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UNIVERSIDA AD DE GUAYAQU UIL TAD PILO OTO DE ODONTO O FACULT LOGÍA TR RABAJO DE GRADUACIÓN N Prrevio a la obención o del título de e: ODO ONTÓLOG GO TEMA: Extrracción del d tercer molar su uperior se emiretenido A AUTOR: Marrio Alejan ndro Lituma Cresp po T TUTOR: D Juan J Dr. José Macio Pincay y Guayaq quil, abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Título de Tercer Nivel de Odontólogo/a. El trabajo de graduación se refiere a: “Extracción del tercer molar superior semitenido” Presentado por: Cédula de Ciudadanía: Lituma Crespo Mario Alejandro 070490131-3 TUTORES: ______________________ ________________________ Dr. Juan José Macio Pincay. ACADÉMICO Dra. Elisa Llanos R. MSc METODOLÓGICO _______________________ Dr. Washington Escudero Doltz. DECANO Guayaquil, Abril del 2011 AUTORíA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad del autor/a. Mario Alejandro Lituma Crespo AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por guiarme día a día, agradezco a mi madre, ya que sin ella no hubiese podido estar donde estoy y ser lo que soy. Agradezco a mi familia en general por que de una u otra manera me han ayudado y apoyado siempre tanto en mi vida cotidiana como formativa. Agradezco a la facultad por abrirme sus puertas y permitirme crecer profesionalmente, a todos los distintos doctores/as que me enseñaron lo importante y valioso de esta carrera. En fin, agradezco a todos mis compañeros y amigos en general. DEDICATORIA Dedico todo este logro alcanzado a mi madre y a todos aquellos que confiaron y creyeron en mí. A las personas que estuvieron conmigo a lo largo de mi carrera y a Dios por darme fuerza y sabiduría para seguir adelante. íNDICE Pág. Carátula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción...…………………………………………………………………....1 Objetivo general..………………………………………………………………..2 Objetivos específficos……….………………………………………………….3 CAPÍTULO 1_FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.…..………………………....4 1.Retención dentaria.…………………………………………………………...4 1.1 Concépto……………………………………………………………………..4 1.2 Etiología……………………………………………………………………...4 1.2.1 Causas locales……………………………………………………………4 1.2.1.1 Embriológicas..………………………………………………………….4 1.2.1.2 Mecánicas……………………………………………………………….5 1.2.2 Causas generales.………………………………………………………..5 1.2.2.1 Retraso fisiológico de la erupción.……………………………………5 1.2.2.2 Retraso patológico de la erupción.……………………………………5 1.3 Incidencia.……………………………………………………………………6 1.4 Problemas relacionados con la retención dentaria en cirugía oral…...7 1.4.1 Problemas inmediatos……………………………………………………7 1.4.2 Problemas mediatos…………………………………………………….10 1.5 Diferentes posiciones de los dientes retenidos.………………………..11 1.6 Indicaciones y contraindicaciones para extraer dientes retenidos…..12 1.6.1 Indicaciones…………………………………….………………………..12 1.6.1.1 Motivos infecciosos…………………………………………………...12 1.6.1.2 Motivos Ortodónticos…………………………………………………12 1.6.1.3 Motivos prostodónticos.………………………………………………12 1.6.1.4 Presencia de otra patología asociada………………………………12 1.6.2 Contraindicaciones...………………………………..…………………..13 1.6.2.1 Contraindicaciones locales…………………………………………..13 1.6.2.2 Contraindicaciones generales……………………………………….13 CAPÍTULO 2…………………...……………………………………………….15 2. Caso Clínico…..……….…………………………………………………….15 2.1 Fase preoperatoria………………………………………………………...15 2.1.1 Historia Clínica (véase en anexo 1)…………………….……………..15 2.2 Fase operatoria.…………………………………………………………...16 2.2.1 Asepsia…………………………………………………………………...16 2.2.1.1 Asepsia del paciente………………………………………………….16 2.2.2 Anestesia………………………………………………………………...17 2.2.3 Extracción quirúrgica del tercer molar superior semiretenido..……18 2.2.3.1 Tiempos operatorios………………………………………………….18 2.3 Fase postoperatoria……………………………………………………….21 Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos INTRODUCCION Los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar, y lo hacen entre los 17 y los 25 años de vida. Popularmente se los conoce como “Muelas del Juicio”, porque aparecen en boca a esta edad cuando el individuo ya tiene “Juicio” o criterio formado. Debemos saber que la presencia de este órgano dentario en boca no significa que tenga que haber patología, pueden ser asintomáticos y participar, al igual que los demás dientes, en las funciones normales del sistema. Hay otra posibilidad y es que por razones genéticas el tercer molar no se forme, y por lo tanto nunca erupcionará, y puede pasar en cualquiera de los cuatro gérmenes. La tercera y última posibilidad es que queden atrapados o retenidos en el maxilar o en la mandíbula en forma parcial o total provocando una serie de problemas los cuales deberán ser atendidos profesionalmente. El propósito de éste caso clínico que presento a continuación es el de determinar cuáles son los factores que más frecuentemente generan la retención de los terceros molares retenidos parcial o totalmente, con el fin de sugerir o indicar la extracción quirúrgica de éstos órganos dentales retenidos, que en virtud de éstos factores no tienen la posibilidad de erupcionar de manera normal una vez llegado su tiempo de erupción. Particularmente considero que los factores más comunes que provocan esta retención parcial o total son principalmente la posición del tercer molar, el cual por presentar en su gran mayoría mesio angulaciones impide una completa erupción de éste y la discrepancia diente-maxilar; es decir, la incompatibilidad del tamaño de la pieza dentaria con el del maxilar o viceversa. Las exodoncia de los terceros molares es uno de los procedimientos quirúrgicos que más se realiza en cirugía oral, razón por la cual me motivó a realizar éste trabajo que presento a continuación. 1 OBJETIVO GENERAL Describir la extracción del tercer molar semiretenido para evitar complicaciones durante y mediante el acto quirúrgico. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar en la presente historia clínica antecedentes que puedan comprometer el estado de salud del paciente. Definir, técnicas y procedimientos previos al acto quirúrgico. Aplicar conocimientos teóricos asimilados durante la preparación académica y desarrollada en las clínicas de la facultad piloto de odontología con calidad y calidez. 3 TEMA: EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR SEMIRETENIDO. CAPÍTULO 1 1. RETENCIÓN DENTARIA 1.1 CONCEPTO La retención dentaria afecta al diente que, llegada su época normal de erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanente en el maxilar sin erupcionar. 1.2 ETIOLOGÍA 1.2.1 FACTORES LOCALES Indudablemente la mayoría de las causas son mecánicas, un obstáculo mecánico el que impide que la piezas erupcionen, otros dicen que es de origen embriológico y las especiales ubicaciones como son los terceros molares y el canino. 1.2.1.1 Factores embriológicos Situación alejada del diente y época tardía de erupción: Se refiere al canino superior que en la etapa germinal está situado muy alto, localizado en la profundidad del maxilar y cerca de la órbita, se dirige a la arcada dentaria muy tardíamente, cuando los dientes adyacentes ya han erupcionado. Lo mismo ocurre con el tercer molar inferior, que nace en la zona distal de la apófisis alveolar intentando erupcionar en una etapa tardía, cuando ya todos los dientes están situados en la arcada dentaria. Oigen del diente: En el tercer molar el mamelón de este diente se origina junto con los de los otros dos molares, sin embargo; el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar como si 4 fuera un diente reemplazante de éste. Ello explicaría su difícil ubicación y la relación que tiene con el segundo molar que va a erupcionar antes. 1.2.1.2 Factores mecánicos El tercer molar inferior esta dificultado en su erupción y ubicación definitiva en la arcada dentaria por los siguientes hechos: Situación en un espacio muy limitado. Relaciones anatómicas con elementos inextensibles: Segundo molar, corticales óseas y rama ascendente de la mandíbula. Disarmonía dentomaxilar. Obstáculos mecánicos como dientes supernumerarios, mesiodens, odontomas, quistes, persistencia del temporal u osteítis condensante. 1.2.2 Factores generales Cualquier enfermedad sistémica de origen endócrino o relacionado con el metabolismo del calcio que intervenga en el mecanismo de erupción dentaria. 1.2.2.1 Retraso fisiológico de la erupción Retraso en la edad cronológica del individuo y la fisiológica del recambio dentario, en varones es más frecuente en las regiones de los premolares y de los caninos. Los factores genéticos y ambientales también influirán, dependiendo de la raza, el sexo, el clima, el tipo de dieta y las enfermedades infecciosas de carácter agudo. 1.2.2.2 Retraso patológico de la erupción Puede deberse a las siguientes causas: Alteraciones endocrinas: La más frecuente es el hipotiroidismo. 5 Alteraciones metabólicas: Fundamentalmente el raquitismo. Carácter hereditario: Debido a antecedentes familiares con el mismo problema en alguno de los casos de los padres o en un pariente bien sea por vía directa o por vía colateral. Síndrome de Gardner: Debido a que presenta poliposis intestinal, osteomas, quistes sebáceos o inclusiones dentarias. Disostosis Cleidocraneal: Es un síndrome familiar de carácter dominante y que tiene como síntoma principal la ausencia de reemplazo dentario y la presencia de múltiples inclusiones, cráneo ensanchado con prominencias parietales y frontales, retraso del cierre de las fontanelas, atresia de las clavículas. Displasia fibrosa: Entre ellas el querubismo o enfermedad quística multilocular de los maxilares, es de carácter familiar. 1.3 INCIDENCIA Ries Centeno dentro de las estadísticas de Blum menciona un predominio en el maxilar superior del canino con un 51%, seguido del tercer molar con un 33%. Mientras que en la mandíbula predomina el tercer molar con un 86%, seguido del segundo premolar con un 6% y el canino con el 4%. En cambio, con las estadísticas de Berten Cieszynski los datos son los siguientes: Tercer molar inferior 35% Canino superior 34% Tercer molar superior 9% Segundo premolar inferior 5% Canino inferior 4% Incisivo central superior 4% 6 Segundo premolar superior 3% Primer premolar inferior 2% Incisivo lateral superior 1,5% Incisivo lateral inferior 0,8% Primer premolar superior 0,8% Segundo molar inferior 0,5% Primer molar superior 0,4% Incisivo central inferior 0,4% Segundo molar superior 0,1% 1.4 PROBEMAS RELACIONADOS CON LA RETENCIÓN DENTARIA EN CIRUGÍA ORAL 1.4.1 PROBLEMAS INMEDIATOS Suceden durante la exodoncia, casi siempre son de carácter local; de character generar se pueden dar por la anestesia, salvo en los casos de lipotimias sufridas en pacientes lábiles vegetativos durante las maniobras o por el simple hecho de ver el diente ya extraído. Dentarias: Algunas son imputables al profesional que no prestó la atención necesaria por falta de estudio previo, exceso de prisas etc.. o por no emplear una técnica adecuada para el caso. - Fracturas del propio diente - Fractura o luxación del diente adyacente o antagonista - Error de diente Óseas Son product o de las condiciones anatómicas o de las relaciones entre dientes y corticales óseas, la falta de protección de las laminas óseas, sobre todo la externa en los intentos de extracción, así como la ausencia 7 de ostectomía y odontosección en las exodoncias que se preveen laboriosas, pueden conducer a este tipo de complicaciones. - Fracturas del tabique interradicular y del borde alveolar. - Fracturas de la tuberosidad del maxilar. - Fracturas del suelo nasal y sinusal. - Fracturas de la mandíbula. - Luxación de la articulación temporomandibular. Tejidos blandos Se deben siempre a una mala utilización técnica, por mala aplicación del elevador ya que no obtienen un buen punto de apoyo óseo, la protección del dedo índice que sujeta la punta del elevador y la de los dedos de la mano contraria que impiden su desplazamiento hacia los tejidos blandos vecinos. La ausencia de sindesmotomia previa o la realización de un colgajo insuficiente, también son causa de las lesiones de los tejidos blandos, así como la lesion de las comisuras a causa del difícil acceso a los terceros molares. - Desgarros y heridas - Quemaduras - Hemorragias - Prolapso de la bola de Bichat Nerviosas Son siempre complicaciones sensitivas, las de tipo motor como las faciales se deben a una complicación de las técnicas de anestesia. Suceden tras extracciones quirúrgicas, por defectos de técnica o bien de manera fortuita. Los trayectos nerviosos más afectados por órden de frecuencia son: el nervio dentario inferior, el mentoniano, el lingual, el palatino anterior y los 8 infraorbitarios. La sección del nervio nasopalatino al despegar un colgajo palatino es un hecho frecuente y sin consecuencias. Las lesiones producidas son: compresiones, desgarros, secciones o arrancamientos. Las consecuencias derivadas de éstas lesiones son de carácter transitorio o permanente, con sensaciones parestésicas, neurálgicas, o lo que es más frecuente, anestésicos. Estas lesiones tienen complicaciones legales. - Lesión del nervio dentario inferior - Lesión del nervio mentoniano - Lesión del nervio lingual - Lesión del nervio palatino anterior - Lesión del infraorbitario - Lesión del nervio esfenopalatino - Lesión del nervio facial Desplazamiento de diente a otras regiones. Puede ser el diente complete o parte de él. El desplazamiento suele ocurrir en regions vecinas o distantes, las consecuencias son mínimas o súmamente graves. Las causas son siempre una mala técnica o por situaciones muy ectópicas, relaciones anatómicas desfavorables o movimientos incontrolados del paciente. Estos desplazamientos pueden ser: - Al espacio submucoso - Al seno maxilar - A las fosas nasales - Al piso de la boca - Al conducto dentario inferior - A la región pterimaxilar y cigomática - A la región geniana 9 - A vías aéreas o digestives Efisema subcutáneo Es una complicación rara que se puede producer por un estornudo tras extraer una raíz del seno maxilar, al proyectar aire comprimido en el alveólo o por el empleo de la turbina. Consiste en la acumulación de aire en los espacios conectivos y se manifiesta como una tumefacción elastic de extension variable y con una crepitación característica a la palpación. Otras complicaciones - Fractura de instrumental - Eliminación de prótesis u obturaciones vecinas 1.4.2 PROBLEMAS MEDIAT0S Se producen de una manera secundaria o tardía, horas o días después de la exodoncia o incluso semanas o meses después. Pueden manifestarse a nivel local o general Problemas mediatos locales Son generalmente de carácter infeccioso, hemorrágico, mecánico, reflejo o tumoral. - Infecciosos - Alveolitis - Osteítis - Periostítis y osteorradionecrosis - Abcesos y celulitis - Trismo - Sinusitis - Estomatitis gangrenosas 10 - Infección de germens subyacentes - Hemorragias - Equimosis y hematomas Mecánicos o traumáticos - Periodontitis traumática - Comunicaciones buconasales y bucosinusales - Recesión gingival - Alteración de la articulación temporomandibular Reflejas Se producen por lesiones nerviosas o el simple hecho de una extacción laboriosa se compliquen con lesiones de herpes zoster o estomatitis aftosas de origen neurotrófico. Tumorales - Quistes residuales - ameloblastoma 1.5 DIFERENTES POSICIONES DE LOS DIENTES RETENIDOS Vertical: En este tipo de posición el tercer molar puede estar o no cubierto de hueso. Su eje mayor es paralelo al eje mayor del segundo y primer molar. Horizontal: El eje mayor del tercer molar es igual al eje menor del segundo y primer molar. Mesioangular: El eje mayor del tercer molar está inclinado hacia mesial con relación al eje mayor de los dientes vecinos. Distoangular: En esta posición el eje mayor del tercer molar está dirigido hacia distal con relación al eje mayor del segundo molar. 11 Invertido: En esta posición, el diente tiene su corona dirigida hacia el borde inferior de la mandíbula o hacia el seno maxilar o fosas nasales en las piezas superiores. Bucoangular: En este caso la corona del molar está dirigida hacia vestibular y sus raíces hacia lingual. Linguoangular: Es lo contrario al anterior. La corona del molar está dirigida hacia lingual y sus raíces hacia vestibular. 1.5 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EXTRAER TERCEROS MOLARES RETENIDOS 1.5.1 INDICACIONES 1.5.1.1 Motivos infecciosos Pericoronitis: Es la infección e inflamación de la mucosa o capuchón que recubre parcial o totalmente a la corona del tercer molar semiretenido. Caries: Producida por la acumulación de restos alimenticios dentro del capuchón, ya que en éste lugar se dificulta mucho la higiene bucal. Abscesos: Ya sean periodontales o periapicales. Por prevención de tumores, granulomas o quistes dentígeros que puedan provocar problemas mayores a futuro. 1.5.1.2 Motivos ortodónticos Por apiñamiento en las piezas dentarias anteriores. Por falta de espacio en el arco dentario. Por evitar fracaso post-ortodóntico 1.5.1.3 Motivos prostodónticos Terceros molares extruídos por falta de antagonistas que desfavorecen el diseño de una prótesis dental. 12 Terceros molares careados que impidan la correcta adactación de una prótesis, y que por el contrario; produzcan problemas mayores a futuro. 1.5.1.4 Presencia de otra patología asociada Cuando ya se confirma la existencia de tumores o quistes. Cuando el tercer molar esté comprimiendo el nervio dentario inferior y produzca dolor agudo y reacciones reflejas. Cuando el tercer molar presente desplazamiento a otros sitios anatómicos adyacentes o vecinos como por ejemplo: la inclusión del tercer molar superior en el seno maxilar. Cuando el tercer molar esté provocando reabsorción radicular al segundo molar. 1.5.2 CONTRAINDICACIONES 1.5.2.1 Contraindicaciones locales: Cuando el tercer molar se puede utilizar para reponer un molar perdido o por perderse. Tradicionalmente en esta situación utilizaremos el tercer molar como un pilar para construir un puente o prótesis fija. En otros casos podremos usar el tercer molar como auto-trasplante dental, es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se toma el tercer molar y se coloca en el sitio de la pieza perdida. Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas, por ejemplo : el nervio dentario inferior, fracturar lamandíbula, otros dientes o el seno maxilar. Cuando el tercer molar ha erupcionado en una posición adecuada y presenta buena salud de la encía que lo rodea. 1.5.2.2 Contraindicaciones generaes 13 Por diabetes mellitus descompensada. Enfermos cardíacos e hipertensos no controlados. Por diátesis hemorrágica, como hemofilia, leucosis y agranulocitosis no tratados. Enfermos renales, hipertiroideos, epilépticos y con insuficiencia suprarrenal no tratados. Fiebre de origen desconocida y estados de debilidad general. Enfermos de psicosis y neurosis no tratados Por estados fisiológicos como menstruación, embarazo y senilidad. 14 CAPÍTULO 2 2. CASO CLÍNICO 2.1 FASE PREOPERATORIA Comienza desde la primera consulta hasta el momento de la intervención. Comprende la elaboración de la historia clínica, anamnesis, exámen físico, exámenes complementarios (hematológicos e imagenológicos), interconsulta (médica u odontológica especializada), planificación de la cirugía, estableciendo fecha, instrumental, receta, recomendaciones y el procedimiento quirúrgico que el caso requiere. El pre-operatorio puede durar meses, semanas, horas o minutos y puede ser inmediato o mediato. - Inmediato: Puede ser 24 horas antes. Puede ser de emergencia con tiempo sólo para realizar exámenes de sangre. Puede ser por urgencia en el que hay que intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de un traumatismo el paciente presenta dificultad respiratoria por obstrucción. - Mediato: Es cuando el tiempo dura más allá de 24 horas, debemos realizar una adecuada historia clínica,anamnesis, interconsultas, indicaciones de farmacopea y exámenes complementarios. Los examenes complementarios son: - Exámenes de laboratorio: hemograma completo, hemograma de Schilling, recuento plaquetario, tiempo de sangría, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina, glucemia, colesterol, prueba de VIH etc. - Radiografías intraorales y extraorales: periapicales, oclusales, panorámicas, etc. 15 Es fundamental llevar alpaciente en las mejores condiciones locales y sistémicas al acto quirúrgico y se debe valorar beneficio – perjuicio. 2.1.1 HISTORIA CLÍNICA La historia clínica es un documento médico legal donde se establecen los datos de filiación del paciente, así como los signos y síntomas que el paciente nos refiere desde el momento de la primera consulta. Debemos considerar, que todo lo que nos refiere el paciente es veradad y por lo tanto este documento debe ser aceptado y firmado. 2.2 FASE OPERATORIA Es el tiempo o momento quirúrgico propiamente dicho, en el cual se realizan las maniobras previas como la asepsia del paciente y la colocación del instrumental y materiales quirúrgicos. 2.2.1 ASEPSIA Es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. 2.2.1.1 Asepsia del paciente La cavidad bucal nunca está quirúrgicamente estéril, sin embargo, puede evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención efectuando: Una tartrectomía unos 2 ó 3 días antes de la intervención. Desinfección extraoral mediante un algodón embebido de solución antiséptica como povidine alrededor de la cavidad oral. Limpieza de la boca en forma minuciosa, y con un colutorio antiséptico a base de clorhexidina 16 Si el paciente es hombre debe presentarse afeitado. 2.2.2 ANESTESIA Anestesia de los nervios alvelores posteriores: El paciente debe tener su boca entreabierta para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura labial del lado a operarse. Se toma referencia del plano oclusal de los molares superiores y se introduce la aguja en un plano de 45 grados en el fondo del surco vestibular a nivel de la raiz distal del segundo molar superior, al atravesar la mucosa unos 2 cm se realiza un ligero movimiento hacia arriba, hacia atrás y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatina y se deposita 1/3 de solución anestésica obteniendo anestesia de los nervios alveolares posteriores superiores. Una guía importante es llevar la aguja siempre en contacto con el hueso, evitando así puncionar órganos anatómicos importantes como la arteria maxilar interna, el plexo venoso pterigoideo, la bola adiposa de bichat o el musculo pterigoideo externo. Todo esto se provoca por llevar la aguja más de 2 cm afuera y arriba de los orificios dentarios, la punción de los vasos trae hematomas de consideración. Con esta técnica se consigue la anestesia de los tres molares superiores, hueso, periostio, pulpa dental, periodonto y encía, a excepción de la raíz bucal del primer molar y la encía palatina de los tres molares que está inervada por el nervio palatino anterior. Anestesia del nervio palatino anterior Por palatino se punciona a nivel del ángulo formado por el hueso dentoalveolar y el techo de la bóveda palatina, entre 0.5 a 1cm del reborde gigival del tercer molar superior. Introducimos la aguja lo más cerca del ángulo, en la zona del agujero palatino posterior y se deposita de 1 a 2 ml de solución anestésica para conseguir anestesia del nervio palatino anterior, hueso, periosteo y encía palatina a ese nivel. 17 2.2.3 EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO SEMIRETENIDO 2.2.3.1 Tiempos operatorios: Sindesmotomía Consiste en desprender la fibromucosa adherida que rodea al diente a nivel cervical con el propósito de facilitar la extracción. La realizamos con ayuda de un sindesmótomo, periostótomo o legra. Incisión y levantamiento de colgajo La incisión sugerida y más empleada para terceros molares retenidos o semiretenidos es la incisión lineal o la incisión angular. En este caso utilizamos la incisión lineal y la realizamos con un mango de bisturí # 3 y hoja de bisturí # 15. Los cortes deben ser en un solo trazo y deben incluir mucosa y periosteo. El levantamiento de colgajo se lo realiza por medio del sindesmótomo, legra o periostótomo, que deben tener un borde activo cortante. Debe incluir periosteo y mucosa. Osteotomía y odontosección La osteotomía es el corte de hueso, se realiza para separar el diente del tejido óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de hueso se denomina ostectomía. Para esto se utiliza fresa quirúrgica de carburo de tugsteno # 701, 702, 703 que son para micromotor. Este procedimiento debe ir acompañado de suero fisiológico por irrigación y una adecuada succión. La odontosección consiste en cortar el diente, se realiza para dividir el órgano detal en dos o más partes para facilitar la extracción. Se utilizan las mismas fresas quirúrgicas que se emplearon para realizar la osteotomía, de la misma menera, debe ir acompañado de irrigación constante. 18 Luxación La realizamos una vez que tenemos una adecuada visión del campo operatorio, utilizamos elevadores rectos finos, anchos y acanelados. La luxación se consigue con movimientos de adentro hacia afuera ya que éste actúa como palanca al apoyarse en la pieza vecina, de vestibular a palatino y en los espacios interproximales con el fin de dislocar la pieza dentaria, para esta técnica siempre debemos colocar un apoyo digital en la punta del elevador, con la finalidad de que nos sirva de guía y lo más importante, que nos permita proteger la integridad de tejidos u órganos vecinos, en caso de que la punta del elevador se dirija hacia otro lado debido a la fuerza ejercida. Con esta maniobra conseguimos romper las fibras del ligamento periodontal y también se dilata el alveólo óseo, facilitando la tracción. Prehensión La realizamos con el forcep universal superior # 150. Se la realiza una vez que la pieza dentaria está luxada, se procede a sujetar la pieza en su cuello anatómico para no provocar fractura de la corona o lesiones en tejidos adyacentes o vecinos. Tracción Una vez prehensada la pieza dentaria con el mismo forcep # 150 se realizan movimientos de lateralidad y de impulción apical para terminar de romper el resto de fibras dentoalveolares y conseguir la dilatación suficiente del alveólo para evitar la fractura de las corticales externas o de algunas de las raíces, facilitando la avulción. Avulsión Es la completa desarticulación de la pieza dentaria de su alveólo. Es la extrucción o salida total del diente de su lugar de origen. Se la consigue con el mismo forcep o con elevadores. 19 Limpieza de la cavidad Curetaje: Una vez extaída la pieza dentaria se procede a curetear o raspar las paredes internas del alveólo con una cureta quirúrgica, con el propósito de eliminar o arrastrar cualquier tejido o resto patológico que haya quedado dentro del alveólo, como pólipos pulpares, esquirlas óseas o resto de tejido patológico periapical y así evitar la aparición futura de quistes residuales, infecciones de la herida o alveolitis. Simultáneamente a esto se lava el aveólo con una solución combinada de suero fisiológico con povidine mas rifocina en spray o con cualquier otro tipo de líquido estéril como el mismo anestésico. Regularización ósea: Antes que todo, se pasa la yema de cualquier dedo por la cavidad para confirmar si existen rebordes alveolares óseos incantes o cortantes que van a desfavorecer la adecuada cicatrización de la herida, van a traumatizar la mucosa o ha dificultar la adaptación correcta de una prótesis dental. La regularización ósea se la realiza con una lima para hueso con movimientos rítmicos de entrada y salida, siempre irrigando la cavidad con suero fisiológico para evitar calentamiento del hueso y también para retirar el polvo óseo que cae dentro de la cavidad. Constricción digital: Consiste en ejercer fuerza con el dedo pulgar e índice sobre la cortical externa e interna para disminuir el diámetro mayor del alveólo producido por la dilatación alveolar. Esto también nos facilitala sutura. Taponamiento: Se lo realiza mediante una gasa estéril con una cantidad determinada de hemostático o sin ella, se la sobrepone en la cavidad para luego indicarle al paciente morder la gasa por 15 minutos y así, mediante la presión controlar el sangrado y favorecer a la formación del coágulo dentro del alveólo. 20 Sutura Conseguido todos éstos tiempos operatorios se procede con la sutura a punto separado, con hilo de sutura ceda 3 cero y aguja SH. Se utiliza una pinza anatómica, porta aguja y una tijera recta pequeña. La sutura consiste en unir los tejidos separados por la incisión o reposicionar el colgajo a su lugar de origen para que descanse sobre hueso sano favoreciendo a una posterior cicatrización. Los puntos deben ser independientes del otro y fijados por los nudo que deben estar a una distancia de 0.5 a 1 cm entre ellos. También no deben quedar muy ajustados para que puedan seguir drenando el resto de líquidos fisiológicos provenientes de la cavidad. 2.3 FASE POST-OPERATORIA El postoperatorio empieza cuando termina el tiempo operatorio y finaliza cuando la herida se ha cicatrizado por completo. El post-operatorio puede ser inmediato o mediato: Inmediato: Desde que termina la intervención hasta 72 horas. En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia debe administrarse dependiendo de la infección previa así como de los hábitos de higiene del paciente, debemos recomendar mantener gasa durante 15 minutos, evitar esfuerzos físicos por lo menos durantelos 3 primeros días, aplicar compresas frías sólo las primeras 24 horas y en caso de sangrado postquirúrgico administrar dicynone en ampolla por via intravenosa. Mediato: Es eltiempo que transcurre después de 72 horas. En este tiempo hay que controlar la aparición de infección. Debemos realizar un hemograma y una radiografía de control post quirúrgico, debemos retirar los puntos de sutura maximo a los 7 días y 21 lavar y desinfectar la herida. Luego observar signos y síntomas después de un mes. Recomendaciones: Mantener gasa durante 15 a 20 minutos. Reposo relativo. Evitar esfuerzo físico por lo menos las 24 horas primeras. No tocar la herida. Dieta blanda los 3 primeros días Aplicar compresas frías las primeras 24 horas. No ingerir alimentos infecciosos. No fumar, ni ingerir alcohol. Cumplir estríctamente con la receta indicada. Receta: Amoxicilina cap. de 500 mg # 10 Tomar 1 c / 8 h. Meloxicam tab. de 7.5 mg # 6 Tomar 1 c / 12 h Vitanina C tab. de 500 mg # 10 Tomar 1 c / 12 h 22 CONCLUSIONES Como conclusión podemos expresar que es importante revisar antecedentes clínicos y análisis científico previo al acto quirúrgico. El éxito del acto quirúrgico radica en aplicar procedimientos y técnicas de acuerdo a la posición de la pieza a tratar. La exodoncia de los terceros molares sea cual sea su posición radica en el conocimientos que hemos recibido durante la formación académica y el desarrollo de habilidades y destrezas en los pacientes de la comunidad que llegan a recibir atención odontológica en la clínica de la facultad piloto de odontología. Lo antes mencionado nos permitió ser profesionales con calidad y calidez y dar servicio a la comunidad en diferentes contextos. 23 RECOMENDACIONES Antes de efectuar cualquier tipo de extracción dental quirúrgica se debe realizar una adecuada historia clínica, a través de una buena anamnesis, una correcta exploración clínica y basándonos siempre en un buen diagnóstico radiográfico. Así mismo revisar los exámenes de laboratorio que nos brindan un panorama más claro del caso que vamos a tratar. La receta y recomendaciones varían dependiendo del tipo de caso que vayamos a realizar, y éstas deben ser explicadas de forma clara y precisa. Si es posible, se debe tomar una radiografía de control post-operatorio después de un mes de la intervención para ver y analizar la evolución del caso. Además realizar un seguimiento al paciente hasta su completa recuperación. 24 BIBLIOGRAFIA Donado M. Cirugía bucal- Patología y técnica. 2° Ed. Edit Masson 2001, Barcelona España. Gibilisco Stafne; Diagnostico Radiológico en Odontología; Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires. Kruger Gustavo O; Tratado de Cirugía Bucal; Editorial Interamericana; México D.F.-1983. http://www.articuloz.com/odontologia-articulos/cirugia-oral-y-tercerosmolares-3420801 (15-03-11) http://www.buenastareas.com/ensayos/Clasificacion-TercerosMolares/642340.html (17-03-11) http://www.buenastareas.com/ensayos/Tecnicas-Quirurgicas-Para-LaExodoncia-De/635342.html (17-03-11) 25 ANEXOS 26 CASO DE CIRUGÍA (EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR DERECHO) 27 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 28 29 ANEXO 2 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 30 ANEXO 3 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 31 ANEXO 4 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 32 ANEXO 5 Durante la cirugía. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 33 ANEXO 6 Postoperatorio con sutura. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 34 ANEXO 7 Pieza extraída. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 35 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA 36 CASO DE PREVENCIÓN (SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS) 37 38 FOTO # 1 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 39 FOTO # 2 Presentación del caso, arcada superior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 40 FOTO # 3 Presentación del caso, arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 41 FOTO # 4 Ameloplastía de los molares superiores. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 42 FOTO # 5 Ameloplastía de los molares inferiores. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 43 FOTO # 6 Molares superiores grabados con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 44 FOTO # 7 Molares inferiores grabados con aislamiento relativo. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 45 FOTO # 8 Molares superiores sellados. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 46 FOTO # 8 Molares inferiores sellados. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 47 FOTO # 9 Fluorización de la arcada superior e inferior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 48 CASO DE ENDODONCIA (NECROPULPECTOMÍA DEL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO) 49 50 FOTO # 1 Paciente - operador. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 51 FOTO # 2 Radiografia de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 52 FOTO # 3 Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 53 FOTO # 4 Radiografías de diagnóstico, conductometría, conometría y condensación. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 54 FOTO # 5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 55 FOTO # 6 Pieza con restauración, pulido y abrillantao. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 56 CASO DE OPERATORIA (RESTAURACIÓN DE SEGUNDACLASE EN EL SEGUNDO MOLAR INFERIOR DERECHO) 57 58 FOTO # 1 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 59 FOTO # 2 Radiografía de Diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 60 FOTO # 3 Presentación del Caso. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 61 FOTO # 4 Pieza en tratamiento con cavidad conformada y aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 62 FOTO # 5 Pieza en tratamiento con caviad conformada, matriz y cuña. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 63 FOTO # 6 Pieza restaurada con tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 64 CASO DE PERIODONCIA (PERIODONTITIS AGUDA EN ARCADA SUPERIOR E INFERIOR DE LA CAVIDAD BUCAL) 65 66 67 68 69 70 71 FOTO # 1 Paciente – Operador. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 72 FOTO # 2 Radiografía panorámica de Diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 73 FOTO # 3 Preoperatorio de la arcada superior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 74 FOTO # 4 Preoperatorio de la arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 75 FOTO # 5 Arcada superior después del destartraje. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 76 FOTO # 6 Arcada inferior después del destartraje. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 77 FOTO # 7 Fluorización de la arcada superior e inferior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 78 FOTO # 8 Postoperatorio de la arcarda superior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 79 FOTO # 9 Postoperatorio de la arcarda inferior. Fuente: Clínica de Internado de la Fcultad Piloto de Odontología. Lituma M, 2011 80 FOTO # 10 Postoperatorio vista anterior. Fuente: Clínica de Internado de la FcultadPiloto de Odontología. Lituma M, 2011 81
