BLOQUE 1.− ENVEJECER EN LA SOCIEDAD ACTUAL
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BLOQUE 1.− ENVEJECER EN LA SOCIEDAD ACTUAL TEMA 1: CONCEPTOS DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA. ASPECTOS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO. TO en Geriatría − Para quien? Anciano − Pq? Envejecimiento − Quien? Rehabilitación (fisio + TO) − Donde? Hospitales, residencias, comunidad − Como? Geriatría GERIATRÍA− Rama de la medicina q se ocupa del estudio de los aspectos clínicos, terapeuticos, preventivos y sociales en relación con la salud y la enfermedad de los ancianos Principios básicos: Envejecer es diferente de enfermar Anciano es distinto de persona mayor HECHOS CARCATERISTICOS DE LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO • Enfermedades propias de su edad • Enfermedades con mayor incidencia a su edad • Enfermedades con presentación diferente • Varias enfermedades al mismo tiempo (pluripatología) • Circunstancia psicosociales y económicas especiales (dinero, familia, amigos, pensiones) • Mayor vulnerabilidad (menor reserva fisiológica) • Edad mayor 65 años PACIENTE GERIATRICO − Generalmente > 65 años, con una o varias enfermedades incapacitantes y/o q presenta trastornos del comportamiento y/o problemática social. OBJETIVOS DE LA GERIATRIA • Preventivo (enfermedad, cronicidad, invalidez) • Integral (sanos, enfermos) • Multidisciplinar (profesionales: fisio, enfermeras, psicologos..) • Coordinada (niveles asistenciales) • Cuidados continuados (seguimiento, ubicación) MÉTODO Valoración geriátrica integral GERONTOLOGIA− Ciencia q estudia el envejecimiento en todos sus aspectos: biológico, psicológico y 1 social como ciencia básica y pura (no aplicada) • Gerontología biológica • Gerontología social • Gerontología asistencial TEMA 2: ASPECTOS DEMOGRAFICOS DEL ENVEJECIMIENTO − Fenómeno del s.xx − Problemas sanitarios y económicos CONCEPTOS FUNDAMENTALES 1. INDICE DE ENVEJECIMIENTO Es un cociente, % de individuos > 65 años q hay en una población. Oscila entre el 5 y el 20% según las áreas geográficas Causas del envejecimiento poblacional • Fenómeno de la transición demográfica: fertilidad alta/mortalidad alta fertilidad baja/mortalidad baja • Fenómeno de las migraciones interiores, justifica variaciones importantes entre regiones dentro de un mismo país 2. EXPECTATIVA (ESPERANZA DE VIDA) Tiempo q se presume q va a vivir un individuo a partir de un determinado momento (normalmente a partir del nacimiento) Las mujeres tienen una esperanza de vida 6 años superior a los hombres (81 frente 75) 3. EXPECTATIVA DE VIDA MÁXIMA Máximo de vida q corresponde a cada especie animal. En humanos estaría alrededor de 120 años 4. ESPERANZA DE VIDA DEPENDIENTE/INDEPENDIENTE Periodo de la expectativa de vida media q el individuo permanece dependiente o independiente Ej: un individuo de 65 años, tiene una esperanza de vida de 16−17 años − 9 años los vive de forma independiente − 6 años los vive de forma dependiente Lógicamente a medida q consideramos mas tardío el punto de referencia (75−80 años) se va acortando la expectativa de tiempo q el individuo permanece independiente 5. INDICE DE DEPENDENCIA Cociente entre el nº de indiv de 65 o +años y los indiv de 15 a 64 años (pasivos en función de activos) 2 Otros hechos relacionados con la demografía 1. SEXO Pq hay + ancianas q ancianos? Desde hace 150 años, como consecuencia de la disminución de la mortalidad materna las mujeres viven más que los hombres. Al nacer existe una proporción de 1,2 hombres por cada mujer, se iguala la proporción a los 30 años. Entre los 65 y 95 años la proporción es 2:1, aumentando 7:1 si contamos con los mayores de 90 años. Razones: • Tienen menos enfermedades cardiacas. • Fuman menos • Las hormonas femeninas (estrógenos) podrían proteger • Habría menos errores genéticos 2. ETNIA Algunas enfermedades son + frecuentes en determinadas razas a partir de cierta edad (Ej: HTA en afroamericanos) 3. GEOGRAFÍA El 70% de los mayores de 60 años viven en medio urbano. Hay + ancianos varones en el medio rural 4. EDUCACIÓN 20 a 30% ancianos analfabetos 5. ECONOMÍA A > edad, < ingresos y a > ingresos menos empleo de recursos sanitarios 6. ESTADO CIVIL Por encima de los 65 años hay un 55% sin pareja. Por encima de los 65 años hay más hombres casados que viudos. Los varones se vuelven a casar más que las mujeres. 7. SOLEDAD Un 16% de los ancianos viven solos. 8. HOSPITALIZACIÓN Más del 60% de los individuos ingresados en un hospital son mayores de 65 años. 9. INSTITUCIONALIZACIÓN 3 Disponemos de una cama de residencia por 35 habitantes mayores de 65 años, predominando el ingreso de mujeres. En los países occidentales se encuentran en residencia o similares: • El 2% de sujetos entre 65 y 74 años • El 6% de sujetos entre 75 y 84 años • El 22% de los mayores de 84 años TEMA 3: TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO ENVEJECIMIENTO − Proceso biológico de desadaptación del individuo al medio q le rodea y q desemboca en la muerte. Es un proceso dinámico. Periodo en el q confluye perdida de vitalidad con aumento de vulnerabilidad. Lo estudia ! Gerontología biológica Biogerontología (a través de estudios en animales intenta explicar los cambios sufridos x los organismos con la edad) Supervivencia selectiva ante la existencia de individuos centenarios en poblaciones seleccionadas, los hombres de + de 95 años están + sanos q las mujeres de esa edad TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO − Ninguna explica el envejecimiento x si sola − Cualquiera nueva teoría desecha parcialmente a alguna de las anteriores − Ninguna explica pq ocurre solamente al final de la vida ni pq cada especie tiene su propia longevidad 1) Teorías moleculares− genéticas (voy a vivir 80 años pq mi madre vivió 80 años) Se basan en q los hijos de sujetos longevos tienden a ser longevos y q cada especie tiene su propia expectativa de vida máx. 2) Teoría del soma Las células del organismo se ÷ en reproductoras y no reproductoras cuanto + actúan las 1ª + fácilmente se destruyen 3) Teorías de los sistemas de control neuroendocrino e inmune Se plantea la existencia de un reloj biológico (gobernado x el sist nervioso y endocrino) q sufriría un desajuste final ante el estres a las agresiones externas e internas 4) Teorías de los radicales libres de oxigeno Es conocido el daño celular por efecto tóxico del oxígeno sobre los tejidos (el mayor productor de radicales libres), debido a su acción o al defecto de sustancias naturales que contrarresten su toxicidad. Algunos estudios tratan de minimizar los efectos de determinados agentes: • Disminución de la temperatura ambiental 4 • Restricción de la actividad física extenuante (cuanto menor gasto energético menores reacciones químicas. • Restricción de la ingesta calórica TEMA 4: ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO DE ORGANOS Y SISTEMAS vitalidad vulnerabilidad CAMBIOS GENERALES EN EL ENVEJECIMIENTO • Perdida total de función • Alteración de la función x alteración de estructuras • Alteración de la función sin alteración de estructuras • Alteración de sistemas control endocrino • Exceso de función A) Cambios en el medio interno • Perdida de peso • Aumento proporción grasa corporal • Perdida de masa magra (masa muscular) • Disminución agua corporal total, sobre todo del agua intracelular • Alteraciones mín de los componentes de la sangre B) Regulación medio interno u homeostasis (mecanismo de equilibrio interno entre cambios externos) − Disminuyen los reflejos ante estímulos − Interacción entre si diversos sistemas de regulación − Se tarda + en volver a la situación inicial Repercusión − Hipotensión ortostática (caídas ante cambios posturales bruscos) − Fallos control tensión arterial − Fallos producción calor/escalofríos − Menor retención de agua y sal (deshidratación) C) Sistema inmune (defensivo) − Deterioro barreras piel, mucosa respiratoria, digestivo − Deterioro barreras mecánicas (tos, eliminación orina) − Alteración inmunidad celular (infecciones, tumores, enfermedades autoinmunes) 5 D) Nutrición No existe un aumento de necesidades de nutrientes o vitaminas en el anciano, excepto en situaciones de enfermedad. E) Actividad fisica Mas restringida a partir de los 50 años x diversos factores: − Alteración caja torácica (disminuye x la chepa) − Alteración capacidad saturación oxigeno (peor unión de oxigeno con hemoglobina de los glóbulos rojos) − Menor llegada de sangre a los músculos F) Envejecimiento cerebral − Disminución de tamaño y peso del cerebro (atrofia) − Perdida de flujo sanguineo cerebral (arteriosclerosis) − Perdida de neuronas (compromiso neuroplasticidad) − Perdida de sustancias neurotransmisores (dopamina, acetilcolina..) Repercusión • Perdida de sensibilidad táctil y vibratoria • Empeoramiento coordinación movimientos y control postural • Perdida de memoria para hechos recientes • Alteraciones de carácter (poco conocidas) • Disminución de horas de sueño reparador y profundo G) Envejecimiento cardiocirculatorio − Arteriosclerosis general − Envejecimiento del corazón (mayor tamaño, fibrosis, depósitos de amiloide y pigmentos) Repercusión • No se observan alteraciones en reposo • Limitación para alcanzar la frecuencia cardiaca máxima tras ejercicio • Limitación para mantener volumen minuto con el ejercicio • Trastornos del ritmo cardiaco (latidos extras, pausas) H) Envejecimiento renal − Disminuye tamaño riñones (cicatrices) − Pérdida nº neuronas (células renales) 6 − Pérdida de capacidad filtración orina (10% por década) I) Otros − Pérdida de elasticidad pulmonar (menor aporte de oxígeno a los tejidos) − Perdida de piezas dentarias (alteración masticación) − Estreñimiento (perdida movilidad colon) − Aumento tamaño próstata en varones − Aumento resistencia a la insulina TEMA 5: ASPECTOS PSICOLOGICOS Y SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO ENVEJECER = TOPICO NEGATIVO Factores que determinan el envejecimiento psicológico normal: • SNC • Sensorial • Personalidad • Psicomotricidad • Socioeconómico ¿Pq es importante conocer sus manifestaciones? Puntos de vista históricos 1.− Envejecer=declinar (psicoanalisis) 2.− Ancianos básicamente similar a un adulto joven (conductismo) 3.− Envejecer puede ser un momento positivo (planteamiento terapéutico) Los juicios aprioristicos deben ser evitados. Q es buena salud mental ? − Proyecto de vida (actitud positiva) − Autonomía − Armonía entorno − Capacidad de adaptación − Adecuada percepción de la realidad ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL ENVEJECIMIENTO 7 AREAS O FUNCIONES QUE CAMBIAN AL ENVEJECER (ancianos sanos) 1. PERSONALIDAD − Estabilidad de los rasgos − Conservador en los juicios − Menores riesgos 2. ÁNIMO Desmiente que envejecer = peor estado de animo. Mayores de 65 años: 80% positivo el pasado 75% interesante el presente > 50% planes futuros 3. COMPETENCIA Anciano ve al anciano competente. Joven ve al anciano negativamente 4. INTELIGENCIA Inteligencia fluida (agilidad mental): empeora con la edad Inteligencia cristalizada (cultura y razonamiento) se mantienen sin cambios 5. MEMORIA INFORMACIÓN NUEVA MEMORIA 1ª MEMORIA 2ª (inmediata) (almacÉn) olvido Memoria primaria se mantiene (< rapidez) Memoria secundaria (LP) se deteriora 6. PERCEPCIÓN Mayor dificultad si hay varias fuentes de información Mayor dificultad de abstracción (extraer lo relevante) 8 Enlentecimiento del procesado de información) ASPECTOS SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO HECHOS PROPIOS DEL ENVEJECIMIENTO SOCIAL NORMAL • Pérdida de papeles como persona (familiar) • Pérdida de papeles laboral y profesional • No preparación para la inactividad (necesidad de planos) • Pérdidas familiares o amigos • Dificultades de adaptación al núcleo familiar (nuevos conceptos de familia) • Riesgo de soledad/aislamiento social TEORÍAS DE AJUSTE SOCIAL (¿SOLUCIONES?) 1) TEORIA DE LA ACTIVIDAD Lucha contra la perdida de función Todo inactivo es un inadaptado 2) TEORIA DE LA DESVINCULACIÓN Dcho a la inactividad y cierto grado de aislamiento La actividad se contrapone con el final de un ciclo vital Debe primar la vivencia frente a la vitalidad 3) TEORIA DE APEGO Envejecer adecuadamente implica estar en armonía en cuanto a las relaciones afectivas y apego x objetos o personas 4) TEORIAS ECOLOGICAS Envejecer adecuadamente implica estar en buena relación con el medio ambiente BLOQUE 2.− VALORACIÓN GERIÁTRICA TEMA 6: VALORACIÓN GERIATRICA. ASPECTOS MEDICOS DE LA VALORACIÓN DEL ANCIANO CONCEPTO − Proceso diagnostico multidimensional e interdisciplinar diseñado para cuantificar las capacidades físicas, psíquicas, sociales y funcionales de un paciente anciano, con intención de diseñar un plan de tratamiento y cuidados a LP EQUIPO PACIENTE PROBLEMAS PLAN OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA − Diagnostico multidimensional 9 − Valoración interdisciplinar − Planificación de cuidados (seguimiento de problemas, puesta en marcha de cuidados primarios de salud y coordinación de la actividad de rehabilitación) − Definir la ubicación adecuada del paciente (siempre q se pueda y q el quiera en casa) − Rentabilizar los recursos sanitarios (sacarle el máx provecho) − Promocionar la educación sanitaria VENTAJAS DE LA VG SOBRE LA TRADICIONAL (Obtenidos en estudios q se comparan con ancianos con y sin VG) − Detención de > nº de problemas − Diagnostico y mejoría del deterioro funcional − Reducción del nº de medicamentos − Mejoría de la situación afectiva − Aumento de la supervivencia y calidad de vida − Mejoría de la ubicación y empleo adecuado de recursos − Disminución del coste sanitario ANCIANO VALORADO X LA MEDICINA CLÁSICA − < atención sobre problemas ocultos − Exceso consumo de medicamentos − Estancias hospitalarias innecesarias y reingresos − Discriminación x parte de profesionales frustrados EQUIPO − + COMPONENTES DEL EQUIPO BASICO DE VG Medico geriatra, enfermera, trabajador social, fisio, TO.... PRINCIPALES + OTROS Psicólogo, dietista, logopeda, podólogo, dentista ....... + FUNCIONAMIENTO Los profesionales del equipo tienen la capacidad para identificar problemas reuniones periódicas (sesiones de 10 tipo multidisciplinar) en las cuales se establecen las prioridades del paciente coordinando el esfuerzo de los profesionales implicados según su patología p´devolverle al anciano a la ubicación + adecuada y en el > grado de autonomía posible Queremos q este en el mejor sitio y de la mejor forma posible + DATOS A RECOGER ( VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL) 4 áreas principales de la VG Biomédicos Funciones VG Psíquicos Sociales * Datos biomédicos − Diagnósticos actuales y pasados (sobre todo crónicos) con su º de afectación y tratamientos recibidos − Medicamentos q consume − Grado del estado de nutrición ( dietas, hábitos..) * Datos funcionales − Capacidad funcional: realización AVD − Función física: deficiencia en la exploración − Movilidad: transtornos de la marcha y equilibrio * Datos afectivos y cognitivos Sociales, económico, familiar, del entorno... SITUACIÓN BASAL − Es aquel estado o situación funcional previa a la q tiene el paciente en la actualidad como consecuencia de la enfermedad Basal−−−−−−−−−−−−−− Mejoría Enfermedad Determinación del pronostico rehabilitador y del potencial rehabilitador + Pronostico rehabilitador: cálculo aproximado del grado de recuperación q obtendrá el paciente en función de su enfermedad + Potencial rehabilitador: determinación de los factores q interferirán en el proceso de rehabilitación: • Factores físicos y médicos: enf cardiorrespiratorias, problemas muscoesqueleticos • Factores psíquicos: estado cognitivo y valoración de la motivación (hay q valorarla, es muy import en 11 la recuperación física y psíquica) Actitud * Convicción * Recompensa Moticación −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− Costes − Factores sociales y económicos: interfieren en la capacidad p´colaborar en el programa de rehabilitación TÉCNICAS DE VALORACIÓN GERIATRICA La VG se realiza a través de escalas. Hay muchas escalas p´ los distintos componentes de la valoración multidimensional y se realizan de forma periódica Hay escalas p´determinadas patologías y otras p´niveles asistenciales concretos TEMA 7: VALORACIÓN FUNCIONAL DEL ANCIANO. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD Y LA MARCHA Es muy difícil separar las 3 áreas: psíquico, físico y social. La salud física unida a la capacidad funcional es uno de los pilares de la RH (detectar problemas, tratamientos y resolver problemas) Función Capacidad de realizar una AVD (básica, instrumental, avanzada) • Como se sienta esta persona (fractura de cadera ) La salud física es + import q la dependencia a una función • Las escalas miden lo q hacen y no lo q podrían hacer • Las actividades avanzadas no se pasan a las personas mayores, menos en unidades q evalúen deterioro cognitivo (la valoración de avanzadas son de poca vitalidad) Leering Dependientes del SNA (funciona sin control) − AVDB − Movilidad − Hogar a) VALORACIÓN DE LA SALUD FISICA (Recoger una serie de enf, síntomas, minusvalías q reflejen d modo objetivo la situación del anciano) − Días de cama, act restringida − Dolor o síntomas limitantes − Enfermedades incapacitantes − Signos en la exploración física 12 − Minusválidos permanentes b) VALORACIÓN DE LAS AVD b.1) BASICAS observación directa −Katz: tiene un orden que va: bañarse alimentarse. Fractura cadera (no viste, continente) ¿Cuál es situación basal? En katz de F le convertiremos a un katz de A −Barthel: ayuda que necesita esta persona ¿necesita ayuda p´−−−−−−? Se utiliza pq tiene + apartados y es + especifica b.2) INSTRUMENTALES entrevista − Lawton: si es una persona independiente p´las AVD no se realiza el Lawton c) MOVILIDAD: De ella dependen AVDB, AVDI − Si empeora pueden existir complicaciones médicas (UP, escaras) − La dependencia/independencia (va a depender de la movilidad) *ASPECTOS − Movilidad articular activa/pasiva − Fuerza muscular contra gravedad, resistencia − Tonos, reflejos posturales − Equilibrio sentado, bipedestación − Patrón marcha, equilibrio − Valoración neurológica, sensorial * ESCALAS MOVILIDAD − AVDB − CRUZ ROJA − TINETTI (marcha, equilibrio) * CRÍTICA DE EMPLEO 13 − Autoadministración − Ocupa mucho tiempo − No siempre se realiza en un entorno adecuado − No puntúan capacidades potenciales − Varía con diversos factores ambientales TEMA 8: VALORACIÓN PSIQUICA − Interfiere con la función física − Condiciona sensación subjetiva de mejoría El estado psíquico se relaciona con la RH Actitud, colaboración, expresión.. aporta + q una escala ÁREAS Q SE DEBEN EXAMINAR Afectivo Cognitivo Comportamiento (anímico) (memoria, conducta inteligencia, atención..) FACTORES Q INTERVIENEN EN LA CORRECTA VALORACIÓN DEL ÁREA PSÍQUICA • Estado general (enfermedad) • Entorno adecuado • Poco tiempo (ventaja TO) : es q + tiempo pasa con el • Paciente: el puede ver los cambios día a día CRITICAS A LOS MÉTODOS • Entrevistas no estructuradas (no siguen una guia) • Entrevistas estructuradas (siguen una guia) • Instrumentos autoadministrativos (subjetivos, limitados x defectos sensoriales o motores) • Tests psicológicos (poca práctica) VALORACIÓN COGNITIVA− Capacidad de poder realizar las funciones superiores y esto nos permite relacionarnos con nuestro medio • A mayor capacidad cognitiva, mejor capacidad de relacionarse • Memoria, orientación • Si la pérdida de memoria es definitiva o no CONDICIONES Entrevista al paciente, cuidador 14 • Preguntas cortas o sencillas • Si la pérdida de memoria afecta a su actividades • a su conducta • Excluir causas tratables de deterioro intelectual (esta deprimido y no tiene interés) Útil en el seguimiento del proceso FACTORES Q INTERVIENEN EN EL RENDIMIENTO COGNITIVO − Rendimiento ð Edad − Cognitivo ð Escolaridad Nivel de conciencia (si lo hacemos a 1ª hora de la mañana el señor no se entera) − Ánimo − Entorno − Grado de confianza ESCALAS DE VALORACIÓN RÁPIDA (no sirven para diagnosticar una demencia) + Miniexam (es muy básico) Muy interferido x la escolaridad y estado anímico No detecta errores + Lobo (si no sabe ller y escribir hay q ponerlo al lado) + Test del reloj (Ghulmanw) + Short portátil mental (Peiffer) Rápido, no interviene la escolaridad ESCALAS DE VALORACIÓN DEL GRADO DE DETERIORO COGNITIVA Relaciona el deterioro cognitivo con la capacidad funcional ð Puntuaciones bajas no implica q no se desempeñe bien funcionalmente Es obligatorio saber como interfiere el deterioro cognitivo en la vida del sujeto. Si es posible se complementará con información sobre trastornos de conducta + CDR (clinical Dementia Rhing) 0 Normal 0,5 Deterioro cuestionable 1 Deterioro leve en AVD 2 Deterioro moderado 3 Deterioro grave 15 + GDS (1 ð7) + FAST (1ð7) + Entrevista estructurada (solamente se investiga epidemiología) + Biessed (incluye aspectos de conducta, 22 aprox) FUNCIÓN AFECTIVA (animo) El estado afectivo influye decisivamente en la capacidad de respuesta ante un plan terapeutico. Sus componentes principales son: − Estado de ánimo depresivo − Estado de ansiedad − Reacciones de hostilidad * Limitaciones − Las escalas son muy subjetivas − Se exploran solamente actitudes negativas YESAVAGE (respuesta si o no) ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN 1.− GDS Muy especifico de ancianos 2 versiones validadas (15 y 30 preguntas) donde se evitan preguntas comprometedoras Muy subjetivo. Inferior a la valoración medica de síntomas de depresión (tristeza, llanto, insomnio, ideas de muerte) 2.− HAMILTON Poco útil en ancianos Los síntomas x los q se preguntan suelen ser comunes en ancianos (dolor, molestias, pesadez, cefalea) A mayor puntuación peor estado de animo VALORACIÓN COGNITIVA Estado cognitivo es la capacidad q el paciente tiene de realizar funciones cerebrales superiores, q le permiten relacionarse con el medio − A mejor capacidad cognitiva, mejor función de relación 16 − Debemos explorar sobre todo memoria y orientación − Se determinará si la pérdida intelectual es o no definitiva CONDICIONES Q DEBE DE CUMPLIR UNA BUENA EVALUACIÓN COGNITIVA − Entrevista a paciente y cuidador − Cuestionarios breves/sencillos − Evaluación del impacto del deterioro cognitivo sobre la capacidad fundamental − Evaluación del impacto del deterioro cognitivo sobre la conducta ESCALAS DE VALORACIÓN COGNITIVA RÁPIDA + Mini exam cognitivo (A.Lobo) El q + se utiliza + Test del reloj de Shulmann. Fácil de administrar (no interferido x estado anímico). Se le pide q dibuje un reloj de pulsera y q ponga una hora + Short Portátil Mental Sreening Quesionaire (Pfeiffer) Muy rápido(noi interfereido x la escolaridad. Ej: Pfeiffer de 8 (8 errores) VALORACIÓN DE LA ANSIEDAD ANSIEDAD− Sentimiento de disconfort, miedo, fobia, pánico o molestia de origen psicológico localizado en cualquier lugar del organismo Las escalas son poco útiles fuera de manos expertas (psiquiatra) VALORACIÓN DE LA HOSTILIDAD HOSTILIDAD− Sentimiento subjetivo de molestia o rechazo ante el medio, sea este explícitamente expresado o no Importante de cara a tratar con enfermedades psiquiatricas como la paranoia, delirios, EA. TEMA 9: VALORACIÓN SOCIAL, FAMILIAR Y ENTORNO VALORACIÓN SOCIAL− Proceso mediante en el q se establece la calidad de la relación q existe entre el anciano y su entorno ¿Q es una buena función social? Conjunto de relaciones humanas, actividades, soporte económico y estructuras de apoyo (centro de día, centro cultural, amigos..) q permiten mantener una adecuada calidad de vida del anciano ¿Pq interesa la valoración social en TO? Pq es de su competencia modificar el entorno para garantizar el éxito de su plan terapeútico 17 Además la situación social ha de ser conocida pq: − Interrelación medico−psico−social − Parámetro relacionado con calidad de vida − Alta correlación con el mantenimiento de la autonomía − Garantía de desarrollo de los cuidados a LP DIFICULTADES EN LA CUANTIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN SOCIAL DEL ANCIANO − Se necesita un informador para confirmar la versión del anciano − Los conceptos son vagos, muy subjetivos (soledad) − Las respuestas son cualitativas, no cuantitativas − Lo normal no siempre es lo mismo ASPECTOS A CONSIDERAR RELACIONES SOCIALES: frecuencia, calidad, recursos personales, red de atención informal ACTIVIDADES SOCIALES: intereses, aficiones, salidas) APOYO SOCIAL: ayuda institucional, cuidador principal, sobrecarga RECURSOS ECONÓMICOS: pensión, condiciones de la vivienda ESCALAS DE VALORACIÓN DE LAS RELACIONES SOCIALES Y RECURSOS Los 3 eventos q determinan la estructura de la red de apoyo al anciano son: jubilación, alteración del estado de salud y pérdidas personales La relación de entre dichos eventos y los recursos de q dispone el anciano determinan su situación social − Escala de recursos sociales de OARS (6 preguntas): valoración cualitativa de mala o excelente situación social − Escala de valoración de recursos sociales de Gijón − Escala de valoración de la competencia personal y bienestar − Escala de adaptación ambiental VALORACIÓN DEL ENTORNO Es obligatoria. Debe realizar la visita a domicilio, no solamente en los ancianos q presentan inmovilidad, sino como medida preventiva Atributos del entorno según Lawton 18 − Seguridad − Confianza − Accesibilidad − Comprensividad INFORMACION BASICA − Acceso a la vivienda (barreras arquitectonicas) − Acceso al tf (comunicación) − Presencia de obstáculos (exceso) − Presencia de alfombras (prevención) − Fuentes de calor (prevención) − Iluminación (caídas) − Acceso a baño y útiles de cocina (adaptaciones) − Tipo de transporte BLOQUE 3.− NIVELES ASISTENCIALES EN GERIATRIA TEMA 10: NIVELES ASISTENCIALES EN GERIATRÍA. ORGANIZACIÓN GENERAL ASISTENCIA GERIATRICA− Conjunto de niveles asistenciales, hospitalarios y extrahospitalarios, sanitarios y sociales destinados a prestar atención interdisciplinar , integrada e integral a las personas mayores q habitan en un determinado sector asistencial. GERIATRIA Domicilio Nivel hospitalario (Hospitales) SOCIALES RECURSOS SANITARIOS Residencia Atención primaria (ambulatorio, medico de cabecera) Atención interdisciplinar: Participación de múltiples profesionales q trabajan en equipo Atención integrada: Participación del anciano en todos los recursos sanitarios evitando la marginación Atención integral: Abordaje a los problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA GERIATRICA 19 • Mantener Al anciano en su entorno habitual (domicilio) • Facilitar una adecuada ubicación a los ancianos dependientes • Prestar atención hospitalaria sin discriminación x edad egeísmo GERIATRIA DEL SECTOR Área geriátrica 200 a 300.000 personas (debería haber 20 a 45.000) HOSPITAL GENERAL ATENCIÓN PRIMARIA SERVICIOS COMUNITARIOS Servicio de geriatría Centros de salud Atención a domicilio (1−3% ancianos) Médicos de familia Servicios residenciales (90−95% ancianos) Unidad de rehabilitación Asistencial Prevención (3−5% ancianos) Docente Valoración geriatrica Investigación Soporte domiciliario Coordinación sociosanitaria NIVELES ASISTENCIALES HOSPITALARIOS ¿Incompletos y heterogéneos? MODELOS; • Servicio de geriatría • Equipos de valoración y cuidados geriátricos • Hospitales geriátricos (de larga estancia) • Programa Vida als anys Cataluña • Nada ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE GERIATRÍA EQUIPO DE VALORACIÓN Y CUIDADOS GERIATRICOS (Plan gerontológico, 1994) REQUISITOS PARA ESTABLECER UNA ATENCIÓN GERIATRICA HOSPITALARIA DE CALIDAD • Atención geriatrica gratuita/universalidad de servicios (¿?) • Garantía de continuidad de cuidados (organización) • Ubicación correcta (domicilio) del anciano (criterios flexibles!!) • Coordinación socio sanitaria RENTABILIDAD El mejor nivel asistencial es aquel q consigue los mejores resultados con el menor coste y esfuerzo organizativo posible 20 TEMA 11. CUIDADOS HOSPITALARIOS: UNIDADES GERIATRICAS DE AGUDOS. UNIDADES DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA. PSICOGERIATRIA HOSPITALARIA UNIDADES GERIATRICAS DE AGUDOS (UGA) Paciente anciano agudo− Aquel q sufre una enfermedad aguda o la agudización de una enfermedad crónica q no puede ser atendido en su domicilio TAMAÑO 12−25 camas (1 cama /1500 hab > 65 años) ARQUITECTURA • Confortabilidad: espacio, luz.. • Accesibilidad • Utillaje adecuado: baño y sillón geriátrico CRITERIOS DE INGRESO • Anciano > 65 años (preferible > 75−80) • Enfermedad medica aguda o crónica reagudizada de carácter incapacitante • Pluripatológia / plurifarmacia • Existencia de síndromes geriátricos asociados (con limitación tanto psiquica como funcional) • Existencia de algún condicionante social CRITERIOS DE CALIDAD • Lista de problemas clínicos, funcionales, psíquicos y sociales (valoración geriátrica) • Planificación temprana del alta TEMA 12: UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA GERIATRIZA (UME) TEMA 13: HOSPITAL DE DIA GERIATRICO TEMA 14. UNIDADES DE LARGA ESTANCIA GERIATRICA (ULE) TEMA 15: RESIDENCIAS GERIATRICAS Y PSICOGERIATRICAS TEMA 16: CENTROS DE DÍA GERIATRICOS Y PSICOGERIATRICOS TEMA 17: EQUIPOS DE VALORACIÓN Y SOPORTE DOMICILIARIO TIPOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA Preventiva De soporte Hospitalaria Comunitaria Atención primaria Sanitario Social Actividad Desde donde venimos Ámbitos 21 MODELOS DE ASISTENCIA DOMICILIARIA DE TIPO SOPORTE A PACIENTE CRONICO Y/O INCAPACITADOS • Ayuda social domiciliaria: Servicios sociales a domicilio • Visita medica programada a domicilio: Realizada por los equipos de atención primaria • Asistencia geriatrica a domicilio: Equipo interdisciplinal desde el hospital • Hospitalizacion en domicilio: Estancia corta en regimen de ingreso TIPOLOGIA DEL PACIENTE INCLUIDOS LOS PROGRAMAS DE SOPORTE • Deterioro cognitivo −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−> 50 % • ACV −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−> 20−30% • Fractura de cadera −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− • Enf. cardiorrespiratorias crónicas: Insuf. Cardiaca−−−−−−− • Cáncer −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 5−15% CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PACIENTES PACIENTE TIPO • Edad: 80 a 95 años • Inmovilidad (le impide salir del domicilio > 90 %) • Complicaciones de inmovilidad (UP 30%) • Dificultades de alimentación (SNG: sondas nasogastricas 25%) • Incontinencia doble (20%) • Muerte en el domicilio (+ de un 50%) ORIGEN DE LOS PACIENTES • Hospital (UGA, UME, ULE, otros servicios medicos y quirúrgicos) • Residencias de asistidos • Domicilio (valoradas por atención primaria) EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EN DOMICILIO • Medico geriatra/medioc de familia • Enfermera especializada • Trabajador social • TO (YO) VALORACION GERIATRICA EN DOMICILIO • Situación funcional: identificación del deterioro funcional • Valoración psíquica: grado de deterioro cognitivo • Situación social: posibilidades reales de mantener al paciente en domicilio • Existencia de síndromes geriatricos: aspectos preventivos y educación sanitaria PAPEL DEL TO EN PROGRAMAS DE APOYO EN DOMICILIO A PACIENTES CRÓNICOS O CON INCAPACIDAD RECIENTE • Mejorar las funciones deterioradas por la enfermedad • Identificar actividades potencialmente recuperables • Luchar contra la dependencia • Valoración del entorno doméstico 22 • Indicación y entrenamiento en el empleo de AT BLOQUE 4.− SINDROMES GERIATRICOS TEMA 18: CONCEPTO DE ANCIANO FRAGIL. FAILURE TO THRIVE. DEPENDENCIA E INCAPACIDAD. GRANDES SINDROMES GERIATRICOS PERSONA MAYOR SANA− Aquellas cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales coinciden con su edad cronológica. En ellos se pretende realizar prevención PERSONA MAYOR ENFERMA− Aquella q presenta alguna afección aguda o crónica generalmente no invalidante y q no cumple criterios de paciente geriátrico. En ellos se pretende realizar actividades preventivas y rehabilitadotas PACIENTE GERIATRICO− Aquel q cumple la edad y 2 o + de las siguientes condiciones: • Generalmente > de 65 años • Sufre 1 o + enfermedades • Al menos una de ellas es incapacitante • Presenta trastornos del comportamiento • Problemática psicosocial con relación a sus cuidados (Subsidiarios de tratamiento medico y rehabilitador) PACIENTE ANCIANO FRAGIL O DE ALTO RIESGO− Aquel q cumple la edad y alguna de las siguientes condiciones: • > de 80 años • Vive solo (viudedad reciente) • Afección crónica q le incapacita funcionalmente • Toma + de 3 medicamentos • Ingreso hospitalario reciente • Deterioro cognitivo o depresión q intervienen con las AVD • Situación económica precaria (Subsidiarios de prevención y atención continuada) FAILURE TO THRIVE (incapacidad p´valerse x si mismo)− Término empleado p´explicar la última etapa de la vida en la q las circunstancias fisicas inherentes al envejecimiento (perdida de peso, alteración cognitiva, alteración inmunológica..) acarrean un grado de incapacidad q le lleva a la dependencia y q de modo inexorable puede llevar a la muerte CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE ESTOS PACIENTES • Sufren síntomas geriátricos (los lleva a la muerte) • Sufren distintos grados de discapacidad EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCAPACIDAD. CLASIFIACIÓN INTERNACIONAL DE DISFUNCIÓN (OMS) 1.− ENFERMEDAD: Alteración de la función normal de un órgano o sistema 23 2.− DISFUNCIÓN/DETERIORO (IMPAIMENT): Evidencia externa de la alteración de la función 3.− DISCAPACIDAD (DISABILITY): Pérdida de la capacidad p´ realizar una función vital 4.− HANDICAP: Desventaja social motivada x la discapacidad EJEMPLO Enfermedad: ACV Disfunción: hemianopsia Discapacidad: no puede conducir Handicap: jubilación anticipada ENFERMEDAD DISFUNCIÓN Rehabilitación INCAPACIDAD HANDICAP GRANDES SINTOMAS GERIATRICOS− Conjunto de problemas o signos y/o problemas secundarios a una o varias enfermedades incapacitantes q generalmente afectan al anciano • Deterioro cognitivo • Depresión (trastorno afectivo) • Inmovilidad (y sus consecuencias) • Incontinencia (urinaria o fecal) • Caídas (trastornos de la marcha) • Cuadro confusional agudo o delirium • Trastornos del sueño • Alteración de los órganos de los sentidos • Trastornos de la alimentación/nutrición • Plurifarmacia/automedicación TEMA 19: DEMENCIA. CUADRO CONFUSIONAL O DELIRIUM DETERIORO COGNITIVO− Pérdida de alguna de las funciones intelectuales de cualquier origen (pérdida de memoria, de inteligencia..) DEMENCIA− Enfermedad definida x pérdida intelectual q interfiere con las actividades cotidianas CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE DEMENCIA SEGÚN DSM−IV • Pérdida de varias funciones intelectuales superiores (siendo una de ellas la memoria) • Q altera la vida cotidiana y/o capacidad funcional • Duración de los síntomas al menos 6 meses • Progresión variable de la enfermedad, evidenciada x paciente o cuidador • No existe una causa modificable de deterioro intelectual DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 24 A) Pseudodemencia depresiva: deterioro intelectual transitorio secundario a estado depresivo Pérdida de atención y de la capacidad de la atención depresión B) Pérdida de memoria asociada a la edad (DCAE): perdida aislada de memoria sin otros datos de demencia . No alteración significativa en los tests, no progresión en el tiempo. Precisa seguimiento C) Cuadro confusional agudo o delirium: Pérdida transitoria de capacidad intelectual junto con alteración de la conciencia, debido a factores corregibles. Sus causas son múltiples (infecciones, enfermedades agudas, medicamentos, modificación de ambiente, dolor) CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS 1. DEMENCIA PRIMARIA DEGENERATIVA (causa no conocida) − Enfermedad de alzheimer (>50%) − Demencia fronto temporal (5−10%) − Enfermedad difusa x cuerpos de Lewy (5−10% − Otras (< 5%) 2. DEMENCIA PRIMARIA DE ORIGEN VASCULAR − Multiinfarto − Secundaria a ACV 3. DEMENCIA SECUNDARIA (< 5%) − Demencia origen intracraneal (tumores, hidrocefalia..) − Demencia carenciales (déficit vit B12, acido folico..) − Demencia origen metabólico (alteraciones tiroideas) − Demencias toxicas (alcohol, medicamentos) − Demencias infecciosas (sida, enf vacas locas) − Demencias traumáticas (pugilístico, golpes x boxeo) MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DEMENCIA A) manifestaciones de atención de tipo cognitivo 1.− pérdida de atención y concentración 25 Se distrae continuamente en la entrevista 2.− Pérdida de memoria (amnesia) Cte y obligatoria p´ hacer el diagnóstico En el inicio afecta a memoria reciente (énfasis sobre el pasado ) y finalmente tb a la memoria a LP 3.− Afasia No encuentra las palabras adecuadas (anomia) Disfásia anomica Parafasias semánticas o fonémicas Alteración de la comprensión Alexia y agrafia 4.− Apraxias Ideomotora De construcción Apraxia del vestido Ideatoria Apraxia de la marcha Apraxia de la deglución 5.− Agnosias Ausencia de reconocimiento ante estímulos previamente conocidos (colores, formas, sonidos..) 6.− Acalculia 7.− Alteración capacidad ejecutiva Planificación y secuenciación de tareas 8.− Desorientación Temporal, espacial, personal (sigue un orden) 9.− Alteración del pensamiento abstracto Comparación, discriminación, opinión 26 10.− Alteración de la capacidad de juicio Sopesar alternativas B) SÍNTOMAS NO OCOGNITIVOS 1.− SÍNTOMAS PSICÓTICOS − Ideas delirantes (daño, robo, presencias extrañas (TV), infidelidad, abandono) − Alucinaciones − Falsos reconocimientos (de si mismo, familiares) − Ideas obsesivas 2.− ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO − Trastorno depresivo con/sin ansiedad − Apatía y desinterés x el medio − Euforia desmedida o inadecuada − Reacciones catastróficas 3.− ALTERACIONES DE LA CONDUCTA − Agresividad verbal y/o fisica − Agitación psicomotriz − Irritabilidad − Alteración del sueño − Desinhibición − Incontinencia − Trastornos de conducta alimentaria − Actividad motora aberrante(vagabundeo, actividades repetitivas sin un fin) C) RECUPERACIÓN FUNCIONAL ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) EN GERIATRIA El 90% de los pacientes con EA son > 65 años A los 85 años el riesgo de padecer EA es > 15% 27 La EA se asocia con incapacidad e inmovilidad * FACTORES DE RIESGO DE SUFRIR EA − Edad − Determinados grupos genéticos − Familiares d eprimer y segundo grado afectados − Bajo nivel educativo − Sexo femenino (¿cuestión hormonal?) * FISIOPATOLOGÍA TEMA 20: INESTABILIDAD Y CAIDAS. VALORACIÓN DE LOS TRANSTORNOS DE LA MARCHA IMPORTANCIA DE LAS CAÍDAS • Repercusión medica, psíquica y social • Aumentan con la edad y con los trastornos cognitivos • El 50% de los ancianos q se caen lo hacen repetidamente • Un anciano en una residencia se cae 1,5 veces al año • El daño q sigue a las caídas (fracturas y consecuencias) supone la 6ª causa de muerte en los ancianos CONSECUENCIA DE LAS CAÍDAS 1.− FÍSICAS − 1% de las caídas fractura de cadera − 4% de las caídas otras fracturas − 5% de las caídas daño sin fractura ( hematomas, traumatismo nervioso, deshidratación, neumonía) − De las fracturas de cadera q sobreviven la mitad no recuperan la movilidad anterior 2.− PSIQUICAS − Síndrome post−caída (miedo irracional a caer tras haber sufrido una caída previa, q lleva a la inmovilización progresiva del paciente sin rehabilitación) − Agresividad e irritabilidad en paciente institucionalizado − Miedo general a volver a caer 3.− SOCIALES Y ECONÓMICAS − Excesiva protección del cuidador (> dependencia) 28 − Tendencia a la institucionalización del anciano (residencia) − Altísimo coste sanitario de la fractura de cadera FACTORES DE RIESGO DE CAÍDAS EN EL ANCIANO 1.− INESTABILIDAD DE LA MARCHA − Cambios fisiológicos con la edad (pasos cortos, separación puntas, < flexión cadera−tobillo, pérdida de reflejos posturales, pérdida de sensibilidad, ortostatísmo) − Enfermedades: ACV, parkinson, hidrocefalia, demencia, depresión, patología medular, déficit de vit B12, enfermedad cardiaca, artrosis) 2.− ALTERACIONES DE LA VISIÓN Cataratas, presbicia (dificultad para ver de cerca), < adaptación a la oscuridad y pérdida de visión periférica 3.− ALTERACIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR Infecciones crónicas o cirugía del oido y algunos medicamentos interfieren el equilibrio 4.− FÁRMACOS Sedantes (agitación), hipnóticos (sueño), tranquilizantes (ansiedad) y antihipertensivos (tensión arterial) 5.− FACTORES DE RIESGO EXTRINSECOS − Del entorno: objetos, luminosidad, bordes, ropa en el suelo. − De la actividad: bajar escaleras (+ del 10%), levantarse de la cama(mantener continencia nocturna), levantarse bruscamente de una silla, subirse a una silla, entrar en el baño, sillas bajas. 6.− EXISTENCIA DE CAIDAS PREVIAS Se debe analizar la historia de caídas en el último año EVALUACIÓN DEL ANCIANO CON CAÍDAS 1) Historia de caídas 2) Accidentalidad de los mismos 3) Causas identificables 4) Circunstancias de la actividad y entorno 5) Evaluación de la marcha y equilibrio (TINETTI) − Evaluación de la marcha inicio, altura y longitud del paso, continuidad, simetría, desviación, velocidad..) − Evolución del equilibrio (sentado, ojos abiertos, ojos cerrados, maniobras de preocupación, tándem, giro..) 29 − Patrón de la marcha + Hemiplejia (de segador) + Ataxica (de borracho) + Apraxia (imposible la coordinación) + Artritica (lenta e irregular) + Parkinsoniana (amplia base de sustentación, pasos cortos, arrastrando los pies, festinación ) + Cautelosa o precavida (aumento de la base de sustentación con lentitud) − Tests de evaluación de la marcha y el equilibrio + Tinetti: levantarse de una silla, caminar 8 m y volver a sentarse (menos de 20/28 puntos > riesgo) + Get up and go: = pero 3 m + Timep up and go: cronometrando la anterior (> 20 sg en levantarse implica riesgo) + Estación unipodal: < 5 sg > riesgo pata coja + Alcance funcional: brazo adelante < 10 cm > riesgo − Métodos de laboratorio + Estáticos: plataforma dinanométrica (centro de gravedad en bipedestación estática) + Dinámicos: posturografía en plataformas moviles 6) Consecuencias Fracturas, contusiones, efecto psiquico (sindrome post−caída), marginación social TEMA 21: DEPRESIÓN Y OTROS TRANSTORNOS PSICOAFECTIVOS EPIDEMIOLOGÍA Y CLINICA DE LOS TRANSTORNOS DEL ÁNIMO EN EL ANCIANO 1.− FRECUENCIA − Son menos frecuentes de lo q cabria esperar − El síntoma depresión se relaciona con el padecimiento de una enfermedad y/o mala situación económica − Se combina muy frecuentemente la clínica de depresión con ansiedad, somatización e hipocondrismo − La depresión grava es rara 2.− EL SUICIDIO 30 − Los suicidios son pocos frecuentes, pero se consuman con frecuencia elevada (sobre todo los varones) − Existen algunas formas de suicidio poco conocidas síndrome de deslizamiento los pacientes no aceptan los tratamientos y se niegan a ser alimentados 3.− ASPECTOS CLINICOS − La presentación clínica de la depresión puede ser atípica: deterioro cognitivo o agitación psicomotriz, frente a los síntomas clásicos − Síndrome geriátrico debido a que interfiere en las AVD y en la movilidad, con el consiguiente impacto psicosocial − Cuando se cronifican responden mal al tratamiento TERMINOLOGIA DE LOS ESTADOS DE HUMOR a) EUTIMIA: Estado de animo normal o adecuado b) HIPERTIMIA: Exceso de euforia por encima de lo normal c) CICLOTIMIA: Alternancia entre 2 estados de humor opuestos d) DISTIMIA: Estado de animo bajo en general (muchos meses al año), que evoluciona en brotes alternando con estados de eutimia, sin cumplir criterios de depresión e) DEPRESION COMO SINTOMA: Cualquier situación de decaimiento de estado de animo, de duracion limitada, secundario a situaciones de tipo fisico y/o personal (dolor, perdida economica, soledad,...) f) DEPRESION COMO ENFERMEDAD (DSM−IV): Pérdida de interés o alegría vital, no debida a enfermedad orgánica de mas de dos semanas de duración, con al menos 5 de los siguientes: − Mal humor todo el día, casi todos los días − Perdida de interés o satisfacción por lo cotidiano (anhedonia) − Perdida de peso y/o apetito − Insomnio/hipersomnio − Agitación psicomotriz/apatía − Astenia o perdida de energía − Sentimiento de culpa excesivo − Perdida de capacidad de concentración − Ideas de muerte o de suicidio persistente EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y TRANSTORNOS DE ANIMO EN ANCIANOS 31 − Entrevista clínica (medico, psiquiatra, psicólogo, ...) Debe ser muy exhaustiva para poder descubrir el grado de intensidad del problema − Empleo de escalas (yesavage) Dificultad para interpretar las respuestas. Cuando los síntomas son escasos sirve de ayuda para decidir medicación − Determinar si existe componente de ansiedad asociado A veces es más limitante que la propia depresión − Evaluación del impacto en la funcionalidad − Evaluación de la situación sociofamiliar APROXIMACIÓN TERAPEUTICA EN DEPRESIÓN/ANSIEDAD PRINCIPIOS BÁSICOS • La depresión ha de ser tratada agresivamente para evitar consecuencias inesperadas • Si la causa de trastorno de animo es un padecimiento físico, el tratamiento antidepresivo no tendrá efecto si no se cura la enfermedad 1.− TRANSTORNO FARMACOLÓGICO − Trato de los síntomas o padecimientos médicos causales − Elección de un antidepresivo con máxima eficacia y pocos efectos secundarios − En depresión suele precisar mín 6−8 semanas para observar efectos beneficiosos − En distimia se realiza trato a largo plazo 2.− TRANSTORNO NO FARMACOLOGICO − Psicoterapia: de gran ayuda para hacer comprender al anciano la importancia de los síntomas derivados de la enfermedad causal. Ayuda a evitar recurrencias − Terapia electroconvulsiva (electro shock): depresión inhibida 3.− OTRAS INTERVENCIONES − Terapia ocupacional: recuperación de la funcionalidad en programas de tipo físico, cognitivo y de socialización (en grupo o individual) − Intervención social de cada a la reinserción a la comunidad TEMA 22: INCONTINENCIA URINARIA Concepto: perdida involuntaria de orina a través de la uretra, que condiciona un problema higiénico con 32 repercusión social. PREVALENCIA DE LA IU • comunidad: 10−20% • unidades hospitalarias: 35−40% • residencias: 50−60% Afecta a dos millones de españoles (3/4 partes mujeres) REQUISITOS PARA MANTENER LA INCONTINENCIA URINARIA • Almacenamiento efectivo de la orina • Vaciamiento adecuado de la orina • Suficiente movilidad y destreza para acceder al baño • Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional • Motivación para ser continente • Ausencia de barreras arquitectonicas o de otro tipo Anatomia y fisiologia de la continencia • El detrusor se relaja cuando la vejiga esta vacia 33 • El esfínter interno se relaja cuando se llena la vejiga (deseo miccional) • Relajado voluntariamente el esfínter externo y con ayuda del detrusor, la vejiga se vacia FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PÉRDIDA DE CONTINENCIA: • Envejecimiento de los sistema neurologicos y genitourinario • Alteración de la inervación vegetativa • Fibrosis y perdida de elasticidad de vejiga y via urinaria No causan incontinencia, pero pueden contribuir • Patología asociada • Antecedentes de cirugía ginecológica, multiples partos, técnicas abstétricas traumáticas • Antecedentes de cirugía de próstata • Enfermedades activas • Neurológicas (Parkinson, ACV, demencia, patología medular) • Diabetes mellitas mal controlada • Insuficiencia cardiaca • Infecciones urinarias repetidas • Estreñimiento (impactacion fecal) • Condicionantes funcionales y/o psiquicos • Pérdida de visión • Escasa movilidad • Trastorno del ánimo • Perdida de otros AVDB (vestirse, retrete) • Consumo de medicamentos Escapes • Diuréticos • Tranquilizantes Retencion urinaria • Sedantes • Antidepresivos • Analgesicos potentes • Condicionantes sociales • Barreras arquitectonicas • Ausencia de cuidador TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA • Transitoria: 34 Es aquella que se puede solucionar mediante una causa perfectamente identificante. Causas: Cuadro confusional agudo Infeccion urinaria Toma de medicamentos Alternaciones metabolicas Impactacion fecal Vaginitis atrofica Inmovilidad Alternaciones psiquicas • Establecida • Inestabilidad vesucal o incontinencia de urgencia: es la más frecuente en ancianos. Consiste en la excesiva contracción del detrosor, de origen neurológico (ACV, demencias,) o local (infeccion vejiga) El paciente siente urgencia miccional y aumenta el numero de veces que orina. • Incontinencia de estrés o de esfuerzo: Típica de mujeres ancianas. Consiste en la perdida de orina antes esfuerzos minimos (tos, estornudos, risa). Se debe a la alteración de la anatomia del perinal y/o de ñas esfínter. • Incontinencia por rebosamiento: consiste en la pérdida de capacidad de la vejiga (retención de orina) Tiene 2 causas posibles: • Obstrucción a la salida de orina (crecimiento de próstata) • Arreflexia vesical (detrusor sin actividad por enfermedad neurológica central, (ACV) o medular como paraplejia • Incontinencia funcional: Incontinencia de otra causa diferente a las anteriores, no corregible (demencia, inmovilidad total) El paciente no es consciente de la micción. • Mixta: combinación de algunas de las anteriores CONSECUENCIAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA • Medicas: infecciones urinarias, caidas, ulceras • Psiquicas: pérdida de autoestima (depresión, ansiedad), rechazo sexual. Pérdida de calidad de oido. • Socieconómicas: tendencia al aislamiento físico y personal, aumento de las necesidades de atención directa, empleo de diapositivas costosas. EVALUACION DEL PACIENTE ANCIANO CON INCONTINENCIA URINARIA • Regisstro de enfermedades y medicamentos que toma • Cirscuntancias en las que ocurre ♦ Lugar ♦ Frecuencia ♦ Intensidad ♦ Factores contribuyentes ♦ Nocturnidad • Hoja de registro miccional Intervalo −miccion voluntaria−volumen−escape−nº de absorbentes ♦ Valoración funcional (movilidad). Util la prueba de get up and go 5 metros ♦ Valoración psiquica 35 ♦ Exploracion fisica: examen abdominal y rectal. Examen ginecológico. Micción del residuo post miccional (<100cc) ♦ Estudio analitico (sangre y orina). Cultivo de orina ♦ Estudio de la dinamica de la miccion (uralogico) ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA IU Con un buen trato se puede conseguir una curación del 30−40% de los casos y un alivio de otro 40−50% • Medidas higienicas−dieteticas: evitar excitantes, evitar exceso de liquido, prevenir infecciones de la piel. • Identificación de las situaciones transitorias • Evitar en lo posible el recurso al sondaje vesical permanente. • Remitir al especialista para diagnostico del tipo de incontinencia e indicacion del tratamiento adecuado. • Fármacos anticolenergicos (IU de urgencia) • Cirugía del suelo pélvico (IU de esfuerzo) • Cirugía de próstata (IU obstruida por rebosamiento) • Sondaje vesical intermitente (arreflexia vesical) • Rehabilitación de IU: • Identificación y tratamiento de la dependencia de AUDO relaccionadas con la continencia (movilidad, transferencias, vestidos, retrete). • Ayudas técnicas/modificar el entorno. • Motivación al paciente en la continencia • Otras tecnicas (reducción vesical, ejercicios de musculatura pélvica de kegel, estimulo audiovisual) • Estimulacion electrica vesical (modulacion de la contracción vesical) TEMA 23: INMOVILIDAD Y DESCONOCIMIENTO TEMA 24: ULCERAS POR PRESIÓN ULCERAS POR PRESION− Lesión producida en la piel como consecuencia de la presión prolongada sobre un plano duro. ESCARA−Costra negruzca grisácea que se produce como consecuencia de la muerte del tejido sin perforación. Es el grado máximo de UPP CLASIFICACION • Grado I: Enrojecimiento de la piel sin lesión. • Grado II: Perdida de sustancia subcutánea (dermis) • Grado III: Perdida de tejido blando y músculos. • Grado IV: Perdida de tejido con signos denegrosis • Grado V: Grado IV con datos de infección severa FACTORES DE RIESGO DE UPP • Edad (piel más sensible, deshidratada, menos grasa) • Inmovilidad • Perdida de sensibilidad • Factores psíquicos (depresión, demencia) falta de interés en su propia imagen 36 • Enfermedades: incontinencia, malnutrición, problemas circulatorios PREVENCIÓN 1.− Cambios posturales. (cada 2 horas) 2.− Elevación de la cama no mas de 30º (evitar deslizamiento) 3,. Dispositivos dinámicos (colchones de presión variable) 4.− Protección estática local (vendajes) 5,. Corrección de factores de riesgo − Higiene y cuidado de la piel (jabón neutro, cremas hidratantes, masajes) − Tratamiento de la incontinencia (absorbentes) − Dieta con alto contenido proteico 6.− Favorecer la movilidad TEMA 25−ALTERACION DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS 1. ENVEJECIMIENTO DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS. Presbiacusia y presbicia. Otros problemas: gusto, olfato. Ceguera absoluta: Hasta un 3% > 85 años Problemas de audición 36% Empleo de prótesis auditivas: 6% 2. IMPORTANCIA DE LA PERDIDA DE VISION Y AUDICION • Empeoramiento funcional • Mayor predisposición a la demencia/depresión • Marginación social ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN RELACION CON LA VISTA + Cataratas. Afecta a mas de 95% de los > 65 años. Muy limitante en relacion con las AVDI. Solución quirúrgica casi garantizada + Glaucoma (aumento de tensión ocular) Muy incapacitante. Tiene solución medica o quirúrgica. Típico de diabéticos. + Enfermedades de la retina 37 Son enfermedades que afectan a la vascularización de la retina (HTA, diabetes, degeneración macular) EVALUACION DE LOS ANCIANOS CON PROBLEMAS DE VISIÓN • Empleo de gafas ¿ pq ? • Traumatismo o cirugía ocular previa • Ingesta de alcohol. Fármacos • Enfermedades relacionadas con la visión: HTA, diabetes. ENFERMEDADES MAS FRECUENTES EN RELACION CON EL OIDO + Presbiacusia Perdida de audición en relación con la edad. No percibe bien los sonidos agudos. (teléfono) No percibe bien la palabra (ruido de fondo) A veces con acúfonos + Otras menos frecuentes: Afecciones crónicas (afectan a la audición y el equilibrio ) Trauma acústico, otoesclerosis + Vertigo de menrére: Enfermedad del laberinto (órgano del equilibrio) Consiste en vertigo + hipoacusia + acufonos Caidas frecuentes. Tratamiento medico favorable VALORACION POR TO DEL ANCIANO CON ALTERACIONES DE VISION Y/O AUDICION • Valoración geríatrica completa y analisis de la capacidad funcional asociada. • Evaluacion del estado animico secundario a la incapacidad. • Prevencion de complicaciones y situaciones de riesgo. (caidas, incapacidad, dependencia) • Ayudas tecnicas especificas (lupas y modificacion del entorno. • Determinar la capacidad de adaptarse ayudas de visión o audición TEMA 26: TRASTORNOS DEL SUEÑO IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN ANCIANOS • Afectan tanto a la calidad de vida como a su funcionalidad • de institucionalización. + del 40% el numero de personas mayores con problemas de sueño. PATRONES NORMALES DEL SUEÑO • El sueño normal tiene 4 o 5 ciclos similares de 90 minutos que se repiten a lo largo de la noche. Estos 38 ciclos son necesarios para que se desintoxiquen las neuronas EL ANCIANO • Duermen menos numero de horas por la noche (menos ciclos de 90 minutos) pero con mayor numero de cabezadas (siestas) • Reduccion significativa de sueño profundo (III y IV) • Mas despertares nocturnos (a veces no llega el periodo REU • Se retrasa la conciliación del sueño • Subjetiva EVALUACION DEL ANCIANO CON TRASTORNOS DEL SUEÑO • Historia medica • Diario del sueño; cena, siestas, somnolencia diurna, hora de acostarse, duración del sueño, despertares •. • INNSOMNIO Dificultad para iniciar o mantener el sueño o bien ausencia de sueño reparador (cantidad adecuada para dejar al sujeto con la sensación de no haber descansado) Criterios; Duracion de al menos un mes, tres veces por semana, y no bastante para aceptarle al dia siguiente. Es el transtorno del sueño mas frecuente del anciano. Puede estar relacionado con los cambios psicologicos con el hecho de envejecer, pero tambien con determinadas enfermedades (cardiorrespiratorias, parkinson, demencia, alteraciones psiquiatritas) ó con tóxicos o medicamentos. Tratamiento: Medidas no se que y diuréticas. Si no hay respuesta se intenta medicamentos apropiados para inducir el sueño (muchas veces • SINDROME DE −−−−−−−−−−−−−−−−−−− DEL SUEÑO Tipico de ACV, HTA, sobrepeso, bronquitis, crónica. El paciente manifiesta episodios de despertar diurno con falta de aire. Mientras duerme Periodos respiratorios, con el consiguiente déficit de oxigenación, que le despierta durante el dia, se muestra apático, tiende a dormirse continuamente y participa poco en las actividades, sufriendo depresiones, perdida de memoria, HTA y trastornos cardiacos serios. Tratamiento; disminución de peso, suprimir alcohol, oxigenoterapia nocturna con presión + TEMA 27. ENFERMEDADES INCAPACITANTES DE ALTA PREVALENCIA EN EL ANCIANO HECHOS EPIDEMIOLÓGICOS EN RELACIÓN CON LA INCAPACIDAD • Se conocen pocos datos sobre el impacto de la incapacidad • En EEUU el 15% de los sujetos > 65 años presentan dependencia de otra persona.Esa cifra ! al 40% en sujetos > 85 años • Esta dependencia viene determinada casi en su totalidad x 4 entidades 39 SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS CON INCAPACIDAD EN EL ANCIANO 1. DISNEA Sensación de ahogo o falta de aire q limita la actividad fisica tolerada. Se debe a enfermedades relacionadas con el área cardiorrespiratoria (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia respiratoria x bronquitis crónica, asma o x osteoporosis q afecta a la caja toracica) Requiere un manejo médico pero tb existen tecnicas especificas d rehabilitación para mejorar su tolerancia 2. DOLOR Entendido como molestia intolerable q impide una actividad normal. Se debe a patología articular, ósea o de otra localización en relación con enfermedades como neuralgias, insuficiencia vascular periferica, cancerse podrían incluir tb las secuelas traumatológicas Requiere manejop médico adecuado en escalones progresivos No se tiene pq soportar las técnicas de medicina física aportan soluciones complementarias. 3. DEFORMIDAD ARTICULAR Aún sin dolor, la presencia de deformidad puede justificar uan limitación funcional (artrosis, artritis) Además del tratamiento sintomático se benefician de cirugía y rehabilitación 4. SECUELAS NEUROLÓGICAS Sobre todo en relación con accidente cerebro vascular, traumatismos craneales u otros q klkkoko Las técnicas de rehabilitación superan ampliamente a las posibilidades médicas y quirúrgicas hhhhkj 5. OTROS SIGNOS O SINTOMAS NEUROLOGICOS 6. SINTOMAS PSIQUIATRICOS 7. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS 8. ALTERACIONES SENSORIALES TEMA 28: NUTRICIÓN Y ENVEJECIMEINTO. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL ANCIANO La malnutrición afecta a un 10% de la población general, sobre todo en MALNUTRICIÓN− Trastorno provocado x un exceso, déficit o desequilibrio de nutrientes o energía en relación con las necesidades hhkhkh Frecuente en ancianos, no solo en pacientes graves. Interrelación estado funcional y patologías Provoca ingresos hospitalarios, institucionalización, coste económico y social Cambios ligados al envejecimiento: 40 • Modificaciones en la composición corporal ! % grasa ! masa magra, densidad osea y agua corporal • ! de los gastos metabolicos basales • ! de las necesidades calóricas • ! de la actividad fisica • Alteración del control de ingesta • Deterioro sensorial • Hidratación • Modificación del aparato digestivo ETIOLOGÍA DESNUTRICIÓN FÁRMACOS RELACIONADOS CON LA DESNUTRICIÓN VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO 1.− HISTORIA CLÍNICA 2.− HISTORIA DIETETICA 3.− EXPLORACIÓN FÍSICA 4.− DATOS ANTROPOMÉTRICOS 5.− DATOS BIOQUIMICOS (lo + fiable) 6.− EVALUACIÓN ESTANDARIZADA RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIARIAS TEMA 29: ACTIVIDAD FISICA EN LA ANCIANIDAD Existen una serie de modificaciones fisiológicas relacionadas con el envejecimiento, comunes en cuanto a actividad física y nutrición TEMA 30: SEXUALIDAD EN LA VEJEZ PROBLEMÁTICA SOCIOLÓGICA RESPECTO AL SEXO EN EL ANCIANO • La sociedad occidental considera • Con el envejecimiento se restringen las relaciones sexuales • La impotencia masculina ! del 7 al 60% entre los 20 y 70 años • Tb podria x ! la proporción de ASPECTOS SOCIOCULTURALES Q JUSTIFICAN LA ! DE ACTIVIDAD SEXUAL EN ANCIANOS 1.− Pérdida de propia imagen como atractivo sexual 41 2.− Menos accesibilidad a una pareja (viudedad) 3.− Pérdida de la intimidad (residencia, hogar de sus hijos..) 4.− Impacto de la incapacidad asociada CAMBIOS MORFOFISIOLOGICOS EN LA SEXUALIDAD DEL ANCIANO LAS ENFERMEDADES EN LA ACTIVIDAD SEXUAL DEL ANCIANO 1.− Enfermedades cardiopulmonares 2.− HTA 3.− ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS 4.− ACV 5.− ALTERACIONES UROLÓGICAS 6.− DIABETES MELLITUS 7.− OTRAS VALORACIÓN E INVESTIGACIÓN DE LA SEXUALIDAD EN ANCIANOS INTERROGATORIO BÁSICO DEL ANCIANO SANO INCLUYE INVESTIGACIÓN DE PROBLEMAS PARTICULARES TEMA 31: TERAPÉUTICA MÉDICA EN EL ANCIANO. YATROGENIA EN GERIATRIA DATOS GENERALES RESPECTO AL EMPLEO DE FÁRMACOS EN ANCIANOS • La respuesta del anciano a un fármaco • El anciano suele ocultar información sobre tratamiento q realiza habitualmente • Un 15−25% de los casos • Los ancianos son excluidos sistemáticamente de lso estudios sobre eficacia de medicamentos nuevos FACTORES Q MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO YATROGENIA− Daño causado x la prescripción o indicación médica en el intento de curar o aliviar CAUSAS DE LA YATROGENIA • Desconocimiento de la • Excesivo nº de medicamentos • Pobre información al anciano • No revisión de los tratamientos prescritos MEDICAMENTOS Q TIENEN RELACIÓN CON LA INCAPACIDAD 42 TEMA 32: FRACTURA DE CADERA IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA • Incidencia anual superior • Mayor frecuencia con la edad (sobre todo los > 85 años) • Un 15% de • Mayor frecuente en IMPORTANCIA PRONÓSTICA DE LA FRACTURA DE CADERA • Un 5−10% de los ancianos fallecen en el primer mes • Un 15−20% adicional fallecen en el primer año • Más de un 50% de las fracturas de cadera q sobreviven no recuperan la movilidad anterior IMPORTANCIA SANITARIA • La fractura de cadera ocasiona • Costes adicionales incalculables debido a la dependencia ANATOMÍA DE LA FRACTURA DE CADERA 1.− 2.− FACTORES DE RIESGO 1.− OSTEOPOROSIS 2.− FACTORES DE RIESGO DE CAÍDAS PROBLEMAS MÉDICOS RELACIONADOS • Inestabilidad de la situación cardiorrespiratoria • Infecciones respiratorias/urinarias • Complicaciones de la inmovilidad • Hemorragia digestiva (x estrés) • Embolismo pulmonar MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA FRACTURA DE CADERA • Dolor • Deformidad articular (MMII acortamiento y rotación ext o int) • Impotencia funcional (le cuesta caminar) TRATAMIENTO • Reducción • Fijación • Inmovilización 43 CIRUJIA SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA − − PROBLEMAS FUNCIONALES TRAS LA FRACTURA DE CADERA (empeoramiento de las AVDB, pérdida de las AVD) • Derivación de la cirugía − − 2. Secuelas x dolor − Sobrecarga del miembro sano 3. Secuelas x complicaciones médicas UBICACIÓN GENERAL DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA • Departamento de rehabilitación • Unidad de media estancia geriátrica • Hospitales de día • Centro de día • Residencia geriátrica • Domicilio (la mayor parte) FACTORES Q INFLUYEN EN UN MEJOR PRONOSTICO DE LA FRACTURA DE CADERA • No enfermedades asociadas • Intervención quirúrgica precoz • Estimulación precoz de la movilización • Ausencia de deterioro cognitivo • Apoyo social adecuado TEMA 33: PREVENCIÓN EN GERIATRIA MEDICINA PREVENTIVA− ANCIANO ENVEJECIMIENTO (Con/sin enfermedad) INCAPACIDAD (Perdida de autonomía) 44 Movilidad Trastorno psíquico Dependencia 45