TESIS DOLOR ABDOMINAL.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE GRADUADOS
“PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA
MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO QUE INGRESAN A EMERGENCIA
DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO 2011”.
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR EL
GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS
LIC. LAURA PAULINA CALDERON
TUTORA
MSC. MARÍA LUISA EGAS
GUAYAQUIL-ECUADOR
2012
DEDICATORIA
Dedico éste proyecto de Tesis a Dios, a mis padres, a mi esposo y mi hija. A Dios por
haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis
objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mis padres por haberme apoyado en
todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha
permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mi esposo
compañero y sobre todo amigo, por estar conmigo en aquellos momentos en que el
estudio y el trabajo ocuparon mi tiempo y esfuerzo, gracias por toda tu ayuda, apoyo y
estimulo para poder continuar con mis estudios. Y a mi hija, Dayana Julieth, que bajo
del cielo, para llenar de alegría mi vida, gracias porque eres mi inspiración y fortaleza,
una sonrisa tuya ilumina mi mundo y me das las fuerzas necesarias para luchar y
conseguir mis metas y enfrentar cualquier situación por mas difícil que sea.
LAURA CALDERÓN
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por estar conmigo a cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e
iluminar mi mente. A mis padres por su amor, por su entrega incondicional, por su
apoyo en todo sentido para la consecución de mis grandes sueños.
Un agradecimiento sincero a la Universidad y a sus catedráticos, quienes con su alto
nivel de conocimientos y experiencias supieron guiarme por el camino del saber; en
especial mi reconocimiento profundo y sincero a mi directora de tesis doctora María
Luisa Egas, quien se ha caracterizado por su alto nivel de sabiduría para dirigirme
desde la etapa inicial de este proceso investigativo, por tanto me llevo los más gratos
recuerdos.
LAURA CALDERÓN
RESUMEN
Toda la porción inferior del sistema gastrointestinal es susceptible de sufrir inflamación
aguda por infecciones bacterianas, virales o micóticas. El síntoma “Dolor Abdominal
Agudo”, de presentación súbita es manifestación conocida de numerosas enfermedades,
desde benignas, hasta muy graves, tanto para los pacientes como para el equipo médico,
la afección que se piensa de inmediato es la apendicitis aguda; quizá porque es la más
frecuente y la más peligrosa causa de dolor abdominal agudo. Sin embargo las causas
de dolor abdominal son muy variables. La complicación principal de la apendicitis es
la perforación del apéndice, que conduce a peritonitis o formación de absceso, siendo un
factor importante el retraso en la consulta, se debe recordar que la valoración de un
dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin demoras, y sin administrar
analgésicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un diagnóstico concreto.
Se
determino prevalencia, filiación y factores de riesgo, evaluando la Atención de
Enfermería en el servicio de emergencia, y se elaboro un protocolo de atención de
enfermería para pacientes con Síndrome de Dolor Abdominal Agudo. El tipo de
estudio que se utilizó en esta investigación es transversal, descriptivo, con un universo
constituido por la población atendida de 8480 pacientes, y una muestra de 135 pacientes
en el servicio de emergencia en el periodo de abril a septiembre del 2011; cuyo diseño
de investigación es no experimental. Se tomo en consideración variables Dependientes,
Independiente e intervinientes como filiación, tratamiento, complicaciones, factores de
riesgo. El trabajo se realizó en base a las estadísticas del servicio de emergencia. De
acuerdo a los resultados se realizó un Protocolo de atención de Enfermería para
manejo de pacientes con síndrome de Dolor Abdominal agudo. Resultados: el 100%
del personal de enfermería si utiliza el proceso de enfermería adecuadamente, al obtener
estos resultados apreciamos que un alto porcentaje del personal aplica y cumple con las
actividades de enfermería designadas; el 50% trabajan más de dos años lo cual
constituye una fortaleza para el servicio de emergencias. Conclusión: un cuadro de
dolor abdominal agudo es necesario definir exactamente sus características y establecer
un diagnóstico sindrómico atendiendo a los antecedentes, el examen físico y análisis de
laboratorio, pero existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil
en niños y en ancianos cuyo cuadro es atípico, por eso la importancia de hacer un
diagnóstico temprano para disminuir riesgos y complicaciones. La intervención de
enfermería radica en proporcionar cuidados específicos de la respuesta humana ante la
presencia de un problema o enfermedad; por lo tanto la elaboración de un protocolo de
enfermería es indispensable para proporcionar un cuidado específico y eficaz con bases
científicas y humanísticas.
PALABRAS CLAVES
APENDICITIS AGUDA,
PERITONITIS,
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
DOLOR ABDOMINAL, SHOCK,
SUMMARY
The whole inferior portion of the gastrointestinal system is susceptible of suffering
sharp inflammation for bacterial infections, viral or micóticas.
"Acute Abdominal
pain", of sudden presentation symptom is known manifestation of many diseases, from
benign, to very serious, both for the patients as for medical equipment, the condition
that one thinks immediately is acute appendicitis; Perhaps because it is the most
frequent and the most dangerous cause of acute abdominal pain. However, the causes
of abdominal pain are highly variable.
The main complication of appendicitis is
perforation of the Appendix, which leads to formation of abscess or peritonitis, being an
important factor the delay in the inquiry, it should be remembered that the assessment of
acute abdominal pain in the Emergency Department should be early and without delays,
and administering analgesics or sedatives concrete until we have not come to a
diagnosis. I determine prevalence, filiation and risk factors, evaluating the nursing care
in the emergency service, and was elaborated a protocol of nursing care for patients
with acute Abdominal pain syndrome. The type of study that was used in this research
is transverse, descriptive, with a universe consisting of the population served of 8480
patients, and a sample of 135 patients in the emergency service in the period from April
to September 2011; the research design is not experimental.
Took into account
variables dependent, independent and involved as filiation, treatment, complications,
risk factors. The work was carried out on the basis of the statistics of the emergency
service. According to the results was a protocol of nursing care for patients with acute
Abdominal pain syndrome. Results: 100% of nurses use the nursing process properly,
these results we appreciate that a high percentage of staff applies and complies with the
designated nursing activities; 50% work more than two years, which is a stronghold for
the Emergency Department. Conclusion: a picture of acute abdominal pain is necessary
to accurately define their characteristics and establish a syndromic diagnosis based on
history, physical examination and laboratory tests, but there are groups of patients in
which the diagnosis may be difficult in children and elderly whose picture is atypical, so
the importance of making a diagnosis early to reduce risks and complications. Nursing
intervention lies in providing specific care of the human response to the presence of a
problem or disease; the elaboration of a protocol of nursing is therefore essential to
provide a specific and effective care with scientific and humanistic basis.
NAIL OF WORDS
SHARP APPENDICITIS, THE PERITONITIS, ABDOMINAL PAIN, SCARES,
CARES OF INFIRMARY.
INDICE
CONTENIDO
PAG.
RESUMEN
CAPITULO 1
INTRODUCCION
1.1.
PLANTIAMIENTO DEL PROBLEMA
3
1.1.1
DETERMINACION DEL PROBLEMA
3
1.2.
OBJETIVOS
4
1.2.1
OBJETIVO GENERAL
4
1.2.2
OBJETIVOS ESPEDIFICOS
4
1.3
HIPOTESIS
4
1.4.
VARIABLES
4
1.4.1
VARIABLE DEPENDIENTE
4
1.4.2
VARIABLE INDEPENDIENTE
4
1.4.3
VARIABLE INTERVINIENTE
4
CAPITULO 2
2.
MARCO TERORICO
6
2.1
HISTORIA Y EVOLUCION DE LA ENFERMERIA
6
2.2.
PROCESO DE ENFERMERIA: NANDA NIC NOC
7
2.2.1
PROCESO DE ENFERMERIA
7
2.2.2
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA
7
2.2.3
CARACTERISTICAS PROCESO DE ENFERMERIA
7
2.2.4.
MODELOS DE APLICACIÓN DEL PROCESO DE
ENFERMERIA
7
2.2.4.1
MODELO CLASICO DE GORDON
8
2.2.4.2
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON
8
2.2.5.
CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA PRACTICA
DE ENFERMERIA
8
2.2.5.1
ETAPAS
9
2.2.5.1.1
VALORACION
9
2.2.5.1.2
DIAGNOSTICO
9
2.2.5.1.3
OBJETIVOS
12
2.2.3
INTERVENCION
13
2.2.4
INDICADORES
14
2.2.5
EVALUACION
14
2.3
GENERALIDADES
15
2.3.1
ESTADISTICAS
15
2.4.
DOLOR ABDOMINAL
15
2.4.1
DEFINICION
15
2.4.2
FOSIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL
15
2.4.3
CARACTERISITICAS DEL DOLOR ABDOMINAL
17
2.4.4
EXPLORACION FISICA
20
2.4.5.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
23
2.4.6
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
25
2.5.
APENDICITIS
26
2.5.1
DEFINICION
26
2.5.2
EPIDEMIOLOGIA
26
2.5.3
FISIOPATOLOGIA
27
2.5.4
ETIOLOGIA
28
2.5.5
ETIOPATOGENIA
29
2.5.6
CLINICA
29
2.5.7
CUADRO ATIPICO
30
2.5.8
DIAGNOSTICO
31
2.5.9
AYUDAS DIAGNOSTICAS
33
2.5.10
TRATAMIENTO
34
2.6.
PERITONITIS
36
2.6.1
RECUERDO EMBRIOLOGICO Y ANATOMICO
36
2.6.2
FISIOLOGIA DEL PERITONEO
38
2.6.3
DEFINICION DE PERITONITIS
38
2.6.4
ETIOLOGIA
38
2.6.5
HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS
39
2.6.6
CLASIFICACION DE LA PERITONITIS
40
2.6.7
42
2.6.8
CLASIFICACION DE LAS LESIONES CAUSALES
CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS Y CLINICOS EN EL
CUADRO PERITONITIS
2.6.9
BACTERIOLOGIA DE LA PERITONITIS
45
2.6.10
DIAGNOSTICO
46
2.6.11
TRATAMIENTO
50
2.6.12
PRONOSTICO Y MORTALIDAD
53
2.6.13
COMPLICACIONES
54
2.7.
CÁLCULOS BILIARES
58
2.7.1
CAUSAS
58
2.7.2
PRUEBAS Y EXAMENES
60
2.7.3
TRATAMIENTO
60
2.7.4
POSIBLES COMPLICACIONES
61
2.8.
COLECISTITIS AGUDA
61
2.8.1
CAUSAS
61
2.8.2
SINTOMAS
62
2.8.3
PRUEBAS Y EXAMENES
62
2.8.4
TRATAMIENTO
63
2.8.5
POSIBLES COMPLICACIONES
63
2.86
COLECISTECTOMIA
63
2.9
PANCREATITIS AGUDA
64
44
2.9.1
CAUSAS
64
2.9.2
SINTOMAS
65
2.9.3
PRUEBAS Y EXAMENES
66
2.9.4
TRATAMIENTO
67
2.9.5
POSIBLES COMPLICACIOMES
68
2.10.
HERNIAS ABDOMINALES
68
2.10.1
DEFINICIÓN
68
2.10.2
TIPOS DE HERNIAS
69
2.11.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
70
2.11.1
DEFINICIÓN
70
2.11.2
ETIOLOGIA
70
2.11.3
FISIOPATOLOGIA
73
2.11.4
CLINICA
75
2.11.5
DIAGNOSTICO
76
2.11.6
TRATAMIENTO
78
2.12.
EMBARAZO ECTOPICO
79
2.12.1
CAUSAS
79
2.12.2
SINTOMAS
80
2.12.3
PRUEBAS Y EXAMENES
81
2.12.4
TRATAMIENTO
81
2.12.5
PRONOSTICO
82
2.12.6
POSIBLES COMPLICACIONES
82
2.13.
QUISTE OVÁRICO
82
2.13.1
CAUSAS
83
2.13.2
SINTOMAS
83
2.13.3
PRUEBAS Y EXAMENES
84
2.13.4
TRATAMIENTO
85
2.13.5
POSIBLES COMPLICACIONES
85
2.14.
GENERALIDADES A TODA CIRUGIA
86
2.14.1
VALORACION POR PATRONES
86
2.15
INTERVENSIONES DE ENFERMERIA PERIOPERATORIO
89
CAPITULO 3
3.
MATERIALES Y METODOS
92
3.1.
MATERIALES
92
3.1.1
LUGAR DE INVESTIGACION
92
3.1.2
PERIODO DE LA INVESTIGACION
92
3.1.3
RECURSO EMPLEADOS
92
3.1.4
UNIVERSO
93
3.1.5
MUESTRA
93
3.2.
METODOS
93
3.2.1
TIPOS DE INVESTIGACION
93
3.2.2
DISEÑO DE INVESTIGACION
93
3.2.3
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
93
CAPITULO 4
4.
5.1
5.1.1
ANALISIS Y DISCUSION
CAPITULO 5
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA
MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO DEL HOSPITAL SAN LUIS DE
OTAVALO
OBJETIVOS
94
119
120
CAPITULO 6
6.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
124
6.1
CONCLUSIONES
124
6.2
RECOMENDACIONES
125
7.
BIBLIOGRAFIA
126
ANEXOS
128
INDICE DE TABLAS
TABLA I Prevalencia de pacientes con síndrome de dolor abdominal
agudo, que acudieron al Hospital San Luis de Otavalo.
Pág.
94
TABLA 2 Filiación de los pacientes con síndrome de dolor abdominal
agudo de acuerdo a la edad que acudieron al Hospital San Luis de
Otavalo.
TABLA 3 Filiación de los pacientes con dolor abdominal agudo de
acuerdo al sexo que acudieron al Hospital San Luis de Otavalo.
95
TABLA 4 Filiación de acuerdo a la procedencia de los pacientes con
Síndrome de dolor de abdominal agudo que acudieron al servicio de
emergencias del Hospital San Luis de Otavalo
97
TABLA 5 Filiación de acuerdo a los ingresos económicos de los
pacientes con síndrome de dolor abdominal agudo que acudieron al
servicio de Emergencias del Hospital San Luis de Otavalo.
98
TABLA 6 Filiación de los pacientes con síndrome de dolor abdominal
agudo de acuerdo al nivel de educación, que acudieron al servicio de
emergencias del Hospital San Luis de Otavalo.
99
TABLA 7 Filiación de los pacientes con síndrome de dolor abdominal
de acuerdo al estado civil, que acudieron al Hospital San Luis de
Otavalo
TABLA 8 Filiación de los pacientes con síndrome de dolor abdominal
de acuerdo a la ocupación de los pacientes que acudieron al Hospital
San Luis de Otavalo.
100
TABLA 9 Tipo de alimentos que consume con frecuencia los pacientes
con síndrome de dolor abdominal que acudieron al servicio de
emergencias, Hospital San Luis de Otavalo.
102
TABLA 10 Actividad física que realiza con frecuencia los pacientes
con síndrome de dolor abdominal aguda que acudieron al servicio de
emergencias, Hospital San Luis de Otavalo.
103
TABLA 11 Sufre de estreñimiento los pacientes que acudieron al
Hospital San Luis de Otavalo con síndrome de dolor abdominal agudo.
104
TABLA 12 Como llegan los pacientes que acudieron al Hospital San
Luis de Otavalo con síndrome de dolor abdominal agudo.
105
TABLA 13 Exámenes complementarios de los pacientes con síndrome
de dolor abdominal agudo que acudieron al Hospital San Luis de
Otavalo.
107
96
101
TABLA 14 Diagnostico de los pacientes con síndrome de dolor
abdominal agudo que acudieron al Hospital San Luis de Otavalo
108
TABLA 15 Tratamiento de los pacientes con síndrome de dolor
abdominal agudo que acudieron al Hospital San Luis de Otavalo
109
TABLA 16 Egreso o traslado del servicio de emergencias los pacientes
con síndrome de dolor abdominal agudo del Hospital San Luis de
Otavalo.
TABLA 17 Cumplimiento el proceso de enfermería para la atención a
pacientes con síndrome de dolor abdominal agudo.
110
TABLA 18 Actividades que realiza la enfermera para la atención de
los pacientes con síndrome de dolor abdominal agudo que acudieron al
Hospital San Luis de Otavalo
112
TABLA 19 Registro de actividades de enfermería
113
TABLA 20 Cuidados inmediatos que da al paciente
115
TABLA 21 Tiempo que trabaja en el servicio de emergencia
116
TABLA 22 Título que posee
117
TABLA 23 Capacitación en el último año
118
111
CAPITULO 1
1.- INTRODUCCION
Cuando hablamos de dolor abdominal agudo nos referimos al dolor de menos de 24
horas de evolución. Constituye unos de los motivos más frecuentes de consulta en los
servicios de Urgencias. La interpretación correcta de este síntoma, es una tarea difícil
que requiere experiencia y gran capacidad de juicio clínico. Por ello cuando hacemos
frente a un paciente que presenta un dolor abdominal agudo, debemos realizar una
detallada anamnesis, un examen físico completo y un uso adecuado y racional de las
exploraciones complementarias en función de la sospecha clínica.
El dolor abdominal es una síntoma inespecífico de multitud de procesos que si bien suele
ser originado por causas intraabdominales, también puede ser provocado por procesos
extraabdominales o por enfermedades sistémicas. Se debe tener en cuenta también la
diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de
casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más
sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que
existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no
provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción.
Hay que tener en cuenta que aunque en la mayoría de los pacientes el dolor abdominal
agudo se suele presentar con unas características más o menos típicas, pueden existir
diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la población geriátrica y
en la mujer. Recordar que la valoración de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe
ser precoz y sin demoras, y sin administrar analgésicos ni sedantes hasta que no
hayamos llegado a un diagnóstico concreto. Nuestra misión fundamental será establecer
si un paciente tiene un abdomen agudo o quirúrgico o no.
La enfermedad que con más frecuencia causa este cuadro es la Apendicitis aguda es una
enfermedad de resolución quirúrgica muy frecuente en nuestro medio que depende del
diagnostico por excelencia y que la demora en el mismo está asociada a la aparición de
complicaciones de la enfermedad.
1
Es bien conocido entonces que el diagnostico temprano y su tratamiento oportuno en el
síndrome de dolor abdominal agudo disminuyen el riesgo de complicaciones muchas
veces fatales.
Consideramos que el proceso de atención de enfermería proporciona el conocimiento
necesario para la aplicación de una atención de calidad y satisfacer de esa manera las
necesidades reales y potenciales de salud por lo que es un método eficaz en atención de
enfermería.
El universo está constituido por todos los pacientes que llegan al servicio de
Emergencia del Hospital San Luis de Otavalo desde abril a septiembre del 2011. Para
esta investigación se tomólos 135 pacientes que presentaron síndrome de dolor
abdominal agudo. Esta investigación es transversal – descriptiva.
2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1
DETERMINACION DEL PROBLEMA
El dolor abdominal agudo es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acude
el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre
todo si aparece bruscamente.
El dolor abdominal agudo constituye uno de los síntomas subjetivos fundamentales en
el diagnostico de la patología digestiva, sin olvidar que, en ocasiones, su etiología
depende de procesos extra digestivos e incluso extra abdominales. Para ayudar a un
paciente con dolor abdominal, se tiene que responder sin demora a sus necesidades,
elaborar una historia completa, valorar, controlar su estado y combatir los síntomas de
malestar ( como nauseas, vómitos y el propio dolor ).
Entre las causas habituales de dolor abdominal agudo figuran las infecciones
bacterianas y víricas, la obstrucción o perforación gastrointestinal y trastornos
metabólicos.
Como profesionales de enfermería en muchas ocasiones tendremos que hacer la primera
valoración y decidir ante una consulta por dolor abdominal agudo. La consideración
principal sería ¿esta grave?, ¿tiene o tendrá compromiso funcional o vital?, ¿Qué debo
hacer para llegar a una valoración?. La experiencia del día a día en las urgencias es un
contacto cercano con nuestros enfermos nos hará seguir una sistemática para averiguar
lo que está detrás y llegar a los cuidados adecuados a las necesidades de nuestros
pacientes.
En este Capítulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal
agudo en un Servicio de Urgencias; separando lo relacionado a procesos más graves, en
los que se necesita una atención inmediata generalmente quirúrgica de otros procesos
más leves y cuyo estudio puede posponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la
mayoría de los pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas características
más o menos típicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de edad,
fundamentalmente en la población geriátrica y en la mujer.
Recordar que la valoración de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz
y sin demoras, y sin administrar analgésicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a
un diagnóstico concreto. Nuestra misión fundamental será establecer si un paciente tiene
un abdomen agudo quirúrgico o no.
3
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
•
Proponer un protocolo de atención de Enfermería para manejo de
pacientes con síndrome de Dolor Abdominal Agudo que ingresan a
Emergencia del Hospital San Luis de Otavalo.
1.2.2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar prevalencia, filiación y factores de riesgo de los pacientes con
síndrome de dolor abdominal agudo
2. Evaluar la atención de enfermería en pacientes con síndrome de Dolor
abdominal agudo que ingresan al área de Emergencia del Hospital San Luis de
Otavalo.
3. Diseñar un Protocolo de atención de Enfermería para pacientes con Síndrome
de Dolor abdominal agudo.
1.3 HIPOTESIS
Aplicando el Protocolo de Atención con prontitud y calidad los pacientes con
síndrome de Dolor abdominal Agudo mejorará significativamente las condiciones
de los pacientes que ingresan al Hospital San Luis de Otavalo.
1.4 VARIABLES
1.4.1 DEPENDIENTE
Protocolo de atención de Enfermería para manejo de pacientes con síndrome de Dolor
Abdominal agudo.
1.4.2 INDEPENDIENTE
Pacientes con síndrome de Dolor Abdominal agudo.
1.4.3 INTERVINIENTE
Filiación
Prevalencia
Diagnóstico
4
Tratamiento
Complicaciones
Factores de riesgo
5
CAPITULO 2
2. MARCO TEORICO
2.1HISTORIA Y EVOLUCION DE LA ENFERMERIA
En siglos pasados los cuidados de enfermería eran ofrecidos por voluntarios con escasa
formación, por lo general, mujeres de distintas órdenes religiosas. Durante las Cruzadas,
por ejemplo, algunas órdenes militares de caballeros también ofrecían enfermerías, y la
más famosa era la de los Caballeros Hospitalarios (también conocida por los Caballeros
de san Juan de Jerusalén). En países budistas los miembros de la orden religiosa Shanga
han sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y sobre
todo tras la Reforma, la enfermería fue considerada con frecuencia como una ocupación
de bajo estatus adecuada sólo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor,
debido a su relación con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados
médicos de la época.
La enfermería moderna comenzó a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros
programas oficiales de formación para las enfermeras comenzó en 1836 en, Alemania, a
cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras órdenes religiosas
fueron ofreciendo también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero
la escuela de Fliedner es digna de mención por haberse formado en ella la reformadora
de la enfermería británica Florence Nightingale. Su experiencia le brindó el ímpetu para
organizar la enfermería en los campos de batalla de la guerra de Crimea y, más tarde,
establecer el programa de formación de enfermería en el hospital Saint Thomas de
Londres. La llegada de las escuelas de enfermería de Nightingale y los heroicos
esfuerzos y reputación de esta mujer transformaron la concepción de la enfermería en
Europa y establecieron las bases de su carácter moderno como profesión formalmente
reconocida.
Con la explosión del conocimiento técnico en el campo de la salud después de la II
Guerra Mundial, el personal de enfermería ha comenzado también a especializarse en
áreas particulares de asistencia sanitaria. Éstas incluyen áreas quirúrgicas, dentales,
maternidad, psiquiatría y salud comunitaria. Dentro de cada una de estas especialidades
se puede optar por una nueva especialización.(31)
6
2.2 PROCESO DE ENFERMERIA: NANDA NIC NOC
2.2.1 PROCESO DE ENFERMERÍA
Método enfermero de intervención quepermite, tras análisis de la situación, estado de
salud, de un paciente, familia ocomunidad crear condiciones adecuadas yeficientes, con
la finalidad de obtener elestado deseado.
2.2.2 ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
1. Valoración
2. Diagnóstico
3. Planificación
4. Evaluación
2.2.3 CARACTERISTICAS PROCESO DE ENFERMERÍA
•
Aplica el método científico
•
Aplica el pensamiento crítico
•
Permite la organización y gestión de las unidades asistenciales
•
Organiza sistemas de Información
•
Organiza la atención progresiva
•
Asegura la calidad de atención
•
Mejor gestión de los recursos
2.2.4 MODELOS DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA
1. Modelo PES de Gordon
2. Taxonomía II de la NANDA
7
2.2.4.1 Modelo clásico de Gordon
P
E
S
Patrón de
Factores que
Características
funcionamiento o
influyen o están
definitorias o
problema de
relacionados con
conjunto de s y s
salud
el funcionamiento
que reflejan
existencia del
problema.
2.2.4.2 Patrones funcionales de salud de gordon
•
Percepción de Salud – Manejo de salud
•
Nutricional – Metabólico
•
Eliminación
•
Actividad – Ejercicio
•
Sueño – Descanso
•
Cognoscitivo – Perceptivo
•
Percepción de sí mismo – Concepto de sí mismo
•
Rol – Relaciones
•
Sexualidad – Reproducción
•
Adaptación – Tolerancia al estrés
•
Valores – Creencias.
2.2.5 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL PARA LA PRÁCTICA DE
ENFERMERÍA.
•
ICNP
•
CIE
8
Es una clasificación de la práctica de enfermería queproporciona una terminología
estructurada, definiday un marco en el cual los vocabularios yclasificaciones existentes
pueden cruzarse parapoder comparar los datos de enfermería.
Incluye 3 elementos principales:
1. Los fenómenos de enfermería; Dx
2. Las acciones de enfermería; intervenciones
3. Los resultados de enfermería; indicadores
2.2.5.1 ETAPAS
2.2.5.1.1 VALORACIÓN
Valoración en la Red Asistencial
Nivel I
Nivel II
Nivel
III
Actividad
Actividad
Actividad
Control
consulta
consulta de
preventivo de
morbilidad
urgencias ABCDE
salud del
especialidades
Actividad
adulto
Médicas.
ingreso/trasla
do paciente a
servicios médico
quirúrgicos.
2.2.2.1.2 DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Enfermería
•
Segunda etapa del diagnóstico
•
Procesamiento de los datos
•
Clasificación
9
•
Interpretación
•
Validación
Concepto: Diagnóstico de Enfermería
Es un enunciado definitivo sobre el estado de salud de un paciente que puede
sermodificado por laintervención de Enfermería. Este se deriva de la inferencia de datos
confirmados por la valoración y de las percepciones seguido de una investigación
cuidadosa de los datos que conducen a una decisión o a una opinión.
Los profesionales de enfermería hacemos diagnósticos de las respuestas humanas a las
secuelas y problemas relacionados con la salud y los efectos de esta en la vida diaria, ya
sea en el individuo. Su familia y comunidad.
Diagnósticos de Enfermería
•
Identificar los problemas de enfermería del paciente
•
Identificar las características definitorias de los problemas identificados
•
Identificar las causas de esos problemas
•
Redactar los diagnósticos de enfermería en forma concisa y precisa
Etiquetas Diagnósticas
La identificación de conceptosdiagnósticos ha permitido elaborar unlenguaje común a
los cuidados deenfermería, describir y clasificar uncierto número de fenómenos
observadospor las enfermeras asistenciales, orientarlas investigaciones teóricas y
clínicas yguiar la práctica profesional
Tipos de Diagnósticos
1.- Real: es un juicio clínico sobreuna respuesta individual, familiaro de la comunidad a
problemas desalud reales.
10
2.- De alto riesgo: juicio clínico deenfermería acerca de la mayorvulnerabilidad de un
individuo,familia o de la comunidad paradesarrollar un problema, queotras personas en
una situaciónsimilar.
3.- Bienestar: es un juicio clínico sobreun individuo, una familia o unacomunidad en
transición desde unnivel específico de bienestar a unnivel más alto de bienestar.
DIRECTRICES PARA LA FORMULACION DIAGNÓSTICA SEGÚN NANDA
•
ETIQUETA
Es un nombre para el diagnóstico, una fraseprecisa que puede incluir calificativos,
esdecir, descriptores, junto a ella, se incluyeel año en que este se aprobó.
•
DEFINICION
Da una explicación clara del diagnósticonombrado. Expresa su naturaleza y delimita su
significado. Este permitediferenciarlo de otro.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Son evidencias clínicas que describen una serie de conductas omanifestaciones objetivas
o subjetivas que indican la presencia de unaetiqueta diagnóstica. Son concretas, estas se
relacionan a lasconductas, signos y síntomas clínicos que son manifestaciones
deldiagnóstico.
Signo. Dato objetivo
Síntoma: dato subjetivo.
FACTORES RELACIONADOS:
Relación con el Dx E, son situaciones o circunstancias que puedencausar o contribuir al
desarrollo del diagnóstico,son los datos que nosllevan a sospechar la presencia de un
problema de salud.
FACTORES DE RIESGO
Ambientales, fisiológicos, psicológicos, genéticos, elementos químicos,que aumentan la
vulnerabilidad de un individuo o una comunidad a laaparición de una respuesta poco
saludable
11
DOMINIOS
•
Promoción de la salud
•
Nutrición
•
Eliminación
•
Actividad y reposo
•
Percepción cognición
•
Auto percepción
•
Rol/relaciones
•
Sexualidad
•
Afrontamiento/tolerancia al estress
•
Principios vitales
•
Seguridad y protección
•
Confort
•
Crecimiento y desarrollo
FACTORES RELACIONADOS
•
Componentes que contribuyen a la respuesta humana.
•
Fisiológicos
•
Psicologicos
•
Ambientales
•
socioculturales
2.2.5.1.3
OBJETIVOS
Criterios centrados en el paciente yen el problema identificado en el Dx
REDACCIÓN DEL OBJETIVO
Respondo 4 preguntas:
•
Quién
•
Qué hace
•
A través de qué
12
•
En cuanto tiempo
Y qué hago con la quintapregunta?
•
Planteamiento de indicadores
•
Implica la calidad del cuidado
•
Neutros
•
Medibles
2.2.3
INTERVENCIÓN
NIC: CLASIFICACIÓN DEINTERVENCIONES
Una intervención de enfermería es "cualquiertratamiento, basado sobre el juicio y
elconocimiento clínico, que una enfermera realizapara realzar resultados sobre el
cliente."
•
Las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y
sociales.
•
Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud.
•
Las intervenciones no están solamente diseñadas para los individuos sino que
contempla la familia y la comunidad
ESTRUCTURA DE LASINTERVENCIONES
7 CAMPOS
•
Conductual
•
Fisiológico básico
•
Fisiológico complejo
•
Sistema de salud
•
Comunidad
•
Seguridad
•
Familia
13
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Prevenir: problemas potenciales
Recuperar o conservar la salud: problemas reales
Mantener la salud óptima: problemas de bienestar
Elegir según:
Factores relacionados al problema de enfermería
Fuerzas o debilidades del usuario y familia
Urgencia o gravedad de la situación
No olvidar: situar las intervenciones
Frecuencia-horario-responsable
2.2.4
INDICADORES
TIPOS DE INDICADORES
•
Fisiológicos
•
Psicológicos
•
Ambientales
•
Socioculturales
2.2.5
EVALUACIÓN
PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN
•
Evaluación: Es cotejar los resultados V/S los indicadores
•
Permite determinar si tras el PE el estado de salud del usuario mejora
•
Se comparan las conductas valoradas antes y después de las intervenciones
•
Rediseñar continuamente el cuidado para ese paciente (32)
14
2.3 GENERALIDADES
2.3.1 ESTADISTICAS
Imbabura es la 5ta principal causa de morbilidad con un número de pacientes de 16.529
con un porcentaje de 1.9% y una mortalidad de 55 pacientes; en Manabí con una
morbilidad 1717 pacientes; y Guayas con un número de pacientes de 4091. Según la
INEC en el año 2006. (23)
2.4 DOLOR ABDOMINAL
2.4.1DEFINICION
El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de multitud de procesos que si bien suele
ser originado por causas intraabdominales, también puede ser provocado por procesos
extraabdominales o por enfermedades sistémicas.
Es importante la diferenciación del concepto de abdomen agudo de un cuadro de dolor
abdominal. Aunque puede englobar diversos conceptos, el abdomen agudo se puede
definir como un síndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio
brusco con importante repercusión del estado general. Ante un paciente es esencial el
diagnóstico sindrómico de abdomen agudo porque su tratamiento suele ser quirúrgico y
por que la vía final común es la peritonitis que suele seguirse de shock, insuficiencia
renal aguda, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis y cifras elevadas de mortalidad.
(8)
2.4.2 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vías de propagación, así
distinguimos:
1. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral; los estímulos
dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de
aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. Es un dolor de
carácter sordo y de localización poco precisa, se puede acompañar de
sintomatología vagal.
2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y
el peritoneo parietal; los estímulos se transmiten por los nervios periféricos
15
correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aquí
a las fibras contralaterales del haz espinotalámico lateral. A nivel medular puede
establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y
también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un
componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo,
intenso y bien localizado.
3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de
estimulación y se produce porque esta zona de estimulación comparte segmento
neuronal sensorial con el área dolorosa.
Un ejemplo clásico es la apendicitis aguda. Cuando se produce la obstrucción de la luz
apendicular provoca distensión de sus paredes y se pone en marcha un proceso
inflamatorio, que se traduce en el comienzo de la sintomatología como dolor abdominal
difuso y mal localizado con componente vegetativo (dolor visceral), conforme se
produce afectación de la pared, se irrita el peritoneo parietal por vecindad y aparece un
dolor localizado en fosa ilíaca derecha con contractura muscular (dolor parietal).
Un ejemplo de dolor referido sería el que puede aparecer a nivel de la escápula derecha
durante un cólico biliar.
Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes
grupos: de tipo mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico
1. Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas
musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la vísceras
macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración
progresiva puede no ocasionar dolor.
2. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.
3. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por
embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca
dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados
metabolitos tisulares.
16
Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras
intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia
sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el
peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas
"áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se
produce irritación peritoneal u obstrucción. (8) (17)
2.4.3 CARACTERISTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL
A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal es necesario
definir exactamente sus características, de esta manera podremos establecer un
diagnóstico sindrómico que nos orientará para conducir su estudio y actitud terapéutica.
Ante un dolor abdominal debemos considerar:
1. Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una
determinada edad, lo cual ya es de por sí orientativo. Por ejemplo, podemos
esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño
de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstrucción
intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos hará sospechar la existencia
de un cáncer de colon.
2. Localización y cronología del dolor: Debe establecerse con exactitud y
valorarse sus irradiaciones. También es importante considerar si se ha producido
desplazamiento del dolor. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de
dolor característica como por ejemplo el de la perforación de un ulcus duodenal,
que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se
generaliza al resto del abdomen.
3. Intensidad del dolor: Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede
generalizar que la intensidad del dolor está en relación con la importancia de la
enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es síntoma de un
proceso grave.
4. Características del dolor: Podemos clasificarlo en tres tipos fundamentales:
a.
Dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma
intensidad, puede ser característico de patología inflamatoria.
17
b.
Dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos
c.
Dolor cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal; es
típico de procesos obstructivos.
18
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
CUADRANTE
SUPERIOR DERECHO
•
•
EPIGASTRIO
Colecistitis aguda
Ulcera duodenal
perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis
•
•
Ulcus péptico
Esofagitis
•
•
Perforación gástrica
Infarto de miocardio
•
Pancreatitis aguda
•
Hepatomegalia
congestiva aguda
Pielonefritis aguda
•
Neumonía con
reacción pleural
•
Angina de pecho
•
•
•
•
•
Apéndice retrocecal
Neumonía con
reacción pleural
Cólico nefrítico
CENTRAL
CUADRANTE INFERIOR
(PERIUMBILICAL)
DERECHO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstrucción
intestinal
Salpingitis aguda
Pancreatitis aguda
Trombosis
mesentérica
Hernia estrangulada
•
Apendicitis
•
•
•
Aneurisma aórtico
complicado
Diverticulitis aguda
•
Uremia
Cetoacidosis
diabética
Angor intestinal
•
•
Salpingitis aguda
Rotura de folículo
Embarazo ectópico
roto
Quiste ovárico
complicado
Adenitis
mesentérica
Hernia inguinal
estrangulada
Pielonefritis
Ciego perforado
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CUADRANTE
SUPERIOR
IZQUIERDO
• Rotura de Bazo
• Ulcera gástrica
perforada
• Pancreatitis aguda
• Perforación de
colon
• Neumonía con
reacción pleural
• Pielonefritis
aguda
• Infarto agudo de
miocardio
• Cólico nefrítico
CUADRANTE
INFERIOR
IZQUIERDO
• Divertculitis
sigmoidea
• Salpingitis aguda
• Rotura de folículo
• Embarazo
ectópico roto
• Quiste ovárico
complicado
• Hernia inguinal
estrangulada
• Absceso de psoas
•
•
Cálculo ureteral
Epididimitis
Absceso de psoas
•
Cálculo ureteral
Epididimitis
Torsión de testículo
Pielonefritis
Hidronefrosis
Retención urinaria
•
•
•
•
Torsión de
testículo
Pielonefritis
Hidronefrosis
Colitis isquémica
Retención urinaria
19
5. Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variación del
dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito, con la deposición, etc.
Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor
ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del
dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la
deposición puede ser indicativo de patología en el colon, el vómito alivia el
dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.
6. Sintomatología acompañante: El dolor abdominal no suele presentarse como
único síntoma en un paciente sino acompañado por otra sintomatología que nos
ayuda a disminuir su carácter inespecífico, como por ejemplo:
Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales
acompañados por nauseas, dependiendo de la causa de los mismos.
Podemos reconocer tres mecanismos principales: a) irritación intensa de
los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca,
apendicitis, etc.). b) obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa
(intestino, colédoco,etc.). c) acción de toxinas sobre centros bulbares.
Habito intestinal: Los cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar
los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y
heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con
dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un
diagnóstico de gastroenteritis.
Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos : Muchas veces
trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal ( es
importante la historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes
de infecciones urinarias , prostatismo, etc.
Otra serie de síntomas como ictericia, coluria, fiebre, etc. también nos
orientan para el diagnóstico.
2.4.4 EXPLORACIÓN FÍSICA
Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del
enfermo, su grado de conciencia, su actitud (los cuadros de irritación peritoneal
inmovilizan al enfermo por que el movimiento le produce dolor, los dolores cólicos
producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo) , su coloración ( la "Facies
20
Hipocrática" con color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc. es un signo
clásico de cuadro peritonítico avanzado), etc.
LA INSPECCIÓNdel abdomen. Se observará la movilidad espontánea de la pared
abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que cursan con
irritación peritoneal se produce inmovilidad durante la respiración, existiendo una
respiración superficial). También debe analizarse la posible presencia de cicatrices de
intervenciones anteriores, la simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y
si existe distensión abdominal. Debemos fijarnos en la posible existencia de circulación
colateral, existencia de vesículas (Herpes Zoster) u otros signos cutáneos como la
equimosis periumbilical( signo de Cullen ) y en flancos (signo de Grey - Turner) que
son característicos de las pancreatitis necrohemorrágicas graves. Existen otros signos
clásicos como el " nódulo de la hermana María José" que es una masa en región
umbilical y representa una metástasis cutánea de un adenocarcinoma intraabdominal,
etc.
LA PALPACIÓN debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el
paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal. También es
recomendable llevar una rutina exploratoria colocándose siempre al mismo lado del
paciente y palpar el abdomen por cuadrantes siguiendo la misma dirección dejando para
el final la zona dolorosa. Se identificará la topografía del dolor. La palpación es la
maniobra exploratoria más rentable, siendo en ocasiones lo único en que nos podemos
basar para realizar una exploración quirúrgica a un enfermo. Se valorarán los siguientes
aspectos:
Palpación superficial: se apreciará la existencia de zonas de hiperestesia cutánea.
Palpación profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hígado, bazo,
riñón) y de masas ( hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones
inflamatorios, neoplasias, aneurismas , hernias).
Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritación peritoneal y
aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente. Es de suma importancia
diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la
exploración, a veces es difícil diferenciarla sobre todo en niños, personas con un
estado de ansiedad, dementes, etc.
21
Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las
puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice
una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al
descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.
Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared
abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda
sobre la zona dolorosa.
En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de
apendicitis aguda.
Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la
fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda.
Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona
contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es
intraabdominal , se exacerba el dolor en la zona afecta ; en cambio si es un dolor
referido (por ejemplo torácico), no se modificará.
Signo del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena
al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano.
Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en
la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se
produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales.
Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación
interna y externa, produciéndose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis
pélvica, abscesos intrapélvicos, etc.
Maniobra de San Martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación
del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto
lesional.
Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor
abdominal. Se explora la próstata y vesículas seminales, útero; se buscarán
masas rectales, ocupación del fondo de saco de Douglas y exacerbación del
dolor a la presión. Es importante observar al retirar el guante las características
de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.
Tacto vaginal: Exploramos el útero y anejos, masas, desencadenamiento del
dolor a la palpación del cuello, etc. Es importante realizar una exploración
bimanual: tacto vaginal-abdomen.
22
PERCUSIÓN ABDOMINAL valoramos la existencia de matideces o timpanismos
abdominales.
Una matidez fisiológica es el reborde hepático, si esta matidez se
extiende más de 2 traversos de dedo por debajo del reborde costal se considerará la
existencia de Hepatomegalia. Una distensión abdominal con timpanismo generalizado
es signo de distensión abdominal, sin embargo una distensión abdominal con matidez
generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar con cambios de
timpanismo y matidez según los diferentes decúbito. Matideces en localizaciones
anómalas
son
indicativas
de
organomegalias
(esplenomegalia)
y
masas
intraabdominales .
LAAUSCULTACIÓN ABDOMINAL se realiza para valorar la intensidad y
características de los ruidos abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En
un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo
encontrar ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis), ruidos metálicos
(característicos de la obstrucción intestinal), etc. También es importante valorar la
existencia de soplos intraabdominales (característicos de aneurismas aórticos).
2.4.5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
No es mi propósito analizar detenidamente cada una de las pruebas complementarias a
realizar en el estudio de un paciente con dolor abdominal, sino revisar someramente
aquellos estudios con los que podemos abordar el enfoque inicial de un determinado
cuadro clínico con el objeto de tomar decisiones terapéuticas o de manejo inicial del
enfermo.
También es importante considerar que estos estudios iniciales ayudan, por regla general,
a confirmar un diagnóstico y que en ningún modo deben ser las únicas guías de la
decisión terapéutica.
2.4.5.1 Datos analíticos
1. El Hemogramaforma parte del estudio rutinario en prácticamente cualquier
estudio diagnóstico. En el dolor abdominal agudo es importante valorar el
descenso del hematocrito y de la concentración de hemoglobina que sugiere
pérdidas hemáticas por lesiones de vasos sanguíneos, bien traumáticas o
espontáneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.),
23
pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal, siendo
raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay
que tener en cuenta que en las primeras horas, el valor del hematocrito no varía
en los cuadros hemorrágicos agudos. El recuento de leucocitos está alterado en
los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia.
La
intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relación con la gravedad del
proceso, aunque es común encontrar recuentos elevados en procesos graves
como isquemia intestinal, peritonitis,
2. Las pruebas de coagulación tienen su utilidad en una intervención quirúrgica
para la valoración del riesgo hemorrágico, también nos proporcionan un índice
de la funcionalidad hepática estando alteradas en procesos tales como cirrosis
hepática, hepatopatias agudas graves, estadios finales del shock, etc.
3. Bioquímica sanguíneatiene especial importancia la determinación de amilasa
que, aunque puede estar alterada en múltiples procesos abdominales y
extraabdominales, con cifras superiores a 300 UI es sugestiva de pancreatitis
aguda. Otras determinaciones como Glucosa, Urea y Creatinina nos ayudan a
valorar el estado general del paciente, su función renal y estado de hidratación.
El estudio del ionograma debe realizarse siempre en pacientes que han
vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las posibles causas
de un ileo paralítico.
4. Lagasometría arterial contribuye al estudio de los procesos pulmonares
implicados en cuadros de dolor abdominal y es importante realizarla cuando
sospechemos que puedan existir alteraciones del equilibrio ácido-base como
obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas biliares, etc. Existe una acidosis
metabólica en los procesos que cursan con lesión necrótica intraabdominal
como la isquemia mesentérica y la pancreatitis necrohemorrágica.
Puede
aparecer una alcalosis metabólica en cuadros que cursen con vómitos de
repetición o en el caso de adenomas secretores.
5. Un análisis de orinano debe faltar en el estudio diagnóstico de un dolor
abdominal, sobre todo si sospechamos patología renal o de vías urinarias.
También puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis,
infecciones, etc. La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere
la presencia de un cuadro infeccioso urinario. No debe olvidarse realizar un Test
24
de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio
brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico.
2.4.6 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
1. Radiología simple: aunque es una técnica de imagen de muy escasa resolución
de contraste, es importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos puede
suministrar, sobre todo en el paciente que acude con un cuadro de dolor
abdominal agudo. Se suele realizar una serie radiológica que incluye : Tórax PA
y abdomen en decúbito y bipedestación. Sin embargo, el cuadro clínico que
presente el paciente podrá sugerirnos alguna variación. El caso más especial
será, la sospecha de perforación de víscera hueca, en cuyo caso intentaremos
demostrar el neumoperitoneo.
2. Radiografía de Tórax podremos valorar la existencia de procesos pulmonares
como neumonías basales, atelectasias laminares, presencia de vísceras con aire
en tórax (hernias diafragmáticas) y sobre todo neumoperitoneo que en pacientes
sin historia previa de intervenciones quirúrgicas recientes o exploraciones
invasivas (laparoscopia, punción lavado peritoneal, etc.) indica siempre rotura de
víscera hueca. A veces el ángulo hepático del colon es redundante y se interpone
entre el hígado y el diafragma dando una imagen que se confunde con un
neumoperitoneo en una radiografía de tórax, es el llamado "síndrome de
Chilaiditi".
3. Radiografía de abdomen simple en decúbito supino hay que examinar
rutinariamente:
Huesos: Veremos si existen fracturas costales (posibilidad de lesión de
hígado o bazo), vertebrales (posibilidad de la existencia de un ileo
paralítico reactivo), apófisis transversas lumbares (traumatismo renal) y
pelvis (posible lesión vesical).
Sombras de los Psoas: Están borradas en afecciones retroperitoneales
(abscesos, hematomas, apendicitis retrocecales).
4. Ecografía: Es un método diagnóstico inocuo y fiable.
Tiene su principal
utilidad en la identificación de patología a nivel de hipocondrio derecho,
hipocondrio izquierdo e hipogastrio. Sus indicaciones más importantes son la
25
identificación de patología hepática y biliar (colecistitis, colangitis , ictericia
obstructiva, procesos intrahepáticos), pancreática ( aunque dificultado por la
presencia de asas intestinales superpuestas) , patología a nivel pélvico ( tumores,
abscesos, embarazo ectópico, etc.); patología urológica (litiasis renal,
Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.) , identificación de colecciones líquidas
(abscesos, hematomas, quistes ,etc); identificación de líquido libre a nivel de
espacios subfrénicos, subhepático, y fondo de saco de Douglas.
5. Tomografia axial computerizada. (t.a.c.): Es la exploración complementaria
más útil considerada individualmente; proporciona la evaluación más sensible de
gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. Es exacta en la localización de
colecciones y nos da la opción de realizar su drenaje, también localiza las
lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio.
6. Laparoscopia: Como ventajas se puede aducir su efectividad diagnóstica
cercana al 100%, la posibilidad de realizar maniobras terapéuticas que eviten
una laparotomía y reducir la necesidad de una laparotomía exploradora en
cuadros abdominales de difícil filiación.
7. Paracentesis y punción lavado peritoneal: Debe realizarse una paracentesis
diagnóstica en la valoración del dolor abdominal en enfermos con ascitis crónica
y ascitis de comienzo brusco.
2.5APENDICITIS
2.5.1 DEFINICION
La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo
griego itis(inflamación). Etimológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal.
(1)(7)
2.5.2 EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la
apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer decenio de la
vida, en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de
dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países.
Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y
escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar.
26
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de
desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel
socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico,
la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una
disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990. (17)
2.5.3 FISIOPATOLOGIA
La etiopatogenia de la apendicitis aguda fue descrita en este siglo, específicamente en
1904 por Van Zwalengerg y en 1934 por Wangensteen; quienes relacionaron la
obstrucción, el aumento de presión y la infección subsecuente; por lo cual la apendicitis
aguda se considera una forma especial de obstrucción intestinal que conlleva a
distensión, isquemia y posterior invasión bacteriana del apéndice, cuyo curso natural es
la gangrena y la perforación a la cavidad abdominal.
Una vez iniciado el proceso obstructivo, se incrementa la producción de moco, el cual
se acumula por falta de vías de drenaje, la producción continua de moco y la dificultad
para el drenaje linfático conlleva a un edema de la pared, aumentándose la presión
intraluminal, que sobrepasa la presión de perfusión capilar presentándose una isquemia
de la mucosa, que es susceptible en este momento a la invasión bacteriana, que progresa
a todas las capas de la pared apendicular, produciéndose posteriormente la necrosis y
destrucción tisular que conlleva a la perforación del apéndice, generalmente en el borde
antimesentérico, sitio de menor irrigación; sobreviniendo la infección bacteriana a la
cavidad peritoneal.
El requisito histológico para el diagnóstico de apendicitis aguda es la infiltración de la
capa muscular por leucocitos polimorfonucleares.
En general la gangrena y la perforación es un proceso evolutivo que requiere entre 12 y
36 horas. El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los
mecanismos propios del peritoneo, pueden ser: plastrón apendicular, absceso o
peritonitis generalizada. (4)
27
2.5.4 ETIOLOGIA
La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias
experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un
apendicolito.
Las infecciones (Ascarislumbricoides, Enterobiusvermicularis o larva de Taenia)
pueden también ocluir la luz del apéndice la presencia de semillas es muy raro lo cual
causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad
propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. (5)
El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y
por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos,
luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a
gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una
peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión
de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se
recupera espontáneamente. (5)
Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus
dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una
peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple
y, eventualmente la muerte. (5)
Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños,
trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces,
llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico
de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en
países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los
apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una
retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal
por esa región.
Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a
40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración
28
de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género
Yersinia.
También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en
la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un
menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la
población control.
Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal
del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito
fecal. (5)
2.5.5 ETIOPATOGENIA
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un
verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales,
como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La
obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso.
Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo
extraño.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y
pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria
apendicular, rama de la ileocólica.
2.5.6 CLINICA
La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre.
El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza en la
fosa ilíaca derecha.
29
La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID.
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnóstico de
apendicitis debe ser puesto en duda. El vómito se encuentra presente en más del 75% de
los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas
-neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia,
hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La
diarrea está presente en alrededor de 1/ 5 de los pacientes y se relaciona con la
apendicitis de tipo pélvico.(2)(9)
2.5.7 CUADRO ATIPICO
Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias formas:
a. Edades extremas.
b. Pacientes con tratamiento previo.
c. Apéndice de localización atípica. (9)
El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este
absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se
va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico
signos de absceso del psoas, además de los propios de una apendicitis aguda.
El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la
fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal.
Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del
30
proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la
contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la
anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.(9)(11)
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnóstico diferencial con la patología
de tipo ginecológico. El médico debe descartar este grupo de entidades con un examen
vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con:
a. Anexitis.
b. Embarazo ectópico.
c. Quiste torcido de ovario.
d. Ruptura de ovario
e. Embarazo. (7) (11)
2.5.8 DIAGNÓSTICO
Cuando el médico enfrenta el reto diagnóstico de un cuadro de dolor abdominal, debe
tener en mente que la apendicitis aguda es el proceso intrabdominal más frecuente, la
apendicectomía es la cirugía más realizada en los servicios de urgencia y sólo algunos
pacientes tiene un cuadro típico, es una entidad de diagnóstico clínico y manejo
quirúrgico, dependiendo de la precocidad de este último se evitan complicaciones que
pueden ser funestas para el paciente.(10) (13)
Además de la anamnesis con la exploración física se puede llegar a un diagnóstico fácil
si se aplica los signos semiológicos que en muchas ocasiones se omite:
1. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Este es constante en el 100% de los casos
de apendicitis aguda.
2. Signo de Sumner. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre
una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se
presenta en 90% de los casos.
31
3. Signo de Blumberg. Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en
80% de los casos.
4. Signo de Mussy. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un
signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de
peritonitis.
5. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de dolor o angustia en epigastrio o región
precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.
6. Signo de Rovsing. Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda,
es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon
descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en la apéndice inflamada.
7. Signo del Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta
provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide
al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo
psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y
proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca
dolor. Es patognomónico de apendicitis retrocecal.
8. Signo del obturador. Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto,
realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de
apendicitis pélvica.
9. Síndrome epigástrico de Rove. Caracterizado por dolor epigástrico espontáneo, de
intensidad variable, acompañado de náuseas, vómitos y dolor provocado a la palpación
en su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona.
10. Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor
abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha.
Sólo existe un signo que es constante en todos los casos de apendicitis aguda: el dolor a
la palpación en fosa ilíaca derecha y fue descrito por primer vez por Mc Burney. (9)
(10)
32
2.5.9
AYUDAS DIAGNOSTICAS
1. EXAMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el
hemograma y el uroanálisis (sedimento urinario).
•
El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los
casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar más el
diagnóstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.
•
El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección
urinaria como alternativa diagnóstica. La presencia de algunos leucocitos
puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en
vecindad del uréter o la vejiga. También tiene utilidad en los casos de
litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscópica.
2. IMÁGENES DIAGNOSTICAS
•
La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el
diagnóstico específico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para
estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si hay una
impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario
radio-opaco.
•
La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es equívoca,
especialmente en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial de las
enfermedades pélvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor,
cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia
de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la
presencia e abscesos, flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias
periapendiculares.
•
El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una
sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen
falsos positivos y falsos negativos.
33
2.5.10 TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos
endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o
perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". (15) (16)
Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram negativos y
anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar
antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada,
suspenderlos después de la cirugía.
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar
un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable
conservar el dolor.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión
abdominal, se debe agregar:
•
Una sonda vesical, para monitorear diuresis antes, durante y después de la
cirugía.
•
Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y
evitar una distensión excesiva después de ella. (9) (12)
b) Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra
localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es
seguro. (12)
34
La incisión debe ser transversa si el proceso está localizado y vertical si se sospecha
peritonitis o el diagnóstico no es seguro.
c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición
del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis.
Cuando el apéndice no está perforado se suspende los antibióticos y se espera el
peristaltismo para inicial vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a
las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Si el apéndice esta perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:
a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido
líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un
absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.
b. Mantener un control horario de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles
permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicación.
d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgésicos según las necesidades. (12)
APENDICITIS LAPAROSCOPICA
El método ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos mínimamente
invasores y además, la laparoscopia permite establecer el diagnóstico en casos
equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la
apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar
fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente
más complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operación convencional en la
mayoría de los centros. (17) (18)
35
2.6 PERITONITIS
El capítulo de Peritonitis constituye uno de los más importantes en la Cirugía General,
específicamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios a los
que se enfrentan los médicos. (24)
A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de
sostén en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos
pacientes, seguimos teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.
Para comprender en su verdadera dimensión esta patología debemos entender que la
cavidad peritoneal es mucho más que un saco biológicamente inerte; es un órgano
altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los órganos intraabdominales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran
capacidad de absorción explica la gravedad del cuadro. El peritoneo tiene, como
veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infección como son: El Epiplon
Mayor, su topografía en espacios y la exudación peritoneal de fibrina como elemento
aislador y retardador de la absorción de bacterias.
2.6.1 RECUERDO EMBRIOLÓGICO Y ANATÓMICO
La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplón en los procesos abdominales
justifica el recuerdo anatómico de estas estructuras.
El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros
cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mesódermico. El celoma primitivo es dividido por el
Septum transversalis entre la cuarta y séptima semana de la vida intrauterina en dos
cavidades completamente separadas, la cavidad pericárdica y la cavidad peritoneal.
Esta serosa recubre las vísceras y paredes abdominales sin solución de continuidad en el
hombre. En la mujer hay comunicación a través de las Trompas de Falopio. En sentido
estricto no contiene órganos, éstos son retroperitoneales pero se les dice intraperitoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las vísceras en el curso del desarrollo embrionario
se van formando numerosos compartimientos.
36
Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo
Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La
parte anterior y lateral está reforzada por la fascia transversalis.
Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones
unidos a través del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon
mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesocólico y el
inframesocólico.
En cuanto a su Anatomía Microscópica, está formada por dos capas de células: una
Superficial de mesotelio (capa simple de células escamosas) y otra Profunda de tejido
conectivo laxo que contiene fibras elásticas, colágenas, grasas, reticulares, macrófagos,
eosinófilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de linfáticos.
La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y está lubricada por un
líquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 células por milímetro cúbico,
que en los procesos inflamatorios son macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares.
La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal,
provisto de nervios aferentes sómaticos de los 6 últimos intercostales, que son muy
sensibles a toda clase de estímulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez
involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervación no podríamos hacer
el diagnóstico de abdomen agudo.
El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy
intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión intraabdominal y
aumento de presión de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en
la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica.
El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga
del estómago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempeña un
preponderante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y
función activa en el control de la inflamación supurativa y de la infección dentro de la
cavidad peritoneal. Lo mismo que la división en compartimientos de la cavidad
peritoneal, que impide la diseminación de los cuadros supurativos.(24)
37
2.6.2 FISIOLOGÍA DEL PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y
absorbe líquido seroso.
Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos,
sustancias tóxicas endógenas y exógenas.
El peritoneo mediante la exudación acompañada o no de trasudación, la
absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formación de
adherencias se defiende de la agresión y utiliza sobre todo sus funciones.
La exudación se establece gracias a la riquísima circulación sanguínea, se
produce vasodilatación acompañada de aumento de permeabilidad con
extravasación de plasma, elementos corpusculares de la sangre y coloides.
La resorción y absorción se produce mayormente en el abdomen superior sobre
todo en la región diafragmática y en el delantal de los epiplones, siguen luego el
mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ahí que
Fowler preconizó la posición semisentada en los cuadros peritoneales.
Ciertas circunstancias modifican la absorción. El aumento de la presión
intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que
el frío y la vasoconstricción la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la
aumentan, de ahí el peligro de alimentación, los purgantes, los enemas y la
deambulación, cuando la reabsorción supone el paso de productos nocivos o
bacterias tóxicas.
2.6.3 DEFINICIÓN DE PERITONITIS
Se define como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal
secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión
directa.
2.6.4 ETIOLOGÍA
La inflamación del peritoneo puede producirse por:
a. Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son
la apendicitis, colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
38
salpingitis, infecciones pélvicas, etc.
Por perforaciones agudas debidas a
cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.
b. Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.
d. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape
anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habrá mayor o
menor reacción peritoneal, así de mayor a menor, tenemos: líquido pancreático, líquido
intestinal, sangre, bilis y orina.
Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías:
1. Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:
a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática.
b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera.
c. Invasión de la serosa.
2. Vía sanguínea.
3. Vía linfática.
2.6.5 HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS
Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de líquido
lubricante que se encuentra en ella. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera
una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y
opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de
leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus. Cuando el proceso
patológico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado,
se llama Peritonitis Localizada.
La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso y
entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado, entendiéndose por
plastrón a una reacción plástica de origen inflamatorio caracterizada por tumefacción o
tumoración consecutiva a un proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se
39
dice que el plastrón se ha abscedado. En la formación del plastrón interviene por
excelencia el epiplón mayor acompañado o no de las vísceras circundantes.
Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la
infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen así
a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio
interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que
pueden llevar a la muerte.
Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en
todos los fondos de saco posibles: subfrénico derecho o izquierdo, sub-hepático o de
Morisson, las goteras parietocólicas derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de
Douglas. La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus así
formados producen síntomas de abscesos hasta que el sistema inmunológico logra
esterilizar las cavidades o el paciente fallece.
La resolución de la peritonitis, ya sea por intervención quirúrgica o por evolución
espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.
A través de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen
quedando sólo unas pocas, las más firmes unidas a las bridas que también se forman y
que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posterior.(21)
(24)
2.6.6 CLASIFICACIÓN DE LA PERITONITIS
La peritonitis puede clasificarse de la siguiente manera:
1.
POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
a.
Localizadas o Focalizadas
b. Generalizadas, Difusas o Propagantes
2.
POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
a.
Sépticas
b. Asépticas
40
3.
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Pueden ser:
a. PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
b. SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
4.
POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:
a. Agudas
b. Crónicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas: Como su nombre lo indica son aquellas que se
localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera
abdominal, por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas: Localizadas en toda la cavidad peritoneal
provienen de una localización específica inicialmente circunscrita.
Peritonitis Sépticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias
supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos
coliformes
aeróbicos
gram
negativos
(Escherichiacoli)
y
anaerobios
(Bacteroidesfragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana.
Puede ser provocada por la introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o
preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o
almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo
gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al
principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión bacteriana y la peritonitis,
luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.
Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión
iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido
estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que
habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algún foco
41
distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfáticos o a través del
tracto genital femenino.
Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología
abdominal ya sea traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La
peritonitis postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad.
Generalmente son polimicrobianas.
Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis secundarias que
producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera
hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y
evolución rápida.
Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo
cuadro clínico demora en su forma de presentación, ejemplo típico de ello es la
peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraños, etc.
(21) (24)
2.6.7 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CAUSALES
2.6.7.1 Primarias
Estreptocócicas.
Neumocócicas.
Tuberculosas.
2.6.7.1.1 Peritonitis Primarias
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infección generalmente es transportada por la
sangre o el tracto genital femenino.
Su frecuencia está en verdadera declinación y es mucho más frecuente en la edad
pediátrica que en la adulta.
1. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:
42
2. En lactantes y niños pequeños aparentemente normales.
3. Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en niños).
4. En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, reportándose un 6% y un 18%
habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichiacoli el germen más
común).
5. En huéspedes inmunocomprometidos.
6. En la Perihepatitis Gonocócica en la mujer.
De ahí que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patología:
Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-lítico, coliformes, etc.),
la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo
con leucocitosis elevada como complicación de cuadros respiratorios o de
escarlatina o nefritis, etc.
Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo exponente, gonocócica,
granulomatosa, quilosa, etc.).(3) (20)
2.6.7.1.2 Peritonitis Secundarias
1. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal
Apendicitis.
Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia
gástrica.
Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).
2. Inflamación o lesión intestinal.
Perforaciones traumáticas.
Perforaciones: Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera
tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo,
intususcepción, etc.
3. Lesiones del tracto biliar y del páncreas.
Colecistitis supurativas.
Necrosis pancreática aguda.
Peritonitis biliar.
Perforación de absceso hepático.
43
4. Lesiones de órganos genitales femeninos:
Salpingitis gonorreica.
Aborto séptico.
Sepsis puerperal.
5. Post-quirúrgicas:
Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.
Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención.
Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
Contaminación quirúrgica del peritoneo.
Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc.
2.6.8 CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN EL CUADRO
PERITONITIS:
Los
cambios
anatomopatológicos
que
suceden
en
las
peritonitis
varían
considerablemente según:
1. Origen de la infección.
2. La gravedad de la infección.
3. La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del huésped.
4. La prontitud y la eficacia del método terapéutico, médico o quirúrgico.
La peritonitis puede ser de comienzo súbito o gradual. Pero cuando las bacterias
patógenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el
siguiente patrón de respuesta:
2.6.8.1 Respuesta Primaria
Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna hiperémico, hay
dilatación de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, proteínas,
depósitos de albúmina. Llegan los neutrófilos y se produce el paso humoral.
Edema de las células mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se
aprecia radiográficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que aísla el
proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso.
Cuando se resuelve el proceso éstas se hacen fibrosas y firmes.
44
Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parálisis intestinal con
dilatación tanto de gas como de líquido (Íleo Adinámico).
Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7
litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona
Antidiurética y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).
2.6.8.2 Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo
tardío).
Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra pálido, sudoroso y
taquicárdico.
Respuesta Cardiaca.- Disminuye el retorno venoso y la Presión Venosa Central
por el secuestro de líquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen
los nutrientes en general. Disminuye el oxígeno y hay toxemia y puede existir
daño en el miocardio y alteración en la contracción cardiaca.
Respuesta Respiratoria.- Hiperventilación con disminución de la Oxigenación.
Hipoxemia (atelectasias y menor movilización del diafragma).
Respuesta Renal.- Disminuye la filtración glomerular por disminución del
gasto cardíaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de
eliminación de catabolitos.
Respuesta Metabólica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas. El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento
de ácido láctico.
2.6.9 BACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo
organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemolítico o gonococos generalmente).
En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el
Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infección
intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los
anexos, como son los organismos gram negativos Aeróbicos como Escherichiacoli,
45
Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococosfecalis, Pseudomonaaureoginosa,
Estafilococo y gérmenes anaerobios especialementeBacteroidesfragilis, Clostridium y
Estreptococus.
El conocimiento de la bacteriología probable es de decisiva importancia para el
tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con gérmenes aeróbicos gramnegativos y anaerobios.
El olor característico fétido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se
debe a la producción de ácidos grasos libres y de sus estéres como resultado de la acción
bacteriana anaerobia y no de la Escherichiacoli, cuyo pus causa poco olor. (21) (24)
SIGNO O SÍNTOMA
INFECCIÓN
ANAERÓBICA
AERÓBICA
SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN
Edema
Presente
Marcado
Calor y Enrojecimiento
Marcado
Variable, No
Dolor al Paladar
Presente
Marcado
Característico del Pus
Espeso
Aguado
Olor del Pus
Espeso
Aguado
SÍNTOMAS TÍPICOS
Tº mayor a 38º
Variable
a menudo
Leucocitosis(-20 000)
Variable
a menudo
Escalofríos, Rigidez
Frecuente
menos frecuente
Estado mental
Letárgico
Confuso, coma
Ictericia
Variable
Frecuente
ShockSéptico
a menudo
menos frecuente
46
2.6.10 DIAGNÓSTICO
La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe
contar con tres elementos fundamentales:
El dolor abdominal
La contractura muscular, y
Los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.
Recordar que los signos físicos son más valiosos que la historia clínica en algunos
casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la
investigación minuciosa del dolor abdominal. Recordar también que el pronóstico de los
cuadros peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo temprano del
diagnóstico y comienzo de las medidas terapéuticas.
Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante:
Una historia clínica exhaustiva.
Una exploración física minuciosa.
Los exámenes complementarios necesarios.
Y los procedimientos diagnósticos más indicados.
2.6.10.1 Manifestaciones clínicas
El comienzo y la evolución pueden variar según cada caso individual. Súbito en los
casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en
ciertos casos post-quirúrgicos.
En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la
enfermedad responsable es obvia; o a veces es fácilmente diagnosticada con el examen
físico. En otros en cambio no existen signos ni síntomas de la lesión causal, la cual sólo
se logra encontrar luego de una laparotomía exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesión primaria
y de las defensas naturales del huésped.
Algunos pacientes mueren en pocos días por sepsis, pero también existen casos donde la
muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana,
47
distensión abdominal paralítica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla
respiratoria y circulatoria.
2.6.10.2 Sintomatología:
Podemos dividirla en sintomatología local y de repercusión sistémica.
Dolor Abdominal.- Es el síntoma más importante y constante de los cuadros
peritoneales. Puede ser súbito o gradual. Varía según el agente causal, así, por
ejemplo, en la peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy intenso y en
algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que esté irritando al
peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor también puede ser difícil de evaluar en
pacientes muy debilitados o ancianos.
Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el
paciente ha ingerido o no líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo
luego son tóxicos por el íleo paralítico.
Hipo
Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o
Estreñimiento.
Anorexia
Sed
2.6.10.3 Signos físicos
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluación
repetida por los mismos médicos cuando no se ha logrado un diagnóstico preciso
rápidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:
Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra
demacrado, postrado, inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en
posición de gatillo o mahometana por el dolor.
Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la
toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con
48
hipotensión, Presión Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido,
hematocrito disminuido y presencia de ácido láctico aumentado y bicarbonato
disminuido (acidosis metabólica).
Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con
tendencia a elevarse. Su caída es de grave significación. Y en casos fulminantes
es subnormal.
Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón,
luego débil y rápido cuando el proceso continúa.
Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo
torácico por inmovilidad de los músculos abdominales y del diafragma.
Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca y
acartonada.
Ictericia
En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo más importante para el diagnóstico
de esta patología, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:
•
INSPECCIÓN
•
AUSCULTACIÓN
•
PALPACION
2.6.10.4 DIAGNÓSTICO:
•
Anamnesis y examen físico
•
Radiografía simple de abdomen
•
Ecografía
•
Hemograma y Hematocrito
•
TAC
•
Videolaparoscopía
49
2.6.11 TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo
de una peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma
depurada.
Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:
1. Diagnóstico temprano de las lesiones causales.
2. Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3. Eliminación temprana de las causas probables.
4. Cirugía depurada.
Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinónimo de intervención
quirúrgica inmediata, como pueden ser los casos de:
•
Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración
localizada en fosa ilíaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.
•
Peritonitis gonócocica, generalmente de infección ascendente en las mujeres que
se comporta como una pelviperitonitis.
•
Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, etc.
•
Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.
En todos los casos anteriores la intervención quirúrgica no es muchas veces lo indicado
sino el tratamiento conservador o médico, como tratamiento único o previo al
quirúrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervención quirúrgica
es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo
más tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las
condiciones del paciente (reponiendo pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías
adecuadas, ya sea por catéteres centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión
venosa central, aspirando contenidos gástricos e intestinales, colocando sondas vesicales
para asegurarse una buena diuresis antes, durante y después de la cirugía, corrigiendo
anemias o alteraciones sanguíneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva), así
mismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirúrgico a realizar
50
interconsultando con el clínico, el anestesiólogo y la unidad de cuidados intensivos si
fuera necesario.
2.6.11.1 Medidas Quirúrgicas
Medidas Específicas.
•
Eliminación del foco séptico.
•
Aspiración del contenido peritoneal infectado.
•
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
La limpieza mecánica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con
agua o solución de cloruro de sodio es una de las maniobras quirúrgicas más usadas
para limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe
una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas
completamente y tener una buena aspiración y dejar de lavar con líquido tibio cuando
salga el agua completamente clara. Algunos agregan algún antibiótico diluido al líquido
de lavado, pero sin que ello haya sido estadísticamente demostrado que aumente la
supervivencia en este tipo de pacientes.
Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento
quirúrgico será la Apendicectomía con limpieza mecánica de la cavidad o lavado y
drenaje si es necesario.(19)
En cuanto al manejo de la herida quirúrgica, ésta se cierra si no se ha contaminado la
pared, ya que de lo contrario, como es lo más frecuente en casos de peritonitis, sobre
todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutáneo
y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solución salina y se puede
cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los días se
encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por
segunda intención hasta que esté completamente limpia y pueda cerrarse con sutura
simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contención que
tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad
de evisceraciones por infección.(8) (17) (19)
En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:
51
•
Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología perforada con
colección circundante (absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico, etc.)
•
Cuando
no
se
(Colecistectomía
pueda
de
extirpar
Vesícula
una
visera
Gangrenada
necrótica
y
completamente
Perforada,
Pancreatitis
Necrotizante, etc.)
•
Cuando se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra víscera
hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en úlcera perforada o
perforación intestinal en donde el tejido no esté en las mejores condiciones,
cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).
•
Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una
visera inflamada.
Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco,
donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando
las secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le
dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen
por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de éstas así como
para evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan
frecuentes en estas patologías. (19)
Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis
Primarias.
Medidas de Sostén:
•
Intubación nasogástrica
•
Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).
•
Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
•
Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.
•
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc.,
corrigiendo cualquier anomalía sanguínea existente.
•
Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
•
Mantener adecuado aporte de oxígeno.
•
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano
apropiado desde el diagnóstico.
52
Medidas Postquirúrgicas:
•
Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del
paciente, administrando para ello soluciones de fácil asimilación y en algunos
casos nutrición parenteral y enteral temprana (oral o por ostomías realizadas
para ello).
•
Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que
insistir en la movilización y deambulación temprana.
•
Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según patología).
•
Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación
postoperatoria.
•
Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo
normal (72 horas) en estos casos.
•
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita
cuidados de diferentes especialistas.
2.6.12 PRONÓSTICO y MORTALIDAD
El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa de ella así como de varios otros
factores como son:
•
Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico).
•
Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos,
embarazadas).
•
Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis,
desnutrición alcoholismo, HIV positivo).
•
Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico.
•
Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.).
•
Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.
La mortalidad por Peritonitis varía considerablemente según la etiología. Así podemos
afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad más alta son las postoperatorias o
postquirúrgicas que implican que el paciente ya había sido operado anteriormente y
presenta una complicación o que no ha sido resuelto el foco séptico que le dio lugar. De
ahí la importancia de la primera intervención quirúrgica, de su oportunidad, de su
53
planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique
una complicación. (8) (17)
2.6.13 COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo
TARDÍAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
1)
Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente. Las
variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatológico son
básicamente tres:
•
P.A. Sistólica menor de 90mmHg.
•
P.V.C. menor de 7 cm de H20.
•
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
Además tenemos:
2)
•
Hematocrito disminuido
•
Ácido Láctico aumentado con bicarbonato disminuido.
Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2
bajo necesitando muchas veces de intubación y colocación en respiradores por
condiciones tan serias como el pulmón de shock. La fiebre que se presenta dentro de las
primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.
3)
Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminución de la velocidad de
flujo urinario. Infección Urinaria es otra complicación en el postoperatorio inmediato
que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe
pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.
4)
Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y Pileflebitis,
entendiéndose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una
complicación
bastante
rara,
caracterizada
54
por
fiebre
e
ictericia.
5)
La más frecuente de las complicaciones agudas es la infección de la herida
quirúrgica y el absceso de pared, éstas pueden ser precoces o tardías. Precoces suelen
producirse a las 48 horas de la operación y en la mayoría de los casos puede ser por
estreptococo hemolítico beta aeróbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones
tardías de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. día postoperatorio, en
donde seguramente el cultivo será mixto y las bacterias implicadas en ella son las
representantes de la microflora del órgano que ha sido quirúrgicamente abierto. Estas
infecciones generalmente tardías se manifiestan por induración, eritema y dolor. La
fiebre
aparece
generalmente
a
las
72
horas
del
proceso.
La desbridación y drenaje es el mejor tratamiento, así como el retiro de todo el material
necrosado. Pero también el uso de antibióticos sobre la base de los resultados de la
coloración Gram y el cultivo son útiles en las infecciones extensas y abscesos
complicados.
La producción de seromas, que es la colección de líquido seroso en espacios muertos no
drenados o la colección de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca
infección
de
la
herida
operatoria
y
abscesos
de
pared.
Existe un tipo especial de infección polimicrobianapostope-ratoria, la Fasceítis
Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirúrgica. Al principio la
piel suprayacente puede mostrar sólo un edema leve. Es esencial el desbridamiento
quirúrgico agresivo retirando todo el tejido necrótico. Puede ser muy agresivo y
fulminante o bien permanecer latente durante 6 días o más antes de iniciar su rápida
propagación. Una necrosis subcutánea y fascial acompaña a la socavación de la piel que
deriva
en
gangrena.
Son
útiles
combinaciones
de
antibióticos
como:
penicilina/clindamicina/aminoglicósidos.
Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente
presentan signos de sepsis y que progresan a crepitación y shock, generalmente
producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microae-rófilos
sinérgicos.
55
Dentro de las complicaciones TARDÍAS tenemos:
1)
Formación de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los
procesos fisiológicos de resolución y curación de las catástrofes intraabdominales que
son las peritonitis. Los sitios de localización más frecuente están regidos por el sitio de
contaminación, las divisiones mesentéricas y recesos peritoneales, la fuerza de la
gravedad y las gradientes de presión intraperitoneal, siendo los lugares más frecuentes
los abscesos localizados en los espacios:
•
Subfrénico o Subdiafragmáticos
•
Subhepáticos
•
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
•
Inframesocólicos
•
Interasas
•
En parietocólicos derecho e izquierdo
•
En fosas ilíacas derecha o izquierda
Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algún líquido después de cirugía
biliar o pancreática, escurrimientos pequeños subclínicos de anastomosis intestinales,
colección de sangre y líquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extraño
y tejido necrótico son factores más importantes en la formación de abscesos que la
simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen está en relación a la
patología tratada aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los
gérmenes
anaerobios.
La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clásico,
algunas veces precedida de escalofríos. En la inminencia de perforación o de extensión
a estructuras subyacentes la fiebre se hace más alta y existe hipoten-sión.
La manifestación clínica más obvia de un absceso abdominal es la disfunción de un
órgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, hepática y anemia.
El diagnóstico se hará por ecografía, tomografía o centelleo-grafía, pero sin embargo es
necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.
56
El tratamiento de los abscesos será: Quirúrgico con re-laparotomías si son en sitios de
difícil acceso por vía percútanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen
y en caso de que sean muy pequeños se rotará o se hará cambio de antibióticos vía
sistémica con evaluación continua por medios radiológicos o drenaje guiado con
asistencia radiológica.
2)
Otra de las complicaciones tardías son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES
aunque debe reconocerse que éstas pueden darse en cualquier momento del
postoperatorio tardío inmediato, pero con más frecuencia se dan en el postoperatorio
tardío,
muchas
veces
muchos
años
después
de
ocurrido
el
su-ceso.
Los cuadros de obstrucción son de tipo mecánica, generalmente por Bridas y
Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la
peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies
peritoneales entre los órganos abdominales, entre éstos y las paredes del abdomen, que
pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas
(ADHERENCIAS) con vascularización o no y otras se presentan como cordones
gruesos, elásticos o rígidos (BRIDAS) preferentemente entre el mesenterio y el intestino
o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra que actúa como eje sobre el
cual se volvulan asas o epiplon u órganos. En ambos casos se producen por inflamación
de la serosa que induce a la producción de fibrina que luego es invadida por fibroblastos
apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulación,
líquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o
instrumentos.
Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes
en forma de membranas mientras que las bridas provocan obstrucción generalmente con
estrangulación, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucción
intestinal en todas las series a nivel mundial. (17)
57
2.7 CÁLCULOS BILIARES
Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula
biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes
como una pelota de golf.(15)
2.7.1 CAUSAS
La causa de los cálculos biliares varía. Hay dos tipos principales de estos cálculos:
•
Cálculos compuestos de colesterol, los cuales son de lejos el tipo más común.
Estos cálculos no tienen nada que ver con los niveles de colesterol en la sangre.
•
Cálculos compuestos de bilirrubina. los cuales pueden desarrollarse cuando los
glóbulos rojos se están destruyendo (hemólisis). Esto lleva a un exceso de
bilirrubina en la bilis. Estos cálculos se denominan pigmentarios.
Los cálculos biliares son más frecuentes en las mujeres, en indígenas estadounidenses,
en los hispanos y en personas mayores de 40 años de edad. Estos cálculos también
pueden ser hereditarios.
Los siguientes factores también pueden hacerlo a uno más propenso a la formación de
cálculos biliares:
•
Trasplante de médula ósea o de órganos sólidos.
•
Diabetes.
•
Insuficiencia de la vesícula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (más
probable durante el embarazo).
58
•
Cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares (cálculos pigmentarios).
•
Afecciones médicas que provocan que el hígado produzca demasiada bilirrubina,
como anemia hemolítica crónica, con inclusión de anemia drepanocítica.
•
Pérdida rápida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en calorías
o después de una cirugía bariátrica.
•
Recibir nutrición a través de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones
intravenosas).
Muchas personas con cálculos biliares nunca han tenido ningún síntoma. Los cálculos
biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografías de rutina, en una
cirugía abdominal u otro procedimiento médico.
Sin embargo, si un cálculo grande bloquea el conducto cístico o el conducto colédoco
(coledocolitiasis), se puede presentar un dolor de tipo cólico desde la mitad hasta la
parte superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como cólico biliar. El dolor
desaparece si el cálculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno).
Los síntomas que se pueden presentar abarcan:
•
Dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que:
o
puede ser constante;
o
puede ser agudo, tipo calambre o sordo;
o
puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho.
•
Fiebre
•
Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad comprenden:
•
Heces color arcilla
•
Náuseas y vómitos
Es importante acudir a un médico si usted tiene síntomas de cálculos biliares.
59
2.7.2 PRUEBAS Y EXÁMENES
Los exámenes para detectar la presencia de cálculos biliares o inflamación de la
vesícula biliar abarcan:
•
Ecografía abdominal
•
Tomografía computarizada abdominal
•
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
•
Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
•
Ecografía endoscópica
•
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
•
Colangiografíatranshepática percutánea (CTHP)
El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre:
•
Bilirrubina
•
Pruebas de la función hepática
•
Enzimas pancreáticas
2.7.3TRATAMIENTO
2.7.3.1 CIRUGÍA
Algunas personas tienen cálculos biliares y nunca han tenido ningún síntoma. Es posible
que no se encuentren cálculos biliares hasta que se haga una ecografía por otra razón. La
cirugía por lo regular no es necesaria, a menos que empiecen los síntomas. Una
excepción es en los pacientes que se someten a cirugía para bajar de peso.
En general, los pacientes que tengan síntomas necesitarán cirugía ya sea
inmediatamente o después de un corto período de tiempo.
•
En la actualidad, se utiliza con mayor frecuencia una técnica llamada
colecistectomía laparoscópica. En este procedimiento, se hacen incisiones
quirúrgicas más pequeñas que permiten una recuperación más rápida. A los
pacientes a menudo se les da salida del hospital el mismo día de la cirugía o a la
mañana siguiente.
60
•
En el pasado, la colecistectomía abierta (extirpación de la vesícula biliar) era el
procedimiento usual para los casos sin complicaciones. Sin embargo, ahora se
realiza con menos frecuencia.
Se pueden llevar a cabo una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y
un procedimiento llamado esfinterotomía para encontrar o tratar cálculos biliares en el
conducto colédoco.(15) (18)
2.7.4POSIBLES COMPLICACIONES
El bloqueo del conducto cístico o conducto colédoco por cálculos biliares puede causar
los siguientes problemas:
•
Colecistitis aguda
•
Colangitis
•
Colecistitis crónica
•
Coledocolitiasis
•
Pancreatitis
2.8 COLECISTITIS AGUDA
Es una inflamación repentina de la vesícula biliar que causa dolor abdominal intenso.
2.8.1 CAUSAS
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar. Otras causas incluyen una enfermedad grave y, en raras
ocasiones, tumores de la vesícula biliar.(18)
La colecistitis aguda ocurre cuando la bilis queda atrapada en la vesícula. La
acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede
conducir a infección y perforación en el órgano.
Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se
vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es
61
mayor en los aborígenes estadounidenses y en los hispanos que en la mayoría de las
otras personas.
2.8.2 SÍNTOMAS
El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o
media del abdomen. El dolor puede:
•
Ser agudo, de tipo cólico o sordo
•
Ser continuo
•
Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho
Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
•
Heces de color arcilla
•
Fiebre
•
Náuseas y vómitos
•
Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)
2.8.3 PRUEBAS Y EXÁMENES
Un examen físico mostrará que su abdomen es sensible al tacto.
El médico puede ordenarle los siguientes exámenes de sangre:
•
Amilasa y lipasa
•
Bilirrubina
•
Conteo sanguíneo completo (CSC): puede mostrar un conteo de glóbulos
blancos más alto de lo normal
•
Pruebas de la función hepática
Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son,
entre otros:
•
Ecografía abdominal
•
Tomografía computarizada abdominal
•
Radiografía abdominal
62
•
Colecistografía oral
2.8.4 TRATAMIENTO
En la sala de urgencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran líquidos
por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección.
Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, usualmente se necesita la cirugía
para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) en presencia de cálculos. Esta operación
se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan cirugía
inmediatamente.
El tratamiento no quirúrgico comprende:
•
Antibióticos para combatir la infección
•
Dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).
•
Analgésicos
2.8.5 POSIBLES COMPLICACIONES
•
Empiema (pus en la vesícula biliar)
•
Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
•
Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación ocasional de
una colecistectomía)
•
Pancreatitis
•
Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)
2.8.6 COLECISTECTOMIA
Colecistectomía es una intervención clínica - quirúrgica que consiste en la extracción de
la vesícula biliar. A pesar del desarrollo de técnicas no quirúrgicas, es el método más
común para tratar distintas patologías de la vesícula biliar. Las opciones quirúrgicas
incluyen la colecistectomía laparoscópica y la más antigua e invasiva de colecistectomía
abierta.
63
Las indicaciones que se tienen para hacer esta clase de intervención, es a pacientes que
posean una o más de las siguientes enfermedades y/ó condiciones de la vesícula tales
como:
1. Cálculos biliares (colelitiasis).
2. Inflamación por infección (colecistitis).
3. Dolor abdominal intenso debido a un cólico de vesícula.
4. Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción biliar).
•
El resultado de la colecistectomía es habitualmente bueno. Los síntomas
desaparecen completamente en el 90% de los pacientes.
•
Los riesgos de la colecistectomia son los riesgos de cualquier intervención bajo
anestesia general:
o
Reacciones a la medicación.
o
Problemas respiratorios.
o
Hemorragias.
o
Infecciones.
- Riesgos adicionales: Daño al conducto biliar
2.9PANCREATITIS AGUDA
Es la inflamación súbita del páncreas.
2.9.1 CAUSAS
El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos,
llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las
veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino delgado,
donde se necesitan para digerir los alimentos.
Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se comen
(y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia) y daño
al páncreas y sus vasos sanguíneos.
64
La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas
enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de desarrollar
esta afección.
La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de alcohol
(70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en algunos
casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce.(17)
Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:
•
Problemas autoinmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)
•
Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos
que drenan las enzimas del páncreas
•
Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía
•
Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)
•
Lesión al páncreas a raíz de un accidente
Otras causas abarcan:
•
Complicaciones de fibrosis quística
•
Síndrome urémico hemolítico
•
Hiperparatiroidismo
•
Enfermedad de Kawasaki
•
Síndrome de Reye
•
Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides,
diuréticos tiazídicos y azotioprina)
•
Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumonía por
micoplasma y Campylobacter
2.9.2 SÍNTOMAS
El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante
superior derecho o medio del abdomen.
65
El dolor:
•
Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio,
especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa
•
Se vuelve constante o más intenso y dura varios días
•
Puede empeorar al acostarse boca arriba
•
Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo
Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, náuseas,
vómitos y sudoración.
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:
•
Heces color arcilla
•
Llenura abdominal por gases
•
Hipo
•
Indigestión
•
Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)
•
Erupción o úlcera (lesión) cutánea
•
Distensión abdominal
2.9.3 PRUEBAS Y EXÁMENES
El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar que usted tiene:
•
Protuberancia (masa) o sensibilidad abdominal
•
Fiebre
•
Presión arterial baja
•
Frecuencia cardíaca rápida
•
Frecuencia respiratoria rápida
Se llevarán a cabo exámenes de laboratorio. Los exámenes que muestran secreción de
enzimas pancreáticas abarcan:
•
Nivel de amilasa en sangre elevado
•
Nivel de lipasa sérica elevado
•
Nivel de amilasa en orina elevado
66
Otros exámenes de sangre que pueden ayudar a diagnosticar la pancreatitis o sus
complicaciones abarcan:
•
Conteo sanguíneo completo (CSC)
•
Grupo de pruebas metabólicas completas
Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar inflamación del páncreas abarcan:
•
Tomografía computarizada del abdomen
•
Resonancia magnética del abdomen
•
Ecografía abdominal
2.9.4 TRATAMIENTO
El tratamiento a menudo requiere hospitalización y puede implicar:
•
Analgésicos
•
Líquidos administrados por vía intravenosa (IV)
•
Suspender el consumo alimentos o líquidos por vía oral para limitar la actividad
del páncreas
Ocasionalmente, se introducirá una sonda a través de la nariz o la boca para extraer los
contenidos del estómago (succión nasogástrica). Esto se puede hacer si el vómito o el
dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino paralizado (íleo paralítico). La
sonda permanecerá puesta durante 1 ó 2 días hasta 1 a 2 semanas.
El tratamiento de la afección que causó el problema puede prevenir ataques recurrentes.
En algunos casos, se necesita terapia para:
•
Drenar el líquido que se ha acumulado en el páncreas o a su alrededor
•
Extirpar cálculos biliares
•
Aliviar obstrucciones del conducto pancreático
En la mayoría de los casos graves, es necesaria la cirugía para extirpar el tejido
pancreático muerto o infectado.
67
Evite el tabaco, las bebidas alcohólicas y los alimentos grasosos después de que el
ataque haya mejorado.
La tasa de mortalidad es alta con:
•
Pancreatitis hemorrágica
•
Alteración hepática, cardíaca o renal
•
Pancreatitis necrosante
La pancreatitis puede reaparecer. La probabilidad de que retorne depende de la causa y
de la efectividad con que se pueda tratar.
2.9.5 POSIBLES COMPLICACIONES
•
Insuficiencia renal aguda
•
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
•
Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)
•
Quistes o abscesos en el páncreas
•
Insuficiencia cardíaca
•
Presión arterial baja
Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica.
2.10HERNIAS ABDOMINALES
2.10.1 DEFINICIÓN
Se puede definir una hernia como una protusión del contenido de la cavidad abdominal
a través de defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal.
El contenido protuido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el
saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco
herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon.(14)(21)
68
2.10.2 TIPOS DE HERNIAS
2.10.2.1HERNIA HIATAL.- También llamada hernia diafragmática, se encuentra en
el orificio del diafragma por donde pasa el esófago al unirse con el estómago (a nivel
de la “Boca del Estómago”)
2.10.2.2 HERNIA INGUINAL Y FEMORAL.- También se les nombra como hernias
de la ingle, hernia inguinoescrotal, hernia inguinocrural o hernia crural. Aparecen en la
parte baja y lateral del abdomen a ambos lados de la zona de la vejiga urinaria.
2.10.2.3HERNIA UMBILICAL.- También conocida como hernia del ombligo. Su
ubicación es en la cicatriz umbilical u ombligo.
2.10.2.4 HERNIAS LATERALES DE LA PARED ABDOMINAL.- Dependiendo
de su ubicación, tienen diversos nombres como son: Hernia de Spiegel, hernia de
Grynfeltt, hernia de Petit o hernias lumbares. Pueden aparecer a ambos lados y un poco
por debajo del ombligo o muy laterales al mismo.
2.10.2.5 HERNIAS EPIGÁSTRICAS.- Se localizan arriba del ombligo a lo largo de
la línea media.
2.10.2.6 HERNIA ABDOMINAL ESTRANGULADA.- También se le conoce como
hernia encarcelada, hernia abdominal complicada o aguda.Cualquiera de las hernias
antes mencionadas pude sufrir estrangulamiento y convertirse en una urgencia
quirúrgica de las hernias abdominales que amerita tratamiento especializado por un
cirujano de hernias, en forma inmediata, ya que el retraso en el manejo puede tener
consecuencias funestas.Generalmente aparecen en el sitio donde ya había una hernia
69
conocida o en cualquier otro sitio del abdomen a consecuencia de esfuerzos intensos
repentinos, por el uso de fajas, de cinturones o por eventos que incrementen la presión
intrabdominal en forma crónica o aguda.
2.11OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
2.11.1 DEFINICIÓN.
La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del
contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si dicha detención no
es completa y persistente, hablaremos de suboclusión intestinal. (4)
2.11.2 ETIOLOGÍA
Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clínicas bien distintas.
Por un lado el íleo paralítico, que es una alteración de la motilidad intestinal, debida a
una parálisis del músculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico.
No obstante el acodamiento de las asas, puede añadir un factor de obstrucción
mecánica.
Por otro lado, el íleo mecánico u obstrucción mecánica, y que supone un auténtica
obstáculo mecánico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo
digestivo, ya sea por causa parietal, intraluminalóextraluminal.
Cuando la obstrucción mecánica desencadena un compromiso vascular del segmento
intestinal afecto, hablaremos de obstrucción mecánica estrangulante. Denominamos
oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusión
tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación.
En general la causa más frecuente de obstrucción intestinal en pacientes intervenidos de
cirugía abdominal, son las adherencias ó bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es así
que debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no
se demuestre lo contrario.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal baja son las neoplasias de colon y
recto.
70
En la siguiente tabla se recogen las causas más frecuentes de oclusión intestinal, ya sean
de origen mecánico ó paralítico.
2.11.2.1 ILEO MECANICO
A/ Extraluminal
• Adherencias postquirúrgicas (Causa más frecuente 35-40%)
• Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotómicas, etc.)
• Hernias internas
• Torsiones
• Vólvulos
• Invaginaciones
• Efecto masa extraluminal (tumoración, masa inflamatoria ó abceso)
B/ Parietal
• Neoplasia 5
• Alteraciones congénitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
• Procesos inflamatorios (Crohn, postradiación, etc.)
C/ Intraluminal
• Ileo biliar
• Bezoar
• Parasitosis
• Cuerpo extraño
• Impactación fecal
71
• Tumoraciones
2.11.2.2 ILEO PARALÍTICO
A/ Adinámico.
• Postquirúrgico
• Peritonitis
• Reflejo ( Sd retroperitoneal ó reflejo entero-entérico a la distensión prolongada)
• Compromiso medular
• Hiperuricemia
• Hipokaliemia
• Coma diabético
• Mixedema
• Bloqueantes ganglionares
• Isquemi 6
B/ Espástico.
• Intoxicación por metales pesados
• Porfirias
C/ Vascular
• Embolia arterial
• Trombo venoso
72
2.11.3 FISIOPATOLOGIA
La obstrucción mecánica de intestino delgado, produce acumulación de líquidos y gases
en la porción proximal de la obstrucción, lo que produce distensión del intestino, que es
iniciada por el líquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al día) y gas
intestinal. El estómago tiene una capacidad muy pequeña para la absorción de líquidos,
de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado.
El aire intestinal es impulsado en dirección contraria a la boca por la peristalsis, y es
expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstrucción
se origina de:
1) Aire deglutido
2) CO2 por neutralización del bicarbonato
3) Gases orgánicos de la fermentación bacteriana.
El aire deglutido es la fuente más importante de gas en la obstrucción intestinal, puesto
que su contenido en nitrógeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa
intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrógeno
(70%). También se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este
gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye más bien poco a la distensión de
la obstrucción intestinal.
Uno de los acontecimientos más importantes durante la obstrucción mecánica simple
de intestino delgado, es la pérdida de agua y electrólitos. En primer lugar ocurre vómito
reflejo como resultado de la distensión intestinal. Esta distensión se perpetúa, como
consecuencia del aumento de secreción intestinal que provoca y la disminución de la
absorción. Estos fenómenos dan como resultado un acumulo de líquidos en el intestino
proximal a la obstrucción que puede aumentar aún más la deshidratación.
Desde el punto de vista metabólico, los resultados dependerán del sitio y la duración de
la obstrucción. La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que
causa deshidratación con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metabólica.
73
Las obstrucciones distales se acompañan de pérdida de grandes cantidades de líquidos
hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolíticos pueden ser menos
espectaculares, fundamentalmente porque las pérdidas de ácido clorhídrico son
menores.
Además de la deshidratación antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y
hemoconcentración.
Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina(taquicardia,
disminución de la PVC y del GC), desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico.
Otras consecuencias de la distensión son el aumento de la presión intraabdominal,
disminución del retorno venoso de las piernas e hipoventilación.
También ocurre proliferación rápida de las bacterias intestinales, durante la obstrucción
intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeñas de bacterias
y a veces está casi estéril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferación
bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales.
Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo
producir translocación bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulación normal hacia el
intestino, hablamos de estrangulación. En este tipo de obstrucción, además de la pérdida
de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material tóxico del asa estrangulada.
Este, está formado por bacterias, material necrótico y líquido retenido en el asa
intestinal y puede pasar a través de la pared lesionada por la distensión y los trastornos
vasculares, ingresando en el torrente sanguíneo y provocando un cuadro de sepsis y
toxemia generalizados.
En el caso concreto de la obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión
intraluminaldel segmento afecto, puede superar la presión de los vasos submucosos y
producir isquemia, perforación y peritonitis generalizada.
En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y más lentos trastornos de
líquidos y electrolitos, pero si la válvula ileocecal es competente, el colon se comporta
como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforación es mayor. El sitio más probable
74
para ello, es el ciego, por su forma y diámetro mayor. Sin embargo, si la válvula es
incontinente, la obstrucción se comporta como de intestino delgado.
2.11.4 CLINICA.
Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo,
debemos plantearnos de forma sistemática las siguientes cuestiones:
1) ¿Tiene el paciente una obstrucción intestinal?
2) ¿Dónde está la causa de la obstrucción?
3) ¿Cual es la naturaleza anatómica y patológica de las lesiones que la provocan?
4) ¿Existe estrangulación?
5) ¿Cual es el estado general del paciente?
Desde el punto de vista clínico, los cuatro síntomas cardinales del íleo son: Dolor,
distensión abdominal, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.
DOLOR
Es el síntoma más frecuente en las obstrucciones intestinales.
Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carácter cólico en
las obstrucciones de etiología mecánica ócontínuo en el íleo paralítico y la isquemia.
Los “picos” de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos
intervalos se relacionan con la distancia de la obstrucción. Así, la frecuencia de picos de
dolor será menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas 10
Conviene resaltar, que en los casos tardíos, el dolor desaparece porque la propia
distensión del asa inhibe su propio movimiento.
DISTENSIÓN ABDOMINAL.
A la exploración, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la
distensión de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y líquido, lo que
75
provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el
diámetro de la misma,con las correspondientes repercusiones fisiopatológicas.
VOMITOS.
Los vómitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor
y la distensión, pero conforme la obstrucción va evolucionando, son debidos a la
regurgitación del contenido de las asas. En un principio serán alimenticios, después
biliosos ó de contenido intestinal y más tardíamente fecaloideos.
Los vómitos serán tanto más abundantes y frecuentes, cuanto más alta sea la
obstrucción.
AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES.
Es importante llamar la atención de que éste no es un síntoma constante. Así, puede
haber estreñimiento sin obstrucción de la misma forma que puede haber obstrucción con
emisión de heces como en las altas y en el carcinoma colorrectal.
En el siguiente cuadro se resumen las principales diferencias en la clínica de la
obstrucción según su etiología:
2.11.5 DIAGNOSTICO.
1
EXPLORACIÓN FÍSICA.
La obstrucción intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clínica y
exploración física. Está indicada la exploración física completa, dedicando especial
atención a ciertos puntos.
Taquicardia e hipotensión indican deshidratación grave, peritonitis ó ambas.
En cuanto a la exploración abdominal, a la inspección, suele estar distendido, no
obstante, el examinador debe distinguir si se debe a obstrucción intestinal o a ascitis.
Esta última se caracteriza por onda líquida y matidez cambiante. El grado de distensión
depende de la localización y tiempo de evolución. A veces, es posible ver ondas
76
peristálticas a través de la pared en pacientes delgados. Se deben descubrir cicatrices
quirúrgicas previas dadas la implicación etiológica de la cirugía previa.
A la palpación, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad
localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harán sospechar
peritonitis y/o estrangulación. En algunos casos, se podrán detectar masas abdominales
como neoplasias, abscesos, invaginación, etc. Nunca debe faltar en este tipo de
pacientes la exploració 12sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de
hernias incarceradas. Asimismo, debe hacerse exploración rectal en busca de masas
extraluminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc.
La auscultación abdominal en los pacientes con obstrucción intestinal revela un
peristaltismo aumentado de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo
según progresa el cuadro. La calidad de los sonidos se caracteriza por un tono alto o
características musicales.
2
DATOS ANALÍTICOS.
Debe solicitarse hemograma completo, coagulación y bioquímica completa, incluyendo
función renal. No existen datos específicos de obstrucción intestinal. Habitualmente, en
las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones, más adelante, la deshidratación
producirá hemoconcentración y también puede existir leucocitosis, bien como
consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del asa
intestinal.
3
DATOS RADIOLÓGICOS.
La radiología del abdomen es esencial para confirmar el diagnóstico y puede brindar
datos acerca de la altura de la obstrucción. Se solicitará radiografía simple de abdomen
y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal. Intentaremos incluir el
diafragma para descartar perforación de víscera hueca.
En la exploración radiológica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de
gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos en la placa en bipedestación,
producido por el acúmulo de gas y líquido en asas distendidas.
77
Es importante determinar si está distendido el intestino delgado, el colon, o ambos. Las
asas de intestino delgado ocupan la porción más central del abdomen, y se dispone
13transversalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas conniventes ocupan
todo el diámetro del asa (en pila de moneda).
Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues de las
austrasque no atraviesan completamente el asa.
Los pacientes con obstrucción
mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso.
Cuando se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y
heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un ileo paralítico y dudar del
diagnóstico de obstrucción mecánica.
En los casos de obstrucción de colon, con válvula ileocecal competente, tendrán
distensión de colon, pero poco gas en intestino delgado, cuando la válvula es
incompetente, observaremos un patrón radiológico de distensión de intestino delgado y
colon.
Existen algunas situaciones concretas con imágenes radiológicas características, que
pueden orientarnos hacia la etiología de la obstrucción: aerobilia en el caso de ileo biliar
o signo del grano de grano de café en el vólvulo. El enema opaco en urgencias es muy
útil en caso de obstrucción intestinal de intestino grueso.
2.11.6 TRATAMIENTO.
En la mayoría de los casos, el tratamiento de la obstrucción intestinal es quirúrgico, la
excepción a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las
incompletas o suboclusiones.
La pseudoobstrucción intestinal y los ileos de etiología funcional no son, en principio,
subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento
médico con especial atención a la hidratación del paciente y al equilibrio
hidroelectrolítico.
Cuando la causa de la obstrucción se debe a adherencias se debe intentar tratamiento
conservador en la sala de cirugía con sonda nasogástrica, dieta absoluta, control de ione
diario y reposición hidroelectrolítica adecuada. El paciente será valorado a diario
78
prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos
peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, asimismo, se
efectuarán controles radiológicos. Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas,
está indicada la intervención quirúrgica urgente.
En las obstrucciones incompletas de intestino grueso, siempre y cuando el estado
general del paciente lo permita, se puede intentar tratamiento conservador para evitar
cirugía de urgencia y la posterior realización de cirugía electiva.
La hernia encarcelada que consiga ser reducida manualmente, deberá ser observada en
las horas siguientes a la reducción por el potencial riesgo de perforación intraabdominal.
PATOLOGIA GINECOLOGICA
2.12EMBARAZO ECTÓPICO
Es un embarazo que ocurre por fuera de la matriz (útero). Es una afección
potencialmente mortal para la madre. El bebé (feto) no puede sobrevivir. (17)
2.12.1 CAUSAS
Un embarazo ectópico es causado frecuentemente por una afección que obstruye o
retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el
útero. Dichas causas abarcan:
•
Defecto congénito en las trompas de Falopio
•
Complicaciones de una apendicitis
•
Endometriosis
•
Antecedentes de un embarazo ectópico
•
Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía
Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo de embarazo ectópico:
•
Edad mayor a 35 años
•
Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU)
79
•
Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de
quedar en embarazo
•
Haber tenido múltiples compañeros sexuales
•
Fecundación in vitro
•
Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); más probable dos o más años
después del procedimiento
Algunas veces, se desconoce la causa. Las hormonas pueden jugar un papel.
Los embarazos ectópicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos.
El sitio más común para un embarazo ectópico está dentro de uno de los conductos a
través de los cuales el óvulo pasa del ovario al útero. Sin embargo, los embarazos
ectópicos también pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el área del
estómago o el cuello uterino.
2.12.2 SÍNTOMAS
Usted puede sentir síntomas iniciales de embarazo, como sensibilidad mamaria o
náuseas. Otros síntomas de embarazo ectópico pueden ser:
•
Sangrado vaginal anormal
•
Lumbago
•
Cólico leve en un lado de la pelvis
•
Ausencia de períodos
•
Dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis
Si el área alrededor del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas
pueden empeorar. Estos pueden abarcar:
•
Sensación de desmayo o realmente desmayarse
•
Presión intensa en el recto
•
Presión arterial baja
•
Dolor en el área del hombro
•
Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen
80
2.12.3 PRUEBAS Y EXÁMENES
El médico llevará a cabo un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha
área.
Se realiza una prueba de embarazo y una ecografía vaginal.
La GCH es una hormona que normalmente se produce durante el embarazo. El chequeo
de los niveles de esta hormona en la sangre (prueba de GCH cuantitativa en sangre)
puede diagnosticar el embarazo. Una elevación en los niveles de GCH cuantitativa
durante 1 a 2 días puede ayudar a diferenciar un embarazo normal de un embarazo
ectópico.
2.12.4 TRATAMIENTO
Los embarazos ectópicos son una afección potencialmente mortal y no pueden continuar
hasta el nacimiento (a término). Se tienen que extraer las células en desarrollo para
salvar la vida de la madre.
Usted necesitará ayuda médica urgente si el área del embarazo ectópico presenta
ruptura, lo cual puede llevar a que se presente choque (shock), que es una situación de
emergencia. El tratamiento para el choque puede incluir:
•
Transfusión sanguínea
•
Líquidos por vía intravenosa
•
Mantenerse caliente
•
Oxígeno
•
Elevar las piernas
Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de
sangre. Esta cirugía también se hace para:
•
Confirmar un embarazo ectópico
•
Extraer el embarazo anormal
•
Reparar cualquier daño a los tejidos
En algunos casos, es posible que el médico tenga que extraer la trompa de Falopio.
81
Si el embarazo ectópico no presenta ruptura, el tratamiento puede incluir:
•
Minilaparotomía y laparoscopia
•
Un medicamento llamado metotrexato y vigilancia cuidadosa por parte de un
médico.
2.12.5 EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
La probabilidad de un embarazo exitoso después de un embarazo ectópico depende de:
•
La edad de la mujer
•
Si ya ha tenido hijos
•
La razón por la cual se presentó el primer embarazo ectópico
2.12.6 POSIBLES COMPLICACIONES
La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se
presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa.
2.13QUISTES OVÁRICOS
Son sacos llenos de líquido que se forman sobre o dentro de un ovario.
Este artículo es acerca de los quistes que se forman durante su ciclo menstrual mensual,
llamados quistes funcionales. Los quistes funcionales no son lo mismo que los quistes
causados por cáncer u otras enfermedades.(30)
Para más información acerca de otras causas de quistes en o cerca de los ovarios, ver
también:
•
Quiste dermoide
•
Embarazo ectópico
•
Endometriosis
•
Cáncer ovárico
•
Síndrome del ovario poliquístico
82
2.13.1 CAUSAS
Cada mes, durante el ciclo menstrual, crece un folículo (donde el óvulo se está
desarrollando) en el ovario. La mayoría de los meses, se libera un óvulo de este folículo,
lo cual se denomina ovulación. Si el folículo no logra abrirse y liberar un óvulo, el
líquido permanece dentro del folículo y forma un quiste, el cual se denomina quiste
folicular.
Otro tipo de quiste, llamado quiste del cuerpo lúteo, se presenta después de que un
óvulo ha sido liberado de un folículo. Dichos quistes a menudo contienen una pequeña
cantidad de sangre.
Los quistes ováricos son más comunes desde la pubertad hasta la menopausia, período
que se conoce como los años fértiles de una mujer. Estos quistes son menos comunes
después de la menopausia.
Tomar drogas para la fertilidad puede causar una afección en la cual se forman
múltiples quistes grandes en los ovarios, lo cual se denomina síndrome
de hiperestimulación ovárica. Por lo general, los quistes desaparecen después del
período de la mujer o después de un embarazo.
Los quistes ováricos funcionales son diferentes de los tumores ováricos (incluido el
cáncer de ovario) o de quistes debidos a afecciones relacionadas con las hormonas,
como la poliquistosis ovárica.(30)
2.13.2 SÍNTOMAS
Los quistes ováricos con frecuencia no causan síntomas, pero cuando estos ocurren, son
típicamente dolor o un retraso del período.
Un quiste ovárico tiene más probabilidad de causar dolor si:
•
Se vuelve grande
•
Sangra
•
Se rompe
83
•
Interfiere con el riego sanguíneo al ovario
•
Se golpea durante la relación sexual
•
Se tuerce o causa torsión de las trompas de Falopio
Los síntomas de los quistes ováricos pueden abarcar:
•
Distensión o hinchazón abdominal
•
Dolor durante la defecación
•
Dolor pélvico poco después del comienzo o finalización del período menstrual
•
Dolor con las relaciones sexuales o dolor pélvico durante el movimiento
•
Dolor pélvico constante y sordo
•
Dolor pélvico intenso y repentino, a menudo con náuseas y vómitos, que puede
ser un signo de torsión o retorcimiento del ovario en su riego sanguíneo o
ruptura de un quiste con sangrado interno
Los cambios en los períodos menstruales son infrecuentes con los quistes foliculares y
son más comunes con los quistes del cuerpo lúteo. Se puede presentar manchado o
sangrado con algunos quistes.
2.13.3 PRUEBAS Y EXÁMENES
El médico o el personal de enfermería pueden descubrir un quiste durante un
examen pélvico o cuando a usted le hagan una ecografía por otra razón.
La ecografía se puede hacer para diagnosticar un quiste. El médico o el personal de
enfermería tal vez necesiten examinarla de nuevo en 6 semanas para verificar que éste
haya desaparecido.
Otros exámenes imagenológicos que se pueden hacer cuando sea necesarios abarcan:
•
Tomografía computarizada
•
Estudios de flujo Doppler
•
Resonancia magnética
Se pueden hacer los siguientes exámenes de sangre:
84
•
Examen Ca-125 para buscar posible cáncer si usted ha llegado a la menopausia
o tiene una ecografía anormal
•
Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona)
•
Prueba de embarazo (GCH en suero)
2.13.4 TRATAMIENTO
Los quistes ováricos funcionales generalmente no necesitan tratamiento. Por lo regular,
desaparecen al cabo de 8 a 12 semanas de manera espontánea.
Si usted tiene quistes frecuentes, el médico o el personal de enfermería le pueden
prescribir píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales). Estos medicamentos pueden
reducir el riesgo de nuevos quistes ováricos. Estas píldoras no disminuyen el tamaño de
los quistes existentes.
Se puede necesitar cirugía para extirpar el quiste o el ovario con el fin de verificar que
no sea cáncer ovárico. La cirugía muy probablemente se necesite para:
•
Quistes ováricos complejos que no desaparecen
•
Quistes que estén causando síntomas y que no desaparecen
•
Quistes ováricos simples que sean mayores que 5 a 10 centímetros
•
Mujeres menopáusicas o que estén cerca de la menopausia
Los tipos de cirugía para los quistes ováricos abarcan:
•
Laparotomía exploratoria
•
Laparoscopia pélvica para extirpar el quiste o el ovario
El médico puede recomendar otros tratamientos si usted tiene poliquistosis ovárica u
otro trastorno que pueda causar quistes.
2.13.5 POSIBLES COMPLICACIONES
Las complicaciones tienen que ver con la afección que está causando los quistes y
pueden ocurrir con quistes que:
•
Sangran
85
•
Se rompen
•
Muestran signos de cambios que pudieran ser cancerosos
•
Presentan torsión.
2.14 GENERALES A TODA CIRUGÍA
2.14.1 VALORACIÓN POR PATRONES: Hª Clínica y valoración física
1
PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
•
Edad: Refleja la capacidad para tolerar la cirugía y la anestesia.
•
Enfermedades previas: Historia actual y razón por la que ingresa.
•
Hª de salud general, enfermedades crónicas (su tratamiento y control actual),
enfermedades infecciosas que padezca.
•
Cirugías previas: Intervenciones quirúrgicas anteriores y la tolerancia a la
anestesia practicada.
•
Alergias: Fármacos, alimentos y otras sustancias como esparadrapo, yodo, jabón
•
Hábitos: Tabaquismo, alcohol, drogas.
•
Medicación actual (fármacos prescritos y no prescritos)
2.
•
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Percepción de la persona sobre su estado nutricional, sus hábitos alimenticios,
limitaciones dietéticas por alergias o por enfermedades (diabetes, hipertensió),
problemas de peso, la existencia de antecedentes de problemas digestivos,
hepáticos, metabólicos.
•
Valoración de piel, pelo, uñas: integración de la piel, úlceras, erupciones,
hematomas, edemas, incisiones, y también los patrones higiénicos del paciente.
•
Exploración física: Observación del estado nutricional ,estado de la cavidad
bucal (dentadura postiza, caries),estado de piel y mucosas y edemas así como su
localización, palpación de piel, abdomen así como su auscultación; registro de
peso y talla (relacionado con la dosificación de los fármacos anestésicos).
86
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA
•
Patrón urinario y sus características, detectando la presencia de alguna
alteración, ya que la función renal anormal puede disminuir el índice de
excreción de los medicamentos preoperatorios y de los agentes anestésicos.
4.
•
PATRÓN DE ELIMINACIÓN FECAL
Patrón y hábitos de eliminación fecal determinando las características de las
deposiciones y la fecha de la última deposición.
•
Presencia de alteraciones como estreñimiento diarrea, hemorroides, etc. y si
utiliza laxantes o enemas.
5.
PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
En una intervención quirúrgica se precisa una correcta función ventilatoria y
cardiovasculatoria, la presencia de alguna alteración de estos puede crear
complicaciones en el periodo postoperatorio.
•
Patrón de ejercicio y capacidad para llevar a cabo las actividades de autocuidado. Valorar el estado de movilidad. En general
•
Estado respiratorio: Tabaquismo, enfermedad crónica pulmonar (EPOC), signos
y síntomas de infección respiratoria, tipo y características de la respiración,
frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar (ruidos respiratorios, Campos
pulmonares) y aspecto y simetría de tórax.
•
Estado del sistema cardiovascular: Presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo
cardiaco y se identifica la presencia de alteraciones (palpitaciones mareos,
ortopnea, disnea, dolor en el pecho), auscultación del pulso central.
En el sistema vascular periférico hay que valorar la presencia de varices, flebitis. Palpar
el pulso periférico y distales (pedio y tibial posterior), así como el trayecto venoso.
•
Estado del sistema musculo-esquelético: Deformidades, osteoporosis, prótesis,
artritis, que pueden evitar la colocación trans-operatoria y postoperatoria
adecuada.
87
6. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO
Este patrón puede estar alterado a causa de la ansiedad que produce la intervención,
como por ejemplo el insomnio preoperatorio.
•
Patrón de sueño habitual: horas que duerme, hora de acostarse, siestas durante el
día, características del sueño, ayudas para dormir, rutinas…
7. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
•
En este patrón se recogen datos acerca de los niveles de conocimiento,
orientación y capacidad de obedecer una orden es una parte importante de la
enseñanza de los cuidados pre y postoperatorios.
•
La comunicación interpersonal es esencial durante el proceso quirúrgico, por eso
hay que identificar problemas en el lenguaje y la audición que impiden una
comunicación eficaz.
•
Se valoran los órganos de los sentidos y el tipo de ayudas que utilizan: gafas,
lentillas audífono, también se valora la existencia de dolor y los métodos que
utilizan para su control y tratamiento.
8. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
•
Estado reproductivo: última menstruación, menopausia.
•
Exámenes de mama, testículos
•
Uso de anticonceptivos: los hormonales aumentan el riesgo de problemas
vasculares en el postoperatorio.
•
Signos de infección vaginales como ginecológicas, actuales o pasadas
•
Posibilidad de embarazo.
•
Si tendrá la menstruación cuando se lleve a cabo la intervención.
9. PATRÓN DE CREENCIAS Y VALORES
•
Conocer las creencias del paciente que le pueden ser de un punto de apoyo para
superar la cirugía y la hospitalización.
•
Se debe tener en cuenta si el paciente necesita del servicio religioso.
88
10. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOESTIMA
•
Información relacionada con la percepción del paciente sobre sus sentimientos,
estado anímico y disposición frente a la cirugía y a la hospitalización. La
enfermera debe escucharle e intentar solventar la ansiedad producida dando una
información clara y concisa acerca de la intervención, también labor del cirujano
y del anestesista.
•
Informar sobre el servicio de psiquiatría que puede ayudar al paciente.
11. PATRÓN DE RELACIONES INTERPERSONALES
Patrón referente al rol socio-laboral y las relaciones interpersonales del paciente.Es
importante establecer una correcta relación interpersonal con el paciente y su familia
para establecer una relación terapéutica de ayuda.
*Datos que hay que recoger: estado civil, nº hijos, persona responsable del paciente,
ocupación laboral, preocupaciones económicas, personas de las que depende, cambios
previstos en la familia o el trabajo relacionados con su hospitalización, y necesidad y
disponibilidad de los servicios comunitarios de apoyo previstos para el alta.
2.15 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PERIOPERATORIO
2.15.1 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO
•
Periodo de preparación psicológica, física y ambiental que se realiza al ingreso
del paciente al hospital hasta el momento de la cirugía.
•
Asegurarse de que el paciente no lleva puesto: dentadura postiza, reloj, anillos,
cadenas, horquillas, lentillas, piercing. Todo lo retirado debe ser entregado a la
familia
•
Control de signos vitales
•
Toma de medidas antropométricas
•
Toma de muestras de laboratorio
•
Administrar medicación prescrita por el médico
•
Preparación de campo operatorio
•
Registrar los cuidados realizados
89
•
Trasladar al paciente al quirófano.
2.15.2 ACTIVIDES DE ENFERMERÍA TRANSOPERATORIO
•
Recepción del paciente
•
Revisar HCL
•
Firma de autorización
•
Vendaje de miembros inferiores
•
Brindar medidas de confort y comodidad al paciente
•
Apoyo psicológico
•
Canalizar vía periférica
•
Preparación de quirófano
•
Trasladar al paciente al quirófano
•
Circular al anestesiólogo e instrumentista
•
Instrumentación
2.15.3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA POSTOPERATORIO
•
Admisión del paciente en sala de recuperación
o Tipo de anestesia administrada
o Tipo de cirugía realizada
o Valoración total de signos vitales
o Medicamentos administrados o por administrar
o Soluciones intravenosas administradas
•
Informe de enfermería
•
Permanencia del paciente en recuperación
o Control de vías respiratoria
o Control de signos vitales considerando pérdida de sangre y líquidos
durante la cirugía que haya sido restituidos, pérdida oculta de sangre,
signos y síntomas de hemorragia interna.
o Coloración de la piel, valorando palidez y cianosis.
o Según el tipo de anestesia valorar la escala de aldrete o escala de
bromage.
90
o Equilibrio de líquidos y electrolitos verificando donde está colocada la
venoclisis en busca de infiltración, tubos desconectados, reacciones
alérgicas
o Control de apósitos, sondas y drenajes
o Posición y medidas de confort
•
Egreso del paciente
•
Desinfección de la camilla
DEFINICION DE PALABRAS CLAVES
DOLOR ABDOMINAL: El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de multitud de
procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, también puede ser
provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistémicas.
ABDOMEN AGUDO: Es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de
comienzo brusco con una importante repercusión del estado general del paciente y que
implica muchas veces un proceso intraabdominal grave, que con frecuencia requiere un
tratamiento quirúrgico urgente.(12)
PERITONITIS: Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado
de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana,
necrosis local o contusión directa (12)
SHOK: Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y
septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión
Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y
presencia
de
ácido
láctico
aumentado
y bicarbonato
disminuido
(acidosis
metabólica).(17)
CUIDADOS DE ENFERMERIA: La enfermería es el conjunto de actividades
profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro
de un marco conceptual destinados a promover la adquisición, mantenimiento o
restauración de un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades
básicas del individuo o de la sociedad. (10)
91
CAPITULO 3
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACION
El estudio se realizará en el servicio de emergencias del Hospital San Luis de Otavalo.
El Área N.- 4.Se inauguró el 6 de Septiembre de 1953, en la presidencia del Dr. José
María Velasco Ibarra. Es un hospital Nivel II. Cuenta con 75 camas distribuidas par las
cuatro especialidades básicas:
1. Ginecología y Centro Obstétrico
2. Cirugía y Quirófano
3. Medicina Interna y Emergencia
4. Pediatría
En emergencia cuentan con 5 consultorios distribuidos para cirugía, medicina interna,
pediatría, gineco-obstetricia, 3 cubículos cada uno con camilla, destinados para
observación.
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACION
El periodo de la investigación será desde abril a septiembre del 2011
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Talento Humanos
 La investigadora
 Tutor
3.1.3.2 Recursos Físicos
 Computador
 Impresora
 Fotocopias
 Internet
 Hojas de papel bond
 Cinta de impresora
 Bibliografía
92
 Bolígrafos
3.1.4 UNIVERSO
El universo está conformado por 8480 pacientes que acuden al servicio de emergencia
del Centro de Salud Hospital San Luís de Otavalo que cuenta con las cuatro
especialidades básicas dando énfasis a la interculturalidad.
3.1.5 MUESTRA
La muestra es de 135 pacientes con dolor abdominal agudo y que acuden al servicio
de Emergencia.
Criterios de inclusión: Dentro de la totalidad de pacientes 8480 que ingresan al Servicio
de Emergencia del Hospital San Luis de Otavalo está incluido 135 pacientes con dolor
abdominal agudo siendo éstos el objetivo del presente estudio.
Criterios de Exclusión: Por lo tanto los 8345 pacientes que llegan al servicio de
emergencia tienen una patología diferente con respecto a la presente investigación.
3.2 METODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION
Será un trabajo:
 Transversal
 Descriptivo
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION
 No experimental, ya que estará dirigido a describir y determinar la atención de
enfermería en pacientes con dolor abdominal agudo, además nos darán
respuestas a las interrogantes cual es su diagnostico, el tratamiento de estos
pacientes, cuales con los datos de filiación entre otras variables.
3.2.3 INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN
 ENCUESTA: El propósito de la encuesta es medir la calidad percibida y la
satisfacción con la atención hospitalaria recibida.
93
CAPITULO 4
4. ANALISIS Y DISCUSION
4.1
PREVALECENCIA DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO, QUE ACUDIERON AL HOSPITAL SAN LUIS
DE
OTAVALO.
TABLA 1
PREVALENCIA DE PACIENTES
Pacientes que ingresan al servicio de emergencia de
diferente patologías
Pacientes que ingresan al servicio de emergencia
con síndrome de dolor abdominal agudo
TOTAL
fr
%
8345
98
135
8480
2
100
Fuente: Departamento de Estadística del Hospital San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
Del total de pacientes que ingresaron al hospital San Luis de Otavalo el 98% representa a
diferentes patologías y un 2% a pacientes son síndrome de dolor abdominal agudo, lo cual
constituyo una muestra representativa para la realización de la presente investigación.
Pacientes que
ingresan al
servicio de
emergencia con
sindrome de
dolor abdominal
agudo
2%
Pacientes que
ingresan al
servicio de
emergencia de
diferente
patologias
98%
Grafico 1: Prevalencia de Pacientes
94
4.1.2FILIACION DE ACUERDO A LA EDAD DE LOS PACIENTES CON
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON AL
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 2
EDAD
Menores de 5 años
de 6 a 20 años
de 21 a 40 años
mayor a 40 años
TOTAL
fr
7
41
68
19
135
%
5
30
50
14
100
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias del Hospital San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
El 5% son menores de 5 años, 30% de 6 a 20 años, 50% de 21 a 40 años edad, 14%
mayores a 40 años, La causa orgánica más frecuente de dolor abdominal agudo a todas las
edades es apendicitis de resolución quirúrgica, y es el diagnóstico más importante a
excluir especialmente en el escolar y adolescente.
FILIACIÓN SEGÚN EDAD
%
14
mayor a 40 años
fr
19
50
de 21 a 40 años
30
de 6 a 20 años
Menores de 5 años
41
5
7
Grafico 2: Filiación según edad
95
68
4.1.3FILIACIÓN DE ACUERDO AL SEXO DE LOS PACIENTES CON
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON AL
SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 3
SEXO
Fr.
%
Masculino
71.5
53%
Femenino
63.5
47%
Total
135
100%
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
El 53% son de sexo masculino y el 47% son de sexo femenino. Según las estadisticas
el sexo femenino es mas frecuente de dolor abdominal agudo de origen ginecologico
FILIACIÓN SEGÚN SEXO
Femenino
47%
Masculino
53%
Grafico 3: filiación según sexo
96
4.1.4FILIACIÓN DE ACUERDO A LA PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
CON SINDROME DE DOLOR DE ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON
AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL SAN LUIS DE
OTAVALO
TABLA 4
PROCEDENCIA
Fr
%
Urbano
58
43%
Rural
77
57%
TOTAL
135
100%
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
El 57% de pacientes pertenecen al área rural, el 43% al área urbana, habiendo
predominio en el área rural.
FILIACIÓN SEGÚN
PROCEDENCIA
Urbano
43%
Rural
57%
Grafico 4: Filiación según procedencia.
97
4.1.5FILIACIÓN DE ACUERDO A LOS INGRESOS ECONÓMICOS DE
LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL
SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 5
INGRESOS ECONÓMICOS
Fr
%
200 a 400
117
87%
> a 400
18
13%
TOTAL
135
100%
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
En lo referente a los ingresos económicos de los pacientes con sindrome de dolor
abdominal agudo, tenemos como que el el 117%de pacientes tiene un sueldo mensual
inferior a 400 dólares; mismos que son de escasos recursos econòmicos y no satisfacen
sus necesidades básicas.
INGRESOS ECONOMICOS
%
87%
13%
< 400
> a 400
Grafico 5: Filiación según recursos económicos
98
4.1.6FILIACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO DE ACUERDO AL NIVEL DE EDUCACIÓN, QUE
ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL SAN LUIS
DE OTAVALO.
TABLA 6
NIVEL DE EDUCACIÓN
Fr
%
Ninguna
22
16%
Primaria
58
43%
Secundaria
46
34%
Superior
9
7%
135
100%
Total
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
En lo referente al nivel de educación tenemos como resultado que el 16% no tienen
nivel de instrucción, el 43% de pacientes han ingresado solo a la primaria, el 34%
secundaria, y un 7% superior, por lo tanto en su mayoría poseen pocos conocimientos
sobre esta patología y no se hacen atender de manera oportuna.
Superior
7%
NIVEL DE INSTRUCCION
Ninguna
16%
Secundaria
34%
Primaria
43%
Grafico 6: Filiación según nivel de instrucción
99
4.1.7FILIACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINALDE ACUERDO AL ESTADO CIVIL, QUE ACUDIERON AL
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 7
ESTADO CIVIL
Fr.
%
Soltero/a
15
11%
Casado/a
42
31%
Unión Libre
64
48%
Divorciado/a
8
6%
Viuda/o
6
4%
135
100%
Total
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
De acuerdo a los resultados obtenidos tenemos que el 15% son solteros, el 31% son
casados, el 48% viven en unión libre, el 6% son divorciados y el 4% son viudos, por lo
tanto
llegamos a la conclusión que la mayoría de pacientes deciden unirse
voluntariamente con otra personay forman un hogar de hecho, con los mismos derechos
y obligaciones que tienen las familias constituidas mediantematrimonio.
ESTADO CIVIL
%
31%
48%
11%
6%
4%
Grafico 7: Filiación según estado civil
100
4.1.8FILIACION DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINALDE ACUERDO A LA OCUPACIÓN DE LOS PACIENTES QUE
ACUDIERON AL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 8
OCUPACIÓN
Estudiante
Fr
Jornalero
37
27%
11
8%
10
8%
29
Trabajo ocasional
Empleado público
Empleado privado
Otros
Total
%
21%
43
32%
5
4%
135
100
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
21% estudiantes, 27% son de ocupación jornaleros, 32% tienen trabajos ocasionales,
8% empleados públicos, el 5% son empleados
privados,
y el 8% tienen otras
ocupaciones
FILIACIÓN SEGÚN OCUPACION
Fr
Otros
10
Empleado privado
5 4%
Empleado público
11
%
8%
8%
43
Trabajo ocasional
37
Jornalero
Estudiante
32%
29
27%
21%
Grafico 8: Filiación según ocupación
101
4.1.9TIPO DE ALIMENTOS QUE CONSUME CON FRECUENCIA LOS
PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL QUE ACUDIERON
AL SERVICIO DE EMERGENCIAS, HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 9
TIPO DE ALIMENTACIÓN
Fr
%
Proteínas
34
25%
Vitaminas
25
19%
Carbohidratos
53
39%
Grasas
23
17%
TOTAL
135
100%
ANALISIS Y DISCUSION
El 25% de los pacientes consumen proteínas, 19% Vitaminas, 39% carbohidratos, 17%
grasas, la mayoría de los pacientes consumen una inadecuada alimentación siendo esto
un factor de riesgo de dolor abdominal agudo.
TIPO DE ALIMENTACION
%
25%
Proteínas
19%
Vitaminas
39%
Carbohidratos
17%
Grasas
Grafico 9: Factor de riesgo tipo de alimentación
102
4.1.10 ACTIVIDAD FÍSICA QUE REALIZA CON FRECUENCIA LOS
PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDA QUE
ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIAS, HOSPITAL SAN LUIS DE
OTAVALO
TABLA 10
ACTIVIDAD FISICA
SI
NO
TOTAL
Fr
33
102
135
%
25%
75%
100%
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
El 75% no realizan actividad física, son sedentarios a pesar de los programas
implementados por parte del Ministerio de Salud Pública como es la bailoterapia y el
25% realizan actividad física mejorando su estado de vida.
ACTIVIDAD FISICA
SI
NO
75%
25%
%
Grafico 10: Factor de riesgo falta de actividad física.
103
4.1.11 SUFRE DE ESTREÑIMIENTO LOS PACIENTES QUE ACUDIERON
AL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO.
TABLA 11
SUFRE DE
ESTREÑIMIENTO
Fr.
%
SI
49
36%
NO
86
64%
Total
135
100%
Fuente: Entrevista al paciente y/o familiares
ANALISIS Y DISCUSION
El 36% presenta estreñimiento, siendo un factor de riesgo de producir obstrucción
intestinal que si no es tratada a tiempo es fatal para el paciente, y 64% no tienen
estreñimiento
64%
80%
60%
NO
36%
40%
20%
0%
SI
%
SI
NO
Grafico 11: Factor de riesgo estrenimiento
104
4.2 COMO LLEGAN LOS PACIENTES QUE ACUDIERON AL HOSPITAL
SAN LUIS DE OTAVALO CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO.
TABLA 12
COMO LLEGA EL
PACIENTE A
EMERGENCIAS
SI
NO
TOTAL
Fr.
%
Fr.
%
Fr.
%
Dolor en Hipogastrio
Dolor en Mesogastrio
83
114
61%
84%
52
21
39%
16%
135
135
100%
100%
Dolor en Epigastrio
105
78%
30
22%
135
100%
Dolor en Fosa iliaca derecha
94
70%
41
30%
135
100%
Dolor en Fosa iliaca izquierda
48
36%
87
64%
135
100%
Dolor en Flanco derecho
104
77%
31
23%
135
100%
Dolor en Flanco izquierdo
48
36%
87
64%
135
100%
Dolor en Hipocondrio derecho
60
44%
75
56%
135
100%
Dolor en Hipocondrio izquierdo
48
36%
87
64%
135
100%
Náusea y vómito
55
41%
80
59%
135
100%
Fiebre
22
16%
113
84%
135
100%
Dificultad para respirar
5
4%
130
96%
135
100%
Hipotenso
19
14%
116
86%
135
100%
Taquicardico
8
6%
127
94%
135
100%
Palidez
108
80%
27
20%
135
100%
Diaforético
49
36%
86
64%
135
100%
Embarazo
12
9%
123
91%
135
100%
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
105
ANALISIS Y DISCUSION
61% llegan con dolor en Hipogastrio; 84% con dolor en mesogastrio; 78% con dolor en
Epigastrio; 70% con dolor en fosa iliaca derecha; 36% llegan con dolor en fosa iliaca
izquierda, 44% con dolor flanco derecho, 36% flanco izquierdo, 44% hipocondrio
derecho, 36% en hipocondrio izquierdo; el 41% llegan con nausea y vómito; 9% con
fiebre 16%, 4% con dificultad para respirar; 14% Hipotensos; un 6% taquicardico; el
80% llegan con palidez; 36% diaforético y el 9% con embarazo.En conclusión todos los
pacientes ingresan al servicio de emergencia con síndrome de dolor abdominal agudo de
diferente
diagnóstico
acompañado
de
alteración
hemodinámica,
ventilatoria,
gastrointestinal y corporal.
COMO LLEGA EL PTE A EMERGENCIAS
NO %
SI %
91%
9%
Embarazo
Diaforético
20%
Palidez
Taquicardico
Fiebre
80%
6%
96%
4%
84%
16%
41%
Náusea y vómito
36%
Dolor en Hipocondrio izquierdo
44%
Dolor en Hipocondrio derecho
Dolor en Flanco izquierdo
23%
Dolor en Flanco derecho
Dolor en Fosa iliaca izquierda
Dolor en Fosa iliaca derecha
Dolor en Epigastrio
Dolor en Mesogastrio
94%
86%
14%
Hipotenso
Dificultad para respirar
64%
36%
59%
64%
56%
36%
64%
36%
30%
64%
70%
22%
78%
16%
39%
Dolor en Hipogastrio
84%
61%
Grafico12: Sintomatología al ingresar a Emergencia
106
77%
4.2.1 EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE LOS PACIENTES CON
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON AL
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 13
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Hemograma
EMO
Rx de Tórax
Rx de Abdomen
Eco abdominal
Fr
%
135
74
4
14
43
100%
55%
3%
10%
32%
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
En lo referente a los exámenes complementarios podemos mencionar: 100% se realizó
hemograma, 55% EMO, 10%Rx de tórax, y 32% eco abdominal, y un 3% Rx de Tórax.
Es importante considerar que estos estudios iníciales ayudan, por regla general, a
confirmar un diagnóstico y que por ningún modo deben ser las únicas guías de la
decisión terapéutica.
EXAMENES
COMPLEMETARIOS
%
100%
55%
3%
10%
Grafico 13: Exámenes complementarios.
107
32%
4.2.2 DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL SAN LUIS DE
OTAVALO.
TABLA 14
DIAGNOSTICO
Fr.
%
APENDICITIS AGUDA
65
48%
COLECISTITIS - COLELITIASIS
18
13%
HERNIA ESTRANGULADA
4
3%
LAPARATOMIA EXPLORATORIA
23
17%
PERITONITIS
19
14%
EMBARAZO ECTOPICO
6
5%
135
100%
Total
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
El 48% de los pacientes son diagnosticados apendicitis aguda, 13% son de Colecistitis
– Colelitiasis, 3% presenta hernia estrangulada, un 17% Laparotomía exploratoria, un
14% presentan peritonitis, y el 5 % embarazo ectópico.Cuando el personal de salud
enfrenta el reto diagnóstico de un cuadro de dolor abdominal agudo, debe tener en
mente que la apendicitis aguda es el proceso intrabdominal más frecuente en nuestro
medio que depende del diagnostico por excelencia y que la demora en el mismo está
asociada a la aparición de complicaciones de la enfermedad.
EMBARAZO
ECTOPICO
5%
PERITONITIS
14%
DIAGNOSTICO
APENDICITIS
AGUDA
48%
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA
17%
HERNIA
ESTRANGULAD
A
3%
COLECISTITIS COLELITIASIS
13%
Grafico 14: Diagnóstico
108
4.2.3 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO QUE ACUDIERON AL HOSPITAL SAN LUIS DE
OTAVALO.
TABLA 15
TRATAMIENTO
SI
NO
TOTAL
Fr.
%
135
100%
Hidratación parenteral
Fr.
135
%
100%
Fr.
0
%
%
Analgésicos
87
64%
48
36%
135
100%
Antibióticos
27
20%
108
80%
135
100%
Antipiréticos
22
16%
113
84%
135
100%
Sonda vesical
121
90%
14
10%
135
100%
Sonda nasogastrica
28
21%
107
79%
135
100%
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
El 100% de los pacientes fueron hidratados, 87% recibieron analgésicos, 20% se
administro antibióticos, el 16% antipiréticos, el 90% se colocó sonda vesical, y el 21%
se coloca sonda nasogástrica. Se realiza los cuidados de enfermería previa prescripción
médica.
TRATAMIENTO
SI
100%
64%
36%
0%
NO
84%
80%
20%
16%
Grafico 15: Tratamiento
109
90%
10%
79%
21%
4.2.4EGRESO O TRASLADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS LOS
PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDODEL
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
GRAFICO 16
EGRESO O TRASLADO DEL
PACIENTE
Fr.
%
DOMICILIO
0
0%
HOSPITALIZACIÓN
18
13%
QUIRÓFANO
91
68%
TRANSFERENCIA
26
19%
MORGUE
0
0%
135
100%
Total
Fuente: Formulario 008 del Servicio de Emergencias San Luis de Otavalo
ANALISIS Y DISCUSION
El13% de los pacientes son hospitalizados, 68% pasan a quirófano, y el 19% son
transferidos a otro hospital.Teniendo en cuenta que es una entidad de diagnóstico
clínico y manejo quirúrgico, dependiendo de la precocidad de este último se evitan
complicaciones.
EGRESO O TRASLADO AL PTE
%
68%
0%
19%
13%
Grafico 16: Egreso Traslado del paciente
110
0%
4.3
CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA PARA LA
ATENCIÓN A PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDA.
TABLA 17
CUMPLIMIENTO
Fr
%
Si
6
100%
No
0
0%
6
100%
DEL PROCESO
DE ENFERMERIA
TOTAL
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
El 100% del personal de enfermería si utiliza el proceso de enfermería adecuadamente
para esta patología lo que hace que la atención sea más ágil, eficiente y eficaz.
CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DE
ENFERMERIA
0%
Si
No
100%
Grafico 17: Cumplimiento del Proceso de Atención de Enfermería.
111
4.3.1 ACTIVIDADES QUE REALIZA LA ENFERMERAPARA LA ATENCIÓN
DE LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
QUE ACUDIERON AL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
TABLA 18
ACTIVIDADES QUE
CUMPLEN EL
PERSONAL
ENFERMERIA
SI
NO
TOTAL
Fr.
%
Fr.
%
Fr.
%
Valoración
Exploración física
Identificación de prioridades
Ejecución de actividades
Evaluación
5
5
6
5
4
83%
83%
100%
83%
67%
1
1
0
1
2
17%
17%
0%
17%
33%
6
6
6
6
6
100%
100%
100%
100%
100%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
El 83% realiza la valoración al paciente que ingresó, el83% realizó exploración física,
100%identificación de prioridades, 83%ejecución de actividades y el 67% evalúa al
paciente. Con estos resultados podemos ver que si existe un adecuado cumplimiento de
las actividades de enfermería y evitar irreversibles complicaciones.
ACTIVIDADES QUE CUMPLEN EL PERSONAL
DE ENFERMERIA
SI
Evaluación
NO
67%
33%
83%
Ejecución de actividades
100%
Identificación de prioridades
17%
0%
Exploración física
83%
17%
Valoración
83%
17%
Grafico 18: Actividades que cumple el personal de enfermería.
112
4.3.2 REGISTRO DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
TABLA 19
ACTIVIDADES
Lavado de manos
Recoge signos de alerta o peligro sobre dolor
abdominal
Valora tipo de dolor y localización
Inicia tratamiento prescrito
Cumplimiento y continuación del tratamiento
Registros: información verbal y escrita
Valoración de saturación y colocación de oxígeno
Realiza cuidados de enfermería en fiebre, dificultad
respiratoria, dolor.
Toma signos vitales
Continúa con cuidados de enfermería, valoración de
la Escala de Glasgow, respuesta respiratoria,
saturación, hemodinamia, hidratación parenteral,
medios físicos, de acuerdo al estado del paciente.
Administración de medicación
Control permanente al paciente
Proporcionar una adecuada información sobre el
estado del paciente
Interpreta y comunica los exámenes complementarios
APLICA
Fr
%
6
100%
5
83%
NO APLICA
Fr
%
0
%
1
17%
3
6
6
6
2
6
50%
100%
100%
100%
33%
100%
3
0
0
0
4
0
50%
%
%
%
67%
%
6
6
100%
100%
0
0
%
%
6
4
6
100%
67%
100%
0
2
0
%
33%
%
3
50%
3
50%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
100% realiza el lavado de manos, 83% recoge signos de alerta o peligro sobre dolor
abdominal,50% valora tipo de dolor y localización,100% inicia tratamiento prescrito,
100% cumple y continua con el tratamiento, ,100%registros: información verbal y
escrita,33% valora la saturación y colocación de oxigeno, 100% realiza cuidados de
enfermería en fiebre, dificultad respiratoria, dolor, 100% continúa con control de signos
vitales de acuerdo a valoración del estado del paciente,100% Continúa con cuidados de
enfermería, valoración de la Escala de Glasgow, respuesta respiratoria, saturación,
hemodinamia, hidratación parenteral, medios físicos, de acuerdo al estado del paciente, 100%
administra la medicación, 67% realiza un control permanente al paciente, 100% proporciona
una adecuada información sobre el estado del paciente, y un 50% interpreta y comunica los
exámenes complementarios.
113
Al obtener estos resultados apreciamos que un alto porcentaje del personal aplica y cumple con
las actividades de enfermería designadas, las mismas que se han mejorado con la
implementación de la evaluación al personal por parte del Gobierno.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
APLICA
NO APLICA
Interpreta y comunica los exámenes…
50%
50%
0
100%
Administración de medicación
Continúa con cuidados de enfermería,…
Toma signos vitales
Realiza cuidados de enfermería en fiebre,…
Valoración de saturación y colocación de oxígeno
33%
67%
Control permanente al paciente
100%
0
100%
0
100%
0
100%
0
67%
33%
Registros: información verbal y escrita
100%
0
Cumplimiento y continuación del tratamiento
100%
0
Inicia tratamiento prescrito
100%
0
Valora tipo de dolor y localización
Recoge signos de alerta o peligro sobre dolor…
Lavado de manos
50%
50%
83%
100%
Grafico 19: Actividades de Enfermería
114
17%
0%
4.3.3 CUIDADOS INMEDIATOS QUE DA AL PACIENTE
TABLA 20
CUIDADOS INMEDIATOS QUE
DA AL PACIENTE
Toma de signos vitales
Comunica verbal y por escrito
Valora signos de dificultad respiratoria
Canaliza vía para la administración de
hidratación
Exploración física rápida
Palpación y Auscultación del abdomen
Tipo de dolor y Localización
Vigila permanentemente al paciente
Colabora con exámenes de diagnóstico
Si realiza
Fr
%
6
100%
6
100%
5
83%
6
100%
No realiza
Fr
%
0
%
0
%
4
17%
0
%
5
5
5
4
3
1
1
1
2
3
83%
83%
83%
67%
50%
17%
17%
17%
33%
50%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
100% del personal de Enfermería realiza toma signos vitales, 100 %comunica verbal y
por escrito, 33% valora signos de dificultad respiratoria, 100 % canaliza vía para
hidratación, 83% exploración física rápida, 83% realiza palpación y auscultación del
abdomen, 83% valora tipo de dolor y localización, 67% vigila permanentemente al
paciente, y 50% colabora con exámenes de diagnóstico.
Es indispensable que todo el personal de enfermería proporcione cuidados inmediatos a
los pacientes con dolor abdominal agudo permitiendo así disminuir diferentes
complicaciones.
CUIDADOS INMEDIATOS QUE
DA AL PTE
SI REALIZA
Colabora con exámenes de diagnóstico
Vigila permanentemente al paciente
Tipo de dolor y Localización
Palpación y Auscultación del abdomen
Exploración física rápida
Valora signos de dificultad respiratoria
Comunica verbal y por escrito
Toma de signos vitales
NO REALIZA
50%
67%
83%
83%
83%
100%
83%
100%
100%
Grafico20: Cuidados inmediatos que da al paciente.
115
50%
33%
17%
17%
17%
17%
0
0
0
4.3.4 TIEMPO QUE TRABAJA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
TABLA 21
TIEMPO QUE TRABAJA EN
EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
Fr
%
Menos de 1 año
2
33%
1 a 2 años
1
17%
Más de 2 años
3
50%
Total
6
100%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
El 33% trabaja menos de un año, 17% de 1 a 2 años, el 50% más de 2 años lo cual
constituye una fortaleza para el Servicio de Emergencias.
TIEMPO QUE TRABAJA EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
Menos de 1 año
1 a 2 años
Más de 2 años
33%
50%
17%
Grafico 21: Tiempo que trabajan en el servicio de Emergencia.
116
4.3.5 TÍTULO QUE POSEE
TABLA 22
TÍTULO QUE POSEE
F
%
Enfermera/o
0
0%
Licenciada/o en Enfermería
4
67%
Título 4to Nivel - Emergencias Médicas
2
33%
Total
6
100%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
El 67% del Personal de Enfermería que trabaja en el Área de Emergencias son
Licenciadas en Enfermería, el 33% tiene título de cuarto nivel.No todo el personal tiene
título de cuarto nivel pero si capacitación de actualización de conocimientos,
proporcionado una atención adecuada.
TITULO QUE POSEE
Enfermera/o
Licenciada/o en Enfermería
Título 4to Nivel - Emergencias Médicas
0%
33%
67%
Gráfico22: Título que posee.
117
4.3.6 CAPACITACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO
TABLA 23
CAPACITACÓN EN EL
ÚLTIMO AÑO
Medicina Interna
Cirugía
Traumatología
Pediatría
Paciente crítico
Bioseguridad
Ginecología y Obstetricia
Emergencia
F
%
1
1
0
2
2
6
1
2
17%
17%
0%
33%
33%
100%
17%
33%
Fuente: Lista de Observación
ANALISIS Y DISCUSION
El 17% del Personal de Enfermería se capacitó en Medicina Interna, 17% en Cirugía,
33% en Pediatría, 33% en cuidado a Paciente Crítico, 100% en Bioseguridad, 17%
Ginecología y Obstetricia , 33% en Emergencia. Es importante que el personal de
Enfermería este siempre en constante actualización de conocimientos para ofrecer un
servicio eficiente y eficaz.
CAPACITACION EN EL ULTIMO
AÑO
Medicina Interna
Cirugía
Traumatología
Pediatría
Paciente crítico
Bioseguridad
Ginecología y Obstetricia Emergencia
7%
13%
7%
7%
0%
13%
40%
13%
Grafico:Capacitación en el Ultimo año.
118
CAPITULO 5
5.1 PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA MENEJO
DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL
AGUDO DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO.
El dolor abdominal agudo es un síntoma inespecífico de muchos procesos que pueden
ser originados por causas intraabdominales, extraabdominales y por enfermedades
sistémicas. El dolor abdominal agudo es una situación clínica frecuente que requiere
un diagnóstico y tratamiento adecuados, ya que puede ser una manifestación de un
proceso grave que pone en peligro la vida del paciente.
Hay que precisar las características del dolor: su forma de inicio, progresión, duración,
intensidad, localización, irradiación y síntomas asociados.
Se concluye con una
aproximación diagnóstica y unas consideraciones sobre ciertos grupos de pacientes con
Dolor Abdominal Aguda como son las mujeres en edad fértil, los ancianos y los
inmunodeprimidos.
Las técnicas y procedimientos de Enfermería constituyen en la atención moderna de la
Salud un eje fundamental que integra el sistema de información específica de
Enfermería, cuyo objetivo es la ayuda al paciente, familia o comunidad, para que
alcancen los resultados de salud esperados.
Es así, que dentro de los procesos de Enfermería como método de solución a problemas
de Salud, las técnicas y procedimientos de Enfermería representan la dinámica,
mediante la cual se establece la interacción individuo – familia – comunidad, para
proporcionar, mantener o establecer su Salud.
El uso adecuado de estas técnicas garantizan el cuidado integral del paciente, evitando
errores que pueden poner en riesgo la vida del paciente y del mismo personal de Salud.
La intervención de enfermería radica en proporcionar cuidados específicos de la
respuesta humana ante la presencia de un problema o enfermedad; actualmente los
procedimientos quirúrgicos ocupan gran parte del quehacer cotidiano de enfermería,
por lo tanto la profesionalización de enfermería es indispensable para proporcionar u
cuidado específico y eficaz con bases científicas u humanísticas.
Consideramos que el proceso de atención de enfermería proporciona el conocimiento
necesario para la aplicación de una atención de calidad y satisfacer de esa manera las
119
necesidades reales y potenciales de salud por lo que es un método eficaz en la atención
de enfermería.
Como profesionales de enfermería en muchas ocasiones tendrán que hacer la primera
valoración y decidir ante una consulta por dolor abdominal agudo. La consideración
principal seria ¿El paciente esta grave?, ¿Tiene o tendrá compromiso funcional o vital?,
¿Qué debo hacer para llegar a una valoración, conclusión y cuidados?
5.1.1 OBJETIVOS
•
Establecer las intervenciones de los profesionales de enfermería en base a la
detección de los problemas y necesidades del usuario para la planificación de los
cuidados de enfermería
•
Brindar al paciente la atención adecuada y oportuna con calidad y calidez en el
servicio de emergencia para disminuir los riesgos de complicaciones.
ACCIONES
FUNDAMENTO CIENTÌFICO
Abrir hoja de admisión (008).
Facilita obtener datos de identificación,
seguimiento de caso, como documento legal.
Es importante que el personal de
enfermería controle
estrictamente los
signos vitales, y observar alguna variación
hemodinámica
como
hipotensión,
taquicardia; ventilatoria como es tipo de
respiración:
superficial,
profunda,
taquipneas o bradipnea; temperatura;
afebril, febril;
para disminuir
complicaciones.
Control de signos vitales
Exploración física
Estado de
Glasgow)
consciencia
Coloración de la piel
(escala
de Nos permite evaluar el estado neurológico
del paciente.
Las "Facies Hipocrática" con color
ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada,
fatiga, etc. es un signo clásico de cuadro
peritonítico avanzado), etc.
Signos semiológicos
Palpación: Debe realizarse de una forma
suave para evitar provocar una
120
contracción voluntaria de la musculatura
abdominal, y palpar el abdomen por
cuadrantes siguiendo la misma dirección
dejando para el final la zona dolorosa.
Exámenes de laboratorio: Previa Los exámenes de rutina de mayor valor en
valoración del médico cumplir con la
dolor abdominal agudo son:hemograma,
indicación de extraer y enviar muestras
de laboratorio.
pruebas
de
coagulación,
química
sanguínea,
gasometría
arterial
y
el
uroanálisis (sedimento urinario).No debe
olvidarse realizar un Test de embarazo en
mujeres jóvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar
la existencia de embarazo ectópico.
Es
importante
considerar
que
estos
estudios ayudan, por regla general, a
confirmar un diagnóstico y que en ningún
modo deben ser las únicas guías de la
decisión terapéutica.
Imágenes diagnosticas: Por indicación •
médica realizar:
•
•
•
•
Radiografía de Tórax
Radiografía de abdomen simple
Ecografía
Laparoscopia
Paracentesis y punción lavado
peritoneal
El clínico debe recordar sin embargo, que
todos
estos
estudios
tienen
una
especificidad que no alcanza al 100%, es
decir existen falsos positivos y falsos
negativos.
La ecografía tiene valor cuando la
sintomatología es equívoca, especialmente
en niños, y ayuda en el diagnóstico
diferencial de las enfermedades pélvicas
121
en la mujer.
TRATAMIENTO MANEJO
PREOPERATORIO
Canalizar vía
Para poder administrar gran cantidad de
fluidos en corto tiempo para reemplazar
los que el paciente dejó de ingerir o perdió
antes de consultar, ya sea por vómito,
diarrea, fiebre o "tercer espacio".
Administración antibióticos a todos los
pacientes, y si es el caso de una
apendicitis no perforada, suspenderlos
después de la cirugía.
Administrar un analgésico.
Colocar sonda vesical
Colocar sonda nasogástrica
Para monitorear diuresis antes, durante y
después de la cirugía.
Para descomprimir el abdomen antes de la
cirugía y evitar una distensión excesiva
después de ella.
122
ALGORITMO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA A PACIENTES CON
SINDROME DE
DOLORABDOMINAL AGUDO.
SINDROME DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
SINTOMAS AL
INGRESO DEL
PACINETE A
EMERGENCIAS
MANEJO
PREOPERATORIO
• El
dolor
abdominal
va
acompañado de:
• Vómito
• Hábito intestinal
• Fiebre hipotermico
• Sintomatología y
trastornos
ginecológicos
• Ictericia
• Coluria
• Hipotenso –
hipertenso
• Taquicardica –
bradicardia
• Bradipnea –
taquipnea.
VALORAR LA
CONDICIÓN
DEL PTE
• Filiación
del
paciente
• Control de signos
vitales
• Exploración Fisica:
Inspección,
Palpación
,
Perfusión
y
Auscultación
Abdominal.
• Examenes
de
laboratorio
• Imagenes
diagnósticas
123
• Informar al pte de
su estado
• Canalizar vía
• Hidratar al pte
• Administrar
antibióticos.
• Administrar
analgesicos
• Control de
hemodinámico,
ventilatorio y
temperatura.
• Colocar sonda
vesical.
• Colocar sonda
nasogastrica.
PASA A
QUIRÓFANO
CAPITULO 6
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
•
El estudio de investigación determinó que el mayor porcentaje de pacientes que
acudieron al Servicio de Emergencias del Hospital San Luis de Otavalo con
síndrome de dolor abdominal agudo fueron personas que su edad comprendió
entre 21 a 40 años ,de sexo masculino, del sector rural, con un nivel educativo
primario, con un ingreso económico inferior a 400, de estado civil unión libre,
estableciendo que el dolor abdominal agudo es una síntoma inespecífico de
multitud de procesos que si bien suele ser originado por causas
intraabdominales, también puede ser provocado por procesos extraabdominales
o por enfermedades sistémicas.
•
A la hora de enfrentarnos a un paciente con un cuadro de dolor abdominal agudo
es necesario definir exactamente sus características, de esta manera podremos
establecer un diagnóstico sindrómico que nos orientará para conducir su estudio
y actitud terapéutica atendiendo los antecedentes, el examen físico y análisis de
laboratorio, pero también existen grupos de pacientes en los que el diagnostico
puede ser difícil como los niños y los ancianos cuyo cuadro es atípico, por eso es
importancia hacer un diagnostico temprano para disminuir los riegos y
complicaciones como es la peritonitis local o difusa.
•
El dolor abdominal agudo es un síntoma inespecífico de multitud de procesos,y
la enfermedad que con más frecuencia causa este cuadro es la Apendicitis aguda
es una enfermedad de resolución quirúrgica muy frecuente en nuestro medio que
depende del diagnostico por excelencia y que la demora en el mismo está
asociada a la aparición de complicaciones de la enfermedad.
•
La intervención de la enfermera radica en proporcionar cuidados específicos de
la respuesta humana ante la presencia de un problema o enfermedad;
actualmente los procedimientos quirúrgicos ocupan gran parte del quehacer
cotidiano de la enfermera, por lo tanto la profesionalización de enfermería es
indispensable para proporcionar un cuidado específico y eficaz con bases
científicas y humanísticas; el Personal de Enfermería ante la presencia de
124
pacientes con síndrome de dolor abdominal agudo teniendo en cuenta que
puede tener diferentes desencadenantes y vías de propagación, así distinguimos:
Dolor visceral, dolor somático o parietal y dolor referido, para lo cual se aplicará
el proceso de forma inmediata realizando actividades como: abrir la hoja de
admisión (008), controlar la hemodinamia del paciente, valorar al paciente,
proporcionando cuidados oportunos y cumpliendo prescripciones medicas.
•
La aplicación de un protocolo de Enfermería para pacientes con síndrome de
dolor abdominal agudo ayudará a disminuir las complicaciones que muchas
veces pueden ser fatales.
6.2 RECOMENDACIONES
•
Educar a la población en general sobre el riesgo de auto medicarse cuando hay
dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusión del estado general
ya que puede retrasar su diagnostico
provocando complicaciones como la
peritonitis que suele seguirse de shock, insuficiencia renal aguda, acidosis,
insuficiencia respiratoria, sepsis y cifras elevadas de mortalidad.
•
Las instituciones que hacen salud especialmente los de primer nivel deben
realizar una adecuada valoración física al paciente porque es importante hacer
un diagnostico temprano y transferir al paciente para disminuir los riesgos y
complicaciones de la enfermedad.
•
Obtener un título de cuarto nivel en salud, de forma particular a las y los
profesionales de enfermería en las diversas áreas, con el fin de lograr una
atención óptima con calidad y calidez a los pacientes.
•
Aplicar un protocolo de atención emergente en enfermería, para mejorar el
cuidado de los pacientes y lograr una acreditación dentro del campo de la salud.
125
7.
BIBLIOGRAFIA
1.
BALU John WASUNNA Ambrose, 1989, Cirugia General en el Hospital
Distrito, Organizacion Panamericana de la Salud, Washintong DC 20037 E.U.A.
p 143-148.
2.
BELTRÁN A Marcelo.1,2, ALMONACID F. Jorge 1,2, GUTIÉRREZ Jorge C.1,
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370CRUCES B.
Karina 3,
41062007000700003&script=sci_arttext, Santiago – Chile
3.
CHIRIBOGA, E y JATIVA, M. 2002. Emergencias y Urgencias en Pediatría.
Agosto Quito Ecuador. pp. 41- 46.
4.
DR.
DIAZ
TIE
Manuel,
file:///F:/informacion%20apencicitis/Dolor%20abdominal%20agudo.htm, España.
5.
DRA.
HUAMAN
MALLA
María
Luisa,
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_12_
Peritonitis.htm
6.
Dres.
Prystowsky
JB,
Pugh
CM,
Nagle
http://www.intramed.net/actualidad/contenidover.asp?contenidoID=38682
7.
ELSEVIER Mosby 2007, Sheehy Manual de Urgencia de Enfermeria, (Madrid,
Barcelona, Amsterdam, Boston, Filadelfia, Londres, Orlando, Paris, Roma,
Sidney, Tokio, Toronto, Sexta Edicion, Pag. 835
8.
Enfermería Médico-Quirúrgica. Volumen I-II. IGNATAVICIUS BAYNE
.InteramericanaMcGraw Hill.
9.
EnfermeraGuillerminaHernándezGuzmányEnfermeraRebecaAguayoBernalTÉCN
ICASDEQUIRÓFANOENENFERMERÍA.EditoresdeTextoMexicanos.Pág.,274,2
75,276
10.
FERRADA Ricardo, MD, APENDICITIS AGUDA general.mht, 2007
11.
HAROLD ELLIS Christopher Wastell 1985, Cirugia General para enfermeras,
(Mexico, Espana, Colombia, Venezuela, Puerto Rico, Argentina, Noriega),
Primera Edicion, Pag. 246-252
12.
Libro de atención de enfermería a pacientes con problemas especiales. Juana
María Senosiain.Newbook Ediciones.
13.
Lobo E., Fernández J.M.: "Manual de Urgencias quirúrgicas" . Editorial IM&C
1997
126
AP,
14.
LMEIDA, E. et al. 2006. Manual de la Enfermería. MMV ed. Madrid,
Editorial Cultural, S.A. pp. 1258-1264.
15.
Manual de Enfermería Ellen BailyRaffensperger, Mary LloidZusy, Ly Claire.
Grupo Editorial Oceano S.A 2000.
16.
MARQUEZ
P
Judith,
MD,http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/1/id/26/pagina/2/apendicitis_
aguda.html,Bogota- Colombia.
17.
Profesor J.V. Ramírez, http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=embarazo
ectópico pdf&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CB4QFjAA&url=h
18.
ROSALES, S. 1996. Primeros Auxilios. Atlas Práctica de Urgencias Médicas.
Madrid, ed. Cultural, S.A. pp. 1005-1008.
19.
RUIZ SALAZAR Cristina, http://html.rincondelvago.com/apendicectomia.html.
20.
SCHWARTZ Maingot Ellis, RODNEY Maingot 1989; Operaciones
Abdominales, Argentina Tomo II, Editorial Medica Panamericana, p 1224-1253
21.
SCHWARTZ SHIRES Spender 2000, Principios de cirugía, Interamericana Mc
Graw-Hill, Pag. 1347-1356
22.
Sierra A.: "Manual de Cirugía de Urgencias" Editorial ARKË 144 1997
23.
SMELTZER Suzanne Y BARE Brenda 2004, EnfermeriaMedicoquirurgica;
Mexico 10ª Edicion, Vol. I, DeceavaEdicion, p 1140-1143
24.
SMITH, Germán, 1975, Medicina y Cirugía para Enfermeras México,
Argentina, España, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Perú, Uruguay, Venezuela.
Interamericana p 488.
25.
STINTON, P.2000. Urgencias en Enfermería Pediátrica. Editorial Océano.
Barcelona. pp 341-348
26.
VELASCO, M. 2007. Manual de Urgencias Médicas. ed. MMVIII. Madrid,
CULTURAL, S.A. pp. 1541-1547.
27.
Víctor Hugo, http://www.em-consulte.com/es/article/47862, Italia
28.
www.inec.gov.ec/
29.
ZUBIRAN, S. 1994. Manual de Terapéutica Médica y Procedimientos de
Urgencias. 2 ed. México, Editorial Interamericana, S.A. pp.1930-1936.
30.
Zenteno GG. Síndrome agudo doloroso por tumoraciones funcionales del ovario.
GineclObstr. México 2004.
127
31.
HughSma http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/enferm.htm
32.
BETTANCOURT
O,
Lorena
2009,
ww.ucol.mx/docencia/facultades/enfermeria/archivos1/apuntes utiles/LB proceso
enf 2112009 NANDA NIC.pdf
128
129
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN
 ENCUESTA: El propósito de realizar las siguientes encuestas tanto al personal
de enfermería como al paciente y familia es medir la calidad de atención en
dicha institución y brindar al paciente la atención adecuada y oportuna con
calidad, calidez y eficiencia en el servicio de emergencia para disminuir los
riesgos y futuras complicaciones.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
1. CUESTIONARIO
FAVOR TOMAR LOS SIGUIENTES DATOS DEL FORMULARIO 008 DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA LOS MISMOS QUE SERVIRÁN PARA EL DESARROLLO DE LA TESIS:
“PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA MANEJO DE PACIENTES CON
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE INGRESAN A EMERGENCIA DEL
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO 2011”.
1.- Cómo llega el paciente
Dolor Abdominal
Hipogastrio
Mesogastrio
Epigastrio
Fosa iliaca derecha
Fosa iliaca izquierda
Flanco derecho
Flanco izquierdo
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Náusea y vómito
Fiebre
Dificultad para respirar
Irritable
Hipotenso
Taquicardico
Palidez
Diaforético
Embarazo
130
2.- Exámenes Complementarios
Hemograma
EMO
Rx de Tórax
Rx de Abdomen
Eco abdominal
3.- Diagnóstico
……………………………………………………
4.- Tratamiento que recibe en Emergencia
Hidratación parenteral
Analgésicos
Antibióticos
Antipiréticos
Sonda vesical
Sonda nasogástrica
Otros _______________________________________________
5.- Egreso o traslado del paciente del servicio de emergencia
Domicilio
Hospitalización
Quirófano
Trasferencia
Morgue
Si
No
131
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
2. LISTA DE OBSERVACIÓN PARA ENFERMERAS Y ENFERMEROS DEL
SERVICIO DE EMERGENCIA
FAVOR REGISTRAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE LA
ENFERMERA QUE REALIZA LOS MISMOS QUE SERVIRAN PARA EL DESARROLLO
DE LA TESIS “PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA MANEJO DE
PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE INGRESAN A EMERGENCIA
DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO 2011”.
Utiliza la enfermera el proceso de enfermería para la atención al paciente con dolor abdominal
agudo.
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa especifique lo que realiza:
Valoración
Exploración física
Identificación de prioridades
Ejecución de actividades
Evaluación
REGISTRE SI CUMPLE O NO CUMPLE LO SIGUIENTE:
ACTIVIDADES
APLICA
Lavado de manos
Recoge signos de alerta o peligro sobre dolor
abdominal
Valora tipo de dolor y localización
Inicia tratamiento prescrito
Cumplimiento y continuación del tratamiento
Registros: información verbal y escrita
Valoración de saturación y colocación de oxígeno
Realiza cuidados de enfermería en fiebre, dificultad
respiratoria, dolor.
Toma signos vitales
Continúa con cuidados de enfermería, valoración
de la Escala de Glasgow, respuesta respiratoria,
saturación, hemodinamia, hidratación parenteral,
medios físicos, de acuerdo al estado del paciente.
Administración de medicación
Control permanente al paciente
Proporcionar una adecuada información sobre el
estado del paciente
Interpreta
y
comunica
los
exámenes
complementarios
132
NO APLICA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
3. ENTREVISTA DE LOS PACIENTES
FAVOR CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, LAS MISMAS QUE SERVIRÁN PARA EL
DESARROLLO DE LA TESIS: “PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA
MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE
INGRESAN A EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO 2011”.
1.- Edad
2.- Sexo
F
M
3.- Estado civil
Soltera
Casada
Unión Libre
Divorciada
Viuda
4.- Procedencia:
Urbano
Rural
5.- Nivel de instrucción
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Otros __________________________________________________________________
6.- Ocupación
Estudiante
Jornalero
Trabajo ocasional
Empleado Público
Empleado Privado
Otros
7.- Ingreso económico del jefe de familia
< 400
> 400
133
8.- Alimentación que consumen:
Proteínas (carne, leche, huevos, cereales)
Vitaminas (frutas, verduras)
Carbohidratos (fideos, papas, harina, dulces, colas)
Grasas (aceite, manteca, mantequilla)
9.- Realiza actividad física con frecuencia
Si
Cuál
No
------------------------------------------------------------------------------------------
10.- Sufre de estreñimiento.
Si
No
134
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
4. ENTREVISTA PARA ENFERMERAS Y ENFERMEROS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO
FAVOR CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CUYAS RESPUESTAS SERVIRÁN PARA
EL DESARROLLO DE LA TESIS: “PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA
MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE
INGRESAN A EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO 20011”.
1.- Cuáles son los cuidados inmediatos que usted da al paciente con síndrome de dolor
abdominal agudo.
Toma signos vitales……………………
Comunica verbal y por escrito
…………………….
Valora signos de dificultad respiratoria
Coloca oxígeno
…………………..
………………………….
Canaliza vía para la administración de hidratación
Exploración física rápida
…………………
…………………………..
Palpación y Auscultación del abdomen
Tipo de dolor y Localización
……………………….
-----------------------------
Vigila permanentemente al paciente
……………………
Colabora con exámenes de diagnóstico
……………………
2.- Sobre que se ha capacitado en el último año:
Medicina Interna ………..
Cirugía
………………..
Traumatología
Pediatría
……………………
……………..
Paciente crítico
…………………
Ginecología y Obstetricia
Bioseguridad
…………………..
……………..
Otros________________________________________________________________
3.- Qué tiempo trabaja en el servicio de emergencia
Menos de 1 año
………………
1 a 2 años ………………….
Más de 2 años ………………….
4.- Qué título posee:
Enfermera/o
Licenciada/o en enfermería
Título de cuarto nivel ________ en qué ___________________________________
135
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA MANEJO DE PACIENTES CON
SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE INGRESAN A EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO
2011
AUTOR/ES: CALDERON MORALES LAURA
TUTOR: EGAS ESTRELLA MARÍA LUISA
PAULINA
REVISORES: LIC. SONIA GOMEZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MAESTRIA EN EMERGENCIAS MEDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: 26 DE ENERO DEL
2013
No. DE PÁGS: 135
TÍTULO OBTENIDO:
ÁREAS TEMÁTICAS: EMERGENCIAS MEDICAS
PALABRAS CLAVE: DOLOR ABDOMINAL, ABDOMEN AGUDO, PERITONITIS, SHOK, CUIDADOS DE
ENFERMERIA
RESUMEN: Dolor Abdominal Agudo”, de presentación súbita es manifestación conocida de numerosas
enfermedades, desde benignas, hasta muy graves, tanto para los pacientes como para el equipo médico, la
afección que se piensa de inmediato es la apendicitis aguda; quizá porque es la más frecuente y la más peligrosa.
Se determino prevalencia, filiación y factores de riesgo, evaluando la Atención de Enfermería en el servicio de
emergencia, y se elaboro un protocolo de atención de enfermería para pacientes con Síndrome de Dolor
Abdominal Agudo. Conclusión: un cuadro de dolor abdominal agudo es necesario definir exactamente sus
características y establecer un diagnóstico sindrómico atendiendo a los antecedentes, el examen físico y análisis
de laboratorio, pero existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil en niños y en ancianos
cuyo cuadro es atípico, por eso la importancia de hacer un diagnóstico temprano para disminuir riesgos y
complicaciones
No. DE REGISTRO (en base de datos):
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON AUTOR/ES
No. DE CLASIFICACIÓN:
x SI
Teléfono: 0985628489
NO
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
[email protected]
Nombre: Secretaría de la Escuela de Graduados
Teléfono: 2288082
E-mail: [email protected]