directiva administrativa nº

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL
FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES SECTORIALES DE
ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Volumen IV
Avanzando Hacía la Acreditación
Dirección General de Salud de las Personas
Dirección de Calidad en Salud
Comisión Nacional Sectorial de Acreditación
Lima, 2008
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DE SERVICIOS DE SALUD
1. FINALIDAD
Contribuir al cumplimiento de la fase de evaluación externa del proceso de
acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo,
encaminados a la acreditación, a través del cumplimiento de estándares óptimos y
factibles de alcanzar.
2. OBJETIVOS
General
Establecer las disposiciones para la organización y funcionamiento de las
Comisiones Sectoriales de Acreditación, y su interacción con todos los actores o
dependencias involucrados en el proceso de acreditación, en el marco de la
mejora continua de la atención de salud.
Específicos

Establecer las normas y procedimientos para la conformación y funcionamiento
de las Comisiones Sectoriales de Acreditación, en el nivel nacional y Regional.

Regular las funciones y atribuciones de las Comisiones Sectoriales de
Acreditación.
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Directiva es de aplicación a las Comisiones Sectoriales de Acreditación,
Nacional y Regional, y a los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo,
los evaluadores externos y otros actores o dependencias que participen en el proceso
de acreditación.
Así mismo, la presente Directiva alcanza en lo que fuera aplicable, al conjunto de
instituciones prestadoras del sistema de salud, nacional, regional y local:
4. BASE LEGAL
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
Ley Nº 26842, “Ley General de Salud”
Ley Nº 27657, “Ley de Bases de la Descentralización”
Ley Nº 27806, “Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública”
Ley Nº 27813, “Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de
Salud”
Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”
Ley Nº 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales”
D.S Nº 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de
Salud y de Servicios Médicos de Apoyo”.
D.S Nº 023-2005-SA, que aprueba el “Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud”
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4.9
D.S N° 007-2006-SA, que modifica el D. S. Nº 023-2006-SA, que aprueba el
“Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”
4.10 R.M. Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Sistema de
Gestión de la Calidad en Salud”.
4.11 R.M. Nº 2004/MINSA que aprueba la Norma Técnica Nº 021MINSA/DGSP/V.01, “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
4.12 R.M. Nº 456-2007/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud Nº
050.MINSA/DGSP-V.02. ”Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
5. DISPOSICIONES GENERALES
5.1
La Sesión de Instalación es el primer acto oficial de la Comisión Sectorial de
Acreditación. La conformación será oficializada a través de una Resolución
Ministerial o del Gobierno Regional según corresponda. En esta sesión se
declara instalada la Comisión Sectorial de Acreditación y se elige al Secretario
Técnico.
5.2. La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación de Servicios de Salud tiene
competencia en el ámbito nacional y la Comisión Regional Sectorial de
Acreditación, en el ámbito regional.
5.3. Para el caso de la Comisión Nacional Sectorial, la convocatoria la efectúa el
Despacho Ministerial del Ministerio de Salud. Para el caso de las Comisiones
Regionales Sectoriales, la convocatoria la efectúa la Presidencia del Gobierno
Regional correspondiente por intermedio de la Dirección Regional de Salud.
5.4
Las unidades orgánicas del Ministerio de Salud y las Direcciones de Salud o las
que hagan sus veces en el nivel regional tienen la obligación de apoyar las
actividades de las Comisiones Sectoriales de Acreditación, bajo responsabilidad.
5.5
La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación tendrá la facultad de convocar a
expertos en temas específicos.
5.6
Las Comisiones Sectoriales de Acreditación tendrán la facultad, de ser
necesario, de convocar al órgano de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud o
del Gobierno Regional, según corresponda.
5.7
Los representantes de las Comisiones Sectoriales de Acreditación no podrán
ejercer a título individual la representación de la Comisión, salvo expresa
delegación de la Comisión Sectorial.
5.8
Los representantes, titular y alterno de las Comisiones Sectoriales de
Acreditación son designados por su institución de origen mediante documento o
acto resolutivo según corresponda, para un período de tres años, pudiendo ser
acreditados solamente por un período adicional a propuesta de su institución.
Sólo podrán ser removidos por causales establecidas en la presente Directiva.
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6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.1. DE LA CONFORMACION DE LAS COMISIONES SECTORIALES
Según lo establecido en la Norma Técnica de Acreditación, las Comisiones Sectoriales
de Acreditación están conformadas por:
6.1.1. Comisión Nacional Sectorial de Acreditación
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Dos representantes del Ministerio de Salud.
Un representante de EsSalud.
Un representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Un representante de la Sanidad de Policía Nacional.
Un representante de la Asociación de Clínicas Privadas.
Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil.
Por cada miembro titular propuesto, la institución de origen deberá designar un
miembro alterno.
Para el caso de los representantes titulares del Ministerio de Salud estos harán valer
su titularidad por ambos en ausencia de uno de ellos, aun en presencia del alterno del
ausente.
El representante de las Asociaciones de Usuarios / Sociedad Civil será elegido a
través de un proceso de elección similar al que se sigue para los miembros que
representan a las organizaciones sociales de la comunidad ante el Consejo Nacional
de Salud.
6.1.2. Comisión Regional Sectorial de Acreditación
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Dos representantes de la Dirección Regional de Salud.
Un representante de la Gerencia de Red de EsSalud.
Un representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas
Un representante de la Sanidad de Policía Nacional
Un representante de la Asociación de Clínicas Privadas.
Un representante de Asociaciones de Usuarios/Sociedad Civil de la Región.
Por cada miembro titular propuesto, la institución de origen deberá designar un
miembro alterno.
El representante de las Asociaciones de Usuarios / Sociedad Civil será elegido a
través de un proceso de elección similar al que se sigue para los miembros que
representan a las organizaciones sociales de la comunidad ante el Consejo Regional
de Salud.
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6.2. DE LOS INTEGRANTES DE LAS COMISIONES SECTORIALES
6.2.1. Requisitos para la designación de representantes ante las Comisiones
Sectoriales de Acreditación
a) Tener experiencia en gestión de la calidad en salud, igual o mayor a 2 años.
b) Acreditar capacitación en gestión / gerencia de calidad / calidad de servicios de
salud.
c) No estar incurso en ninguna de las incompatibilidades señaladas en la presente
directiva.
d) No tener antecedentes penales.
e) No tener antecedentes de sanciones mayores a 30 días o destitución, por
conducta inadecuada o por proceso administrativo en los últimos 5 años.
f) Presentar una carta otorgada por la máxima autoridad de la institución que lo
acredita como representante oficial.
El representante de los usuarios está exceptuado de los dos primeros requisitos de
esta lista.
6.2.2 Derechos de los Representantes
a) Participar con voz y voto en las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación.
En el caso de los miembros alternos sólo podrán votar en ausencia del titular.
b) Presentar a discusión de la Comisión Sectorial de Acreditación propuestas sobre
actividades que lleven al cumplimiento de los objetivos de la Comisión.
c) Solicitar informes sobre los asuntos relacionados con las funciones de la Comisión
Sectorial.
6.2.3 Deberes de los Representantes
a) Participar en las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación.
b) Informar a la Comisión Sectorial de Acreditación respecto a las tareas que se les
ha asignado.
c) Cumplir y hacer cumplir los acuerdos y las normas aprobadas por la Comisión
Sectorial de Acreditación, así como la presente directiva.
d) Inhibirse en la discusión y toma de decisiones si el representante ante la comisión
tiene conflicto de intereses individuales en el establecimiento en evaluación.
6.2.4. Infracciones de los Representantes
a) Ausencia injustificada a dos reuniones consecutivas o tres no consecutivas.
b) Brindar a terceros, información no autorizada.
c) Tomar documentación de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo
sin haber recibido autorización.
d) Divulgar el contenido de la documentación del expediente de un establecimiento o
servicio médico de apoyo.
e) Adulterar los resultados de la evaluación.
f) Adulterar la documentación presentada para la obtención de la constancia de
acreditación.
g) No informar a la Comisión Sectorial de Acreditación, sobre irregularidades
conocidas que hayan sido cometidas por algún evaluador durante el proceso de
evaluación o seguimiento.
h) Incurrir en colusión con los agentes evaluadores o instituciones o personas
naturales para favorecer o impedir indebidamente la acreditación.
i) No divulgar el conflicto de interés.
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6.2.5. Sanciones a los Representantes
Ante una infracción realizada por parte de uno o más de los representantes, y sin
perjuicio de las acciones legales que resulten pertinentes, la Comisión Sectorial de
Acreditación podrá imponer la sanción correspondiente, la cual puede ser:
a) Amonestación verbal o escrita.
b) Suspensión de actividades
c) Declarar la vacancia del cargo y coordinar con la institución a la que representa
para la amonestación al interior de ésta.
6.2.6. Renuncia o remoción del cargo de representante
El cargo de Representante de la Comisión Sectorial de Acreditación es renunciable.
Los representantes ante la Comisión Sectorial podrán ser removidos por quienes los
propusieron o a solicitud de la Comisión Sectorial de Acreditación, una vez producida
la vacancia del cargo, la institución correspondiente designará al reemplazante, el
mismo que será reconocido por la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación.
6.2.7. Causales de vacancia del cargo de representante
a. Incapacidad física o legal debidamente sustentada, que impida la continuación de
sus funciones.
b. Incurrir en infracción, según el Código de Ética de la función pública (Ley 27815) y
el numeral 6.2.5.
c. Renuncia.
d. Muerte.
La declaración de vacancia se toma por mayoría simple de los integrantes y es
irreversible. Desde el momento en que se declara la vacancia, esta aplica de
inmediato, independientemente de que se designe al reemplazante.
6.2.8. Renovación de los representantes de las Comisiones Sectoriales de
Acreditación
Los representantes de las Comisiones Sectoriales de Acreditación se renuevan por
tercios a partir del segundo período, correspondiendo renovarse en cada año a dos de
los representantes más antiguos. Las entidades que hayan propuesto al representante
que se renueva deben presentar una nueva propuesta ante las Comisiones Sectoriales
Nacional y Regional para su reconocimiento 30 días antes de la fecha de terminación
del periodo. En caso que el propuesto fuera el Secretario Técnico, se tendrá que
elegir a uno nuevo una vez reconformada la Comisión.
6.3. DE LAS SESIONES
En la realización de las sesiones de las Comisiones Sectoriales de Acreditación se
tendrá en cuenta lo siguiente:
a) El quórum de las sesiones será por mayoría simple.
b) A la hora señalada en la convocatoria, el Secretario Técnico dispondrá pasar lista y
ante la falta de quórum, se pasará una segunda lista luego de 30 minutos. De no
contar con el quórum requerido por el presente Reglamento, se suspenderá la
sesión.
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c) Las sesiones pueden ser ordinarias o extraordinarias.
d) Las sesiones ordinarias se realizarán en el día fijado previamente por la Comisión
Sectorial.
e) El Secretario Técnico podrá convocar a sesiones extraordinarias a su iniciativa o a
solicitud de no menos de tres integrantes de la Comisión.
f) La sesión ordinaria comprende: lectura del acta anterior, despacho, informes y
pedidos, orden del día.
g) Iniciada la sesión, se procederá a la lectura del Acta de la sesión anterior, la cual,
con el acuerdo de los participantes, podrá ser objeto de dispensa. Concluida la
lectura, o luego de la dispensa, los representantes podrán presentar sus
observaciones o proceder a la aprobación.
h) Luego de la aprobación del Acta de la sesión anterior, se realizará el despacho,
informándose sobre la documentación relevante recibida. El Secretario Técnico, o
quien haga sus veces, ordenará en cada caso el trámite correspondiente, pasando
al orden del día, aquellos asuntos que requieran el pronunciamiento de la
Comisión.
i) Concluido el despacho, se iniciará la etapa de Informes y Pedidos. En ella, los
representantes darán cuenta de los asuntos que consideren pertinentes y
formularán sus pedidos en estricto orden. Los informes y pedidos deberán ser
breves y no habrá debate. Si algún informe o pedido pudiera originar debate, el
tema será analizado en Orden del Día.
j) En Orden del Día se discutirán y votarán, en el orden indicado por el Secretario
Técnico, los asuntos que hayan sido considerados para esta etapa de la sesión.
k) Los representantes deberán sustentar sus propuestas y circunscribir sus
intervenciones sólo a las materias objeto de debate. El Secretario Técnico deberá
hacer cumplir esta disposición durante las sesiones.
l) La votación se verificará, siempre que los temas tratados requieran ser debatidos.
La votación podrá ser simple, levantando la mano o nominal, señalando el sentido
del voto al pasarse lista.
m) Los acuerdos de las Comisiones se aprueban por mayoría simple de los
integrantes. En caso de empate el Secretario Técnico tiene voto dirimente.
n) Cualquier representante podrá solicitar la rectificación de una votación. En el caso
de un segundo pedido de rectificación, se requerirá la aprobación de la mayoría
simple de los asistentes a la sesión.
o) El Secretario Técnico, con la aprobación de la mayoría simple de los
representantes asistentes, puede dar por terminado el debate y levantar la sesión.
p) El Secretario Técnico elaborará el Acta de todas las sesiones, la cual debe contar
con un resumen del debate y los acuerdos de la sesión y será suscrita,
obligatoriamente, por el Secretario Técnico y todos los Miembros.
q) Los acuerdos de la Comisión Sectorial de Acreditación podrán ser reconsiderados
a solicitud de cualquiera de sus integrantes. La solicitud se presentará por escrito y
en la sesión inmediatamente siguiente.
6.4 DE LA EVALUACIÓN EXTERNA
6.4.1 Revisión de la documentación de solicitud de evaluación
Es responsabilidad de la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o las
que hagan sus veces en el nivel regional remitir a la Comisión Sectorial Nacional de
Acreditación, para los casos de Lima y Callao o la Comisión Sectorial Regional
correspondiente el expediente de evaluación externa debidamente revisado y validado,
Como parte de la información proporcionada por el establecimiento estarán presentes
los siguientes datos: Nombre del establecimiento, ubicación geográfica (departamento,
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provincia, distrito), dirección, número de teléfono, categoría, número de trabajadores,
número de camas, listado de servicios finales y de apoyo; según corresponda.
Si no hubiera conformidad con la documentación entregada, la Comisión Sectorial de
Acreditación correspondiente devuelve el expediente a la Dirección de Calidad en
Salud del Ministerio de Salud, para los establecimientos de Lima y Callao, o a la
Dirección Regional de Salud para el caso de los establecimientos de su ámbito. De
haber conformidad, esta Comisión procede a definir el número de miembros que
participarán en el equipo de evaluación; luego, convoca a la selección de evaluadores
de acuerdo al perfil requerido y a la categoría del Establecimiento de Salud.
6.4.2 Selección de los evaluadores externos y conformación del equipo
evaluador
La Comisión Sectorial Nacional de Acreditación conjuntamente con la Dirección de
Calidad del Ministerio de Salud, selecciona los evaluadores externos. En el proceso de
selección, se exceptúa a los profesionales que se encuentren evaluando algún
establecimiento o que hayan sido seleccionados en las dos últimas evaluaciones.
En la selección se utilizará un procedimiento que asigne iguales probabilidades a
todos los evaluadores del Listado de Evaluadores Externos en situación de
disponibilidad, se selecciona uno a uno los miembros del equipo evaluador.
6.4.3 Comunicación sobre conformación del Equipo Evaluador y de la tarifa
La Comisión Nacional Sectorial de Acreditación, comunicará por escrito, al
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, la conformación del Equipo
Evaluador Externo, así como la tarifa por el proceso de la evaluación externa y las
visitas de seguimiento. Esta Comisión Nacional definirá un plan tarifarlo en función a la
ubicación y categoría del Establecimiento de Salud a evaluar. El plazo para la
comunicación es de cinco días hábiles.
La propuesta incluirá, si fuera el caso, los costos por la participación de uno o más
expertos en algún tema específico.
6.4.4 Observación a la conformación del equipo evaluador externo
Luego de haber recibido la comunicación formal de la conformación del equipo
evaluador, así como la tarifa, el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo
interesado, podrá observar la conformación del equipo evaluador externo, la tarifa, o
ambos. Para ello, en un plazo no mayor de 10 días hábiles, comunicará por escrito a la
Comisión Sectorial Nacional de Acreditación sustentando las razones.
A su vez, la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación tiene un plazo no mayor de
diez días hábiles para resolver y comunicar la decisión por escrito al establecimiento
interesado. En caso que la Comisión declarara procedente el reclamo, el plazo incluye
la realización de una nueva selección de evaluadores.
Si la decisión de la Comisión Sectorial de Acreditación fuera declarar improcedente el
reclamo, deberá comunicar su decisión por escrito al establecimiento interesado en el
plazo referido, con copia a la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud y a la
Dirección Regional de Salud correspondiente.
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6.4.5 Dictamen sobre el Informe Técnico de Evaluación Externa
El dictamen requiere la aprobación de la Comisión Sectorial de Acreditación y su
emisión no deberá exceder a treinta días calendarios, contados a partir de la recepción
del Informe Técnico de Evaluación Externa.
Cuando el dictamen es favorable, la Comisión Sectorial de Acreditación firma la
Constancia de Acreditación respectiva y la remite al establecimiento interesado.
Paralelamente, se comunica al Despacho Ministerial o Presidencia de Gobierno
Regional, según corresponda, para la emisión de la Resolución de aprobación de la
Constancia de Acreditación correspondiente.
Si el dictamen no fuera favorable, la Comisión Sectorial de Acreditación, Nacional o
Regional según corresponda, prepara el oficio de comunicación dirigido al
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo interesado, sustentando su
decisión, con copia a la Dirección de Calidad del MINSA y a la Dirección Regional de
Salud correspondiente para el caso de los establecimientos de salud del interior de las
regiones.
6.4.6 Seguimiento del cumplimiento de estándares
El seguimiento del cumplimiento de estándares tiene por finalidad verificar el grado de
mantenimiento de las condiciones que permitieron la acreditación, así como el
cumplimiento de las recomendaciones emitidas en el Informe Técnico de la Evaluación
Externa.
La Comisión Sectorial de Acreditación, con la debida antelación, coordina con la
Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la DIRESA correspondiente, y
el equipo de evaluadores la realización de cada una de las dos visitas de seguimiento,
las que forman parte de su contrato. La primera visita se realiza antes de concluir el
año, después de la entrega de la Constancia de Acreditación; la siguiente, antes de
concluir el segundo año.
6.4.7 Revisión del Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación
Luego que la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud o la DIRESA
correspondiente, ha remitido el Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación a la
Comisión Sectorial, ésta procede a la revisión y análisis de la documentación, para
decidir si el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo está cumpliendo con
las condiciones que le permitieron la acreditación y con las recomendaciones del
equipo evaluador externo.
En el caso que se necesite verificar información que pudiese afectar las conclusiones,
la Comisión Sectorial podrá disponer las acciones que considere pertinentes. El
dictamen requiere la aprobación de la Comisión Sectorial de Acreditación y su emisión
no deberá demorar más de quince días calendarios, contados a partir de la recepción
del Informe Técnico.
6.4.8 Dictamen sobre el Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación
Cuando la conclusión sobre el cumplimiento de las recomendaciones de la evaluación
externa y el mantenimiento de los estándares es favorable, la Comisión Sectorial
Acreditación firma el Dictamen de seguimiento y procede a remitirlo al establecimiento
interesado, con copia a la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud o DIRESA.
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6.4.9 Sobre las Infracciones y Sanciones
Según las conclusiones del Dictamen de Seguimiento, o por conocimiento de oficio o a
solicitud de parte, las Comisiones Sectoriales de Acreditación podrán evaluar la
existencia de alguna infracción estipulada en la NTA. Las mismas que de confirmar la
infracción, deberán recomendar al Despacho Ministerial o al Gobierno Regional que
emitan la sanción correspondiente, que va desde la amonestación escrita, suspensión
por un lapso no mayor a seis meses o cancelación de la RM o de la RER que aprobó
la Constancia de Acreditación, comunicando la decisión al establecimiento de salud o
al servicio médico de apoyo correspondiente, en un plazo no mayor de treinta días
calendarios.
Si después de los diez días hábiles siguientes a la comunicación, la organización
interesada no presentara reclamo, la Comisión informará a la Dirección de Calidad del
Ministerio de Salud o de la DIRESA, la cancelación de la condición de acreditado
exponiendo las razones.
6.4.10 Sobre los Reclamos
El curso que siguen los reclamos y su atención, según corresponda, es el siguiente:
a) Los reclamos que surjan durante el proceso de evaluación externa serán
presentados en un plazo no mayor de 10 días hábiles en primera instancia a la
Comisión Regional Sectorial la que tiene un plazo de 10 días hábiles para resolver
y comunicar a la organización.
b) Ante un desacuerdo con la calificación final de la evaluación externa, la
organización interesada, podrá presentar su reclamo por escrito, en un plazo no
mayor de 10 días hábiles en primera instancia a la Comisión Regional Sectorial de
Acreditación. La Comisión tiene un plazo de 10 días hábiles para resolver y
comunicar a la organización.
c) Ante un segundo desacuerdo con la denegatoria de la Comisión Regional Sectorial
de otorgar la Constancia de Acreditación, la organización interesada, podrá elevar
el reclamo correspondiente, debidamente sustentado en segunda instancia ante la
Comisión Nacional Sectorial, en un plazo no mayor de 10 días hábiles. El plazo es
el mismo para los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo de Lima
y Callao. De ser el caso, el reclamo en segunda instancia, se presentará al
Despacho Vice-Ministerial.
d) Ante el desacuerdo con la recomendación de la Comisión Nacional Sectorial de
Acreditación de cancelar la Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva Regional,
la organización interesada, podrá presentar la reconsideración ante la autoridad
que la expidió en un plazo no mayor de 20 días hábiles. Estas instancias tienen un
plazo de 10 días hábiles para resolver y comunicar a la organización interesada. La
Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva Regional que resuelve el recurso de
reconsideración, pone fin al procedimiento administrativo.
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RESPONSABILIDADES
7.1. FUNCIONES y ATRIBUCIONES
7.1.1. DE LA COMISION NACIONAL SECTORIAL
a) Participa y aprueba nuevos estándares nacionales en forma conjunta con la
Dirección de Calidad del MINSA.
b) Convoca y selecciona evaluadores externos, conjuntamente con la Dirección de
Calidad del Ministerio de Salud, para conformar el Listado Único de Evaluadores
Externos.
c) Selecciona conjuntamente con la Dirección de Calidad del Ministerio de Salud, a
los miembros del equipo evaluador externo.
d) Mantiene actualizado el Listado Único de Evaluadores y comunica oportunamente
a las Comisiones Regionales Sectoriales de Acreditación.
e) Elabora en coordinación con la Dirección de Calidad en Salud, el cuadro tarifario
de los servicios de evaluación considerando los factores de categoría del
establecimiento o servicio médico de apoyo, número de trabajadores y de
servicios, accesibilidad geográfica, duración de la evaluación, número de
evaluadores, y otros. El cuadro tarifario incluye las visitas de seguimiento.
f) Resuelve, a nivel nacional, los reclamos de su competencia que surjan durante el
proceso de evaluación externa.
g) Propone a la Dirección de Calidad del MINSA las medidas complementarias para
favorecer el proceso de acreditación.
h) Propone a la Dirección de Calidad del MINSA incentivos de aplicación nacional
para la sostenibilidad del proceso de acreditación.
i) Evalúa el avance del proceso de acreditación en el ámbito nacional.
j) Tiene autonomía para firmar convenios intersectoriales y gestionar financiamiento
que permita impulsar el proceso de acreditación a nivel nacional.
k) Establece comunicación directa con las instituciones que conforman el sistema de
salud en el ámbito de su correspondencia.
l) Analiza y evalúa los Informes Técnicos de Evaluación Externa y los de
Seguimiento emitidos por la Dirección de Calidad, según normatividad vigente.
m) Otorga o niega la Constancia de Acreditación para los establecimientos de salud
de Lima y Callao y los de categoría III 2, en concordancia con el Informe Técnico
de Evaluación Externa.
n) Realiza el seguimiento del cumplimiento o mejora de los estándares que
permitieron la acreditación de los establecimientos de salud en el nivel nacional, en
coordinación con las Comisiones Sectoriales Regionales.
o) Promueve la participación activa de los diversos actores sociales del país
procedentes de las instituciones formadoras de recursos humanos, de las
organizaciones prestadoras de servicios de salud, de las aseguradoras, de los
gremios profesionales, de las organizaciones de usuarios y de la sociedad civil en
general, en el proceso de acreditación y en la revisión periódica de los estándares.
p) Reconoce a los miembros que son designados por las instituciones integrantes.
q) Establece los mecanismos e instrumentos para el funcionamiento de las
Comisiones Sectoriales Regionales de Acreditación
r) Aprueba el Plan anual de trabajo
7.1.2. DE LA COMISIÓN REGIONAL SECTORIAL
a) Analiza y evalúa los Informes Técnicos de Evaluación Externa y los de
Seguimiento, emitidos por la Unidad de Calidad de cada región.
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b) Otorga o niega la Constancia de Acreditación de los establecimientos de salud
público y privados de su jurisdicción, en concordancia con el Informe Técnico de
Evaluación Externa.
c) Realiza el seguimiento del cumplimiento o mejora de los estándares que
permitieron la acreditación del establecimiento de salud de la Región de su
jurisdicción.
d) Resuelve los reclamos de su competencia, que surjan durante el proceso de
evaluación externa.
e) Propone estándares regionales específicos a la Comisión Nacional Sectorial de
Acreditación.
f) Propone medidas complementarias a la Comisión Nacional Sectorial de
Acreditación para favorecer el proceso de acreditación
g) Propone a la Comisión Nacional Sectorial, aspectos de la acreditación que deban
ser regulados, modificados o incorporados.
h) Propone a la Comisión Nacional Sectorial incentivos para la sostenibilidad del
proceso de acreditación.
i) Evalúa el avance del proceso de acreditación en el ámbito de su jurisdicción.
j) Tiene autonomía para firmar convenios intersectoriales y gestionar financiamiento
externo en su ámbito de intervención.
k) Establece comunicación directa con las instituciones que conforman el sistema de
salud en el ámbito de su correspondencia.
l) Promueve la participación activa de los diversos actores sociales de la región.
m) Reconoce a los miembros que son designados por las instituciones integrantes.
n) Aprueba el Plan anual de trabajo
7.1.3. DE LA SECRETARIA TÉCNICA DE LAS COMISIONES SECTORIALES
a) Representa a la Comisión Sectorial de Acreditación, nacional y regionales.
b) Facilita la elaboración del plan de trabajo de la Comisión Sectorial de Acreditación.
c) Convoca a las sesiones con una frecuencia no menor de dos al mes. En ausencia
del Secretario Técnico, convoca el representante designado por el Secretario
Técnico.
d) Conduce las sesiones de la Comisión Sectorial de Acreditación en el ámbito que le
corresponde.
e) Coordina la ejecución de los acuerdos de la Comisión Sectorial de Acreditación.
f) Impulsa la gestión y el cumplimiento de las metas propuestas por la Comisión
Sectorial de Acreditación.
g) Hace seguimiento a las recomendaciones de política y otras propuestas aprobadas
por la Comisión Sectorial de Acreditación que se refieran a los procesos vinculados
a la acreditación en el ámbito de su correspondencia.
h) Designa como su reemplazante en caso de ausencia, a uno de los integrantes de
la Comisión Sectorial de Acreditación.
i) Es responsable de la redacción de las actas de las sesiones de la Comisión
Sectorial de Acreditación y de la custodia del Libro de Actas de las sesiones.
j) Lleva el archivo y garantiza la conservación de la documentación del proceso de
evaluación externa y del seguimiento.
k) Cumple las demás funciones que le sean encomendadas por la Comisión Sectorial
de Acreditación, de acuerdo a la Norma Técnica de Acreditación y la presente
Directiva.
l) Coordina y gestiona con la Dirección General de Salud de las Personas a través de
la Dirección de Calidad o Direcciones Regionales de Salud, según corresponda, el
adecuado soporte técnico y financiero del proceso de acreditación y del
funcionamiento de las Comisiones, dentro del marco de su competencia..
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº
-MINSA/DGSP V.O1
8. DISPOSICIONES FINALES
La Comisión Sectorial de Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo, la Dirección de Calidad de Salud del Ministerio y las Direcciones
Regionales de Salud, son responsables de la difusión, implementación y cumplimiento
de la presente Directiva Administrativa.
Toda disposición o directiva anterior, que contradiga a la Directiva actual, queda sin
efecto.
ANEXOS:
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COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
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Flujograma 1: Evaluación externa para la Acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo a nivel regional.
Establecimientos de
Salud
Instancia intermedia
Microrredes y
Hospitales MINSA
Red de
Servicios
Hospitales, Policlínicos
y Centros Médicos de
EsSalud
Red
Asistencial
Hospitales, Policlinicos
y Centros Médicos de
la Sanidad de la
Policía
Hospitales, Policlínicos
y Centros Médicos de
las Fuerzas Armadas
Clínicas, Consultorios
y Servicios Médicos de
Apoyo del Sector
Privado
DIRESA
Gerencia de
EsSalud
Dirección de
Sanidad en Lima
Dirección
de Sanidad
del Ejercito,
La Marina,
Fuerza
Aérea
Dirección Regional de
Salud (DIRESA)
Dirección/Unidad de
Calidad en Salud
Dirección
de Sanidad
Ministerio
de
Defensa
Dirección
Regional de Salud
(DIRESA)
La Dirección/Unidad
de Calidad
recepciona solicitud
de Evaluación
Externa
Comisión Regional
Sectorial de
Acreditación (CRSA)
Evalúa expediente y
autoriza evaluación
externa
Selecciona
evaluadores externos
a partir de Listado
único
Solicita la selección de
los evaluadores
externos
Convoca al equipo de
evaluadores externos
seleccionados
Comunica al
Establecimiento de
Salud el inicio de la
evaluación externa
Verifica
documentación
completa
NO
La instancia respectiva
tramita la solicitud de
Evaluación Externa
Completa información
Solicita información
faltante
Aprueba plan
de evaluación
externa con
CRSA
Si
Si
Recepciona y revisa
informe de
evaluadores externos
Da conformidad
a informe de
evaluación ext.
El Establecimiento de
Salud solicita su
Evaluación Externa
Comisión Nacional
Sectorial de
Acreditación (CNSA)
Equipo de
Evaluadores
Externos
Gobierno Regional
Elaboran plan de
evaluación
Emite Resolución
Ejecutiva Regional
Coordina ejecución y
fecha de visita del
establecimiento a ser
evaluado
Publica la Resolución
Ejecuta Regional
Corrige
observaciones
NO
Realiza evaluación
externa
Prepara y presenta
informe final de
evaluación externa
Corrige
observaciones
NO
Si
Emite la Constancia
de Acreditación
* Segunda instancia
para reclamos
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COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nº
-MINSA/DGSP V.O1
Flujograma 2: Evaluación externa para la Acreditación de los Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo a nivel de Lima y Callao.
Establecimientos de
Salud
Instancia intermedia
Ministerio de Salud
Dirección General de
Salud de las Personas
Dirección de Calidad en
Salud (DCS)
Comisión Nacional
Sectorial de
Acreditación
Equipo de Evaluadores
Externos
Microrredes y Hospitales
MINSA
Red de
Servicios
DISA
CNSA evalúa
expediente y autoriza
la evaluación externa
Hospitales, Policlínicos,
Centros y Postas Médicas
de EsSalud
Red
Asistencial
Gerencia de
EsSalud
Selecciona evaluadores
externos a partir de
Listado Unico
Hospitales, Policlinicos y
Centros Médicos de la
Sanidad de la Policía
Hospitales, Policlínicos y
Centros Médicos de las
Fuerzas Armadas
Clínicas, Consultorios y
Servicios Médicos de
Apoyo del Sector Privado
La DCS recepciona la
solicitud de
Evaluación Externa
Dirección de
Sanidad
Dirección de
Sanidad del
Ejercito, La
Marina,
Fuerza Aérea
Dirección
de Sanidad
Ministerio
de Defensa
Dirección de Salud
(DISA)
Si
Verifica
documentación
completa
NO
Despacho Ministerial
Elaboran plan de
evaluación
Emite Resolución
Ministerial
Coordina ejecución y
fecha de visita del
Establecimiento a ser
evaluado
Publica la
Resolución
Ministerial
Convoca al equipo de
evaluadores externos
seleccinados
Realiza evaluacion
externa
Comunica al
Establecimiento de
Salud
Prepara y presenta
informe final de
evaluación externa
Revisa informes de
evaluadores externos
Corrige observaciones
El Establecimiento de
Salud solicita su
Evaluación Externa
La instancia respectiva
tramita la solicitud de
Evaluación Externa
Completa información
Solicita información faltante
Da conformidad
a informe de
evaluación ext.
NO
Si
Emite la Constancia de
Acreditación
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS
COMISIONES SECTORIALES DE ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
* Segunda
instancia para
reclamos
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