MARITZA LETURNE JACOME 5-3 ODONTOLOGIA TESIS .pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Restauración de dientes anteriores tratados endodónticamente con
colocación de poste.
AUTOR:
Maritza Janeth Leturné Jácome
TUTOR:
Dr. Miguel Álvarez Avilés
Guayaquil, Junio del 2012
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos
analizado el
trabajo de graduación como requisito
previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente con
colocación de poste”
Presentado por:
Leturné Jácome Maritza Janetth
0919181495
____________________
____________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés
Dra. Elisa Llanos R. MSc
Tutor Académico
Tutor Metodológico
_________________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Junio del 2012
I
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor
Maritza Janeth Leturne Jacome
0919181495
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a mi DIOS por haberme dado la fuerza,
perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta que me he
propuesto, a mis Padres, hermanos y a toda mi familia y amigos, quienes
han estado conmigo siempre, brindándome su comprensión, paciencia y
apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida, permitiéndome
lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento.
También agradezco a los diferentes catedráticos de la facultad de
odontología que contribuyeron en mi formación profesional y personal a
través de sus conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi
vida y con las que me han preparado para poder llevar a cabo por el
camino, la ética, en mi carrera profesional.
Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis el Dr. Miguel
Álvarez y la Dra. Elisa Llanos, por su generosidad al brindarme la
oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica,
metodológica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad,
fundamentales para la concreción de este trabajo.
III
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a mis padres, Florentino Leturné y Fanny Jácome,
quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de
superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los
cuales dirijo mi vida, gracias a ellos soy lo q soy, porque me han dado
todo su tiempo, amor y confianza, y por ellos seguiré luchando hasta que
mi Dios lo permita. También dedico el esfuerzo a mis hermanos, Johanna,
Fabián y Jenniffer porque han sido mi apoyo en todos los aspectos, y a
toda mi familia y amigos quienes han estado conmigo a lo largo de este
camino de mi formación profesional bridándome su apoyo constante e
incondicional en todo momento. Pero principalmente dedico este esfuerzo
a mi DIOS, porque sin él no hubiera podido lograr mi meta, gracias
JESUS, porque siempre estás conmigo, gracias por todas las cosas
buenas y malas, por mis alegrías y tristezas durante el trayecto de mi
carrera porque esto me ha enseñado a crecer como persona y valorar lo
que me das día a día, gracias SEÑOR por seguir brindándome la fuerza
que necesito, para alcanzar mis propósitos deseados siempre con tu
Bendición y tu Voluntad Padre Celestial. Amen.
IV
INDICE GENERAL.
Contenidos
pág.
Caratula.
Carta de Aceptación de los tutores…………………………………… I
AUTORIA………………………………………………………………… II
Agradecimiento…………………………………………………………..III
Dedicatoria………………………………………………………………. IV
Índice General………………………………………………………… VII
Introducción……………………………………………………………… 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA.
1.1Planteamiento del problema………………………………………. 2
1.2 Preguntas de investigación……………………………………….. 3
1.3 Objetivos…………………………………………………………….. 3
1.3.1 Objetivo General………………………………………………. 3
1.3.2 Objetivos Específicos………………………………………… 3
1.4 Justificación…………………………………………………………. 3
1.5 Viabilidad……………………………………………………………. 5
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO.
Antecedentes……………………………………………………………. 6
2.1 Fundamentos teóricos…………………………………………….. 7
2.1.1 Restauración de una pieza dentaria tratada
endodónticamente…………………………………………….
7
2.1.1.1 Remanente dentinario…………………………………….. 7
2.1.1.2 Efecto zuncho……………………………………………… 8
2.1.1.3 Recubrimiento oclusal…………………………………….. 8
2.1.1.4 Control funcional oclusal………………………………….. 9
2.1.2 Características del diente tratado endodonticamente.………. 9
2.1.3 Consideraciones Biológicas al momento de preparar los
conductos para la colocación de pernos intrarradiculares .....…...11
V
2.1.4 Preparación radicular para la confección de pernos
Intrarradiculares………………………………………………………… 20
2.1.5 Tipos de pernos intrarradiculares……………………………… 22
2.1.5.1 Pernos Radiculares Metálicos……………………………. 22
2.1.5.2 Pernos Metálicos Colados……………………………….. 23
2.1.5.3 Pernos Metálicos Prefabricados de Colocación en
una Sesión………………………………………………….. 24
2.1.5.4 Pernos No Metálicos………………………………………. 29
2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono……………………………….. 30
2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio……………………. 30
2.1.6 Restauración de diente tratado endodónticamente
utilizando poste intrarradicular de fibra de vidrio…………………...31
2.1.7 Factores a considerar en cuanto al uso de poste…………….34
2.1.8 Sistemas anti rotacionales……………………………………....37
2.1.9 Técnica de preparación de conductos para la colocación
de pernos intrarradiculares……………………………………………. 39
2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución
de tensiones y fracturas dentarias asociadas con la
colocación de pernos intrarradiculares………………………………. 42
2.2 Elaboración de Hipótesis…………………………………………. 45
2.3 Identificación de las variables……………………………………. 45
2.4 Operacionalización de las variables…………………………….. 46
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA.
3.1Lugar de la investigación…………………………………………. 47
3.2 Periodo de la investigación………………………………………. 47
3.3 Recursos Empleados………………………………………………. 47
3.3.1 Recursos Humanos………………………………………….. 47
3.3.2 Recursos Materiales…………………………………………. 47
3.4 Tipo de investigación……………………………………………… 47
3.5 Diseño de la investigación……………………………………….. 47
VI
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES.
4.1 Conclusiones……………………………………………………….. 48
4.2 Recomendaciones…………………………………………………. 48
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………...
50
ANEXOS…………………………………………………………..
52
VII
INTRODUCCIÓN
La
problemática
de
rehabilitación
de
la
pieza
dentaria
tratada
endodonticamente, también ha tenido cambios conceptuales en los
últimos tiempos. Tradicionalmente se ha sostenido que las piezas
dentarias sometidas a tratamientos endodonticos se encontrarían
debilitadas en su estructura y capacidad para recibir los esfuerzos
funcionales habituales. Sosteniendo esas afirmaciones han sido, entre
otras, que dichas piezas serían más “friables e inelásticas” por perdida de
humedad, más débiles por perdida de estabilidad en su comportamiento
biomecánico, disminuidas en sus propiedades físico-mecánicas o también
alteradas estructuralmente por perdida de tejido dentinario.
Otro factor importante de señalar, es que no todo diente tratado
endodónticamente debe recibir poste para ser “reforzado”. Debido a que
los postes son colocados en el interior de las raíces, y serán utilizados
únicamente cuando necesitemos retener una restauración prefiriendo
siempre un sistema de postes paralelo sobre los postes cónicos.Por
último siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de
tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y
evitar así las fracturas.
La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece
especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser
sometidas
a
ciertos
procedimientos
clínicos
que
les
garanticen
durabilidad.Esta información, analizándola en conjunto con factores
extrínsecos como oclusión, posición y función, estado periodontal,
estructura remanente y morfología radicular, le permitirá al odontólogo
tomar la decisión sobre el tratamiento restaurador.
En el presente trabajo de investigación, trata de la colocación de un poste
en dientes anteriores tratados endodonticamente.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El inadecuado uso de los diferentes tipos de poste y malas técnicas,
inciden al fracaso de fractura radicular en una restauración de dientes
anteriores tratados endodonticamente. Esto permite que se desarrolle el
siguiente problema de investigación.
¿Cómo incide la elección del poste intrarradicular en la función y estética
del remanente dentario coronal
endodonciados?
La
de
rehabilitación
dientes anteriores previamente
de
los
dientes
tratados
endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas
piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les
garanticen durabilidad.
El tratamiento de conductos no debilita los
dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodónticamente debe recibir
poste y corona.
Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente
con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina
compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan
restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida
colocar una corona completa.
Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con
cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener
sus paredes unidas. Los postes serán utilizados únicamente cuando
necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema
de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la
corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en
altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las
fracturas1
1
Quiroga, A. Consideraciones Básicas para la Rehabilitación de Dientes Tratados
Endodónticamente. Odontología Integral 1998-1999 3:14-17
2
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Conqué objetivo se realiza una restauración en piezas dentarias tratadas
endodónticamente?
¿Por qué es importante para el Odontólogo, conocer las técnicas
adecuadas en un tratamiento restaurador?
¿Cuáles son las ventajas y desventajas en la colocación de los diferentes
postes en una restauración?
¿Cuáles son los tipos de poste que se recomienda utilizar en los dientes
anteriores tratados endodónticamente?
¿Qué se conoce, en cuanto a la problemática de la Rehabilitación de una
pieza dentaria tratada endodónticamente?
¿Por
qué
no
se
debe
colocar
poste
en
todo
diente
tratado
endodonticamente?
1.3 OBJETIVOS.
1.3.1 OBJETIVO GENERAL.
Establecer la Técnica adecuada en la restauración de dientes anteriores
tratados endodonticamente con colocación de poste.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Analizar, en conjunto los factores extrínsecos e intrínsecos del diente.
Conservar, las estructuras perdidas y de alguna forma reforzar las
remanentes.
Demostrar, las ventajas y desventajas
de los diferentes postes en la
restauración del diente.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Este proyecto es importante porque nos da a conocer mejores técnicas en
cuanto a la colocación de un poste en una restauración de dientes
anteriores tratados endodónticamente. Gracias a ello, los dientes que
alguna vez eran considerados para la exodoncia, son ahora tratados y
restaurados en función.El éxito de la terapia endodóntica es atribuible no
solo a la calidad del tratamiento de conductos, sino también a la calidad y
3
estabilidad de la restauración posendodontica. Luego de realizado el
tratamiento de conductos, se debe restablecer el diente como un miembro
permanente, funcional y estético del sistema masticatorio.
Si la restauración es inapropiada puede predisponer al fracaso, no sólo
del tratamiento de conductos, sino del caso en sí.Es necesario dar
respuesta a las interrogantes que a menudo se plantean cuando el
tratamiento
restaurador
se
lleva
a
cabo
en
dientes
tratados
endodónticamente y para ello debemos analizar los diversos aspectos
involucrados. El odontólogo primero deberá decidir si el diente necesita un
perno intrarradicular
y después el tipo de restauración que estaría
indicada.
Cabe señalar, que no todo diente tratado endodónticamente debe recibir
poste para ser “reforzado”. Debido a que los postes son colocados en el
interior de las raíces, mal pueden ellos evitar la fractura de un diente ante
un estrés excesivo, de tal manera que los postes no refuerzan los dientes,
y sólo se los utiliza para retener el muñón falso, que a su vez va a retener
la corona artificial, y para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje
longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea.
La
literatura
está
repleta
de
técnicas
y
sistemas
de
pernos
intrarradiculares; sin embargo, diferentes estudios antagonizan con los
lineamientos del diseño de un perno intrarradicular ideal y eficiente.
Ningún tipo de perno se ajusta a todas las situaciones clínicas y el amplio
número de elementos que los caracteriza, complica el proceso de
selección.
Es difícil para el profesional leer y sintetizar esta información en una
filosofía de tratamiento lógica y esta circunstancia, muchas veces, ha
permitido que la selección del método sea simplemente mediante
impresiones clínicas tradicionales, con una limitada documentación de su
efectividad.
La rehabilitación de los dientes tratados endodonticamente merece
especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser
sometidas
a
ciertos
procedimientos
clínicos
que
les
garanticen
4
durabilidad. Lo que hoy puede asegurarse es que toda rehabilitación de
una
pieza
dentaria
tratada
endodonticamente
debe
analizarse
individualmente en cada oportunidad, tomando en cuenta los factores
intrínsecos y extrínsecos que la condicionan.
Siempre deberán preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de
estructuras dentarias sanas ya que mas importante que reforzarlas
específicamente, es esencial no debilitarlas innecesariamente.
A pesar de las múltiples propuestas en técnicas y materiales disponibles,
solo un análisis crítico de todos los factores anteriormente expuestos
puede suponer la diferencia entre el éxito y el fracaso a medio o largo
plazo.
1.5 VIABILIDAD.
Esta investigación es vinculada por conocimientos obtenidos en varios
recursos en donde me responsabilizo con mis conocimientos aplicados en
esta investigación.
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO.
Antecedentes.
Ya en el siglo XVIII, Pierre Fauchard proponía la utilización de pernos
para retener coronas, usando dientes humanos o de animales
especialmente preparados por lo que históricamente se han considerado
casi imprescindible para el tratamiento restaurador de piezas dentarias
despulpadas.
Tradicionalmente se han definido como un elemento que anclado en un
conducto radicular, previamente preparado y acondicionado para recibirlo,
colabora en la retención de la restauración coronaria y en la distribución
de los esfuerzos recibidos. Pero el uso de rutina que por décadas se hizo
de los pernos radiculares para restaurar piezas dentarias despulpadas se
ha pasado en los últimos años a una actitud crítica de ellos.
El criterio actual y el más aceptado cuestiona la eficacia de los pernos
como elementos de refuerzo de las estructuras remanentes, lo q pone en
duda sobre ellos los esfuerzos que realizan hacia las paredes radiculares
y se consideran una verdadera agresión a la raíz, al cual se debe recurrir
en búsqueda de retención o, como algunos autores sostienen, para
refuerzo de algún área de una pieza dentaria por ejemplo, la zona cervical
fundamentalmente en dientes anteriores y premolares
En la presente investigación, se incluyó conceptos básicos y necesarios,
obtenidos en varias informaciones para asegurar que toda rehabilitación
de una pieza dentaria tratada endodonticamente con colocación de poste,
debe analizarse individualmente en cada oportunidad, debe tomarse en
cuenta su situación intrínseca, así como los factores extrínsecos que le
condicionan.
Siempre deberá preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de
estructuras dentarias sanas y el tipo de poste adecuado para los dientes
anteriores, y así evitar fracturas radiculares en la restauración.
6
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.1.1 RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA TRATADA
ENDODÓNTICAMENTE.
Hay cinco elementos básicos que deben considerarse en el momento de
planear y ejecutar la rehabilitación de una pieza dentinaria despulpada:
La cantidad del remanente dentinario presente, que cumplan con el
“efecto zuncho”, la eventual necesidad de recubrimientos oclusales
totales, el control de la función oclusal inmediatamente de realizar la
restauración y a distancia, con mantenimientos periódicos y la utilización o
no de un perno radicular.
2.1.1.1 Remanente dentinario.
Es el elemento básico fundamental para tener en cuenta como factor de
resistencia
de
las
piezas
dentarias,
ya
sean
ellas
tratadas
endodonticamente o no y es imperativo entonces hacer prevención al
respecto. La mentalización para lograr conservación y preservación
máxima y adecuada de las estructuras dentarias remanentes debe estar
presente en cada etapa rehabilitadora y desde el propio tratamiento
endodóntico.La preparación coronaria preendodóntica es primordial, ya
que las piezas dentarias que requieren estos tratamientos por lo general
presentan distintos grados de debilitamiento y destrucción de su corona,
ya sea por procesos cariosos extensos, traumatismos, etc.
Definitivamente, entonces el primer paso del tratamiento endodontico
debe ser de alguna manera reforzar y/o reconstruir las paredes dentarias
debilitadas o perdidas parcial o totalmente, a los efectos de cumplir con
una serie de objetivos a saber: Facilitar el aislamiento absoluto,
imprescindible para realizar una técnica endodóntica correcta.
Prevenir nuevas fracturas de paredes o coronarias que compliquen más
aun el tratamiento endodontico y la restauración definitiva posterior.
Devolver esa pieza a su función habitual o lo más cercana posible a esa
situación.Solucionar eventuales alteraciones que se hayan producido en
la estética, exigencia en general prioritaria para la mayoría de los
pacientes, y Prevenir la recontaminación y/o la eventual percolación
7
medicamentosa debido a microfiltraciones durante el propio tratamiento
endodontico.
Las preparaciones biomecánicas deben eliminar las patologías existentes
facilitando la acción de los medicamentos y la obturación tridimensional
de los conductos, pero siempre teniendo presente en todos los casos que
cada partícula de dentina eliminada va a comprometer la resistencia final
de esa pieza dentaria en función.
También es primordial hacer prevención para evitar alteraciones de la
coloración de las estructuras dentarias remanentes, es muy probable que
muchos cambios cromáticos atribuidos a:
Causas endodonticas, causas iatrogénicas por diferentes razones: por
eliminación incompleta de los restos pulpares, hemorragias mal
controladas en el momento de la extirpación o irrigación de limpieza y
arrastre insuficiente inadecuado.
2.1.1.2 Efecto zuncho.
Es otro elemento para tener en cuenta e implica de alguna forma
mantener la unión de paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en
el momento de eliminar el techo de la cámara para el acceso endodontico.
El termino ferruleeffect, implica la posibilidad de abrazar al menos 2
milímetros de estructura coronaria remanente con la restauración.
Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también
pueden contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así
internamente
las
estructuras
dentarias,
por
ejemplo
restaurando
adhesivamente el acceso endodontico de una pieza dentaria anterior, que
conserve intacto el resto de su estructura coronaria.
2.1.1.3 Recubrimiento oclusal.
El volumen de estructura coronaria remanente
y la unión entre esas
paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales
extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no
restauraciones con recubrimientos oclusales totales en la rehabilitación de
piezas dentarias posteriores tratadas endodonticamente, en cambio no se
ha podido comprobar que sea un factor de beneficio para la restauración
8
de la piezas dentarias del sector anterior y por el contrario se ha
justificado su prescindencia en esos casos.
2.1.1.4 Control funcional oclusal.
El problema se magnifica en la rehabilitación de las piezas dentarias
despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada su
capacidad mecano-sensitiva,lo cual las haría más predispuesta a
accidentes por traumatismos funcionales o parafuncionales.
Según algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían un
efecto más importante que el propio diseño y tamaño de los pernos
radiculares que en lo posible deberían evitarse las fuerzas oclusales no
axiales.
Es imprescindible un control estricto de la oclusión en estática y dinámica
en el momento de la restauración de una pieza dentaria despulpada.
2.1.2 CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO
ENDODONTICAMENTE.
Las restauraciones de los dientes tratados endodónticamente están
hechas para devolver la función a una estructura que ha sufrido
verdaderos cambios. Es necesario conocer las consecuencias de tales
cambios y la importancia de cada uno de ellos.
En el pasado, con frecuencia, los odontólogos se enfrentaban a
problemas de fracturas cervicales subgingivales, de dientes con
restauraciones
aparentemente
en
buen
estado
y
obturaciones
endodónticas exitosas. Pareciera que se fallaba en el análisis de las
diferencias básicas entre un diente vital y un diente no vital y sus
consecuencias en el éxito de la restauración definitiva.
La pérdida de humedad, la insuficiente estructura coronaria y la presencia
de gutapercha en el conducto, se pensaba que traían consigo una serie
de consecuencias negativas. Algunos autores relacionaban la pérdida de
humedad de la que eran objeto estos dientes con una mayor debilidad,
quebradizos y sujetos a fracturas. Además, se consideraba otro problema
al momento de restaurarlos debido a la insuficiente estructura coronaria
9
para retener la restauración y al tratamiento de conducto en si el cual
sustituye el tejido pulpar por gutapercha.
Rosen, describe a estos dientes como débiles, como estructuras
quebradizas que carecen de aporte sanguíneo. Como consecuencia de
ello, la dentina se diseca y pierde elasticidad; además, en su acceso
coronario se eliminan porciones de tejido sano, que dejan a la corona sin
soporte dentinario. Agrega que los dientes tratados endodónticamente
poseen una resistencia menor a la caries y una carencia de formación de
dentina secundaria. En conclusión, estos dientes son mucho más
vulnerables que los dientes vitales.
Según Johnson,la causa a la que más comúnmente se le atribuye por
parte de los autores la fractura radicular, ha sido la deshidratación de la
que es objeto la dentina y la remoción de la estructura dentaria durante la
realización del tratamiento de conductos radiculares.Más recientemente,
Wagnild y Mueller
resumen los efectos de la endodoncia sobre los
dientes en tres grandes aspectos: la pérdida de la estructura dental, la
alteración
de
las
características físicas
y la
alteración
de
las
características estéticas.Dentro de la pérdida de estructura dental, hacen
especial énfasis en que la pérdida de resistencia de los dientes no está
dada por la endodoncia en sí, sino por la pérdida de estructura coronaria.
Cuando se produce una reducción significativa de la estructura dental, las
fuerzas funcionales normales pueden fracturar cúspides socavadas o
fracturar el diente en el área de menor volumen.
Gusy y Nicholls, en un estudio in vitro, mostraron que, aparentemente,
nunca se ha demostrado adecuadamente que un diente con tratamiento
de conducto sea más frágil que un diente vital. No obstante, Deutsch et al.
Concluyen que los dientes tratados endodónticamente son propensos a la
fractura. Ello se debe a la desecación de la dentina y la pérdida de la
misma durante el tratamiento endodóntico.
En relación a la alteración de las características estéticas, pareciera que
la alteración bioquímica de la dentina modifica la refracción de la luz y
cambia el aspecto de la misma. Es bien conocido el oscurecimiento de los
10
dientes anteriores no vitales, causado por la remodelación y la limpieza
inadecuada de la región coronaria, los medicamentos utilizados y restos
de material de obturación.
En relación a las características físicas tenemos que la pérdida de
hidratación de la dentina varía entre un 2,05% y un 9%.Pareciera que esta
pérdida aumenta el potencial de fractura o incrementa la dureza y
disminuye la flexibilidad de la dentina. Sin embargo otros autores no
describen cambios estadísticamente significativos de las propiedades
físicas de la dentina como consecuencia de la pérdida de agua.
Se ha descrito la alteración de las características estéticas evidenciada
por el cambio de coloración de los dientes tratados endodónticamente.
También se han analizado otros aspectos que incluyen la evaluación del
diente tratado endodónticamente con la intención de valorar sus
resultados en función del plan restaurador.
Y por último, el aspecto
microbiológico, en donde se propone que estos dientes poseen túbulos
dentinarios permeables, los cuales los hacen susceptibles a la invasión
bacteriana.
2.1.3 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS AL MOMENTO DE
PREPARAR LOS CONDUCTOS PARA LA COLOCACIÓN DE
PERNOS INTRARRADICULAR.
En las consideraciones anatómicas del diente; Sivers y Johnson
describen como sus consideraciones protésicas y en el marco del
diagnóstico
y
planificación
terapéutica
de
la
restauración
de
dientestratados endodónticamente, que el diseño de la restauración de
dichos dientes, depende primordialmente de la cantidad de estructura
dentaria remanente. Otros elementos son el tipo de diente, su morfología
y ubicación en el arco, las fuerzas protésicas y oclusales en él aplicadas y
su apoyo periodontal.
Dada la interrelación de estos factores, cada caso es particular y exige un
método individualizado en la planificación terapéutica y ninguna técnica es
aplicable a toda situación anatómica.Jacobi y Shillingburg aseguran que la
morfología radicular es la que determina la forma del perno a utilizar en
11
cuanto a que sea cónico o paralelo. Los pernos deben ajustarse de
manera pasiva, sin enroscarlos de manera activa, a menos que se
necesite de retención máxima.
En vista de que la anatomía predominante de los conductos radiculares
es ovoide en el tercio cervical, redondo u ovoide en el tercio medio y
redonda en el tercio apical y que las paredes de la mayoría de los pernos
prefabricados son paralelas, estos no adaptan bien a lo largo de todas las
paredes del conducto radicular. Como resultado de esto, los pernos no se
pueden adaptar totalmente a la preparación de su espacio.
Abou-Rass mencionan que como consecuencia del desconocimiento de
la anatomía radicular, las causas del fracaso de los pernos giran en torno
a un pobre diseño del mismo, fallas en la retención y daños a la estructura
radicular, debido a perforaciones o adelgazamientos. Tarde o temprano
estos errores se traducen en microfiltración, lesiones periapicales,
inflamación y hasta dolor.
En concordancia con estas observaciones, Pilo y Tamse hacen una
especial mención al cuidado que se debe tener con los dientes que
poseen invaginaciones y depresiones, en los tercios cervicales y medios
de la raíz. Los dientes que exhiben, en su mayoría, anatomía de cinta en
cortes transversales son los incisivos mandibulares y los premolares
maxilares. Asimismo, se han descrito como variables anatómicas
importantes, el diámetro mesio-distal del diente, la longitud de la raíz y la
amplitud de la preparación de la cámara pulpar.
En situaciones clínicas, de acuerdo con el estudio de Deutsch et al., el
odontólogo debería reconocer al momento de la evaluación radiográfica,
cuando la longitud de la raíz es pequeña. Si el caso amerita la necesidad
de preparar un espacio para perno, entonces se deberá utilizar un perno
de tamaño pequeño y de esta manera, la resistencia a la fractura no
disminuirá.
En la estructura coronaria remanente, el tipo de restauración que recibirá
un diente tratado endodónticamente depende de muchos criterios, entre
ellos, el grado de destrucción coronaria.Goreig et al. Hacen énfasis en
12
que no todos los dientes tratados endodónticamente requieren pernos o
coronas.Es así como este paradigma se ha creado sobre todo en el caso
de dientes anteriores, sin embargo, Mc Lean, en su trabajo acerca de los
criterios de restaurabilidad de dientes tratados endodonticamente, habla
del consenso que actualmente existe que no hay necesidad de colocar
pernos ni coronas en dientes anteriores intactos, porque los pernos no los
van a reforzar.Tanto para dientes anteriores como para los posteriores, la
decisión de colocar un perno se basa en la respuesta a la siguiente
pregunta: ¿Se necesita un perno para retener la reconstrucción
coronaria? La decisión de colocar un perno no se debería basar en la
necesidad de reforzar la raíz.
La estructura remanente es un aspecto decisivo al momento de indicar la
confección de un perno intrarradicular. Robbins declara que si existe una
cantidad significativa de estructura coronaria remanente, la preparación
coronaria debe ser realizada antes de tomar la decisión de colocar un
perno. Una vez que la preparación axial está terminada y el acceso a la
preparación está limpio, el odontólogo puede tomar la decisión de colocar
o no el perno.
Cuando existe suficiente estructura coronaria sana para dar soporte al
muñón, se emplea un material de restauración convencional para
reemplazar la estructura perdida y dar soporte a la corona.Caputo y
Standlee refieren que los pernos y pines, se utilizan para reemplazar la
porción dentaria de coronas que están tan dañadas, que la amalgama o la
resina utilizadas para su reconstrucción, no se pueden retener por si
solas. Los pernos permiten al operador reconstruir la estructura dentaria
para que la restauración posea retención, mas no refuerzan el diente.
De igual manera, Yang et al., mencionan que en la restauración de
dientes tratados endodónticamente con insuficiente estructura coronaria
remanente para retener una corona, se puede indicar el uso del conducto
radicular para la retención del muñón, no así como un elemento para
buscar el reforzamiento el diente.Contrario a esta idea, Baraban propone
que los dientes monorradiculares tratados endodónticamente, a pesar de
13
que posean suficiente estructura coronaria remanente para alojar una
preparación para corona, se deben reforzar con la colocación de un perno
intrarradicular. Este reforzamiento es para prevenir fracturas transversales
y puede ser realizado en el momento del tallado de la corona. Esta misma
indicación se ha hecho pero específicamente en relación a los dientes
anteriores.Por su parte, Sivers y Johnson coinciden en que el grado de
destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué
materiales y técnicas se van a utilizar para devolver al diente su forma y
función. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón
y que más bien el perno es un elemento que puede debilitar la raíz.
La posición del diente en la arcada es uno de los criterios más
importantes a tomar en cuenta al momento de seleccionar el tipo de
restauración que va a recibir un diente tratado endodónticamente,
inclusive, se ha destacado el valor estratégico del diente en el diseño
protésico, como por ejemplo los pilares posteriores. Goreig y Mueninghof
describen por separado los criterios de restauración para dientes
anteriores, premolares y molares.
En relación a dientes anteriores, indican la colocación de pernos en caso
que el diente requiera la confección de una corona debido a la muy poca
estructura remanente para soportar la restauración luego de su
preparación. Entonces, después de eliminar todo el tejido sin apoyo y
restauraciones viejas, la estructura queda lista para la colocación del
perno intrarradicular. El mismo razonamiento puede ser aplicado a los
premolares, donde la necesidad de colocar un perno va a dependen
también del espesor y cantidad de estructura remanente después de la
preparación para corona.
Un análisis parecido haceSivers y Johnson quienes dentro de sus
lineamientos restauradores, resaltan que los dientes anteriores con
restauraciones mesiales y distales y que además poseen el acceso
endodóntico lingual, dejan sin soporte la porción vestibular del diente y
por lo tanto deben restaurarse con un perno y una corona. En el caso de
dientes anteroinferiores y laterales superiores, Morgano afirma que debido
14
a su pequeño diámetro, en los casos que estos dientes necesiten una
corona para su restauración, comúnmente necesitarán de un perno y
muñón.En ese mismo sentido, Ziebert indica también el uso de pernos en
dientes anteriores, para prevenir que la corona se separe de la raíz por la
misma razón antes explicada. Además, los dientes anteriores, después de
la preparación, poseen insuficiente estructura dentaria sana y es por eso
que deben ser estabilizados con el uso de un perno prefabricado para
prevenir su fractura.
Los dientes anterosuperiores se consideran de alto riesgo de fracasos
debidos, en parte, a la dirección desfavorable de las fuerzas cuando se
encuentra en función. Stockton hace mención de la importancia de la
selección del caso y de sólo indicar una corona en estos dientes cuando
posean restauraciones grandes.La dirección de las fuerzas, es un
elemento que diferencia los dientes según su posición en la arcada.
Tjan y Miller, en un estudio in vitro, evaluaron las fuerzas que les eran
aplicadas a los dientes con pernos intrarradiculares, entre sus resultados
destacan que durante la función, los dientes anteriores están sujetos a
fuerzas perpendiculares a su eje longitudinal (fuerzas horizontales). Estas
fuerzas producen fuerzas de tipo tangencial al perno y al diente, lo que
puede causar fallas en el cementado del perno y además, pueden reducir
las fuerzas traccionales requeridas para desalojar el perno del conducto.
La posición del diente en la arcada es un elemento que se destaca en la
literatura como determinante tanto para el diseño de restauraciones, como
para la colocación de un perno intrarradicular. Es así como algunos
autores en relación a dientes anteriores, por un lado recomiendan el uso
de pernos intrarradiculares como patrón de conducta al restaurar estos
dientes sea cual sea su condición, mientras que por otro lado, se apoya
la conducta de no colocar pernos en dientes anteriores intactos, ya que
estos pueden ser restaurados con resinas adhesivas en vez de utilizar
coronas.El tamaño del conducto radicular preparado determina el
diámetro del perno a utilizar. Esto es debido a que el perno debería
adaptar íntimamente a las paredes del conducto para lograr una mejor
15
retención. Sin embargo, una preparación muy amplia del espacio, debilita
la raíz por la pérdida de la dentina.Se debe seleccionar aquel perno que
necesite un mínimo ensanchamiento del conducto. Igualmente, después
de terminar la obturación endodóntica, el conducto no se debe ensanchar
adicionalmente.
Lloyd y Palik concluyeron que el diámetro del perno y la dentina
remanente son variables que influyen en la resistencia de fractura vertical.
Igualmente, recomiendan evaluar la amplitud de la estructura radicular
alrededor de la porción apical del perno.La selección del perno debe
hacerse en función de aquel que para su colocación, necesite un mínimo
ensanchamiento del conducto y que adapte íntimamente a las paredes
del mismo. Espesor de las paredes del conducto: Los fracasos de los
pernos son, frecuentemente consecuencia, entre otras cosas, del
desgaste inadecuado de la estructura radicular.
Estos
errores
usualmente
no
traen
consecuencias
sintomáticas
inmediatas; no obstante, con el tiempo pueden llegar a presentar
microfiltración, lesiones perirradiculares, inflamación o dolor. Para prevenir
esto, el profesional debe estar familiarizado con la anatomía radicular y
con el efecto del instrumental dentro de los conductos.
El conocimiento de la amplitud radicular es crucial, la sobrepreparación
del espacio para perno puede resultar en una perforación de la pared
radicular o en un adelgazamiento que la haría más propensa a la fractura.
Cada
procedimiento
que
se
hace
dentro
del
conducto
como
instrumentación manual, preparación inicial con instrumental rotatorio y
preparaciones finales con fresas específicas para algún perno, tienen el
potencial de reducir el espesor de dentina residual del conducto. Una
excesiva
preparación
de
este
espacio
con
alguno
de
estos
procedimientos, reduce la resistencia a la fractura del diente.
Según Goreig y Mueninghoff, la preparación para el perno debería causar
una mínima alteración de la anatomía interna del conducto radicular. Es
esencial dejar una cantidad de dentina adecuada para la distribución y el
soporte de las cargas aplicadas. Además, una excesiva preparación del
16
conducto puede causar perforaciones a nivel de las depresiones
proximales de la superficie de la raíz. Es por ello que si el conducto ya ha
sido ensanchado satisfactoriamente para recibir el material de obturación,
lo que se requiere es una mínima alteración.
Sellado apical del sistema de conductos: La eliminación de cualquier
portal de intercambio entre el espacio del conducto radicular y el área
perirradicular es el aspecto más importante del éxito clínico.
Se han
mencionado tres fuentes de microfiltración asociadas a fracasos
endodónticos que son la radicular (primaria), la coronaria (secundaria) y la
cervical (terciaria). La filtración que ocurre por vía de una fractura
coronaria incompleta también se considera como filtración coronaria.
El primer paso en la confección de un perno es la remoción de una
porción de gutapercha del espacio del conducto radicular. Se debe prestar
mucha atención a varios aspectos que contempla la remoción de la
gutapercha y sus efectos sobre el sellado apical, incluyendo la longitud
del perno, la cantidad de gutapercha remanente y el método utilizado para
su remoción.
Según Portell et al., en el procedimiento de preparación de espacios para
pernos, hay factores a tomar en cuenta para mantener la integridad del
sellado apical, tales como, las características de fraguado del cemento
sellador, el comportamiento de la gutapercha, el conocimiento del
operador del conducto radicular y su habilidad para obtener un espacio
para perno sin perforar la raíz.Muchos factores afectan el éxito del
tratamiento de conductos, entre ellos, el sellado apical parece ser crucial.
Un 63,4% de fracasos endodónticos se han atribuido a una inadecuada
obturación de los conductos. En este sentido Ingle afirma que un 75% de
los fracasos, está relacionado directa o indirectamente con el inadecuado
sellado de los conductos radiculares.
Cuando se utiliza instrumental rotatorio dentro del conducto, se corre el
riesgo de sobrepreparar o perforar la raíz. La preparación de los espacios
para perno también incrementa el riesgo de romper el sellado de la
obturación endodóntica y puede empeorar el pronóstico,
además de
17
exponer los tejidos periapicales a irritantes contenidos dentro del
conducto.
Mientras existen diferencias de opinión acerca de la cantidad de
gutapercha remanente luego de desobturar el conducto radicular, el
material de obturación idóneo, la técnica de desobturación parcial del
conducto, el momento en el que se realiza la desobturación y el cemento
sellador utilizado, los autores están de acuerdo que estos aspectos no
deben perturbar el sellado apical.
Neagley estudió los efectos sobre el sellado apical, de diferentes técnicas
de obturación sujetas a preparaciones de espacios para perno, que
dejaron 4 y 8 mm de obturación remanente. Sus resultados mostraron que
las preparaciones hechas sobre conos de plata, con tan solo 1mm.de
profundidad, permitían una completa penetración de colorante, mientras
que los conductos obturados con condensación lateral de gutapercha, no
mostraron
tal filtración
y los
obturados
con
gutapercha
termo-
reblandecida, mostraron la menor filtración que cualquier otra técnica.
Zmenerinvestigó la cantidad de material que se debería remover de la
obturación sin perturbar la integridad del sellado apical, la mejor técnica
de obturación para una subsiguiente restauración con un perno y el efecto
sobre el sellado apical de la remoción inmediata o 48 horas después de la
obturación. Dentro de sus resultados concluyeron que la aplicación de
fuerzas rotacionales para desalojar 1 mm de obturación de cono de plata
causa completa perturbación del sellado apical, mientras que con la
técnica de condensación lateral, no se observó evidencia de filtración
cuando se dejaban 5 mm de obturación remanente.
Además, no se encontraron diferencias significativas entre la remoción de
la obturación inmediata o 48 horas después.McLeananaliza la importancia
del sellado apical y refiere que la longitud del sellado remanente y el
grado de alteración durante la preparación del espacio para el perno
pueden influir en el éxito a largo plazo de la restauración. Apoya la
tendencia a dejar entre 4 mm y 5 mm de gutapercha inalterada en la
preparación de espacio para perno.
18
Hunter y Yang, dentro de sus consideraciones acerca de la longitud del
perno, concluyen que a pesar de que el incremento de la longitud no
altera significativamente el estrés en la región cervical de la raíz, esto
podría conducir inadvertidamente a perder el sellado apical.Matizón, en
un estudio realizado en dos etapas, compararon la filtración apical en
dientes con diferentes cantidades de gutapercha remanente y utilizando
diferentes técnicas de remoción de material.
Al utilizar un método electroquímico para evaluar el sellado apical, el cual
provee una data cuantitativa de microfiltración, observaron que a medida
que la cantidad de gutapercha remanente se acerca a 7 mm, la filtración
disminuye y concluyen que por lo menos 5 mm de gutapercha son
necesarios para un adecuado sellado apical.
Los autores concluyen que la colocación de pernos no influye por sí sola
en la falta de cicatrización de las lesiones periapicales, sino más bien, la
cantidad de gutapercha remanente. La comparación del remanente de
gutapercha demostró estadísticamente mayor frecuencia de imágenes
radiolúcidas apicales, en aquellas donde se dejó menos de 3 mm, no así
en las que poseían de 3 a 5 mm de obturación.
Dentro de los criterios de colocación de pernos descritos por Stockton et
al., la falta de un criterio definido, complica la realización precisa de los
espacios para perno en dientes tratados endodónticamente. Todavía este
procedimiento es crítico en vista de que ningún perno ofrece un sellado
apical hermético, sin embargo, se debería seguir el patrón tradicional de 4
a 5 mm de gutapercha sin alterarse por el espacio para perno.
Haddix, estudiaron los efectos que causaban la aplicación de tres técnicas
de remoción de gutapercha diferentes en el sellado apical, en dientes con
diferentes niveles de obturación remanente. Entre sus resultados
encontraron que tanto la longitud de gutapercha remanente como el tipo
de instrumental utilizado, tienen un efecto sobre el sellado apical.
19
2.1.4 PREPARACIÓN RADICULAR PARA LA CONFECCIÓN DE
PERNOS INTRARRADICULARES.
Es muy importante realizar correctamente la desobturación del conducto
radicular, ya que se han investigado diferentes métodos para remover
gutapercha y preparar espacios para pernos, así como el efecto que
tienen sobre el sellado apical; sin embargo, ningún método descrito hasta
el momento, ha sido consistentemente superior a otro.En relación a la
técnica
de
desobturación
propiamente
dicha,
cuando
se
utiliza
instrumental rotatorio, se debe tener cuidado de remover solamente
gutapercha y no tejido dentinario de manera rutinaria. La preparación
inmediata ha sido comparada con la preparación tardía del espacio para
perno y tampoco ningún método ha demostrado gran superioridad.El
procedimiento se debe hacer con aislamiento absoluto, esto permite tener
un campo aséptico para el procedimiento, impide la contaminación salival
y protege al paciente de deglutir o aspirar instrumentos. Además permite
una mejor visión del campo operatorio, que no es posible obtener aún en
las condiciones más ideales.
En un campo limpio y seco, el operador no pierde de vista el punto rosado
de la gutapercha o la punta brillante del cono de plata, lo que previene
una perforación accidental de la raíz.La remoción inmediata de la
gutapercha con compactadores calientes, consiste en la inserción del
compactador a una longitud predeterminada. Cuando este procedimiento
se realiza por el mismo operador que acaba de obturar ese conducto, se
puede hacer con aislamiento absoluto manteniendo las mismas
condiciones de asepsia.
Otra ventaja es que la familiaridad del operador con el conducto
disminuye el riesgo de perforación y el endodoncista ya conoce la longitud
del diente, en función del remanente de gutapercha que va a dejar, el
ángulo de inclinación y la morfología de la cavidad endodóntica; además,
si el espacio para perno lo realiza el endodoncista, el tiempo operatorio
para la reconstrucción del diente por parte del protesista disminuye.
20
Comúnmente se han utilizado tres técnicas para la desobturación de los
conductos radiculares; el método químico utilizando solventes, los cuales
son seguros pero han mostrado cierto grado de filtración, debido a los
cambios dimensionales de la gutapercha frente a la evaporación del
solvente.
El método térmico, utilizando compactadores endodónticos calientes; los
cuales, en conductos estrechos disminuye la eficacia debido a la pérdida
de calor rápida de un instrumento tan delgado y su poca capacidad de
remover suficiente cantidad de gutapercha.
Y el método mecánico utilizando alguna forma de instrumentos rotatorios,
los cuales, son los más eficientes pero poseen el mayor potencial de
adelgazamiento de las paredes del conducto y perforación del mismo.
A pesar de ello, las técnicas mecánicas y térmicas de remoción de
gutapercha, son las que causan menor perjuicio del sellado apical.
Según
Stockton.,
las
perforaciones
iatrogénicas
de
las
raíces,
generalmente ocurren por una falta de apreciación de la profundidad del
piso de la cámara pulpar, por una angulación inapropiada de las fresas en
relación al eje del conducto o por el uso de fresas de extremo activo para
preparar espacios para pernos.Pareciera que la desobturación del
conducto debería estar en manos del mismo operador que lo obturó.
El endodoncista posee la familiaridad con el conducto y su morfología,
con su longitud en función del remanente de gutapercha que se requiere,
el ángulo de inclinación del conducto y además, realiza el procedimiento
con aislamiento absoluto.
Existen diferentes técnicas para la desobturación parcial de los conductos
y básicamente, se resumen en tres métodos que son el químico, el
térmico y el mecánico.
Se han estudiado la combinación de ellos y su efecto sobre el sellado
apical, así como también, determinar cuál es el método que ocasiona
menos
errores
y
accidentes
como
los
adelgazamientos
y
las
perforaciones.
21
2.1.5 TIPOS DE PERNOS INTRARRADICULARES.
En la restauración de dientes tratados endodónticamente, se usan dos
tipos de pernos intrarradiculares: los pernos colados y los pernos
prefabricados. Los pernos colados se indican generalmente para los
dientes monorradiculares, mientras que los pernos prefabricados son más
apropiados para dientes multirradiculares.Los pernos colados están
hechos para adaptarse al conducto radicular, mientras que el conducto se
debe adaptar a los pernos prefabricados. Es así como con el sistema
colado, se fabrica un perno y muñón de una sola unidad que ajuste al
conducto, mientras que con el sistema prefabricado, el conducto se
prepara para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y se realiza el
muñón añadiendo material plástico.Los pernos se pueden dividir según su
forma en tres grupos: cónicos, paralelos y roscados. También se han
dividido combinando variables de formas cónicas o paralelas, con
superficies: dentadas, roscadas o acanaladas; entre ellos, el paralelo
dentado y el paralelo roscado, se consideran los sistemas más retentivos.
Además de los pernos colados elaborados en el laboratorio, en el
mercado existe una enorme variedad de oferta de sistemas y técnicas de
pernos radiculares, que requerían una clasificación para su mejor
ordenamiento y reconocimiento, tomando en cuenta su aspecto en cuanto
a forma y superficie.
2.1.5.1 Pernos radiculares metálicos.
Ya en 1724 Fauchard construía sus pernos en oro o plata y los colocaba
en cavidades talladas a tal efecto en la raíz dentaria, eran estriados para
mayor retención. Desde entonces, los pernos radiculares se fueron
confeccionando en distintas aleaciones metálicas nobles, seminobles o de
acero inoxidable hasta las actuales de titanio más biocompatibles y de
mejores propiedades.
Los pernos radiculares metálicos podrán ser colados que requieren los
pasos de laboratorio para su obtención o prefabricados para ser
colocados en una sesión, que pueden instalarse en el mismo momento de
finalizada la obturación endodóntica, si así lo dispusiera el odontólogo.
22
2.1.5.2 Pernos metálicos colados.
Los pernos muñones colados en distintas aleaciones metálicas, para
dientes unirradiculares o “pernos pasantes” para multirradiculares han
sido y siguen siendo para muchos profesionales las técnicas de elección
en el momento de restaurar piezas dentarias despulpadas.
La confección de este tipo de pernos consiste esencialmente, en la
desobturación del conducto hasta la longitud deseada, la obtención de
una impresión en cera o acrílico del conducto y finalmente el colado del
perno en metal.Las ventajas de los pernos colados incluye la
conservación máxima de la estructura radicular, debido a que se fabrica
para que adapte en el espacio disponible, la obtención de propiedades
antirrotacionales y la retención máxima del muñón porque es parte
integral del perno.
La principal desventaja de estos pernos es que ofrecen menor retención,
lo que significa que esta se debe obtener con el incremento de la longitud
del perno. Cuando la raíz no es lo suficientemente larga para permitir un
perno de suficiente longitud, estaría indicado un perno más retentivo. Otra
desventaja es el supuesto efecto de cuña, el cual resulta en un aumento
del estrés y posibilidad de fractura radicular. Sin embargo, este efecto de
cuña
parece
ser
contrarestado
con
un
adecuado
material
de
reconstrucción y una corona.
En este sentido, el efecto ferrule surge para tal fin, así DeSort, lo define
como un aro metálico o casquete colocado alrededor del extremo de una
herramienta o caña para reforzarla. Este efecto se utiliza en la confección
del perno con la preparación de un contrabisel circunferencial. Este
contrabisel refuerza la porción coronal de la preparación perno, ayuda a
realizar un asiento oclusal positivo y actúa como un elemento que
previene la rotación.
Algunos autores consideran el efecto ferrule cuando se coloca una
corona, el cual es una banda metálica circunferencial que actúa como un
collar de refuerzo contra la fractura, alrededor de la porción coronaria de
la raíz.
23
Además, mencionan que ayuda a resistir las cargas dinámicas de la
oclusión, ayuda al mantenimiento del sellado del cemento del muñón y
reduce el potencial de concentración de estrés en la unión del perno con
el diente. Para lo cual la técnica clásica se obtienen los pernos muñones o
estructuras de resistencias, por colados de patrones de cera o acrílico
elaborados a mano alzada por método directo en la boca del paciente, o
por método indirecto en un modelo obtenido de una impresión previa,
para ser colados en la aleación que se ha de utilizar tomando en cuenta
su aspecto, se confeccionan en forma cónica o cilindroconica y de
superficie lisa.
2.1.5.3 Pernos metálicos prefabricados de colocación en una sesión.
Este tipo de pernos son de amplia difusión y utilización en el medio
norteamericano y en el europeo y desde hace algunos años
se han
popularizado en Latinoamérica.La ventaja más importante es que
permiten que se realicen en una sola sesión clínica.Un primer gran
concepto que debe tenerse en cuenta es que, a diferencia de los colados
para la utilización de pernos prefabricados la pieza dentaria debe tener
determinadas características que permitan su asentamiento adecuado.
Teniendo en cuenta su clasificación, en cuanto a su forma de inserción en
el conducto radicular se clasifican en activos y pasivos.
A.- Activos.
Son los que son atornillados
en el o los conductos radiculares,
aprovechando la elasticidad de la dentina. Pueden subdividirse en:
Los autorroscados son la enorme mayoría, es el propio perno tomado con
alguna llave del avió el que genera el paso de rosca en las paredes
radiculares. Los no Autorroscados tienen un instrumento adicional para
dicha función.
Las ventajas, de estos pernos son más retentivos, el cemento utilizado
funcionaria solo como relleno de la solución de la continuidad entre perno
y paredes dentarias. Por esta propiedad estarán especialmente indicados
para dientes unirradiculares que requieran máxima retención; por ejemplo
24
piezas sin remanente de estructura coronaria, con raíces cortas, muy
acodadas, apicectomizadas, etc.
Puede considerarse que son relativamente estéticos en los casos en que
la parte coronaria se confeccione con materiales dentocoloreados que
permiten un mejor pasaje de luz que un perno-muñón metálico colado.
Son compatibles con la Odontología adhesiva, desde el momento que
permiten la utilización de una resina compuesta para confección del
muñón coronario favoreciendo la restauración coronaria definitiva.
Eliminan etapas clínicas, de laboratorio, provisorios, como todos los
pernos que se colocan en una sola sesión.
Las desventajas, generan
tensiones sobre las paredes dentinarias, lo
cual podría llevar a la fractura d la raíz, sobre todo al sumárseles otras
tensiones, como las generadas en el momento de la preparación
biomecánica, de la condensación lateral o simplemente funcionales. Son
los que presentan más dificultades en la técnica de inserción, pues los
avíos tienen mayor cantidad de instrumentos y requieren más pasos para
la colocación definitiva del perno. Son los que tienen más limitaciones
anatómicas por incompatibilidad con los conductos radiculares, ya que
necesitan generar un paso de rosca en las paredes dentinarias y por lo
que requieren un contacto íntimo con ellas. Comparativamente, son los
pernos metálicos de mayor costo.
En definitiva, a pesar de ser los más criticados, las mejoras en los diseños
con distintas disposición de las estrías, canales de escape, bordes más
redondeados y acompañados de maniobras cuidadosas del operador, han
llevado a minimizar el riesgo de fractura y hacen a estos pernos
confiables y factibles de ser utilizados para la solución de diversos casos.
B.- Pasivos.
Son aquellos pernos radiculares que están cementados en forma
convencional o adhesiva en los conductos radiculares y actualmente son
los más utilizados.
Las ventajas de estos, son sencillos y prácticos de utilizar, con avíos que
permiten preparar el conducto rápidamente sin dificultades. Generan
25
menos tensiones en la raíz que los peros activos. Presentan mejores
posibilidades estéticas.
Son compatibles con el cementado adhesivo de la restauración coronaria
definitiva que se realiza sobre ellos. Comparativamente son los más
económicos. Estas ventajas, respecto de los pernos colados y los activos,
son las que los hacen de preferencia para muchos profesionales.
No parecen tener desventajas con respecto a otros pernos metálicos, por
el contrario, son los más convenientes
para utilizar, salvo cuando
estuviera específicamente indicado algún otro sistema.
Los pernos colados se han utilizado ampliamente durante el tiempo, pero
los pernos prefabricados actualmente han venido ganando popularidad. El
uso de pernos prefabricados, evita las dificultades asociadas a la toma
precisa de impresión del conducto. Caputo y Standlee dividen los pernos
en grupos de acuerdo a su configuración geométrica en cónicos, paralelos
y roscados. El perno colado cónico fue el primero que se desarrolló y se
ha utilizado ampliamente, pero con el transcurso del tiempo, se ha
desarrollado otro diseño de pernos cónicos, que son prefabricados e
instalados en conductos previamente configurados con fresas específicas.
Además, está la configuración de pernos paralelos, que poseen mayor
capacidad de retención y de distribución de tensiones comparados con los
pernos cónicos. Existen numerosos sistemas de pernos prefabricados y
no es necesario estar familiarizado con cada tipo; el odontólogo, sólo
necesita entender las características de cada uno. La selección de un
sistema de perno prefabricado óptimo puede ser una tarea compleja para
el odontólogo restaurador, pues ningún sistema de perno se ajusta a
todas las situaciones.
Cada sistema de perno prefabricado, posee una fresa que se usa para
conformar el conducto, la cual sigue la dirección y la profundidad creada
por los instrumentos que removieron la gutapercha previamente.
Los sistemas de pernos prefabricados están formados por tres
componentes: el perno, un material para el muñón y el cemento. Existen
diferentes clases de pernos prefabricados, de material de reconstrucción
26
plástica y de agentes cementantes, empleados de forma común en los
componentes de pernos prefabricados.
Cada combinación representa una alternativa potencial; por lo tanto, el
reto para el odontólogo es seleccionar los componentes más apropiados,
que cumplan con su objetivo específico, pues ningún sistema se ajusta a
todas las situaciones, se clasifican de acuerdo a su geometría o por el
método de retención. Los pernos que se retienen por la rosca de su
superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al
cemento para su retención se consideran pasivos. Los pernos activos son
más retentivos que los pasivos y los pernos paralelos son más retentivos
que los cónicos. El mayor interés acerca de los pernos activos ha sido su
potencial de fractura vertical del diente durante su colocación. Es por ello
que se recomienda que el perno no deba alcanzar su punto más profundo
cuando se coloca finalmente. Después de colocar por completo un perno
activo, este se debe desatornillar un cuarto de vuelta para disminuir el
estrés resultante en la raíz.
Se cree que los pernos intrarradiculares activos colocados a menores
longitudes, producen menos estrés dentro de la raíz; por lo tanto, los
pernos activos podrían estar indicados, con precaución, cuando se tiene
una longitud del conducto insuficiente para una adecuada retención de un
perno pasivo, tal podría ser el caso de dientes cortos y conductos
obstruidos con instrumentos rotos o pernos. En cuanto a los sistemas de
pernos prefabricados pasivos, con estos se prepara el conducto para
adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y su mecanismo de
retención está dado por un medio cementante.
Entre sus ventajas estos; se pueden confeccionar en una sola cita, al
combinar el perno prefabricado con una reconstrucción directa del muñón,
el perno es más fuerte y homogéneo que el colado en el mismo metal,
pues se trabajó en frío, no hay imperfecciones del vaciado que cubrir
durante el adaptado y cementado y se pueden utilizar en conductos no
paralelos de dientes multirradiculares, lo que proporciona mayor
retención.
27
Los pernos prefabricados poseen un surco de desalojo del cemento
(canal de ventilación), a lo largo de su longitud. Esto trae como
consecuencia que se reduzca la presión hidrostática durante el
cementado. Los pernos prefabricados tienen las siguientes desventajas:
el desgaste de la estructura dental para adaptar el perno, la menor
retención del muñón con respecto al perno, el riesgo de rotación y la
disponibilidad en metales como titanio que no se pueden colar tan
fácilmente. La retención del perno prefabricado está dada por el contorno
del conducto, el tamaño del perno, la forma y configuración de la
superficie del perno y por el agente cementante.
En resumen, los pernos prefabricados óptimos son los que presentan alta
resistencia a la deformación, resistencia a la corrosión, buena retención y
buena distribución de fuerzas; además, los que se puedan colocar con
una mínima perdida de estructura dentaria y riesgo de perforación.
Según la técnica de uso clínico los indirectos se confeccionan en dos
sesiones clínicas entre las que se interpone una etapa de laboratorio.
Pueden ser metálicos, cerámicos o de fibra de vidrio; pueden ser
anatómicos, debido a que se reproducen mejor la morfología interna del
conducto radicular. Los semidirectos: están confeccionados en fibra de
vidrio y solo en una sesión clínica, pero demandan una impresión del
conducto radicular con el mismo poste prefabricado, aumentado con
resina compuesta y por
último los directos son postes prefabricados;
pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio o de fibra de carbono.
Según el modo de confección o comercialización los anatómicos; son los
que tienen mejor adaptación al conducto radicular, pues exigen una etapa
de impresión del mismo con técnica indirecta, directa o semidirecta. Los
prefabricados están disponibles en diversos tamaños, formatos y
materiales. Pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio, fibra de
cuarzo o fibra de carbono.
Según el formato los cilíndricos, confieren una mayor retención en el
conducto radicular; sin embargo, necesitan un desgaste adicional para su
adaptación en la porción más apical de la preparación intrarradicular. Los
28
cónicos, son
menos retentivos que los cilíndricos, sin embargo, más
anatómicos, ya que acompañan la conicidad del conducto radicular y la
obturación endodontica previa, siendo más conservadores que los
cilíndricos.
Doble conicidad;
presentan formato muy similar al del modelo
endodoncico del conducto, necesitan menor desgaste para su adaptación
y permiten menor grosor de cemento en el tercio cervical de la
preparación, lo que confiere mayor retención del poste en el conducto
radicular.
Accesorios; son postes cónicos de diámetro fino, utilizados en el relleno
adicional de conductos muy amplios cuando un solo poste prefabricado
no es suficiente para la restauración del espacio intrarradicular.
Según la composición los postes metálicos, están confeccionados en
aleaciones de acero inoxidable, titanio, metales nobles o aleaciones
alternativas. Pueden ser directos o indirectos.
Los postes cerámicos; están confeccionados a base de cerámicas
fundidas y/o prensadas, y presentan elevada rigidez. Pueden ser directos
o indirectos.
Los poste de fibra de
carbono; son postes constituidos por
aproximadamente un 64% de fibras longitudinales de carbono y por un
36% de resina epoxica, son directos los poste de fibra de vidrio; están
confeccionados con aproximadamente un 42% de fibras longitudinales de
vidrio envueltas en una matriz de resina epoxica (29%)
y partículas
inorgánicas (29%). Pueden ser directos, indirectos o semidirectos.
2.1.5.4 Pernos no metálicos.
A principios de los noventa se propone a la profesión una nueva
generación de pernos no metálicos, para ser utilizados con odontología
adhesiva, que buscan mejorar algunas propiedades negativas de los
metálicos. Estas nuevas alternativas son los pernos de fibra y los pernos
cerámicos, ambos para ser utilizados en una sesión, aunqe también
tienen alguna variante para confeccionar
el muñón coronario en el
laboratorio.
29
2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono.
Fueron propuestos a la profesión en 1990 por Duret y Col. Para ser
cementadas adhesivamente. Pueden clasificarse en pasivos, lisos, en
forma cilíndrica y con diámetros diferentes en su tercio apical y en sus dos
tercios coronarios, están fabricados con fibras de unidireccionales de
carbón y resina epoxica q según el fabricante es compatible con la resina
Bis-GMA.
Tienen una resistencia flexural similar o mayor que los pernos metálicos,
pero con un módulo de elasticidad parecido al de la dentina. Esta
característica y su cementación adhesivas son los factores que los harían
más favorables para la distribución uniforme de la tensiones, ya que las
fuerzas ejercidas sobre un sistema con componente de diferente rigidez,
como en el caso de los pernos metálicos, serian transmitidas al elemento
más débil y se concentrarían en determinadas zonas, lo cual podría dar
lugar a la fractura de la raíz.
2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio.
Estos tipo de pernos han dado excelentes resultados estéticos en cuanto
a la utilización de restauraciones coronarias totales o parciales, libres de
metal, que en muchos casos se veían opacadas por los efectos de
transmisión de luz en los pernos metálicos. Los dientes con su corona
clínica y raíz, la encía y el periodonto forman una unidad óptica ya que la
luz se transmite por reflexión difusa a través de los tejidos blandos y
viceversa, de esta forma es fácilmente visible que la “estética rosada” de
los tejidos blandos que puede definir la estética final de las restauraciones
definitivas. Como las fibras de carbón también tienen sus limitaciones en
cuanto, a que no solucionaban los problemas estéticos, se propusieron
nuevas alternativas, como los pernos radiculares enteramente fabricados
con fibras de cuarzo y fibras de vidrio silanizadas.
A.- Ventajas
Absorción y distribución más uniforme de las tensiones oclusales, que
disminuirá el riesgo de fractura radicular.
30
Estética más favorable para el caso de los pernos de fibra de cuarzo o de
vidrio por permitir mejor pasaje de luz.
No tienen el problema de corrosión de los pernos metálicos.
Facilidad para retirarlo en caso de necesidad de retratamiento.
Compatibilidad obvia con el cementado adhesivo de la restauración
coronaria definitiva.
Eliminación de las etapas de impresión, provisorios, laboratorios, etc.
B.- Desventajas
Su falta de estética, aplicable solo para el caso específico de los pernos
de fibra de carbón.
La carencia de radioopacidad para ser identificados fácilmente en una
radiografía.
Degradación hidrolitica de la matriz orgánica, con disminución de las
propiedades mecánicas por su utilización clínica en el largo plazo.
2.1.6. RESTAURACION DE DIENTE TRATADO
ENDODONTICAMENTE UTILIZANDO POSTE
INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO.
Examen radiográfico: la radiografía periapical permite evaluar el estado de
la obturación endodontica, la condición de la región periapical, el tamaño
de la raíz, la anatomía radicular, la eventual presencia de curvatura, la
inclinación de la raíz, la dimensión del conducto radicular y el espesor de
la dentina radicular remanente.
Evaluación clínica: es importante la observación detallada de la región
adyacente y especialmente del o de los dientes por restaurar. Por lo tanto
se debe remover la restauración antigua
y/o el material restaurador
provisorio, para permitir el acceso y una mejor evaluación del formato y
diámetro del conducto radicular. Se debe relacionar esa observación con
examen radiográfico previo, considerando también que tipo de material
restaurador se utilizara, de esta manera se facilita la selección del tipo y
tamaño de poste intrarradicular.
31
Desobturación y preparación del conducto radicular: la realización de esta
etapa clínica debe ser producida de modo similar a los descritos en los
protocolos clínicos para el uso de poste intrarradicular de fibra de vidrio
directo, asociado con postes accesorios o no. El profesional debe prestar
mucha atención, con el fin de eliminar posibles retenciones en el conducto
radicular y permitir un correcto modelado de este durante la confección
del poste anatómico, sea de forma directa, indirecta o semidirecta.
Confección del poste anatómico y del núcleo o muñón: el profesional
podrá utilizar una técnica directa, indirecta o semidirecta para la
confección del poste intrarradicular anatómico de fibra de vidrio y núcleo.
En la técnica directa, el profesional debe aislar el conducto radicular con
vaselina liquida, rellenarlo con resina compuesta fotopolimerizable
y
posicionar el poste intrarradicular de fibra de vidrio seleccionado. El poste
anatómico puede reposicionarse en el conducto radicular y el núcleo
construido con resina compuesta fotopolimerizable o dual, conforme con
la presencia del profesional.
La técnica indirecta, inicialmente se debe realizar una impresión del
conducto radicular, por lo tanto el profesional puede emplear una silicona
de adición, utilizando la de consistencia liviana directamente en el interior
del conducto radicular, seguida de la aplicación de la silicona de
consistencia pesada en la cubeta, para reproducir la porción coronaria del
diente por restaurar y de los demás dientes de la arcada.
Luego del vaciamiento con yeso, el modelo debe ser aislado con vaselina
liquida, y la resina compuesta fotopolimerizable y el poste de fibra de
vidrio deben posicionarse en el interior del canal radicular reproducido en
el modelo de yeso, una fotoactivacion inicial debe realizarse a través del
poste de fibra de vidrio, enseguida el poste debe ser removido del modelo
y se debe ejecutar una fotoactivacion complementaria.
Y en la técnica semidirecta, el profesional debe realizar una impresión del
conducto radicular y de los dientes vecinos con silicona de adición.
Inmediatamente después del procedimiento de impresión, el molde en
silicona de adición debe aislarse con vaselina liquida, y de preferencia
32
usar otra silicona de adición de consistencia media o de fase única para
vaciar el molde.
Alrededor de cinco minutos después, el modelo en silicona puede ser
removido del molde de silicona y el profesional ya podrá confeccionar el
poste anatómico de la misma forma descrita anteriormente, es decir,
posicionando resina compuesta y el poste de fibra de vidrio en el interior
del conducto radicular reproducido en el modelo de silicona.
Luego de la fotoactivacion inicial a través del poste de vidrio, puede ser
removido y realizar una fotoactivacion complementaria. Después construir
el núcleo con resina compuesta.
Prueba del poste anatómico/ núcleo en el conducto radicular: cualquiera
que sea la técnica empleada para la confección del poste intrarradicular
anatómico- directa, indirecta o semidirecta, este debe ser posicionado en
el interior del conducto radicular, para verificar su correcta adaptación y
posición del núcleo, en relación con los dientes vecinos y antagonistas,
antes del procedimiento de cementación.
Tratamiento de la superficie del poste intrarradicular anatómico: es
fundamental realizar una limpieza de la superficie del poste anatómico de
fibra d vidrio con alcohol, seguida de una microabrasion con oxido de
aluminio. Posteriormente, se debe aplicar silano por aproximadamente un
minuto, secado con aplicaciones de aire, y aplicar el adhesivo y
fotoactivarlo, según las instrucciones del respectivo fabricante.
Cementación del Poste: realizados preferentemente con técnicas
adhesivas, sobre todo si estuvieran utilizando pernos no metálicos. De
esa forma se logra una integración subestructural perno-cemento
adhesivo-estructura dentaria, que permite una distribución mejor de las
tensiones recibidas. La técnica en cuanto a preparación y cargado del
cemento y asentamiento definitivo debe ser meticulosa. Es muy
importante que en el caso de los pernos activos se tenga la precaución de
formar el paso de rosca generado y que se atornille hasta su
asentamiento final, pero sin apretarlo, para no generar tensiones a las
estructuras dentarias.
33
2.1.7 FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE
POSTE.
Métodos de elaboración.
Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y
colados. Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa,
por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una técnica
indirecta, a través de una impresión. Dentro de los metálicos, a su vez,
tenemos los prefabricados y colados:
Los prefabricados: Son de acero inoxidable o de titanio, y los colados
pueden ser hechos con oro tipo III o IV.
En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la
misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por
lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden
producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través
de un electrolito, que en este caso sería la saliva.
Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la platapaladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión
pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes. Hay
algunos estudios restrospectivos que inclusive sugieren que estos
productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares.
Los postes colados metálicos: tienen alta resistencia a la tracción,
compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características
que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última
aumenta la probabilidad de fractura radicular.
Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con
fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de
zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive
mayor a los metálicos.
Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de
elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos
posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares.
34
Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos. Siempre se
debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes
cónicos, por varias razones.
Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de
postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes
paralelos son más retentivos que los cónicos, y también distribuyen las
fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por
el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes
paralelos. Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente
adosados a las paredes del conducto.
Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil
retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en cambio,
los postes paralelos, después de romper el cemento con ultrasonido, son
fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se
puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar
la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no
cilíndricos.
Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes cónicos, en un
altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que por lo general vuelve al
diente intratable, mientras que la manera de fracaso de los postes
paralelos, es el desalojo del conducto.
Una
de
las
metas
en
la
restauración
de
un
diente
tratado
endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente cuando la
restauración falle.
Configuración de superficie.
Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos (cerrado,
liso o roscados). Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual
puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es
cuestionado.
Longitud.
En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe
medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz
35
clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel
apical.
Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más
largo sea y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual
esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser tan largo como sea posible,
dejando como mínimo 4 mm de gutapercha, para mantener un correcto
sellado apical. Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas
y los accidentes morfológicos de las raíces.
Sobre los términos raíz y corona clínica, quiero aclarar que la primera se
extiende desde apical hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la
cresta ósea hasta oclusal o incisal, es decir, que corona clínica no es sólo
“lo que vemos cínicamente”, y por tanto sólo la podemos ver y medir en
una radiografía.
Diámetro.
El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto tratado
endodónticamente, en otras palabras, no se debe ensanchar más el
conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más
grueso. Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un
poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante. Debemos
tener en mente que por cada libra adicional de retención, la dentina paga
un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencialYa en la
práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la
longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a
utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el
diámetro cervical.
Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el hecho de
que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior de un conducto que
anatómica
y
endodónticamente
es
cónico,
se
puede
ocasionar
perforaciones radiculares, fracturas radiculares o debilitamiento de las
paredes de la raíz, sin embargo al analizar las radiografías presentadas
en tales artículos nos daremos cuenta que definitivamente son postes
“paralelos” que no siguen los lineamientos generales de los que estamos
36
hablando en este artículo, debido a que toman en cuenta el diámetro
apical y no el cervical en el momento de elegir el ancho del poste.
Agente cementante.- El tipo de cemento no tiene significancia clínica
sobre la retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con
el cual estemos familiarizados. Si se trata de postes metálicos, el
cemento de primera elección será el de ionómero de vidrio modificado con
resina, y si se trata de postes no metálicos, utilizaremos cementos duales
a base de resina.
Cabe anotar sin embargo, que en varios estudios realizados el cemento
de fosfato de zinc arrojó los mejores resultados cuando se los comparó
con otro tipo de cementos.
Algo se ha dicho sobre los posibles problemas que acarrearía el utilizar
cementos de ionómero de vidrio convencionales para la fijación de postes,
aduciendo que en presencia de humedad, los ionómeros de vidrio se
expanden y como el conducto es un medio húmedo, esto podría
ocasionar un estallido radicular, sin embargo no hay en la literatura
evidencia científica y clínica suficiente al respecto.
En todo caso, los ionómeros de vidrio actual, modificado con resina,
superan las características físicas de sus antecesores y no tienen este
problema.
2.1.8 SISTEMAS ANTI-ROTACIONALES.
Debe
evitarse
cualquier
sistema
antirrotacional
(llaves,
formas
geométricas a nivel de la entrada al conducto, pins, etc.).
El sistema antirrotacional estará dado principalmente por la forma de la
preparación.
En última instancia queremos que el poste rote y se desaloje, antes que
fracture la raíz y la vuelva intratable.
El preparar un sistema antirrotacional sería eliminar el “fusible” que
protege al diente contra la fractura.
El efecto férula es definido como un collar metálico que rodea la periferia
del diente, y que por esa característica de abrazamiento, evita que la
corona se separe en varios fragmentos. El primer autor que describió en
37
parte lo que ahora se considera efecto férula, fue Rosen, en 1961,
seguido más tarde por Shillingburg en 1970.
Sin embargo , ellos
hablaban de un “contrabisel”.
Preparado en el muñón remanente, que al ser abrazado por el muñón
falso, mantendría al diente unido, como lo hacen los cinchos en un barril.
No fue sino hasta 1990 en que Sorensen describió todos y cada uno de
los factores que deben ser tomados en cuenta, y que son:
1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido
coronal, a partir de la línea de terminación. Algunos autores hablan de
hasta 2 mm.
1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de
la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor.
360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas
en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo.
Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela posible.
Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón remanente de
dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para
evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se instruya en la
raíz.
Dentina sana.- Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados
en dentina sana.
Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales,
y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuesión a un
alargamiento de corona, por medio de una cirugía preprotésica o por
medio de una extrusión forzada con fibrectomía, con lo que se logrará
exponer la cantidad de tejido suficiente.
Si aun así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar
la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las
cargas oclusales.
38
2.1.9 TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE CONDUCTOS PARA LA
COLOCACIÓN DE PERNOS INTRARRADICULARES.
La longitud de la preparación del perno determina, por una parte, la
necesidad de retención y por otra parte, la necesidad de mantener
suficiente material de obturación para el sellado apical.
El aumento de la longitud del perno resulta en una mayor retención. Un
perno debe ser, generalmente, tan largo como sea posible sin
comprometer el sellado apical o causar una perforación del conducto
radicular. Una adecuada longitud del perno es esencial para el éxito de su
diseño.Según Johnson, la longitud requerida por un perno intrarradicular
para una adecuada retención es discutida sobre la base de observaciones
clínicas. Se han descrito recomendaciones acerca de la longitud ideal del
perno.
En este sentido, existe un grupo que está convencido que el perno debe
ser equivalente a la mitad de la longitud de la raíz remanente; otros
opinan que debe ser igual a la altura de la restauración final; otros que
debe ocupar dos tercios de la longitud de la raíz y otro se inclina a que el
perno debe ocupar tres cuartos o más de la longitud de raíz, pero dejando
3 mm a 5 mm de gutapercha remanente.
Otro concepto de la longitud del perno consiste en que este se debe
extender hasta la mitad de la raíz incluida en el hueso, mientras que otros
opinan que el perno debe ser lo más largo posible manteniendo un
sellado de gutapercha remanente de 4 mm a 5 mm.Baum; mencionan que
los pernos largos son mejores que los cortos. Básicamente el principal
riesgo que corre el diente si se utilizan pernos demasiado cortos, es que
ocurra la fractura de la raíz o el desalojo de la corona.
La longitud que debe penetrar el perno en el interior de la raíz depende de
la consideración simultánea de muchos factores como la proporción
corona-raíz, la fuerza y la dirección de la oclusión y el espesor de dentina
remanente. Por su parte, Sivers y Johnson consideran que el sellado
apical, la retención del muñón, el soporte óseo y la morfología radicular
39
son elementos determinantes para la longitud del perno, mientras que
para Goreig y Mueninghoff, sólo la longitud de la raíz es determinante.
Stockton; hace énfasis en lo esencial del diagnóstico radiográfico para la
evaluación de la raíz y determinar la longitud, el diámetro y el tipo de
perno a utilizar. En cuanto a la longitud, recomienda que se extienda tres
cuartos de la longitud radicular; sin embargo, existen casos en que el
perno se debe confeccionar equivalente a la longitud de la corona clínica,
porque posee una raíz corta y existe la necesidad de mantener al menos
4 mm de gutapercha para el sellado apical.
Para Goreig y Mueninghoff, una adecuada longitud del perno va a proveer
buena retención y una distribución de las fuerzas coronales a lo largo de
la raíz. En este sentido, los pernos demasiado cortos pueden aumentar el
estrés sobre el área cervical y aumentar el riesgo de fractura en esta
zona. La longitud ideal del perno es de dos tercios de la longitud radicular,
dejando un remanente de 4 mm a 5 mm de gutapercha. Sin embargo,
cuando existe una pérdida del soporte óseo por enfermedad periodontal,
el perno debe llegar hasta la mitad de la raíz incluida en hueso.
DeSort; menciona que el perno actúa como un brazo de palanca que se
establece desde la porción oclusal del diente, hasta la altura de la cresta
ósea (fulcrum) y continúa hasta el extremo apical del perno incluido en la
raíz.
Forma de la preparación ; la superficie y forma de los pernos determinan
la forma de la preparación. Los pernos roscados son los pernos más
retentivos, seguidos de los pernos paralelos y por último, los pernos
cónicos. Por otra parte, los pernos de superficies dentadas, son más
retentivos que los pernos de superficies lisas.
Los pernos paralelos son más retentivos que los pernos cónicos. Los
paralelos transmiten las fuerzas de manera axial a lo largo de la raíz,
mientras que los cónicos transmiten las fuerzas hacia las paredes del
conducto y su más alta concentración de tensiones ocurre en la porción
coronaria del mismo. Es por ello que a los pernos cónicos se les ha
adjudicado la mayor producción de tensión en la raíz, lo que puede
40
predisponer más a la fractura y como consecuencia de ello, los pernos
paralelos se han sugerido como una opción para reducir estas tensiones.
Las posibilidades de perforación radicular son mayores con el uso de
pernos paralelos, en vista de que estos no están diseñados con la
anatomía natural del conducto y se debe preparar el mismo para
adaptarlos.
Los pernos roscados a pesar de ofrecer gran resistencia al desalojo
comparado con los sistemas de pernos no roscados, son difíciles de
colocar y además producen altos niveles de estrés y fractura radicular.
En el estudio de éxito y fracaso clínico de Sorensen y Martinoff, dentro de
sus observaciones, en una muestra de 1.273 dientes, notaron un mayor
índice de éxito con el uso de pernos paralelos dentados; además,
observaron que los pernos colados cónicos, estaban más asociados con
daños irreversibles a la raíz.
Según Morgano, en el caso de dientes monorradiculares estrechos como
los incisivos inferiores, la preservación de la estructura dental es
especialmente importante y los pernos colados ofrecen mayor retención y
resistencia a la fractura, comparado con los pernos de lados paralelos.
Esto se debe a que en estos dientes, el paralelismo de la preparación del
espacio para perno, puede resultar en una sobre preparación en el tercio
apical del conducto.
Diámetro de la preparación; el aumento del diámetro del perno produce
un mínimo o tal vez ningún aumento en la retención del mismo, pero si un
aumento significativo en las fuerzas internas del diente.
Por lo tanto, aumentar el diámetro del perno, no es el método preferido
para aumentar su retención.En este sentido, algunos autores prefieren el
uso de pernos largos sobre el uso de pernos gruesos, para aumentar la
superficie de contacto e incrementar la retención.
El preferir mayor longitud por encima de mayor amplitud, es la mejor
forma de preservar tejido dentinario.
Sin embargo, hay autores que relacionan el diámetro como un elemento
proporcional a la retención del perno.
41
2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución de tensiones
y fracturas dentarias asociadas con la colocación de pernos
intrarradiculares.
Cuando se va a colocar un perno intrarradicular, el odontólogo debe
evaluar individualmente cada diente, para determinar el sistema con el
que se obtendrá el balance óptimo entre la retención del perno y la
resistencia a la fractura radicular.
Este
enfoque
amplio
debería
permitir
al
odontólogo
restaurar
exitosamente la mayoría de los dientes tratados endodónticamente, que
así lo ameriten.
Bajo las condiciones clínicas, los pernos van a estar sujetos a las fuerzas
producidas durante la masticación.
Una
colocación
apropiada
de
un
perno
intrarradicular,
resistirá
adecuadamente estas fuerzas. Sin embargo, el perno no pareciera
reforzar la raíz, ni el material de reconstrucción del muñón.
En este sentido, Guzy y Nicholls;
compararon in vitro las cargas
necesarias para fracturar dientes tratados endodónticamente con y sin
pernos intrarradiculares, para determinar si el uso del perno reforzaba la
raíz contra la fractura. Estos autores no lograron demostrar ningún
reforzamiento de los dientes con el uso de pernos.
Así mismo, Jacobi y Shillinburg; afirman que los pernos no refuerzan las
restauraciones ni el diente contra las fuerzas compresivas; en realidad,
reducen la resistencia al interrumpir la continuidad del material.
En vista de todo lo anteriormente expuesto, Yang et al. yScinamblo
consideran lógico que la utilización de los pernos intrarradiculares se
debería evitar en la medida de lo posible.
Cuando estos pernos están indicados, sabemos que el diseño, la longitud
y el diámetro del mismo van a afectar la distribución de tensiones dentro
del conducto radicular.
Los pernos activos, en general, son los que producen mayores tensiones
dentro de la raíz, entre todos los diseños de pernos, sobre todo si quedan
42
completamente enroscados dentro de ella, sin embargo, son menos
dañinos en dientes con raíces cortas.
Con el uso de estos pernos se puede ocasionar el adelgazamiento de las
paredes del conducto o perforaciones y las fuerzas provocadas durante
la preparación del conducto y los procedimientos de instalación, pueden
causar fracturas radiculares verticales.
Existen pernos autorroscados que además son cónicos, los cuales
producen el mayor efecto de cuña y los mayores niveles de tensión dentro
de la raíz. Los autorroscados de lados paralelos, también pueden producir
tales tensiones si no se toman las debidas consideraciones durante su
inserción.
Los pernos paralelos, autorroscados y de punta bífida generan un alto
grado de tensión cuando son completamente asentados; tal es el caso de
los pernos Flexipost (Essential Dental Systems) para los que se
recomienda durante su colocación, girarlo media vuelta en sentido
contrario para reducir las tensiones que se generan sobre la estructura
dentaria.
En relación a los pernos pasivos, los cónicos o colados, provocan un
efecto de cuña y la más alta concentración de tensiones en la porción
coronaria del conducto,
en este caso, esas tensiones se pueden
contrarrestar con el diseño de un bisel en la línea de terminación del
muñón, que produce el efecto ferrule e incrementa la resistencia a la
fractura de la raíz. La falla asociada a la utilización de estos pernos, es la
fractura radicular por su efecto de cuña.
Los pernos prefabricados de lados paralelos, que también son pasivos,
distribuyen las fuerzas de manera más uniforme hacia las estructuras de
soporte.
Cuando no poseen un canal de ventilación en su diseño, al momento del
cementado, se producen altas tensiones dentro de la raíz, sobre todo a
nivel apical, situación que también ocurre cuando poseen ángulos agudos
en su diseño.
43
Con el uso de estos pernos se puede debilitar la raíz por el desgaste de
dentina, sobre todo en la porción apical de la preparación. Las fallas
asociadas al uso de estos pernos son la fractura del muñón, más no el
desalojo o la fractura radicular como en el caso de los pernos cónicos.
La longitud del perno también afecta la distribución de tensiones dentro
del conducto radicular.
Generalmente, el incremento de la longitud del perno reduce las fuerzas
compresivas y las fuerzas tangenciales. En este sentido, Holmes y DíazArnold
estudiaron la distribución de tensiones dentro del conducto y
observaron que a medida que se reducía la longitud del perno, los valores
máximos de fuerza tangencial se incrementaban sustancialmente y su
distribución se alteraba, particularmente en la porción apical.
En otro estudio realizado por Hunter et al. Observaron que al aumentar la
longitud del perno de uno a dos tercios, disminuyeron las tensiones sobre
la superficie vestibular y palatina; además, al incrementar la longitud del
perno a la longitud total de la raíz, no se afectó significativamente las
tensiones en el área cervical.
Concluyeron que se debe evitar la colocación de pernos cortos, debido al
incremento de las tensiones radiculares.
Con respecto al diámetro se ha observado que cuando éste disminuye, el
valor máximo de la fuerza tangencial no se modifica significativamente.
Además, los pernos cilíndricos con diámetro amplio provocan menor
tensión dentro del conducto que los pernos cónicos de diámetro menor,
siempre y cuando exista un soporte óseo normal.
Sin embargo, el incremento del diámetro del perno comprende una mayor
remoción de estructura dentaria, lo que puede hacer el diente más
propenso a las fracturas.
En cuanto al soporte periodontal, Pao et al. Concluyeron que a medida
que la altura del soporte óseo disminuye, las tensiones dentro del
conducto aumentan considerablemente y se concentran en la porción del
vértice del perno.
44
Observaron, en su estudio de elementos finitos, que con una pérdida de
soporte óseo de 6 mm, aumentaban las tensiones dentro del conducto
radicular 4,4 a 10,2 veces más, en comparación con la altura de soporte
óseo normal.En vista de todas estas consideraciones, Stockton, concluye
que un perno bien adaptado de lados paralelos, pasivo y cementado
proporciona la mejor retención con la menor producción de tensiones.
2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS.
La restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente tienen
éxito si se evalúa radiográficamente el conducto radicular y clínicamente
el remanente dentario coronal.
2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable Independiente:
Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente.
Variable Dependiente:
Colocación de poste intrarradicular.
45
2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variables
Definición
Indicadores
Ítems
Restauración
Las opciones para
Procedimientos
¿Cómo
incide
de
recuperar la pieza
clínicos
elección
del
anteriores
dental afectada y
garanticen durabilidad,
intrarradicular
tratados
devolverle función y
función y estética.
función y estética del
endodonticam
estética pasa por la
remanente
ente
cantidad de tejido
coronal
dental en buenas
anteriores previamente
condiciones
endodonciados?
dientes
Colocación de
poste
intrarradicular
que
poste
en
de
dientes
Retención del muñón
La
poste solamente a
falso, que a su vez va
dientes
lo que va dentro de
a retener la corona
tratados
la raíz. Sinónimos;
artificial, y
endodonticamente
perno,
la
dentario
Se conoce como
espiga,
la
restauración
de
anteriores
tienen éxito si se evalúa
anclaje
Distribuyen las fuerzas
radiográficamente
el
intrarradicular,
oclusales a lo largo del
conducto
y
tornillo,
eje
clínicamente
refuerzo
intrarradicular.
longitudinal
del
diente a través de la
remanente
dentina que lo rodea.
coronal
radicular
el
dentario
46
CAPITULO III
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
Artículos científicos y bibliografías de libros de la Facultad Piloto de
Odontología sobre el tema.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.
17 de febrero del 2012.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS.
3.3.1 RECURSOS HUMANOS.
Estudiante de Odontología: Maritza Leturne Jácome
Tutor Académico: Dr. Miguel Álvarez
Tutor Metodológico: Dra. Elisa Llanos
3.3.2 RECURSOS MATERIALES.
Libros de operatoria dental, Motores de búsqueda Google Académico.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA.
Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla ninguna
muestra, ni existe población, no se realizara experimento alguno sino que
se describirá el tipo de perno ideal y la técnica adecuada para una
restauración en dientes anteriores tratados endodonticamente.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Es una investigación de tipo cualitativa porque permitirá se describa
Bibliográfica porque consulte de artículos científicos en internet y libros
Documental porque es un documento que se está realizando.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
Esta investigación es de tipo descriptivo porque he recurrido a páginas de
internet y libros.
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CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES.
Los dientes anteriores tratados endodonticamente pueden experimentar
una pérdida de estructura dentaria dada por la remoción de tejido cariado,
el acceso cameral, la instrumentación del conducto y la preparación para
la restauración final. Esto puede producir el debilitamiento del diente y
como consecuencia que sea más susceptible a las fracturas.
El grado de destrucción de la corona es un factor determinante para la
restauración del diente anterior tratado endodónticamente. Cuando se
necesite retención y no exista suficiente estructura coronaria sana para
dar soporte al material seleccionado, está indicada la utilización de un
perno intrarradicular.
Los
postes
permiten
la
restauración
de
los
dientes
tratados
endodónticamente, sin embargo la falta de conocimiento de cómo actuar
en cada caso específico puede llevarnos a un alto de número de fracasos
en las restauraciones de nuestros pacientes.
Los instrumentos que se utilizan para preparar los espacios para pernos
deben estar relacionados con las dimensiones de la raíz, para evitar un
diámetro de perno excesivo que cause una perforación radicular o una
fractura.
La restauración de las piezas dentarias tratadas endodonticamente ha
sido un tema largamente controversial, en los últimos tiempos, se ha
estado imponiendo la revisión de muchos conceptos firmemente
arraigados por décadas. También es muy probable que la controversia y
los cuestionamientos continúen a la luz de nuevos aportes que surjan de
la investigación constante.
4.2 RECOMENDACIONES.
Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo, en
dientes anteriores tratados endodonticamente, es necesario reevaluar al
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diente para poder determinar si es restaurable o no restaurable tras un
tratamiento previo.
Una radiografía apical tiene que confirmar que el conducto apical está
bien obturado y que hay gutapercha suficiente para asegurar el sellado.
El adecuado sellado de los conductos radiculares también está
directamente relacionado con el éxito del tratamiento. Se recomienda
dejar alrededor de 5 mm de gutapercha para garantizar un correcto
sellado apical, es necesaria una radiografía para verificar si la gutapercha
apical está en el límite correcto, antes de cementar el poste.
Es importante utilizar poste en dientes anteriores, cuando faltan las dos
paredes proximales o una de ellas, en dientes con la corona clínica
destruida en más del 50%, cuando presentan perdida de soporte
periodontal y que sirvan como pilar de una prótesis parcial removible o
fija.
Es necesario, en el uso de postes para la restauración de dientes
anteriores tratados endodónticamente que el clínico conozca todos los
factores que involucran la relación del poste con la pieza dentaria, como
el tipo, el tamaño y la técnica adecuada que se debe utilizar en la
restauración, de modo que pueda así incrementar las posibilidades de
éxito en el tratamiento, minimizando a través del correcto diagnostico el
número de fracasos en la consulta odontológica.
En la fase restauradora final es recomendable protocolizar las técnicas
ymateriales a utilizar en función del grado de destrucción en una
restauración del diente anterior tratado endodonticamente, ya sea mínima
o
moderada
logrando
de
esta
manera
una
sistematización
en
nuestrosprocedimientos de trabajo clínico.
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ANEXOS
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