1. Ictericia. Ivan

advertisement
Ictericia
Dr. Sierraalta
Por Ivan Nuñez.
¿Cuales son los mecanismos? ¿Como podemos clasificar las ictericias para poder enfrentar el problema? .
El mecanismo puede estar antes del hígado, ¿porque se va a producir?, la mas frecuente es AUMENTO DE LA
PRODUCCIÓN de bilirrubina y eso es producto de la hemólisis (el glóbulo rojo tiene una vida media mas corta y por lo
tanto se están destruyendo mas y se esta produciendo mas bilirrubina, que viene del grupo hem), un gran hematoma
también puede aumentar en algún grado la oferta de bilirrubina. También puede ser un DEFECTO METABÓLICO EN LA
CAPTACIÓN O CONJUGACIÓN de la bilirrubina en el hígado (función hepática), aquí hay dos enfermedades de origen
genético, son problemas enzimáticos , una se llama Gilbert, esta no es una enfermedad es una ictericia leve que se
produce en gente sana y que simplemente se debe a un defecto genético en la captación y conjugación de la bilirrubina
y que no tiene ninguna importancia mas que diagnosticarla adecuadamente, mas menos entre el 1 y 5 % de la
población lo tiene. Otro tipo de situaciones son menos frecuentes como la Fisiológica del RN que se produce por
inmadurez de sus sistema metabólico de conjugación de la bilirrubina. Hay otra entidad clínica que se llama CriglerNajjar, aquí hay un defecto en la conjugación, no esta la enzima glucoronil transferasa, no puede conjugar bilirrubina,
por lo tanto aparece una hiperbilirrubinemia, cuando el defecto es absoluto los niños hacen ictericia y daño neurológico
y habitualmente fallecen, hay otra variedad atenuada Crigler-Najjar tipo 2 en la cual el defecto no es absoluto y pueden
sobrevivir.
¿Que características tienen estas ictericias prehepaticas? Que fracción de la bilirrubina es la que aumenta
principalmente? La que aumenta es la No conjugada, por lo tanto el aumento va a ser en base a la fracción indirecta ,
entonces le pedimos al laboratorio que nos haga bilirrubina total y fraccionada, si lo que predomina es la indirecta nos
vamos hacia estas causas, y esto es para lo único que sirve este fraccionamiento lo debo pedir cuando sospecho esta
etiología, si es de predominio indirecto me voy para alla, todas las otras causas de ictericias que son mas frecuentes
son de predominio directo. La situación mas común como se presenta el Gilbert es que la mama lleva al hijo a la
urgencia porque lo nota amarillo, se le hacen los exámenes y tiene una bilirrubina de 2-3 mg/dl y el sujeto es sano, en
el Gilbert todo el resto es normal. Cuando vamos a sospechar hemólisis, hay una ictericia de predominio indirecto, no
conjugado y también debe tener anemia que en el hemograma va haber elementos que sugieren hemólisis,
macrocitosis, reticulocitos elevados. ¿Que otra característica tiene este tipo de ictericia prehepatica de predominio
indirecto (no conjugada)? No hay coluria.
Las que son mas frecuentes en la practica clínica son las que siguen.
Cuando uno habla de ictericia obstructiva en gral habla de un problema mecánico general, ese es el concepto.
Causas de enfermedades propias del hígado que producen ictericia son una gran cantidad, una son las enfermedades
aguda del hígado (el modelo es la hepatitis aguda) y otras son las enfermedades crónicas (cirrosis). La hepatitis aguda
tiene muchas causas las mas importantes son las virales y por medicamentos o drogas esas son las principales causas,
vamos a sospechar que un enfermo tiene hepatitis aguda que ya tiene ictericia, si vamos a las virales nos damos
cuenta por los síntomas generales que en general preceden la ictericia ya sea por horas o días (astenia, anorexia,
decaimiento, malestar abdominal) en que el dolor no es un síntoma destacado, no se empieza por el dolor ¿qué otra
cosa apoya una hepatitis viral, por ejemplo en una tipo A de tipo infecciosa? La edad es lo mas relevante, antes era de
preescolar pero a medida que progresar el saneamiento la edad va aumentando hacia el adulto joven, porque la carga
de virus del ambiente ha bajado gradualmente, otro dato mas no tenemos. También hay que recordar que están los
otros tipos el B y C que se relacionan con el sida (sobretodo el B). El origen por drogas, uno siempre debe preguntar
por el uso de medicamentos ya sea oficiales y los no oficiales (laxantes, hierbas etc). El examen físico de hepatitis
aguda no es muy demostrativo salvo la ictericia, puede haber dolor a palpación hipocondrio derecho, leve
hepatomegalia de consistencia blanda, el examen físico es mas bien pobre.
¿Cuando pensamos en cirrosis? Primero la edad , en promedio 50 años, la primera causa es el alcohol, aquí el
examen físico es muy potente y los elementos van desde la piel con telangectasias aracniformes, eritema palmar, a la
palpación abdominal hígado aumentado de consistencia, borde neto, liso, ascitis, asterixis.
¿Como es el cuadro clínico de la ictericia post hepática? Tenemos dos modelos, podemos clasificar esto en
intra hepática o extra hepática, eso es mas bien fisiopatológico, otra manera de clasificarlo es definiendo si es una
colédocolitiasis (calculo) que esta tapando el colédoco, o si será un tumor en alguna parte de la vía biliar hasta la
papila. ¿Cómo podemos ubicarnos?
ICTERICIA POR COLEDOCO LITIASIS, síntoma asociado el dolor que tiene características que sugieran un
cólico biliar, ubicación, recurrencia en el tiempo, el dolor del cólico biliar no es cólico, el dolor es lo mas característico y
el síntoma mas importante y ¿que nos hace sugerir una colédoco litiasis que produce ictericia?, dolor epigástrico
hipocondrio derecho, a veces asociado a comidas grasas, a lo mejor en el pasado en estudios similares, y un dolor de
intensidad importante. La etiología biliar es de la edad media hacia delante, Chile tiene una incidencia de la
enfermedad biliar mas grandes del mundo, es mas posible si es en una mujer, obesa con muchos embarazos.
ICTERICIA POR TUMOR, aquí la edad es importante de los 40 hacia arriba es la mayor frecuencia no se piensa
que un sujeto de 20 pueda tener un tumor es poco probable, síntomas previos siempre se dan y son de semana y
meses, decaimiento, anorexia, baja de peso varios meses de dolor abdominal y finalmente se pone amarillo, El examen
se ve baja de peso, anemia, masa abdominal, hígado con nódulo.
Laboratorio:
Con el anamnesis y el examen físico uno en el 80% de los casos ya puede sospechar de una
causa y luego viene el laboratorio, ¿cuál es el laboratorio simple? (“pruebas hepáticas”) BILIRRUBINA, FOSFATASAS
ALCALINAS y TRANSAMINASAS (llevan usándose 50 años),
BILIRRUBINA: Nos sirve cuando pesamos en ictericia pre hepática, por que ahí la ictericia es
en base a la bilirrubina no conjugada. Pero en cambio en el diagnostico diferencial de donde es la causa no nos sirve
porque tanto la causa hepática como post hepática son de predominio conjugado, así que no nos sirve ese
fraccionamiento aquí, tampoco nos sirve ver cuan alto esta la elevación de bilirrubina. Había un elemento que se usaba
antes, que era la fluctuación de la ictericia y que se media subía y bajaba y eso era porque el calculo se impacta y se
desimpacta, esto si era hace 50 años cuando no se disponían de elementos diagnósticos, era semiología pura. Entonces
la bilirrubina solo tiene utilidad diagnostica en la ictericia de origen pre hepático.
FOSFATASAS ALCALINAS: Son enzimas que se elevan cuando hay alguna afección hepática y
principalmente cuando hay una obstrucción ahí aumentan muchos, la célula hepática regurgita, se inflama o sea
aumenta en el plasma y aumenta mucho cuando hay obstrucción y cuando sospecho eso debo juntarlo con la
anamnesis y el examen físico. ¿Qué significa que aumente mucho? Cuando aumenta mas allá de 3 veces del valor
máximo normal (valor significativamente alto), en cambio cuando hay hepatitis, cirrosis aumentan poco, de manera
inespecífica 1,5-2 veces no mas allá
TRANSAMINASAS: Son enzimas de la célula hepática y cuando hay daño inflamatorio,
necrosis en la hepatitis aguda aumentan mucho por que se liberan a la sangre, entonces si tengo transaminasas muy
elevadas sospecho de una hepatitis aguda, significa que hay proceso inflamatorio, necrosis, etc y subieron mucho. En
las otras situaciones las transaminasas también aumentan pero modestamente (cirrosis) ¿y donde fijamos el limite?, se
dice que las transaminasas están muy elevada sobre 10 veces el valor normal (40 es el valor normal en el hospital)
sobre 500 decimos que es una hepatitis aguda y ¿cuáles son las transaminasas que hay?, son 2, lo que hace la
transaminasas es que transfiere un grupo amino de un aminoácido a un cetoacido. Una se llama Aspartato
Aminotransferasa (AST y antiguamente llamada GOT) y la Alanino Aminotransferasa (ALT y antiguamente
llamada GPT), valores normales en el HHHA es de 40, valores de muchos cientos o miles eso es una hepatitis aguda,
todo lo que es debajo de eso es inespecífico.
Osea, ¿cuál es la formula ideal?.
Hepatitis
Transaminasas muy elevadas y las Fosfatasas poco
Obstrucción Fosfatasas muy altas y Transaminasas poco elevadas.
¿Cómo seguimos?, va a depender de cada situación clínica. Si hay una señora que tiene una hepatitis aguda o
lo que parece una hepatitis aguda, me salen las transaminasas muy altas y las fosfatasas bajas y el resto es signo de
una hepatitis aguda, me falta averiguar la causa, ¿habrá drogas?, aquí sirve solamente la anamnesis (puede que no
este relacionado, pero si esta tomando medicamentos sobre todo en las ultimas semanas y también si esta dentro de
los que producen daños) ¿habrá virus?, para eso tengo además de la situación epidemiológica (niño, contacto, viaje al
extranjero, etc) tengo laboratorio para saber que tipo de virus es.
Cirrosis, si un sujeto es alcohólico y tiene un examen físico muy sugerente, ¿qué elementos de laboratorio me
sirven para cirrosis?, aquí en los exámenes anteriores no me sirven mayormente no hay nada especifico, los exámenes
de laboratorio que me sirven para la cirrosis, son los exámenes de coagulación, una PT baja (protrombina que se
sintetiza exclusivamente en el hígado, si esta normal significa que el hígado esta sano o si es un cirrótico la función
hepática esta normal) una de las causas es que haya enfermedad hepática y otra causa es el déficit de absorción de
vitamina K ( si es refractaria a la vitamina K me indica que hay falla hepática). Otro elemento útil es la albúmina, otra
cosa que también sirve es la trombocitopenia (100000 – 50000), esto no es fundamental si esta icterico, sirve si quiero
hilar mas fino.
Imágenes:
Si la ictericia es de origen post hepático (colédocolitiasis o tumor), ya se hicieron exámenes y
se sospecha de esta patología, el examen que sigue en imágenes es la Ecotomografía abdominal (también es útil en la
cirrosis), otro examen es la colangioresonancia (es el examen de elección aunque no se le hace a todos), cuando se
sospecha un tumor, cuando se va a realizar una gran cirugía, es un muy buen examen actualmente para los cirujanos y
lo mejor es que no es invasivo.
La Colestasia, es la dificultad en la excreción de bilis y eso puede ser desde el polo canalicular (de la célula
hepática) hasta la papila, cualquier cosa que dificulte la salida de bilis. Subclinicamente se va a expresar con un
aumento de las fosfatasas, clínicamente por ictericia y por prurito (síntoma asociado), luego hay que preguntarse
donde esta (si es intra o extra hepático) aquí las imágenes son muy importantes se usa la eco y luego la
colangioresonancia. Las causas de colestasia intrahepática puede ser por medicamentos, virus y una enfermedad no
tan rara que es la cirrosis biliar primaria (es una enfermedad inflamatoria autoinmune en la cual el ataque es contra los
conductos biliares pequeños, los cuales desaparecen, aquí la colangiografía es normal, habría que hacer una biopsia
hepática).
El primer examen para imágenes de vía biliar es la ecografía.
La biopsia hepática, su hace en un enfermo con ictericia cuando el origen no es obstructivo, o sea la
enfermedad esta en el hígado, también cuando no se ha llegado a un diagnostico certero con los otros exámenes que
se le han realizado o quiero saber que pronostico tiene. si tiene una cirrosis, ¿le haría una biopsia? No, no es necesario,
si es obstrucción extra hepática tampoco, es peligroso podría llegar a causar un biliperitoneo. La biopsia se usa muy
ocasionalmente para el diagnostico diferencial de ictericia.
En cuanto a la bilirrubina conjugada y no conjugada. En general se habla de predominio NO CONJUGADO (la
que nos interesa), cuando la fracción directa (que es la que se mide, la otra se infiere), es menor de un 20-25% de la
total, lo cual dicho de otra manera la indirecta es mayor del 75-80% de la total, o sea que se ve en el Gilbert o en la
hemólisis, ictericia que en general son leves no pasan de 5 de bilirrubina total y la directa de 1
Descargar