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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA
Técnica Quirúrgica para la exodoncia de Terceros Molares Superiores
AUTORA:
Andrea Estefanía Tutiven Arreaga
TUTOR
Dr. Juan José Macio
Guayaquil, Abril 2011
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autor/a
ANDREA ESTEFANIA TUTIVEN ARREAGA
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la salud y la fortaleza para poder realizar
esta tesis.
A mi familia por el apoyo, ayuda incondicional que me han brindado en el
transcurso de este trabajo de tesis.
DEDICATORIA
Le dedico esta tesis a mi mamá por darme su comprensión y el apoyo
incondicional para culminar este trabajo de tesis y poder culminar con éxito mi
carrera.
ÍNDICE
Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Pág.
Introducción…………………………………………………………….. 1
Objetivo general………………………………………………………. 3
Objetivos específicos…………………………………………………
4
CAPÍTULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.- Molares retenidos…………………………………………………. 5
1.1.- Malposiciones dentarias……………………………………. 5
1.1.1- Causas…………………………………………………. 6
1.2.- Otras inclusiones dentarias…………………………………. 7
1.2.1.- Concepto………………………………………………… 7
1.2.2.- Frecuencia……………………………………………… 8
1.2.3.- Etiología y patogenia………………………………….. 9
2. Tercer molar retenido………………………………………………. 12
2.1.- Complicaciones tumorales……………………………… 12
2.2.- Complicaciones mecánicas…………………………….. 13
2.3.- Complicaciones nerviosas………………………………. 13
CAPÍTULO 2
TERCER MOLAR SUPERIOR
2.1.-Tercer molar superior retenido…………………………………… 15
2.2.- Caries en terceros molares……………………………………….
15
2.2.1.- Complicaciones por caries en terceros molares
…….. 15
2.3.- Etiología de caries en terceros molares…………………………
16
2.3.1- Caries dental………………………………………………
16
2.3.2.- Prevención primaria……………………………………..
17
2.3.3.- Prevención secundaria………………………………….
17
2.3.4.- Prevención terciaria……………………………………. 17
2.4.- Prevención primaria de las caries dentales……………………. 17
2.4.1 Mantener los dientes sanos…………………………….. 17
2.4.2 Factores de riesgo de las caries dentales…………….. 18
2.4.3 Enfermedad previa……………………………………… 18
2.4.4 Dieta……………………………………………………… 18
2.4.5.- Factores sociales………………………………………. 19
2.4.6.- Uso de fluoruros……………………………………….. 19
2.4.7.- Control de la placa…………………………………….. 20
2.4.8.- Saliva……………………………………………………. 20
2.5.- Identificando pacientes de alto riesgo…………………………. 20
CAPÍTULO 3 CASO QUIRURGICO
3.1.- Fase pre-operatoria
3.1.1.- historia clínica (anexo 1)
3.2.- Fase operatorio
3.2.1.- Exodoncia del tercer molar superior derecho por
presencia de caries
3.3.-Post-operatoria
3.4.- Recomendaciones
Conclusiones…………………………………………………………… 28
Recomendaciones ……………………………………………………. 29
Bibliografía………………………………………………………………. 30
Anexos…………………………………………………………………….
32
INTRODUCCIÓN
La erupción de los dientes temporales y permanentes se realiza según una
secuencia determinada y en intervalos determinados de tiempo. Si se
produce un retraso patológico, debe investigarse si existe agenesia del
diente o la presencia de alguna causa que ocasione la retención de su
erupción.
Se denominan dientes retenidos a aquellos que una vez llegada la época
normal de su erupción no lo han logrado y permanecen en el interior de los
maxilares,
manteniendo
la
integridad
de
su
saco
pericoronario.
Actualmente se le denomina Síndrome de Retención Dentaria por estar
caracterizado por un conjunto de alteraciones, además de la ausencia del
diente en la cavidad bucal.
La retención dentaria puede presentarse de dos formas: intraósea cuando
el diente está totalmente rodeado por tejido óseo, y subgingival cuando
está cubierto por mucosa gingival, pudiendo encontrarse en diferentes
lugares de la cavidad bucal y por su posición se han descrito varias
denominaciones, entre las que tenemos: diente retenido, incluido,
enclavado e impactado. También ha recibido diversas clasificaciones de
acuerdo al orden de frecuencia con que se presentan, a la posición del eje
longitudinal del diente, a la altura respecto al plano de oclusión, a la
profundidad, entre otras.
Puede estar afectado cualquier diente de la cavidad bucal, pero los
terceros molares inferiores, los superiores y los caninos superiores son los
que mayormente quedan retenidos. Se presentan con mayor frecuencia en
la población adolescente y adultos jóvenes, sin tener preferencia de sexo ni
tipo racial.
Las retenciones dentarias pueden ocasionar diversas complicaciones y el
proceso de brote dentario puede causar accidentes de muy diversos tipos.
Su diagnóstico conlleva un examen clínico y radiográfico y su tratamiento
por lo general es quirúrgico o quirúrgico-ortodóncico.
1
El Estomatólogo General Integral es el responsable en el Primer Nivel de
Atención de realizar:
•
Acciones de promoción de salud para mantener una higiene
bucal adecuada.
•
Acciones de prevención de enfermedades como maloclusiones,
reabsorciones radiculares de dientes vecinos, caries del diente
en sí y de dientes vecinos, sepsis como pericoronaritis y
osteomielitis mandibular.
•
Diagnóstico clínico precoz.
•
Tratamiento ambulatorio de las pericoronaritis.
•
Interconsultas con Ortodoncia en aquellos pacientes que por su
edad lo justifiquen.
•
Descapuchamiento del diente en área quirúrgica, previamente
valorado por Ortodoncia.
•
Remisión al segundo nivel de atención de los casos que lo
necesiten.
Múltiples son las causas que intervienen en la retención dentaria; entre los
principales factores etiológicos tenemos: embriológicos, cuando el germen
dentario está lejos del alveolo; mecánicos, por interposición de elementos
patológicos; malformaciones asociadas a síndromes craneofaciales y
enfermedades
genéticas
asociadas
metabólicas.
2
a
enfermedades
endocrino
OBJETIVO GENERAL
Determinar con qué frecuencia se da la retención de las piezas dentarias
en especial en los terceros molares, para así darles un tratamiento
adecuado y si la caríe se encuentra en el cordal realizarle una exodoncia
para que no afecte al periodonto y lesione la pulpa.
3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar el porqué de la retención dentaria
Aplicar el tratamiento más adecuado y conservador para los terceros
molares.
Dilucidar con que frecuencia se presenta las caries en terceros molares.
Determinar las técnicas de exodoncia que causan menor traumatismos en
el paciente.
4
TEMA: TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA EXODONCIA DE
TERCEROS MOLARES SUPERIORES
CAPÍTULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.- MOLARES RETENIDOS
1.1.- MALPOSICIONES DENTARIAS
Las causas de la no erupción de dientes son numerosas. Por lo general se
cuenta la falta de espacio, la obstrucción por quistes, tumores, dientes
supernumerarios y primarios, infección, traumatisrno y condiciones
anómalas que afectan a los maxilares y dientes, y enfermedades
sistémicas.El caso más común de no erupción es la carencia de espacio. A
menudo no hay suficiente lugar en los maxilares como para que se
acomoden todos los dientes, y los que erupcionan primero pueden ocupar
parte o todo el espacio que estaba reservado a los dientes que
erupcionarían más tarde, es decir los caninos y los terceros molares.
El espacio insuficiente es consecuencia de la pérdida prematura de los
dientes primarios, y estos sucede por lo general por la pérdida del segundo
molar primario; en este caso el primer molar permanente puede moverse
hacia adelante dejando un pequeño espacio o ninguno para que el
segundo premolar pueda erupcionar. La obstrucción por dientes
supernumerarios y por dientes primarios que permanecen más allá del
tiempo de exfoliación es causa frecuente de no erupción de los dientes
permanentes. Un quiste dentígero que se desarrolle en un diente aún en
periodo formativo a menudo impide la erupción del diente afectado, y si el
quiste no es destruido el diente queda retenido.
También la formación temprana de tumores odontogénicos y de otro tipo
puede impedir la erupción de uno o más dientes en la zona en que se
presente; las infecciones referidas a los dientes primarios pueden acarrear
la formación de un hueso esclerótico denso adyacente a la corona del
sucesor permanente, que impedirá su erupción. En algunos casos, puede
5
producirse la resorción de la superficie de la corona evolucionando hacia
una verdadera anquilosis. Las fracturas de los maxilares experimentadas a
edad temprana provocaran danos suficientes a los dientes o a los tejidos
óseos de sostén como para impedir la erupción.
1.1.1- CAUSAS
Entre las causas anómalas de no erupción dentaria la más común es el
desplazamiento anormal del germen dentario. Casi siempre este se
encuentra en su ubicación normal, pero adopta una posición en la que el
diente en desarrollo puede tener una versión anormal; esta puede variar
desde una versión angular hacia el reborde alveolar hasta la completa
inversión. En casos raros el germen dentario puede desarrollarse en una
zona alejada de su ubicación normal. Estos fueron publicados por Balendra
(1949), Zernov (1949), y otros.
Una de las anormalidades de los maxilares que impiden la erupción de los
dientes con más Frecuencia es la fisura alveolar. En estos pacientes los
dientes vecinos a la fisura tienden a erupcionar hacia ella, y de ordinario
quedan retenidos en el hueso o en los tejidos blandos.
La mal erupción de los dientes se debería a una anomalía hereditaria
definida. Esta se manifiesta por una tendencia familiar a la no erupción de
ciertos dientes en personas que por lo demás son normales y en quienes
no existe causa aparente que impida la erupción. Los dientes fusionados a
otros o unidos por concrescencia, a menudo no logran concretar su
erupción.
Las enfermedades sistémicas que influyen en la erupción de los dientes
son las que ocasionan un menor desarrollo de los maxilares, defectos
estructurales de los dientes o hueso de mala calidad. En el hipotiroidismo
(cretinismo) los maxilares pueden ser tan pequeños que no dan cabida a
todos los dientes. En el hipoparatiroidismo, cuando la perturbación se ha
iniciado a edad temprana, los dientes pueden anquilosarse por los defectos
estructurales del esmalte. En las anomalías del desarrollo esquelético,
como la acondroplastia y la disostosis cleidocraneal, la calidad del hueso
Balendra (1945), Zernov(1949)1
6
puede ser tal que impida la erupción normal de los dientes. Por tanto, en
pacientes con muchos dientes sin erupcionar está indicado un examen
físico general que incluya un estudio radiográfico para descartar como
causa posible perturbaciones esqueléticas y de otro tipo. Pese a esto, la
falta de erupción múltiple de los dientes también se observa en pacientes
cuyo examen físico general da resultados básicamente negativos, aquí el
canino superior izquierdo y el tercer molar se extrajeron poco antes de
tomar la radiografía.
Las posiciones diversas que un diente retenido adopta en relación con el
piano oclusal de los maxilares pueden describirse como vertical, cuando
está en posición normal para la erupción, mesioangular, distoangular,
horizontal, invertida o transversa. Aquellos en posición transversa pueden
presentar una linguo o vestibuloversion. Esta descripción de la posición es
aplicable a todos los dientes retenidos, incluyendo los supernumerarios
Los dientes de la dentición permanente normal que quedan retenidos más
a menudo son, en orden decreciente, el tercer molar inferior y el tercer
molar superior, el canino superior, el segundo premolar inferior y el
premolar superior. Los otros dientes también pueden quedar retenidos,
pero en menor proporción. Con los terceros molares y los caninos
superiores hay pronunciada tendencia hacia la incidencia bilateral. Los
dientes supernumerarios presentan numerosos retenidos; cerca del 75%
de ellos no erupciona, y da los mesiodentes, que representan el grupo
mayor dentro de los supernumerarios, solo lo hace alrededor del 10%.
1.2.- OTRAS INCLUSIONES DENTARIAS
1.2.1.- CONCEPTO
Las inclusiones dentarias más frecuentes son las de los terceros molares y
caninos permanentes, aunque también pueden presentarse en el resto de
dientes tanto permanentes como temporales, así como afectar los dientes
supernumerarios.
7
La erupción se define como el movimiento axial u oclusal de un diente
desde su posición de información y desarrollo en el interior del maxilar
hasta su posición de formación funcional en el plano oclusal. Una vez en
oclusión, la erupción de los dientes y el crecimiento de los maxilares, la
erupción de los dientes temporales y permanentes se realiza según un
secuencia determinada y en intervalos concretos de tiempo. La existencia
de un retraso de erupción (normalmente asimétrico) mayor de seis meses,
deberá hacernos indagar sobre la existencia de una agenesia o bien de una
oclusión dentaria. Es importante controlar adecuadamente la erupción
dentaria, por su gran repercusión en el desarrollo y crecimiento maxilo
facial.
Dado que las causas de la inclusión dentaria han sido ya tratadas de forma
exhaustiva, no volveremos a profundizar aquí sobre las mismas, si bien
destacaremos las particularidades de la etiología; cabe recarcar que en los
mecanismos
de
la
inclusión
suelen
intervenir
diversos
factores
dependiendo del diente de que se trate.
La anamnesis y el estudio clínico-radiológico nos darán la suficiente
información sobre la causa de la inclusión y nos orientaran sobre la
conducta terapéutica a seguir. El tratamiento deberá evaluarse de forma
individual y solo podremos ofrecer algunas reglas generales para la
extracción de estos dientes incluidos.
Las posibilidades terapéuticas frente a estas inclusiones dentarias podrán
ser la abstención o conducta expectante, la extracción, o bien, intentar
colocar el diente en la arcada mediante la alveolectomia conductora, el
tratamiento quirúrgico – ortodóncico combinado o el trasplante dentario.
1.2.2.- FRECUENCIA
De acuerdo con Grover y Lorton, las inclusiones e impactaciones dentarias
pueden observarse en cualquier diente permanente y, con menor
frecuencia, pueden también afectar la dentición temporal.
La mayor frecuencia' de inclusiones se da, como ya hemos señalado, en
Grover y Lorton1
8
los terceros molares y caninos permanentes. El resto de dientes presenta
una frecuencia mucho menor de inclusión.
Todas las estadísticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclusiones
dentarias, son más o menos coincidentes. Tomaremos como referencia la
realizada por Berten y Cieszynki, de la que excluimos los terceros molares
y caninos y que nos da una idea del orden de frecuencia atendiendo al total
de las inclusiones dentarias:
Segundo premolar inferior
5,0%
Incisivo central superior
4,0%
Segundo premolar superior
3,0%
Primer premolar inferior
2,0%
Incisivo lateral superior
1,5%
Incisivo lateral inferior
0,8%
Primer premolar inferior
0,8%
Primer molar inferior
0,5%
Segundo molar inferior
0,5%
Primer molar superior
0,4%
Incisivo central inferior
0,4%
Segundo molar superior
0,1%
La inclusión del segundo premolar inferior es de las más habituales
después de las de los terceros molares y caninos, siendo incluso más
frecuente en algunas estadísticas que la inclusión del canino inferior.
1.2.3.- ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Las causas generales de la inclusión dentaria ya han sido tratadas de
forma amplia, por lo que no vamos a volver a profundizar sobre las mismas.
Destacaremos sin embargo algunas particularidades, según el diente
incluido afecto.
En los incisivos superiores, la inclusión o retención suele asociarse a
menudo con traumatismos, ya que la infancia es el periodo más frecuente
de accidentes traumáticos, y la región incisal superior es la que se halla
1
Berten y Cieszynki
9
más expuesta a los mismos. El traumatismo puede dar lugar a una avulsión
de los incisivos temporales cuando los gérmenes permanentes todavía se
hallan en una posición alta. Ello ocasionara la formación de un tejido
cicatricial fibroso que puede retardar o impedir la erupción de los incisivos
permanentes. Por otra parte, el traumatismo puede también dar lugar a
trastornos del desarrollo o desplazamiento de los gérmenes, que pueden
ser otra causa de la inclusión dentaria en esta zona.
Los dientes supernumerarios también son frecuentes en la región incisal
superior, provocando problemas de espacio que inducirán la inclusión de
los
incisivos.
Los
quistes
foliculares
originados
en
los
dientes
supernumerarios o en los gérmenes en formación, podrán ser también
causa de inclusión en esta zona.
La extracción prematura de un incisivo temporal, al no poder, entrar en
contacto el saco pericoronario del diente permanente con la cavidad bucal,
producirá una cicatrización ósea y. mucosa de la herida. El espesor de la
zona cicatrizal será tanto más importante cuanto más precoz sea la
extracción del diente temporal. La fibrosis gingival puede ser incluso un
obstáculo más difícil de franquear que la barrera ósea.
El frenillo labial superior y el diastema al que a menudo se asocia, pueden
ser también causa de inclusión. Se trata de la persistencia de una banda
fibrosa o incluso fibromuscular situada entre los incisivos centrales
superiores. Ello es debido a un defecto de migración, desde el borde
alveolar (donde se encuentra originariamente en el recién nacido) hasta
colocarse apicalmente en el hueso alveolar de los incisivos centrales
cuando estos hacen erupción. Así pues, de no suceder así, el frenillo
quedara insertado en la capa externa del periostio y del tejido conectivo de
la sutura intermaxilar. Cuando esto sucede, se impide el cierre 'del
diastema interincisal, lo que provoca un nuevo tipo de conflicto de espacio
para los incisivos laterales y posteriormente para los caninos.
Los quistes de retención pueden ser también causa de inclusión en la
región incisal, donde son relativamente frecuentes.
10
Las disarmonías dentomaxilares son igualmente motivo de inclusión en la
región incisal superior.
En la mandíbula la inclusión de los incisivos es menos frecuente y no suele
ser debida a problemas de espacio. En ella no existen remanentes
cavitarios como las fosas nasales o los senos maxilares. Aquí la inclusión
suele ser debida a obstáculos mecánicos, tales como los quistes, tumores
odontogénicos,
dientes
supernumerarios,
dientes
adyacentes
en
malposición o ectopias dentarias.
La inclusión de los premolares se presenta como consecuencia de una
desarmonía dentomaxilar. Así, por ejemplo, el segundo premolar inferior es
cronológicamente el último diente en hacer erupción en la arcada, tras la
erupción del primer premolar y primer molar. Un discreto retraso en la
erupción puede ser suficiente para que se cierre el espacio por
mesializacción del primer molar, lo que provoca la inclusión del segundo
premolar. Otras causas frecuentes de inclusión de los premolares son las
macroformas que a menudo presentan sus gérmenes como una cúspide
lingual extra (impiden la erupción a través de un espacio que le resultara
pequeño), y dientes supernumerarios, relativamente frecuentes en la
región premolar inferior.
En relación al primer y segundo molar, además de los problemas de
espacio, destaca como causa de inclusión, sobre todo del primer molar, la
anquilosis prematura de causa idiopática. En esta inclusión idiopática, el
diente no está malformado ni en malposición y a pesar de ello es incapaz
de erupcionar sin obstáculo aparente. Se cree que una hipercementosis
durante el desarrollo de la raíz, provoca su unión con el hueso alveolar.
Un trastorno localizado de crecimiento de los maxilares también ha sido
invocado por algunos autores, como causa de inclusión de los primeros
molares. Sin embargo, es improbable que las alteraciones de crecimiento
ocurran solo en una parte del maxilar. En apoyo a esta teoría, destaca el
hecho de que la inclusión de los dos primeros molares rara vez es simétrica
y prácticamente no ocurre jamás en los cuatro cuadrantes a la vez. De
11
todas formas, es poco probable que un trastorno en el crecimiento óseo
local, sea la causa de inclusión de los molares.
Así pues, la anquilosis molar idiopática por hipercementosis y disfunción
ligamento alveolar, es probablemente el origen más común de estas
inclusiones.
La inclusión del segundo molar puede estar en relación con patología de la
erupción del tercer molar. Este último puede ocupar el espacio que
necesita el segundo molar que queda incluido, normalmente en
mesioversión o completamente horizontalizado.
2. TERCER MOLAR RETENIDO
Manifiestos como halitosis marcada, faringitis repetidas, gingivitis tórpida,
adenopatía crónica o abscesos periamigdalinos unilaterales.
El diente está cubierto de una mucosa eritematosa y edematosa sensible a
la presión, que a veces deja salir 1 ó 2 gotas de serosidad purulenta bajo el
capuchón. Un signo muy típico de la pericoronaritis crónica es la faringitis
unilateral, intermitente y recidivante.
Si la corona del molar no está bien liberada, la pericoronaritis tiene todas
las posibilidades de reproducirse o de evolucionar de modo crónico. Es
más raro en el maxilar, donde los dientes encuentran menos dificultades
evolutivas, también menos grave la posición de declive del orificio de
comunicación, que al drenar mejor la infección pericoronaria limita los
peligros de las complicaciones.
2.1.- COMPLICACIONES TUMORALES
La inclusión del tejido epitelial que rodea al molar es potencialmente
oncológica,
pudiendo
provocar
desde
pequeños
quistes,
hasta
ameloblastomas y tumores malignos de maxilar. Por esto es sumamente
importante al realizar su extracción, la eliminación de todo tejido que pueda
quedar en el lecho óseo realizado y a la mínima duda del tejido encontrado
debemos realizar su estudio anátomo patológico.
12
La dificultad en la erupción de los terceros molares, en especial de los
inferiores, se debe a su formación tardía y a la evolución filogenética que ha
sufrido la mandíbula de los humanos y que ha dado como resultado la
falta de espacio disponible para que los molares puedan erupcionar
normalmente.
Hasta el momento no hay ningún modelo que permita predecir de forma
fiable si tendrá lugar la erupción o la retención de una muela cordal; por
tanto puede decirse que la extracción profiláctica o preventiva del germen
del tercer molar se efectúa de forma empírica.
Esta extracción profiláctica ha sido indicada como una terapéutica
beneficiosa para el paciente, ya que evitará la aparición de complicaciones
de naturaleza quística o infecciosa.
No obstante, en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar
correctamente sin complicaciones e incluso ser útil como pilar de una
prótesis o anclaje ortodóncico, especialmente si falta el primer y/o el
segundo molar.
Por tanto, la extracción profiláctica de los terceros molares no debe ser
considerada como una terapéutica rutinaria sin hacer antes una evaluación
cuidadosa de las indicaciones reales y la relación coste-beneficio.
Otro tema de debate, es que la morbilidad de la germenectomía del tercer
molar, parece ser menor que la observada en la extracción de este molar
cuando la formación radicular se ha completado.
2.2.- COMPLICACIONES MECANICAS
El molar presenta la fuerza de erupción de cualquier diente por más que
esté retenido, y así provoca desde lesiones en la encía, mejilla y lengua,
hasta lisis del segundo molar que tiene por delante, provocándole caries y
destrucción de su raíz.
2.3.- COMPLICACIONES NERVIOSAS
El 2,0 % de las extracciones quirúrgicas produjo lesiones del nervio lingual,
que se recuperaron antes de tres meses, y el 1,3 %, lesiones del nervio
13
dentario inferior. El 25 % de estas últimas fueron permanentes.
Las lesiones del nervio lingual se asociaron significativamente con la
angulación lingual del tercer molar inferior, la experiencia y técnica del
cirujano, el despegamiento del colgajo lingual, el uso de un separador de
Obwegeser en esta maniobra, un tiempo prolongado de intervención, la
exposición del nervio lingual y la odontosección vertical del tercer molar
inferior.
Las lesiones del nervio dentario inferior se asociaron significativamente con
la edad avanzada, la relación radiológica del conducto mandibular y el
tercer molar inferior, el signo radiológico de desviación del conducto, la
distancia de los ápices del tercer molar al conducto, practicar ostectomía,
especialmente distal al tercer molar, hacer odontosección horizontal, la
aparición de dolor durante la luxación, el Friedrich y el cierre primario de la
herida, la duración prolongada de la cirugía, el sangrado postoperatorio
profuso, la exposición del nervio dentario inferior durante la intervención y
la equimosis subcutánea al 7º día de la intervención.
La regresión logística construyó dos modelos predictivos, uno de lesión del
nervio lingual, basado en la experiencia del cirujano, la sensibilidad del
nervio dentario inferior, y la separación del colgajo lingual y la
odontosección vertical, y otro de lesión del nervio dentario, basado en la
edad, la relación radiológica del cordal con dicho nervio, la presencia del
signo radiológico de desviación del conducto y la necesidad de ostectomía
distal al cordal.
14
CAPÍTULO 2.-TERCER MOLAR SUPERIOR
2.1.-TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO
Como en el caso del tercer molar inferior, la causa de no erupci6n del
tercer molar superior es, casi siempre, la falta de lugar. El segundo molar
ocupa a menudo casi todo el espacio de la zona de la terminación de la
apófisis alveolar dejando muy poco o ninguno para que erupción el
tercero. Si el espacio no está muy reducido el molar se moverá hacia abajo
en dirección vertical, pero antes de completar la erupción, puede
impactarse contra el segundo molar. También en su movimiento
descendente puede ser desviado hacia atrás pero rara vez va a erupcionar
a través del hueso de la cara posterior de la tuberosidad.
La formación temprana de quistes dentígeros y la obstrucción por dientes
supernumerarios, frecuencia habitual en esta región, son causas comunes
de no erupción.A diferencia del tercer molar inferior, el tercer molar
superior no tiene tanto espacio en el maxilar en el que se desarrolla; por
consiguiente hay mayor tendencia del germen dentario a ser desplazado y
asumir una posición anormal.
Como resultado hay mayor incidencia de inversión del tercer molar
superior. Los invertidos tienden a moverse hacia arriba, a alcanzar una
posición a cierta distancia de la cresta alveolar y en una ubicación donde
pueden no ser revelados por un examen radiográfico dental de rutina.
2.2.- CARIES EN TERCEROS MOLARES
2.2.1.- COMPLICACIONES POR CARIES EN TERCEROS MOLARES
Cuando un cordal incluido esta en mayor o menor grado en contacto con la
cavidad bucal, tiene una suceptibilidad a las caries muy acusada por que
se acumulan restos de comidas y porque es difícil mantener limpia esta
zona. Esta retención de desechos y la placa se acompaña de un sabor y
olor desagradables (halitosis), y tarde o temprano se forma una caries en la
cara oclusal del tercer molar, en la superficie distal de segundo molar o en
ambos dientes; en la mayoría de estos casos, la restauración de estas
15
caries que afectan al cordal no solo no es práctica, sino que a menudo es
técnicamente imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a
que la caries afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una
infección periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor
muy importante a considerar; a menudo complica la extracción ya que la
resistencia de la corona es importante para el procedimiento quirúrgico.
Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido también
aumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como ya
hemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe realizarse
ningún tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar sin
antes extraer el cordal, aunque si podremos efectuar tratamiento de
conductos, si aquel presentaba patología pulpar. En las maniobras
quirúrgicas, se podría dañar la restauración del segundo molar.
En algunas ocasiones puede ser difícil valorar si será posible conservar el
segundo molar hasta haber extraído el cordal incluido; en tales
circunstancias, se realiza el tratamiento provisional adecuado del segundo
molar y se coloca una obturación temporal antes de la extracción del tercer
molar, pues esto facilita la extracción del diente retenido y permite al
odontólogo tener certeza que elimino toda la caries. Con prosperidad se
decidirá si es procedente colocar la restauración permanente.
2.3.- ETIOLOGÍA DE CARIES EN TERCEROS MOLARES
2.3.1- CARIES DENTAL.
La caries dental es una enfermedad prevenible de los tejidos mineralizados
de los dientes, con una etiología multifactorial relacionada con las
interacciones que con el tiempo producen ciertos microorganismos y los
carbohidratos de la dieta.
Se define oficialmente como la enfermedad destructiva, localizada y
progresiva de los dientes. Generalmente inicia en la superficie externa
(generalmente el esmalte) con la aparente disolución de los componentes
inorgánicos por los ácidos orgánicos producidos por la inmediata
proximidad a los dientes de las masas de microorganismos en los
16
carbohidratos y sus enzimas.
La desmineralización inicial es seguida por una destrucción enzimática de
las proteínas de la matriz con la subsiguiente cavitación y la directa
invasión bacteriana.
2.3.2.- PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria protege a los individuos contra la enfermedad,
usualmente al producir barreras entre los agentes etiológicos y el
hospedero. Es el objetivo al mantener una población saludable para
minimizar el riesgo de enfermedad y daño. En el contexto de esta guía, la
prevención primaria consiste en mantener los dientes de nuestros
pacientes libres de caries dentales.
2.3.3.- PREVENCIÓN SECUNDARIA.
La prevención secundaria busca limitar a la progresión del efecto producido
por la enfermedad en la etapa más temprana posible.
Incluye la prevención primaria subsiguiente.
2.3.4.- PREVENCIÓN TERCIARIA.
La prevención terciaria se encarga de limitar la extensión de la incapacidad
una vez que la enfermedad ha producido alguna limitación funcional. En
esta etapa, la progresión de la enfermedad se ha extendido hasta una
etapa donde la condición del paciente no va a cambiar o no regresará a su
estado original.
Al considerar las caries dentales, la prevención terciaria busca no solo
recuperar el daño dental pero debe incluir la subsiguiente prevención
primaria y secundaria para prevenir más caries dentales. Esto significa que
además de colocar un relleno, debe abordarse la causa de la caries como
parte del manejo efectivo de las caries dentales.
2.4.- PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS CARIES DENTALES.
2.4.1 MANTENER LOS DIENTES SANOS.
La evaluación del riesgo de caries dentales en todos los pacientes y los
17
procesos que las general deben ser realizados por intervalos.
Los factores que predisponen la aparición de caries pueden cambiar
durante las consultas. Esta guía busca identificar tempranamente aquellos
en mayor riesgo de daño dental para prevenir los daños que estas pueden
producir.
Una evaluación grande y completa del riesgo de caries dental ha
demostrado que, aunque existen límites sobre la sensibilidad y
especificidad a obtener, se puede realizar una evaluación práctica.
Realice una evaluación completa del riesgo de caries dental en los
pacientes en control, en especial los niños.
2.4.2 FACTORES DE RIESGO DE LAS CARIES DENTALES.
Existe una gran variedad de factores que se superponen al evaluar el
riesgo individual de presentar esta enfermedad multifactorial. Los riesgos
que vamos a mencionar fueron obtenidos gracias a una revisión
sistemática realizada por la faculta a cargo de las Guías de Practica Dental.
2.4.3 ENFERMEDAD PREVIA.
La presencia de caries dentales en el pasado, es el factor predictor único
más efectivo sobre el futuro desarrollo de caries (aún así su poder es
modesto). Cuando se han realizado programas de tamizaje en niños de 6
años, la presencia de caries en los dientes no permanentes funcionó como
un mejor criterio predictivo en comparación con la presencia de caries en
los primeros molares permanentes.
2.4.4 DIETA.
El azúcar constituye un componente mayor de nuestra dieta diaria.
Los niños en general se alimentan cerca 7 veces por día, muchas de las
cuales son golosinas enriquecidas con azúcar. Aunque existen muchos
factores de riesgo para el desarrollo de caries dentales, el efecto local del
azúcar de la dieta presenta un papel fundamental.
En 1945-1953 el estudio de Vipeholm constituyó uno de los más grandes
Vipeholm1
18
estudios que analizó la relación entre el azúcar de la dieta y la presencia de
caries dental. Concluyó que el consumo de azúcar en las comidas o
bebidas, ya sea de una manera formal o “entre comidas”, se asocia con un
gran incremento en la incidencia de las caries dentales. Por razones éticas,
este estudio nunca se ha repetido pero las conclusiones han sido
ratificadas por reportes nacionales más recientes.
Varios factores dietéticos se han asociado con la incidencia de caries:
Cantidad de carbohidratos fermentados consumidos.
Concentración de azúcar en las comidas.
Forma física de los carbohidratos consumidos.
Retención oral (tiempo que pasan los dientes expuestos a un pH
ácido).
Frecuencia de consumo de alimentos.
Tiempo o intervalo entre comidas.
Secuencia de consumo de las comidas
Sin embargo, la observación clave es que el incremento de la frecuencia de
consumo de azúcar, aumenta la probabilidad de desarrollar caries,
mientras que reducir el consumo de azúcar disminuye la probabilidad.
2.4.5.- FACTORES SOCIALES.
Los estudios han demostrado que las caries dentales son más prevalentes
en los niños escolares de familias de bajo nivel socioeconómico. Los niños
de estas familias muestran una mayor prevalencia de caries, menos
dientes libres de caries y menor cantidad de lesiones tratadas.
2.4.6.- USO DE FLUORUROS.
Las consideraciones sobre la necesidad o no de agregar fluoruros al agua
potable como una medida de salud pública, se escapan de los objetivos de
esta guía, la cual buscar realizar recomendaciones en la práctica clínica.
Sin embargo, existe evidencia de buena calidad sobre la eficacia y
seguridad de estas técnicas y el uso de fluoruros ha demostrado tener un
efecto beneficioso en los portadores intensos y en niños con problemas
19
sociales.
2.4.7.- CONTROL DE LA PLACA.
Remover la placa bacteriana es importante para minimizar uno de los
factores etiológicos de las caries. Los beneficios a la salud sin embargo son
relacionados primariamente a la incorporación de fluoruros en las pastas
dentales.
2.4.8.- SALIVA.
La saliva cumple un rol muy importante para prevenir las caries. Un grupo
pequeño de niños entre los 6-16 años pueden presentar un flujo reducido
de saliva, por lo que se constituyen como un grupo de alto riesgo para el
desarrollo de las caries dentales.
2.5.- IDENTIFICANDO PACIENTES DE ALTO RIESGO.
Debido al desarrollo de las caries dentales y su prevalencia en la edad
adulta, se conoce que la mayoría de los niños están en riesgo de
desarrollar caries dentales. Sin embargo, el objetivo de esta guía es de
prevenir el desarrollo de esta enfermedad, sus repetidas manifestaciones y
cada vez más costosa atención.
20
CAPÍTULO 3.- CASO QUIRURGICO
3.1.- FASE PRE-OPERATORIA
Valoración del paciente en general ver como llego a la clínica de
internado.
3.1.1.- HISTORIA CLINICA (ANEXO 1)
Es un documento médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias
realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con
la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte,
y que puede ser utilizada por todos los centros donde el paciente acuda.
3.2.- FASE OPERATORIO
Se realizo la asepsia, anestesia, incisión, levantamiento de colgajo,
extracción propiamente dicha, tratamiento de la cavidad (curetaje), lavado,
regulación ósea y por último la sutura.
3.2.1.- EXODONCIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO
POR PRESENCIA DE CARIES
ASEPSIA
La asepsia quirúrgica consiste en la esterilización completa y la ausencia
total de bacterias en un área. Se realizó la limpieza con una torunda de
gasa humedecida en povidyn en la zona extra e intra bucal donde se
realizara el acto quirúrgico.
ANESTESIA
La anestesia, es la pérdida parcial o total de la sensibilidad de manera
reversible causada por una droga. La anestesia infiltrativa, en esta
modalidad el anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones
nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales; la aplicación del
anestésico se realiza dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la
zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la
21
anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este
paralela al eje axial de los dientes seleccionados.
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario
bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa
pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a través
del agujero palatino posterior.
LEVANTAMIENTO DE COLGAJO
Es un procedimiento quirúrgico, utilizado en odontología, por el cual se
procede a levantar la mucosa del hueso, levantando dicho colgajo y
manteniéndolo separado del campo operatorio.
EXTRACCIÓN PROPIAMENTE DICHA
Es un acto quirúrgico que tiene por objeto provocar la extracción o avulsión
de una pieza dentaria de su alvéolo mediante la ruptura de la unidad
periodontal y la dilatación de las tablas óseas, con el mínimo traumatismo
posible. Lo primero realizado fue el desbridamiento o sindemostomía que
consiste en la separación del epitelio de unión a nivel crevicular para
permitir la introducción del fórceps o elevadores lo más apical posible, este
fue realizado con elevadores curvos y rectos realizando las maniobras
adecuadas para la avulsión que es el movimiento paralelo al eje dentario,
en sentido opuesto al ápice, cuyo objeto es desalojar el diente de su
alvéolo; luego se utilizó el fórceps valloneta con el cual se retiró la pieza
dentaria.
ACONDICIONAMIENTO DE LA CAVIDAD
Limpiar el alvéolo: dejarlo libre espículas, volver las tablas a su posición
anatómica, lavar bien, curetear hasta que el coágulo se forme.
REGULARIZACIÓN ÓSEA
Esta es realizada con la lima para hueso, limamos toda la cavidad para
evitar que se presente la irregularización ósea con los movimientos
adecuados, luego de esto procedemos al lavado de la cavidad.
22
SUTURA
Consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados
debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. En cirugía bucal debe
realizarse sutura ante cualquier herida operatoria.
El hilo utilizado fue 3.0 reabsorbible con aguja curva, y la técnica de
sutura fue la simple discontinua que consiste en: hacer pasar la aguja en
primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en dirección
oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar más tejido en
superficie que en profundidad, el nudo debe aproximar el colgajo sin causar
isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo
lado, el lado escogido debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben
quedar sobre la línea de incisión.
3.3.-POST-OPERATORIA
Son las recomendaciones dadas al paciente luego de haber realizado la
intervención quirúrgica.
Luego de haber realizado la exodoncia se le da las indicaciones al paciente
de cómo administrarse los medicamentos y recomendaciones para que no
hallan consecuencias post quirúrgicas.
RECETA PRESCRIPCIÓN
AMOXICILINA Capsulas 500 mg, tomar una cada 8 horas
Vitamina C # 12, tabletas masticables de 500 mg, masticar 3 tabletas al día.
Ibuprofeno 400 mg Capsulas # 12, 1 cada 8 horas
3.4.- RECOMENDACIONES
Realizar una buena historia clínica para la valoración del paciente.
Tomar una radiografía de diagnóstico para observar la posición exacta de
la pieza dentaria y sus relaciones con la superficie vestíbular y palatina.
Escoger un buen anestésico de acuerdo al paciente por lo que puede ser
un analgésico con vaso constrictor para pacientes normales y sin vaso
23
constrictor para pacientes con hipertensión
Realizar la exodoncia con una buena técnica quirúrgica, un buen limado de
hueso y un correcto lavado de la cavidad (curetaje), para evitar
traumatismos posteriores.
Dar instrucciones post-operatorios al paciente para evitar que se presenten
hemorragias y lesiones luego de la intervención quirúrgica, como es
mantener una dieta blanda no realizar esfuerzo físico, procurar colocarse
compresas de hielo en la zona afectada durante las primeras 24 horas
luego de haber realizado la cirugía y tener una buena higiene bucal.
24
CONCLUSIONES
Los terceros molares superiores presentan menor posibilidad de
impactarse que los inferiores porque el germen dentario presenta
desplazamiento en dichas piezas.
Los terceros molares inferiores están ausentes en mayor frecuencia que
los superiores. Presentando mayor carencia de uno o más terceros
molares el género femenino. Los resultados dependen de que la mayoría
de los expedientes pertenecen al sexo femenino.
Los terceros molares que susceptibilidad presentan a las caries determinar
el tratamiento más adecuado.
Técnica quirúrgica más utilizada o indicada para la extracción de terceros
molares
25
BIBLIOGRAFÍA
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Baskar SN. Patología bucal. Buenos Aires: El Ateneo, 1974.
Cirugía bucal, Ries Centeno Guillerno, patología clínica terapéutica
Séptima edición 1968.
Cirugía bucal, Donado Rodríguez Manuel, patología y técnica,
Barcelona – España, Segunda edición, 1988.
Cirugía Bucal, Escoda Gay y Leonardo Berini Aytes, Madrid, primera
edición, 1999.
Prevalencia de los terceros molares retenidos, Hernández Cabreja C,
Díaz Valladares I, Fernández Medina O, La Habana, Edición 1990.
Diagnostico radiológico en Odontología, Gibilisco A. Josepth, Buenos
Aires Argentina, quinta edición, 1987
REFERENCIAS DEL INTERNET
http://www.tesisymonografias.net/terceros-molares/5/ ; 22 Marzo 2011
http://www.sabetodo.com/contenidos/EkEuppuuVpxnzhymZL.php; 23 Marzo 2011
http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_1_99/ord08199.htm; 24 Marzo 2011
http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol15_1_00/ord04100.htm; 24 Marzo 2011
http://odn.unne.edu.ar/angulo%20goniaco.pdf; 24 de Marzo 2011
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ANEXOS
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ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
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29
CASO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
DERECHO.
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ANEXO 2
Paciente Operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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ANEXO 3
Radiografías de Diagnóstico
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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ANEXO 4
Examen Clínico, anestesia infiltrativa
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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ANEXO 5
Durante la Cirugía
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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ANEXO 6
Post-Operatorio con sutura
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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ANEXO 7
Pieza, Piezas o restos extraídos
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA.
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CASO DE ENDODONCIA
Necropulpectomia de incisivo inferior izquierdo con
lesión apical
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FOTO # 1
Paciente Operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 2
Radiografías de Diagnóstico
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 3
Apertura con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 4
Radiografías de Diagnóstico, Conductometría, Conometría, Conducto
Obturado
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 6
Pieza con restauración tallado, pulido abrillantado
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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CASO DE PERIODONCIA
Gingivitis Crónica con Inflamación en la arcada superior
e inferior
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FOTO # 1
Paciente Operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 2
Radiografías de diagnóstico
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 3
Preoperatorio Superior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 4
Preoperatorio Inferior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 5
Toma superior en el detartraje
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 6
Toma inferior en el detartraje
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 7
Fluorización Superior e Inferior con cubetas o aplicación directa
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 8
Post operatorio superior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 9
Post operatorio inferior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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CASO DE PREVENCIÓN
Sellante de fosas y fisuras
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FOTO # 1
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Paciente operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
FOTO # 2
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Presentación del caso arcada superior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 3
Presentación del caso arcada inferior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 4
Molares superiores preparados
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 5
Molares inferiores preparados
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 6
Molares superiores grabados con aislamiento relativo
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 7
Molares inferiores grabados con aislamiento relativo
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 8
Piezas sellados arcada superior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 9
Piezas sellados arcada inferior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 10
Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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CASO DE OPERATORIA DENTAL
Restauración de cuarta clase con técnica de
resinfor
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FOTO # 1
Paciente operador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 2
Radiografía de Diagnóstico
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 3
Presentación del caso
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 4
Pieza en tratamiento cavidad conformada con aislamiento absoluto
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 5
Pieza en tratamiento con acido grabador
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 6
Pieza en tratamiento con resinfor
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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FOTO # 7
Caso terminado tallado, pulido y abrillantado
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología
Tutiven Arreaga A., 2010
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