0311 Veintimilla Icaza.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA Extracción Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Retenido con Anomalías Radiculares AUTORA Mariuxi Jackeline Vintimilla Icaza TUTORA Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Guayaquil, Abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de Tutores del Trabajo de Graduación: Nombrado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo El Trabajo de Graduación se refiere a: “Extracción Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Retenido con Anomalías Radiculares’’ Presentado por: Vintimilla Icaza Mariuxi Jackeline ________________________ Apellidos y Nombres 120064565-1 ________________ Cédula de Ciudadanía. TUTORES׃ _________________________ Dra. Fátima Mazzini de Ubilla MS.C Académico _________________________ Metodológico _________________________ Dr. Washington Escudero Decano Guayaquil, abril Del 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Mariuxi Jackeline Vintimilla Icaza AGRADECIMIENTO A Dios, por dotarnos de sabiduría e inteligencia, Fuerza de voluntad, confianza con nosotras mismas, Y por darnos salud y vida para alcanzar nuestro Objetivo. A los profesores por habernos trasmitido Ampliamente su conocimientos, ya que nos serán De mucho beneficio en nuestro futuro profesional. A la Dra. Fátima Mazzini, por compartirnos sus conocimientos Y orientarnos para la culminación de esta obra. A todas aquellas personas, que de una u otra forma Nos ayudaron a conseguir nuestra meta. DEDICATORIA A Dios amigo incondicional, a quien siempre acudí en busca de su luz, por iluminarme en el sendero de la superación y progreso quien supo guiar mis pasos y alivio el peso de las facultades, me dio salud, entendimiento, fortaleza de espíritu y acrecentó día a día mi confianza y mi fe. A mis padres por su apoyo constante, por sus esfuerzos en darme una educación, por guiarme hacia el camino del triunfo y por motivarme a que cumpla una meta en esta vida. A mi hija Doménika Rueda por compartir la satisfacción de culminar con éxito mi meta propuesta. INDICE Caratula Certificado de tutores Autoría Agradecimiento y dedicatoria PAG Introducción………………………………………………………………………1 Objetivos general……………………………………………………………….. 2 Objetivos específicos……………………………………………………………3 CAPITULO 1 FUNDAMENTACION TEORICA……………………………... 4 1.1 Radiografía Intrabucal ……………………………………………………4 1.1.1Técnicas Intrabucales……………………………………………….. 7 1.1.2 Técnica Periapical o retroalveolares……………….......................8 1.1.2.1 Técnica de Bisección………………………………………. 8 1.1.2.2 Técnica de Paralelismo…...………………………………. 10 1.1.3 Técnica Interproximal o de Aleta de Mordida……………………. 11 1.1.4 Técnica Oclusal........................................................................... 12 1.1.4.1 Radiografía intrabucal oclusal en la mandíbula………. 13 1.1.5 Técnica Panorámica……………………………………….............13 1.2 Complicaciones por mala interpretación radiográfica………………… 14 CAPITULO 2 TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO………………. 15 2.1 Pronóstico de los dientes retenidos…………………………………… 15 2.1.1 Factores que intervienen en la retención dentaria…… ………16 2.1.1.1 Factores Locales………………………………………….16 2.1.1.2 Factores Embriológicos…………………………………. 16 2.1.2 Frecuencia de las Retenciones Dentarias…………………….. 17 2.2 Anomalías Radiculares de los terceros molares inferiores retenidos……………………………………………………………......... 18 2.2.1 Clasificación de las Anomalías de los terceros molares Inferiores retenidos…………………………………………........ 18 2.2.2 Técnica Quirúrgica de la extracción de los terceros molares con raíces curvas……………………………………………………. 20 2.2.3 Precauciones para la extracción de los dientes con raíces curvas……………………………………………………………... 21 2.2.4 Forma de las Raíces…………………………………………….. 21 2.2.5 Accidentes quirúrgicos………………………………………….. 22 CAPITULO 3 CASO QUIRURGICO…………………………………………. 22 3.1 Fase Preoperatoria……………………………………………………… 22 3.1.1 Historia Clínica…………………………………………………….. 23 3.2 Fase Operatoria…………………………………………………............ 24 3.2.1 Intervención Quirúrgica del tercer molar inferior izquierdo…... 24 Conclusiones…………………………………………………………………… 28 Recomendaciones……………………………………………………………… 29 Bibliografía………………………………………………………………………. 30 Anexos…………………………………………………………………………… 31 INTRODUCCIÓN El tercer molar mandibular es el diente de mayor incidencia en quedar retenido, por lo que es la cirugía que con más frecuencia se realiza en Cirugía Bucal, seguido por el canino superior y luego el tercer molar superior. Con menor frecuencia se presentan los premolares y caninos mandibulares Debido a que son las últimas piezas en erupcionar, son las que con mayor frecuencia se impactan o retienen. La causa de retención de los terceros molares se puede deber a: falta de espacio en los arcos dentarios o a la presencia de algún obstáculo mecánico provocado por ciertas alteraciones patológicas, como malformaciones dentarias, quistes, tumores, infecciones y estados postraumáticos. Entre las diversas anomalías radiculares de los terceros molares retenidos tenemos, raíces curvas, raíces grandes, raíces que engloban al hueso, raíces en contacto con el conducto dentario inferior, raíces divergentes. El descubrimiento de los rayos x fue un 8 de noviembre por 1Wihelm Rontgen, quien produjo la primera radiografía de la humanidad en la mano de su mujer. Las primeras aplicaciones de los rayos x se centran en el diagnostico. El 2Dr. Otto Walkhoff había efectuado las primeras radiografías de sus propios maxilares. Las técnicas radiográficas de los terceros molares inferiores retenidos, son la técnica periapical, interproximales, oclusales y la técnica panorámica. Una de las razones porque me motive a realizar este tema, es porque es uno de los casos que el odontólogo va encontrar con mayor frecuencia en su consulta. Por consiguiente debemos de estar preparados con todo lo que respeta a la extracción de los terceros molares para evitar complicaciones. De tal manera que teniendo las bases necesarias nos permita realizar el tratamiento de extracción de los terceros molares con raíces curvas acuerdo a nuestra formación como odontólogo general. 1 2 Wihelm Rontgen. Noviembre 8 Dr.Otto Walkhoff de OBJETIVOS GENERALES Diagnosticar las diferentes anomalías radiculares del tercer molar inferior retenido, para evitar complicaciones durante el acto quirúrgico OBJETIVOS ESPECIFICOS • Describir las diferentes técnicas radiográficas aplicadas para el tercer molar inferior retenido. • Reconocer las diferentes anomalías radiculares que presenta el tercer molar inferior retenido. • Identificar la técnica quirúrgica a seguir en caso de presentarse el tercer molar incluido con anomalía radicular. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO CON ANOMALÍAS RADICULARES CAPÍTULO 1 .FUNDAMENTACION TEORICA 1.1 RADIOGRAFÍA INTRABUCAL La radiografía intrabucal es una técnica exploratoria consistente en la colocación, dentro de la boca, de placas radiográficas de diferente tamaño que son impresionadas, desde el exterior, por un aparato de rayos X. La radiografía intrabucal es la que se coloca dentro de la boca durante la exposición de los rayos X y se utiliza para examinar los dientes y estructuras de soporte. Paquete de la película intrabucal.-cada una de estas películas esta dentro de un empaque que la protege de la luz y de la humedad; se conoce como paquete de película al conjunto de la película y el paquete que la envuelve. En odontología es frecuente que los términos paquetes y película se utilicen como sinónimos. Se pueden conseguir paquetes de películas que vienen en paquetes de 25, 100 o 150 películas cada una, están empacadas en charolas de plástico o cajas de cartón adecuadas que se pueden reciclar. Las cajas de películas intrabucales tienen etiquetas que indican el tipo, la velocidad, el tamaño y el numero d película por cada paquete, así como el número total de paquetes que contienen la fecha de caducidad. Los paquetes de películas dentales tienen cuatro componentes básicos: Película para radiografía.-la película para radiografía intrabucal es una película de doble emulsión (que la tiene en ambos lados) y se utiliza en lugar de la emulsión sencilla (un solo lado) por que requiere menor exposición a las radiaciones para producir una imagen. El paquete puede ser sencillo. (Paquete con una sola película) o doble (paquete con dos películas). Con los paquetes dobles se obtienen dos radiografías idénticas con la misma cantidad de exposición que se requiere para obtener una sola, se utilizan estos paquetes cuando se necesita un registro duplicado del examen radiográfico. En un extremo de la película hay una pequeña burbuja elevada a la que se conoce como punto de identificación. Se utiliza este punto elevado para determinar la orientación de la película; después de procesarla, sirve para distinguir entre los lados derechos e izquierdo del paciente. Por tanto, este punto es muy importante para montar las películas e interpretar la imagen. Envoltura del papel de la película.- La envoltura del papel esta dentro del paquete y es una hoja protectora de papel negro que cubre la película y la protege de luz. Hoja de lámina de plomo.- Es una sola pieza de lámina de plomo que se encuentra dentro del paquete y se utiliza atrás de la película envuelta en el papel negro. La lamina de plomo se coloca detrás de la película detrás de la película para protegerla de la radiación dispersa retrograda (secundaria) que provoca “niebla” en la placa. Envoltura externa del paquete.- La envoltura externa es una cubierta suave de vinilo o papel que sella herméticamente el paquete de película, papel negro protector y la hoja de lámina de plomo. Sirve para proteger la placa contra la exposición de luz y la saliva. La envoltura externa tiene dos lados: el lado del tubo y el lado de la etiqueta. Lado del tubo.-es blanco por completo y tiene una burbuja elevada en una de las esquinas, que corresponde con el punto de identificación de la película. Cuando se coloca en la boca, el lado blanco (lado del tubo) del paquete debe mirar hacia los dientes y la cabeza del tubo. Lado de la etiqueta.-este tiene una solapa que se utiliza para abrir el paquete y sacar la película antes de procesarla. La etiqueta de este lado tiene un código de color que sirve como identificación de las películas por fuera de la cubierta de plástico del paquete, se utilizan estos códigos para distinguir si el paquete tiene una película o dos, y para indicar la velocidad de la película. Al introducir el paquete en la boca, el lado de la etiqueta (con el código de color) el paquete debe quedar orientado hacia la lengua. En la etiqueta de este lado del paquete se imprime siguiendo la información: -Un círculo o punto que corresponde al punto elevado para identificación en la película. -La indicación “lado opuesto hacia el tubo) -Nombre del fabricante -Velocidad de la película -Número de películas que contiene. Velocidad de la película intrabucal.- La velocidad de la película corresponde a la cantidad de radiación que se requiere para obtener una radiografía con densidad normal. La velocidad o sensibilidad de la película depende de los siguientes factores: . Tamaño de los cristales de haluros de plata . Espesor de la emulsión . Empleo de tinciones radiosensibles especiales La velocidad determina cuanta radiación y que tanto tiempo de exposición son necesarios para que se forme una imagen en la película. Por ejemplo, las películas rápidas requieren menos exposición a las radiaciones, ya que reaccionan con mayor rapidez, pues los cristales de haluros de plata en la emulsión son más grandes. Mientras mayor sea el tamaño de cristales, mayor será la velocidad de la película. Se utiliza un sistema de clasificación alfabética para iniciar la velocidad de la película. Las películas tienen velocidades que van desde velocidad A (la mas lenta) a la F (la más rápida). Para radiografía intrabucal solo se utilizan las películas de velocidad, D y las de velocidad E. La velocidad de la película se indica claramente en la etiqueta que esta en un lado de paquete de la película, al igual que en la parte externa de la caja contenedor de la misma. 1.1.1 TÉCNICAS INTRABUCALES Es imprescindible que todo profesional tenga conocimientos para realizar este tipo de proyecciones de forma aceptable y esté capacitado para su lectura e interpretación. Son, por tanto, en su ejecución e interpretación, del total dominio del odontólogo .Únicamente el empleo de una técnica radiográfica llevada a cabo con precisión aporta radiografías intrabucales interpretables. Las técnicas intrabucales se utilizan preferentemente para diagnósticos dentarios y peridentarios, aunque muchas veces son una ayuda muy valiosa para matizar ciertos detalles en estudios más amplios del macizo maxilofacial. Destaca la utilización en cirugía bucal de las técnicas de desplazamiento, horizontales o verticales, para la localización anatómica de dientes retenidos o cuerpos extraños, y la obtención de imágenes con gran definición de zonas concretas que facilitan la realización de un diagnóstico. También se usa la radiografía intrabucal en la valoración de la osteointegracion de los implantes intraoseos. Su nombre, radiografía intrabucal, se debe, naturalmente, a que las películas se colocan dentro de la cavidad bucal. Según el tamaño y la colocación de las películas, se pueden clasificar en procedimientos periapicales o retroalveolares, interproximales o de aleta mordida y oclusales. Un requisito imprescindible previo para la realización de la radiografía intrabucal es retirar prótesis metálicas removibles, dispositivos ortodóncicos o cualquier objeto metálico que se encuentre en el área a estudiar. Además, es necesaria la inmovilización perfecta de la cabeza del paciente en la posición idónea 1.1.2 TÉCNICAS PERIAPICALES O RETROALVEOLARES Las técnicas de radiografía periapicales, sirven para explorar el diente en su totalidad, desde la corona hasta el ápice, el espacio periodontal y el tejido óseo que lo rodea. Se pueden realizar mediante dos procedimientos: la técnica de bisección y la de paralelismo. 1.1.2.1 Técnica de la bisección También se conoce con el nombre de técnica de isometría. Es la técnica más utilizada, ya que se le considera la de más fácil realización y superior a la técnica del paralelismo. Sin embargo, esta creencia no es real porque es más difícil de realizar y la imagen obtenida presenta una mayor distorsión geométrica. Para su realización se pueden seguir los pasos siguientes: • Colocación de la cabeza del paciente • Colocación de la película • Colocación del tubo en la angulación vertical y horizontal correctas. Una vez sentado el paciente, de manera cómoda y estable, para el examen maxilar se colocará la cabeza de modo que la línea trago-ala de la nariz sea paralela al suelo; para la mandíbula, la línea trago-comisura bucal será paralela al suelo. En sentido vertical, el plano sagital de la cabeza debe ser perpendicular a dicho suelo. La película se ha de situar por dentro del maxilar o mandíbula, en la cara palatina o lingual del diente, de aquí el término de técnica retroalveolar o retrodentaria, de modo que la placa profundice lo suficiente en la bóveda palatina o en el suelo bucal para que permita la exploración de la zona apical; y de aquí la denominación de periapical. El otro extremo de la película reflejará la región incisal u oclusal, sin que ésta quede en ningún momento fuera de campo por una profundización excesiva de la placa. El eje mayor de la película se colocará verticalmente en las regiones incisiva y canina, superior e inferior; en las regiones premolar y molar, superior e inferior, se situará horizontalmente. Es conveniente colocar la película lo más adaptada al grupo dentario para disminuir la distancia objeto-película, pero sin incurvaciones o dobleces que producirán distorsiones de la imagen. La colocación en la mandíbula se presenta como más problemática, debido a la molestia que puede originar el cartón de la envoltura en la mucosa del suelo bucal. Por ello, es imprescindible enseñar al paciente a relajar la musculatura. La sujeción de la película es fundamental para evitar la movilidad durante la proyección y, consecuentemente, la borrosidad de las imágenes. En general, se realiza por medio de los dedos índice o pulgar del propio paciente, con la mano contraria al lado que se va a radiografiar. Nunca, bajo ningún concepto, serán el profesional o su ayudante quienes mantengan la placa durante la exposición. Es útil el empleo de dispositivos especiales, porta-películas de diferentes materiales, sujetos por medio de la oclusión, que evitan la radiación del profesional, facilitan cierta posición constante para comparar distintos exámenes y eliminan las molestias de traumatismo en el suelo bucal; ya que al ocluir este último se relaja y desaparecen las distorsiones producidas por la excesiva presión del dedo sobre la envoltura de la placa. A la hora de realizar la colocación del tubo, es fundamental seguir tres reglas básicas: el rayo central ha de pasar a través del ápice del diente. El haz de rayos ha de ser perpendicular a la bisectriz que se forma entre el eje longitudinal del diente y el eje de la película: una angulación incorrecta, con aumento o disminución del ángulo vertical, producirá el acortamiento o alargamiento respectivo de la imagen dentaria. Finalmente hay que considerar que el haz de rayos ha de ser perpendicular al eje mesio-distal de la película, es decir, en ángulo recto con la tangente de la zona maxilar examinada; con ello, al realizar una proyección perpendicular, no oblicua, a través de los espacios interproximales, se evita la superposición de estructuras adyacentes. 1.1.2.2 Técnica de paralelismo Se basa en el hecho de lograr una proyección con la mínima distorsión geométrica posible, que cumpla los requisitos señalados al mencionar la proyección radiográfica ideal: el rayo central debe incidir de forma perpendicular al objeto y la película, pasando por el centro de la estructura de interés. La imagen presentará una menor distorsión geométrica que con la técnica de bisectriz, por lo que será la técnica de elección mayoritaria. Este método es el ideal para el diagnóstico de las lesiones óseas en la enfermedad periodontal y para comprobar su evolución o resultado del tratamiento. Sin embargo, para que los planos de la película y el objeto sean paralelos, es necesario, en algunas zonas anatómicas, introducir la placa más adentro de la boca, con lo que la distancia objeto-película aumenta. Para compensar este hecho, se debe incrementar la distancia foco-objeto, por lo que es útil usar un cilindro largo. Por este motivo se conoce a esta técnica con el nombre de telerradiografía intrabucal Al aumentar la distancia foco-objeto, para obtener una imagen lo suficientemente densa y contrastada, será necesario incrementar el tiempo de exposición, lo que favorece el peligro de obtener imágenes difusas por movimiento del paciente. Este inconveniente puede obviarse utilizando aparatos con alto kilovoltaje. Esta técnica requiere, aparte de un cilindro largo con un diafragma o colimadores adecuados que limiten el haz de rayos y eviten la dispersión de la fuera de la película, un sistema de sujeción de la película que permita su colocación paralela al diente. Con estos dispositivos especiales se mantienen en idénticas relaciones la película, la región a radiografiar y el tubo de rayos X, y ello de una manera valorable en los sucesivos exámenes comparativos. Es de gran comodidad y de muy buen resultado, utilizar películas de tamaño cero, conocidas con el nombre de infantiles, en el sector anterior. 1.1.3 TÉCNICA INTERPROXIMAL O DE ALETA DE MORDIDA Las técnicas radiográficas se pueden dividir para hacer su estudio más didáctico en: intrabucales, extrabucales y especiales. Difieren por tanto en la ubicación de la película y en los diferentes modos de llevar a cabo los procedimientos necesarios. El profesional se encuentra en ocasiones con diferentes problemas odontológicos o enfermedades para los que las técnicas intrabucales son una ayuda imprescindible, y con alteraciones de otro tipo que requerirán el uso de técnicas extrabucales o especiales. Entre las técnicas intrabucales se encuentran las interproximales. Son muy útiles para el estudio sistemático y la exploración de las caries dentales. Se aprecian caries interproximales y oclusales, pero también alteraciones pulpares, restauraciones desbordantes, recidivas de caries bajo estas, ajustes de prótesis fijas, cresta alveolar, límite amelocementario, etc. Para su realización se pueden seguir los pasos siguientes: • Colocación de la cabeza del paciente • Colocación de la película • Colocación del tubo en la angulación vertical y horizontal correctas. Las películas llevan una lengüeta o aleta, de ahí su nombre, que se sujeta entre las arcadas de oclusión. En una misma película se pueden observar las regiones coronal y cervical de los dientes superiores e inferiores a la vez. La cabeza debe estar de modo que el plano oclusal de la arcada superior sea horizontal. La angulación vertical recomendada oscila entre los cero y los diez grados. La angulación horizontal debe ser perpendicular al sector del hueso radiografiado para obtener un buen análisis de los espacios interdentarios. Angulaciones Verticales Sugeridas Mandíbula: Molares : -5° Premolares: -15° Caninos : -22° Incisivos: -18° Este tipo de examen radiológico es cómodo y rápido, ya que las películas no se clavan en el suelo bucal. Por este motivo es una exploración habitual para la detección de caries interproximales en niños. 1.1.4 TÉCNICA OCLUSAL Las técnicas de radiografía intrabucal oclusal se denominan así porque la colocación y sujeción de la película se realizan en el plano oclusal, entre el maxilar y la mandíbula, dirigiéndose el haz de rayos desde arriba o desde abajo, de manera perpendicular u oblicuas Se utilizan como complemento de los procedimientos periapicales, para estudios más amplios de áreas óseas, fracturas alveolares, palatinas o del cuerpo mandibular, límites de lesiones quísticas o tumorales, dientes incluidos, cuerpos extraños o cálculos del conducto de Wharton. Normalmente se llevan a cabo con películas del tamaño número cuatro, aunque también se pueden utilizar las películas normales, del tamaño número dos, en la mandíbula para llevar a cabo el examen del tercer molar. 1.1.4.1 Radiografía intrabucal oclusal en la mandíbula La cabeza estará híper-extendida, de modo que el plano oclusal se sitúe lo más cerca posible del plano vertical. La superficie granulada se dirige en este caso hacia la arcada inferior. En la proyección para el arco mandibular completo se coloca la película transversalmente. El haz se centra debajo de la sínfilis en el punto medio a noventa grados con el plano oclusal. En la proyección anteroinferior para la región de los incisivos se centra desde la sínfilis, a ciento diez grados del plano oclusal. La proyección latero-inferior se obtiene desplazando la película hacia el lado derecho o izquierdo, con el eje longitudinal paralelo a la hemiarcada correspondiente. Se tiene que centrar desde el ángulo mandibular a noventa grados del plano oclusal. Para el tercer molar inferior retenido se utiliza una placa oclusal colocada lo más posterior posible en el lado correspondiente y con el haz en una angulación de ciento diez grados en relación al plano oclusal. 1.1.5 TÉCNICA PANORÁMICA Las radiografías panorámicas ofrecen un examen de toda la región dentoalveolar de ambos maxilares en una sola película. Las indicaciones y aplicaciones para su uso incluyen las observaciones de grandes poblaciones, diagnóstico de patologías, planificación del tratamiento, evaluación de anomalías y participación en el seguimiento de evaluación de casos quirúrgicos o traumáticos. Para este examen se utilizan dos métodos distintos. En uno se usa una fuente de radiación intraoral que proyecta imágenes en una película colocada sobre la cara del paciente. En el otro, tanto la fuente de radiación como la película están fuera de la boca. El segundo método que utiliza los principios de la laminografía de superficies curvas, a tenido tres variaciones, siendo la más usada aquella en la cual la cabeza del paciente se mantiene estática mientras que la película y la fuente de radiación (cabeza del tubo) giran hacia su alrededor. El paciente está sentado en la silla de la unidad con su mentón sostenido por un soporte ajustable. Es importante que el plano oclusal este paralelo al piso, el borde inferior de la mandíbula centrado en el apoyo para el mentón y el plano medio sagital alineado con la línea vertical central del soporte mentoniano. Por lo general se coloca un rollo de algodón entre los incisivos del paciente para impedir la superposición, pero esto puede omitirse si se desea una placa con los dientes en oclusión. El brazo horizontal que soporta la placa y la cabeza del aparato se bajan entonces hasta su sitio. La exposición comienza por detrás del cóndilo mandibular y, al tiempo que se expone la película, esta y la cabeza del tubo giran automáticamente alrededor de la cabeza del paciente. En la mitad de la exposición la silla se desplaza y se cambia el eje de rotación, de manera que la paciente se acerque a la película durante la segunda mitad de la exposición, minimizando así la distorsión. 1.2 COMPLICACIONES POR MALA INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA El análisis cuidadoso de la radiografía puede evitar sorpresas. Sin embargo, las radiografías intraorales bien realizadas no siempre proporcionan todos los detalles. Por ello, en casos poco claros hay que contar, a pesar de todo, con problemas. Ante una relación incierta de las raíces con el conducto dentario mandibular, debemos conseguir también más información mediante una TC. Para ello se hacen cortes coronales directos en el eje del diente retenido (grosor del corte, 1,5 mm). Una radiografía inadecuada puede no mostrar con la precisión necesaria la relación espacial de las raíces con el nervio dentario inferior. CAPÍTULO 2 TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO Se denominan dientes no erupcionados, incluidos, retenidos, impactados o atrapados, aquellas piezas dentarias que no han erupcionado; es decir, que no han perforado el hueso ni la mucosa y no han adquirido su posición normal en la arcada en relación con la edad necesaria para la erupción. A menudo, diferentes síntomas patológicos están relacionados con los dientes retenidos. Estos requieren una exploración cuidadosa y un diagnostico exacto de la imagen radiográfica. En todos los casos pocos claros y en curaciones atípicas debe realizarse un análisis histopatológico. El diagnostico de los dientes retenidos se establece siempre sobre la base de una buena historia clínica basada en los signos clínicos y radiológicos, teniendo también valor los aspectos profilácticos. Otros hechos que deben considerarse respecto a las retenciones son los siguientes: Todo diente pasa por una etapa de retención fisiológica. Existe después un periodo de retraso de la erupción variable según cada individuo. Si, llegada la fecha máxima considerada en la erupción de cada diente, ésta no se ha conseguido, se define ya como auténtica retención. Finalmente, si esta retención produce alguna manifestación clínica, se clasifica como retención patológica. 2.1 PRONÓSTICOS DE LOS DIENTES RETENIDOS Ya a la edad de 16 años puede juzgarse el retraso de la erupción de los cordales inferiores. Se desconocen indicaciones sobre el pronóstico de otros dientes retenidos. No obstante, se puede partir del hecho de que, al finalizar el desarrollo de la dentición, no se espera la erupción espontánea de apenas ningún diente retenido. Puesto que las complicaciones son más frecuentes a edad avanzada, la indicación de extracción o abstención respecto de los dientes no erupcionados se establece si es posible antes de los 20 años de edad. 2.1.1 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIÓN DENTARIA 2.1.1.1 Factores locales Aunque indudablemente la mayoría son de causa mecánica, es un obstáculo mecánico el que impide la normal erupción del diente, los diferentes autores invocan una serie de razones embriológicas, a causa de los orígenes y las especiales ubicaciones de dientes como el tercer molar y el canino. 2.1.1.2 Factores embriológicos Situación alejada del diente y época tardía de su erupción. Se refiere este apartado fundamentalmente al canino superior, diente que en su fase de germen está situado muy alto, en la profundidad del maxilar y cerca de la órbita, y que se dirige a su lugar correspondiente en la arcada dentaria muy tardíamente, cuando los dientes adyacentes ya han erupcionado. Se encuentra, pues, con el espacio cerrado por el incisivo lateral hacia delante y el primer premolar por detrás. Lo mismo ocurre con el tercer molar inferior, que nace en la zona distal de la apófisis alveolar e intenta erupciones en un espacio conflictivo cuando ya todos los dientes están situados en la arcada. . En este caso, las razones embriológicas se refieren al tercer molar. El mamelón de este diente se origina, junto con los de los otros dos molares, en un cordón epitelial común al final de la lámina dentaria; sin embargo, tiene la característica especial de que el mamelón del tercero se desprende del segundo como si fuera un diente de reemplazo de éste. Ello explicaría su difícil ubicación y la relación que tiene con el segundo molar que va a erupcionar antes. 2.1.2 FRECUENCIA DE LAS RETENCIONES DENTARIAS Todos los autores están de acuerdo en considerar la gran frecuencia de aparición de los dientes retenidos. En lo que no coinciden es en los datos estadísticos en relación con cada diente. 3 Ríes Centeno menciona las estadísticas de Bum (1923), donde figura un predominio del canino (51%) seguido del tercer molar (33%) a la altura del maxilar superior, mientras que en la mandíbula predomina el tercer molar (86%) seguido del segundo premolar (6%) y el canino (4%). En la referencia que hace el mismo autor a las estadísticas de 4BertenCieszynski, los datos son los siguientes: 9 Tercer molar inferior, 35%. 9 Canino superior, 34%. 9 Tercer molar superior, 9%. 9 Segundo premolar inferior, 5%. 9 Canino inferior, 4%. 9 Incisivo Central superior, 4%. 9 Segundo premolar superior, 3%. 9 Primer premolar superior, 2%. 9 Incisivo lateral superior, 2%. 9 Incisivo lateral inferior, 0,8%. 9 Primer premolar superior, 0,8%. 9 Primer premolar inferior, 0,8%. 9 Segundo molar inferior, 0,5%. 9 Primer molar inferior, 0,5%. 9 Incisivo central inferior, 0,4%. 9 Segundo molar superior, 0,1%. 3 4 Ries Centeno Berten‐ Cieszinky 2.2 ANOMALÍAS RADICULARES DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS En algunos casos, la raíz no puede luxarse con facilidad a pesar de haber seccionado correctamente la corona, por lo que hay que evaluar de nuevo la radiografía en busca de anomalías radiculares. Puede ser necesario tomar otra radiografía cuando la punta de la raíz no se ve con claridad. Cuando el grado de inclinación mesial de los dos terceros molares impactados es el mismo, el grado de dificultad depende del número y configuración de las raíces, las raíces únicas y cortas son las más fáciles de extraer, mientras que las raíces curvas y las aumentadas de tamaño son las más difíciles. 2.2.1 CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS RADICULARES DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORERS RETENIDOS Entre las diversas anomalías radiculares de los terceros molares tenemos 1.-raíces curvas 2.-raíces grandes 3.-raíces que engloban al hueso. 4.-raíces en contacto directo con el conducto dentario inferior. 5.-raíces divergentes Raíces curvas.-Muchas extracciones difíciles se deben a raíces curvas por lo que es imperativo practicar radiografías preoperatorias y comprobar el grado de curvatura, orientación y número de raíces. En algunos casos, toda la raíz es curva, y en otros solamente es curvo el tercio apical de la raíz. En este último caso la punta de la raíz puede romperse originando todavía una extracción mucho más difíciles. Raíces grandes.-Las raíces grandes pueden ser congénitas o adquiridas. Las primeras se deben a hiperplasias dentinarias; las segundas se ven a menudo en diente con raíces retenidas, terceros molares o dientes sin oclusión antagonista debida a una proliferación del cemento de forma secundaria. Cuando se emplean fuerzas de extracción excesivas sin comprobar antes el tamaño de las raíces puede producirse la fractura de la raíz o del hueso alveolar. Hay que comprobar antes del diente en una radiografía preoperatoria para evitar complicaciones innecesarias. Raíces que engloban el hueso.-En algunas anomalías radiculares, se presentan raíces mesiales o distales tan curvas que casi se tocan formando un anillo que engloba hueso interradicular. Aunque este tipo de anomalía radicular es infrecuente la extracción es muy difícil. No se consigue ninguna movilidad aunque se intente la luxación en distintas direcciones con respecto a la raíz. Es difícil determinar por qué no puede luxarse el diente mientras que el operador no consigue nada y pierde el tiempo. En estos casos, el profesional puede romper la raíz y el hueso alveolar y perder mucho tiempo reparando el daño. Es importante practicar radiografías preoperatorias y revisar a fondo si la raíz engloba hueso. Raíces en contacto directo con el conducto dentario inferior.-Cuando el ápice radicular del tercer molar está muy cerca o en contacto con el conducto dentario inferior, el nervio dentario inferior o vasos sanguíneos pueden dañarse durante la extracción o durante el curetaje postoperatorio del alveolo. También pueden aparecer parestesias, dolor de tipo neurálgico o hemorragia. Para evitar el daño del conducto dentario inferior durante la extracción hay que estudiar y conocer bien la configuración de las raíces, posición del conducto dentario, y el estado del hueso alveolar en una radiografía preoperatoria. Raíces divergentes.-Los terceros molares con raíces divergentes presentan sus raíces muy separadas e impactadas al hueso, estas pueden extraerse con facilidad si se realiza la osteotomía y la odontoseccion de una forma precisa. Sin embargo hay que ser precavidos, ya que si la dirección de seccionamiento es imprecisa, inadecuada e incompleta, pueden inesperados o complicaciones. El factor decisivo producirse retrasos para determinar si la extracción debe realizarla un dentista general o un cirujano bucal depende de que si hay que seccionar o no el diente 2.2.2 TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCEROS MOLARES CON RAICES CURVAS La técnica de extracción depende del grado de curvatura radicular. Cuando la curvatura es leve se emplea un elevador para rotar la raíz hacia el lado de la curva aplicando fuerza progresivamente gradual y en esa dirección con la menor resistencia posible esto ensancha el alveolo para luxar y extraer el diente. Cuando se trata de una raíz muy curva, el diente se extrae eliminando gran cantidad de hueso interradicular y vestibular. En comparación con las raíces únicas, la extracción de raíces curvas múltiples es más difícil. Hay que considerar la dirección de curvatura al luxarla; a menudo es necesario seccionar la raíz. En terceros molares con raíces curvas hacia distal, el hueso alveolar distal se elimina después de seccionar y extraer la corona. A continuación se inserta el elevador en la región periodontal mesiodistal y se empuja la corona y se extrae hacia distal. En raíces curvas hacia mesial, se secciona una gran porción de la corona, se inserta el elevador en la región mesial y se empuja y se extrae la corona hacia mesial. Cuando la raíz mesial y distal son curvas en diferentes direcciones, el diente se secciona en tres fragmentos. El elevador se inserta en dirección opuesta a las respectivas raíces, a continuación se empuja la raíz distal y después la mesial en dirección de la curvatura, y se extrae. Cuando la curvatura se encuentra en dirección vestibular o lingual, el espacio periodontal se ensancha gradualmente, a continuación se empuja la raíz en dirección a la curvatura y se extrae. 2.2.3 PRECAUCIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE LOS DIENTES CON RAICES CURVAS. a.-Comprobar las características del ápice radicular en la radiografía. Las extracciones a menudo se realizan basándose en radiografiase panorámicas de escasa claridad. Es importante tomar otra radiografía cuando puedan existir anomalías radiculares. Cuando se intenta extraer el tercer molar inferior con raíces curvas basándose en radiografías panorámicas, a pesar de esto la luxación puede ser difícil pudiendo haber fractura de la raíz, La fractura se puede producir a pesar de que la extracción parezca fácil en el preoperatorio, se deberá extraer cuidadosamente las raíces fracturadas con un excavador de cuchara. b.- Tener cuidado al extraer raíces curvas mesiales y vestibulares. La técnica operatoria básica para la extracción de terceros molares requiere luxación y extracción del diente insertando el elevador en la línea ángulo mesiovestibular del ligamento periodontal. Pueden presentarse fracturas radiculares o fracturas del hueso alveolar con raíces curvas mesiales o vestibulares cuando la fuerza del elevador se concentra en la punta radicular. 2.2.4 FORMA DE LAS RAICES Además de la posición, es especialmente importante para la exodoncia la configuración de las raíces. Tipos de raices Tipo A.- Raíz única y recta; normalmente no representa ningún problema técnico especial. Tipo B.- Raíces separadas y romas; es previsiblemente necesaria la Odontosección. Tipo C.- Raíz única o múltiple en forma de garfio: es precisa la división del diente y de las raíces. Tipo D.- Conglomerado radicular: es necesario separar en varias partes la raíz. Tipo E.- Raíces en forma de pinza: existen problemas especiales por su relación con el conducto dentario mandibular; es necesaria una Odontosección. 2.2.5 ACCIDENTES QUIRÚRGICOS • Sección de los vasos sanguíneos. • Desgarramiento de los tejidos en el momento de separar el colgajo. • Recalentamiento óseo por falta de irrigación. • Quemaduras de los tejidos blandos por fricción con las fresas. • Fracturas de las corticales, de la tuberosidad o de mandíbula. • Comunicación bucosinusal. • “Huida” del cliente a una región vecina. CAPÍTULO 3 CASO QUIRURGICO 3.1 FASE PRE- OPERATORIA.-Las medidas preoperatorias pueden clasificarse en generales, que son las que se refieren al organismo total, y locales, las que se realizan en el campo operatorio antes de nuestra intervención. Medidas Locales Estado de la cavidad bucal.- Para realizar una operación en la cavidad bucal, se exige que esta se encuentre en condiciones optimas de limpieza, ya que no de esterilización. En tártaro salival, las raíces y los dientes cariados, serán extraídos u obturados. Se exceptúa de esta medida, desde luego, cuando la extracción de dichas raíces o dientes constituye el objeto principal de la operación. Las afecciones existentes en las partes blandas de la cavidad bucal contraindican una operación, siempre que esta no sea de gran urgencia. Nos referimos a la gingivitis, y a la estomatitis (en especial las ulceromembranosos), terreno extraordinariamente malo para cualquier operación y que necesitan un tratamiento previo. En cuanto a las lesiones tuberculosas y sifilíticas (chancro, placas mucosas) contraindican toda operación en la cavidad bucal, por el peligro que significan incisiones sobre tales lesiones y el contagio que representa para el operador. Aun en estado normal, la boca, antes de una operación en ella, debe ser cuidadosamente lavada con una solución de agua oxigenada (en atomizado), o soluciones jabonosas que se preparan diluyendo jabón liquido o agua oxigenada, en un volumen diez veces mayor de agua. Especial dedicación hay que prestarle a los espacios interdentarios las lengüetas gingivales y los capuchones de los terceros molares. Estas regiones serán lavadas con una solución de agua oxigenada, o un antiséptico cualquiera y pintadas con tintura de merthiolate antes de la operación. Estas medidas antisépticas preoperatorias, colocaran la cavidad bucal en una condición óptima, para realizar en ella una intervención y disminuir en un alto porcentaje los riesgos y las complicaciones postoperatorias. Medidas Generales.- Dos son las indicaciones preoperatoria más importantes, por no decir las únicas que señalamos en nuestra practica: el examen de orina, y el tiempo de coagulación y sangría; esta ultima investigación, sola, hoy no tiene valor clínico. 3.1.1 HISTORIA CLÍNICA (ver anexo 1) 3.2 FASE OPERATORIA Toda intervención quirúrgica consta de los tres apartados fundamentales, apertura del campo o acceso, operación propiamente dicha y reposición de los tejidos o sutura. 3.2.1 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR IZQUIERDO Para que la intervención tenga éxito y transcurra sin sobresaltos, siempre desagradables, hay que contar con: ayudantes y personal auxiliar entrenados ambiente relajado en sale de operaciones. La música ambiental suave y una charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo buena iluminación del campo operatorio la posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (pieza de mano etc.) material quirúrgico suficiente (caja básica de cirugía bucal) Asepsia.- La asepsia en el paciente se la realizo con un antiséptico liquido llamado Povidine esta se la aplico con una gasa por toda la parte externa e interna de la cavidad bucal del paciente para liberarnos de todo microorganismo patógeno y así evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Anestesia.- En este caso se aplico Lidocaína al 2% con Epinefrina se utilizo la técnica de anestesia Troncular el cual anestesiamos: El nervio dentario inferior que se penetro al interior de la mandíbula por el agujero mandibular situado en la cara interna de la rama ascendente y se continuo por el conducto alveolar inferior aquí se anestesio; la pulpa, el periodonto de todos los dientes de una hemiarcada, las corticales externas e internas, el periostio vestibular y lingual, la mucosa vestibular excepto la mucosa de la zona de los molares que se encuentra a cargo del nervio lingual. El nervio bucal que inerva la encía y la mucosa vestibular de la región del trígono retromolar y de los molares inferiores. El nervio lingual que se encuentra por debajo del suelo de la boca y llega hasta la punta de la lengua aquí se consiguió la anestesia de los tercios anteriores de la lengua, del surco gingivolingual de la mucosa que recubre la cortical interna y de la encía por lingual. El nervio mentoniano que proporciona filetes sensitivos para la mucosa e inerva la piel del labio y del mentón. El nervio incisivo que este inerva las estructuras periodontales de la región incisivo canina y sus pulpas. . Incisión y despegamiento.-Con bisturí de Parker se inicia la incisión en la parte más alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar, contrazo enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria. Al contornea su cuello y llegar a la cara distal del segundo molar se continua después “festoneando” la encía en su adaptación al cuello del segundo y primer molar, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su penetración los ligamentos correspondientes: esta incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar. Preparación de los colgajos.- Después de realizada la incisión, se insinúa el Periostótomo en la brecha quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El Periostótomo toca francamente el hueso, y apoyándose en él y merced a suave movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdenatrio subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el separador de Austin (o similar). Operación propiamente dicha Se aplica sobre la cara mesial del tercer molar un elevador, en este caso fue el elevador recto que siguiendo los principios mecánicos de la palanca de primero y segundo genero con punto de apoyo sobre el borde óseo mesial o mesiobucal, eleva el molar, dirigiéndolo hacia le lado distal y hacia arriba. Introduciremos entre los dientes (cara mesial del cordal) un elevador fino recto aplicando una fuerza considerable Y luxaremos el tercer molar hacia atrás y hacia arriba una vez finalizada la luxación podemos completar la exodoncia con los forceps n. 151 este instrumento se coloco por debajo del borde gingival hasta llegar al cuello del diente. Ambos mordientes, el extremo o vestibular y el interno o lingual penetraron simultáneamente hasta el punto elegido. Llegado a este, con la mano derecha se cerraron las ramas del fórceps, manteniendo con el pulgar el control de la fuerza. En este momento y efectuando movimientos de lateralidad de vestibular a lingual se desplazo finalmente cada raíz del alveolo. La tracción se realiza cuando los movimientos preliminares han dilatado el alveolo y roto los ligamentos. La fuerza aplicada a este fin de extraer las raíces del alvéolo y roto los ligamentos con el fórceps #151, desarrollándose en sentido inverso a la dirección del diente. Avulsión, luego procedimos a extraer el diente con todas sus raíces del alveolo y se lo realiza con el fórceps universal inferior y posteriormente realizamos la limpieza de la cavidad. Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa tanto de las partes blandas como del alvéolo, eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto peri apical como peri coronal con especial hincapié en la cara distal del segundo molar utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su presión con una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y si dientes. Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios pero sin lesionar el contenido del conducto dentario inferior, el curetaje se lo realiza con el fin de limpiar al alveolo y evitar la formación de posibles quistes. Por ultimo y con la herida bien limpia, se irrigara con suero fisiológico o agua destilada estéril, con aspiración constante. Se revisara que no haya acumulo de desechos, para lograr asi un lavado aséptico optimo. Reposición del colgajo y sutura.- procedimos a la reposición del colgajo con una gasa embebida en suero fisiológico y pará finalizar realizamos la sutura que debe quedar asentada sobre el hueso interceptal y no sobre el alvéolo vació. La sutura que se realizo en este caso fue con puntos simple para llevarla a cabo se hizo uso de la pinza de disección y el hilo de preferencia negra 3-0, con las pinzas de disección sujetamos uno de los borde cruentos de la herida quirúrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8mm del borde, retiramos la aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad hacia la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma línea, equidistante del borde y con la curvatura adecuada. Luego se le dio al paciente la respectiva farmacopea en el cual se le dio las indicaciones respectivas, se le receta Odontogesic en # 20 de 550mg 1 cada 6 horas, Odontocilina en en # de 15 de 500mg 1 cada 8 horas. Se le recomendó también en su postoperatorio: -Una dieta blanda, durante las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y frios.La alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable, y evita la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia. -Higiene oral, se le recomienda al paciente usar cepillos de cerdas suaves y además antisépticos bucales a base de clohexidina, dos veces al día. CONCLUSIONES Los terceros molares son las piezas dentarias que mayor problema presentan en la arcada bucal debido a la falta de espacio para la erupción cuando el desarrollo de los maxilares es insuficiente ya que estos se impactan en el hueso. La extracción de los terceros molares constituye para los dentistas un reto debido a la gran variedad de mal posiciones que presenta lo cual conlleva a problemas y complicaciones asociadas a esta intervención. RECOMENDACIONES La constante capacitación del odontólogo general es importante para que se vaya actualizando y adquiriendo nuevos conocimientos basados en la cirugía bucal. El odontólogo general debe de estar consciente de su capacidad para resolver problemas relacionados con las anomalías de los terceros molares. Recomendar una técnica quirúrgica adecuada de acuerdo a la posición de la pieza. Recomendar un diagnostico clínico y radiológico. Recomendar una historia clínica completa de los antecedentes del paciente, para evitar hemorragias y complicaciones. BIBLIOGRAFIA - Asanami Soichiro / Yasunori Kasazaki .Tipos y técnicas de extracción de tercer molar.Editorial Doyma 1992. - Centeno Guillermo. A. Ríes. Cirugía Bucal. Editorial “El Ateneo “Florida.1968. -Donado Jorge. Cirugía Bucal.Editoral Masson. 1998 -Jansen Haring 2002. Principios y Técnicas.Editorial Salvat. 2002 - Kruger Gustavo cirugía bucal maxilo facial, Editorial medica Panamericana 1982 - Modeiros Paulo José. Cirugía de Dientes Incluidos .editorial Livraria Santos .2005. - Sailer Herman .Cirugía Oral. Editorial Masson .1997 ANEXOS Anexo 1 Historia Clínica Caso Quirúrgico Extracción Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Retenido con Anomalías Radiculares Anexo 2 Paciente- operador. Clínica de internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Anexo 3 Radiografía de diagnostico del Tercer Molar Inferior Izquierdo se observa proceso carioso en oclusal, distal, lingual, vestibular. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Anexo 4 Examen Clínico del Tercer Molar Inferior Izquierdo. Clínica de Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Internado Anexo 5 Movimiento del Tercer Molar Inferior Derecho con el elevador de Winter recto. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M 2010 Anexo 6 Sutura de la Cavidad a punto separado con seda 3-0. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Anexo 7 Tercer Molar Inferior Izquierdo Extraído. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADEMICA Caso de Prevención Foto 1 Paciente Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 2 Arcada Superior Antes del Tratamiento. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 3 Arcada Inferior Antes del Tratamiento. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 4 Arcada Superior con Piezas Grabadas. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 5 Arcada Inferior con Piezas Grabadas con Aislamiento Relativo. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M 2010 Foto 6 Arcada superior Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 7 Arcada Inferior Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 8 Arcada Superior e Inferior Cubetas para Aplicación de Flúor. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Caso de Endodoncia Foto 1 Paciente Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 2 Radiografía de Diagnostico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 3 Apertura con Aislamiento Absoluto. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 4 Radiografía de Diagnostico, Conductometria, Cronometría, Obturación de Conducto. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 5 Restauración Provisional. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Caso de Periodoncia Foto 1 Paciente Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 2 Radiografía de Diagnostico Superior e Inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 3 Preoperatorio Superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 4 Preoperatorio Inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 5 Operador Superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 6 Operador Inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 7 Fluorización Superior e Inferior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 8 Postoperatorio Superior. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 9 Postoperatorio Inferior. Fuente: la Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Caso de Operatoria Foto 1 Paciente Operador. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 2 Radiografía de Diagnostico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 3 Presentación del Caso. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 4 Pieza a Tratarse conformada la Cavidad con Aislamiento Absoluto. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010 Foto 5 Caso terminado pulido y abrillantado. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Vintimilla M, 2010
