UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LAS MUJERES EMBARAZADAS ACERCA DE LOS
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
MUJERES DE 20 A 23 AÑOS. EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR
2013
AUTORAS
CRISTI PILAMUNGA RODRIGUEZ
MARIA QUISHPI PILAMUNGA
TUTORA
LCDA. JESSICA SALAZAR MENENDEZ
GUAYAQUIL- ECUADOR
2014 - 2015 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DE DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
SOBRE EL TEMA “NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LAS MUJERES EMBARAZADAS
ACERCA DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DE LA
RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS EN MUJERES DE 20 A 23 AÑOS”.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DEGRADO PRESENTADA
POR LAS EGRESADAS DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA:CRISTI PILAMUNGA
RODRIGUEZ, MARIA QUISHPI PILAMUNGA, CONSIDERO QUE DICHO INFORME
INVESTIGATIVO REÚNE LOS REQUISITOS Y MERITOS SUFICIENTES Y SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO.
___________________________________
LCDA. JESSICA SALAZAR
TUTORA
I DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS.
A Dios.
Por permitirnos llegar a este momento tan especial en nuestras vidas. Por los triunfos y
los momentos difíciles que nos han enseñado a valorarte cada día más.
A nuestros Padres.
Por habernos educado y soportar nuestros errores. Gracias a sus consejos, por el amor
el cariño, la comprensión, la paciencia y el apoyo que nos brindaron para culminar
nuestra carrera profesional y porque siempre nos han inculcado ese sabio don de la
responsabilidad.
A nuestros Hermanos.
Porque siempre he contado con ellos para todo, gracias a la confianza que siempre
nos hemos tenido; por el apoyo y amistad
A mis maestros.
Gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que nos transmitieron en
el desarrollo de nuestra formación profesional, en especial.
II INDICE DE CONTENIDO
Pág.
Introducción 1
CAPITULO I
1.1. Planteamiento del problema
2 1.1.2. Enunciado del problema
2
1.2. Justificación
3
1.3.1. ObjetivosEspecíficos 1.3. Objetivos 1.3.1. ObjetivosGeneral 4 4 4 CAPITULO II
2.1. Marco Teórico 5
2.1.1. Ruptura Prematura de Membranas 5
2.1.2.Clasificación según la Edad Gestacional 6
2.1.2.1. Ruptura de membranas en embarazos de término 6
2.1.2.2. Ruptura de membranas en embarazo Pretérmino tardío 8
2.1.2.3. Ruptura de membranas en embarazo lejos del término 9
2.1.4. Ruptura de membranas en embarazo antes de las 24 semanas 11
2.1.5. Ruptura de membranas post amniocentesis 13
2.1.6. Importancia del liquido amniotico
14
2.1.6.1 Observación y control del líquido amniótico
14
2.1.6.2 Funciones del líquido amniótico
15
2.1.6.3 Salida del líquido amniótico
15
2.1.6. Factores de riesgo 16
2.1.6.1. Síndrome de Dificultad Respiratoria
16
2.1.6.2. Sepsis Neonatal
17
2.1.6.3. Asfixia Perinatal
19
III 2.1.6.4. Hipoplasia Pulmonar
19
2.1.6.5. Deformidades Ortopédicas
20
2.1.6.6. Infecciones de la Madre (Clamidia, Vaginosis Bacteriana) 21
2.1.6.7. Parto Pretérmino
21
2.1.6.8. Hemorragia durante el segundo y el tercer trimestre 22
2.1.6.9. Déficits Nutricionales
23
2.1.6.10. Tabaquismo durante el embarazo
24
2.1.7. ¿Quiénes corren mayores riesgos de experimentar una ruptura prematura
25
de membranas? 2.2. Incidencia 26
2.3. Fisiopatología 26
2.4. Epidemiologia 30
2.5. Etiopatogenia 30
2.5.1. Alteración de las propiedades físicas de las membranas
31
2.5.2. Rol de la infección en la Ruptura Prematura de Membranas 32
2.5.3. Condiciones clínicas asociadas
33
2.6. Diagnostico 33
2.6.1. DiagnosticoPresuntivo
35
2.6.2. Diagnostico Diferencial
35
2.7. Educación para la salud concerniente a la Ruptura Prematura de las
Membranas 2.7.1. Manejo 2.7.1.1.Manejo de pacientes con ruptura de membranas cerca del término (34-37
36
37
39
semanas) 2.7.1.2. Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos del término (24-34
41
semanas) 2.7.1.3. Manejo de ruptura de membranas en gestaciones previables (menos de
41
24 semanas) 2.7.1.4. Manejo de ruptura prematura de membranas en casa 2.7.2.Tratamiento 42
43
2.7.2.1. Tratamiento Farmacológico
44
2.7.2.2.Determinantes más importantes del tratamiento después de la
45
IV Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino
2.7.2.3.Cuando debería seguirse una conducta expectante 46
2.7.3. Prevención de la Ruptura Prematura de Membranas 46
2.7.4. Variables a Investigar
47
2.7.5. Operacionalizacion de las Variable
48
CAPITULO III
3.1. Marco Metodológico 49 3.2. Análisis de la Investigación 50 3.3 Tabulación y Análisis de las encuestas
51
3.4 Análisis de Resultados
61
3.5. Acciones de Enfermería
62
3.6. Marco Legal
63
3.7. Teoría de enfermería
64
3.8. Definición de Términos 65
3.9. Conclusiones
67
3.10 Recomendaciones
68
3.11 Bibliografía
69
3.12 Referencia Bibliografía
74
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y CUADROS
Esquema de los mecanismos que explican cómo Infección Cérvico vaginal causa
18
parto prematuro o Ruptura Prematura de Membranas Deformidades Ortopédicas 21
Diagnostico Diferencial 35
Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas 37
V Manejo de la amenaza del Parto Pre término 38
Tratamiento del trabajo de Parto Prematuro 45
Operacionalizcion de la Variable
48
Recursos Empleados
50
Cuadro y grafico 1
51
Cuadro y grafico 2
52
Cuadro y grafico 3
53
Cuadro y grafico 4
54
Cuadro y grafico 5
55
Cuadro y grafico 6
56
Cuadro y grafico 7
57
Cuadro y grafico 8
58
Cuadro y grafico 9
59
Cuadro y grafico 10
60
Cuadro comparativo
61
VI RESUMEN
El estudio trata sobre el nivel de conocimiento de las embarazadas acerca de la RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS EN LA CONSULTA EXTERNA DE LA MATERNIDAD SOTOMAYOR. El
propósito de este estudio es realizar un análisis sobre el conocimiento, actitudes de las embarazadas
acerca de la Ruptura prematura de membranas, y la educación que reciben por parte del personal que
labora en el área de consulta externa de la MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR, la cual está
constituida por Médicos Tratantes, Secretarias, Médicos Residentes, Personal de Enfermería, Auxiliares
de enfermería, y Personal de limpieza. El método de estudio utilizado para la realización del presente
trabajo es de carácter descriptivo, cuantitativo y transversal; mediante el cual se evalúo a las
embarazadas a través de técnicas como la encuesta, las cuales estuvieron encaminadas a obtener
información sobre sus conocimientos y actitud sobre la Ruptura prematura de membranas; seguido de
esto se realizó el análisis e interpretación de datos. Con la información recopilada se llegó a deducir que
las embarazadas tienen un déficit de conocimiento acerca de los cuidados prenatales que son
importantes en su embarazo para evitar varias complicaciones y principalmente la Ruptura prematura de
membranas ya que el personal que labora en este servicio brinda la educación pero no la suficiente
acerca de los riesgos que se pueden presentar; así mismo se identificó que para los directivos de esta
institución este problema es de suma importancia, según la información de estadísticas que nos
facilitaron, por lo cual se ha venido implementando el propósito de dar charlas educativas , promoción y
prevención de ciertas patologías que se pueden presentar en su embarazo por su déficit de
conocimientos acerca de los controles que deben tener durante su embarazo
la prevención de las
enfermedades que pueden poner en riesgo la vida del recién nacido, para ello se requiere implementar
charlas educativas para las embarazadas y así lograr un nivel óptimo de conocimientos para futuras
madres.
ABSTRACT
The study deals with the level of knowledge of pregnant about PREMATURE RUPTURE OF
MEMBRANES IN OUTPATIENT MATERNITY SOTOMAYOR. The purpose of this study is to conduct an
analysis of knowledge , attitudes of pregnant women about premature rupture of membranes , and the
education received by staff working in the area of outpatient MOTHERHOOD ENRIQUE C. SOTOMAYOR
, which consists Handlers Medical Secretaries, Resident Doctors , nurses , nursing Assistants and
housekeeping staff . The study method used for the realization of this work is descriptive , quantitative and
cross-cutting ; by which I evaluate pregnant through techniques such as the survey, which were designed
to obtain information about their knowledge and attitude about premature rupture of membranes ; followed
by this analysis and interpretation of data was performed. With the information gathered came to the
conclusion that pregnant women have a lack of knowledge about prenatal care that are important in your
pregnancy to avoid various complications and mainly premature rupture of membranes as the staff that
works in this service provides education but not enough about the risks that may occur ; likewise identified
that the directors of this institution this problem is paramount, according to the statistical information they
provided us , so it has been implemented in order to give educational talks , promotion and prevention of
certain diseases that can be present in their pregnancy for their lack of knowledge about the controls that
should have during her pregnancy preventing diseases that can endanger the life of the newborn, this
requires implementing educational lectures for pregnant and thus achieve a level optimal knowledge for
future mothers.
VII INTRODUCCION
Ciertos estudios han demostrado que el conocimiento de las mujeres embarazadas
sobre la Ruptura Prematura de Membranas, en su mayoría es de poco conocimiento al
tratar de hablar de este tema, la Ruptura prematura de membranas ocurre en el 3% de
los embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pretérmino. La cual
se presenta entre las 24 y 34 semanas de gestación denominada Ruptura prematura de
membranas pretermito que genera severas complicaciones neonatales
. El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente es corto, y aun con
manejo expectante el 50-60% de las mujeres con Ruptura Prematura de Membranas
Lejos del Término tiene su parto dentro de la semana siguiente a la ruptura de
membranas. La frecuencia y severidad de las complicaciones neonatales después de la
ruptura de las membranas varía con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto
suceden, con incremento de éstas si se asocian además a infección, abrupción de
placenta o compresión del cordón umbilical. El síndrome de dificultad respiratoria es la
complicación sería más frecuente a cualquier edad gestacional. Otras complicaciones
serias
que
suelen
presentarse
son:
enterocolitis
necrotizante,
hemorragia
interventricular, y sepsis, las cuales son muy comunes en partos muy pre término pero
raras en partos cerca al término.
La corioamnionitis, el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia
interventricular, la hiperbilirrubinemia, la enterocolitis necrotizante y la estancia
hospitalaria neonatal, son significativamente menores en madres y neonatos que
presentan rupturas de membranas con 34 semanas o más, comparado con los que
están por debajo de esta edad gestacional, lo cual justifica por qué en pacientes con
gestaciones de 34 semanas o más el manejo óptimo es desembarazarlas.
CAPITULO I
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Ruptura Prematura de Membranas, es común en las mujeres que tienen una edad
promedio entre 20 a 23 años, varios Estudios han demostrado que hay tasas de
menosdel 40% de embarazos con
Ruptura Prematura de Membranas Pre término y
aproximadamente el 30% logran continuar con el embarazo y el 0.4% de embarazos
con Ruptura prematura de membranas de termino.
Se ha considerado que la Ruptura prematura de membranas es un problema que se
produce debido a la falta de información y conocimiento de las embarazadas acerca de
los factores que originan esta complicación.
La ruptura prematura prolongada consiste en hidrorrea (salida de líquido amniótico a
través del cérvix), que se prolonga por 24 horas antes del parto. La mayor riesgo
materno es la corioamniotitis que se presenta en el 35% de todos los embarazos y en
sí, es la infección de las membranas ovulares y del líquido amniótico; cursa con fiebre
elevada, hidrorrea de mal olor, purulenta y leucocitosis.
El manejo ambulatorio debe considerarse en pacientes que tengan facilidad de acceso
al servicio de salud, y que deben explicar los signos de alarma como los son:
•
Temperatura mayor de 38°c
•
Dolor abdominal
•
Sangrado vaginal
•
Descarga vaginal maloliente
•
Taquicardia
1.1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas de 20 a 23 años acerca
de los factores que influyen en la incidencia de la ruptura prematura de membranas ?
2 1.2. JUSTIFICACIÓN
La presente investigación se la realiza debido a que se ha observado que el problema
más común que se presenta en los embarazos en jóvenes de 20 a 23 años es la
Ruptura Prematura de Membranas debido a su nivel de conocimiento.
Por lo que está enmarcado en la política del buen vivir, que tiene como uno de los
objetivos el mejorar la salud materna y disminuir la mortalidad materna.
La finalidad es determinar el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas en
cuanto a los factores que inciden la Ruptura Prematura de Membranas en mujeres
embarazadas de 20 a 23 años, en la maternidad Enrique Sotomayor.
Clínicamente la Ruptura Prematura de Membranas Se caracteriza por el escurrimiento o
salida de líquido por los genitales antes de que ocurra la labor de parto teniendo como
factores de riesgo edad materna menor de 20 años, paridad, procedencia, estado civil,
nivel de instrucción, infecciones de vías urinarias, control prenatal deficiente,
antecedentes patológicos obstétricos.
La Ruptura Prematura de Membranas es una patología de gran importancia clínica y
epidemiológica, debido a la alta frecuencia de complicaciones matemofetales. Es una
situación de riesgo en cualquier época de la gestación en que se produzca y
especialmente antes de la semana 32. La Ruptura Prematura de Membranas es una complicación que afecta el 8% de todas
las mujeres embarazadas, responsable del 40 % de todos los partos pretérmino. En
este sentido se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una
atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante la atención de las pacientes afectadas por esta
patología, con el propósito de disminuir de manera significativa la morbimortalidad
materna y perinatal asociadas.
La medicina preventiva es fundamental, ya que su función primordial es evitar que las
mujeres en edad reproductiva sufran alteraciones en el transcurso de su embarazo ya
sea en sus fases iniciales para ofrecer de manera oportuna el tratamiento adecuado
con el fin de obtener madres con mejores resultados y reducir la tasa de
morbimortalidad materna y perinatal.
3 La Ruptura Prematura de Membranas, es un problema que se produce en el embarazo,
los métodos para conseguir su prevención están siendo aplicados pero con un
resultado bajo, puesto que muchas no cuentan con una economía estable (para la
movilización a la unidad de salud más cercana ,para la compra de los medicamentos
que no hay en la unidad médica y para una buena alimentación ), otras veces, por el
descuido, el poco interés, la falta de información acerca de la importancia que debe
tener los controles prenatales con la finalidad de obtener resultados satisfactorios.
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. GENERAL
Identificar el nivel de conocimiento de las mujeres embrazadas acerca de los factores
que influyen en la ruptura prematura de membranas en mujeres de 20 a 23 años en la
maternidad ENRIQUE C. SOTOMAYOR 2013
1.3.1. ESPECIFICOS
•
Determinar el grado de conocimiento de las mujeres embarazadas sobre los
controles prenatales
•
Reconocer los factores de riesgo que inducen a una Ruptura Prematura de
Membranas en pacientes embarazadas de 20 a 23 años de edad.
•
Identificar el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas acerca de la
importancia del líquido amniótico.
•
Evaluar el conocimiento de las mujeres embarazadas acerca del riesgo que
puede causar el déficit de nutrientes en su alimentación.
4 CAPITULO II
2.1. MARCO TEORICO
2.1.1. DEFINICIÓN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La Ruptura Prematura de Membranas, también conocida como RPM, se refiere al
momento en el que las membranas del saco amniótico de la mujer embarazada, que
rodean al feto se rompen o se agujerean. La membrana amniótica es un saco cerrado
compuesto por líquido amniótico, por el feto y por la placenta. El líquido amniótico es
importante, ya que se encarga de rodear al feto; protegiéndolo de virus y bacterias; por
otro lado también es importante ya que permite que el cordón umbilical flote,
proporcionándole al feto oxígeno y nutrientes. La membrana también es un elemento
vital para el desarrollo de los pulmones del feto.
La Ruptura Prematura de Membranas se utiliza para referirse a una mujer embarazada
que se encuentre cerca o que haya sobrepasado la semana 37 de gestación y que esté
experimentando una RPM antes de comenzar el trabajo de parto; la Ruptura Prematura
de Membranas (RPM) se refiere al momento en el que la membrana amniótica estalla o
se rompe durante el período que se extiende entre la semana 24 a 37 del embarazo. La
Ruptura Prematura de Membranas ocurre en el 10% de los embarazos, de los cuales el
20% de los casos terminan en una Ruptura Prematura de MembranasPretérmino. Los
signos de la Ruptura Prematura de Membranas incluyen la emanación profusa de
líquido color sangre, así como también fiebre y descarga o flujo vaginal con olor
desagradable.
Estas pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino se pueden
subdividir según la edad gestacional en tres grupos que más delante los explicaremos
con más detalle:
5 o RPMP cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de
membranas entre las 34 y 37 semanas.
o RPMP lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que
presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34
semanas.
o RPMP previablecuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes
del límite de viabilidad, que puede variar según la institución u hospital donde
laboramos.
Latencia es el periodo de tiempo entre la ruptura y el nacimiento del feto. Manejo
conservador o expectante se refiere cuando el tratamiento consiste en prolongar o
continuar el embarazo.
2.1.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL
2.1.2.1. RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO DE TÉRMINO
La Ruptura Prematura de Membranas antes del parto ocurre en 8-10% de los
embarazos a término. Muchos médicos prefieren la inducción inmediata del parto; los
estudios demuestran el aumento del riesgo de morbilidad materna y neonatal adversa
con el aumento del tiempo desde la ruptura hasta el nacimiento; otros médicos
proponen manejo expectante basados en el aumento de las tasas de operación
cesáreay en consideración de las preferencias de algunas pacientes para evitar la
inducción del parto o el uso de algunos agentes farmacológicos.
El más significativo riesgo materno de la Ruptura de Membranas al término es la
infección intrauterina, que aumenta con la duración de la ruptura de membranas. Los
riesgos fetales asociados con Ruptura de Membranas a término incluyen compresión
del cordón umbilical e infección ascendente.
Al término del embarazo, la Ruptura de Membranas generalmente es seguida de una
aparición pronta del parto espontáneo. En grandes estudios aleatorizados, la mitad de
las mujeres con Ruptura de Membranas que fueron manejadas expectantes tuvieron
parto en las siguientes 5 horas, y 95% lo tuvieron después de las 28 horas de ruptura
de membranas.
6 El aumento de la duración de la ruptura de membranas está asociado con el aumento
de la morbilidad materna en 9-12 horas para corioamnionitis, 16 horas para endometritis
y 8 horas hemorragia postparto.
En la gestación avanzada, se recomienda inducción sobre la base de que hay poco
para ganar entre la madurez fetal y el riesgo de infección por el retraso, el cual aumenta
la probabilidad de parálisis cerebral, por tanto, el manejo expectante en pacientes a
término es de beneficio limitado.
La monitoria de la frecuencia cardíaca fetal debe ser usada para evaluar el estado fetal.
La Quimioprofilaxis Intraparto debe ser iniciada en pacientes con estado desconocido
de infección por Streptococo del grupo B o con una historia de cultivo positivo durante el
actual embarazo (el tratamiento no se inicia si hay un cultivo ano-vaginal negativo en
las anteriores dos semanas). La opción terapéutica incluye las siguientes: Penicilina
Endovenosa 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades
cada 4 horas; Ampicilina Endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1gr cada 4 horas;
Eritromicina Endovenosa 500mg cada 6 horas o Clindamicina Endovenosa 900 mg
cada 8 horas (en presencia de alergia a la penicilina). El Centro de Control de
Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la cefazolina 2gr
endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr cada 8 horas, debiera ser usada en
mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reacción alérgica menor.
La evaluación fetal antenatal se recomienda durante el manejo. Las dos pruebas más
comúnmente usadas son la monitoria fetal anteparto o prueba de no stress y el perfil
biofísico. El objetivo de la prueba es predecir resultados fetales adversos: compresión
de Cordon Umbilical (secundario a Oligohidramnios o Anhidramnios) y Corioamnionitis.
El más grande estudio realizado encontró que la inducción con oxitocina reduce el
intervalo entre la ruptura de membranas y el parto al igual que la frecuencia de
corioamnionitis, morbilidad febril postparto y tratamiento antibiótico neonatal sin
aumentar los nacimientos por cesárea o la infección neonatal.
7 2.1.2.2. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO PRETERMINO
TARDIO, 34 A 37 SEMANAS
Cuando la Ruptura Prematura de las Membranas (RPM) ocurre en cercanías del
término del embarazo y que la maduración pulmonar es evidente, la recomendación
que surge es que el parto se suceda dentro de las primeras 24 horas, tratando de
disminuir el tiempo de latencia. Sobre la base que el tiempo de latencia incrementa las
posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón Umbilical Intrautero.
Siendo la parálisis cerebral una posibilidad ante la infección intrauterina.
Existen algunas controversias, sobre el mejor manejo ante estos casos, entre 34 y 36.6
semanas que se encuentran en estudio. Si bien la infección es el principal riesgo en
mantener una conducta expectante, este riesgo tiene que equilibrarse contra el riesgo
de la prematurez iatrogénica.
No podemos dejar de considerar la necesidad de la compleja asistencia neonatal que
no se encuentra presente en todas las maternidades.
En gestaciones entre 34 y 37 semanas el recién nacido tiene un potencial riesgo de
dificultad respiratoria, dificultad en la termorregulación y en la lactancia, pero estos
riesgos deben estar contrarrestados por el aumento en la incidencia de corioamnionitis
asociados al manejo expectante en mujeres con ruptura prematura de membranas.
La evidencia histológica de corioamnionitis está presente en hasta un 50% de mujeres
que tienen nacimiento prematuramente y a menudo no se asocia con síntomas o signos
clínicos. Pero este en un factor de riesgo importante para el neonato en el desarrollo de
parálisis cerebral. Existen varios estudios aleatorizados que no encontraron diferencias
clínicas significativas, con la actitud expectante. El tamaño de la muestra fue
insuficiente para detectar cambios en sepsis neonatal o potenciales diferencias,
clínicamente significativas, en el síndrome de dificultad respiratoria.
El parto prematuro aumento la incidencia de cesárea. No hubo diferencias significativas
en la mortalidad perinatal global, muerte intrauterina o muerte neonatal al comparar el
manejo expectante versus la finalización del embarazo. Tampoco hubo diferencias
significativas en la morbilidad neonatal incluyendo hemorragia cerebro ventricular,
enterocolitis necrotizante o la duración de la hospitalización neonatal. En la evolución
8 de los resultados maternos se encontró que el parto prematuro aumento la incidencia
de endometritis pero que la finalización del embarazo con menor tiempo de latencia no
tuvo efecto sobre la corioamnionitis. Los revisores concluyen que no hay pruebas
suficientes para tener una definición clínica. Hasta la fecha todos los estudios clínicos
han tenido deficiencias metodológicas.
2.1.2.3. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS LEJOS DEL TÉRMINO, 24 A 34
SEMANAS
Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con Ruptura Prematura de
Membranas Lejos del Término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la
primera semana luego de la ruptura.
La Ruptura Prematura de Membranas Lejos del Término con lleva riesgos maternos y
riesgos fetales.
•
Riesgos Maternos:
o Infección intra-amniótica, puede ocurrir entre 13 y 60%. Es mayor a menor
edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.
o Desprendimiento prematuro de placenta, puede presentarse entre 4-12%
o Infección post parto, puede ocurrir entre 2 y 13%.
•
Riesgos Fetales:
o El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad y la
prematuridad significa posibilidad de síndrome de membrana hialina
(problemas
respiratorios),
enterocolitis
necrotizante,
hemorragia
intraventricular, sepsis y muerte neonatal. Por lo tanto son estos los
verdaderos riesgos fetales de la Ruptura Prematura de Membranas Lejos
del Término.
o Síndrome de respuesta inflamatorio fetal. Es una entidad descrita hace
poca más de una década y pero no está claramente entendida, sin
embargo de ha descrito tanto en nacimientos de partos pretermino y en
nacimientos con Ruptura Prematura de Membranas, sobre todo lejos del
9 término. Este síndrome es un factor de riesgo para morbilidad y mortalidad
a corto plazo después del ajuste para la edad gestacional al nacimiento,
además para el desarrollo de secuelas posterior como displasia
broncopulmonar y daños cerebrales.
o Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del
cordón obviamente es más frecuente a menor cantidad de líquido
amniótico. Esta condición se debe tener muy presente al realizar las
monitorizaciones fetales electrónicas en vista que con gran frecuencia se
observan desaceleraciones variables o umbilicales. En cuanto al prolapso
de cordón la evaluación vaginal inicial debe descartar esta complicación y
por supuesto se mantiene la posibilidad de prolapso del cordón umbilical si
se mantiene el manejo conservador.
o Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una
Ruptura Prematura de Membranas usando el índice de líquido amniótico,
con valores inferiores a 5 cm se ha asociado con periodos cortos de
latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con riesgos maternos o
infección neonatal. Sin embargo el valor predictivo de un índice de líquido
amniótico bajo para efectos adversos es pobre y no debe ser usado para
el manejo de la Ruptura Prematura de MembranasPretérmino.
La decisión para la terminación del embarazo depende básicamente de tres factores:
Edad gestacional, condición fetal y de la capacidad de atención que tiene el hospital
donde ocurra el nacimiento. Con edades gestacionales entre 24 y 34 semanas parece
haber mayor beneficio dando manejo conservador al embarazo, obviamente
administrando corticoides y antibióticos como veremos adelante. Sin embargo hay que
hacer una diferenciación según la edad gestacional.
Para embarazadas entre las 24 y 30 semanas y ausencia de signos de infección existe
un mayor beneficio del manejo conservador y aun más que en muchos hospitales de
América Latina la posibilidad de sobrevida está muy disminuida. Sin embargo se debe
tener presente la mayor posibilidad de corioamnionitis con el manejo conservador. En
cambio cuando la edad gestacional es entre las 31 y 34 semanas la evidencia y opinión
10 de expertos es controversial. Para algunos la conducta debe ser la interrupción y para
otros se debe evaluar la posibilidad de dar un manejo conservador. La mejor decisión
es probablemente dar manejo conservador a estas edades gestacionales hasta que
inicia labor de parto. Definitivamente ante la sospecha de infección intra-amniótica,
signos de compromiso fetal o evidencia de maduración pulmonar la mejor conducta es
la interrupción.
2.1.4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTES DE LAS 24 SEMANAS
La ruptura prematura de membranas previable (antes de 24 semanas de gestación)
confronta al médico y al paciente con un dilema difícil. Las pacientes deben ser
aconsejadas acerca del impacto para la madre y el neonato del parto inmediato y los
riesgos y beneficios del manejo expectante. El consejo debe incluir una aproximación
real de los resultados neonatales, incluyendo la disponibilidad de monitoria obstétrica y
las facilidades de cuidado intensivo neonatal. La decisión del parto está basada en la
edad gestacional y el estado fetal y el tiempo considerado optimo, varía entre
instituciones.
Los estudios muestran que la supervivencia aumenta con la edad gestacional de la
ruptura de membranas y el peso al nacer. Esto podría indicar que la latencia es un
factor importante en la supervivencia neonatal de estos pacientes. Sin embargo,
aparecen varios factores que aumentan la morbilidad y la mortalidad fetal. El debate se
ha enfocado en las consideraciones reconocidas e hipotéticas alrededor del riesgo de la
infección
perinatal
(corioamnionitis,
infección
materna,
sepsis
neonatal,
leucomalasiaperiventricular y alteraciones del desarrollo), riesgos de oligohidramnios
(compresión del cordón, hipoplasia pulmonar y broncodisplasia broncopulmonar), y
mortinato (abruptio de placenta y accidentes de cordón). El reconocimiento de estas
complicaciones ha permitido esfuerzos para evaluar los manejos y posibles
intervenciones para disminuir la morbilidad y mortalidad de la madre y el feto.
En los estudios, el 24-71% requieren parto como resultado de amnionitis y más del 50%
de las pacientes tiene el nacimiento en la primera semana de evaluación expectante. La
11 mortalidad perinatal es alta (34-75%). Los riesgos más significativos del feto están
relacionados con la prematuridad.
En edad gestacional menor de 16 semanas, el diagnostico es difícil y la clínica requiere
el apoyo de la evaluación ecográfica La historia típica de ruptura de membranas no es
tan clara y si se observa liquido amniótico ausente o muy reducido, debe excluirse la
agenesia renal o la obstrucción de la vía urinaria. La mayoría de los protocolos ofrecen
terminación del embarazo en esta situación. Si hay algún signo de corioamnionitis en la
madre: fiebre, secreción vaginal anormal, aumento del recuento de glóbulos blancos u
otros reactivos de fase aguda (VES, Proteína C Reactiva), deben ser dados antibióticos
para reducir el riesgo de sepsis materna.
Entre las 16-24 semanas de embarazo, el pronóstico continua siendo pobre pero con
alguna mayor esperanza. La serie de casos publicada muestran que las tasas de
supervivencia pueden ser tan altas como 46%. Sin embargo estos datos deben ser
interpretados con precaución dado que la supervivencia es mejor en el extremo superior
de este rango de edad gestacional. La infusión de líquido amniótico ha sido propuesta
como un posible tratamiento; sin embargo, el líquido es expulsado después de la
infusión y a menudo se debe repetir el procedimiento con una punción transabdominal
que aumenta la probabilidad de infección y de parto Pretérmino. La profilaxis usando
antibióticos para prolongar la latencia y una dosis simple de esteroides antenatal puede
ayudar a reducir el riesgo de infección y la morbilidad neonatal dependiente de la edad
gestacional.
Pocos estudios tienen probado información acerca del seguimiento a largo plazo
basado en el manejo actual y estrategias obstétricas óptimas de la ruptura prematura
de membranas permanece muy controversial. El manejo óptimo para el parto debe ser
individualizado teniendo en cuenta las características de cada paciente, las facilidades
disponibles de preferencias de las pacientes y la experiencia del médico.
12 2.1.5. RUPTURA DE MEMBRANAS POST AMNIOCENTESIS
La amniocentesis en la actualidad es un procedimiento invasivo seguro en manos
experimentadas. La pérdida de líquido amniótico posterior al procedimiento ocurre en el
1 al 2% de los casos dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Sin embargo este riesgo
aumenta cuando se realiza la amniocentesis antes de las 15 semanas de gestación. En
el 90% de los casos la perdida de líquido es escasa y la evolución es satisfactoria y
auto limitada antes de siete días con reposo y manejo expectante, asociándose a un
buen resultado perinatal con recuperación satisfactoria del volumen de líquido
amniótico. Si la perdida de líquido se prolonga por más de dos semanas, disminuye la
probabilidad de cierre espontaneo asociándose a mal pronóstico.
En general se estima que el riesgo de pérdida del embarazo posterior a la salida de
líquido post amniocentesis es de 0,06%, sin embargo en esta cifra influye la experiencia
del operador, número de punciones, presencia de sangrado vaginal y cantidad de
pérdida de líquido amniótico.
En la actualidad se propone un método de sellado de las membranas amnióticas
cuando hay ruptura iatrogénica de membranas como la amniocentesis, en ausencia de
infección y cuando a pesar del manejo expectante persiste la perdida de líquido. Este
procedimiento se conoce como “Amniopatch” (parche amniótico) y consiste en la
infusión intra-amniótica de plaquetas seguido de crioprecipitado, con la finalidad de
restablecer el Vínculo Amniocorial, siendo esta terapia una alternativa terapéutica para
prolongar el embarazo y mejorar el pronóstico perinatal
13 2.1.6. IMPORTANCIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
El líquido amniótico es el líquido que rodea el feto dentro del útero durante el embarazo
y que está contenido en el saco amniótico o amnios. El amnios (amnío(n), del griego
ἀμνίον, ‘membrana del feto’) es el saco cerrado que envuelve y protege el embrión y
luego el feto, y que se forma como membrana extraembrionaria.
El líquido amniótico es un fluido líquido acuoso, claro y ligeramente amarillento que
permite al moverse dentro de la pared del útero sin que las paredes de éste se ajusten
demasiado a su cuerpo. También le proporciona sustentación hidráulica. El líquido
amniótico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de
gestación.
El saco amniótico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas
después de la fertilización. Tras diez semanas después el líquido contiene proteínas,
carbohidratos, lípidos y fosfolípidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al
desarrollo del feto.
En los últimos estadios de gestación la mayor parte del líquido amniótico está
compuesto por orina fetal. El líquido amniótico circula constantemente a medida que el
bebé lo traga y lo “inhala” y luego lo libera y “exhala” a través de la orina.
Esto es normal y no supone ningún riesgo, pero si entre el líquido amniótico empieza a
haber meconio, las primeras heces del bebé (lo que se conoce como “tener las aguas
manchadas”), se pude producir el síndrome de aspiración de meconio, un trastorno
respiratorio causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del árbol
bronquial.
También puede haber flotando en el líquido amniótico restos de vérnix caseosa o unto
sebáceo, que proteger la delicada piel del bebé de los efectos irritantes del líquido
amniótico y de la deshidratación; y restos de lanugo o vellosidades que protegen el
cuerpo del bebé.
2.1.6.1 OBSERVACIÓN Y CONTROL DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
La cantidad de líquido amniótico es mayor aproximadamente a las 34 semanas del
embarazo, cuando llega a un promedio de 800 mililitros. Aproximadamente 600 mililitros
de líquido amniótico rodean al bebé a término (40 semanas de gestación). En las
ecografías de la última etapa del embarazo se controla la cantidad de líquido amniótico,
por si ha habido pérdidas sin detectar.
14 A la hora del parto, también se puede realizar una amnioscopia, esto es, una prueba
que se realiza mediante la introducción, vía vaginal, de un tubo metálico provisto de una
luz que permite iluminar las membranas de la bolsa amniótica para valorar la coloración
del líquido, por si hubiera meconio u otros problemas que pusieran en riesgo la salud
del bebé.
Pero sus resultados no son seguros, por lo que no se recomienda hacer la amnioscopia
nada más que en casos de riesgo.
Es importante observar el color del líquido amniótico cuando se rompe aguas
naturalmente, o si se hace una rotura de membranas artificial, aunque esta maniobra no
tiene por qué ser realizada de manera rutinaria; no obstante, sigue siendo una de las
intervenciones innecesarias más frecuentes en los partos. El líquido debe ser de color
claro, ya que si está teñido de un color verdoso es síntoma de que contiene restos de
meconio.
2.1.6.2 FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
En cuanto a sus funciones, es importante que esté en buen estado y en cantidad
suficiente porque el líquido amniótico ayuda:
•
Al feto a moverse en el útero, lo cual permite el crecimiento óseo apropiado.
•
Al desarrollo apropiado de los pulmones.
•
A mantener una temperatura relativamente constante alrededor del bebé,
protegiéndolo así de la pérdida de calor.
•
A proteger al bebé de lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos
repentinos.
2.1.6.3 SALIDA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
El líquido amniótico puede salir del saco por una pérdida o fisura en la bolsa amniótica
o por la rotura de aguas.
Las pérdidas de líquido amniótico se detectan porque se moja la ropa interior con un
líquido acuoso que fluye lenta pero constantemente, o al realizar determinados
movimientos. Se distingue del flujo vaginal porque éste es filamentoso. Si se produce
hacia el final del embarazo puede tratarse de rotura de aguas.
También puede suceder después de una amniocentesis (por eso hay que llevar una
observación especial, ya que hay riesgo de infección) o en mujeres con historia clínica
de rotura prematura de bolsa.
15 La rotura de aguas se produce cuando el saco amniótico libera su contenido, lo que se
conoce como “romper aguas” o “romper fuente”. Cuando esto sucede durante el parto al
final de la gestación, se le llama “ruptura espontánea de membranas”. Si la ruptura
precede al término del parto, se le llama “ruptura prematura de membranas”.
2.1.7FACTORES DE RIESGO
La Prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la Ruptura
Prematura de Membranas en el feto y/o recién nacido. Ellas son responsables de casi
el 100% de la mortalidad atribuible a la Ruptura Prematura de Membranas. Problemas
adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopédicas.
Los siguientes factores pueden incrementar su probabilidad de tener Ruptura
Prematura de Membranas:
2.1.7.1. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
El Síndrome de Dificultad Respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebés cuyos pulmones
no se han desarrollado todavía totalmente.
La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y
protectora, llamada Surfactante o Agente Tensoactivos, que ayuda a los pulmones a
inflarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente
aparece en pulmones completamente desarrollados.
Este síndrome también puede ser el resultado de problemas genéticos con el desarrollo
pulmonar.
La mayoría de los casos se observa en bebés nacidos antes de 37 semanas. Cuanto
menos desarrollados estén los pulmones, mayor será la probabilidad de presentar el
síndrome de dificultad respiratoria neonatal después de nacer. El problema es
infrecuente en bebés nacidos a término (a las 40 semanas).
Otros factores que pueden incrementar el riesgo de presentar este síndrome:
16 •
Un hermano o hermana que lo padecieron.
•
Diabetes en la madre.
•
Parto por cesárea o inducción del parto antes de que el bebé esté a término.
•
Problemas del parto que reducen la circulación al bebé.
•
Embarazo múltiple (gemelos o más).
•
Trabajo de parto rápido.
2.1.7.2. SEPSIS NEONATAL
Es la infección de la sangre que ocurre en un bebé de menos de 90 días de edad. La
Sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la
Sepsis de aparición tardía ocurre entre los días 8 y 89.
Causas
Muchas bacterias diferentes, incluyendo la Escherichiacoli (E. coli), Listeria y ciertas
cepas de estreptococo, pueden causar Sepsis Neonatal.
La Sepsis Neonatal de aparición temprana se presenta más a menudo dentro de las 24
horas después del nacimiento. El bebé contrae la infección de la madre antes o durante
el parto. Los siguientes factores incrementan el riesgo para un bebé de padecer este
tipo de Sepsis:
•
Infección durante el embarazo con estreptococos del grupo B.
•
Parto prematuro.
•
Romper aguas (ruptura de la bolsa de las aguas) que dura más de 24 horas
antes del nacimiento.
•
Infección de tejidos de la placenta y Líquido Amniótico (Corioamnionitis).
•
Infección del Saco Amniótico
17 Esquema de los mecanismos que explican cómo infección cérvicovaginal causa
parto prematuro o Ruptura prematura de membranas
RPM
Ruptura Prematura de Membranas
PG
Prostaglandinas
IL 1
Interleukina 1
FNT
Factor de Necrosis Tumoral
FAP
Factor Activador Plaquetario
Los bebés con Sepsis neonatal de aparición tardía resultan infectados después del
parto. Los siguientes factores aumentan el riesgo para un bebé de padecer este tipo de
Sepsis:
•
Tener un catéter durante mucho tiempo en un vaso sanguíneo.
•
Permanecer en el hospital por un período de tiempo prolongado.
18 2.1.7.3. ASFIXIA PERINATAL
Desde el punto de vista fisiológico se puede definir como la insuficiencia de oxígeno en
el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnia
y acidosis metabólica, siendo secundaria a patología materna, fetal o neonatal.
La gran mayoría de las causas de la hipoxia perinatal se originan en la vida intrauterina,
el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante el parto y el 10% durante el
período neonatal.
Se han descrito varios mecanismos a través de los cuales se produce el estado
asfíctico:
•
Interrupción de la circulación umbilical como compresión o accidentes del cordón,
prolapso del cordón o circulares irreductibles
•
Alteraciones
del
intercambio
gaseoso
a
nivel
placentario
como
un
desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia
placentaria.
•
Alteraciones del flujo placentario como en la hipertensión arterial, hipotensión
materna y alteraciones de la contractilidad uterina.
•
Deterioro de la oxigenación materna.
•
Incapacidad del recién nacido para establecer una transición con éxito de la
circulación fetal a la cardiopulmonar neonatal.
La última causa puede ser secundaria a una obstrucción de la vía aérea, excesivo
líquido en el pulmón, presencia de meconio o por un esfuerzo respiratorio débil.
Alternativamente esto puede ocurrir como resultado de la asfixia por cualquiera de las
causas descritas en que el niño se encuentra acidótico y apneico al nacer.
2.1.7.4. HIPOPLASIA PULMONAR
La Hipoplasia Pulmonar (P-Hyp) es una alteración del desarrollo que afecta a los fetos y
a los bebés que resulta en la malformación de los pulmones y de los alvéolos
pulmonares, los pequeños sacos de aire en los pulmones donde se intercambian
19 oxígeno y dióxido de carbono. El diagnóstico de esta condición puede hacerse antes o
poco después del nacimiento de un bebé. En los casos en que la Hipoplasia Pulmonar
se desarrolla y forma en los alvéolos, los pulmones de un bebé no serán capaces de
funcionar al mismo nivel que los de un niño que no tiene esta condición. La Hipoplasia
Pulmonar también se puede desarrollar en conjunto con otras condiciones médicas
congénitas. Aunque se ha indicado que esta anormalidad de la salud puede resultar en
la muerte prematura del recién naci2.1.6.4. oo del lactante, dependiendo de la severidad
de la enfermedad y de las opciones de tratamiento disponibles, que también podrían ser
una condición no amenazante para la vida.
Esta complicación es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes
de las 25 semanas de gestación y que cursan con oligoamnios severo de larga
evolución
(mayor
de
3
semanas).
Es una complicación grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El
trastorno se caracteriza porque el pulmón fetal es incapaz de retener e intercambiar
Líquido Amniótico.
2.1.7.5. DEFORMIDADES ORTOPÉDICAS
Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la Secuencia de Oligoamnios o
Secuencia de Potter. Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típica y
posiciones aberrantes de manos y pies, así como los problemas congénitos que afectan
a los pies como están explicados en este cuadro sus tipos:
El Pie Varo que presenta el talón hacia dentro.
El Pie Valgo, en el que el
talón se dirige hacia fuera. 20 El Pie Adducto, cuando el antepié se desvía hacia El Pie Abducto, cuando se
desvía hacia fuera. dentro.
. El Pie Supinado, cuando la planta del pie mira El Pie Pronado, cuando la
planta del pie mira hacia
fuera. hacia dentro.
El
pie
talo que
tiene
la
El Pie Equino, que permite
apoyar solamente el antepié. característica de presentar una
flexión del tobillo que obliga a
apoyar solamente con el talón.
El Pie Zambo, que combina varios de los problemas
anteriores:
Equino-Varo-Adducto
y
Supinado,
que
ocasionan el que el pie no repose sobre sus apoyos
normales. 2.1.7.6. INFECCIONES DE LA MADRE (Clamidia, Vaginosis Bacteriana)
¾ La Clamidia es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) común, causada
por una bacteria. La clamidia puede infectar tanto a hombres como a mujeres y
puede causar daños graves y permanentes a los órganos genitales de la mujer.
Vaginosis Bacteriana (VB) es el nombre que se le da a una afección que ocurre en las
mujeres, en la cual el equilibrio bacteriano normal en la vagina se ve alterado y en su
lugar ciertas bacterias crecen de manera excesiva. En ocasiones, va acompañada de
flujo vaginal, olor, dolor, picazón o ardor
21 2.1.7.7. PARTO PRETÉRMINO
El nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurrido antes de 37
semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran más de
37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación. El nacimiento
prematuro ocurre entre 6-12% de los nacimientos en la mayoría de los países. Mientras
más corto es el período del embarazo, más alto es el riesgo de las complicaciones. Los
bebés que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros
años de vida. Existe también un alto riesgo de desarrollar serios problemas de salud
como:
parálisis
cerebral,
enfermedades
crónicas
a
los
pulmones,
problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y el oído.
2.1.7.8. HEMORRAGIA DURANTE EL SEGUNDO Y EL TERCER TRIMESTRE
Hemorragia genital del segundo trimestre del embarazo
Durante el segundo trimestre del embarazo pueden existir causas por traumatismos en
el cuello uterino u otras más preocupantes.
•
Traumatismos en el cuello uterino: en este período, la mayoría de las veces es
debido a un traumatismo provocado en el cuello uterino, que está muy
congestivo debido a su mayor irrigación sanguínea y muchas veces inflamado
por la presencia de gérmenes vaginales, muy frecuente en esta etapa del
embarazo. En especial después de una relación sexual puede aparecer una
pequeña hemorragia que desaparece espontáneamente. Por la misma razón,
después de un exámen ginecológico, puede haber escasa hemorragia genital.
•
Placenta previa: existen otras causas que son más preocupantes como la
placenta previa o de inserción baja, que provoca un sangrado más importante en
magnitud, que puede estar asociado o no a contracciones dolorosas. Por lo
general tiene la característica de repetirse en el transcurso del embarazo.
•
Ruptura uterina: se produce un desgarro en el útero intacto o por dehiscencia
de una cicatriz.
22 •
Parto prematuro: el inicio de trabajo de parto prematuro también puede
desencadenarse con un episodio de hemorragia genital, a veces es necesario
internación hospitalaria para revertir el proceso.
•
Vasa previa: se rompen algunos vasos sanguíneos del cordón umbilical. No se
presenta dolor.
•
Desprendimiento
placentario:
el
desprendimiento
placentario
(Abruptio
Placentario), es una grave complicación del embarazo y puede ser fatal para el
bebé. Se caracteriza por fuertes dolores abdominales acompañado de
hemorragia genital oscura en variada cantidad. Se debe a que un sector de la
placenta se desprende de su sitio de inserción normal en el útero. Se asocia
frecuentemente a hipertensión arterial previa o generada por el embarazo. Como
en el primer trimestre del embarazo, la hemorragia es un síntoma de algún
problema cuya gravedad puede ser mínima o corresponder a una urgencia
extrema, según se ha descrito, en consecuencia la actitud que se debe tomar es
la de alarma, consultando inmediatamente a un centro de emergencias
obstétricas para que no surjan complicaciones importantes.
Hemorragia genital del tercer trimestre del embarazo
En esta etapa las causas son muy similares a las del segundo trimestre. A ellas pueden
agregarse las siguientes:
•
Expulsión del tapón mucoso: la expulsión del tapón mucoso, que a veces
precede al trabajo de parto puede producir hemorragia vaginal.
•
Dilatación del cuello uterino: la dilatación del cuello uterino durante el trabajo
de parto que siempre está asociada a contracciones uterinas puede producir
hemorragia vaginal.
2.1.7.9. DÉFICITS NUTRICIONALES
El Déficit Nutricional severo, antes y durante el embarazo, puede ser causa de
infertilidad, aborto espontaneo, parto prematuro, malformaciones congénitas, menor
peso de nacimiento y mayor probabilidad del niño, de enfermarse y morir en el
momento de nacer o en los primeros días después del nacimiento.
23 Se ha encontrado que deficiencias maternas de algunos oligoelementos y vitaminas
tienen relación con la Ruptura Prematura de Membranas. La vitamina C y el cobre son
importantes para el metabolismo y la maduración normal del colágeno.
Las concentraciones de Ácido Ascórbico son: baja 0.2 mg/dl; intermedia 0.2 a 0.59
mg/dl; y adecuada igual o mayor a 0.6 mg/dl. Se encontró Ruptura Prematura de
Membranas en 15% de las pacientes con concentraciones menores de 0.2 mg/dl y 1.5
%en pacientes con concentraciones mayores de 0.6 mg/dl.
Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad antimicrobiana y
antiviral del líquido amniótico. La deficiencia de zinc como mecanismo de patogenia en
la Ruptura Prematura de Membranas por las siguientes razones:
•
Producción deficiente de proteínas esenciales.
•
Inducción de muerte celular.
•
Ruptura prematura de membranas
•
Alteración de la reacción mediada por células.
•
Patrones anormales de contracción.
•
Alteración de la síntesis de prostaglandinas.
•
Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.
El cobre es un componente esencial de muchos procesos enzimáticos; por tanto,
concentraciones bajas pueden alterar la maduración del colágeno y disminuir la
producción de elastina.
2.1.7.10. TABAQUISMO DURANTE EL EMBARAZO
El Tabaquismo afecta, en primer lugar, el estado nutricional global, en particular por
disminuir el ácido ascórbico. Altera la inmunidad materna produciendo una menor
respuesta del sistema inmunitario materno a las infecciones virales y bacterianas. En
segundo lugar, el tabaquismo reduce la capacidad del sistema inmune para activar los
inhibidores de las proteasas, lo que hace a las membranas más susceptibles a la
infección.
24 En un estudio multicéntrico se encontró relación entre amenaza de parto pretérmino, el
tabaquismo y la hemorragia genital durante el embarazo y la Ruptura Prematura de
Membranas. Se observó que existía un riesgo de 2.1 veces más Ruptura Prematura de
Membranas en mujeres que continuaron fumando durante el embarazo.
La hemorragia produce irritabilidad y aumento de la presión interna del útero, lo que se
asoció con contracciones prematuras y desprendimiento placentario. Se propuso la
nicotina como factor causal, pues genera Constricción Arteriolar, que posteriormente
causa Isquemia Residual.
2.1.7.11 EFECTOS GENERALES EN EL PRODUCTO DE LA GESTACIÓN
Los efectos del tabaco durante el embarazo (TE) son varios, siendo los más importantes el
desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo ectópico, aborto espontáneo,
parto prematuro y mortinato3. Aunque se describe un efecto protector del TE en el
riesgo de desarrollar hipertensión gestacional, cuando la fumadora desarrolla preeclampsia, la hipoxia placentaria puede ser extremadamente pronunciada, llevando a
riesgos sustancialmente aumentados de hipoxia fetal, desprendimiento de placenta y
muerte fetal.
Se estima que el TE sería el responsable de cerca del 18% de los casos de bajo peso
de nacimiento (< 2.500 g), de un riesgo aumentado de muerte súbita del lactante, y un
mayor riesgo de mortalidad perinatal1,311. Además, se le ha asociado con un mayor
riesgo de alteraciones neurocognitivas12, cánceres13 y malformaciones congénitas en la
niñez.
2.1.8.¿QUIÉNES
CORREN
MAYORES
RIESGOS
DE
EXPERIMENTAR
UNA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS?
Las mujeres embarazadas que corren mayor riesgo de experimentar una Ruptura
Prematura de Membranas son aquellas que fuman, poseen un bajo índice de masa
corporal, se alimentan de manera deficiente o se higienizan deficientemente, y aquellas
que cuentan con antecedentes de haber experimentado trabajo de parto pretérmino.
Las mujeres embarazadas que presentan exceso de líquido amniótico también corren
peligro de experimentar una Ruptura Prematura de Membranas.
Otros factores importantes que pueden dar lugar a problemas o complicaciones durante
el embarazo incluyen a las mujeres embarazadas que poseen antecedentes de haber
25 padecido infecciones, mujeres que han tenido embarazos múltiples previos al
embarazos actual, así como también a aquellas que hubieran padecido infecciones
vaginales durante el embarazo. Los bebés que se encuentran en posición de nalgas
particularmente corren mayores riesgos de sufrir complicaciones durante el embarazo.
Los factores procedimentales también juegan un papel muy importante en cuanto al
riesgo de padecer Ruptura Prematura de Membranas; la amniocentesis, así como
también el cerclaje (cuando el útero es cocido debido a la presencia de un cuello uterino
incompetente) pueden dar lugar a la ruptura de la membrana amniótica de la mujer
embarazada. La Ruptura Prematura de Membranas también puede ser identificada
cuando una mujer se realiza un examen pélvico durante los últimos tres meses de su
embarazo. Las prevenciones que pueden llegar a controlarse están limitadas a
abstenerse de fumar durante el embarazo, asegurarse de consumir una dieta sana, e
higienizarse apropiadamente.
2.2. INCIDENCIA
La Incidencia en embarazos de término se presenta en 11% de las pacientes. El 80%
de éstas inician espontáneamente el trabajo de parto dentro de las 24 horas de ocurrida
la Ruptura.
La Ruptura Prematura de Membranas tiene una incidencia global de 5% y se presenta
en 30% de los nacimientos prematuros. Es de 3% luego de las 32 semanas, de 28%
entre las 28 y 31 semanas y de 31% antes de la semana 28.
Un estudio realizado por Cifuentes et al, en el Hospital Universitario del Valle en Cali,
Colombia, se demostró que el factor etiológico más frecuente asociado al nacimiento de
bajo peso fue la Ruptura Prematura de Membranas, ya que ella era la responsable del
38% de los nacimiento con bajo peso, por encima de la enfermedad hipertensiva del
embarazo y de la infección de vías urinarias (31 y 17% respectivamente).
26 2.3. FISIOPATOLOGÍA
Las membranas ovulares, corion y amnios, están formadas por distintos tipos celulares
que le otorgan diferentes funciones entre las cuales se destacan la síntesis y secreción
de moléculas, recepción de las señales hormonales materno y fetales, homeostasis y
metabolismo del líquido amniótico, protección frente a infecciones y adecuado
desarrollo pulmonar.
El estudio de la Ruptura Prematura de Membranas ha logrado definir una zona
morfológica alterada, caracterizada por un engrosamiento de las capas del amnios,
reflejando desorganización del colágeno, edema y depósito de material fibrinoide, con
un adelgazamiento de las diferentes capas que conforman el corion. En esta zona
ocurren
fenómenos
de
apoptosis
en
epitelio
amniótico
y
activación
de
metaloproteinasas. Diferentes agentes activan diversos mecanismos que causen esta
alteración morfológica, favoreciendo la formación de un sitio de ruptura a nivel supra
cervical, antes del inicio del trabajo de parto.
La expresión membranas fetales se aplica a la estructura anatómica que incluye el
corion y el amnios. Desde una perspectiva estructural, el corioamnios está compuesto
por ocho capas, de las cuales cinco hacen parte del amnios y tres del corion.
El amnios se deriva del citotrofoblasto y está compuesto por cinco capas: el epitelio
amniótico (en contacto con líquido amniótico), que descansa sobre la membrana basal;
luego se halla la capa compacta, que forma el esqueleto fibroso y le da la resistencia al
amnios; la siguiente es la capa de fibroblastos, que es la más delgada y está
compuesta de células mesenquimales y macrófagos dentro de una matriz extracelular;
le sigue la capa intermedia o esponjosa, la cual separa el amnios del corion y se
caracteriza por tener abundante cantidad de proteoglicanos y glicoproteínas hidratadas
que le dan la apariencia “esponjosa” y a su vez le permite al amnios deslizarse sobre el
corion, que se encuentra firmemente adherido a la decidua materna. Al corion, en
contacto con la decidua materna, lo componen tres capas (reticular, membrana basal y
trofoblastos) y, a pesar de ser más delgado que el amnios, tiene mayor resistencia. Los
componentes estructurales principales de estas capas son células y matriz extracelular.
La matriz extracelular está compuesta por una variedad de componentes de colágeno y
no colágeno como microfibrillas, elastina, laminina y fibronectina, que le dan la fuerza
27 tensil a las membranas, especialmente a través de las fibras del colágeno tipos I y III de
la capa compacta y tipo IV de las membranas basales. Este colágeno es degradado por
una variedad de enzimas tipo metaloproteinasas tales como colagenasas y gelatinasas.
Las membranas que se rompen prematuramente, a diferencia de las que se rompen
intraparto, tienen en el sitio de contacto con el cérvix un defecto focal llamado Zona De
Morfología Alterada (ZMA), caracterizada por marcado edema, alteración del tejido
conjuntivo adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia de la
decidua y apoptosis aumentada, asociado con una disminución importante en la
densidad del colágeno tipos I, III y V. Por lo anterior, cuando la presión intrauterina
aumenta y ejerce presión sobre esta zona se produce la ruptura de las membranas.
Estudios preliminares sugieren que los cambios en la ZMA, junto con una disminución
marcada de la elasticidad secundaria a la disminución de los niveles de colágeno, son
más evidentes en los casos de RPM pretérmino.
Las teorías implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membranas más
aceptadas son: sobredistensión mecánica en RPM a término e infección en RPM
pretérmino, por activación de las metaloproteinasas que producen pérdida de contacto
de las células de la matriz e inducen un mecanismo autocrino-paracrino a través de
citoquinas inflamatorias.
Se ha evidenciado también que aquellas entidades que conllevan a la disminución del
contenido de colágeno, alteración en su estructura o aumento en su actividad
colagenolítica, se asocian con RPM, entre ellas:
•
Disminución del contenido de colágeno: Como ejemplo se encuentran
aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el síndrome de EhlerDanlos. Esta entidad hace parte de un grupo de enfermedades hereditarias que
alteran la estructura y función del colágeno y se asocian en forma importante con
RPM.
•
Alteración de la estructura del colágeno: La disminución en los niveles de
cobre y ácido ascórbico, en pacientes fumadoras o con déficit nutricionales,
pueden contribuir a la alteración de la estructura del colágeno.
28 •
Actividad colagenolítica aumentada: La degradación del colágeno y la
fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz celular (MMP),
producidas por la membrana basal, los fibroblastos del amnios y los trofoblastos
del corion, y cuya acción es bloqueada principalmente por los inhibidores
específicos de tejido (TIMP). La integridad de las membranas fetales se mantiene
a lo largo de la gestación debido a una combinación de la baja actividad de MMP
y mayor concentración de TIMP. En el momento del parto (en embarazos a
término) o en casos de infección (en embarazos pretérmino) el equilibrio entre
MMP y TIMP se altera y se produce degradación proteolítica de la matriz
extracelular de las membranas fetales. La infección induce una respuesta
inflamatoria materno-fetal que aumenta la producción y liberación de citoquinas
inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor de necrosis tumoral, las
cuales inducen producción de prostaglandinas que llevan a maduración cervical
y aumento de la contractibilidad miometrial. La elevación de estos mensajeros
biológicos (citoquinas y prostaglandinas) son considerados marcadores de parto
pretérmino y RPM.
Los factores asociados con la RPM pueden incrementar la expresión de MT1-MMP,
MMP-2 y MMP-3 de las membranas ovulares e inducir la expresión o liberación de
MMP-9. Estos factores reducen los niveles del inhibidor tisular de las metaloproteinasas
TIMP-2. MT1-MMP y bajos niveles de TIMP-2 activan MMP-2 a su forma activa. MMP-2
activo
y
MMP-3,
junto
con
otras
proteasas,
activan
MMP-9.
Todas
estas
metaloproteinasas activas pueden degradar las proteínas de la matriz extracelular y
causar la ruptura de membranas. Los factores también pueden activar la apoptosis
mediada por p53 y el factor de necrosis tumoral (FNT). La acción sinérgica de todos
estos factores genera un círculo vicioso de eventos que resultan en ruptura de
membranas.
La RPM pretérmino se ha asociado con altas concentraciones en líquido amniótico de
MMP-1, MMP-8 y MMP-9. Recientes observaciones han demostrado que altas
concentraciones en líquido amniótico de MMP-8, entre la semana 14 y 21 de gestación,
se asocian con riesgo aumentado de RPM pretérmino
29 2.4. EPIDEMIOLOGIA
Sin importar la edad gestacional, es la Ruptura Prematura de Membranas ovulares
antes del parto. Puede ser pretérmino, si ocurre antes de las 37 semanas de gestación,
en este caso hablamos de Ruptura Prematura de MembranasPretérmino; ó, a Término,
si ocurre después de las 37 semanas de gestación, entonces hablamos de Ruptura
Prematura de Membranas a Término.
La Ruptura Prematura de Membranasa Término complica aproximadamente un 8% de
todos los embarazos y generalmente es seguido por inicio del trabajo de parto, los
estudios muestran que el 95% tienen parto a las 24 horas de la Ruptura. El riesgo las
significante desde el punto de vista materno es la infección intrauterina, el cual aumento
con el tiempo de la ruptura. El riesgo fetal incluye compresión del cordón e infección
ascendente.
En caso de Ruptura Prematura de Membranas sin importar el manejo el parto ocurre en
promedio en una semana, a menor edad gestacional se espera que este periodo de
latencia sea mayor, incluso hasta un 13% pueden presentar cese de la pérdida de
Líquido Amniótico y restauración de un volumen normal. La infección clínicamente
evidente se presenta entre un 13 y un 60% de las pacientes, infección postparto ocurre
en 2-13%, la incidencia de infección se aumenta a menor edad gestacional al momento
de la Ruptura, al igual que con el tacto vaginal. El AbruptioPlacentae afecta el 4.12% de
los embarazos con Ruptura Prematura de MembranasPretérmino.
2.5. ETIOPATOGENIA
La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad
gestacional. En algunas pacientes más de una posible causa es encontrada. A medida
que la ruptura se ocurre a menor edad gestacional se observa una mayor asociación
con la infección del corion/decidua, aunque en algunos casos es difícil saber si la
infección es la causa o es secundaria a la ruptura de las membranas. En cambio las
rupturas de membranas a mayor edad gestacional se asocian más con disminución del
contenido de colágeno en las membranas 8.el cual también puede ser secundario a
30 algunos microorganismos que producen colagenasas, mucinasas y proteasas. Además
de los dos factores ya señalados, otros factores asociados a ruptura prematura de
membranas son:
Bajo nivel socioeconómico, fumar, enfermedades adquiridas por transmisión sexual,
parto pretérminos anteriores, labor de parto pretérmino en semanas anteriores en el
actual
embarazo,
conización
cervical
por
tratamientos
al
cuello
del
útero,
polihidramnios, embarazos múltiples, amniocentesis, cerclaje del cuello del útero y
sangrados vaginales durante el actual embarazo, enfermedades pulmonares durante el
embarazo, bajo índice de masa corporal y recientemente se ha demostrado que la
suplementación con Vitamina C y E es un factor de riesgo. A pesar de las múltiples
posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas pacientes se encuentran varios
de estos riesgos, también es cierto que en otras pacientes no encontramos estos
factores y en ellas es realmente desconocida la causa de la ruptura prematura de las
membranas.
La etiología de la Ruptura Prematura de Membranas es desconocida en la mayoría de
los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:
2.5.1. ALTERACIÓN DE LAS PROPIEDADES FÍSICAS DE LAS MEMBRANAS
El colágeno y.la elastina jugarían un rol importante en Ia mantención de la integridad de
la membrana cori amniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre
actividad enzimática proteasa y anti proteasa.
La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con
Ruptura Prematura de Membranas son más delgadas y tienen menos elasticidad y
resistencia que aquellas que permanecen íntegras hasta su Ruptura durante el trabajo
de parto.
Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos,
macrófagos y bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana
cori amniótico.
Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas
concentraciones de Alfa 1 Antitripsina en el Líquido Amniótico de embarazos con
31 Ruptura Prematura de Membranas. Además, se ha aislado una proteína antiproteasa
en orina y pulmón fetales, lo que apoya la idea de una participación fetal en la
protección de la integridad de las membranas.
2.5.2. ROL DE LA INFECCIÓN EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La Ruptura de membranas puede resultar de una Infección Cérvicovaginal o
Intrauterina. La Infección Bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la
respuesta
inflamatoria),
puede
inducir
la
liberación
de
Proteasas,
ColagenasasyElastasas, que rompen las membranas ovulares. Los gérmenes pueden
alcanzar el Líquido Amniótico estando las membranas ovulares rotas o íntegras, pero el
Oligoamnios favorece la colonización del Líquido Amniótico al deprimirse su actividad
bacteriostática. La vía de infección puede ser ascendente (a través del canal cervical),
hematógena (Transplacentaria), Canalicular (Tubaria) y por medio de procedimientos
invasivos
Diferentes
(amniocentesis,
autores
han
cordocentesis,
señalado
que
el
transfusiones
Líquido
Amniótico
intrauterinas).
tiene
actividad
bacteriostática, la que se encuentra disminuida en pacientes con Ruptura Prematura de
Membranas e Infección Intramniótica, pudiendo constituir éste un factor primario
predisponente
a
la
colonización
bacteriana.
Evidencias estadísticas demuestran una relación entre Ruptura Prematura de
Membranas y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). El Líquido Seminal
disminuye la resistencia de las membranas por Acción Prostaglandínica, Colagenolítica
y por adhesión de bacterias al Espermio que transportaría a los gérmenes a través del
Canal Endocervical.
2.5.3. CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
La mayoría de las condiciones asociadas a laRuptura Prematura de Membranas
determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son:
o Polihidroamnios.
o Embarazo Gemelar.
o Malformaciones Uterinas.
o Tumores Uterinos. 32 En el caso de Incompetencia Cervical, la exposición de las membranas a la flora vaginal
y la reacción de tipo cuerpo extraño generada por el material de sutura utilizado en su
tratamiento, pueden favorecer la Ruptura ovular. Mecanismos similares explicarían el
accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino.
2.6. DIAGNOSTICO
El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por
el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de Líquido Amniótico
por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.
El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de Líquido
Amniótico a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través
de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de
modo de facilitar la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura
uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con
facilidad.
•
Cristalización en hojas de helecho: la presencia de Líquido Amniótico
en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un
extendido examinado al microscopio de luz, la cristalización característica
en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de las sales
contenidas en el Líquido Amniótico.
•
pH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal fluctúa normalmente entre
4.5 y 5.5, mientras que el del Líquido Amniótico es generalmente de 7. Las
membranas
ovulares
están
probablemente
rotas
si
el
Papel
Nitrazinaseñala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
•
Detección de células de descamación: la piel fetal descama células
superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la
evolución de la concentración de células naranjas en el Líquido Amniótico,
el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional,
variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas
33 hasta un 90% en embarazos de término. En nuestro centro no utilizamos
este método.
•
Evaluación Ultrasonografía: la evaluación ecográfica permite estimar la
cantidad de Líquido Amniótico en la cavidad uterina. En pacientes con
historia sugerente, pero sin evidencias de Ruptura Prematura de
Membranas
en
la
valoración
complementaria,
la
presencia
de
Oligoamniosdebe asumirse como consistente con el diagnóstico. Por el
contrario, una cantidad normal de Líquido Amniótico en presencia de
similares condiciones hace improbable el diagnóstico.
El ultrasonido constituye no sólo un elemento de apoyo diagnóstico;
permite, además, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad
gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o
apoyar el diagnóstico de una corioamnionitis.
•
Otros: se han descrito otros métodos diagnósticos:
o Inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans o índigo
carmín), cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico. No
debe usarse azul de metileno.
2.6.1. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Se observa salida de Líquido Amniótico por genitales en forma espontánea o con el
rechazo de la presentación (maniobra de Tarnier). No se observa Líquido Amniótico
pero la paciente refiere pérdidas con esas características. Merecen mención los
marcadores bioquímicos señalados precedentemente y que son motivo de investigación
actual. Uno de los más estudiados es la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a
89% y una especificidad de 97 a 100% para diagnóstico de infección amniótica.
34 2.6.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
FRECUENCIA
LEUCORREA
Frecuente
INCONTINENCIA
URINARIA
Frecuente
ELIMINACIÓN TAPÓN
MUCOSO
Frecuente
RUPTURA DE QUISTE
VAGINAL
Infrecuente
HIDRORREA DECIDUAL
Infrecuente
RUPTURA DE BOLSA
AMNIOCORIAL
Infrecuente
CARACTERISTICA
Flujo
genital
blanco
amarillento,
infeccioso,
asociado a prurito.
Frecuente en segunda mitad
del embarazo, especialmente
en multíparas (por relajación
perineal y rectocistocele).
Descartar ITU.
Fluido mucoso, a veces algo
sanguinolento.
Pérdida brusca de líquido
cristalino por vagina. Al
examen se observa cavidad
pequeña
en
paredes
vaginales (raro).
Primera mitad del embarazo.
Líquido
claro
con
tinte
amarillo,
a
veces
sanguinolento. Desde espacio
entre decidua parietal y
refleja, que se fusiona entre
las 16 y 18 semanas.
Raro; de espacio virtual entre
corion y amnios; se produce
por delaminación de este
último.
2.7. EDUCACIÓN PARA LA SALUD CONCERNIENTE A LA RUPTURA PREMATURA
DE LAS MEMBRANAS
La Ruptura de las Membranas fetales puede suceder en cualquier momento durante
embarazo. Se convierte en un problema si el feto es prematuro o en el caso de un feto
maduro, si el período del tiempo entre la Ruptura Prematura de las Membranas y el
inicio del trabajo se prolonga. La Ruptura Prematura de las Membranas fetales es uno
de los problemas más comunes y más polémicos que hacen frente al clínico obstétrico.
Las membranas fetales y el líquido amniótico que encajonan tienen funciones que sean
críticas para la protección fetal normal, el crecimiento, y el revelado. El ambiente fluido
permite el movimiento fetal completo, realzando el revelado normal del músculo y el
35 crecimiento. Además de encajonar el líquido amniótico, las membranas también sirven
como barrera importante que separa el feto estéril y el líquido amniótico de un canal
vaginal de bacteria-cargado y que previene prolapso de cualquier contenido intraamniótico a través de la cerviz, que dilata a menudo algo antes del inicio del trabajo.
El propósito de estainvestigación es repasar la comprensión actual de la ruptura
prematura de las membranas y proporcionar información sobre el Cuidado, Manejo,
Tratamiento y Prevención de la Ruptura Prematura de las Membranas que se
expondrán a continuación.
2.7.1.MANEJO
El manejo debe ser efectuado según la edad gestacional a la cual se presente la
ruptura prematura de membranas, debido a que las complicaciones perinatales
cambian dramáticamente según el momento del embarazo en el que ocurra la ruptura.
Para el abordaje de la paciente con Ruptura Prematura de Membranas, en general se
debe tener en cuenta:
• Realizar una ecografía para verificar peso fetal, posición, volumen de líquido
amniótico residual, y valorar si existen anomalías fetales. En caso de fetos en
pelvis o transversos con dilatación cervical importante, puede producirse
prolapso del cordón umbilical; esta circunstancia podría justificar terminar la
gestación tempranamente a la paciente por el riesgo fetal. Si el feto cursa con
malformaciones no compatibles con la vida debe reforzarse el trabajo de parto,
para disminuir el riesgo de complicaciones maternas.
• Hacer una adecuada evaluación, para valorar si la paciente presenta trabajo de
parto, corioamnionitis, abrupcio de placenta o sufrimiento fetal. En caso de
trabajo de parto pretérmino avanzado, infección intrauterina, sangrado vaginal
importante o feto con estado fetal insatisfactorio, se debe terminar la gestación,
sin tener en cuenta la edad gestacional.
• Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infección por el
virus de inmunodeficiencia humana, no deben recibir manejo conservador.
36 FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES DE LA MATERNIDAD
ENRIQUE SOTOMAYOR
2.7.1.1.MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS CERCA DEL
TÉRMINO (34-37 SEMANAS)
Cuando la Ruptura de Membranas ocurre entre las semanas 35 a 37 el riesgo de
morbilidad severa aguda y mortalidad perinatal es baja, por lo cual se puede terminar el
embarazo, dado que el manejo conservador se asocia con aumento en el riesgo de
amnionitis, de hospitalización materna prolongada, sin beneficiar al feto con reducción
37 en las complicaciones perinatales relacionadas con prematurez y sí poniendo en riesgo
al feto de sufrir complicaciones tales como la compresión del cordón. En caso de que la
ruptura ocurra a las 34 semanas y se documente madurez pulmonar fetal, mediante la
relación lecitina/esfingomielina o determinación de fosfatidilglicerol en líquido amniótico,
se recomienda terminar la gestación (la proporción de neonatos que desarrollan
membrana hialina es menor del 5% cuando la relación L/E es > a 2 y menor del 1% si
hay presencia de fosfatidilglicerol en líquido amniótico). Si no se evidencia madurez
pulmonar se puede optar por manejo conservador, con monitoria materno fetal estricta,
uso de corticoides para lograr maduración pulmonar e inicio de antibioticoterapia y
considerar inducción del parto 48 horas después de la primera dosis de corticoides o a
las 34 semanas de gestación, en consenso con el neonatólogo.
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES DE LA MATERNIDAD
ENRIQUE SOTOMAYOR
38 2.7.1.2. MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS LEJOS DEL
TÉRMINO (24-34 SEMANAS)
En este grupo de pacientes la Ruptura Prematura de Membranas se asocia con alto
riesgo de complicaciones neonatales, incluyendo morbilidad severa aguda y muerte. Si
la paciente se encuentra estable debe recibir manejo conservador, en un esfuerzo por
prolongar el embarazo y reducir el riesgo de morbilidad en el recién nacido. Se debe
hacer con la paciente hospitalizada; sin embargo, en pacientes seleccionadas puede
ofrecerse hospitalización domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado
diferencias en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, infección o
resultado perinatal adverso.
2.7.1.3. MANEJO DE RUPTURA DE MEMBRANAS EN GESTACIONES PREVIABLES
(MENOS DE 24 SEMANAS)
En este grupo, además de todas las complicaciones secundarias a la inmadurez
extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad fetal por infección perinatal e
hipoplasia pulmonar. Además el oligohidramnios se relaciona con hipoplasia pulmonar y
deformidades fetales similares al síndrome de Potter, tales como deformidad en los
miembros, orejas de inserción baja, pliegue epicántico y extremidades hipotróficas.
Aunque nuestro manejo sugerido es la terminación del embarazo, es importante
informar amplia y honestamente sobre el pronóstico, riesgos, beneficios y alternativas
terapéuticas existentes para que se decida, en conjunto con la pareja, si se realiza o no
manejo expectante. Los datos publicados reportan que en este grupo de pacientes más
del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 días), del 24% a 71% requieren
terminar la gestación por amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%), la tasa de
sobrevida es de de 47% después de una estancia hospitalaria promedio de 71 días, y el
37% de los sobrevivientes quedan con secuelas serias, pulmonares y neurológicas.
39 2.7.1.4. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN CASA
La hospitalización para reposo en cama y reposo pélvico está indicada después de
ruptura prematura de membranas pretermino una vez la viabilidad ha sido alcanzada.
Dado que la latencia es generalmente breve, que la infección fetal e intrauterina puede
ocurrir de manera súbita y que el feto esta a riesgo de compresión del cordón umbilical,
la vigilancia continua de la madre y su feto es recomendada una vez ha sido alcanzado
el límite de la potencial viabilidad.
Las pacientes con ruptura prematura de membranas que tienen largo periodo de
latencia resultan en hospitalizaciones largas. Aunque el reposo en cama es defendido,
no hay evidencia del riesgo de morbilidad materna.
La reducción en los costos de los cuidados de salud con el cuidado en casa es
atractiva, es importante valorar que tales manejos no estén asociados con el aumento
del riesgo y costos relacionados a la morbilidad y mortalidad perinatal. Como resultado
de, reposo en casa /manejo expectante un antibiótico de amplio espectro, esteroides
antenatales y evaluaciones seriadas maternas y fetales son frecuentemente empleados.
Estas terapias están diseñadas para prolongar el embarazo y reducir la morbilidad
neonatal. Para pacientes con ruptura prematura de membranas pretermino y un feto
viable, la seguridad del manejo expectante en casa no ha sido establecida. Un estudio
clínico de egreso después de ruptura prematura de membranas pretermino, sugiere que
pocas pacientes serian elegibles para el egreso y cuidado en casa. Únicamente 67 de
349 mujeres (18%) fueron elegibles para cuidado en casa anteparto después de 72
horas de hospitalización (cultivo cervical negativo, no evidente parto ni infección
intrauterina o compromiso fetal).
Las pacientes fueron monitorizadas con registros de temperatura, pulso cada 6 horas,
control diario de actividad fetal, monitoria fetal anteparto y recuento de glóbulos blancos
dos veces por semana; semanalmente ecografía y examen visual del cérvix. Los
criterios adicionales para incluirse en el estudio incluyeron: embarazos únicos, no
evidencia clínica de infección, presentación cefálica; máximo bolsillo vertical de líquido
amniótico de al menos 2 cm, cérvix dilatado menor de 4 cm y residencia dentro del área
local. Estos investigadores no encontraron diferencias estadísticas significativas entre
40 los grupos con respecto a las características clínicas, latencia, edad gestacional al
parto, infección y resultados perinatales. Estas estrategias están dirigidas a evitar la
infección al igual que optimizar el resultado neonatal, incluye administrar de esteroides
y antibióticos y evitar el examen digital.
Se recomienda que el manejo conservador de la ruptura prematura de membranas es el
propuesto, la paciente debe ser admitida para facilitar el parto de emergencia por
desprendimiento de placenta, mal presentación fetal en el parto y/o distress fetal debido
a compresión del cordón o infección en el útero.
No hay datos para guiar el manejo ambulatorio de las pacientes, pero en caso es
escoger esta medida por parte del paciente y su médico, las visitas en casa una o dos
veces por semana, el reposo en cama y la monitorización de la temperatura parece una
estrategia razonable.
2.7.2.TRATAMIENTO
La mayoría de los casos de Ruptura Prematura de Membranas son tratados con
antibióticos; la mayor parte de las investigaciones han demostrado que cuando se
prescriben antibióticos, el embarazo se prolonga, trayendo como consecuencia una
disminución en el riesgo de que el bebé o la mamá mueran. Aún así, varios estudios
clínicos han demostrado que los antibióticos incrementan el riesgo de experimentar
mortalidad neonatal.
Cuando la Ruptura Prematura De Membranas ocurre durante las últimas etapas del
embarazo, se induce el trabajo de parto para poder evitar un incremento en el riesgo de
desarrollar infecciones. Esto es particularmente cierto cuando ocurre una Ruptura
Prematura De Membranas y la misma se combina con alguna infección. En caso de que
la Ruptura Prematura De Membranas ocurra y no hubiera ninguna clase de infección,
se le prescribirán tocolíticos a la mujer embarazada para poder parar o prevenir el
trabajo de parto prematuro. Los esteroides son otra opción para tratar la Ruptura
Prematura De Membranas; los mismos contribuyen a que el feto pueda desarrollar
correctamente sus pulmones hasta que los mismos estén maduros, ya que en los casos
41 de Ruptura Prematura De Membranas Pretérmino el trabajo de parto no puede ser
detenido.
La mayoría de los expertos concuerdan en que las mujeres embarazadas deben
asegurarse de investigar e informarse correctamente acerca de los diferentes
procedimientos que debe seguir el tratamiento al cual deberán someterse, a fin de
sopesar los riesgos y los beneficios de cada uno de ellos. El hecho de participar del
proceso con su doctor de cabecera es la mejor manera de que las mujeres
embarazadas que estén experimentando dificultades durante sus embarazos sientan
que están debidamente controladas; lo cual contribuirá a reducir el estado de nervios y
estrés que padecen las mismas cuando deben enfrentar una Ruptura Prematura De
Membranas.
2.7.2.1.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CORTICOSTEROIDES
Los Corticosteroides disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal después de la
Ruptura Prematura de MembranasPretérmino. Los autores citan un metaanálisis
reciente, el cual comprobó que la administración de Corticosteroides luego de la
Ruptura
Prematura
de
MembranasPretérmino,
en
comparación
con
la
no
administración, redujo el riesgo de Síndrome de Distrés Respiratorio (20 vs 35,4%),
Hemorragia Intraventricular (7,5 vs 16,9%) y Enterocolitis Necrotizante (0,8 vs 4,6%) sin
un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal. El régimen más utilizado es
12 mg de dexametasona Intramuscular cada 24 horas durante 2 días, o 6 mg de
Dexametasona Intramuscular cada 12 horas durante 2 días. NationalInstitutes of Health
recomiendan la administración de Corticosteroides antes de las semanas 30a a 32a de
gestación, teniendo en cuenta la viabilidad fetal y la ausencia de signos de infección
intraamniótica. Su administración entre las semanas 32ª ay 34ª es controvertida y a
partir de esta última ya no se recomienda, a menos que haya evidencia de inmadurez
del pulmón fetal en la amniocentesis. No se recomiendan los cursos múltiples porque se
ha demostrado que pueden disminuir el peso del niño al nacer, la circunferencia cefálica
y la talla.
42 ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos en pacientes con Ruptura Prematura de MembranasPretérmino pueden
reducir las infecciones neonatales y prolongar el período latente. Según los autores, un
metaanálisis demostró que los pacientes así tratados redujeron la endometritis, la
Corioamnionitis, la Sepsis Neonatal, la Neumonía Neonatal y la Hemorragia
Intraventricular. Otro metaanálisis comprobó un descenso de la Hemorragia y la Sepsis
Intraventriculares. Uno de los regímenes recomendado es la administración intravenosa
de una combinación de 2 g de ampicilina y 250 mg de Eritromicina cada 6 horas,
durante 48 horas, seguida de 250 mg de Amoxicilina más 333 mg de Eritromicina cada
8 horas, durante 5 días. Estas pacientes tienen la posibilidad de continuar el embarazo
3 semanas más, a pesar de la suspensión del antibiótico luego de 7 días. Se aconseja
hacer Profilaxis Intraparto para la infección por estreptococos del grupo B en mujeres
portadoras, aun habiendo recibido previamente un curso de antibióticos luego de la
Ruptura Prematura de MembranasPre término.
MENOR O IGUAL A 33,6 SEMANAS
Descartada la corioamnionitis u otra contraindicación de conducta expectante, se
indicará:
•
Inducción de la maduración pulmonar.
Dexametasona 12 mg IM cada 24 hs, dos dosis.
•
Antibioticoterapia.
o Penicilina 5 millones vía EV seguidos de 2,5 millones cada 4 hs (o
ampicilina 2g y luego 1 g cada 4 hs), por un total de 48 hs (excepto que
sea alérgica a lapenicilina).
o Azitromicina 250 mg vía oral cada 12 hs durante tres días.
De no haber contracciones, luego de iniciado el tratamiento corticoide y antibiótico,
pasa a la sala de internación para completar el mismo.
De esta manera el total del tratamiento antibiótico dura 3 días.
43 SE REPITE:
Ecografía cada 14 días para control de crecimiento y semanal para evaluación de
volumen de líquido amniótico.
•
Cada 72 horas, partir de las 32 semanas si el Phelan es igual o mayor a 5 y a
partir de las 28 semanas (para descartar desaceleraciones graves) si el
Phelan es menor a 5.
•
Recuento y fórmula de glóbulos blancos en forma semanal.
•
A los 7 días de finalizado el tratamiento antibiótico, se realizará cultivo
endocervical, de fondo de saco y rectal, repitiéndolos luego cada 10 días si
resulta negativo. Ante cultivos positivos se debe realizar tratamiento según
antibiograma.
ENTRE 34 Y 36,6 SEMANAS
Se comienza con penicilina 5 millones i.v. seguidos de 2,5 millones cada 4 horas o
ampicilina 2 g y luego 1 g cada 4 horas (excepto que sea alérgica a la penicilina) hasta
la finalización del embarazo y se comienza inducción con oxitócica (de no haber
contraindicaciones), dentro de las 12 hs de producida la Ruptura de membranas, con un
margen de 6 a 24 horas según las condiciones obstétricas e intentando que el
nacimiento no se produzca antes de 4 horas de finalizada la carga de antibióticos.
IGUAL O MAYOR A 37 SEMANAS
Se comienza directamente con la inducción al trabajo de parto mediante oxitocina (de
no haber contraindicaciones). Considerar indicaciones de antibioticoterapia para
prevención de Sepsis neonatal por estreptococo.
44 TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO (TPP) o RPM DE
PRETÉRMINO (RPM pt) (EB = Estreptococo B)
El tratamiento con cerclaje rutinario no tiene ninguna utilidad en pacientes con
embarazos gemelares, al contrario, aumenta la tasa de partos prematuros; asimismo, la
progesterona no modifica la tasa de partos prematuros en pacientes con embarazo
gemelar que tienen cuello corto: por alguna razón, las pacientes de cuello corto que
tienen más de un niño, no se benefician con el tratamiento con progesterona, mientras
que las pacientes de la población general, con o sin factores de riesgo, que tienen un
solo feto en el útero, sí se benefician.
2.7.2.2.DETERMINANTES MÁS IMPORTANTES DEL TRATAMIENTO DESPUÉS DE
LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO
Bajo ciertas circunstancias, el parto está indicado después de la Ruptura Prematura de
Membranas Pretérmino, independientemente de la edad gestacional ya sea por parto o
cesárea:
•
Las pacientes con condiciones de parto avanzado.
•
Corioamnionitis evidente.
•
Pruebas de bienestar fetal con resultados no tranquilizadores.
•
Sufrimiento fetal evidente o muerte intrauterinas.
•
Sangrado significativo por abruptio.
•
Dilatación cervical notable en presencia de una presentación anómala
(aumenta el riesgo de prolapso de cordón umbilical).
Si tanto la madre como el feto se consideran clínicamente estables tras la primera
evaluación, la edad gestacional será el parámetro fundamental para la toma de
decisiones. En la Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino existen ventajas
potenciales con la conducta conservadora para prolongar a latencia desde la Ruptura
de membranas hasta el parto. El feto inmaduro puede beneficiarse de la prolongación
de la gestación, disminuyendo el riesgo de la morbilidad dependiente de la edad
gestacional. Incluso una prolongación breve de la gestación puede ser beneficiosa si se
da lugar a practicar medidas activas para acelerar la madurez (administración de
45 corticoides a la madre). Sin embargo una vez el feto maduro, hay muy poco a ganar con
la conducta expectante tras la Ruptura de membranas.
2.7.2.3. CUANDO DEBERÍA SEGUIRSE UNA CONDUCTA EXPECTANTE
A menos que se requiera parto inmediato, la paciente con Ruptura Prematura de
Membranas Pre término estará mejor atendida en un centro con posibilidad de realizar
una cesárea urgente por complicaciones maternas, como el Abruptio Placenta,
alteraciones de la presentación en el parto o sufrimiento fetal ocasionado por la
compresión del cordón o por infección intrauterina. Además, el centro debería tener la
capacidad de realizar reanimación neonatal avanzada y disponer de cuidados
intensivos.
Si el centro inicial al que acude la paciente carece de estas condiciones, y el parto no
es inminente, lo más sensato es derivar a la paciente a un centro de referencia antes de
que surjan las complicaciones.
2.7.3. PREVENCIÓN DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
PREVENCIÓN PRIMARIA:
Medidas preventivas para evitar la ruptura prematura de membranas pre término:
•
Tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistémicas.
•
Evitar los traumatismos.
•
Extremar los cuidados en las intervenciones quirúrgicas obstétricas.
•
Suspender el cigarrillo.
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
Medidas preventivas de las complicaciones de una ruptura prematura de membranas
pre término ya establecida:
•
Diagnostico precoz.
•
Internación y tratamiento oportuno con úteroinhibición, antibiótico y corticoides
según corresponda por edad gestacional.
•
Comunicación estrecha entre Obstetricia y Neonatología.
•
Información a los padres acerca de la evolución y el pronóstico.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Medidas preventivas de las complicaciones post - natales de la ruptura prematura de
membranas pre término:
46 •
Seguimiento materno durante el puerperio para evitar endometritis postparto.
•
Seguimiento neonatal acorde a la patología diagnóstico.
2.7.4 VARIABLES A INVESTIGAR
VARIABLE DE ESTUDIO: Nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas de 20 a
23 años
2.7.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLE
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
18
EDAD
20
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE
LAS MUJERES
EMBARAZADAS DE 20 A 23
AÑOS
23
CESAREA
PARTO
NORMAL
PRIMIPARA
PARIDAD
MULTIPARA
PRIMARIA
NIVEL DE ESCOLARIDAD
NIVEL SUPERIOR
SECUNDARIA
SI __
CONTROL PRENATAL
NO__
N° DE CONTROLES__
47 PRESENTE
FACTORES DE RIESGOS
AUSENTE
POCO
NUTRIENTES EN LA
ALIMENTACION
NADA
MUCHO
SI
INFECCIONES
NO
SI
MALOS
HABITOS
NO
SI
LIQUIDO AMNIOTICO
NO
48 CAPITULO III
3.1. MARCO METODOLÓGICO
ENFOQUE Y TIPO DE ESTUDIO
Este proyecto de investigación está basado en un enfoque cuantitativoy descriptivo
para identificar el nivel de conocimientos sobre los factores queinfluyen en la incidencia
de mujeres embarazadas con ruptura prematura de lasmembranas ya que se utilizaran
la hipótesis, trabajos de campos para obtener los datos deseados.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Las pacientes que se tomaran en dicha investigación, pertenecen a laMaternidad
Enrique Sotomayor, la totalidad de las mismas sufrieron rupturaprematura de las
membranas.
POBLACIÓN
Pacientes embarazadas de 20 a 23 años con ruptura prematura de lasmembranas, en
la maternidad Sotomayor
MUESTRA
Pacientes embarazadas con ruptura prematura de las membranas, las cuales recibirán
los cuidados de enfermería para su recuperacióntécnica para obtener datos; la
recolección de datos se obtendrán a través de encuesta a 60 mujeres embarazadas
que se aplica alas pacientes y de las cuales se obtendrá: factores que influyen para la
incidencia de la ruptura prematura de membranas.
CONSIDERACIONES ETICAS
Se enviara una solicitud a la maternidad Sotomayor, para realizar el presenteestudio
con las pacientes embarazadas.
MATERIALES
Localización del estudio
El presente estudio se realizó en la Maternidad Enrique Sotomayor, ubicado en la
Ciudad de Guayaquil.
49 MÉTODO
Tipo de investigación
Esta investigación es de tipo cuantitativo
Diseño de investigación
Tipo de investigación de campo
Recursos Empleados
TALENTO HUMANO
RECURSOS FÍSICOS
•
Autoras
•
Historia clínica
•
Tutora
•
Computadora - Internet
•
Impresora
•
Hojas de papel bond
•
Lápiz
•
Hoja de recolección de datos
•
Plumas color , negro, azul
•
Revistas, textos y tratados científicos
•
Saca puntas
3.2. ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN
El presente investigación, se realizó utilizando la información de las historias clínicas de
los pacientes atendidos durante el periodo de estudios sobre el conocimiento de las
mujeres embarazadas sobre la Ruptura Prematura de Membranas una edad promedio
entre 20 a 23 años, lo mismo que fue tabulado en tablas y gráficos estadísticos para
cada una de las variables, así como la combinación de los mismos para su
interpretación y análisis.
50 3.3 TABULACION Y
ANALISIS
CUADRO NO.1 1. sabe usted la importancia de asistir mensualmente a
sus controles prenatales
descripción
Si
No
total
frecuencia
6
54
60
porcentaje
10%
90%
100%
GRAFICO NO.1 1.¿Sabe usted la importancia de asistir
mensualmente a sus controles
prenatales?
si
no
10%
90%
fuente:
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hospital Enrique
c. SOTOMAYOR
Las
elaborado: autoras
Análisis: Según la encuesta en la pregunta # 1 ¿sabe usted la importancia de asistir
mensualmente a sus controles prenatales? Nos indican que el 90% No lo sabe y el
10% Si lo sabe por el descuido, o por el poco interés, la falta de información acerca de
la importancia que debe tener los controles prenatales con la finalidad de minimizar las
complicaciones.
51 CUADRO NO.2
2. ¿Conoce usted sobre los problemas que pueden ocasionar las infecciones
en el embarazo?
descripción
Si
No
total
frecuencia
37
23
60
porcentaje
63%
37%
100%
GRAFICO NO.2 2. ¿Conoce usted sobre los problemas que
pueden ocacionar las infecciones en el
embarazo?
si
no
37%
63%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hospital Enrique
c. SOTOMAYOR
Las
Elaborado: autoras
Fuente:
Análisis: Según la pregunta ¿conoce usted los problemas que pueden ocasionar las
infecciones
en
el
embarazo?
El 63% no conoce lo que puede ocasionar las infecciones en el embarazo ,
mientras que el 37% si lo conoce , demostrando que la mayoría de las usuarias no
conocen que las infecciones en el embarazo pueden ocasionar complicaciones.
52 CUADRO NO.3
3 ¿.sabe usted que es la ruptura prematura de membranas?
descripción
Si
No
total
frecuencia
10
50
60
porcentaje
16%
84%
100%
GRAFICO NO.3 3.¿sabe usted que es la ruptura
prematura de membranas?
si
no
16%
84%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Las
Elaborado: autoras
Fuente:
Análisis: Según la pregunta # 3 ¿sabe usted que es la ruptura prematura de
membrana?
El 84% no sabe su significado mientras que el 16%
si conoce su significado,
demostrando así que la falta de conocimiento es evidente en esta patología muy
peligrosa durante el embarazo.
53 CUADRO NO.4 4. ¿Conoce usted la importancia de la perdida de líquido
amniótico?
descripción
Si
No
total
frecuencia
5
55
60
porcentaje
8%
92%
100%
GRAFICO NO.4 4. ¿conoce usted la importancia de la
perdida de liquido amniotico?
SI = 8% NO= 92% 8%
92%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hospital Enrique
fuente:
c. SOTOMAYOR
elaborado:
Análisis:Según la pregunta # 4 ¿ ¿Conoce usted la importancia de la perdida de
líquido
amniótico
(agua
fuente)
en
el
embarazo?
el
8%
si
conoce su
gran importancia mientras que el 92% no lo
conoce,estableciéndose un déficit de conocimiento ya que como dice la teoría el líquido
amniótico es importante para la protección y el movimiento del feto.
54 CUADRO NO.5
5. ¿Sabía usted que el mal hábito de fumar puede ocasionar la ruptura prematura
de membranas?
descripción frecuencia porcentaje
Si
9
15%
No
51
85%
total
60
100%
GRAFICO NO. 5 5. ¿sabia usted que el mal habito de fumar
puede ocasionar la ruptura prematura de
membrana ?
si
no
15%
85%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Las
elaborado: autoras
fuente:
Análisis: Según la encuesta ¿Sabía usted que el mal hábito de fumar puede
ocasionar la ruptura prematura de membranas?El85% no tiene conocimiento alguno
mientras que el 15% si lo tiene, evidenciando así que los malos hábitos como el de
fumar ,no alimentarse correctamente, pueden ser u ocasionar una ruptura prematura de
membranas. 55 CUADRO NO.6
6. ¿usted tiene conocimiento acerca del riesgo que puede causar la falta de
nutrientes en su alimentación durante el embarazo?
descripción
Si
No
total
frecuencia
20
40
60
porcentaje
40%
60%
100%
GRAFICO NO.6 4.¿ usted tiene conocimiento acerca del
riesgo que puede causar la falta de nutrientes
en su alimentacion durante el embarazo ?
si
no
40%
60%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Las
elaborado: autoras
fuente:
Análisis: Según la pregunta # 6 ¿Usted tiene conocimiento acerca del riesgo que
puede causar la falta de nutrientes en su alimentación durante en embarazo?
el 60% no tiene conocimiento mientras que el 40% si tiene
conocimiento,
demostrando que existe falta de conocimiento sobre la importancia de la alimentación
sabiendo que elDéficit Nutricional , antes y durante el embarazo, puede ser causa de
infertilidad, aborto espontaneo, parto prematuro, malformaciones congénitas, menor
peso de nacimiento y mayor probabilidad del niño, de enfermarse y morir en el
momento de nacer o en los primeros días después del nacimiento. 56 CUADRO NO.7
7. ¿sabe usted cuales son los signos y síntomas en una infección de
vías urinarias?
descripción
Si
No
total
frecuencia
15
45
60
porcentaje
30%
70%
100%
GRAFICO NO.7
7. ¿sabe usted cuales son los signos y
sintomas en una infeccion de vias urinarias?
si
no
30%
70%
fuente:
elaborado:
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Las
autoras
Análisis: Según la pregunta # 7 ¿sabe usted cuales son los signos y síntomas de una
infección
de
vías
urinarias?
70% no conoce sus signos y síntomas mientras que el 30% si, ya que la infección de
vías urinarias es una de las principales patologías que conlleva a tener una ruptura
prematura de membranas.
57 CUADRO NO.8
8. ¿conoce usted la importancia de la adecuada higiene que debe realizar?
descripción
Si
No
total
frecuencia
25
35
60
porcentaje
40%
60%
100%
GRAFICO NO.8 8. ¿conoce usted la importancia de la
adecuada higiene que debe realizar?
si
no
40%
60%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Por
elaborado: autora
fuente:
Análisis: Según la pregunta # 8 ¿conoce usted la importancia de la adecuada higiene
que
debe
realizar?
El 60% no conoce su importancia mientras que el 40% si lo conoce, desconociendo
que la higiene es un elemento importante para evitar una infección y por ende estar en
riesgo de padecer una ruptura prematura de membranas.
58 CUADRO NO.9
9. ¿sabe usted las medidas de prevención
para evitar infecciones
descripción
Si
No
total
frecuencia
19
41
60
porcentaje
37%
63%
100%
GRAFICO NO.9 9. ¿sabe usted las medidas de
prevencion para evitar infecciones?
si
no
37%
63%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
:Las
Elaborado autoras
Fuente:
Análisis: Según la pregunta # 9 ¿Sabe usted las medidas de prevención para evitar
infecciones?
el 37% si sabe cómo prevenir mientras que el 63% no lo sabe, ya que según el marco
teórico se debe prevenir las infecciones alimentándose correctamente para que el
sistema inmunológico se fortalezca , tener buenos hábitos de higiene para evitar las
infecciones de vías urinarias principalmente.
59 CUADRO NO.10
10. ¿usted tiene conocimiento de cómo prevenir la ruptura prematura de
membranas?
descripción frecuencia porcentaje
Si
No
total
9
51
60
15%
85%
100%
GRAFICO NO.10
10. ¿usted tiene conocimiento de como
prevenir la ruptura prematura de
membranas ?
si
no
15%
85%
Cuestionario a las mujeres embarazadas del hosp. Enrique c.
SOTOMAYOR
Las
elaborado: autoras
fuente:
Análisis: Según la encuesta ¿usted tiene conocimiento de cómo prevenir la ruptura
prematura
de
membranas?
el 85% no tiene conocimiento alguno mientras que el15% si tiene conocimiento,
desconociendo el riesgo y peligro de aquellas personas que padecen esa patología. Es
necesario tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistémicas. Evitar los
traumatismos,extremar los cuidados en las intervenciones quirúrgicas obstétricas.
Suspender el cigarrillo.
60 3.4 ANÁLISIS DE RESULTADOS
Los problemas identificados en esta investigación realizada en el hospital enrique c.
Sotomayor, dieron como resultado lo siguiente:
Basándonos en la encuesta cuantitativa ala unidad antes mencionada, pudimos realizar
una comparación de resultados quedando de la siguiente manera:
CUADRO COMPARATIVO DE RESULTADOS
RESULTADOS DE ENCUESTAS
PORCENTAJES
si
•
¿sabe usted la importancia de asistir
mensualmente a sus controles
prenatales?
•
•
•
Conoce usted sobre los problemas que
pueden ocasionar las infecciones en el
embarazo?
Conoce usted la importancia de la
perdida de líquido amniótico?
¿usted tiene conocimiento acerca del
riesgo que puede causar la falta de
nutrientes en su alimentación durante el
embarazo?
no
10 %
37%
8%
40%
90%
63%
92%
60%
Análisis: según las encuestas realizadas y los datos obtenidos podemos observar que
existe un déficit de conocimientos de las embarazadas en cuanto a estas preguntas
aunque podemos observar que respecto al conocimiento acerca de la alimentación en
el embarazo existe una igualdad de conocimientos debido a las charlas educativas
brindadas en dicho hospital que priorizaban la alimentación durante el embarazo ya
que la alimentación en el embarazo es de gran importancia para así poder evitar
complicaciones y la aparición de diversas patologías que pongan en riesgo el desarrollo
y la vida del feto
61 3.5.ACCIONES DE ENFERMERÍA
•
Carné de control prenatal
•
valorar el nivel de conocimiento sobre el cuidado de la misma en estado de
gestación
•
Interrogar a la usuaria para informar al médico acerca de la aparición de líquido
amniótico, fecha, y hora
•
Controlar signos de infección ( aumento TAX y pulso, liquido maloliente, taquicardia
materna y fetal)
•
Valorar signos vitales de la mujer
•
Proporcionar medidas de higiene y confort
•
Realizar una adecuada higiene perineal, colocar apósito en vulva
•
Realizar cambios de apósitos estériles cuando se requiera
•
Control de las secreciones vaginales (cantidad, olor y color)
•
Extracción de sangre para hemograma, PCR , VES, examen de orina según
indicación médica
•
Propiciar ambiente tranquilo
•
Mantener informada a la usuaria y su familia dentro de lo que le corresponde a la
enfermera
•
Brindar apoyo emocional
•
Fortalecer el vínculo de la usuaria con la familia y equipo de salud
•
Coordinar interconsulta con psicólogo, psiquiatra, si se requiere
•
Control de contracciones cada una hora
•
Valorar intensidad, duración y frecuencia de las contracciones
•
Controlar signos fetales y graficar monitoreo fetal realizado por el obstetra
•
Administrar corticoides según indicación médica para inducir la maduración
pulmonar fetal
•
Coordinar con nutricionista para que la usuaria realice una dieta rica en fibras
•
Incentivar las conductas de higiene personal adecuadas
62 3.6.MARCO LEGAL
CAPITULO SEGUNDO
DERECHOS DEL BUEN VIVIR
SECCIÓN SÉPTIMA: SALUD
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a
programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual
y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios
de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.
SECCIÓN CUARTA
MUJERES EMBARAZADAS
Art. 43.- El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de Lactancia
los derechos a:
1. No ser discriminadas por su embarazo en los ámbitos educativo, Social y laboral.
2. La gratuidad de los servicios de salud materna.
3. La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el
embarazo, parto y posparto.
4. Disponer de las facilidades necesarias para su recuperación después del
embarazo y durante el periodo de lactancia.
63 3.7. TEORIA DE ENFERMERIA
El presente trabajo de investigación se sustenta en la teoría de enfermería de Dorothea
Orem
DOROTHEA OREM
Desarrolló una definición de enfermería que subraya las necesidades de autocuidado
del cliente definiéndola como una actividad aprendida, orientada al objetivo, consistente
en el propio interés por mantener la vida, la salud, el desarrollo y el bienestar.
Para Orem, existen tres categorías de requisitos de cuidados de enfermería y son:
1) Universales, los que precisan todos los individuos para preservar su funcionamiento
integral como persona humana.
2) De cuidados personales del Desarrollo, surgen como resultado de los procesos del
desarrollo, Ej. El embarazo y la menopausia, o de estados que afectan el desarrollo
humano Ej. La pérdida de un ser querido o del trabajo.
3) De cuidados personales de los trastornos de salud Ej. Los que se derivan de
traumatismos, incapacidad, diagnóstico y tratamiento médico e implican la necesidad de
introducir cambios en el estilo de vida, hábitos. Con este modelo el cuidado es
intencionado, tiene objetivos específicos, los inicia y orienta la propia persona; es eficaz
y fomenta la independencia.
64 3.8. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
•
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: es un trastorno que se produce en el
embarazo cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del
trabajo de parto. Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes
del trabajo de parto. La ruptura de membranas es prematura cuando se produce
antes del primer período del parto o período de dilatación. La ruptura prematura de
membranas suele ser causada por una infección bacteriana, por el tabaquismo o por
un defecto en la estructura del saco amniótico, el útero o cérvix y también por las
relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU).
•
AMNIO: es una fina membrana que envuelve y protege al embrión y está lleno de
fluido salino llamado líquido amniótico. El amnios permite los movimientos fetales,
ofrece protección contra eventuales golpes, ya que flota en el líquido, y permite que
las sustancias de desecho ingresen a la circulación materna para su excreción.
•
CORION: es una envoltura externa que recubre el embrión humano y que colabora
en la formación de la placenta. Es una membrana concéntrica al amnios, que lo
envuelve, así como a las demás membranas fetales.
•
CORIOAMNIONITIS: La corioamnionitis es una infección que afecta las membranas
que rodean al feto. Estas membranas se llaman corion y amnios. También es una
infección del líquido amniótico, el líquido que rodea y protege el feto.
•
PARTO PRETÉRMINO: es definido médicamente como el parto ocurrido antes de
37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran
más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación. El
nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de los nacimientos en la mayoría de los
países. Mientras más corto es el período del embarazo, más alto es el riesgo de las
complicaciones.
•
SEPSIS: es la respuesta sistémica del organismo huésped ante una infección, con
finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como Sepsis al síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección, generalmente
grave. Esta reacción del organismo se produce como respuesta a la presencia
65 de microorganismos patógenos, y está causada por la acción del propio sistema
inmune, que libera sustancias pro inflamatoria que ponen en marcha el SRIS.
•
ENDOMETRITIS: es la inflamación sistemática del endometrio, que es la capa de
mucosa que cubre la cavidad uterina. Es la localización más frecuente de la
infección puerperal y suele manifestarse hacia el 30 - 50 día del puerperio.
•
VAGINITIS: es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general
suele acompañarse de un aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es
causada principalmente por la alteración del equilibrio de la flora vaginal habitual
que está presente en la vagina y cuya función es la de regular el pH vaginal y con
ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal.
•
AMNIOCENTESIS: La amniocentesis es una prueba prenatal común en la cual se
extrae una pequeña muestra del líquido amniótico que rodea al feto para analizarla.
•
SÍNDROME DE POTTER: se refiere a una serie de defectos correlacionados con el
desacúmulo de líquido amniótico dentro del útero, u oligohidramnios
•
HIDROCEFALIA: es un trastorno cuya principal característica es la acumulación
excesiva de líquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente
como agua en el cerebro, el agua es en realidad líquido cefalorraquídeo, un líquido
claro que rodea el cerebro y la médula espinal.
66 3.9. CONCLUSIONES
™ De acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación hemos concluido
que La Ruptura Prematura De Membranas es más frecuente en mujeres con
escolaridad secundaria, en su mayoría madres solteras.
™ Según los resultados la mayoría de las mujeres embarazadas desconocen sobre
la importancia de los controles prenatales y las consecuencias de la misma.
™ Además es notorio según las encuestas el desconocimiento acerca de la higiene
que deben tener para prevenir infecciones.
™ El poco nivel de conocimiento y cuidado de las mujeres durante su embarazo
estos fueron los factores que contribuyeron a causar la presencia de una Ruptura
Prematura De Membranas.
™ Es
importante resaltar que las embarazadas consideran necesario que se
imparta información sobre las complicaciones y diversas patologías que pueden
sufrir en su embarazo como una de ellas la ruptura prematura de membranas en
la institución hospitalaria con temas de interés que abarquen la prevención de las
enfermedades y complicaciones que puede sufrir el feto en su desarrollo
™ La falta de conocimiento acerca de los nutrientespuede traer como
consecuencias bajo peso al nacer, malformaciones y riesgo en la vida del feto.
67 3.10. RECOMENDACIONES
™ Concientizar a las pacientes embarazadas para que acudan a los controles
prenatales de acuerdo a las normas establecidas por el Ministerio de Salud
Pública.
™ Incentivar las conductas de higiene personal adecuadas para prevenir
infecciones que pudieran conducir a una ruptura prematura de membranas.
™ Notificar a las pacientes embarazadas sobre los factores que predisponen a la
ruptura prematura de membranas y sus consecuencias en la madre y en el
neonato.
™ Insistir en la realización de una valoración exhaustiva y detallada de las mujeres
embarazadas.
™ Brindar educación acerca de la importancia de la perdida de líquido amniótico
™ Fomentar
a las futuras una nutrición equilibrada y balanceada durante su
embarazo.
™ Se sugiere que exista un programa educativo constante para las futuras madres
que acuden a dicha
institución, acerca de los factores que influyen para
desencadenar la ruptura prematura de membranas y otras complicaciones que
se pueden presentar durante su embarazo
68 BIBLIOGRAFIA
•
Romero, R. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid
glucose, white blood cell count, interleukin 6 and gram stain in the detection of
microbial invasion in patients with preterm rupture of membranes. Am J
ObstetricGynecology 2003; 169: 839-51.
•
Beltrán M; Rebolledo M; Garavito A; Herrera M. Manejo Medico Expectante
Ambulatorio de pacientes con Rotura Prematura de Membranas. Experiencia en
la unidad de Medicina Materno Fetal de la Clinica Reina Sofia. 2005.
•
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems. 10th Revision.
•
Hannah ME et al. Induction of labor compared with expectant management for
prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J
Med 1996; 334:1005-10.
•
Johnson JW, Egerman RS. Cases with ruptured membranes that reseal. Am J
ObstetGynecol 1990; 163:1024-30.
•
Alexander JM, Mercer BM. The impact of digital cervical examination on
expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 2000
Oct;183(4):1003-7.
•
Gonen R, Hannanh ME. Does prolonged preterm premature rupture of the
membranes predispose to abruption placentae?.ObstetGynecol 1989;74:347-50.
•
MacGuillivaryi, Davey DA. The influence of fetal sex on rupture of the membranes
and preterm labor. Am J ObstetGynecol 1985; 153:814-819.
69 •
Guía clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y
Obstetricia. FLASOG: 2011, GUÍA № 1. Paulino Vigil de Gracia, Ricardo
Savransky, Juan Andrés Pérez Wuff, Julian Delgado Gutierréz, Edson Nunez de
Mora.
•
Gibbs RS, Dismoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS: A randomized trial of
intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic
infection. ObstetGynecol 1988; 72:823-8.
•
Gómez R, Oyarzún E: Rotura prematura de membranas. Rev ChilObstetGinecol
1991;
•
56(5):
372-381.
Hannah M, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA et al: Induction of labor compared
with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. New
Engl
•
Med
rupture
of
the
334(16):
1005-1010.
membranes.
Lancet
1995;
346:
1271-1279.
Naeye RL, Peters EC: Causes and consequence of premature rupture of the fetal
membranes.
•
1996;
Mercer B, Arheart K: Antimicrobial therapy in expectant management of preterm
premature
•
J
Lancet
1989;
1:192.
Oyarzún E, Gómez R, Romero R, Bracken M: Rotura prematura de membranas
de pretérmino. Meta-análisis del efecto de esteroides en la prevención del
síndrome
•
de
distress
respiratorio.
RevMédChil
1991;
119:388.
Robert JA, Donoso EM, Mackenna A, Villaseca P y col: Manejo conservador de
la rotura prematura de membranas en embarazos menores de 34 semanas. Rev
70 ChilObstetGinecol
•
51:262.
Romero R, Ghidini A: Premature rupture of membranes: when it occurs preterm.
Conterporary
•
1986;
Ob/Gyn
1994;
39:19-32.
Romero R, Quintero R, Oyarzún E et al: Intraamniotic infection and the onset of
labor in preterm premature rupture of membranse. Am J ObstetGynecol 1988;
159:661.
•
Vargas JE, Gómez R, Mondion M, Insunza A, González F, D'Apremont I, Rojas I:
Rotura prematura de las membranas antes de la viabilidad fetal: resultados
maternos
•
y
perinatales.
Rev
ChilObstetGinecol
1995;
60(5):
328-335.
Vintzileos, Bors-Koefoed, Pelegano et al: The use of fetal biophysical profile
improves pregnancy outcome in premature rupture of the membranes. Am J
ObstetGynecol
•
1987;
157:236.
Vintzileos, Campbell, Nochimson: The fetal biophysical profile in patients with
premature rupture of the membranes; an early predictor of fetal infection. Am J
ObstetGynecol 1985; 152:510.
•
Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU, www.nlm.nih.gov
•
Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. ObstetGynecol 2003;
101:178-93.
•
Medina T, Hill DA. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and
Management. Am FamPhysician 2006; 73(4): 659-664.
71 •
Canavan TP, Hyagriv N, Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to
the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstet
and Gynecol Survey 2004; 59: 669-677.
•
Canavan T et al. An Evidence - Based Aprroach to the Evaluation and Treatment
of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstetrical and Gynecological
Survey 2004; 59(9): 678-689.
•
Taylor, Scout et al. Premature Rupture of the Membranas: An Evidence - Based
Approach to Clinical Care. American Journal of Perinatology 2001; 18(7): 397409.
•
Guidelines on Premature Rupture of Membranes.
AcOG 2006. En: Am Fam
Physician. 2008 Jan 1 5; 77 (2):245-246.
•
Protocolo: Rotura prematura de membranas ovulares. Por: Guillermo
•
Vergara Sagbini. ESE de maternidad. Rafael Calvo. 2009.
•
Ruptura prematura de membranas fetales: de la fisiopatología hacia los
marcadores tempranos de la enfermedad. Revista colombiana de Obstetricia y
Ginecología. Vol 57, No. 4.2006.
•
Rivera, R. et al Fisiopatología De La Rotura Prematura De Las Membranas
Ovulares En Embarazos De PretérminoRevChilObstetGinecol 2A04; 69(3): 249255.
•
Faroppa J, Berro P, Pereyra J, "Pautas terapéuticas en Obstetricia”, editorial
oficina del libro FEMUR, edición 1999.
•
Clap, Atención materno infantily del parto de bajo riesgo", edición 1994.
72 •
Perez Sánchez, "Perinatologia y Obstericia" , cuarta edición Dickanson E,
Silverman B, Schult, "Enfermería materno infantil", Editorial Salvat, Edición 1993.
•
Wong, "Enfermería materno infantil" Gomez R, "Boletín perinatal", Edición 2001.
•
Lippert, "Anatomía con orientación clínica", Editorial Marban, Edición 2005.
•
Scostt, Danforth, 'Tratado de obstetricia y ginecología”, Editorial Mc grawhill,
octava Edición.
•
Mosby, "Diccionario médico", cuarta edición.
•
www.eccpn.aibarra.org (Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y
Neonatales)
•
Bankowski Brandon; Hearne Amy; Lambrou Nicholas; Fox Harold; Wallach
Edward. Ginecologia y Obstetricia. 1ª Edition 2005. Pag. 121 a 127.
•
Aller Juan; Pagés Gustavo. Obstetricia Moderna. 3ª Edición. 1999. pag. 359 a
378.
73 3.11 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
•
Rotura Prematura de Membranas. Normas del H.M.I. Reina Sofía de la Cruz Roja
Paraguaya. Asunción Paraguay 2005: 13-14.
•
Acosta A, Ibarra H. Rotura Prematura de Membranas en: Normas y
Procedimientos en Obstetricia. Cátedra de Ginecología y Obstetricia. 1º Edición.
EFACIM. Universidad Nacional de Asunción. Facultad de Ciencias Médicas.
Paraguay. 2002: 71-77
•
Cunningham Mac Donald. Manual Williams
Panamericana. Argentina. 2000: 754-757
•
Chinchilla L. Figueroa C. Intervención versus manejo expectante en la RPM de
las 30-34 semanas de gestación. Disponible
•
en: http://biblioteca.unah.hn/fulltext/postgrado/membranas.pdf. 2000
•
Vázquez JC, Vázquez J. Epidemiología de la RPM en un hospital Ginecoobstétrico. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología 2003; 29 (2): 100-104
•
El diagnostico y tratamiento en Obstetricia y Perinatologia. Cap.30, pag, 181,
C.Habana 2007
•
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en
Obstetricia, Rotura prematura de Membranas, 2010
•
Cabero Roura Ll. Controversias en Perinatologia, Edic .Drug. Cáp. 20- 21 2009
•
Mitchel Daniel R, Kirshbaum Thomas H. Year Book de Obstetricia y Ginecology,
Edic. Doyma Libros. 1995
•
Gómez R. Rotura prematura de membranas. Boletín Perinatal 2007; 1(1): 5-23.
de
Obstetricia.
Editorial
74 •
Carreras collado R. Infecciones en obstetricia y ginecologia.Edic Abbot, 1997
•
Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol
2003; 101(1): 178-93.
•
Oliva Rodríguez, J. Temas de Ginecología y Obstetricia. Cáp. Rotura prematura
de membranas. Formato digital. 2001.
•
Rigol O. Ttemas de Ginecología y Obstetricia, Formato digital. 1999.
•
Grupo Nacional Ginecobstetricia Protocolos únicos de trabajo , Rotura
prematura de Membranas.2006.
•
Lombaidía J, López MA; Vilav Checa E. Revisión sobre el tratamiento de la RPM
pretermino entre la 26 y 36 semanas de gestación. Tok Ginecológica Práctica.
2009.; 53 (593): 350-362.
•
Hernández Martín C. Rotura Prematura de Membranas en gestaciones
pretérmino. Análisis de factores pretérminos. Clínica e investigación en
Ginecología y Obstetricia 2009; 23 (8): 318-323
•
Martín-Loeches M. Efectos de la Profilaxis antibiótica en la evolución de las
gestaciones complicadas con RPM. Clínica e investigación en Ginecología y
Obstetricia. 2003; 22 (9): 382-388.
75 ANEXOS
76 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
CUESTIONARIO PARA APLICARSE A LAS MUJERES EMBARAZADAS DEL
HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
PROPÓSITO: conocer el nivel de conocimiento de las mujeres embarazadas acerca de
los factores que influyen en la incidencia de la ruptura prematura de membranas
Nombre:
Edad:
Nivel Académico:
Estado civil:
•
MARQUE CON UNA X SU RESPUESTA
1.‐¿sabe usted la importancia de asistir mensualmente a sus controles prenatales?
Si
no
2.- ¿Conoce usted sobre los problemas que pueden ocasionar las infecciones en el
embarazo?
Si
no
3.- ¿Sabe usted que es la ruptura prematura de membranas o ruptura de fuente? Si
no
4.- ¿Conoce usted la importancia de la perdida de líquido amniótico (agua fuente)?
Si
no
5.- ¿Sabía usted que el mal hábito de fumar puede ocasionar la ruptura prematura de
membranas?
Si
no
6.- ¿usted tiene conocimiento acerca del riesgo que puede causar la falta de nutrientes
en su alimentación durante el embarazo?
77 Si
no
7.- ¿Sabe usted cuales son los signos y síntomas que se presentan en una infección de
vías urinarias?
Si
no
8.- ¿Conoce usted la importancia de la adecuada higiene que debe realizar?
Si
no
9.- ¿Sabe usted las medidas de prevención para evitar las infecciones?
Si
no
10.- ¿Usted tiene conocimiento de cómo prevenir la ruptura prematura de membranas
(ruptura de fuente)?
Si
no
78 DATOS ESTADISTICOS DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN MUJERES EMBARAZAS DE 20‐23 AÑOS DE LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR AÑO 2013 35
30
25
ENERO (30)
20
FEBREO (20)
MARZO (35)
15
ABRIL (20)
10
5
0
GRAFICO 1.- Se observa que durante los 4 meses en el mes de marzo hay una mayor
incidencia de casos, mientras que en el mes de abril hay menor número de casos.
27
40
MAYO
JUNIO JULIO
31
24
AGOSTO
79 GRAFICO 2.- se observa que durante estos meses en el mes de mayo hay un aumento
considerable de casos de RPM seguido de los consiguientes meses.
0
5
10
15
20
DICIEMBRE
TOTAL
22
NOVIEMBRE
12
OCTUBRE
29
SEPTIEMBRE
27
25
30
35
GRAFICO 3.- Se puede observar claramente que durante los últimos 4 meses del 2013
el número de casos ha disminuido comparado a los 4 meses anteriores, cabe recalcar
que durante los 2 últimos meses ha disminuido notablemente.
80 PLAN DE TRABAJO MARCO ADMINISTRATIVO CRONOGRAMA DESDE MAYO DEL 2013 A MAYO DEL 2014 Tareas
MESES
Elección
5/13 6/13 7/13
del
Tema
7/13
7/3
8/13
8/13
9/13
10/13 11/13 12/13 5/14
y
presentación de objetivos e
importancia
Planificación de actividades
para la investigación
Limitar archivos de pruebas y
encuestas.
Recolección de información
Aplicación
a
las
embarazadas
maternidad
mujeres
de
Enrique
la
c.
sotomayor
Distribución y respuesta de
fichas, formularios, cuadros e
ítems
de
elaboración
información
de
y
información
significativa para el proceso
de auto evaluación
Difusión de las actividades
entre los integrantes de la
investigación
Entrega de la información
recolectada
Distribución de los informes a
las respectivas autoridades
competentes
81 PRESUPUESTO
ECONOMICO:
Para la elaboración de esta tesis se contó para los siguientes gastos:
EGRESOS
RUBROS
CANTIDAD
CONSUMO
INTERNET
DE 5
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
0.60
$ 3.00
0.3
$ 3.60
POR
HORA
COPIAS
DE 120
CUESTIONARIO
IMPRESIÓN
270
0.10
$ 270
PENDRIVE
1
18.00
$ 18.00
TRANSPORTE
12
1.25
$ 15.00
ALIMENTACION
12
1.50
$ 18.00
ANILLADO
3
1.00
$ 3.00
TOTAL
$ 330.60
82 EVIDENCIA FOTOGRAFICAS FOTOS DE LAS ENCUESTAS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR
83