
0
15-20 años
21-30 años
31-43 años
GRUPO ETAREO
GRAFICO Nº 3 PREVALENCIA DE ACUERDO A FILIACION:
PROCEDENCIA
80
70
69
60
50
41
40
30
20
10
0
Rural
Urbana
PROCEDENCIA
62
GRAFICO Nº4 PREVALENCIA DE ACUERDO A FILIACION:
INSTRUCCIÓN
59
60
50
40
31
30
20
15
10
5
0
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Superior
Resultados
El presente estudio se realizó con un total de 110 pacientes que ingresaron al servicio de
Emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda de la Ciudad de Portoviejo en el período de
estudio, con las siguientes características generales:
*Edades:
El 25.4% tenían un rango de edad entre 15 y 20 años, el 60.9 % está entre 21 y 30 años.
años y el 13.6 % entre 31 y 43 años.
*Ocupación:
El 74.5% se desempeña como Ama de casa, el 11.8% como domestica, el 9.0%
estudiantes y el 4.5% profesionales.
*Estado Civil:
El 71.8% es Unión libre, el 18.1% son casadas y el 10% solteras.
*Procedencia:
Urbano corresponde con el 62.7%
Rural: 37.2%
*Escolaridad:
El 28% son analfabetas, el 53.6 son primarias, 13.6% son secundarios y el 4.5% son de
estudio superior.
63
Análisis y Discusión
La Prevalencia en cuanto a edad representa el 60.9 % entre 21 y 30 años, el 74.5% se
desempeña como Ama de casa, de estado civil Unión libre con 71.8%, de procedencia
Urbana que corresponde con el 62.7%, y escolaridad primaria con 53.6% ya que no se
realizan los suficientes controles prenatales y no conocen acerca de los problemas que se
pueden presentar en un embarazo sin controles.
Se ha observado que la preeclampsia afecta entre el 2 - 10% de los embarazos y se
presenta principalmente en las pacientes con edad materna menor de 20 años y mayor a los
35 años, con estado socioeconómico bajo, en el estudio se observa que el grupo etáreo
entre 21 y 30 años presentó el mayor porcentaje de pacientes con preeclampsia. Según la
procedencia el 62% son del área urbana y el 37.2% son del área rural lo que puede ser
debido a la poca accesibilidad de las pacientes a los centros de salud y al sistema de
referencia a los diferentes centros hospitalarios.
4.2.-IDENTIFICACION DE GRADOS DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN
PACIENTE
DE
EMERGENCIA
DEL
AREA
DE
GINECOLOGIA
DEL
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO 2008-2009
GRADO
NUMERO
PORCENTAJE
PREECLAMPSIA LEVE
73
66.3%
PREECLAMPSIA
13
11.8%
19
17.2%
ECLAMPSIA
5
4.5%
TOTAL CASOS
110
100%
MODERADA
PREECLAMPSIA
SEVERA
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
64
GRAFICO Nº5 GRADOS DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
73
80
60
40
20
0
13
19
5
Resultados
En cuanto al grado de severidad de la Preeclampsia/Eclampsia:
Se Presentaron 73 casos de Preeclampsia leve correspondiendo al
66.3%, 13
Preeclampsia Moderada con el 11.8%, 19 casos de Preeclampsia Severa con el 17.2% y
5 casos de Eclampsia con el 4.5%.
Análisis y Discusión
La fuente estadística demuestra que se presentan mayor pacientes con Preeclampsia leve
correspondiendo al 66.3% lo que indica que basando en las normas y protocolos del
MSP si podremos disminuir los casos de morbi-mortalidad de esta patología frecuente
seguida por la Preeclampsia severa, moderada y 5 casos de eclampsia.
65
4.3.- CARACTERISTICAS GINECOLÓGICAS
EDAD GESTACIONAL CON
PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA EN PACIENTE DE EMERGENCIA DEL
AREA DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA
PERIODO 2008-2009
EDAD GESTIONAL
NUMERO
PORCENTAJE
20-27 .6 SG
19
17.2%
28-36.6 SG
41
37.2%
37-41.6 SG
45
40.9%
MAYOR 42 SG
5
3.6%
TOTAL CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº6 EDAD GESTACIONAL CON PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA
50,00%
37,20%
40,90%
40,00%
30,00%
17,20%
20,00%
3,60%
10,00%
0,00%
20-27 .6 SG
28-36.6 SG
37-41.6 SG MAYOR 42 SG
Resultados
Según la edad gestacional encontradas en el estudio se expone lo siguiente.
Entre las semanas 20-27 semanas de gestación corresponde al 17.2%, el 37.2% a las
pacientes entre las 28 a 36.6 semanas, el 41.8% entre las 37 y 41.6 semanas y el 3.6% en
las mayores de 43 semanas.
Análisis y Discusión
Dentro de la edad gestacional las semanas en las que más se ha presentado la
Preeclampsia/Eclampsia son: 37 a 41 semanas correspondiendo al el 41.8% seguidos muy
de cerca de 28 a 36.6 semanas representando el 37.2%, se trataba de mantener un estado
no grave para evitar la cesárea y a consecuencia un bebe prematuro que necesite de
maduración pulmonar con surfactante.
66
4.3.1-
CARACTERISTICAS
GINECO-OBSTETRICAS
NUMERO
DE
GESTACIONES
Nº DE GESTACIONES
NUMERO
PORCENTAJE
Primigesta
70
63.6%
Multigesta
40
36.3%
TOTAL DE CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 7 NUMERO DE GESTACIONES CON PREECLAMPSIAECLAMPSIA
70,00%
63,60%
60,00%
50,00%
36,30%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Primigesta
Multigesta
Resultado
Según el número de embarazos como Primigestas corresponde al 63.6 % y el 36.3%
corresponde a las multíparas.
Análisis y Discusión
La fuente estadística demuestra que la Preeclampsia/Eclampsia se presentan en
Primigestas con el 63.6%, lo que indica que el mayor caso se presentaba por falta de
controles prenatales más aún con antecedentes personales y familiares.
67
4.3.2
-CARACTERISTICAS
GINECO-OBSTETRICAS
NUMERO
DE
CONTROLES PRENATALES
Controles Prenatales
Nº de Pacientes
Porcentaje
Sin Control
13
11.8%
1-2 Controles
62
56.3%
3-5 Controles
35
31.8%
TOTAL DE CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 8 CONTROLES PRENATALES CON PREECLAMPSIAECLAMPSIA
13
35
Sin Control
1-2 Controles
62
3-5 Controles
Resultado
Se reporta que hubo 13 pacientes sin controles prenatales que se presentaron entre zona
urbana y rural, 35 casos con 2 controles y 62 pacientes con 3 a 5 controles que por
normas de Ministerio de Salud deberían realizarse 5 controles prenatales como mínimo.
Análisis y Discusión
En el estudio realizado se constato que en las pacientes que se presento esta patología
fueron quienes se habían realizado entre 1 y 2 controles prenatales, ya que la falta de
controles y factores de riesgo son indicadores de la presencia de la preeclampsia.
68
4.3.3-DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SEGÚN FACTORES DE RIESGO INGRESADA EN EL AREA
DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO
2008-2009
FACTORES DE RIESGO
NUMERO
PORCENTAJE
HTA
73
66.3%
DIABETES
26
23.6%
OBESIDAD
34
30.9%
48
43.6%
5
4.5%
PREECLAMPSIA ANTERIOR
8
7%
ECLAMPSIA ANTERIOR
4
3.6%
ANTECEDENTES
FAMILIARES
HIPERTENSION
EMBARAZO GEMELAR
TOTAL DE CASOS
DE
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 9 FACTORES DE RIESGO
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Resultados
En el estudio realizado en su mayoría presentaron como factor de riesgo tanto personal
como familiar la Hipertensión Arterial, seguidas de obesidad y diabetes.
Análisis y Discusión
Entre los factores de riesgo que más se presentaron fueron hipertensión, seguidos de los
antecedentes familiares de hipertensión, obesidad y diabetes, y se puede presentar en un
7% las pacientes que experimentaron una preeclampsia anterior.
Cabe recalcar que varias pacientes presentaron más de un factor de riesgo.
69
4.3.4-TABLA DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS INGRESADA EN EL AREA DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO 20082009
SIGNOS Y SINTOMAS
NUMERO
PORCENTAJE
HTA
110
100%
CEFALEA
98
89%
AUMENTO DE PESO
72
65.4%
EDEMA
49
44.5%
ALTERACION VISUAL
22
20%
ALTERACION
19
17.2%
EPIGASTRALGIA
10
9%
CONVULSIONES
5
4.5%
TOTAL DE CASOS
110
100%
AUDITIVA
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 10 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES CON
PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
89%
65,40%
44,50%
20%
17,20%
9%
4,50%
70
Resultados
De acuerdo a la sintomatología presentada el 100% experimento aumento de la presión
arterial, el 89% presento cefalea, el 65.4% aumento de peso, el 44.5% presento edema, el
20% refirió alteración visual, el 17.2% presento epigastralgia, el 9% presento
alteración auditiva y el 4.5% presentó convulsiones.
Análisis y Discusión
En la mayoría de los casos la sintomatología es similar a los estudios realizados
presentando el aumento de la presión arterial en el total de los casos representando el
100% seguidos por la cefalea 89%, aumento progresivo del peso corporal 65.4%,
tomando a consideración que se presentaron convulsiones.
En la bibliografía consultada el síntoma principal de la preeclampsia a más del
incremento de la presión arterial es la cefalea en un 89% seguido aumento de peso,
edema, alteraciones visuales, dolor epigástrico y convulsiones en el caso de la
eclampsia.
71
4.3.5- TABLA DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SEGÚN RESULTADOS DE LABORATORIO INGRESADA EN EL
AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO
2008-2009
EXAMEN
NUMERO
PORCENTAJE
CREATININA MG/DL
3
2.7%
ACIDO URICO
19
17.2%
PROTEINAS AL AZAR
31
28%
24 73
66%
PROTEINAS
EN
HORAS
ENZIMAS HEPATICAS
9
8.1%
TOTAL DE CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 11 RESULTADOS DE LABORATORIO
66%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
28%
30,00%
17,20%
20,00%
10,00%
8,10%
2,70%
0,00%
CREATININA ACIDO PROTEINAS PROTEINAS ENZIMAS
MG/DL
URICO
AL AZAR
EN 24
HEPATICAS
HORAS
Resultados
En el estudio se determinó la preeclampsia fue la proteinuria tanto en las tirillas
confirmándolo en el examen de laboratorio en pocos casos se expreso por el aumento de las
enzimas hepáticas como complicación como en el síndrome de Hellp.
72
Análisis y Discusión
Según los exámenes del laboratorio, la creatinina mayor de 1.2 mg/dl se presentó en el
2.7% de las pacientes con preeclampsia/eclampsia.
El ácido úrico mayor de 5.5 mg/dl se presentó en el 17.2% de la pacientes, la
proteinuria en orina al azar fue del 28% y la proteinuria de 24 horas mayor de 5g.
realizadas corresponde al 66%, orina al azar fue de 28% y el 8.1% con transtorno
hepático.
El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular descienden en la
preeclampsia. Considerando que una reducción del IFG del 50% duplica la creatinina
sérica, un aumento de la misma representa una disminución del filtrado glomerular del
50%. En la preeclampsia aumenta el ácido úrico plasmático frecuentemente antes de
una elevación mesurable de la creatinina, indicando un menor clearance renal.
Siendo la hiperuricemia un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas
las demás causas de hipertensión del embarazo. La hiperuricemia se correlaciona bien
con la severidad clínica de la preeclampsia, con la lesión histológica detectada en la
biopsia renal y la supervivencia fetal. En el estudio se vio alterada la creatinina en el
2.7% de las pacientes con preeclampsia, lo que indica que a mayor elevación de la
presión arterial se presentó mayor alteración de la función renal.
Mayor número de pacientes presentaron aumento del ácido úrico en relación a la
creatinina relacionándose con la severidad clínica de dicha patología.
73
4.3.6-TABLA MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON
PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO 2008-2009
FARMACO
NUMERO
PORCENTAJE
HIDRALACINA
0
0%
SULFATO
DE 30
27.2%
SULFATO
DE 49
14.5%
MAGNESIO
DE
MAGNESIO
/ENTRADA
MANTENIMIENTO
ALDOMET
58
52.7%
NIFEDIPINO
61
55.4%
REPOSO
28
25.4%
TOTAL DE CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 12 MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON
PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
52,70%
27,20%
55,40%
25,40%
14,50%
0%
Resultados
Al estudiar el tratamiento utilizado en las pacientes se encontró que en los tipos de
preeclampsia y eclampsia no se cumplen a cabalidad con las normas implementadas por el
Ministerio de Salud Publica.
74
En la preeclampsia no se prescribió hidralazina que el Hospital no contaba con este
medicamento en la actualidad ya constan con este fármaco por vía Intravenosa (IV)
Se indicó sulfato de magnesio en bolos a 30 (27.2%) pacientes con preeclampsia y a 49 con
dosis de mantenimiento (44.5%)
Se prescribió Aldomet al 52.7% de las pacientes con preeclampsia, Se manejo con
Nifedipina al 5.5.4% de las pacientes y reposo al 25.4% de las pacientes.
Análisis y Discusión
En las normas lo mandatorio en la preeclampsia es la hidralazina pero el Hospital no
contaba con este medicamento, en la actualidad ya constan con este fármaco por vía
intravenosa (IV), se inició con sulfato de magnesio en bolos a 30 pacientes con
preeclampsia que corresponde al 27.2% con y a 49 con dosis de mantenimiento
(44.5%), se prescribió Aldomet al 52.7% de las pacientes con preeclampsia, se manejo
con Nifedipina al 5.5.4% de las pacientes y reposo al 25.4% de las pacientes en sala de
alto riesgo, el reposo es un factor muy importante ya que disminuye el stress y por lo
tanto disminuye la P.A.
El tratamiento médico de las pacientes con preeclampsia consiste en el uso de
Hidralazina que es el antihipertensivo ideal porque que reduce la presión arterial de
manera gradual en nuestro medio se uso el sulfato de magnesio como fármaco de
entrada y de mantenimiento y preventivo de convulsiones para el manejo de las
alteraciones del sistema nervioso. En las pacientes con preeclampsia leve la atención
satisfactoria suele consistir en reposo y observación la que puede llevarse a cabo en casa
o en el hospital.
En la mayoría de las pacientes se indica reposo que minimiza la actividad vasopresora,
aumenta al máximo el flujo sanguíneo úteroplacentario, genera presiones más bajas y
promueve la diuresis. En el presente estudio a las pacientes con preeclampsia leve se les
indicó tratamiento antihipertensivo, prescribiendo al 10% de las pacientes hasta dos
fármacos para controlar la presión y menos de un tercio de las pacientes se le indicó
sulfato de magnesio.
La mayoría de las pacientes independiente del tipo de preeclampsia terminaron ya sea por
parto o cesárea debido a que eran productos de término y un pequeño porcentaje fue
manejado ambulatoriamente las que no tenían alteraciones de laboratorio y la presión
arterial diastólica era menor de 90 mmHg y estaban cerca de un centro de salud
cumpliéndose con lo indicado en la literatura.
75
4.3.7-TABLA DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SEGÚN CULMINACION DEL EMBARAZO INGRESADA EN EL
AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO
2008-2009
TRATAMIENTO FINAL
NUMERO
PORCENTAJE
CESAREA
66
60%
PARTO PREMATURO
5
4.5%
PARTO A TERMINO
4
3.6%
TRATAMIENTO
22
20%
REFERENCIA
13
11.8%
TOTAL DE CASOS
110
100%
AMBULATORIO
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 13 CULMINACION DEL EMBARAZO TRATAMIENTO
60%
60%
CESAREA
50%
PARTO PREMATURO
40%
PARTO A TERMINO
30%
20%
20%
10%
TRATAMIENTO AMBULATORIO
11,80%
REFERENCIA
4,50% 3,60%
0%
Resultados
En la finalización del estudio se evaluó sobre las medidas del término del embarazo
expresando que la mayoría de los casos fueros cesárea, es sugestivo y peligroso que
sometan a inducción del parto a una mujer con preeclampsia pero tampoco es
justificación que aumente el índice de cesárea como se lo ha hecho hasta ahora.
Análisis y Discusión
La terminación del embarazo de las pacientes con preeclampsia fue el siguiente:
De 75 pacientes que culminaron en el hospital
66 se sometieron a cesárea
correspondiendo al 88% y 9 terminaron en parto que es el 12% de estos 5 (4.5%)
fueron partos prematuros y 4 (3.6%) a termino, 13 referencias (11.8%) y 22 con
tratamiento ambulatorio (20%).
76
4.3.8-TABLA
COMPLICACIONES
PREECLAMPSIA
DE
-ECLAMPSIA
LAS
PACIENTES
CON
INGRESADA EN EL AREA DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO 20082009
COMPLICACIONES
NUMERO
SUFRIMIENTO FETAL
PORCENTAJE
6
5.45%
OBITO FETAL
3
2.7%
PREMATUREZ
8
7.27%
SINDROME DE HELLP
2
1.8%
110
100%
AGUDO
TOTAL DE CASOS
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 14 COMPLICACIONES DE LAS PACIENTES CON
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
8
8
6
6
3
4
2
2
0
SUFRIMIENTO
FETAL AGUDO
OBITO FETAL
PREMATUREZ
SINDROME DE
HELLP
Resultados
Se presentaron complicaciones como sufrimiento fetal (5.45%), Síndrome de Hellp
1.8%), Prematurez (7.27%), óbito fetal (2.7%), no se pudo controlar la presión arterial
(0.9%).
Análisis y Discusión
Las complicaciones que se presentaron fueron Prematurez (7.27%), Sufrimiento fetal
con 5.45%, óbito fetal (2.7%) y Síndrome de Hellp (1.8%), aunque en varios estudios
77
realizados puede presentar complicaciones (letales de la madre) maternas como ACV que
en este caso no se presento ni muerte materna.
Se ha reportado las diferentes complicaciones maternas y fetales entre ellas tenemos:
Eclampsia en un 4.5%, Presión arterial no controlada, óbito fetal y sufrimiento fetal
agudo, lo que puede ser debido al sistema de referencia de los centros de salud hacia los
hospitales o a las modificaciones de la conducta en el manejo de interrupción del
embarazo, una vez estabilizada la paciente no se espera que ocurra otra
descompensación.
4.4.- CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SEGÚN MATERNIDAD GRATUITA EN
LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA INGRESADA EN EL
AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA PERIODO
2008-2009
CATEGORIA
NUMERO
PORCENTAJE
CUMPLIMIENTO
68
62
INCUMPLIMIENTO
42
38.2
TOTAL DE CASOS
110
100%
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 15 CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SEGÚN
MATERNIDAD GRATUITA EN LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
70
62
60
50
40
38,2
CUMPLIMIENTO
INCUMPLIMIENTO
30
20
10
0
78
Resultados
Previa evaluación del programa concluimos que se había mejorado con el cumplimiento
de las normas y protocolos pero de manera parcial se propuso capacitaciones frecuentes
sobre el manejo de preeclampsia y eclampsia para así disminuir la morbi- mortalidad
materna y neonatal.
Análisis y Discusión
Al estudiar el tratamiento utilizado en las pacientes se encontró que en los tipos de
preeclampsia y eclampsia no se cumplen a cabalidad con las normas implementadas por
el Ministerio de Salud Publica, dado que en las crisis Hipertensivas se debe utilizar la
Hidralazina pero esta no se la usaba porque no había en la Institución aun, pero se ha
discutido con las autoridades del Nosocomio y con la valoración de las carpetas previa a
capacitaciones frecuentes se ha mejorado a la actualidad si esta en vigencia el uso por
ello el cumplimiento radica en el 62% pero persiste el 38.2% cabe recalcar que la
mejoría se demostrara con el uso continuo y las replicas frecuentes del Protocolo.
79
5.1.-
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SEGÚN MATERNIDAD
GRATUITA EN BASE A EL PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA
EN
LAS
PACIENTES
CON
PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA
INGRESADA EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI
CEVALLOS BALDA PERIODO 2008-2009
CATEGORIA
NUMERO
PORCENTAJE
ANAMNESIS
110
100
EXAMEN FISICO
110
100
110
100
48
43.6
EVALUACION FETAL
POR IMAGENES
23
21
MANEJO
68
62
TOTAL DE CASOS
110
100%
EXAMENES
LABORATORIO
EVALUACION
MATERNA
IMAGENES
DE
POR
Fuente: Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda
Elaborado por : Dra. Sandra Aguayo Macías
GRAFICO Nº 16 CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SEGÚN MATERNIDAD
GRATUITA EN BASE A EL PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA EN LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA
45,00%
40,00%
40,90%
37,20%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
17,20%
15,00%
10,00%
3,60%
5,00%
0,00%
28-36.6 37-41.6 MAYOR
SG
SG
42 SG
80
Resultados
En la evaluación de las historias clínicas de las pacientes en estudio constatamos que en el
ítem de anamnesis todas estaban completa y correctamente llenadas, al igual que le
examen físico: reflejos, edema, actividad uterina, evaluación materna. En
Los exámenes de laboratorio constan de evaluación hematológica, renal, metabólica, Los
Estudios por imágenes maternas ecografía, EKG, eco cardiograma, fondo de ojo, e
imágenes fetales flujometria Doppler y monitoreo fetal electrónico.
Análisis y Discusión
Al estudiar las categorías del protocolo nos monitoreamos y observamos en el grafico
que a pesar de ser un Hospital general y provincial no cumplimos a cabalidad con la
norma estimada por el Ministerio de Salud llegando al 62% del total ya que no posee
todos los implementos por imágenes necesarios tanto maternos como fetales, pero se ha
discutido con las autoridades del Nosocomio para la obtención de ellos.
81
4.5- DISEÑO DE LA PROPUESTA
PROGRAMA EDUCATIVO DIRIGIDO FAMILIARES Y MUJERES GESTANTES
EN EL AREA DE CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL
REGIONAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO.
PERIODO PRIMER SEMESTRE DEL 2012
INTRODUCCION
El programa educativo ha sido elaborado con el propósito de mejorar o ampliar los
conocimientos de mujeres que planifican un embarazo, embarazadas, embarazadas con
factores de riesgo de Preeclampsia/Eclampsia, y a la familia.
OBJETIVOS
Concienciar
Educar
Capacitar
PROGRAMACION GENERAL
Grupo al que va dirigido.- Pacientes para que se realicen a tiempo los controles
prenatales y evitar cualquier complicación y familiares ya que influyen en los
antecedentes. Generalmente en la Sala de Espera de Ginecología asisten mujeres
gestantes y familiares que la acompañan.
Responsable.- Autor de Investigación
Tiempo.- 2 meses a partir del mes de marzo y abril del 2012
Ambiente.- Sala de espera de la consulta externa del área de Ginecología del Hospital
Provincial Verdi Cevallos Balda.
Horario.- 11H00 am - 12H00 am.
Recursos Materiales.- Materiales de oficina entre otros.
Presupuesto.- Financiamiento Propio
Contenido de unidades temáticas:
Concepto y Análisis.
Antecedentes personales, familiares.
82
Signos y síntomas de la Preeclampsia- eclampsia.
Complicaciones.
Importancia del control prenatal mensual, exámenes.
Importancia de la nutrición de la embarazada
Ingreso o referencia de la paciente desde zonas rurales.
83
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1.- CONCLUSIONES.1. La mayoría de pacientes con preeclampsia/Eclampsia corresponden a las
pacientes entre las edades 21-30 años, procedentes del área urbana.
2. Se Presentaron 73 casos de Preeclampsia leve correspondiendo al 66.3% que
corresponde a la mayoría.
3. Las características Gineco-obstétricas más comunes encontradas en el estudio
fueron pacientes Primigestas con embarazo entre las 37 y 41.6 semanas y que se
realizaron de 1 a 2 controles prenatales.
4. Los Factores de Riesgo como Hipertensión en su mayoría tenía antecedentes
familiares, obesidad, Signos y Síntomas más común encontrado fue la cefalea.
Los exámenes de laboratorio que se alteraron con mayor frecuencia fueron el
ácido úrico y las proteínas en orina realizadas al azar y en 24 horas.
Los Fármacos más utilizados en el tratamiento de la preeclampsia fueron
el Sulfato de Magnesio, independientemente del tipo de preeclampsia. Un
pequeño porcentaje de las pacientes con preeclampsia leve se manejaron sin
tratamiento farmacológico. A la mayoría de las pacientes se les interrumpió el
embarazo (parto, cesárea) y las complicaciones maternas más frecuentes fueron:
Hipertensión arterial no controlada, Síndrome de Hellp y el sufrimiento fetal y
óbito como complicación fetal.
El Protocolo de Atención del Ministerio de Salud instaurado se ha logrado
5.
cumplir en un 62 porciento por el constante cambio de profesionales.
5.2.
RECOMENDACIONES
1. Tratar que el Hospital Verdi Cevallos Balda y las Unidades de Salud tomen en
cuenta que el embarazo precoz o en adolescentes en un problema que cada día
aumenta más, es por ello que hay que tomar precaución y enfocarse a las
gestantes de estas edades al realizar los controles subsecuentes y más aún de
84
zonas urbanas ya que están expuestas a comentarios es por esto que no se
realizan los controles pertinentes.
2. Establecer coordinación más estrecha con la atención primaria( en zonas urbano
marginales y rurales)en centros y subcentros para el manejo de esta patología
Por medio de los controles a tiempo en la Unidades y con la correcta referencia
a las gestantes evitaremos que el Grado de Preeclampsia aumente y provoque
daños tanto a la madre como al bebé.
3. Captar desde el primer control a las mujeres gestantes y realizar el seguimiento
de ellas para evitar la falta de controles subsecuentes.
4. Educar a las mujeres gestantes y mujeres fértiles que al realizarse los controles
prenatales estarán disminuyendo algún riesgo o de prevenirlo y tratarlo a tiempo
más aún si tienes factores de riesgo personales o familiares que puedan poner en
peligro sus vidas. Realizar controles a la población, tanto materna como fetal
con todos los exámenes que contribuyan al diagnóstico precoz y control de su
evolución lo que conllevará a incidir en su historia natural y evitar formas
graves.
5. Protocolizar en el servicio de Emergencia del Hospital el manejo adecuado
oportuno y uniforme de las pacientes preeclámptica y Eclámpticas y realizar la
replica y capacitación constante al personal de internado, rural o por cambio de
profesionales para que todos puedan realizar el mismo manejo.
85
6.- BIBLIOGRAFÍA
1. ABARCA X. etal.
1999.
Normas y Procedimientos para la Atención
de la Salud Reproductiva. Ministerio de Salud Pública, Ecuador. pag 51-55.
2. AVENA J, etal. 2007. Preeclampsia Eclampsia. Revista de
Postgrado de la
VI Cátedra de Medicina. 165(7):20-25.
3. BERKOW R.
1992. El Manual Merck Novena Edición. Editorial
Océano
Grupo SA, España. pag. 2071-2073.
4. BRANCH W y FLINT T.
2000. Tratado de Obstetricia y
Ginecología 7 a
Edición, Editorial Hill Interamericana S.A. México DF. Pág 323.
5. CIFUENTES R. 2007. Urgencias en Obstetricia. Editorial
Distribuna, Bogotá-
Colombia. pag. 293-326.
6. CIRYL ROZMAN.
2000.
MEDICINA INTERNA FARRERAS. Editoriales
Harcourt SA, Madrid- España. Pag. Secc 6 cap 120.
7. CHERNEY A. etal. 2003. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial
Manual Moderno, Bogotá. pag. 375-393.
8. GOMES E. etal. 2001. Medicina Crítica en Obstetricia-Impacto de un programa
educativo. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica Y Terapia
Intensiva. 15(4):126-129.
9. JIMENEZ L, MONTERO F.
2002. Medicina de Urgencias: Guía Diagnóstica y
protocolo de actuación 2da Edición. Editorial Harcourt, Madrid-España. pag. 197201.
10. KLEBERG. R, RAKEL.
1997. Saunders Manual de Práctica Médica. Editorial
Interamericana, Madrid- España. pag. 572-574.
11. LAMBROU N, MORSE A. Y WALLACHE. 2001. Johns Hopkins Ginecología y
Obstetricia. Editorial Marban, Madrid- España. pag. 92-101.
12. LAWRENCE M. etal.
1999. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Editorial
Manual Moderno SA, México DF. pag. 730-734.
13. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. 2008. Componente Normativo Materno
Neonatal, Quito- Ecuador. pag. 39- 48.
14. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. 2008. Norma y Protocolo Materno. QuitoEcuador. pag. 68-81.
15. PRITCHARD J. etal. 2000. Williams Obstetricia 3 era Edición. Editorial Salvat,
México DF. 511-541.
86
16. SCHWARCZ C. etal.
1999. Obstetricia 7ma Edición. Editorial El Ateneo,
España-Madrid. 220-232.
87
88
“MANEJO
DE
PREECLAMPSIA-
ECLAMPSIA
EN
EL
ÁREA
DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA”
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1) Ficha Nº………….
Edad………….
HC……………..
Ocupaciyn…………………Estado civil…………………..
Procedencia: Urbano……. Rural………..Escolaridad……………………………...
Antecedentes
Personales:……………………………………………………………
Gesta………….Para……………Abortos……………
Cesárea…………………….
Semanas de gestaciyn:…………….. Controles Prenatales……..Cuantos………….
Antecedentes familiares……………. Quien?..........................................................
2) SINTOMATOLOGÍA
Cefalea………….. Dolor epigástrico………… Alteraciones visuales……………
Alteraciones
auditivas………………….
Convulsiones……………………
Hipertensiyn arterial: Cifras………… ......................................................................
Hiperreflexia…………………….Edema………………………………………….
3) LABORATORIO Y METODOS DIAGNOSTICOS
Hemo……………. Proteínas en orina de 24 horas………………………………..
Creatinina………………………… Glicemia…………………….
Ácido úrico………………………… LDH…………………………
Plaquetas…………………………..Transaminasas………… ..
Eco………………………………….
4) MANEJO DE LAS PACIENTES CON PREECLAMPSIA -ECLAMPSIA EN
EMERGENCIA
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… ...
89
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5) TRATAMIENTO
Parto Normal…………………..
Cesárea……………… Referencia…………..
6) COMPLICACIONES
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
90