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. UN NIVERSID DAD DE GUAYAQ G QUIL FACUL LTAD PIL LOTO DE ODONTO OLOGÍA T TRABAJO O DE GRA ADUACIÓ ÓN Previo a la a obtención del título de d OD DONTÓLO OGA TEMA: Tratam miento en ndodóntic co en seg gundo prremolar superior s d derecho c con pulpa a necrótica AUTORA A: Carolina WaylingPin W ncay Chang g TUTOR: Dra. María del Carm men Allieri Guayyaquil, Abriil 2011 AUTORÍA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad del autor. Carolina WaylingPincay Chang. AGRADECIMIENTO Es para mí una gran satisfacción poder agradecer a las personas e instituciones que hicieron posible cumplir mi meta: • A mi madre por incentivarme a seguirla carrera para poder prepararme y lograr mi meta profesional. • A los doctores que sobresalieron tanto en sus conocimientos como enseñanzas. • A mi tia Ruth que ha sido como mi segunda madre, gracias a su paciencia y amor cuido a mi hijo para yo poder culminar con mis estudios. • A mi esposo que aun juntos en las adversidades me ayudó con los gastos de mi carrera. • A todos mis pacientes que atendí por 3 años consecutivos, gracias a su asistencia y puntualidad pude cumplir con todos los casos que me pedían. • A mi familia que me apoyo moralmente y me daban fuerzas para seguir adelante. • A mis amigos que los estimo y aprecio mucho gracias por darme todo su apoyo, motivación y fuerzas que me alentaban para no darme por vencida en los malos momentos por los cuales yo pasaba. Byron, Nía, Pau, Denisse, Karla, Jeny y Roberto. DEDICATORIA A MI MADRE: Aquella que conoce mis debilidades más íntimas y secretas. La que no conformecon darme la existencia, me entrega entera su vidaen un acto callado de abnegación y sacrificio. Por ser única, como ella no hay ninguna, aunque hayan a veces diferencias, siempre busco su presencia. A MI HIJO MARQUITO: Porque es la razón de mi vida, el que me motiva cada día a ser mejor siempre por él, ya que todo el esfuerzo que he hecho estuvo siempre enfocado en darle una buena preparación porque esa es la única herencia que le puedo dejar a él. ÍNDICE Carátula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción .................................................................................................... 1 Objetivo General ............................................................................................. 2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 3 CAPITULO 1.- Fundamentación Teórica ........................................................ 4 1.1. Aspectos biologicos de la endodoncia y la necropulpectomia .............. 4 1.2 Porque colapsa la pulpa frente a una injuria ............................................. 5 CAPÍTULO 2.- Patología Pulpar ..................................................................... 6 2.1. Absceso alveolar aguda en primera fase ................................................. 6 2.2. Necropulpectomía .................................................................................. 11 2.3. Medicación intraconducto. ..................................................................... 12 2.3.1. Que medicacion intraconducto utilizar ............................................... 14 2.3.2. Necrosis I ............................................................................................ 15 2.3.2. Necrosis II ........................................................................................... 15 CAPÍTULO 3.- Caso Clínico de Endodoncia ................................................. 17 3.1. Historia clinica ........................................................................................ 17 3.2. Interpretacion radiografica. .................................................................... 17 3.3. Tecnica de tratamiento .......................................................................... 17 3.4. Primera cita ............................................................................................ 17 3.5. Segunda cita .......................................................................................... 23 CAPÍTULO 4.- Farmacopea .......................................................................... 28 4.1. Receta ................................................................................................... 28 4.2. Recomendaciones postoperatorias ........................................................ 29 Conclusiones ................................................................................................ 30 Recomendaciones ........................................................................................ 31 Bibliografia .................................................................................................... 32 Anexos .......................................................................................................... 33 INTRODUCCIÓN Existe una estrecha relación entre la pulpa y los tejidos periapicales debido a su proximidad anatómica y a su correlación fisiológica y, aunque la lesión pulpar es la primera, habitualmente ambas comparten la inflamación y las secuelas La pulpitis o inflamación pulpar generalmente es el resultado de una agresión bacteriana. Se trata de una infección de endodonto vital, que evoluciona hacia una necrosis séptica de los tejidos endodontales. Del mismo modo una pulpa vital puede necrosarse por un shock térmico o un traumatismo y ser inicialmente estéril y posteriormente infectarse. En ambos casos el cuadro es una infección endodontal que puede determinar una lesión periapical inflamatoria aguda o crónica. En el presente proyecto se pretende demostrar que la elección del tema es de gran aporte desde el punto de vista odontológico para realizar diagnósticos y tratamientos correctos. 1 OBJETIVO GENERAL Analizar los diferentes conceptos y técnicas acerca de necrosis pulpar, necropulpectomía, medicación intraconducto, y demás términos relacionados al tratamiento endodóntico en dientes necróticos, para distribuir así los conocimientos asimilados durante las cátedras de endodoncia, estableciendo un diagnóstico no solo presuntivo sino definitivo, y así poner en práctica los pasos que deben seguirse para llegar al éxito del tratamiento. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comprobar los síntomas que llevaron a deducir que se trataba de una necrosis pulpar. Corroborar dicho diagnóstico por medio de las diferentes pruebas de vitalidad para establecer un tratamiento eficaz. Controlar la evolución del tratamiento endodóntico, a través de controles radiográficos y clínicos. 3 TRATAMIENTO ENDODONTICO EN SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR DERECHO CON PULPA NECRÓTICA CAPITULO 1.- Fundamentación Teórica 1.1. ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA ENDODONCIA Y LA NECROPULPECTOMÍA Endodoncia: Ciencia odontológica que estudia, preserva y da tratamiento al endodonto y los tejidos periapicales. Hay que recordar que el endodonto está formado por el complejo pulpodentinario, el que se aloja en la cavidad pulpar. Cavidad pulpar: constituida por cámara pulpar y conductos radiculares Dentro de la región periapical vamos a encontrar: • Conductos dentinarios: campo de acción de los endodoncistas. • Muñón pulpar • Área CDC: unión de ambos conductos y límite ideal histológico del tratamiento endodóntico • Foramen • Periodonto • Tejido óseo alveolar Muñón pulpar • Denso manojo de fibras colágenas que forman el estroma por donde entra el paquete vásculo-nervioso a la pulpa. 4 • Presenta poca cantidad de células • Importancia en endodoncia: por poseer gran cantidad de fibras colágenas, presenta grandes concentraciones de glicógeno fundamental como sustrato para las bacterias hay que evitar de cualquier forma que se inoculen bacts, por que tendrían el sustrato necesario para una rápida proliferación Si la prevención endodóntica falla y se debe hacer tratamiento de conductos, es necesario hacer el esfuerzo por conservar indemnes el muñón pulpar y los tejidos periapicales, ya que de estos tejidos provienen los elementos de defensivos y reparativos. 1.2PORQUE COLAPSA LA PULPA FRENTE A UNA INJURIA Principalmente debido a tres razones: • Gran volumen de tejidopulpar mal irrigado por vasos provenientes del foramen: Por el foramen apical entran vasos de lumen mínimo, que luego se ramifican y forman un plexo que no es suficiente para irrigar el gran volumen pulpar. • Circulación colateral insuficiente: aporte vascular proveniente de los conductos colaterales, delta apical, que también es insuficiente para esta pulpa que comienza a inflamarse. • Imposibilidad de expansión pulpar ante proceso inflamatorio: debido a que se encuentra en una cavidad de paredes inextensibles. 5 Frente a una injuria la pulpa se inflamapero no puede aumentar de volumen esto se traduce en una compresión de los vasos sanguíneos intrapulpares, que sumado a los factores vasculares recién enumerados,provocará una alteración en el metabolismo gaseoso y metabolismo en general de la pulpa dando como resultado el COLAPSO PULPAR. Cesa el metabolismo pulpar, la pulpa pierde su estructura por lo tanto pierde su capacidad defensiva Frente a esta situación las únicas soluciones son la extracción o la terapia endodóntica. Para hacer una buena terapia endodóntica, hay que empezar haciendo un buen diagnóstico, que se hace en base a signos y síntomas. Tomando en cuenta los signos que tiene el paciente, los síntomas que él relata y los exámenes complementarios que sean necesarios, vamos a llegar a un diagnóstico certero. En base a este diagnóstico se define la terapia endodóntica. Básicamente, nos vamos a encontrar con dos situaciones: • Pieza con pulpa vital→ que puede estar sana o inflamada →tratamiento: biopulpectomia • Pieza con pulpa necrosada→ hay una invasión bacteriana en todo el sistema de conductos→ tratamiento: necropulpectomia CAPÍTULO 2.- Patología Pulpar 2.1. ABSCESO ALVEOLAR AGUDO EN PRIMERA FASE 6 Definición: Reacción inflamatoria de la pulpa infectada y necrótica caracterizada por un comienzo rápido, dolor espontáneo, sensibilidad dentaria a la presión, formación de pus, y eventualmente inflamación de los tejidos asociados. También se le conoce con el nombre de: absceso perirradicular agudo, absceso periapical agudo, absceso alveolar agudo, absceso dentoalveolar, absceso agudo, absceso radicular agudo. Grossman lo define como la colección purulenta localizada en el hueso alveolar a nivel del ápice radicular de un diente necrótico, con expansión de la infección hacia los tejidos periapicales a través del foramen apical. Etiología: Lasala refiere que es la colección purulenta en el hueso alveolar a nivel del foramen apical, como consecuencia de una necrosis pulpar. En ocasiones no existe una cavidad ni obturación en el diente afectado, pero sí antecedentes de un traumatismo dentario. Así mismos, otros autores también adjudican la causa a la rápida penetración de microorganismos o sus productos desde el sistema de conductos hacia el tejido periapical. Patogenia: Se debe a la llegada de productos metabólicos terminales, bacterias o sus toxinas al tejido periapical procedentes del sistema de conductos radiculares de un diente con necrosis pulpar. Este absceso es considerado primario, como consecuencia de una necrosis pulpar sin osteólisisperiapical previa; ya que el secundario, es el llamado absceso apical crónico agudizado o fénix, donde sí podemos observar la osteólisisperiapical. Al llegar las bacterias al tejido periapical, la respuesta inflamatoria inespecífica se intensifica y existe un mayor componente celular en comparación con la periodontitis apical aguda. El factor quimiotáctico induce 7 la marginación leucocitaria capilar y la diapédesis de los leucocitos polimorfonucleares al foco de infección primario. Otras células participan también en la inflamación crónica (monocitos, linfocitos, fibroblastos y células plasmáticas), que normalmente son incapaces de detener la invasión bacteriana. Al seguir llegando bacterias, se mantiene la continua atracción de PMN que, a consecuencia de su capacidad fagocítica sobre los microorganismos, forman un exudado purulento cuando son destruidos, liberando enzimas proteolíticas. El pus tiende a buscar una salida a través del hueso, alcanzando al periostio. Con el tiempo éste es destruido y se forma un absceso submucoso o subcutáneo, que puede extenderse por los planos anatómicos ocasionando una celulitis o una fístula. Esta infección puede avanzar hasta el punto tal de producir una osteítis, periostitis y osteomielitis. El pus retenido puede, como se dijo antes, fistulizarse, pero la descarga no solo puede hacerse hacia la cavidad oral, sino también hacia la piel de la cara o cuello, o hacia la cavidad nasal o seno maxilar. Al pasar la fase aguda, el absceso puede evolucionar hacia la cronicidad en forma de un absceso crónico (acompañado de una fístula o sin ella), granuloma o quiste periapical. Características Clinicas: Son muy importantes los signos y síntomas, ya que son los que nos guiarán en el diagnóstico. El paciente presenta dolor espontáneo, intenso, de carácter pulsátil, sobre todo cuando se inicia la colección purulenta subperióstica. A la palpación el dolor se incrementa y se observa tumefacción y fluctuación, y a las pruebas de percusión el paciente siente un dolor muy intenso (síntoma de una periodontitis apical aguda, que nunca falta). El diente puede estar móvil o no; en algunas ocasiones el paciente refiere "sentir el diente ligeramente fuera de su alveolo". A las 8 pruebas de vitalidad el diente afectado responde negativamente. El cuadro puede completarse con fiebre, malestar general y linfoadenopatía regional. Dependiendo de hacia donde se propague el pus, el cuadro clínico se puede acompañar de trismos e impotencia funcional de los movimientos mandibulares de apertura bucal, lo que dificulta el diagnóstico de la etiología. La inflamación puede ser localizada o difusa, dependiendo de que tan avanzado esté el proceso. La literatura refiere, que en la mayoría de los casos, la inflamación es localizada; pero en los casos de inflamaciones difusas, éstas reflejan la cantidad y naturaleza del irritante que sale del sistema de conductos, la virulencia, el período de incubación de las bacterias implicadas y la resistencia del hospedero20. En los casos donde el edema es difuso, y el diente involucrado es un canino superior, la tumefacción del labio superior puede extenderse hasta el párpado; sí es un diente posterosuperior, la tumefacción de la mejilla puede llegar a deformar el rostro. En el caso de un diente anteroinferior, puede abarcar al labio inferior y el mentón, y en casos más graves llegar hasta el cuello; si es un diente posteroinferior, la tumefacción puede extenderse hasta el oído y región submaxilar. El tejido que recubre la tumefacción se encuentra tenso e inflamado 4. Es importante saber que los casos graves, comprometen la vida del paciente, el individuo presenta fiebre, rubor y estado de postración. Existen abscesos apicales agudos que clínicamente son más circunscritos sin celulitis asociada, es más atenuada y presenta menos riesgo para la vida del paciente. Características Radiográficas: Al principio sólo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento o ningún signo radiográfico. Sí esta lesión avanza y se vuelve crónica, podremos entonces comenzar a ver signos radiográficos de destrucción ósea. 9 Características Histológicas: Microscópicamente el absceso apical agudo presenta células muertas, detritos, PMN y macrófagos. También pueden ser observados algunos espacios vacíos rodeados de PMN y escasos mononucleares; el conducto radicular puede aparecer exento de tejidos, encontrándose en su reemplazo microorganismos y detritus. Grossman (1981), refiere que histológicamente se puede observar una zona central de necrosis por licuefacción, con neutrófilos en desintegración y otros restos celulares rodeados por macrófagos vivos y en ocasiones linfocitos y células plasmáticas. En cuanto a la presencia o no de bacterias, algunos estudios han demostrados microorganismos vivos y muertos; pero no siempre éstos son hallados. Diagnóstico: Generalmente el diagnóstico no es difícil una vez realizado el examen clínico y valorado los síntomas subjetivos relatados por el paciente. Pero en algunas ocasiones, identificar al diente afectado puede ser más complicado. Es por esto que las pruebas diagnósticas son determinantes. El diente involucrado estará muy sensible a la percusión, y no responderá a las pruebas de vitalidad pulpar, aunque puede dar una respuesta dolorosa al calor4. Es importante diferenciarlo del absceso apical crónico agudizado que presenta las mismas características clínicas, excepto que en ésta lesión no hay imagen radiolúcida apical y en el crónico agudizado sí. a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas b.- Dolor espontáneo: - Muy intenso, pulsátil, localizado, se puede irradiar c.- Dolor a la palpación sobre apical: 10 - Intenso d.- Dolor a la percusión: - Muy intenso e.- Movilidad: - Mayor f.- Afectación de los tejidos blandos: - Inflamación localizada, difusa, celulitis g.- Radiográficamente: - Ningún signo o ensanchamiento del espacio del ligamento 2.2.NECROPULPECTOMIA Es la eliminación de todo el tejido necrótico que está al interior de los conductos. Su finalidad es controlar la infección, tratar de neutralizar al máximo el componente bacteriano que está en el sistema de conductos y lograr posteriormente la reparación de los tejidos periapicales. Diagnósticos para realizar Necropulpectomía: − Necrosis Parciales − Necrosis Totales − Necrosis con lesión apical: ADAC, granuloma, quiste 11 Una vez establecidos el diagnóstico y la terapia endodóntica, hay que hacer una serie de maniobras previas al tratamiento endodóntico en sí, para mejorar todas las condiciones del campo donde vamos a trabajar: Destartraje, eliminación completa de restauraciones defectuosas (para que no se filtre después nuestra preparación), eliminación de caries, regularización de planos y bordes para tener referencias estables al momento de hacer la conductometría, eliminar tejido sin sustentación dentinaria (o bien, complementarlo con un ionómero para que tenga más resistencia), controlar la oclusión (la periodontitis pos-tratamiento endodóntico se produce por dejar a la pieza con trauma oclusal) Luego de realizadas las maniobras previas debemos ver las radiografías previas. Una vez realizadas las maniobras previas y teniendo la radiografía reciente, podemos empezar con la terapia en sí. 2.3. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO. En los casos de canales radiculares que requieren más de una visita para finalizar el tratamiento, existen la cantidad suficientes de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del conducto radicular entre citas. Con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de las bacterias. Se deja un 10% remanente de microrganismos en los conductos los cuales pueden potencialmente proliferar entre citas. 12 Las medicaciones dentro del conducto se han propugnado para promover la desinfección o erradicación de microrganismos en los túbulos dentinarios. La falta de medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxitos en conductos infectados de 95% a 68% La medicación intraconducto Debe presentar: - Acción antibacteriana - Baja Toxicidad - Especificidad - Difusibilidad. Debe lograr: - Eliminación de Microorganismos. - Prevención de infecciones y reinfecciones del conductoradicular (Flare Ups Endodónticos) El uso de la Medicación Intraconducto se fundamente por 1. No hay garantía clínica de eliminación completa de tejido y bacterias. 2. No hay manera de determinar clínicamente la extensión inicial de la penetración de microorganismos en los túbulos dentinarios en conductos infectados. 3. La medicación intraconducto da una resistencia a la contaminación externa menor entre visitas. 4. Recordar que no hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un conducto que no esté limpio o que supere un pretratamiento defectuoso y el descuido en el cierre de la cavidad de acceso. 13 La decisión de Cuándo y Qué usar como medicación intraconducto, depende de Diagnóstico Clínico y Pronóstico a largo plazo. La Medicación Intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de dientes infectados por : 1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación. 2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento. 3. Casos de sobre instrumentación. 4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 5. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos intraconducto también están dirigidos a mantener en bienestar del paciente, ya que: 1. Eliminan microorganismos. 2. Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares. 3. Prevenir ó controlar el dolor postoperatorio. 4. Mejorar la acción anestésica. 2.3.1. QUÉ MEDICACIÓN INTRACONDUCTO UTILIZAR Hidróxido de Calcio + Vehículo viscoso ó acuoso = la obturación del conducto por 7 días, elimina las bacterias que permanecen a pesar de la instrumentación, esto se debe a la difusión del ión hidroxilo el cual necesita un período prolongado de tiempo para difundir, Su actividad antiséptica se relaciona probablemente con su pH tan alto y su acción sobre el tejido pulpar necrótico. 14 La pasta de hidróxido de calcio, como medicamento intraconducto, está mejor indicada cuando se anticipa una demora excesiva entre citas porque es eficaz mientras tanto permanezca dentro del conducto radicular. 2.3.2. NECROSIS I Sin lesión Rx. visible La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa y el cese de los procesos metabólicos de la pulpa, con la consecuente pérdida de su estructura, como así también de sus defensas naturales, El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de microrganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación. En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microrganismosaeróbios. La microbiota de dientes con necrosis tipo I, se evidencia que los microrganismos están dentro de la luz del conducto radicular. En estas condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos naturales de las defensas orgánicas que, en estos momentos, se encuentran concentrados en el Periápice y en todos los tejidos vivos del sistema de conductos radiculares. 2.3.2. NECROSIS II Con lesión Rx. Visible Microorganismos. G (-) Anaerobios. 15 Liberan Lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical. Las necrosis II presentan bajo porcentajes de éxito en los tratamientos porque hay predominio de bacterias anaerobias G (-), con alta concentración de endotoxina en la región apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan microrganismos protegidos por el biofilm. 16 CAPÍTULO 3.- Caso Clínico de Endodoncia 3.1. HISTORIA CLÍNICA (Ver Anexo 1) 3.2. INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA. Pieza #15.- Corona presenta imagen radio opacaocluso distal, compatible con material de obturación, que compromete los cuernos pulpares, cámara pulparatrésica. Presenta una raíz recta de forma cónica, conducto atrésico y recto. Espacio periodontal ligeramente engrosado. Ápice y Periápice normales. Trabeculado óseo normal. Cortical alveolar normal. 3.3. TÉCNICA DE TRATAMIENTO Se realizó este tratamiento en dos citas: 3.4. PRIMERA CITA RADIOGRAFÍA PRE-OPERTORIA Tomamos una radiografía periapical de la pieza dentaria para así conocer todos los detalles necesarios para la buena realización de un diagnóstico y del tratamiento endodóntico. 17 ANESTESIA Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente a endodonciarse. Se realiza la anestesia infiltrativa utilizando una aguja corta, penetramos por vestibular en el pliegue que divide el labio de la encía, pliegue mucogingival o bucolabial en la zona en la que se encuentra la pieza para anestesiar. Cuando se inyecta pequeña cantidad de solución anestésica en la región apical del diente que va a operarse, la solución se difunde a través del periostio, la porción cortical y el hueso y finalmente alcanza el nervio dentario anterior, debido a la proximidad de la raíz a la superficie exterior del maxilar, es posible obtener buena anestesia con este procedimiento. Este método produce anestesia de la pulpa y de los del lado del labial, en el lugar de la tejidos blandos inyección. Por palatino hacemos la punción en el trayecto del palatino anterior para provocar analgesia durante el tratamiento endodóntico. PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO • Selección del clamp para la pieza a tratarse. • Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Dique de goma, Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad. El Clamp fue colocado en la misma pieza a nivel cervical. 18 ANATOMÍA DEL SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR El perfil de la corona es más redondea do y mas oval en vez de anguloso el surco central es mas corto y mas irregular, este es uniradicular. Primer signo de calcificación: 2 a 1 ¼ años Esmalte completado: 6 a 7 años Erupción: 10 a 12 años Raíz completada: 12 a 14 años Premolares Inferiores Inicio de formación 3 a 4 meses Corona Completa de 4 a 5 años Erupción 7 a 8 años Raíz Completa 10 años Cara vestibular Tiene las mismas caracteristicas generales que el primero, pero no tan bien definidas, la línea cervical es mucho menos curva. Cara lingual Línea cervical centrada en cara palatina, cara lingual recta, Cara oclusal se inclina marcadamente hacia lingual Cara mesial El surco marginal mesial no se extiende hacia esta superficie y no está marcado por una concavidad, sino que presenta una zona más 19 suavemente redondeada desde el reborde marginal hasta la línea cervical. Cara distal Esta presenta las mismas características que la del primer premolar. Las cúspides se ven de igual longitud. Cara oclusal Cúspide distal es mayor a la mesial, tiene dos cúspides su surco primario tiene forma de c o u. La superficie oclusal es mas ovoide que hexagonal. También los surcos están menos definidos que en el primer premolar. El surco central es pequeño e irregular y de él se irradian muchos surcos complementarios pequeños y poco profundos. La cúspide lingual es casi del mismo ancho que la vestibular Forma En su cara vestibular o lingual tiene forma de trapecio y en su forma mesial o distal tiene forma de romboide. Raíz La raíz del segundo premolar superior suele ser única y aplanada en mesial y distal. Sin embargo, no tiene un surco longituinal tan desarrollado como en el primero. El ápice de la raíz es redondeado. APERTURA Y ACCESO CAMERAL Generalmente presenta un solo conducto. Pueden tener dos conductos en una misma raíz o dos raíces con un conducto cada una. 20 El acceso se inicia por oclusal, en el centro del surco central y desde allí se extiende hacia vestibular y palatino, es decir en forma oval o acintada; paralelo al eje longitudinal del diente. Con fresa o piedra redonda a alta velocidad. Se debe lograr que las paredes de la cámara sean paralelas entre sí,mediante desgastes compensatorios, utilizando fresas de Batt o Endo Z de baja velocidad, para favorecer la localización de los conductos, y su acceso directo apical y para alisar las paredes de la cavidad para que al momento del limado no haya obstrucción y además se debe retirar los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular, la disolución de agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios. VACIAMIENTO DEL CONTENIDO RADICULAR Antes de la exploración, con el fin de reducir la cantidad o agresividad de ese contenido, se inició la neutralización con la irrigación de la cámara pulpar y la entrada del conducto radicular con hipoclorito de sodio en concentración del 1 al 5%, por sus características como antiséptico y disolvente de materia orgánica. Preparada la primera lima (#15) se empieza a la extracción del contenido pulpar por medio de tercios, primero el tercio cervical, luego el tercio medio y por último el tercio apical hasta el CDC, 2mm antes del ápice. 21 CONDUCTOMETRIA Consiste en introducir la primer lima #15 con una longitud de trabajo de 19mm la cual la medí con una regla milimetrada. La pieza dentaria presentaba una longitud aparente de 21mm, la longitud del instrumento fue de 19mm, y la longitud de trabajo fue de 19mm. Luego coloqué la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo y pase a tomar una radiografía la cual la denominamos conductometría. Existen diversas técnicas de instrumentación del conducto como son: Técnicas corona-apicales (Crown-Down): En estas técnicas el conducto se instrumentaprimeramente el tercio coronario del conducto radicular, luego el tercio medio y finalmente el tercioapical, evitando impulsar restos orgánicos y bacterias hacia los tejidos periapicales. Técnicas ápico-coronarias (Step-Back): Estas técnicas son también llamadas “escalonadas” o“paso atrás”. La instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez instrumentadoéste a medida que aumentamos el grosor de los instrumentos, estos se alejan del extremo apical,buscando generar una forma cónica y con el foramen en su tamaño y posición original. Técnicas mixtas: Constituyen una combinación de las técnicas anteriores. Usando la técnica corono apical, empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y de retiro, para luego irrigar el conducto, con hipoclorito, recordando que irrigar no significa inyectar. El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección y la lubricación de los instrumentos. 22 Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la lima # 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el conducto y llegué a la lima #35. Procedí a secar el conducto con conos de papel hasta que quede bien seco. MEDICACIÓN INTRACONDUCTO Por ser un tratamiento realizado en dos sesiones se dejó en el interior del conducto un medicamento. Se preparó una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero fisiológico y fue llevado al interior del conducto con la última lima de trabajo, girando el instrumento en sentido antihorario, es decir contrario al sentido de trabajo. OBTURACION PROVISIONAL Seguido a esto se puso el material provisional CAVIT sellando el diente y evitando así la filtración o la contaminación que podrían ocasionar el fracaso. 3.5. SEGUNDA CITA ANESTESIA Se debe de anestesiar nuevamente al paciente para que al momento de la colocación no haya molestia con el clamp. 23 AISLAMIENTO De la misma manera que en la primera cita, se realizó el aislamiento absoluto (Arco, Clamp y Dique de goma) para facilitar las maniobras siguientes y seguir cumpliendo con las condiciones de asepsia. RETIRO DE LA OCLUSIVA Retiramos el material provisional (Cavit-Coltosol) con la pieza de mano a alta velocidad con una fresa cilíndrica de diamante. RETIRO DEL MATERIAL INTRACONDUCTO Con la misma lima con la que depositamos el medicamento intraconducto lo removimos haciendo movimientos de rotación en sentido horario, siempre irrigando el conducto para lograr eliminar todo el material y además ayudar a la desinfección del conducto. LAVADO Y SECADO DEL CONDUCTO Usamos alguna sustancia quelante para terminar de realizar la instrumentación biomecánica del conducto, El termino quelación hace referencia a la remoción de iones inorgánicos de la estructura dentaria mediante un agente químico, el cual lo que hace es captar iones metálicos tales como magnesio, calcio, sodio, potasio y litio, del complejo molecular a donde están adheridos. El efecto de las sustancias quelantes no es de desmineralización sino de descalcificación de un tejido mineralizado. Un material quelante adecuado debe contar con propiedades tales como ser solvente de tejido y detritos, tener baja toxicidad, tener baja tensión superficial, eliminar la capa de desecho dentinario, ser lubricante, inodoro y sabor neutro, ser de acción rápida, de fácil 24 manipulación, incoloro, mecanismo de dosificación simple; tiempo de vida útil adecuado. Lo ideal es crear una superficie dentinaria lo más limpia posible; por tal razón la sustancia quelante es una ayuda para lograr este fin, ya que se usa como irrigante, a veces como lubricante al contar con componentes de glicerina o cera, y otras como descalcificante de conductos calcificados. Dentro de los quelantesmas usados en endodoncia están el EDTA (ácido etilendiaminotetraacetico), RC-prep, y EDTAC y el Gly Oxide. Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma medida que la última lima secamos el interior del conducto. CONOMETRÍA Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre un número menor al último instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo usada para la conformación. Se tomó el cono # 35 ya que la última lima empleada fue la # 35 y con la misma longitud real de trabajo (19mm) se lo introdujo en el conducto y se procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste y resistencia discreta a la tracción que son las cualidades que debe reunir este primer cono denominado cono maestro, luego se tomó una radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical. 25 OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el llenado de la porción conformada del conducto con materiales antisépticos que promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen el proceso de reparación. La técnica de obturación que se siguió fue la siguiente: Técnica de condensación lateral: • Se preparó el cemento obturador Sealapex. • Se tomó el cono principal un poco de cemento y se lo introdujo con lentitud en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de la longitud real de trabajo. • Con un espaciador digital de calibre #25 compatible con el espacio ya existente en el conducto se procedió al calibrado del mismo. • Se tomó un cono accesorio o secundario y girando el espaciador en sentido antihorario se lo retiró e inmediatamente se introdujo el cono secundario en el espacio dejado por el instrumento. • Se repitió este procedimiento con otros conos accesorios (#15, 20, 25) hasta llenar el conducto con la mayor cantidad posible de conos accesorios, los que junto con el cono principal y el sellador Sealapex serán los responsables de la obturación tridimensional del conducto. • Tomamos una radiografía una vez terminado de condensar con el penacho que formaron los conos. • Una vez que en la radiografía observamos que la obturación está bien condensada y que llega al ápice y el conducto está completamente obturado, cortamos el 26 penacho que se ha formado con un gutaperchero y con la ayuda de un mechero a nivel de la entrada del conducto para que no se produzcan cambio de color de la corona. RADIOGRAFÍA POST-OPERATORIA Por último se tomó otra radiografía para observar que el conducto este lleno completamente, a la cual llamamos radiografía final. OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD Hecho el corte de los conos, se limpió la cámara pulpar con una bolita de algodón embebida de alcohol para eliminar todo remanente de material obturador y a continuación se coloca Ionómero de Vidrio a la entrada del conducto y luego se puso coltosol como material provisional consiguiendo con esto que no haya filtración ni recontaminación del conducto. CONTROL DE OCLUSIÓN Eliminamos los excesos del material para que no haya molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular. RADIOGRAFIA FINAL Finalmente se retiró el aislamiento absoluto y se tomó una última radiografía para controlar que haya un buen sellado del conducto y una correcta colocación del material provisional. 27 CAPÍTULO 4.- Farmacopea 4.1. RECETA Debido a que la paciente presentaba alergia a los AINES, recete Acrogésico 65mg 1 cada 8 horas por 3 días. DESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ACROGESICO: CONTIENE DEXTROPROPOXIFENO+ACETAMINOFEN + CAFEINA - En principio es mejor evitar el uso de preparados combinados. - No esta clara la utilidad de cafeína, componente presente en ciertos preparados combinados. - La combinación de ácido acetilsalicílico o paracetamol con codeína, cafeína u otros fármacos psicotrópicos puede inducir su uso crónico. - Se debe evitar la ingesta de alcohol cuando se administra la combinación de paracetamol con dextropropoxifeno. Cuidados Especiales - Se ha notificado nefropatía analgésica debido al uso crónico de preparados combinados de analgésicos. La codeína sola o combinada es un medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. 28 4.2. RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS Cumplir con la receta administrada. Control posterior del tratamiento de conducto tomando radiografías a los 3 meses, 6 meses y al año para verificar si no existe complicaciones posteriores como problemas periapicales. El paciente no se debe exceder en el desgarramiento de alimentos duros ya que la duración de la restauración depende mucho del cuidado del paciente. No masticar con esa pieza los primeros días, hasta que la inflamación baje. Y la más importante mantener una buena higiene bucal. 29 CONCLUSIONES Las conclusiones que esta autora puede dar una vez terminado este proyecto son: Una vez que la pulpa dental ha colapsado, las únicas soluciones son la extracción o la terapia endodóntica. La eliminación de los microorganismos dentro del conducto no solo depende de la instrumentación biomecánica sino también de la medicación intraconducto. Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritación química, no van a determinar un tipo de tratamiento endodóntico diferente, toda necrosis se deberá tratar mínimo en dos citas. 30 RECOMENDACIONES El éxito del tratamiento de necropulpectomía va a depender directamente de un correcto diagnóstico al que debemos llegar por medio de la radiografía pre operatoria para identificar usando nuestros conocimientos la patología existente y además, realizar las distintas pruebas para determinar si la pieza está o no vital. Tratar de mantener el conducto radicular fuera de contaminación, valiéndose de un buen aislamiento que siempre deberá ser absoluto y del uso de sustancias irrigadoras. Establecer buenas relaciones con los pacientes para que puedan prevenir futuras lesiones causadas por la poca importancia que se la da a la higiene oral. 31 BIBLIOGRAFÍA Baumann, M. /Beer, R.: ENDODONCIA, 2da edición – 2008 Pg. 213-241 Canalda, C/Brau, E:ENDODONCIA TÉCNICAS CLINICAS Y BASES CIENTÍFICAS 2da Edición - 2006 Leonardo, M. ENDODONCIA. TRATAMIENTO DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. 1ra ed. 1994. pg. 52-62 Maisto, O. ENDODONCIA 3era Edicion pg. 407 Rodriguez Ponce, A. ENDODONCIA CONSIDERACIONES ACTUALES 2003 pg. 348 http://www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/14_medicacion_intraconducto.pdf http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/VADEMECUM/vade_cap5.p df 32 ANEXOS 33 CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA TRATAMIENTO ENDODONTICO EN SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR DERECHO CON PULPA NECRÓTICA 34 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 35 36 37 38 39 ANEXO 2 Operador y Paciente. Caso Clínico de Endodoncia Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 40 ANEXO 3 Radiografía inicial para diagnóstico. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 41 ANEXO 4 Apertura Y Acceso cameral. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 42 ANEXO 5 Conductometría, conometría y post operatoria. Caso clínico de endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 43 ANEXO 6 Penacho. Caso Clínico de Endodoncia, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 44 ANEXO 7 Restauración Final de la pieza dentaria. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 45 CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA EXTRACCIÓN PREVENTIVA DE TERCER MOLAR SUPERIOR 46 47 48 49 FOTO 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay C. 2011 50 FOTO 2 Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 51 FOTO 3 Pre Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 52 FOTO 4 Operatorio. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 53 FOTO 5 Post Operatorio y Sutura. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 54 FOTO 6 Pieza Extraída. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 55 CASO CLÍNICO DE OPERATORIA DENTAL RESTAURACION DE SEGUNDA CLASE 56 57 58 59 FOTO 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 60 FOTO 2 Radiografía Pre Operatoria. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 61 FOTO 3 Pieza Dentaria con cavidad mesiooclusal. Caso clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 62 FOTO 4 Conformación de la cavidad. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011. 2010 63 FOTO 5 Pieza a tratarse, cavidad conformada y matríz adaptada. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 64 FOTO 6 Restauración Final Pulido y abrillantado. Caso clínico de operatoria dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 65 CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA PERIODONTITIS 66 67 68 69 70 71 FOTO 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de OdontologíaPincay, C 2011 72 FOTO 2 Radiografías de Diagnóstico. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 73 FOTO 3 Presentación del Caso de Periodontitis de la Arcada Superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. 74 FOTO 4 Presentacion del caso de Periodontitis de la Arcada Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 75 FOTO 5 Operatorio superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 76 FOTO 6 Operatorio Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 77 FOTO 7 Post operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 78 FOTO 8 Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 79 FOTO 9 Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Odontopediatría de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 80 CASO CLÍNICO DE SELLANTES SELLAMIENTO DE PUNTOS Y FISURAS 81 82 83 FOTO 1 Operador y Paciente. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 84 FOTO 2 Pre Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 85 FOTO 3 Pre Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 86 FOTO 4 Ameloplastía Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 87 FOTO 5 Ameloplastía Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 88 FOTO 6 Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 89 FOTO 7 Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 90 FOTO 8 Post Operatorio Arcada Superior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 91 FOTO 9 Post Operatorio Arcada Inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de OdontologíaPincay, C 2011 92 FOTO 10 Fluorización Arcada Superior e Inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Pincay, C 2011 93 94
