Tesis - Isabel Argudo Escobar.PDF

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
TESIS
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DOCTORAL
DE QUÍMICA Y FARMACIA
TEMA
« DETECCION DEL ESTREPTOCOCO BETA
HEMOLITICO PARA EL DIAGNOSTICO
PRECOZ DE LA FIEBRE REUMATICA »
AUTOR
Q.F. ISABEL ARGUDO ESCOBAR
TUTOR
DRA. IVONNE GUZMÁN KURE
Año 2.001
Guayaquil - Ecuador
En mi calidad de Director de Tesis, certifico que este trabajo ha sido elaborado
por la Q.F. Isabel Argudo Escobar, por lo que autorizo su presentación.
Dra. Ivonne Guzmán Kure
Director de Tesis
La responsabilidad por los hechos, ideas y doctrinas expuestas en esta tesis
corresponden exclusivamente a su autor.
Q.F. Isabel Argudo de Córdova
Agradezco a todas y cada
RESUMEN
una de las personas que
estuvieron
apoyándome
física
y
espiritualmente
RESUMEN
Siendo el SBH-A un agente etiológico causante de infecciones humanas y que es
transmitido de persona a persona por las vías respiratorias, se realizó un estudio
bacteriológico descriptivo en niños de las Fundaciones “Es justo y Necesario” y
Crecer” de la ciudad de Guayaquil, siendo el Universo de la investigación
formado por 115 niños de edades comprendidas entre 9 –16 años.
En los resultados obtenidos encontramos que el 9.6% de la muestra ha
desarrollado la bacteria del Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A. También
se verificó que de los 11 casos positivos existe una mayor frecuencia en las niñas
que asisten a la escuela y que su lugar de vivienda está en la zona urbana.
En base a estos datos sería recomendable evaluar a otros grupos de niños que se
encuentren en similares condiciones y seguir de cerca el curso de las infecciones
recurrentes en los ya evaluados para dar tratamientos adecuados y oportunos
logrando así prevenir una serie de complicaciones principalmente de la Fiebre
Reumática.
SUMARY
Being the SBH-A an ethologic agent that caused humans infections and which is
transmitted person to person by the breathe ways, a descriptive bacteriologic
study was done in children of the “Es Justo y Necesario” and “CRECER”
foundations
from Guayaquil city, being the investigator universe formed by 115
children with ages between 9 and 16 years old.
In results obtained, I was found that the 9.6% of the sample has developed the
Hemolytic Beta Streptococcus bacteria from the A group. Also was verified that
from 11 positives cases, exists a higher frequency in girls that assist to school and
that their living places are in the urban zone.
In addition to this data would be recommendable to evaluate another groups of
children that are found in similar conditions and follow closely the course of the
recurrent infections in the evaluated (children) to give attention and accomplishing
the prevention of a series of complications, principally the Rheumatic Fever.
INDICE
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………… 1
OBJETIVO…………………………………………………………………………….. 4
HIPOTESIS……………………………………………………………………………. 5
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1.1
Estreptococcus…………………………………………………………………. 6
Propiedades del Género
1.2
Estreptococo del Grupo A : Streptococcus
Pyogenes……………………….…............................................................ . 9
Morfología
Fisiología
Estructura Antigénica
1.3
Determinantes de la
Patogenicidad…………………………………………………………….……16
Componentes Celulares
1.4
Productos
Extracelulares………………………………………………………….………20
1.5
Infecciones Estreptocócicas
Agudas……………………………………………………………………….…26
Epidemiología
Manifestaciones Clínicas
Faringitis y Fiebre Escarlatina
Infección Cutánea
Diagnóstico de Laboratorio
Tratamiento
Prevención
1.6
Secuelas de la Infección Estreptococácica
Aguda………………………………………………………………………..… 34
Fiebre Reumática Aguda (FR)
CAPITULO II
MATERIALES Y MÈTODOS
2.1
Métodos……………………..………………………………………………… 37
Muestra
Tinción de Gram
Prueba de la Catalasa
Prueba de la Bacitracina
2.2
Materiales…………………….………………………………………………. 42
CAPITULO III
ANALISIS DE LOS
RESULTADOS………………………......................………………………………. 50
CAPITULO IV
CONCLUSIONES……………………………………..…………………………….. 61
CAPITULO V
RECOMENDACIONES………………………………..………………………….… 62
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIÓN
Históricamente el estreptococo ha sido un importante patógeno de la raza
humana. En la era preantibiótica los estreptococos se contaban entre los
patógenos más frecuentes y producían una mortalidad significativa. Desde la
introducción de los antibióticos
las enfermedades estreptocócicas se han
controlado y las muerte son infrecuentes. El principal patógeno para el hombre es
el estreptococo del grupo A (S. pyógenes), también responsable de las secuelas
posinfecciosas no supurativas de la fiebre reumática y glomérulonefritis1.
Casi todas las infecciones por estreptococos se contraen directamente de
pacientes con enfermedades clínicas o portadores asintomáticos y afectan en
cualquier parte del mundo.
Del 5 al 20% de la población alberga el estreptococo pyógenes en la mucosa
bucofaríngea, las infecciones son más características en los niños que en los
adultos.
Los índices de frecuencia publicados en Norte América oscilan entre l,5 a 7 casos
por l00.000 habitantes anualmente.
Los resultados de una vigilancia basada en la población surgiere que
aproximadamente 85% de las infecciones ocurren esporádicamente en la
comunidad, el l0% son adquiridas en el hospital, el 4% ocurre entre residentes
de instalaciones para cuidados y el 1% ocurre luego de un contacto cercano a un
portador2. En Colombia en un estudio de l60 pacientes con amigdalofaringitis
1
aguda en edades de 6 meses a 25 años se encontró en el grupo mayor de 6 años
31,9% de predominio del estreptococo beta hemolítico3.
La incidencia de infecciones por estreptococo pyógenes es más alta en niños y
en ancianos. Existe un pequeño porcentaje de adultos jóvenes que pueden ser el
resultado de una mayor exposición a los niños.
Otro grupo de riesgo incluyen personas con diabetes mellitus, enfermedades
crónicas cardiacas o pulmonar, infecciones por HIV, los drogadictos, alcohólicos,
y en niños con varicela.
No solo las gotitas de secreciones pueden contaminar con estreptococos a otras
personas, sino también la ingestión de alimentos que han sido contaminados por
individuos infectados.
El recién nacido esta protegido durante los 6 meses de vida debido a la inmunidad
transmitida por la madre, luego se hacen susceptibles a las infecciones del tracto
respiratorio superior. Entre las complicaciones por estreptococos beta hemolítico
del grupo A, tenemos a la fiebre reumática.
La fiebre reumática continúa siendo en las zonas rurales un problema de salud en
los niños. Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o
sub-aguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faringea
por estreptococo del grupo A en personas con disposición genética a la
enfermedad, y que compromete principalmente el corazón, articulaciones y el
sistema nervioso central.
Los índices de fiebre reumática en el mundo varía de acuerdo a la zona y
diferentes grupos étnicos. Podemos mencionar a Dinamarca, EE.UU., en que los
índices bajaron entre los años 1977 y 1981. En cambio en los países de
2
Latinoamérica, África y Medio Oriente, los valores se mantenían del 20 al 25 por
cien mil habitantes4.
En nuestro país según estadística del año 1996 se notificaron 2.035 casos de
fiebre reumática, 2 veces más que en 1992, y para el primer semestre del año
2000 se reportó 1.059 casos, y el mayor porcentaje representaba en el nivel de
niños de 5 a 14 años de edad5. Con estos datos podemos darnos cuenta de la
situación de aquellos niños que prestan sus servicios a la comunidad, que por su
condición socio-económica baja ,no tienen las debidas precauciones para evitar
contagiarse por esta bacteria tan patógena para la salud, como ser el
estreptococo beta hemolítico grupo A.
Por lo tanto se debe fomentar una educación sanitaria a toda la población, tener
cuidado en las medidas de higiene buco-faringea, someterse a un tratamiento
integral, para así lograr la eliminación del germen que produce infección y evitar
posibles complicaciones.
3
OBJETIVO
Determinar el Estreptococo Beta Hemolítico grupo A aplicando técnicas
microbiológicas en niños de la Fundación CRECER, y la Fundación ES JUSTO Y
NECESARIO contribuyendo a disminuir los pacientes con Fiebre Reumática.
4
HIPOTESIS
Si se aplica un diagnóstico oportuno del Estreptococo Beta Hemolítico grupo A,
disminuirán los pacientes con Fiebre Reumática.
5
CAPITULO I
1.1
ESTREPTOCOCCUS
El género Streptococcus comprende un grupo biológico grande y diverso de cocos
grampositivos que proliferan en pares o en cadenas. Varias especies dentro de
este género causan enfermedades humanas importantes, tales como faringitis
estreptocócica, fiebre escarlatina, impétigo, infecciones del tracto urinario y
endocarditis bacteriana. Además, la infección causada por los estreptococos del
grupo A conduce a los síndromes posinfecciosos de fiebre reumática aguda,
cardiopatía reumática y glomerulonefritis aguda.1
Los estreptococos fueron descritos por primera vez por Billroth en 1874 en
exudados de erisipela y heridas infectadas ; después de esto, en 1879, Pasteur
encontró microorganismos similares en la sangre de una paciente con sepsis
puerperal. Con posterioridad se obtuvieron microorganismos de características
semejantes de una variedad de diferentes fuentes, pero esto ocurrió muchos años
antes de que se comprendiera totalmente la naturaleza diversa de las diferentes
especies dentro de este género. Un punto decisivo en la comprensión de la
epidemiología de las infecciones estreptocócicas tuvo lugar en 1933 con la
introducción por Lancefield de un sistema serológico útil para la clasificación de
los estreptococos β-hemolíticos.
El sistema se basaba en la composición
antigénica de los carbohidratos de la pared celular y proporcionó un mecanismo
6
para esclarecer el espectro de las infecciones estreptocócicas y sus
complicaciones no supurativas. Hasta la fecha, se han designado serogrupos
desde A hasta H y de K a V. Los grupos A, B, C, D y G son los que más a
menudo se asocian con las infecciones humanas.1
En la actualidad se reconocen unas 27 especies incluidas en el género
Streptococcus, un grupo de cocos grampositivos de relación filogenética laxa.
Muchas de las especies viven como comensales o como parásitos en el hombre o
en los animales. Algunas de ellas son muy patógenas. Otras son sapófritas
presentes en el medio natural. Los patógenos humanos más importantes son
Streptococcus pyógenes (grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B),
Enterococcus faecalis (Streptococcus faecalis) (grupo D), Streptococcus
pneumoniae y algunos de los estreptococos orales. Si bien el Bergey’s Manual of
Systematic Bacteriology ha mantenido a los enterococos como un subgrupo
dentro del género
Streptococcus, los esquemas actuales de clasificación
reconocen un nuevo género. Enterococcus. En el análisis que sigue se empleará
esta designación para las especies actualmente reconocidas como enterococos
que antes se incluían entre las especies del grupo D.
PROPIEDADES DEL GÉNERO
Los estreptococos son microorganismos grampositivos de forma esférica a
ovalada y de menos de 2 µm de diámetro. Cuando proliferan en medios líquidos
forman pares o cadenas y el largo de la cadena varía de acuerdo con la especie y
7
con la composición del medio de cultivo. La proliferación de los estreptococos se
produce por elongación del eje paralelo a la cadena.
Se forman tabiques
perpendiculares a la cadena y después de la división celular puede persistir una
apariencia de pares. Los estreptococos son anaerobios facultativos con
metabolismo fermentativo. La fermentación es sobre todo homoláctica y no se
produce ningún gas. Son catalasa–negativos, una propiedad importante y
conveniente para la separación inicial entre estreptococos y estafilococos.
Uno de los esquemas más útiles para la clasificación preliminar de los
estreptococos se basa en el tipo de hemólisis que se produce en las placas de
agar-sangre. Algunos estreptococos producen una zona clara de hemólisis (βhemólisis) alrededor de la colonia como consecuencia de la lisis completa de los
glóbulos rojos. Otros estreptococos producen una zona de hemólisis parcial con
una coloración verdosa (α-hemólisis) del medio, mientras que otras especies son
no hemolíticas y no producen hemólisis (γ-hemólisis) en agar-sangre. Debido a la
falta de un antígeno de grupo reconocible en la mayor parte de los estreptococos
α-hemolíticos y no hemolíticos, hasta el momento no se dispone de un método
satisfactorio para su clasificación.
8
1.2
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A :
Streptococcus pyogenes
El Streptococcus pyógenes es el estreptococo del grupo A de Lancefield. Se trata
de uno de los más importantes patógenos humanos. Puede producir una amplia
variedad de infecciones sistemáticas y cutáneas y es la causa más común de la
faringitis aguda.
MORFOLOGIA
El S. pyógenes es un microorganismo esférico a ovoide de 0.5 a 1.0 µm de
diámetro. Prolifera en cadenas cortas o de longitud moderada, lo que depende de
la cepa y del medio de cultivo.
Cuando se desarrollan en un medio líquido
algunas cepas producen cadenas muy largas.
La ultraestructura de los estreptococos del grupo A es típica de otras bacterias
grampositivas por su pared celular rígida, su membrana plasmática interna con
vesículas mesosómicas, ribosomas citoplasmáticos y nucleoide. Además, por
fuera de la pared celular se encuentran apéndices similares a fimbrias que
contienen la proteína M específica de tipo. Algunas cepas producen una cápsula
de ácido hialurónico, la cual puede ser demostrable durante las primeras 2 a 4
horas de proliferación. Puesto que muchas cepas también producen la enzima
hialuronidasa más adelante durante el ciclo proliferativo, es posible que las
cápsulas no se observen en cultivos viejos.1
9
FISIOLOGIA
El S. pyógenes, como todos los miembros del género Streptococcus, es un
anaerobio facultativo.
Se trata de un microorganismo catalasa-negativo y
oxidasa-negativo y no contiene ningún compuesto hemo. Los requerimientos
nutricionales mínimos de los estreptococos son complejos a causa de la
incapacidad del microorganismo para sintetizar muchos de los aminoácidos,
purinas, pirimidinas y vitaminas que necesita. Los estreptococos del grupo A
mueren en 30 minutos a 60ºC, una propiedad útil para su diferenciación de otros
estreptococos, como por ejemplo los del grupo D, más resistentes al calor.
CARACTERISTICAS DEL CULTIVO
Para el aislamiento primario de los estreptococos del grupo A de los materiales
clínicos se prefieren los medios que contienen sangre o sus derivados. El pH
óptimo para la proliferación es de 7.4 a 7.6 a 37ºC.
Se puede obtener un
incremento en la proliferación de muchas cepas por el cultivo a una tensión
reducida de oxígeno o con un nivel elevado de CO2. La mayor parte de los
estreptococos del grupo A son β-hemolíticos en agar-sangre de carnero, si bien la
presencia de pequeñas cantidades de carbohidratos fermentables (0.05% de
glucosa) puede disminuir la reacción alrededor de las colonias superficiales.
Puesto que la hemólisis se incrementa en condiciones de anaerobios, es
recomendable que el agar sea cortado por el asa en el sitio primario de
inoculación para asegurar la proliferación por debajo de la superficie. Se prefiere
la sangre de carnero para el aislamiento primario debido a que inhibe la
10
proliferación del Haemophilus haemolyticus, un microorganismo cuya morfología
de colonias y reacción β-hemolítica pueden generar confusión con los
estreptococos hemolíticos. La sangre humana no debe ser utilizada salvo que se
tenga a certeza de que está libre de sustancias inhibidoras.
IDENTIFICACION POR EL LABORATORIO
En los cultivos primarios los especímenes clínicos pueden ser procesados por
técnicas de siembra en estrías o por vertido. De manera característica, después
de 18 a 24 horas de proliferación en agar-sangre las colonias de S. pyogenes,
miden 0.5 mm de diámetro, son redondeadas, tienen un color grisáceo a
opalescente y están rodeadas por una zona de β-hemólisis varias veces mayor
que el diámetro de la colonia. La β-hemólisis sirve como marcador del primer
aislamiento. Los estreptococos del grupo A varían de manera considerable en la
morfología de sus colonias. Las cepas que sintetizan grandes cantidades de
ácido hialurónico producen colonias mucoides que se colapsan al continuar la
incubación como resultado del secado o de la actividad de la hialuronidasa.
Los estreptococos del grupo A deben ser diferenciados de otros estreptococos
β-hemolíticos (en especial de los grupos B, C y G) porque a menudo se
encuentran en la faringe y en otros sitios.
El grupo serológico puede ser
determinado por varias técnicas, como por ejemplo, la extracción y precipitación
de Lancefield, anticuerpos fluorescentes o coaglutinación.
La prueba de la
bacitracina, utilizada sobre todo para los cultivos faríngeos, puede ser útil para la
diferenciación presuntiva entre los estreptococos β-hemolíticos. Esta prueba se
11
basa en la sensibilidad de los estreptococos del grupo A a la bacitracina y predice
con un 95% de exactitud la identificación presuntiva de los aislamientos faríngeos.
Se han ideado varias pruebas de identificación rápidas basadas en la extracción
del carbohidrato del grupo A directamente de hisopados faríngeos. Estas pruebas
son rápidas (menos de 1 hora) y de alta especificidad. Empero, las pruebas
negativas deben ser controladas con cultivos de hisopado faríngeo, dado que las
pruebas rápidas carecen de la sensibilidad de las técnicas de cultivo.
Los estreptococos se diferencian de los estafilococos por la morfología celular y
de la colonia y por la prueba de la catalasa. Los estreptococos son catalasanegativos, mientras que los estafilococos son catalasa-positivos.1
LISOGENIA
La lisogenia es muy común entre todos los grupos de estreptococos. Se estima
que en el grupo A la lisogenia alcanza el 90 al 100%. Se piensa que algunos de
los bacteriófagos asociados con la lisogenicidad desempeñan un papel importante
en la dirección de la síntesis de enzimas y toxinas de distintos estreptococos del
grupo A. Esta relación ha sido muy bien establecida con la exotoxina pirógena
(toxina eritrogénica). Las muralisinas asociadas a los fagos son producidas por
los fagos virulentos de los grupos A y C durante la infección de cultivos de
estreptococos. La lisina del grupo C ha sido particularmente útil en estudios de la
estructura de la pared celular de los estreptococos de muchos grupos. Esta
enzima también es útil en la producción de formas L y en la preparación de
membranas y proteína M purificadas.
12
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
POLISACARIDO C.
El trabajo de Rebeca Lancefield en 1933 fijó los cimientos para la clasificación
serológica de los estreptococos
β-hemolíticos sobre la base del antígeno
polisacárido de su pared celular.
Se han usado numerosas técnicas para la
extracción de los antígenos de grupo, incluyendo el uso de ácido clorhídrico o
ácido nitroso diluídos, formamida o enzimas líticas de la pared celular.
Los
extractos así obtenidos son probados contra antisueros específicos de grupo por
medio de reacciones de precipitación en tubos capilares. Este es el método más
exacto que se emplea para definir los diferentes grupos serológicos. También es
posible utilizar una variedad de técnicas de aglutinación con extractos o con
células enteras.
PROTEINAS
Tipificación.- Los estreptococos del grupo A producen dos clases principales de
antígenos proteicos, los antígenos M y T, responsables de la especificidad de tipo
en el grupo.
Ambos antígenos son lo bastante estables e inmunológicamente distintivos como
para proporcionar métodos serológicos de tipificación útiles. Más del 90% de
todas las cepas del grupo A pueden ser tipificadas por medio de estos antígenos.
13
Los antígenos M son resistentes al calor y a los ácidos pero son destruidos por la
tripsina. La tipificación rutinaria de M se realiza por pruebas de precipitación en
tubos capilares usando un extracto en ácido clorhídrico de células cultivadas
como antígeno contra suero hiperinmune específico de tipo absorbido de conejo.
Para la expresión de la proteína M los microorganismos deben proliferar en
medios que contengan péptidos y para evitar la destrucción de esta proteína por
actividad de proteinasas no debe permitirse que el pH disminuya a valores por
debajo de 6.5.
La tipificación de T es un adyuvante efectivo para la tipificación de M y un
marcador epidemiológico útil para el control de rutina de los aislamientos.
También ha sido útil para la tipificación de cepas estreptocócicas del grupo A que
no pueden se serotipificadas con sueros anti-M. Muchas de estas cepas se
asocian con casos de piodermia para los cuales no se dispone de antisueros.
La tipificación de T se realiza por medio de una prueba de aglutinación en
portaobjeto que utiliza estreptococos enteros tratados con tripsina.
Algunos
antígenos T están restringidos a un tipo M exclusivo, mientras que otros pueden
ser compartidos por varios tipos M. Los antígenos T no están asociados con las
vellosidades de superficie o con la virulencia ; los anticuerpos contra los antígenos
T no son protectores.1
Otro antígeno, la proteína asociada con M (MAP), se encuentra en todos los
estreptococos del grupo A que contienen proteína M y en algunas cepas de los
14
grupos C y G pero no en las cepas M-negativas.
Desde el punto de vista
antigénico está relacionada con los componentes sarcolémicos del miocardio.
Las respuestas de anticuerpo a las MAP por lo general son muy elevadas en los
pacientes con fiebre reumática aguda.
El factor de opacidad sérico (SOF) es un antígeno proteico sensible a la tripsina
con capacidad de opacar el suero de caballo.
Es producido por 16 de los
serotipos M reconocidos en la actualidad pero está ausente en todas las otras
cepas.
Es específico de tipo y antigénico y ha demostrado ser útil en la
tipificación de estreptococos del grupo A que no pueden tipificarse con el antígeno
M.
Proteína M.- La proteína M estreptocócica es una molécula fibrilar antifagocítica
localizada en la superficie de los microorganismos del grupo A. Se trata de un
dímero enrollado alfa-helicoidal que se puede extender hasta 60 nm (600 ºA) o
más de la superficie celular y que aparece en las microfotografías electrónicas de
sección fina como una proyección semejante a un pelo en la pared celular. Se
han descrito más de 70 serotipos diferentes desde el punto de vista antigénico.
La porción amino-terminal de la proteína M contiene los determinantes
antigénicos variables de la especificidad de tipo. La homología entre los diversos
serotipos de proteína M aumenta de manera progresiva en los sitios más
cercanos al carbono terminal y más próximos a la pared celular. Una porción
importante del gen de la proteína M consiste en tres grandes regiones de grupos
repetidos, que por recombinación homóloga generan variantes de tamaño de la
15
proteína M.
Es probable que los procesos de recombinación homóloga
intragénica contribuyan a la diversidad antigénica entre los serotipos.
La proteína M es el principal factor de virulencia de los estreptococos del grupo A
y transforma a los microorganismos en resistentes a la fagocitosis. En ausencia
de anticuerpos específicos de tipo los estreptococos que producen proteína M
persisten en los tejidos infectados hasta que aparecen los anticuerpos.
La
actividad antifagocítica de la proteína M es atribuída a una interferencia sobre el
depósito del componente C3 del complemento sobre la superficie de la célula
estreptocócica.
Por lo tanto, se inhibe la activación de la vía alternativa del
complemento y la ozonización del estreptococo. Con la aparición de anticuerpos
específicos de tipo la actividad de la proteína M resulta anulada. La inmunidad
que se desarrolla es específica de tipo y de larga duración. 6
1.3
DETERMINANTES DE LA PATOGENICIDAD
La patogenicidad del S. pyogenes es multifactorial. Se producen varios factores
de virulencia, los cuales son valiosos para la supervivencia del microorganismo y
le permiten interactuar con los receptores tisulares, resistir las defensas del
huésped y multiplicarse dentro de él.
Recientemente se ha demostrado que
algunos de ellos pertenecen a un operón común que es controlado de manera
global en respuesta a los cambios del medio y del estado fisiológico general de la
célula.1
16
COMPONENTES CELULARES
ACIDO LIPOTEICOICO (LTA)
Para infectar a un huésped un microorganismo debe ser capaz de afirmarse en la
superficie de las células de la puerta de entrada. Se ha demostrado que la
adherencia a las células epiteliales de la boca es mediada por el ácido lipoteicoico
presente en la pared celular de los estreptococos del grupo A.
El LTA es una molécula anfipática y anfótera.
Es muy citotóxico para una
variedad de células huéspedes y es capaz de realizar una amplia variedad de
actividades biológicas. El LTA ha sido identificado como el ligando de la
colonización estreptocócica que forma una compleja red con la proteína M y se
une por medio de sus fracciones lipídicas a la fibronectina de las células
epiteliales.
PROTEINA M
Una vez que se ha producido la adherencia, las cepas que son capaces de resistir
a la fagocitosis y a la muerte causadas por los leucocitos (es decir, los
microorganismos ricos en proteína M) proliferan y comienzan a invadir los tejidos
locales.
Puede
producirse la infección local de la faringe o la piel o el
microorganismo puede
invadir los tejidos contiguos o diseminarse a tejidos
distantes a través del torrente sanguíneo. Una vez inducida la respuesta de
17
anticuerpos los microorganismos pueden ser captados con rapidez y destruidos
por los fagocitos.
Se ha demostrado que las paredes celulares de los
estreptococos del grupo A pueden reaccionar con la inmunoglogulina (IgG) de un
modo no inmune similar al de la proteína A de los estafilococos. La pared celular
también es un potente activador de la vía alternativa del complemento.
La
presencia de proteína M en la superficie de la pared celular previene estas
reacciones y así explica el rápido reconocimiento y fagocitosis de las cepas Mnegativas. La actividad antifagocítica de la proteína M estreptocócica ha sido
atribuída a la inhibición del complemento, mediada por la unión del factor H, la
proteína sérica que controla la vía alternativa del complemento.
Además de la proteína M, considerada desde hace mucho el determinante clave
de la virulencia del S. Pyogenes, el microorganismo posee factores de virulencia
adicionales, de los cuales al menos algunos parecen estar bajo el control de un
regulón de virulencia.
Uno de éstos, una peptidasa C5a, localizada en la
superficie celular, destruye las señales quimiotácticas al eliminar un péptido de
seis aminoácidos del carbono terminal del componente C5a del complemento. La
biosíntesis de la proteína M y de la peptidasa C5a es regulada de manera
coordinada y sujeta a regulación simultánea de fase. La interrupción de fase de
ambas proteínas está a nivel de la transcripción. El factor de opacidad del suero,
estrechamente vinculado con la proteína M, es un producto genético diferenciado
sujeto a variación de fase y también corregulado con la proteína M por una
interruptor genético que controla la morfología de las colonias y la expresión de
proteína M.
18
El S. Pyogenes también expresa una exclusiva proteína de superficie que se une
a la región Fc de la IgG de los mamíferos. Se desconoce la importancia de estos
receptores de la virulencia de los microorganismos; sin embargo, los estudios
sugieren que pueden poseer una imagen interna de ciertos factores
reumatoideos.
Un análisis de la proteína clonada de los receptores ha
demostrada un alto grado de similitud entre la proteína M y la proteína del
receptor Fc en su estructura secundaria y en la organización de sus campos
funcionales. Hay una extensa similitud de secuencia de aminoácidos entre las
dos proteínas en sus péptidos de señal. Sobre la base de estas semejanzas se
ha postulado que la proteína M y los genes del receptor Fc de los estreptococos
del grupo A son los productos de duplicación genética de un gen ancestral común
y que la semejanza de secuencia de DNA entre estos dos genes podría permitir la
recombinación homóloga como medio potencial para que los estreptococos
desarrollen diversidad antigénica.
El papel etiológico del S. Pyogenes en la fiebre reumática aguda y en la
glomerulonefritis posestreptocòcica está bien establecido, pero los mecanismos
de la patogenia en estas secuelas posestreptocócicas no se comprenden del
todo. Se piensa que el desarrollo de estas enfermedades se debe en parte a una
respuesta inmunitaria anormal a los antígenos estreptocócicos.
Se han
encontrado niveles séricos elevados de anticuerpos cardiorreactivos en pacientes
con fiebre reumática aguda; se han identificado epitopes que reaccionan de forma
cruzada con la miosina de la proteína M estreptocócica.
Los anticuerpos
19
monoclonales que reconocen la proteína cardíaca y la proteína M estreptocócica
identifican la miosina, la actina y el DNA como autoantígenos diferentes de la
proteína M también pueden estar comprometidos en la reactividad cruzada
inmunológica con el corazón y otros tejidos.
POLISACARIDO CAPSULAR
Muchos estreptococos del grupo A producen una cápsula de ácido hialurònico
difusa que imita la sustancia basal de los tejidos animales. Si bien es menos
importante como factor de virulencia que la proteína M, esta cápsula ayuda al
microorganismo a evitar las defensas fagocíticas del huésped.
1.4 PRODUCTOS EXTRACELULARES
HEMOLISINAS
Casi todas las cepas de los estreptococos del grupo A y muchas cepas de los
grupos C y G producen dos toxinas hemolíticas y citolíticas, la estreptolisina O
(SLO) y la estreptolisina S (SLS), las cuales son responsables de las zonas claras
de β-hemólisis alrededor de las colonias en los medios de agar-sangre.
Estreptolisina O.-
La SLO es una proteína inmunogénica monocatenaria
(60kDa) liberada al medio de cultivo durante la proliferación. Es el prototipo de un
20
grupo de toxinas proteicas citolíticas bacterianas oxígeno-lábiles o activadas por
tiol producidas por diversas especies de Streptococcus, Bacillus, Clostridium y
Listeria. Las toxinas producidas por estos microorganismos grampositivos tienen
reactividad cruzada inmunológica y comparten varias propiedades bioquímicas y
físicas. Sus efectos biológicos y letales se pierden con rapidez por oxidación pero
son restauradas por completo por tioles u otros agentes reductores. Las toxinas
son inactivadas de manera irreversible por el colesterol y esteroles de estructura
relacionada.
Su actividad citolítica, atribuida al daño que ocasionan en las
membranas que contienen colesterol, se extiende a una amplia variedad de
células eucarióticas, incluidos los glóbulos rojos, los leucocitos polimorfonucleares
y las plaquetas. Las toxinas se unen a la membrana donde se oligomerizan para
armar estructuras grandes en forma de arco o de anillo compuestas por 25 a 100
monómeros de toxina. El papel de los oligómeros de toxina no se ha establecido
con claridad, pero en apariencia cubren la membrana y de manera concomitante
con su formación de filtran componentes citoplasmáticos de alto peso molecular
de la célula, lo que culmina con la muerte celular.
Después de una infección faríngea o sistémica la SLO induce una respuesta de
anticuerpos brusca, en general, al cabo de 10 a 14 días. Después de infecciones
repetidas se produce una respuesta anamnésica más rápida. Debido a esta
buena
respuesta
de
anticuerpos
la
determinación
de
anticuerpos
antiestreptolisina O (ASO) en el suero humano ha demostrado ser muy útil como
indicador de infección estreptocócica reciente. En las poblaciones pediátricas,
donde estos microorganismos se encuentran con frecuencia, es normal que se
21
observen títulos de anticuerpos de 300 a 500, pero los títulos son bastante más
bajos en los adultos. Las respuestas inmunes a la SLO después de una infección
cutánea son muy inferiores, posiblemente a causa de la inactivación local de la
SLO por los lípidos de la piel. También se ha postulado que la SLO puede pasar
a la circulación e incluirse en inmuno complejos en pacientes con fiebre
reumática.
Estreptolisina S.- La SLS es una toxina no antigénica y oxígeno-estable que
puede extraerse de las células estreptocócicas sólo cuando se añade un
transportador o un inductor al cultivo o a la suspensión de células en reposo. El
suero, la albúmina y una fracción del RNA resistente a la Rnasa son algunos de
los inductores más potentes y han permitido la separación exitosa de un péptido
con actividad hemolítica de unos 1.8kDa.
Si bien se carece de información
detallada sobre las propiedades químicas y biológicas de SLS, las evidencias
disponibles sugieren que la hemolisina consiste en un polipéptido unido a un
oligonucleótido. Es lítico para los glóbulos rojos y blancos y también para otras
formas sin pared celular(protoplastos y formas L) de varias especies. Los efectos
líticos son inhibidos por los fosfolípidos, lo cual sugiere su compromiso en la
actividad citolítica de la toxina. La mayor parte de las cepas de estreptococos del
grupo A producen SLS, responsable de la hemólisis superficial que se ve en las
placas de agar-sangre. Algunas cepas ocasionales carentes de SLS parecen no
hemolíticas en los crecimientos superficiales.
EXOTOXINAS PIRÓGENAS (toxinas eritrogénicas)
22
Más del 90% de todas las cepas aisladas de estreptococos del grupo A producen
exotoxinas pirógenas. Existen por lo menos tres serotipos diferentes (A, B, y C),
cuyos pesos moleculares son de 8, 17.5, y 13.2 kDa, respectivamente. Son
termolábiles pero estables al ácido, los álcalis y la pepsina. El gen estructural de
estas toxinas, como en el caso de la toxina de la difteria, es transportado por un
bacteriófago temperado.
Históricamente se ha prestado mucha atención a la
erupción cutánea de la fiebre escarlatina producida por las toxinas. Sin embargo,
al parecer el efecto principal de las toxinas es la fiebre y no la erupción. La
reactividad dérmica es, al menos en parte, secundaria a la hipersensibilidad de los
conejos al shock endotóxico letal, producen bloqueo del sistema reticuloendotelial,
actúan como
mitógenos específicos y no específicos, producen necrosis del
miocardio y hepática en los conejos y causan una disminución dela síntesis de
anticuerpos.
A
causa
de
estas
propiedades,
las
toxinas
pirógenas
estreptocócicas (SPE) son miembros de una gran familia de toxinas pirógenas
con varias propiedades biológicas y bioquímicas en común. Otros miembros
incluyen
las
enterotoxinas
estafilocócicas,
las
exotoxinas
pirógenas
estafilocócicas y las toxinas del síndrome del shock tóxico. Estas toxinas sirven
como inmunomoduladores del sistema de defensa del huésped ; a causa de su
capacidad de estimular con muy bajas dosis la proliferación de las células T, se
las denomina « superantígenos ».
Los toxinas de tipo C producen un aumento en la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica a las endotoxinas y bacterias, y ejercen su efecto pirético por
acción directa sobre el hipotálamo.
Tradicionalmente se ha considerado que
estas toxinas causan una reacción eritematosa en la piel de las personas no
23
inmunes (prueba de Dick positiva) y ninguna reacción en las personas inmunes
(prueba de Dick negativa). La antitoxina inyectada en la piel de un paciente con
fiebre escarlatina produce el blanqueo localizado como resultado de la
neutralización de la toxina eritrogénica (reacción de Schultz-Charlton).
Sin
embargo, recientemente se ha propuesto que la erupción cutánea en algunas
personas puede relacionarse más con la hipersensibilidad que con la falta de
inmunidad y que la aparición de la erupción puede depender de una interacción
entre los factores celulares y humorales.
NUCLEASAS
En S. pyogenes existen cuatro Nucleasas distintas desde el punto de vista
antigénico (A, B, C, y D) que colaboran en la licuefacción del pus y que
supuestamente ayudan a
generar sustratos para la proliferación.
Todas las
cepas de S. pyogenes producen al menos una nucleasa, en general la enzima B.
Las Nucleasas A y C poseen sólo actividad Dnasa, mientras que la B y la D
también poseen actividad Rnasa. Todas tienen pesos moleculares de 25 a 30
kDa y requieren calcio y magnesio para una actividad óptima. Los títulos de
anticuerpos contra Dnasa B son de gran valor en el serodiagnóstico de la
infección faríngea o dérmica, en especial de esta última, donde la respuesta de
SLO puede estar encubierta.
OTRAS ENZIMAS
24
Durante la proliferación los estreptococos del grupo A liberan una gran cantidad
de proteínas hacia su medio externo. No está claro el papel de estas enzimas y
toxinas en la patogenicidad versus la generación de aminoácidos o sustratos de
ácidos nucleicos para su desarrollo. Los estreptococos del grupo A producen dos
estreptoquinasa de los estreptococos del grupo C (que es la fuente para la
producción comercial de la estreptoquinasa que se utiliza como agente
trombolítico en el hombre).
La estreptoquinasa
forma un complejo con el
activador del plasminógeno y cataliza la conversión del plasminógeno en
plasmina, lo que conduce a la digestión de la fibrina. Esta reacción también lleva
a la escisión del tercer componente del complemento al factor quimiotáctico C3a.
La hialuronidasa estreptocócica hidroliza el ácido hialurònico presente en la
cápsula del estreptococo y en los tejidos animales. La estreptoquinasa y la
hialuronidasa
son
antigénicas
y
en
consecuencia
pueden
tener
valor
serodiagnostico. Muchas cepas de estreptococos también producen una
proteinaza (en especial cuando el pH del medio disminuye durante la
proliferación),
NADasa,
ATPasa,
fosfatasa,
esterasa,
amilasa,
N-
acetilglucosaminidasa, neuraminidasa, lipoproteinasa y una toxina cardiohepática,
posiblemente distinta de la exotoxina piógena.1
25
1.5 INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS AGUDAS
EPIDEMIOLOGIA
La faringitis y el impétigo son las infecciones estreptocócicas más comunes. No
se conoce la verdadera incidencia , pero es poco probable que un niño pueda
llegar a los l0 años de edad sin haber padecido una infección de este tipo. Los
estudios de anticuerpos contra SLO o contra otros exoproductos estreptocócicos
en niños de edad escolar han demostrado que la mayoría de ellos tienen título
significativo, que indican infección dentro de los 3 a 6 meses precedentes.
La infección de vías aéreas superiores ocurren con mayor frecuencia durante los
meses invernales, cuando la aportación nasal y faringea asintomático también
está incrementada y existe una mayor tendencia a aglomeraciones.
Los
estreptococos del grupo A son transmitidos en su mayor parte por las gotitas
procedentes de las secreciones respiratorias. La transmisión a través de la leche
o de los productos lácteos ha sido controlada en gran medida por la
pasteurización. Sin embargo, pueden ocurrir brotes agudos de epidemias de una
fuente común a causa de la contaminación de los alimentos por portadores o por
personas infectadas. Las infecciones adquiridas en los hospitales en general son
causadas por personal médico con infecciones mínimas.
La piodermia estreptocócica (impétigo) es una enfermedad que predomina en
los climas templados y que ocurre con mayor frecuencia a fines del verano y
comienzos del otoño.
Los microorganismos en primer lugar colonizan la piel
normal, para después aparecer en la faringe. Si bien se desconoce el modo
26
exacto de transmisión, desde hace mucho se sospecha de los mosquitos y las
moscas.
PATOGENIA.- Los estreptococos del grupo A poseen numerosos factores que
incrementan su virulencia y permiten el establecimiento de la infección en el
huésped. Muchas cepas tienen predilección por el tracto respiratorio superior en
oposición a la piel, pero los mecanismos responsables de la especificidad de
tejido no están claros. Sin embargo, hace poco se ha demostrado que las cepas
cutáneas o faríngeas pueden unirse de forma selectiva a las células epiteliales en
estos sitios. Este fenómeno ya ha sido tratado en la sección sobre determinantes
de la patogenicidad.1
Los estreptococos son destruidos con rapidez después de la ingestión y la
desintegración de la mayor parte de los microorganismos ocurre en 1 a 4 horas.
Empero, la pared celular es resistente a la lisozima y a las enzimas lisosómicas y
puede persistir de manera indefinida en células o en los tejidos. La pared celular
y el peptidoglucano de los estreptococos del grupo A pueden producir lesiones
inflamatorias crónicas en los tejidos animales e inducen la formación de nódulos y
miocarditis en los conejos. Además, las paredes celulares y el peptidoglucano
activan el complemento in vitro, con la generación de factores quimiotáticos
capaces de producir inflamación. El papel de estos fenómenos en la inducción de
las enfermedades posestreptocócicas ha sido postulado, pero no se lo ha
comprobado. 1
27
MANIFESTACIONES CLINICAS
FARINGITIS Y FIEBRE ESCARLATINA.
La faringitis estreptocócica por lo general se asocia con los microorganismos del
grupo A., aunque se han informado casos esporádicos y epidemias causadas por
los grupos C y G. Cuando la infección obedece a una cepa lizogenizada, puede
sobrevenir la fiebre escarlatina. En la era preantibiótica la faringitis estreptocócica
a menudo se asocia con complicaciones supurativas (absceso amigdalino, otitis,
mastoiditis, septicemia, osteomielitis), así como no supurativas (fiebre reumática
aguda o glomerulonefritis). Ya sea que este asociada con la administración
temprana de antibióticos o con cambios en la virulencia , lo cierto es que la
incidencia de secuelas serias ha declinado de manera progresiva en los Estados
Unidos y en muchos países europeos. La fiebre reumática y la glomerulonefritis
todavía constituyen problemas importantes en los países pobres y los informes
de brotes multifocales en los Estados Unidos a mediados de la década de l980
son especialmente alarmantes.
La infección faringea puede ser asintomático o asociarse con todas las
gradaciones del síndrome de odinofagia, fiebre, escalofríos, cefalea, malestar
general, nauseas y vómitos .En ocasiones se observa dolor abdominal en los
niños y puede confundirse con una apendicitis. La faringe puede estar levemente
eritematosa o muy enrojecida con exudados amarillo grisáceos y es posible que
sangre cuando se realizan los hisopados para los cultivos . Por lo general se
observa adenopatías cervical anterior y leucocitosis. Los síndromes clínicos
indistinguibles de la faringitis estreptocócica son difteria, mononucleosis
28
infecciosa, gonorrea e infecciones causadas por numerosos virus respiratorios,
como por ejemplo adenovirus, virus Coxsackie, rinovirus y virus herpes simple.
La asociación de una erupción escarlatiniforme casi siempre es diagnóstica de
infección estreptocócica. De manera característica la erupción se decolora con la
presión, comienza en el tronco y el cuello y luego se disemina
hacia las
extremidades . Puede haber descamación durante la convalecencia . Esto es muy
similar a la erupción del síndrome del shock toxico causado por una toxina
semejante del Staphylococcus aureus .
Inmunidad
Es posible que la infección faringea confiera inmunidad tipo especifica durante
toda la vida . No obstante, el tratamiento temprano puede prevenir o modificar la
respuesta inmunitaria.
INFECCIONES CUTANTEAS
Los estreptococos del grupo A producen los síndromes de impétigo, celulitis,
erisipela, infección de heridas y gangrena.
El impétigo es una infección superficial que en general comienza como pequeñas
vesículas que progresan a lesiones húmedas con costras ambarinas y un
exudado purulento
ligeramente turbio. Las lesiones iniciales por lo común
contienen sólo estreptococos, pero más adelante en el curso pueden ser sobre
infectadas por estafilococos. Muchos serotipos han sido asociados principalmente
con el impétigo y en ocasiones con brotes de nefritis. Casi todas las cepas
cutáneas tienden a involucrar los tipos M de mayor número. Además muchos
aislamientos carecen de proteína M detectable o, lo que es mas probable,
29
representan tipos M aun no descritos. Los patrones de aglutinación T han
resultado muy útiles para definir la epidemiología de cepas no M tipificable.
La celulitis con linfangitis y linfadenitis puede producir después de una invasión
mas profunda por los estreptococos. Es posible que se observe n síntomas
sistémicos, como por ejemplo fiebre, escalofríos y malestar general, en ocasiones
complicados por la invasión del torrente sanguíneo. La eripsela es una infección
cutánea y de los tejidos celulares subcutáneos que en general ocurre en la cara o
en las extremidades inferiores. Esta lesión se caracteriza por presentar eritema,
edema e induración, por lo general con borde de avance diferenciado. Se puede
aislar estreptococos del tejido celular subcutáneo y a veces de la sangre. Algunas
personas son proclives a las recurrencias, habitualmente en el mismo sitio. La
celulitis superficial puede diseminarse y causar gangrena, en especial en
pacientes con enfermedades vasculares periféricas o diabetes. Además del grupo
A pueden estar implicados los grupos B, C y D y los estreptococos anaerobios.
De forma ocasional es posible observar brotes esporádicos de onfalitis en los
recién nacidos. Cuando son causadas por estreptococo del grupo A , cualquiera
de estas infecciones pueden ser seguida de una glomerulonefritis aguda. La fiebre
reumática, en cambio sólo ocurre después de una infección respiratoria.1
INMUNIDAD
El desarrollo de la inmunidad específica de tipo no está bien documentado en el
impétigo estreptocócico. Los anticuerpos contra la proteína M han sido
demostrados en menos del l0 % de las infecciones.
30
Sepsis Puerperal.- En la era preantibiótica, la sepsis puerperal o fiebre del parto
era una causa común de la muerte materna. Empero en años recientes, gracias a
las mejores técnicas obstétricas, las infecciones perpuerales son infrecuentes.
Los estreptococos que causan las infecciones pueden ser parte de la flora vaginal
normal o ser introducidos por el médico que asiste a la paciente o por la
enfermera durante el parto. Algunos de los brotes ocasionales que todavía
ocurren, incluso en hospitales, pueden ser rastreados hasta portadores de
estreptococos nasales o anales. El síndrome
se caracteriza por escalofríos,
fiebres, rubor facial distensión abdominal con hipersensibilidad pelviana y un flujo
vaginal serosanguinolento.
Con frecuencia se aíslan estreptococos del grupo A del útero o de la sangre. La
mortalidad ha disminuido de manera significativa con los antibióticos, pero aun
con tratamiento, la recuperación puede ser complicada y prolongada.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.- El diagnóstico definitivo de la faringitis
estreptocócica sólo puede ser establecido por cultivo directo de la faringe
posterior y de las amígdalas. El hisopo debe se inoculado en el caldo de cultivo y
examinado mediante técnicas de anticuerpos fluorescentes o en agar-sangre,
para su posterior agrupación por la sensibilidad de los discos de bacitracina o por
técnicas comerciales. En la actualidad se dispone de equipos comerciales para la
clasificación serológica. La sensibilidad a la bacitracina es un procedimiento de
detección poco costoso para la identificación de los aislamientos de estreptococos
del grupo A; la técnica de los anticuerpos fluorescentes también es excelente para
identificar específicamente a los microorganismos del grupo A. Hace menos
31
tiempo se ha introducido equipos comerciales de detección rápida para identificar
el carbohidrato del grupo A extraído de manera directa de los hisopados
faríngeos. Los resultados obtenidos con estos equipos son muy específicos, pero
son menos sensibles que los cultivos de fauces. Mientras que una reacción
positiva obvia la necesidad de un cultivo faringeo, los resultados negativos deber
ser confirmados por un cultivo de fauces de rutina.
Los estreptococos se recuperan mejor de las lesiones infecciosas iniciales de
impétigo. El líquido vesicular o pustular inoculado en agar sangre puede revelar
un cultivo puro de estreptococos. A medida que las lesiones envejecen pueden
aislarse de manera concomitante estreptococo y estafilococos. Para el cultivo de
celulitis y erisipela, la mejor manera de obtener el líquido de los tejidos es por
aspiración con aguja, en especial de los bordes en avance en la erisipela, o por
inyección subcutánea de pequeñas cantidades de solución fisiológica estéril
seguida de reaspiración. Los estreptococos también pueden aislarse de la sangre
en los pacientes con septicemia e infecciones profundas.
TRATAMIENTO
Con frecuencia la faringitis estreptocócica es una enfermedad autolimitada que
puede curar sin complicaciones y sin antibióticos. La Terapéutica apunta sobre
todo a la prevención de las complicaciones supurativas y de las secuelas tardías
de fiebre reumática y la disminución de la incidencia de glomerulonefritis. El
tratamiento de elección es la penicilina benzatínica intramuscular administrada en
una sola dosis o la penicilina V oral durante 10 días. Las alternativas en los
32
pacientas alérgicos a la penicilina incluyen eritromicina, clindamicina y cefalexina.
La tetraciclina y las sulfonamidas están contraindicadas a causa del aumento de
la resistencia de los estreptococos y la falta de prevención de la fiebre reumática.
Las recurrencias de la infección estreptocócica en los pacientes con fiebre
reumática previa pueden ser prevenidas por inyecciones mensuales de penicilina
benzatínica, por medio de penicilina V oral o por las sulfonamidas. Estas últimas
son efectivas en la prevención pero no en el tratamiento.
El impétigo se trata mejor con penicilina benzatínica parenteral o con penicilina V
oral, eritromicina, clindamicina o cefalexina. Sin embargo, para las infecciones
profundas más invasivas se requiere de una terapéutica parenteral con altas
dosis. El debridamiento quirúrgico e incluso la amputación puede se necesarios
en casos de infecciones más severas, en especial cuando están complicadas con
enfermedad vascular periférica.
PREVENCIÓN
La infección puede ser prevenida por un tratamiento rápido durante las epidemias
o por medio de la profilaxis en personas de alto riesgo, como por ejemplo los
reclutas militares o los pacientes con cardiopatía reumática. Si
bien la
inmunización con vacunas de proteína M ha demostrado ser efectiva, el uso de
estas vacunas en poblaciones seleccionadas debe ser investigado.
Es común observar impétigo en los climas húmedos y calurosos, en especial
donde existen condiciones de hacinamiento. Gran parte de estas infecciones
pueden ser prevenidas mejorando la higiene de la piel. Las epidemias se detienen
33
al mejorar la higiene y el tratamiento de todos los casos con regímenes
antibióticos efectivos.
La sepsis puerperal puede
prevenirse, en su mayor parte, por medio de la
atención estricta a las técnicas de asepsia durante los partos.
1.6 SECUELAS DE LA INFECCIÓN ESTREPTOCOCICA AGUDA.
FIEBRE REUMÁTICA AGUDA(FRA)
La fiebre reumática es una reacción inflamatoria no supurativa relacionada por su
epidemiología y su serología con el antecedente de una infección estreptocócica
del grupo A. Se manifiesta por artritis, carditis, corea, eritema marginado o
nódulos subcutáneos. Esta constelación de síndromes habitualmente aparece
dentro de las dos a tres semanas del comienzo de una infección estreptocócica,
aunque la corea y el eritema marginado pueden observarse hasta seis meses
más tarde. La experiencia clínica de T. Duckett Jones condujo a la postulación
de los criterios de Jones para el diagnóstico de la fiebre reumática aguda.
Además de los criterios clínicos, la documentación de una infección
estreptocócica reciente por cultivo o serología es de importancia fundamentas.
Puesto que la infección estreptocócica casual puede haberse resuelto o haber
sido asintomática, es necesario detectar un incremento en el título de anticuerpos
al menos contra uno de los diferentes antígenos estreptocócicos (estreptolisina O,
DNAsa B, hialuronidasa o estreptoquinasa ). La capacidad para documentar un
34
cambio en el título depende de la duración del período de latencia, dado que
muchos pacientes tendrán una respuesta máxima en el momento agudo de la
enfermedad. La fiebre reumática aparece con mayor frecuencia después de la
infección por los serotipos 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 o 29.
Durante las epidemias de faringitis la fiebre reumática puede producirse hasta en
el 3% de las personas afectadas. En contraste, en períodos no epidémicos la
fiebre reumática ocurrirá en menos de 1 por 1.000 episodios de faringitis
estreptocócica.
También
pueden
observarse
estados
inflamatorios
posestreptocócicos más leves, caracterizados por fiebre, artralgias sin artritis y
eritema nudoso, los cuales no se clasifican como fiebre reumática agudo a menos
que estén asociados con manifestaciones mayores. Las principales causas de
morbilidad y mortalidad asociadas con la fiebre reumática se vinculan con el
desarrollo posterior de valvulopatía reumática. Es probable que con la declinación
observado en la incidencia de la fiebre reumática la cardiopatía reumática. sea
responsable de menos de l5.000 muertes por año en los Estados Unidos.
PATOGENIA. Se conoce muy poco acerca de la patogenia de la fiebre reumática.
Se han propuesto varias teorías, que incluyen reactividad cruzada antigénica
entre los antígenos estreptocócicos y el tejido cardíaco, toxicidad directa debido a
exotoxinas estreptocócicas, invasión real del corazón por los estreptococos o
localización de los antígenos dentro del músculo o los tejidos valvulares
lesionados. Se han encontrado inmunocomplejos circulantes en el suero de
algunos
pacientes
con
fiebre
reumática
aguda.
Existen
considerables
controversias con respecto a la relación de los factores del huésped, como por
35
ejemplo el sistema HLA humano y otros genes de respuesta inmunitaria, en la
susceptibilidad a los síndromes posestreptocócicos. Los modelos experimentales
para la artritis inducida por la pared celular estreptocócicas también han indicado
un requerimiento de tejido tímico. Empero, la verdadera causa dela patogenia de
la FRA no podrá ser aclarada hasta que no exista un modelo experimental
adecuado.
TRATAMIENTO.- El tratamiento de la fiebre reumática depende de la gravedad de
la enfermedad. Ya no se recomienda el reposo en cama prolongado a menos que
sea necesario para controlar la insuficiencia cardíaca congestiva. Los salicilatos y
los corticosteroides son de igual beneficio en la reducción de los síntomas agudos
y en el control de las secuelas de largo plazo. Los corticosteroides por lo común
se les dan a los pacientes con insuficiencia cardíaca severa o moderada. Si bien
la penicilina no altera el curso de la FRA, suele administrarse una vez que se ha
establecido el diagnóstico definitivo o cuando se cultivan estreptococos del grupo
A en la faringe.
PREVENCIÓN.-La prevención de las infecciones estreptocócicas incidirá en el
desarrollo de la fiebre reumática. Además, el tratamiento rápido de los pacientes
con faringitis estreptocócica dentro de los diez días del comienzo reduce mucho la
incidencia de la fiebre reumática. Los pacientes que han tenido episodios previos
de fiebre reumática deben ser protegidos con profilaxis antibiótica continua. 7
36
CAPITULO II
2.1
METODOS
MUESTRA
Considerando la autorización de las fundaciones “Es Justo y Necesario “ y
“Crecer” se procedió a tomar las muestras de los ll5 niños de edades que fluctúan
entre 9 y l6 años previamente preparados. (Anexo 1A; Anexo 1B; Anexo 2;
Anexo 3)
Se utilizó técnicas microbiológicas para la toma de muestra, aislamiento del
microorganismo y tipificación del mismo.
TOMA DE MUESTRA
Se procedió en forma aséptica realizar el exudado faringeo de los niños en
ayunas y sin lavarse la boca, se utilizó hisopos de algodón estéril y sembramos
utilizando la técnica de siembra por estrías sobre una caja de petri conteniendo
agar tripticasa de soya más sangre de carnero al 5% (Anexo4).
INCUBACIÓN.-
Una vez sembrada las cajas se incuban de 35 a 37 grados centígrados por 24
horas.
37
OBSERVACION
A las 24 horas se observa el crecimiento de los microorganismos en las cajas,
vemos si hay o no producción de hemólisis características de las colonias, su
color, aspecto, consistencia, tamaño, forma y se procedió a realizar una tinción de
Gram.
TINCIÓN DE GRAM
♦
Hacemos una placa con el microorganismo en estudio la secamos y
fijamos al calor.
♦
Cubrimos la preparación con violeta de genciana y dejamos actuar por un
minuto.
♦
Lavamos con agua.
♦
Cubrimos la preparación con lugol, y dejamos actuar un minuto.
♦
Lavamos con agua.
♦
Decoloramos con alcohol-acetona hasta que se arrastre todo el colorante.
♦
Lavamos con agua.
♦
Cubrimos la preparación con
Safranina y dejamos actuar
treinta
segundos.
♦
Lavamos con agua.
♦
Secamos agregamos aceite de inmersión y observamos con objetivo de l00
X.
38
OBSERVACIÓN AL MICROSCOPIO
En la placa observamos la morfología de los microorganismos, los frotis que
presentaban morfología semejante o compatible para estreptococo, las muestras
se las purifico utilizando pases en caldo de Todd Hewitt y agar sangre, luego de
las 24 horas se observó la hemólisis (Beta) y se procedió a realizar la prueba de
la catalasa.(Anexo5)
FIGURA No 1
STREPTOCOCCUS PYOGENES
39
PRUEBA DE LA CATALASA
La prueba de la catalasa realizamos para confirmar la presencia de estreptococo.
Tomamos con el asa una colonia de veinticuatro horas y la depositamos sobre un
porta objeto . Añadimos con una pipeta una gota de agua oxigenada al 3% .
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
La ausencia de desprendimiento de burbujas de gas (O2) nos indica que estamos
es presencia de estreptococos puros.
Con la prueba de la catalasa
confirmamos que se trata de Estreptococo y al
observar la hemólisis beta en el cultivo en agar sangre confirmamos la presencia
de Estreptococo Beta hemolítico .
PRUEBA DE LA BACITRACINA
A partir de una suspensión de microorganismos del caldo de Todd –Hewitt se
siembra en una placa de agar sangre. Dejamos reposar por quince minutos a
temperatura ambiente .Colocamos con una pinza estéril un disco de bacitracina
en el centro de la placa inoculada.
Incubamos a 35 – 37 grados centígrados durante veinticuatro horas.
Consideramos la prueba positiva cuando hay inhibición del desarrollo bacteriano
alrededor del disco de bacitracina de unos 15 mm. Además en la misma placa
40
observamos la beta hemólisis que estos microorganismos producen. De esta
forma confirmamos la presencia del estreptococo beta hemolítico del grupo A.
FIGURA No 2
CAJA DE AGAR SANGRE CON BETA HEMOLISIS
Y SENSIBILIDAD A LA BACITRACINA
41
2.2 MATERIALES
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Mandil
Gorro
Guantes
Mascarilla
Hoja de datos
Marcador
Mech
ero
Hisopos estériles
Tubos 100 x 13
Asa de platino
Agar Tripticasa de Soya
Agar Sangre de carnero
Caldo de Todd-Hewitt
Agua destilada
Violeta de Genciana
Lugol
Alcohol-acetona
Safranina
Placa porta objeto
Pinza
Discos de bacitracina 0,04 U
Fiola
Agitador
Balanza
Autoclave
Incubadora
Caja de petri descartable
Desinfectante Amonio Cuaternario
Pañitos de tela
Alcohol
42
TINCION DE GRAM
Es la coloración más utilizada en Microbiología, ya que diferencia a las bacterias
en dos grandes grupos: gram positivas y gramnegativas, según retenga o no el
cristal violeta utilizado en la tinción8.
REACTIVOS
♦
♦
Violeta de genciana fenicado
Violeta de genciana:
1 G.
Ácido fènico:
25 g.
Alcohol absoluto
10 ml
Agua destilada
100ml
Solución de lugol (mordiente)
Yodo
1 g.
Yoduro de potasio
2 g.
Agua destilada
♦
300 ml
Decolorante
Alcohol de 96 º
70 ml
Acetona
30 ml
43
♦
Se utiliza como colorante de contraste safranina
Safranina (2,5 g/100 ml. Alcohol 95º)
l0 ml
Agua destilada
90 ml
CALDO DE TODD-HEWITT
Medio descrito por Todd y Hewitt en el que la presencia de glucosa favorece el
crecimiento
de
Streptococcus
y
permite
la
producción
de
hemolisina
estreptocócica.
El tampón fosfato bicarbonato, presente en el medio , evita la acción del ácido
producido en la fermentación de la glucosa sobre la hemolisina.
Este medio se utiliza para la realización de pruebas serològicas de
Streptococcus8.
Formula en g/l. de agua destilada
♦
Triptosa
20 g.
♦
Infusión de carne
l0 g.
♦
Bicarbonato de sodio
♦
Cloruro sòdico
♦
Fosfato disódico anhidro
♦
Glucosa
2 g.
2 g.
0,4 g.
2 g.
44
♦
PH
7,8
Preparar el medio de forma convencional e intubar a razón de 5 ml. Por tubo.
Esterilizar en autoclave.
PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD A LA BACITRACINA
Esta prueba puede realizarse como diagnóstico presuntivo en la identificación de
los Streptococcus beta hemolíticos del grupo A de Lancefield, ya que, a diferencia
de la mayoría de los Streptococcus, suelen ser sensibles a bajas concentraciones
de bacitracina8.
Medio de cultivo
Se utiliza agar-sangre de carnero al 5 por 100
Inoculación
Inocular por diseminación en superficie una placa de agar sangre con una
suspensión
de microorganismo problema. Dejar reposar quince minutos a
temperatura ambiente. Colocar con una pinza estéril un disco de bacitracina en el
centro de la placa inoculada.
Incubación
Incubar a 35 –37 ºC durante veinticuatro horas.
45
Interpretación de los resultados
Se considera la prueba positiva cuando hay inhibición del desarrollo bacteriano
alrededor del disco de bacitracina. La prueba será negativa cuando no se observe
inhibición.
PRUEBA DE LA CATALASA
La catalasa es una enzima propia de la mayoría de las bacterias aerobias y
anaerobias
facultativas
que
poseen
citocromo,
con
la
excepción
Streptococcus. Su función es descomponer el peróxido de hidrógeno
del
(H2O2)
desprendiendo oxigeno libre. La prueba se puede realizar en porta o directamente
sobre el cultivo8.
Reactivo
Agua oxigenada al 3 por 100
Método
Tomar con el asa una colonia de veinticuatro horas y depositarla sobre un porta.
Añadir con una pipeta una gota de agua oxigenada al 3 por 100, lo que no debe
hacerse es homogenizar el asa con el cultivo sobre una gota de agua oxigenada
depositada previamente en el porta pues produce falsos positivos.
La prueba puede realizarse también añadiendo el agua oxigenada directamente
sobre una placa que contiene un cultivo puro.
46
Si la colonia procede de una placa de agar sangre puede dar falsos positivos
debido a la presencia de eritrocitos, que también poseen catalasa. No existe dicha
posibilidad si procede de otro medio de cultivo, incluido el agar chocolate.
Interpretación de los resultados
Se considera la prueba positiva cuando se observa desprendimiento de burbujas
de gas (O2).
PRODUCCIÓN DE HEMOLISIS
Los microorganismos, cuando se cultivan in Vitro sobre medios que contienen
sangre pueden producir alrededor de las colonias unas zonas de hemólisis8 .
Medio de cultivo
El medio de cultivo utilizado es el agar-sangre, constituido por un medio básico,
adicionado de un 5 por 100 de sangre desfibrinada de carnero o de caballo,
preferentemente la del primero, ya que las hemólisis se visualizan mejor.
Inoculación
Inocular la muestra en una placa por estría.
Incubación
Incubar veinticuatro- cuarenta y ocho horas a 35-37ºC
47
Interpretación de los resultados
Las colonias obtenidas se clasifican en alfa , beta o gamma hemolíticas. La alfahemólisis se observa por una estrecha zona verde alrededor de la colonia, debido
a la conversión de la hemoglobina en metahemoglobina, conservándose los
glóbulos rojos intactos.
En la beta hemólisis se observa una zona clara e incolora que rodea a la colonia,
debido a la destrucción total de los glóbulos rojos.
En la gamma-hemólisis no se observa ninguna variación alrededor de la colonia,
ni actuación sobre los glóbulos rojos. El término gamma – hemólisis es un
anacronismo que significa ausencia de hemólisis.
AGAR TRIPTICASA DE SOJA MÁS SANGRE DE CARNERO AL 5%
Este medio favorece el desarrollo y aislamiento de una gran variedad
de
microorganismos, tanto aerobios como anaerobios facultativos9.
FORMULA
En gramos por litro
♦
Tripteina
♦
Pectona de soya
5 g.
♦
Cloruro de sodio
5 g.
♦
Agar
l5 g.
15 g.
48
PREPARACIÓN
Disolver 40 g. del polvo por litro de agua destilada. Mezclar y dejar reposar 5
minutos. Calentar suavemente agitando y hervir durante 1 a 2 minutos hasta su
dilución.Distribuir y esterilizar en autoclave durante 15 minutos a 118 –121ºC. Si
se envasa en volúmenes grandes esterilizar durante más tiempo sin aumentar la
presión ni temperatura.
Una vez preparado y esterilizado el medio base elegido, se deja enfriar hasta una
temperatura de 45-50ºC y se le añade, en condiciones asépticas, de 5 al 10 por
ciento de sangre estéril de caballo, conejo o carnero. Seguidamente se
homogeniza y se reparte en placas.
49
CAPITULO III
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Debido al problema que representan las infecciones estreptococácicas y sus
complicaciones colaterales, países de América Latina como Paraguay han
realizado estudios de investigación para conocer la frecuencia, prevalencia o
incidencia de esta patología10.
Cada día hay más pruebas de que la situación socioeconómica está íntimamente
relacionada con la enfermedad. Actualmente la pobreza extrema afecta a más del
20% de la población mundial y el 43% corresponde a los niños, siendo éstos los
más propensos a adquirir todo tipo de bacterias entre ellas el Estreptococo Beta
Hemolítico del grupo A 11.
En el Ecuador se han realizado pocas investigaciones para conocer las
condiciones en que nos encontramos frente a esta enfermedad.
Para tener un referente de lo que está pasando en nuestra ciudad, emprendí el
presente trabajo con niños de bajos recursos económicos que habitan en la
periferia de la ciudad, por considerarla la más proclive a contraer este tipo de
bacterias.
Con las fundaciones CRECER y ES JUSTO Y NECESARIO, quienes asisten a
este tipo de niños para brindarles alguna atención a sus necesidades básicas de
50
Alimentación, Educación, Capacitación y Cuidados de la Salud, acordamos
realizar, análisis bacteriológicos para conocer el grado de prevalencia del
Estreptococo Beta Hemolítico grupo A en el periodo comprendido de mayo a julio
del presente año.
GRAFICO #1
PREVALENCIA DEL SBH-A EN LOS NIÑOS
DE LA FUNDACION "CRECER" Y "ES JUSTO Y NECESARIO"
MAYO - JULIO 2001
9.6%
Pacientes
que
presentaron
SBH-A
En el gráfico 1 se expone el total de pacientes examinados (115 niños) donde el
9.6% (11 niños) corresponden a los casos positivos, grupo en el cual centré el
presente estudio, para cuyo desarrollo se consideró necesario tabular y procesar
la información dando prioridad a las siguientes variables:
♦
Por sexo (tabla 1 y gráfico 2)
♦
Por grupos de edad (tabla 2 y gráfico 3)
♦
Por su procedencia (tabla 3 y gráfico 4)
♦
Por su actividad ocupacional (tabla 4 y gráfico 5), y
♦
Por asintomáticos y sintomáticos ( tabla 5 y gráfico 6).
TABLA #1
51
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE ACUERDO AL SEXO
TABLA I : DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS
POSITIVOS DE ACUERDO AL SEXO
SEXO
PACIENTES
PORCENTAJE
Femenino
6
54.70%
Masculino
5
45.30%
TOTAL
11
100.00%
El sexo femenino, con un 54.70%, presenta una ligera superioridad de casos
positivos, sobre los varones.
GRAFICO #2
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE ACUERDO AL SEXO
D I S T R I B U CION D E CASOS P O S I T I V O S
D E A CU E R D O AL SE X O
6
N U M E R O DE
PACIENTES
4
FEMENINO
2
M A S C U LI N O
0
SEXO
52
Las infecciones estreptocócicas tienen como característica principal desarrollarse
en ambos sexos, demostrando así que no hay una dispersión muy marcada entre
ambos grupos.
TABLA #2
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POSITIVOS
DE ACUERDO A LA EDAD
TABLA II: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS
DE ACUERDO A LA EDAD
EDAD
TOTAL POSITIVOS
PORCENTAJE
9 - 10 años
3
27.65%
11 -12 años
2
18.08%
13 - 14 años
4
36.11%
15 -16 años
2
18.08%
TOTAL
11
100.00%
Para conocer como esta patología afecta de acuerdo a la edad, se ha clasificado
los casos positivos en 4 grupos, con variaciones de un año para cada grupo,
como se muestra en la tabla # 2.
Nótese que existe una mayor incidencia en dos grupos distintos de edades. El
grupo más vulnerable a la infección con un 36.11% es el que comprende a niños
de 13 a 14 años; pero no podemos descartar a un segundo grupo también
propenso a la enfermedad como ser el de 9 a 10 años correspondiéndole un
27.65% del total observado.
53
GRAFICO #3
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE ACUERDO A LA EDAD
D I S T R I B U CI Ó N D E L O S C A S O S P O S I T I V O S
DE ACU E R D O A LA EDAD
4
3
TOTAL
2
POSITIVOS
1
0
9 - 10
1 1 -1 2
13 - 14
1 5 -1 6
años
años
años
años
EDAD
En este gráfico se puede apreciar con mayor claridad el análisis anterior. Hay dos
grupos de edad con mayor vulnerabilidad, siendo el grupo comprendido de 13 a
14 años el más propenso, con un 36.11%.
Le sigue, en orden de prioridad, el grupo de 9 a 10 años, con un 27,65%. También
merece atención los otros dos grupos, que se alternan, después de los
propensos, evidenciando una mayor resistencia a desarrollar la patología.
54
TABLA #3
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POSITIVOS
DE ACUERDO A SU PROCEDENCIA
TABLA III: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON ESTREPTOCOCO
GRUPO A SEGÚN SU PROCEDENCIA
Procedencia
Nº de Casos
%
Urbana
8
72.63%
Rural
3
27.36%
Total
11
100.00%
Este cuadro refleja que el 72.63% infectados viven habitualmente en la zona
urbana, mientras que los procedentes de la zona rural son el 27.36%.
Resulta interesante observar como la mayor cantidad de casos positivos de esta
patología procede de la zona urbana. Será acaso la mayor contaminación y la
precaria condición socio económica las que influyen en la complicación de esta
enfermedad?.
55
GRAFICO #4
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE ACUERDO A SU
PROCEDENCIA
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ESTREPTOCOCO
GRUPO A SEGUN PROCEDENCIA
10
Nº de Casos
5
8
3
0
Rural
Procedencia
Urbana
Urbana
1
Rural
El gráfico #4 demuestra con mayor claridad la prevalencia de la patología que
recae en la zona urbana. Con este nuevo resultado podemos tener una idea mas
clara de quienes son los más expuestos a contraer la enfermedad.
Generalmente se suele considerar que la mayor causa de vulnerabilidad esta
relacionada con el tipo de actividad que ejercen; pero el gran contraste lo marca
el alto grado de resistencia que tienen los niños provenientes de áreas rurales
(menos de la tercera parte), frente a sus similares urbanos (tres cuartas partes).
La procedencia es una de las variables a la que no se le ha prestado la suficiente
atención. El presente resultado es una advertencia para reconsiderar el índice de
56
migración del área rural a la ciudad, aumentando las necesidades básicas de los
habitantes.
TABLA #4
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POSITIVOS
DE ACUERDO A SU ACTIVIDAD
TABLA IV: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON ESTREPTOCOCO
BETAHEMOLITICO GRUPO A SEGÚN SU ACTIVIDAD
Nº de
Actividad
Estudiante
Trabajadores
Total
Casos
%
7
4
11
63.82%
36.17%
100
En la tabla IV se observa que del total de positivos, el 63.82% corresponde a
niños que asisten a una escuela, mientras que el 36.17% pertenece al grupo de
niños que laboran en las calles. Estos porcentajes estadísticos resultan muy
reveladores. El grupo de estudiantes representa el doble de casos de los
trabajadores.
Una de las posibles razones es que este tipo de complicaciones supurativas son
más frecuentes en lugares donde hay hacinamiento; esto, resulta de la falta de
observancia de normas básicas de higiene, lo que lo convierte en un importante
factor de riesgo.
57
Otro posible explicación es que el grupo de niños trabajadores están
permanentemente expuestos a condiciones insalubres, circunstancia que
contribuye a desarrollar mayor resistencia al contagio.
GRAFICO #5
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS DE ACUERDO A SU ACTIVIDAD
Actividades
D I S T R I B U CION D E P A CIENTES CON
ESTREPTOCOCO GRU P O A SEGU N A C T I V I D A D
7
v4
1
0
2
4
6
8
N ú m e r o d e Ca s o s
Trabajador
Estudiante
Este tipo de infecciones como ya sabemos, son más propensas a desarrollarse en
niños en edad escolar pero que predomina su hábitat en zonas urbanas y de
hacinamiento donde el contagio de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica va a
producir una serie de síntomas en un lapso corto de tiempo.
58
TABLA #5
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POSITIVOS
SEGÚN SU SINTOMATOLOGÍA
TABLAV: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON ESTREPTOCOCO
GRUPO A SEGÚN SU SINTOMATOLOGIA
Sintomas
Asintomático
Sintomático
Total
Nº de Casos
7
4
11
%
63.82%
36.17%
100.00%
La presente tabla expresa que la bacteria puede encontrarse en individuos que no
presentan ninguna sintomatología, como es el caso de este estudio donde el
63.82% del total demuestran una carencia de molestias, en contraposición con los
que si presentan síntomas que le corresponde un 36.17%. Esto nos acerca a una
probabilidad de que los niños asintomáticos en este estudio son
portadores
sanos que van a diseminar la bacteria en otros ambientes de contacto cercano en
grupos grandes de personas, ya sea en la escuela o en el entorno familiar.
59
GRAFICO #6
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POSITIVOS SEGUN SU SINTOMATOLOGÍA
D I S T R I B U CI Ó N D E L O S P A C I E N T E S C O N
ESTREPTOCOCO SEGU N SIN TOMATOLOGIA
Asin t om á t i c
8
o
Sintomático
6
NUMERO DE
PACIENTES
4
7
4
2
0
Sin t o m a t o l o g í a
Es muy significativo el alto porcentaje de portadores asintomático. Pues
representan el segundo valor mas alto de todas las variables estudiadas.
Si comparamos los resultados obtenidos en las cinco variables analizadas
podemos decir lo siguiente.
•
El porcentaje mas alto lo ostenta la población infantil de procedencia
urbana, mientras que su similar rural es un de los porcentajes mas bajos.
Esta es la variable con mayor contraste.
•
El segundo mayor porcentaje está en las variables asintomáticos , seguido
de cerca por los niños estudiantes.
•
El porcentaje mas bajo se refiere a la resistencia a desarrollar la
enfermedad que ofrecen los niños precedentes de áreas rurales.
•
Una porcentaje bajo en apariencia es aquel de los grupos de edad, pero
son don grupos, que sumados resultas ser altos.
60
CAPITULO IV
CONCLUSIONES
1.- La prevalencia del SBH-A en los niños de las fundaciones “CRECER” y “ES
JUSTO Y NECESARIO” de Mayo – Julio/2001 fue del 9.6% de casos positivos.
2.- El grupo de mayor prevalencia fue en el sexo femenino, entre los 13 y 14 años,
con un 36.11% de casos positivos.
3.- El 72.63% de los pacientes viven en la zona urbana.
4.- El 63,82% son pacientes asintomáticos y en edad escolar.
61
CAPITULO V
RECOMENDACIONES
1.- En el presente estudio puedo demostrar que existe la necesidad de dar una
adecuada atención médica continua a grupos de niños que reciben ayuda de las
diversas fundaciones en nuestro país, para poder mejorar sus condiciones de
salud y protegerlos de enfermedades que producen secuelas irreversibles.
2.- La provisión de servicios de salud eficientes que nos ayuden a la detección
precoz del germen, y crear un entorno que nos conduzca a la superación de las
condiciones socio-económicas actuales que nos lleven a disminuir y porque no a
desaparecer las circunstancias que llevan a que nuestra población y sobre todo a
nuestros niños. Como lo muestra este estudio a que contraigan esta patología.
3.- Emprender campañas de concientización para evaluar la colonización faringea
en los niños y dar un tratamiento antibiótico adecuado y oportuno para prevenir la
Fiebre Reumática.
62
ANEXOS
63
ANEXO No 1A
Guayaquil, 2 de mayo de 2001
Srta.
Pastora Castro
Psicóloga
Fundación “CRECER”
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Reciba un cordial saludo usted y todas las personas que conforman la Fundación
“CRECER”y anhelando que toda la ayuda que necesitan siempre les sea concedida me
dirijo a usted con el mejor de mis propósitos.
El motivo de la presente es a bien solicitar su colaboración y permiso para poder realizar
un estudio Bacteriológico de Exudado Faringeo a los niños que acoge la Fundación, ya que
me encuentro realizando mi tesis de grado para la obtención del título de Doctora en
Química y Farmacia de la Universidad de Guayaquil. Este estudio ayudará a detectar el
estreptococo beta hemolítico del grupo A en edades comprendidas de 9 – 17 años. La
determinación de éste microorganismo y su respectivo tratamiento ayudará a evitar
lesiones clínicas posteriores principalmente la Fiebre Reumática.
Esperando una respuesta positiva, me suscribo de Ud. haciendo extensiva mi consideración
y respeto.
Atentamente,
Q.F. Isabel Argudo de Córdova
ANEXO No 1B
Guayaquil, 2 de mayo de 2001
Sr.
José Plaza
Director Ejecutivo
Fundación “ES JUSTO Y NECESARIO”
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Reciba un cordial saludo usted y todas las personas que conforman la Fundación “ES
JUSTO Y NECESARIO”y anhelando que toda la ayuda que necesitan siempre les sea
concedida me dirijo a usted con el mejor de mis propósitos.
El motivo de la presente es a bien solicitar su colaboración y permiso para poder realizar
un estudio Bacteriológico de Exudado Faringeo a los niños que acoge la Fundación, ya que
me encuentro realizando mi tesis de grado para la obtención del título de Doctora en
Química y Farmacia de la Universidad de Guayaquil. Este estudio ayudará a detectar el
estreptococo beta hemolítico del grupo A en edades comprendidas de 9 – 17 años. La
determinación de éste microorganismo y su respectivo tratamiento ayudará a evitar
lesiones clínicas posteriores principalmente la Fiebre Reumática.
Esperando una respuesta positiva, me suscribo de Ud. haciendo extensiva mi consideración
y respeto.
Atentamente,
Q.F. Isabel Argudo de Córdova
ANEXO No 2
NIÑOS DE LA FUNDACIÓN «ES JUSTO Y NECESARIO »
NIÑOS DE LA FUNDACIÓN «CRECER »
ANEXO No 3
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
No de Ficha:
Nombre:
Sexo:
Edad:
Ocupación:
Procedencia:
Antecedentes de Infección.
Medicación:
Observación:
ANEXO No 4
SIEMBRA DE LA MUESTRA
ANEXO No 5
OBSERVACION AL MICROSCOPIO
ANEXO No 6
CALCULOS ESTADISTICOS
1) Cálculo de la Prevalencia
Prevalencia de Infección por
SBHA
Pacientes con infección estreptocócica
=
x
100
Total de Pacientes
Prevalencia de Infección por
SBHA
11
=
x 100
115
Prevalencia de Infección por
SBHA
=
9.565
2) Cálculo de la Media Proporcional
La Media Proporcional está dada por una división entre el número de pacientes
positivos y el total de pacientes.
n
x=
T
x=
Media
Proporcional
T=
n=
Total de
pacientes
Número de
casos positivos
Tabla de Media Por Sexo
x=
x=
n
T
5
= 0.043masculino
115
x=
6
= 0.052 femenino
115
Total = 0.043 + 0.052 = 0.095
Para obtener el porcentaje se multiplica la media proporcional por 100 y se divide
para el total.
%=
%=
χ * 100
t
0.043 × 100
= 45.3% masculino
0.095
Sexo
%=
0.052 × 100
= 54.7% femenino
0.095
Media proporcional Porcentaje
Masculino
0.043
45.3%
Femenino
0.052
54.7%
Total
0.095
100.00%
Tabla de Media Por Edad
x=
x=
3
= 0.026(9 − 10años)
115
n
T
x=
2
= 0.017(11 − 12años)
115
x=
4
= 0.034(13 − 14años)
115
x=
2
= 0.017(15 − 16años)
115
Total = 0.026 + 0.017 + 0.034 + 0.017 = 0.094
%=
0.026 × 100
= 27.65%(9 − 10años )
0.094
%=
0.017 × 100
= 18.08%(11 − 12años )
0.094
%=
0.034 × 100
= 36.17%(13 − 14años )
0.094
%=
0.017 × 100
= 18.08%(15 − 16años )
0.094
Edad
Media proporcional Porcentaje
9 –10 años
0.026
27.65%
11 – 12 años
0.017
18.08%
13 – 14 años
0.034
36.19%
15 – 16 años
0.017
18.08%
Total
0.094
100.00%
Tabla de Media Por Procedencia
x=
x=
8
= 0.069urbana
115
n
T
x=
3
= 0.026rural
115
Total = 0.069 + 0.026 = 0.095
%=
0.069 × 100
= 72.63%urbana
0.095
%=
0.026 × 100
= 27.36%rural
0.095
Procedencia Media proporcional Porcentaje
Urbana
0.069
72.63%
Rural
0.026
27.36%
Total
0.095
100.00%
Tabla de Media Por Actividad
x=
x=
n
T
7
= 0.060estudiante
115
x=
4
= 0.034trabajador
115
Total = 0.060 + 0.034 = 0.094
%=
0.060 × 100
= 63.82%estudiante
0.094
%=
0.034 × 100
= 36.17%trabajador
0.094
Actividad Media proporcional Porcentaje
Estudiante
0.060
63.82%
Trabajador
0.034
36.17%
Total
0.094
100.00%
BIBLIOGRAFÍA
1.- Zinser. « Microbiología ». 20ava Edición; Capítulo XXIV.
2.- Pediatría, « Revista Argentina » ; Artículo 653, páginas 136-140 ; año 1998.
3.- http://www.abctusalud.com
4.- Dr. Gustavo G. Berrí .« La FR en la mitad del siglo XX » ; volúmen 95/1997.
5.- Ecuador Perfiles Básicos de Salud de Países. Resúmen 1.999;
http://www.who.ch/
6.- Jawetz Melnick y Adelberg « Microbiología Médica » ; Manual Moderno,
Edición No 14.
7.- Isselbarcher, Braunwald Wilson, « Principio de Medicina Interna » ;
13ava Edición, Editorial Internacional.
8.- M.V. Chavez – E. Boquet – I. de Fez ; « Manual de Técnicas en
Microbiología Clínica ».
9.-
Difco ; « Manual de Bacteriología » ; 9na Edición.
10.- Revista Paraguaya de Microbiología ; volúmen 19, Número 1, Octubre 1.999.
11.- Pediatría ; «Revista Española » ; volúmen 54 – No. 320 ; Agosto/1998.