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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA: Prevención: Sellantes en los primeros molares permanentes superiores e inferiores. AUTORA: Jenniffer Betsabeth Baquero Plúa TUTORA: Dra. Dolores Sotomayor Guayaquil, abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. CERTIFICAMOS: Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Título de tercer nivel de Odontóloga. El trabajo de graduación se refiere a: Prevención – Sellantes en los primeros molares permanentes superiores e inferiores. Presentado por: 091858618-1 Baquero Plúa Jenniffer Betsabeth Apellidos y Nombres Cédula de Ciudanía Tutores: ____________________ _____________________ Dra. Dolores Sotomayor Dr. Miguel Álvarez Académico Metodológico _______________________ Dr. Washington Escudero Doltz Decano Guayaquil, Abril 2011. AUTORÍA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Jenniffer Betsabeth Baquero Plúa AGRADECIMIENTO En primer lugar agradezco a Dios por guiarme siempre, por la sabiduría para culminar con lo que me propuse y las fuerzas necesarias para no decaer y seguir adelante. También a la Doctora Dolores Sotomayor por haberme permito realizar la tesis bajo sus conocimientos. He de manifestar mi más profundo agradecimiento a mis profesores por sus enseñanzas y apoyo iniciados desde primer año hasta quinto año. DEDICATORIA Debo agradecer a mi mama Dra. Jenny Plúa García que siempre estuvo ahí apoyándome en toda mi carrera hasta en lo económico porque ha sido padre y madre a la vez y gracias a ella estoy y seré, por enseñarme la importancia de la responsabilidad y constancia para alcanzar mi objetivo. A mis tías, primas que en alguna manera me ayudaron siendo mis pacientes. A mis profesores, que supieron impartirme sus conocimientos con mucha sabiduría. A mis compañeros, por la alegría de compartir los mejores momentos en las aulas ya mis amigos fuera de ellas. ÍNDICE Carátula Página Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción…….………………………………………………….……….……... 1 Objetivo general……..……………………………………………………………. 2 Objetivos específicos…………..…………………………………….…….…..... 3 CAPITULO 1.- Fundamentación teórica…..……………………..………......... 4 1.1. Odontopediatría- definición…………….………………..…….............. 4 1.2. Historia de los Sellantes………………………………….……………... 4 1.3. Sellantes en la actualidad………………………………….…............... 11 1.4. Sellantes………………………………………………………………….. 12 1.4.1. Composición…………………..………………………….………. 14 1.4.2. Tipos de Sellantes de fosas y fisuras.….……….....………….. 15 1.4.3. Clasificación de Sellantes……….…………………….……....... 16 CAPITULO 2.- Flúor…………………………………………………………....... 18 2.1 . Flúor – Concepto……………….……………………………………..... 18 2.2 . Concentraciones del flúor….………………………………………….. 18 2.3 Vías del flúor………………………………….………………….………… 19 2.4 Metabolismo del flúor….…………………………………………………. 21 CAPITULO 3.- Desarrollo del caso clínico de sellantes...……………….... 26 3.1 Antecedentes Generales…………………..…….……………….………. 26 3.2 Ficha Clínica………………………………………………………,..…….. 26 3.2.1 Motivo de la consulta……………………………..………..…….. 26 3.2.2 Dientes a tratarse………………………………………………….. 26 3.2.3 Examen clínico general del paciente…………………………… 26 3.3 Paso del caso clínico realizado………………………………….…….. 27 3.3.1 Técnica de aplicación de sellantes……………………….…… 27 3.3.2 Morfología de la fisura…………………………………………..... 27 3.3.3 Preparación de la cavidad……………………………………..… 28 3.3.4 Aislamiento del campo operatorio, aislamiento relativo….…... 29 3.3.5 Limpieza de la superficie dentaria………………………………. 29 3.3.6 Grabado ácido de la superficie dentaria…………………….…. 29 3.3.7 Lavado y secado de la superficie dentaria grabada…….……. 30 3.3.8 Aplicación del sellador en la superficie dental grabada……. 30 3.3.9 Polimerización…………………………………………………….. 30 3.3.10 Exploración de la superficie dental sellada…………………… 30 3.3.11 Evaluación de la oclusión y superficie dental sellada……….. 31 3.3.12 Aplicación de flúor por medio de cubetas…………………….. 31 3.3.13 Reevaluación periódica inmediata y mediata y replicación de sellador cuando es necesario……………….………...................... 3.3.14 Duración de sellantes………………………………………….…. 32 32 3.4 Lista de instrumental, materiales y componentes de materiales utilizados en sellantes……………………………………………........ 32 3.4.1 Instrumental…………………………………………………........... 32 3.4.2 Materiales…………………………………………………………... 33 3.4.3 Composición de los sellantes………………………………...….. 33 Conclusiones………..………………………………………………………… 35 Recomendaciones………………………………………………………........ 36 Bibliografía………..…………………………………………………………… 37 Anexos……………………………………………………….………………… 38 INTRODUCCION Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de enfermedad que se inicia desde la aparición de microporosidades, como un resultado de la desmineralización, hasta la ocurrencia de la cavitación, por lo tanto, se ha incrementado la preocupación sobre el rol de la prevención primaria y secundaria para detener la caries. Los PMP son considerados las piezas dentarias de mayor importancia en la dentición permanente, cumpliendo una serie de funciones trascendentales para un correcto desarrollo del funcionamiento del sistema estomatognático. Dentro de dichas funciones, constituyen una guía para la erupción y correcta posición del resto de la serie molar, son responsables del 50% de la eficiencia masticatoria, determinan el segundo levante fisiológico de la oclusión y por último se les considera la llave de la oclusión según Angle. Por otra parte, su temprana aparición en boca, su especial anatomía y la madurez de sus tejidos contribuyen n a una alta susceptibilidad a caries. La pérdida o ausencia del primer molar definitivo produce: disminución de la eficacia masticatoria, desplazamientos y rotaciones de dientes vecinos, alteraciones del crecimiento de los arcos dentarios, desviación de la línea media, ruptura del equilibrio dentario, oclusión traumática con desgastes oclusales fisiológicos disparejos, sobreerupción de dientes antagonistas y pérdida de la dimensión vertical. La erupción del PMP se produce alrededor de los 6 años de edad, existiendo algunos rangos: mujeres entre 5,6 a 6 años de edad y hombres entre 6 a 6,5 años de edad. En relación a la secuencia de erupción, ésta primero se origina en el maxilar inferior, finalizando la erupción al llegar al plano oclusal con su antagonista lo que ocurre a los 7 años de edad. 1 OBJETIVO GENERAL Disminuir los factores de riesgo más importantes para la aparición de caries y enfermedad periodontal en la población, por medio de prevención de los sellantes en los primeros molares permanentes superiores e inferiores, y la importancia de aplicar los sellantes en los molares permanentes. 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Aplicar sellantes para que disminuya el alto índice de caries desde pequeños, para que a futuro tengan los dientes sanos. 2. Modificar la superficie de diente en áreas que presenten fosas y fisuras a fin de disminuir el acumulo de placa bacteriana y facilitar la remoción de la misma en el proceso de cepillado e higiene bucal y minimizar el riesgo de iniciación de caries dental en las superficies con fosas y fisuras profundas. 3. Fortalecer la superficie del diente (esmalte), así como reducir la acción de los microorganismos (streptococo mutans principalmente), la producción de ácidos y la formación de cavidades en el tejido dentario con la aplicación de sellantes. 3 PREVENCION – SELLANTES EN LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES SUPERIORES E INFERIORES. CAPÍTULO 1.- Fundamentación Teórica 1.1. ODONTOPEDIATRIA - DEFINICION La odontopediatría es la rama de la odontología encargada de tratar a los niños. El odontopediara será, por tanto, el encargado de explorar y tratar al paciente. También se encarga de detectar posibles anomalías en la posición de los maxilares o dientes para remitir al ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento restaurador en caso de necesitarlo. El tratamiento restaurador principalmente se compone de tratar los traumatismos, usar selladores, que consiste en obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales sin apenas quitar material dental para evitar posibles caries, y en tratar las caries producidas y sus consecuencias. La principal diferencia entre la odontología habitual y la odontopediatría en el tratamiento de caries es la presencia de los dientes temporales o de leche en los niños lo cual hace que el tratamiento cambie, de forma que las lesiones ocurridas en la dentición temporal se tratarán de una manera menos conservadora y más agresiva que las ocurridas en los dientes permanentes, para evitar que, en el peor de los casos, se pudiera dar un tratamiento insuficiente a un diente temporal que luego repercutiría en su sucesor el diente permanente. 1.2 HISTORIA DE LOS SELLANTES El interés por conservar la integridad de las superficies oclusales, remonta en el año1923.En esa época Hyalt recomendaba preparar cavidades oclusales y obturarlas con amalgamas antes que sufriesen el incremento 4 de la enfermedad. Posteriormente, Badecker en 1929 sugirió la odontotomía profiláctica que consistía en ampliar la anatomía de las fisuras para facilitar su limpieza. Otros investigadores clínicos sugirieron la remoción mecánica de las fisuras para luego tratarlas con químicos como la plata amoniacal, la nitrocelulosa, cementos de cobre y ferrocianuro de potasio con resultados poco halagadores. En 1955 Bounocore propuso el tratamiento previo de las fisuras con ácido fosfórico al 50 % con el fin de grabar el esmalte y posteriormente sellarlo con resinas diseñadas para tal fin". Se puede decir que los intentos por diseñar un material que previniera la aparición de la caries inician desde principios del S. XIX; las fosas y fisuras anatómicas de los dientes hace mucho se reconocieron como áreas susceptibles para la iniciación de la caries dental G.V. Black señaló que del 43% al 45% de todas las superficies cariadas en la dentición permanente estaban en las superficies molientes. Day y Sedwick hallaron también que el 45% de las caries en niños de 13 años estaba en las superficies oclusales, aunque éstas fuesen solamente el 12.5% de todas las superficies dentales disponibles. Robertson (1835), escribió que el potencial para la producción de caries estaba directamente relacionado con la forma y la profundidad de los surcos y las fisuras y que las lesiones cariosas rara vez se inician en las superficies lisas y fácilmente higienizables.5 Posteriormente a principios del S. XX, un grupo de odontólogos clínicos probaron prevenirla con la aplicación de nitrato de plata (W.D. Miller, 1905), nitrocelulosa (Gore, 1939) y zinc (Ast y col., 1950) sobre las fisuras y pequeñas cavidades que había formado el proceso carioso, la intención de utilizar estos materiales consistía en proporcionar un medio dentro de las fisuras que inhibiera el crecimiento bacteriano y un esmalte más resistente, dicho intento pronto dejó de usarse y cayó en el olvido debido al escaso éxito logrado y sobre todo porque con la fricción que se generaba en los movimientos de oclusión las capas colocadas eran fácilmente eliminadas. 5 Se puede decir que los intentos por diseñar un material que previniera la aparición de la caries inician desde principios del S. XIX; las fosas y fisuras anatómicas de los dientes hace mucho se reconocieron como áreas susceptibles para la iniciación de la caries dental G.V. Black señaló que del 43% al 45% de todas las superficies cariadas en la dentición permanente estaban en las superficies molientes.3 Day y Sedwick hallaron también que el 45% de las caries en niños de 13 años estaba en las superficies oclusales, aunque éstas fuesen solamente el 12.5% de todas las superficies dentales disponibles.4 Robertson (1835), escribió que el potencial para la producción de caries estaba directamente relacionado con la forma y la profundidad de los surcos y las fisuras y que las lesiones cariosas rara vez se inician en las superficies lisas y fácilmente higienizables.5 Posteriormente a principios del S. XX, un grupo de odontólogos clínicos probaron prevenirla con la aplicación de nitrato de plata (W.D. Miller, 1905), nitrocelulosa (Gore, 1939) y zinc (Ast y col., 1950) sobre las fisuras y pequeñas cavidades que había formado el proceso carioso, la intención de utilizar estos materiales consistía en proporcionar un medio dentro de las fisuras que inhibiera el crecimiento bacteriano y un esmalte más resistente, dicho intento pronto dejó de usarse y cayó en el olvido debido al escaso éxito logrado y sobre todo porque con la fricción que se generaba en los movimientos de oclusión las capas colocadas eran fácilmente eliminadas. En 1924, Thaddeus Hyatt recomendó las restauraciones profilácticas. Este procedimiento consistió en preparar una cavidad conservadora de clase I que incluyera todas las fosetas y fisuras en riesgo de presentar caries y después colocar amalgama.7 Nuevamente Hyatt y otros investigadores como Miller (1950) propusieron una forma diferente de prevenir lesiones cariosas, la cual consistía en intentar llenar la fisura oclusal con un material que al sellar previniera el contacto de las bacterias y sus sustratos con la dentina; la dificultad a la cual se enfrentaron fue la de asegurar la retención del material de sellado y que éste no fuera 6 fácilmente removido por la fricción de la masticación. Hyatt recomendaba que cuando la fisura fuera bastante amplia o ya existiera alguna pequeña cavidad, debería de ser tratada y obturada con cemento de fosfato de zinc, si es que el diente aún no había terminado de erupcionar y que una vez terminado el proceso de erupción, se realizara un tallado mínimo y se creara una cavidad con retención y libre de tejido contaminado para ser obturada con amalgama; el concepto de Hyatt, fue llamado odontotomía profiláctica y no tuvo mucha aceptación, probablemente porque el procedimiento incluía penetrar el diente del niño. Bodecker (1929) recomendó limpiar la fisura con un explorador y hacer fluir una mezcla delgada de cemento de oxifosfato, lo que en esencia representa un intento de “sellar” la fisura. Más tarde, introdujo un método alternativo de profiláctica, que consistía en la erradicación mecánica de las fisuras para transformar las que eran profundas y retentivas, en zona de limpieza más fácil. Posteriormente Miller (1959), utilizó otro tipo de material sellante que denominó como cemento metálico negro, el cual utilizó para el sellado de las fisuras, este cemento metálico fue comparado con el nitrato de plata y se demostró que al igual que el nitrato era un elementos efectivo en la prevención de la caries, para realizar esta demostración, Miller utilizó dientes de un grupo control al cual no se les aplicó el mismo cemento, el gran problema fue que al igual que en los anteriores intentos realizados por otros investigadores el cemento metálico no fue retenido en las superficies oclusales y su duración era bastante breve. En 1942 Klein y Knutson, realizaron estudios químicos con nitrato de plata amoniacal, para la prevención de las caries dental en la superficie oclusal sin encontrar resultados satisfactorios. Buonocore (1955) decidió seguir con los experimentos de Whilst Rock y siguió intentando probar con diversos ácidos a diferentes concentraciones 7 para generar y marcar una zona de retención eficaz antes de aplicar los materiales de sellado. Estos intentos y modificaciones en la técnica por fin tuvieron un efecto exitoso en la adhesión de resina al diente y la técnica de grabar y marcar con ácido una zona de retención fue pronto difundida e introducida de forma sistemática en el sellado de fisuras. Buonocore, continuó con sus investigaciones al respecto de los selladores, hasta los años 70, cuando realizó una de sus últimas investigaciones en sesenta niños y encontró que después de un año de aplicados los selladores curados con luz ultravioleta, ninguno de los molares permanentes desarrollaron caries, mientras que el grupo control, sin sellador desarrollaron caries en un 42.7%. Al saber de este logro, Whilst Rock (1972, 1973) retoma también sus investigaciones buscando al mismo tiempo que Ibse (1973), McCune (1973) el perfeccionamiento de esta nueva técnica de selladores con retención. Los resultados de todos estos estudios perfeccionaron y elevaron satisfactoriamente el porcentaje de retención de las resinas como materiales selladores. Nuevamente a principios de 1970, en los Estados Unidos de Norteamérica, se genera nuevamente un repentino interés en el sellado de las fisuras y en 1984 Eidelman logró determinar que la exposición del esmalte al ácido durante 20 segundos proporcionaba una superficie con la suficiente desmineralización para obtener una adecuada retención. En 1990, Whilst Rock empezó a experimentar con un tipo de ácido en forma de gel, demostrando con sus estudios que el uso de un ácido en forma de gel tiene muchas más ventajas que el de forma líquida pues es más fácil de manipular, pero por otro lado, presentaba el inconveniente que requería mayor tiempo de aplicación para lograr la retención adecuada; a pesar de ello se demostró que ambos son igual de efectivos. McConnachie (1992) sugiere que el tiempo de grabado con ácido, para los primeros molares temporales debería ser el doble que para los dientes permanentes por las diferencias en la formación de la capa externa del 8 diente, para ello sugiere la utilización de dique de hule, algodón y eyector, todo esto con la finalidad de evitar el contacto y contaminación con saliva de la superficie del diente hasta antes de la polimerización del sellador. Estudios recientes han reportado que es absolutamente necesario mantener seca la superficie del diente para una buena retención. Otros estudios realizados por Horowitz (1977), demostraron que la resina utilizada como sellador se pierde progresivamente de la superficie del diente con el tiempo. La pérdida de la resina es más marcada en los primeros seis meses pero hay más pérdida progresiva de al menos 10% por año. Estudios longitudinales realizados por Weerheijm (1992) en adolescentes y adultos jóvenes evidenciaron la presencia de caries oclusal debajo del sellado de las fisuras, con radiografías pudo demostrar esto. Este autor atribuye la dificultad del diagnóstico de la caries oclusal a la edad de los pacientes, sobre todo cuando el paciente es adulto (sobre los 20 años de edad). Afortunadamente las pruebas clínicas realizadas por Handelman (1991) y Swift (1988), han demostrado que el diente con caries oclusal temprana o caries más avanzada y que es tratado con un sellador de fisuras ofrece una respuesta favorable haciendo que la caries pase a un estado de latencia; estos estudios demostraron que se presenta un decremento en el número de organismos viables que afectan la dentina y que la actividad metabólica de los remanentes bacterianos es reducida. Parece ser que aplicando el sellador la cavidad permanece intacta, con lo cual no hay una progresión significativa. A pesar de las grandes ventajas que se han descubierto en los selladores, en las últimas investigaciones realizadas durante los años 80 y 90 se ha continuado encontrando mayor información que permitirá corregir “algunos” inconvenientes hallados hasta hoy. Por ejemplo, en la investigación realizada por Hunt y col., sobre el uso de selladores entre 9 odontólogos generales y odontopediatras de Iowa, EUA, hallaron que la mayoría de los odontólogos estaban preocupados acerca de las caries no detectadas bajo los selladores. Por otro lado, Handelman, Washburn y Wopperer aplicaron un sellador polimerizado por rayos ultravioleta en fosas y fisuras de piezas con caries incipientes. Informaron un descenso de 2,000 veces en el recuento de los microorganismos cultivables en muestras de dentina cariada de los dientes sellados, en comparación con los controles no sellados al término de 2 años. Jeronimus, Till y Sveen aplicaron tres selladores diferentes de fosas y fisuras sobre molares con caries incipientes, moderadas o profundas. Obtuvieron muestras de dentina cariada luego de 2, 3 y 4 semanas después de la aplicación del sellador e hicieron cultivos bacteriológicos. Encontrando que generalmente había cultivos positivos en los dientes donde se había perdido el sellador. En investigaciones realizadas por Going, se encontró que la protección contra las caries continúa algún tiempo más después de la pérdida del sellador, afirmando que esta protección continua se debía a la presencia de resina en los microporos del esmalte. Igualmente, Gibson y Richardson mostraron que 30 meses después de la aplicación de selladores de fosas y fisuras el progreso de la caries era inhibido en las fisuras selladas, afirmando que un sellador intacto no permite que la caries se inicie ni progrese. En 1965, Bowen patentó una resina epoxi denominada bisfenol A glycidil metacrilato o Bis-GMA, cuya utilización mediante la técnica del grabado ácido iba a revolucionar la operatoria dental. Para aumentar su dureza, Bowen incluyó en la mezcla partículas de sílice; posteriormente y debido a su gran viscosidad, se añadieron diferentes monómeros de baja viscosidad, como el trietilen-glycidil-metacrilato o TEGDMA, a fin de obtener un producto más fluido y más manejable. A mediados del decenio 10 de 1960, se presentó el primer compuesto que empleaba la técnica de grabado ácido y fue un material de cianoacrilato. Bowen y col, en 1965, concluyeron que los cianoacrilatos no son adecuados como selladores, por su degradación en la boca, con el transcurso del tiempo. Al finalizar el decenio de 1960, probaron varios compuestos diferentes de resina y se encontró que un material viscoso resistía la pérdida y producía una unión tenaz con el esmalte grabado. Se formó dicha resina haciendo reaccionar disfenol A con glicidil-metacrilato, esta clase de compuestos de dimetacrilato se reconoce como Bis-GMA.25 También se ha encontrado en estudios recientes que un compuesto de Bis-GMA, como lo es el BPA, tiene una acción estrogénica y puesto que este monómero se ha detectado en alguno de los compuestos de Bis-GMA, es lógico que la utilización de estas resinas pueda estar bajo sospecha. En realidad, las investigaciones se centran en dos direcciones: en primer lugar sobre la posibilidad de que el BPA pueda estimular o mimetizar la acción estrogénica de los receptores de estrógenos; en segundo lugar, sobre la posibilidad de que el BPA pueda liberarse del conjunto de la resina Bis-GMA, como residuo contaminante. Al respecto, otros investigadores, propusieron realizar aplicaciones tópicas de reactivos capaces de precipitar una capa de metal, tal como nitrato de plata, o de coagular proteínas como el cloruro de zinc, seguido de ferrocianuro de potasio sobre las fisuras profundas y con alto riesgo de generar caries. 1.3. SELLANTES EN LA ACTUALIDAD Los siguientes son materiales que se emplearon también en el pasado como selladores de fisuras y que en la actualidad alguna de ellos se continúan usando: • Diacrilatos de Bis-GMA sin relleno alguno (las fórmulas actuales contienen relleno). 11 • Policarboxilatos de zinc. • Ionómeros de vidrio. • Cianoacrilatos. • Poliuretanos. Hoy en día, las resinas alternativas que son usadas como materiales selladores contienen uretano-dimetilmetacrilato y otros dimetil-acrilatos. En la actualidad y gracias a todas las investigaciones realizadas, los selladores de “imperfecciones” o fisuras dentales han alcanzado ciertas características que prácticamente los sitúan como un material de uso odontológico ideal debido a que es: un material fluido, con capacidad humectante y bajo ángulo de contacto, con características de unión mecánica y adhesiva al tejido dentario, con una baja contracción de polimerización, es resistente a la abrasión, puede contener aditivos como el colorante, lo cual permite un control clínico adecuado, es de fácil manipulación, es insoluble y puede penetrar fácilmente y permanecer durante largo tiempo dentro de la fisura. Todo eso y más hacen de los materiales de sellado el método ideal (junto con la aplicación tópica de flúor, la higiene bucal y el control de la dieta hipercariogénica) para la prevención de la caries. Se puede concluir que el real desarrollo de los selladores de fosetas y fisuras se basó en el descubrimiento de que, al grabar el esmalte con ácido fosfórico, se aumenta la retención de los materiales restaurativos de resina y se mejora en grado considerable su integridad marginal. 1.4. SELLANTES Los selladores son sustancias que presentan capacidad de fluir en las fosas y fisuras, penetrando en las microporosidades del esmalte previamente acondicionado, por lo general por un ácido, formando 12 proyecciones de resina, también conocidas como “tags”. Después de su polimerización, forman una película continua y resistente que cuando es perfectamente adaptada y retenida, es capaz de proveer una barrera mecánica que impide la acumulación de placa bacteriana y concomitantemente, permite una mejor higienización. Los sellantes actualmente utilizados son a base de BIS-GMA, bisfenol aglicidil metacrilato, según la fórmula de Bowen, el cual polimeriza químicamente. Variaciones con catalizadores sensibles a luz ultravioleta, o a luz visible, representan innovaciones, que dan al clínico un mejor control de su tiempo de trabajo. El uso de sellantes directamente sobre el esmalte es posible gracias a la retención mecánica de un sistema que inicialmente fluido, de poca viscosidad y con adecuada capacidad humectante, solidifica, incluyendo en la interface de contacto la mayoría de las irregularidades. Problemas de humectabilidad, contacto próximo entre esmalte y resina, pueden resultar en la caída del material. El grabado del esmalte con ácido se desarrolló para acondicionar esta superficie, que resulta así con porosidad y digitaciones que facilitan y aumentan la trabazón mecánica. La solución ácida, normalmente ácido fosfórico l 30-40%, se aplica durante alrededor de 15-17 segundos para promover dos cambios en el esmalte: remoción de una fina capa de tejido de aproximadamente 10 um de espesor, retirando así el esmalte menos reactivo de la superficie, y creación de poros y digitaciones de ente 20 y 50 um de profundidad. En las piezas temporales, aún con un menor contenido mineral y alto volumen de porosidad intrínseca, con superficie de esmalte que contiene cantidades muchos mayores de materia orgánica que el esmalte permanente, se obtienen patrones similares de grabado con tiempos parecidos. 13 Se han publicado estudios sobre la acción del láser de Nd:YAG sobre los tejidos dentarios para prevenir caries de esmalte y dentina, para la eliminación de detritus orgánicos e inorgánicos de fosas y fisuras y como método de retención mecánica. Por su longitud de onda, es un láser especialmente indicado para aplicaciones sobre tejidos blandos pero, por su efecto bactericida y su poder de fusión y cristalización de la dentina, se aplica sobre las superficies duras del diente. 1.4.1COMPOSICION La resina Bis-GMA es un monómero epóxico híbrido, relativamente grande, de tipo resina, en el cual los grupos epóxicos se sustituyen con otros metacrilatos. Este compuesto incluye la polimerización rápida, característica del metacrilato y la mínima contracción de polimerización propia de las resinas epóxicas. Casi todos los materiales restaurativos de la resina se basan en la fórmula del Bis-GMA y se diferencian de los selladores en que los materiales restaurativos incluyen partículas de relleno como cuarzo, vidrio y porcelana para mejorar su resistencia, mientras que la mayor parte de los selladores son resinas Bis-GMA sin relleno o con pocas partículas para esta función. Además de los selladores de Bis-GMA, se utilizan también materiales de ionómero de vidrio, estos se adhieren al esmalte y a la dentina por mecanismos fisicoquímicos, después del acondicionamiento con ácido poliacrílico. La ventaja básica de los ionómeros sobre los selladores convencionales es la capacidad de los primeros para liberar flúor. La selección de un producto sellador específico depende de si el clínico prefiere un sellador opaco, pigmentado o transparente, con relleno o sin relleno y si prefiere el de foto o el de autocurado. Requerimientos clínicos. Toxicidad baja Fácil manejo Duración en boca > 3 años 14 Larga vida No retener bacterias ni alimentos Determinar estado de erupción del diente considerado para la aplicación de selladores que brotó hace menos de 1 año. Posibilidad de aislamiento adecuado de contaminación salival. Higiene oral del paciente. Índice COP al momento del examen. Hábitos dietéticos especialmente consumo de azúcares entre comidas. Cooperación del paciente. Los períodos críticos para la colocación de los sellantes de fosas y fisuras es entre la aparición del molar en boca hasta su oclusión con el antagonista, un año en promedio. 1.4.2 TIPOS DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS: En la actualidad, existen diferentes tipos de sellados con variaciones respecto a su consistencia, resistencia, fluidez, penetrabilidad, como también, presencia o ausencia de flúor. La indicación de uno u otro material, dependerá de estos factores. Sellante de resina convencional sin flúor: Concise (3M ESPE) Fissurit F (Voco) Sellante de resina convencional con liberación prolongada de flúor, con el objetivo de permitir una protección a largo tiempo Heliosealf (Vivadent – Ivoclar) 15 LuxaFlow Delton (Dentsply) Delton Plus (Dentsply): tanto éste como el anterior son selladores de fosas y fisuras fluidos con un alto grado de relleno inórganico (55%), liberación de flúor, gran resistencia a la abrasión y alto grado de penetración. Son de color opaco. Dyract Seal ( Dentsply ): primer sellador de fosas y fisuras que emplea la técnica del sellado total y ofrece un tratamiento que no requiere lavado. Clinpro TM Sealant (3M ESPE): sellador de fosas y fisuras fotopolimerizable, de baja viscosidad, y liberador de flúor con la característica particular de cambio de color. Este sellador es rosa al aplicarse sobre la superfície dental, y cambia de color al blanco al ser fotopolimerizado. . Sellante con Ionómero de vidrio: GC Fuji Triage (GC America, Alsip, III) Fuji VII (GC America, Alsip, III) ProSeal (Itasca,III) Estos se utilizan no principalmente por el buen sellado que presenta sino por la capacidad que tienen de liberar flúor durante un tiempo determinado. 1.4.3 CLASIFICACIÓN DE SELLANTES -Autopolimerización → tiempo de trabajo establecido. -Fotopolimerización → da un mayor tiempo de trabajo. -Sellantes curados con láser → menor tiempo de trabajo. 16 Varios estudios han demostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de retención en los dos tipos de materiales. La principal ventaja de la utilización de selladores fotopolimerizables es un mejor control del tiempo de trabajo, de gran importancia cuando se trata a pacientes de poca edad. Durante el proceso de fabricación del material, los fabricantes pueden incorporar cantidades mayores o menores de partículas inorgánicas (por lo general de vidrio o cuarzo). Estas partículas son responsables por la resistencia al desgaste del material. Así, cuando un sellador posee 19% o menos de partículas inorgánicas, es considerado un sellador “sin carga” y posee poca resistencia al desgaste. Cuando el material presenta 20% o más de partículas inorgánicas, es considerando un sellador “con carga” y presenta cierta resistencia al desgaste. Fava et al, demostraron que el sellador sin carga permite mayor penetración en profundidad de las proyecciones resinosas en el esmalte acondicionado notoriamente en la región superior de la fisura. Estudios clínicos han demostrado que no hay diferencia entre los dos tipos de selladores con relación al grado de retención de dientes permanentes. Así como otros materiales fluorados, los selladores también poseen la capacidad de adsorber flúor después de la aplicación tópica liberándolo nuevamente hacia el medio bucal. 17 CAPITULO 2 - FLÚOR 2.1 FLÚOR - DEFINICIÓN El flúor (del latín fluere, que significa “fluir”) formando parte del mineral de fluorita, CaF2, fue descrito en 1529 por Georgius Agrícola por su uso como fundente, empleado para conseguir la fusión de metales o minerales. En 1670 Schwandhard observo que se conseguía grabar el vidrio cuando este era expuesto a fluorita que había sido tratada con acido. Karl Scheele y muchos investigadores posteriores, por ejemplo Humphry Davy, Gay-Lussac, Antoine Lavoisier o Louis Thenard, realizaron experimentos con el acido fluorhídrico. No se consiguió aislarlo hasta muchos año después debido a que cuando se separaba de alguno de sus compuestos, inmediatamente reaccionaba con otras sustancias. Finalmente, en 19886, el químico francés Henri Moissan lo consiguió aislar. La primera producción comercial de flúor fue para la bomba atómica del Proyecto Manhattan, en la obtención de hexafluoruro de uranio, UF6, empleado para la separación de isótopos de uranio. Este proceso se sigue empleando para aplicaciones de energía nuclear. 2.2 CONCENTRACIONES DEL FLÚOR Los agentes fluorados más comúnmente empleados son el fluorosfato acidulado (APF) y el fluoruro sódico (naf), el APF es el compuesto mas empleado, contiene concentración del flúor del 1.2% y el floruro sódico presenta una concentración del 0.9% y apareció como alternativa al APF ante la posibilidad que alterarse las restauraciones con composite o carillas de porcelana. Dosificación recomendada es: 2 aplicaciones anuales. Cada aplicación supone un aporte de un 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62mg en el caso de APF, y 45 mg de F en los geles de NAF. 18 Flúor Lo encontramos en forma de fluoruro de calcio, o bien formado la fluorapatita o la criolita. Se encuentra en las aguas a concentraciones muy diversas, hay aguas de bajo contenido, otras con niveles óptimos y otras con un exceso de flúor. 2.3 VÍAS DEL FLÚOR • Vía sistémica • Vía tópica La vía sistémica se basa en ingerir cierta cantidad de flúor, y que por vía plasmática llegue al diente y transforme la hidroxiapatita del esmalte en flourapatita. Esto ocurre durante el periodo de formación de las piezas dentarias, en las fases pre eruptivas y post eruptivas. Aplicación vía sistémica El aporte suplemento sistémico, lo realizamos según la concentración de F del agua que usa el individuo. Las ultimas tablas relacionan concentración de flúor en agua de alimentación, edad del niño y dosis en mg, que hay dar como suplemento sistémico. Edad Concentración menor 0.3 Entre 0.3 y 0.6 Mayor 0.6 6 meses- tres años 0.25 o 0 3-6 años 0.5 o 0.25 0 6-16 años 1 0 5.0 19 El objetivo del flúor tópico es formar fluorapatita en el periodo post eruptivo de las piezas dentarias. Dentrífricos Los compuestos más usados son los monofluorofosfato sódico, el floruro sódico o los fluoruros de amina, comuna concentración del 0.1% se suele recomendar la aplicación de 1 gr de dentrífrico por cepillado que equivale al 1 mg de flúor. Colutorios Los de uso diario tienen una concentración de 0.05% de flúor diario y el semanal 0.2% de flúor. Geles Es el sistema más utilizado en las clínicas dentales para aplicar flúor tópico. Se usan geles de flúor fosfatoácido al 1.23% y más actual es el uso de geles de fluoruro sódico al 2%. La ventaja de estos es que tienen menos acidez y alteran menos las restauraciones de composites y cerámicas que puede llevar un paciente. Recomendaciones Al realizar trabajos de investigación en respecto a la alza térmica sufren variaciones en la concentración del flúor, por lo tanto es obligación de parte nuestra hacer entender a los fabricantes de dichos productos que los dentríficos deben seguir un lineamiento básico en función con su componente y un ambiente adecuado para su almacenamiento para que brinde los beneficios mínimos en la prevención de caries. 2.4 METABOLISMO DEL FLÚOR El estudio del metabolismo del flúor incluye la absorción, la distribución y la excreción. ABASORCIÓN 20 Nos centraremos en tres puntos importantes en todo lo que se refiere a la absorción del flúor. Por donde entra en el cuerpo, que productos ingeridos contienen flúor y de qué manera y que factores afectan la absorción a nivel digestivo. La incorporación al interior del organismo puede ser de tres formas: • Piel: Sólo en condiciones bastante especiales, como contacto directo con acido fluorhídrico. • Pulmón: la inhalación de gases de acido fluorhídrico o de partículas de polvo finas que son el resultado de procesos industriales como fundición del aluminio, la fabricación de ladrillos/cerámica o la procedentes de erupciones volcánicas. Esta puerta de entrada, de todas formas, solo ofrece un pequeño aporte diario. Una variante de aporte sería el caso de ciertos anestésicos como el halotano, el cual se transforma en el organismo liberando flúor. • Dieta: tanto el agua como los alimentos, el contenido del flúor de la mayoría de alimentos es conocido, pero existen otros, como los vegetales, en los que se hace imposible generalizar su contenido ya que depende de la cantidad de flúor que contenga el agua usada para regar. En cuanto a la absorción a nivel digestivo cabe decir que los fluoruros son absorbidos a través de las paredes del tracto gastrointestinal en poco tiempo (50% del flúor ingerido en 50 minutos) alcanzándose las mayores concentraciones dentro de la primera hora y recuperando los valores normales (0.01-0.02ppm) en unas horas. El flúor se absorbe en forma de acido fluorhídrico débil no disociado que tiene un PKa de 3.45. Una vez absorbido el flúor aportado por las diferentes rutas de las ingesta dos, mecanismo reducen la concentración de flúor en los fluidos circulantes del organismo: • El depósito en el esqueleto, dientes y tejidos blandos. • La excreción a través de la orina. 21 De hecho, la explicación de la baja concentración en plasma y el bajo grado de aumento después de la ingestión de flúor es que el esqueleto lo incorpora mediante iónico y el riñón lo excreta con mucha rapidez. DISTRIBUCIÓN La cantidad total de flúor que existe en el cuerpo humano es de alrededor de 2.6g. Una de las características básicas del flúor es su gran afinidad por el fosfato cálcico, esto explica porque se acumula con preferencia en los tejidos calcificados. Con cifras orientativas de la distribución del flúor en los fluidos del cuerpo, en tejidos blandos y en las estructuras mineralizadas: • Fluidos corporales: 0.01-0.1ppm (80-90% unido a la albumina en la sangre; es flúor no ionico. El que realmente nos interesa a nosotros desde el punto de vista de la prevención y el que se activo es el flúor libre o ionico. La saliva contiene 0.01-0.05 ppm de fluoruro). • Tejidos blandos: 1ppm (excepto la aorta, que contiene 10 ppm, y la placenta). • Estructuras mineralizadas: huesos 500ppm (huesos fetales 20 ppm), cartílago: 30 ppm, dientes: esmalte 100ppm, dentina 300ppm, cemento 1000 ppm y pulpa 680ppm. La concentración de flúor disminuye al pasar de la superficie del esmalte a la unión amelodentinaria, aumentando a partir de aquí en dirección a la pulpa. Hay una serie de factores biológicos que influyen en la deposición del flúor: • Edad: la concentración de fluoruro en el esqueleto aumenta con la edad y tiene a llegar a un equilibrio con las concentraciones del plasma por lo que con los años es menos lo que se almacena y disminuye la captación de flúor por parte de huesos y dientes. 22 • Dieta: dependiendo de la solubilidad del compuesto de flúor, la absorción será mayor o menor. • Actividad metabólica ósea: Se produce un incremento de los niveles de flúor cuando el hueso experimenta un proceso de intercambio rápido o aumenta la vascularización. • Ciertos procesos patológicos: Se han descrito modificaciones de la concentración de flúor en ciertas alteraciones como el raquitismo, la diabetes y los enfermos renales, así como en los estados de inanición. EXCRECIÓN El flúor que no se fija al esqueleto, los dientes o los tejidos blandos es eliminado principalmente por la orina (60-70% del flúor ingerido) y, de forma menos importantes, por las heces (10-15%) o incluso en pequeñas cantidades por el sudor o la saliva. La vía renal permite tanto la eliminación del exceso de flúor que se ingiere a diario como del procedente de los procesos de remodelación ósea presentes a lo largo de toda la vida. La excreción renal se realiza de forma relativamente rápida ya que tercera parte del flúor absorbido se encuentra en orina en 3-4horas, eliminándose casi totalmente en las horas siguientes. El flúor iónico libre que se halla en plasma es el que se va a encontrar en el filtrado glomerular, pero parte de él será abosrobido en los tubulos renales y retomara al sistema circulatorio excretándose el resto. Las concentraciones que se registran en la orina dependen principalemente de las cantidades presentes en el agua potable (al aumentar el flúor en agua bebida aumentara el flúor en orina) y de la edad del individuo. Otros factores que pueden influir en la excreción renal son: • Ph: Cuando el fluido tubular tiene un Ph bajo el ion flúor se convierte en FH y al contrario. Entre los factores que pueden modificar el Ph de orina esta la dieta. En este sentido sea visto que 23 una dieta vegetariana incrementa el Ph en mayor magnitud que una dieta rica en carne. • Función renal: Cuando se deteriora, la habilidad de excretar fluoruro tiene una marcada disminución que posiblemente resulta en una mayor retención de fluoruro en el cuerpo. • Patología previa: en la diabetes mellitus se da una mayor retención de fluoruros. En la saliva las concentraciones se sitúan un 30% por debajo de las concentraciones plasmáticas, registrado escasas oscilaciones que son rápidamente neutralizadas. Además, tampoco se puede considerar excreción en el sentido estricto ya que vuelve a absorberse; por tanto, tiene un escaso papel en las excreción de flúor. La eliminación a través del sudor es muy pequeña y está sometida a grandes variaciones en función del clima y las condiciones individuales por lo que se considera prácticamente despreciable. Toxicología del flúor.- signos y síntomas. Toxicidad aguda del flúor A la concentración de 1ppm, la ingesta de flúor está desprovista de efectos deletéreos importantes, a excepción de los pacientes sometidos a diálisis renal crónica, en quienes se han reportado muertos en paro cardiaco por fibrilación verticular, secundaria a concentraciones excesivas de flúor en la solución de diálisis e hiperpotasemia importante. La dosis única y de alta concentración del flúor de aplicación tópica a nivel de la cavidad bucal con deglución del flúor, daña la mucosa gástrica, generando alteraciones de esta estructura. La lesión se intensifica al utilizar un gel fluorado a concentraciones de flúor en un rango de 5.000 – 12.300 ppm y a mayor viscosidad del producto. La ingesta involuntaria de estos productos genera irritación epigástrico, nauseas, vómitos. 24 gástrica manifestada en dolor Toxicidad crónica del flúor La acumulación persistente de flúor en el hueso favorece la actividad osteoblástica, lo que en algún momento se considero como beneficioso en el tratamiento de la osteoporosis. El tejido óseo neoformado no mantiene la estructura del tejido óseo normal, siendo un hueso más denso pero menos elástico, lo que lo hace mas susceptible de fracturarse. La acumulación de flúor en el diente produce cambios similares en el esmalte con la aparición de fluorosis, defecto en la mineralización del esmalte dentario secundario a exceso de flúor durante su formación. La fluorosis se evidencia inicialmente en un aspecto moteado del diente por depósito de substancias coloreadas de la alimentación en un diente poroso, hasta deformación y destrucción importante de los dientes. Forma de administración: Desde el nacimiento hasta los 24 meses: Se debe administrar gotas de fluoruro sódico en una concentración de 0,25 por gota en goteros de 24ml, una gota por día, pueden ser administradas solas, en agua, o en jugos de frutas, pero no deben ser administradas en leche, ya que este bloquea la acción del fluoruro y hace más lenta la absorción. 25 CAPITULO 3 - DESARROLLO DEL CASO CLINICO DE SELLANTES. 3.1 ANTECEDENTES GENERALES: Paciente de sexo femenino, de 7 años de edad, acude a la consulta por prevención, al interrogatorio no presenta antecedentes personales o familiares de ninguna enfermedad, presenta signos vitales normales, examen del sistema estomatognático normal, no está bajo ningún tratamiento médico, no presenta complicaciones con la anestesia, no ha padecido de hemorragias ni de alergias medicamentosa. Paciente sano. 3.2 FICHA CLINICA. 3.2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA: Prevención. 3.2.2 DIENTES A TRATARSE: # 16, Primer molar superior izquierdo, 26 primero molar superior derecho, 36 primero molar inferior izquierdo, 46 primero molar inferior derecho 3.2.3 EXAMEN CLINICO GENERAL DEL PACIENTE: Esta usted Bajo tratamiento médico No Es usted Alérgico a algún medicamento No Ha tenido usted complicaciones por anestesia en boca. Es usted Propenso a hemorragia No Signos vitales: Pulso: 90x min. 26 No Presión .Arterial: 90/50 mm/Hg Temperatura: 37 ºC Normal Mucosa y encía Fístula Tumefacta 3.3 PASOS DEL CASO CLINICO REALIZADO. 3.3.1 TECNICA DE APLICACIÓN DE SELLANTES Las técnicas de preparación no conservadoras implican de desgaste del tejido dental en el área de fosas y fisuras, con el propósito de mejorar la retención del material y de eliminar lesiones incipientes de caries. 3.3.2 MORFOLOGÍA DE LA FISURA Las fisuras, una falla de la coalescencia en la formación de las coronas dentarias, en la cara oclusal y algunas caras lisas, vestibulares y palatinas, tienen una profundidad muy variable, pudiendo llegar a vecindad del límite amelodentinario. En cuanto a la morfología, las fisuras pueden existir separadamente, mientras se extienden en todas las direcciones, anfractuosamente. Reproducciones computarizadas tridimensionales de las fisuras prueban que éstas tienen proyecciones laterales y ramificaciones, lo cual puede facilitas el avance de las lesiones. Se han clasificado en tipo “V”, “U”, e “I”, en una descripción alfabética de la forma. El ancho puede ser mínimo, como para impedir su exploración directa con sonda. Si se enfrenta una cerda de cepillo a la entrada de una 27 fisura, el diámetro de la cuerda puede ser cuatro veces mayor que el de la fisura. Con esta descripción, se puede resumir que la anatomía de las fisuras no puede ser explorada ni detectada con examen radiográfico, y que es posible que en el fondo y paredes de la fisura pueda existir placa bacteriana y desmineralización del esmalte, sin que haya elementos de diagnostico suficiente sensibles como para detectarlo. Sin embargo, se puede hacer una estimación de su importancia al examinar las caras oclusales, previamente limpias, en cuanto a complejidad y profundidad. 3.3.3 PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD En caso de detectar fisuras con anatomías muy estrechas, se puede realizar una pequeña ameloplastia con fresa redonda ½ para aumentar la superficie de grabado ácido. Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flúor, vidrios ionoméricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberación de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas híbridas o fluidas (son una opción adecuada cuando la preparación ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador convencional). 3.3.4 AISLAMEINTO DEL CAMPO OPERATORIO, AISLAMEINTO RELATIVO Lo ideal es aislamiento absoluto con la tela de caucho, con un paso previo de anestesia de la región o del diente, según el tipo de grapa que se seleccione puede ser tópica o local. También es aceptable y el que 28 usamos en clínica es el aislamiento relativo con rollos de algodón y triángulos secantes, con succión adecuada para eliminar la saliva del campo operatorio. 3.3.5 LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE DENTARIA Es necesario realizar profilaxis de la superficie dentaria por sellar, para obtener una superficie limpia de placa bacteriana y cambiar la tensión superficial, el mejor material para esta limpieza es el bicarbonato, porque no deja residuos a diferencia de pastas profilácticas o pastas con piedra pómez. Se lava minuciosamente la superficie dentaria, para eliminar la pasta y los residuos bucales. Una vez que se limpia de manera minuciosa la superficie dental, se lava y seca con aire. 3.3.6 GRABADO ACIDO DE LA SUPERFICIE DENTARIA Se aplica el agente de grabado en la superficie dentaria, el más utilizado es el ácido ortofosfórico al 37%, se aplica con un cepillo fino, una torunda de algodón o una mini esponja. Se dice que el tiempo de grabado varía de 15 a 60 segundos, sin embrago no se han encontrado diferencias significativas en estos tiempos. Se frota suavemente la superficie dental con el aplicador del grabador, incluyendo 2 o 3 mm en las vertientes de las cúspides, y alcanzando cualquier foseta, surco vestibular y lingual que esté presente. El sellador puede ser gel o líquido; la ventaja del gel es el mayor control sobre las áreas por grabar, y una disminución de la probabilidad de filtración hacia las superficies ínter proximales. 3.3.7 LAVADO Y SECADO DE LA SUPERFICIE DENTARIA GRABADA Se lava la superficie dental grabada con una spray de agua y aire durante 10 a 20 segundos. Esto elimina el agente grabador y los productos de reacción del esmalte grabado. Se seca la superficie. Si se utiliza aislamiento con rollos de algodón, estos deben reemplazarse en este 29 momento verificando que no se presente contaminación salival del esmalte grabado. El esmalte grabado y seco debe tener un aspecto opaco blanco. Si bajo esta condición de aislamiento relativo se presentó contaminación salival en ésta etapa, se vuelve a aislar el diente, y se enjuaga toda la superficie, se seca de manera minuciosa, si se contaminó con saliva, se repite el proceso de grabado. 3.3.8 APLICACIÓN DEL SELLADOR EN LA SUPERFICIE DENTAL GRABADA Con el uso de un cepillo fino, la punta de un explorador o el aplicador que proporcione el fabricante, se lleva una capa de sellador a las vertientes de las cúspides para sellar las fisuras secundarias y complementarias, y se deja fluir el sellador por las fosetas vestibulares o linguales, así como por los surcos, se debe tener especial cuidado de no llevar sellante en exceso, ya que esto puede alterar la oclusión del paciente. Si se presenta exceso, o se crean burbujas se pueden retirar con cuidado con un cepillo o pincel fino. 3.3.9 POLIMERIZACION Luego se realiza la polimerización con la lámpara de fotocurado; los tiempos de polimerización varían según las indicaciones del fabricante. Sin embargo se puede polimerizar 5 a 10 segundos más para mejorar la polimerización. 3.3.10 EXPLORACION DE LA SUPERFICIE DENTAL SELLADA Se debe hacer una exploración táctil y visual de toda la superficie dental para detectar la presencia de burbujas o fosas y fosetas sin sellar, si el sellante se desaloja con el explorador se debe limpiar y repetir nuevamente todo el proceso. Los espacios sin sellar se pueden reparar adicionando simplemente un poco de material y polimerizando. 30 3.3.11 EVALUACION DE LA OCLUSION Y LA SUPERFICIE DENTAL SELLADA Se revisa la oclusión de la superficie dental para verificar si hay material excedente y la necesidad de eliminarlo, aunque el paciente pediátrico puede tolerar una pequeña discrepancia en la interferencia oclusal con un material sin relleno, siempre se debe hacer el control de oclusión retirando los excesos con instrumental rotatorio de alta o baja velocidad, los cuales no tengan contacto con sus antagonistas. 3.3.12 APLICACION DEL FLÚOR POR MEDIO DE CUBETAS Las de uso más frecuente son las de polietileno desechables ya que son fáciles de usar, flexibles, blandas, retienen bien el gel (con esponja absorbente) y son bien aceptadas por el paciente. En el mercado se pueden encontrar de varios tamaños, simples y articulados. Una cubeta debe tener las siguientes características: 9 Presentar la forma de la arcada. 9 Favorecer un buen contacto entre el gel y los dientes 9 Ser cómoda y permitir tratar ambas arcadas a la vez Asegurar un hermetismo suficiente a nivel de los bordes para que no entre la saliva. Se coloca una cinta de unos pocos milímetros de espesor dentro de la cubeta que no debe superar más de 2 ml. Debe evitarse el exceso de Gel porque la ingestión del mismo produce síntomas leves de intoxicación aguda, náuseas y vómitos. 3.3.13 REEVALUACION PERIODICA INMEDIATA Y MEDIATA Y REAPLICACION DE SELLADOR CUANDO ES NECESARIO Durante las citas ordinarias, es necesario reevaluar la superficie dental sellada para comprobar pérdida de material, exposición de burbujas en éste, y presencia de caries. La necesidad de reaplicación del sellador casi 31 siempre es mayor durante los seis meses que siguen a la colocación. Quizá sea necesaria la reaplicación, y los pasos para reaplicar sellador sobre otro ya existente son idénticos a los que se utilizaron en la colocación inicial, dependiendo de los factores de riesgo del paciente y el grado de acumulación de placa en las fosetas y fisuras y que tan retentivas son, porque se debe recordar que en la superficie dental quedan los tags del material obturador. 3.3.14 DURACIÓN DE SELLANTES Los sellantes pueden durar hasta 5 años, pero necesitan ser revisados en los chequeos regulares con el dentista para asegurar que no se han descascarado o gastado. El dentista puede arreglar los sellantes agregando al diente material sellador. 3.4 LISTA DE INSTRUMENTAL, MATERIALES Y COMPONENTES DE LOS MATERIALES UTILIZADOS EN LOS SELLANTES. 3.4.1 INSTRUMENTAL: • Espejo • Explorador • Pinza Algodonera • Clamp para molar • Pinza Perforadora de Dique • Porta-Clamp • Arco de Young 3.4.2 MATERIALES: • Gasa estéril. • Algodón 32 • Guantes • Cánula de Succión • Dique de Goma • Ionómero • Flúor • Cubeta 3.4.3 COMPOCISION DE LOS SELLANTES El material más empleado es la resina bis-GMA. Algunos selladores de resina contienen partículas de relleno o carga, mientras que hay otros que no tienen carga. 9 Matriz Orgánica: El sellante en su composición, tiene una matriz orgánica (BisGMA, UDMA) y una matriz inorgánica (porcelana, vidrio y cuarzo). En 1956, Ray Bowen desarrolló la síntesis de un monómero, el Bis-GMA (Bisfenol A glicidil dimetacrilato) compuesto por una sucesión de monómeros de metacrilato que se obtiene por una reacción entre el Bisfenol A (un compuesto aromático de tipo epoxi) y dos moléculas de metacrilato de glicilo (GMA) En la búsqueda de nuevos monómeros, en 1974, Foster y Walter, desarrollaron otro monómero, el uretano dimetacrilato (UDMA). Se trata de una molécula bifuncional como el Bis-GMA pero donde el grupo aromático se ha sustituido por una amina secundaria (NH). Este grupo amina le confiere a la resina una clara ventaja sobre el Bis-GMA: una reducción en su viscosidad. No obstante, se reduce la rigidez y aumenta la contracción de polimerización con respecto al Bis-GMA, inconvenientes muy importantes en las resinas compuestas. 33 Investigaciones recientes apuntan al desarrollo de monómeros de baja viscosidad que puedan acabar reemplazando al Bis-GMA, como el denominado Silorano . En espera de la comercialización de nuevos monómeros, la elevada viscosidad del Bis-GMA sigue resultando un inconveniente tanto para la incorporación de las partículas de relleno inorgánico como para su manipulación clínica. Los fabricantes, con el fin de mejorar este aspecto incorporan otros monómeros de menor peso molecular que aumentan la fluidez de estos productos. Se conocen con el nombre de controladores de la viscosidad. 9 Relleno Inorgánico El relleno mineral inorgánico, o fase dispersa, es un grupo de sustancias que se encuentran dispersas en la matriz orgánica en forma de partículas, filamentos o incluso fibras. Su presencia proporciona a la resina compuesta unas propiedades físicas y mecánicas muy superiores a las que presenta la resina base de manera aislada. De esta manera, las partículas de relleno proporcionan propiedades positivas. Los fabricantes tratan de incorporar un porcentaje cada vez mayor de fase dispersa mediante la combinación de partículas de tamaños distintos, sinterización, prepolimerización y centrifugación. 34 CONCLUSION He llegado a establecer un criterio firme y seguro a lo largo del desarrollo de este trabajo, basado en el tratamiento de prevención en odontopediatría, el cual si es realizado correctamente, cumpliendo los pasos establecidos a cabalidad, se logra la completa eliminación de los microorganismos bacterianos presentes. 35 RECOMENDACIONES Las recomendaciones acerca de los sellantes, son muy fáciles de tener paciencia con los niños en especial, comprenderlos y darles confianza para poder llegar a tener éxito. Consiste en realizar una ficha clínica acertada, colocar un aislamiento absoluto para así poder tener un área con mayor facilidad de trabajo ya que este nos brinda todas las facilidades de trabajar con una vista amplia, y así que no haya ninguna filtración o contacto con la saliva además de un control clínico periódico para valorar las piezas selladas. Siempre teniendo en cuenta y mostrándole al paciente lo importante que es la higiene oral, sus beneficios, y sus consecuencias si no se la realiza como se lo debe de hacer, para evitar así caries a futuro. 36 BIBLIOGRAFIA Braham, Moris. Odontología Pediátrica Editorial Médica Panamericana. Muñoz, Fernando. Odontología Pediátrica. Caracas- Venezuela segunda edición 2009. Salete Nahas María Odontopediatras en la Primera Infancia Editorial España 2009. Capitulo 22 pp 332 – 339. Santos Internet Wikipedia, Odontología Pediátrica, Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Odontopediatr%C3%ADa Consultado 24 de Marzo 2011 Sport and health Magazine, Disponible en http://www.sportsandhealth.com.pa/index.php?option=com_content&view=article&id =192:sellantes‐dentales&catid=21:salud&Itemid=67 Consultado 20 de Marzo 2011 37 ANEXOS 38 CASO CLÍNICO DE PREVENCION 39 ANEXO 1 HISTORIA CLINICA 40 41 42 ANEXO 2 Operador y Paciente. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 43 ANEXO 3 Presentación del caso arcada superior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 44 ANEXO 4 Presentacion del caso arcada inferior. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 45 ANEXO 5 Molares superiores preparados (Ameloplastia). Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 46 ANEXO 6 Molares inferiores preparados (Ameloplastia). Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 47 ANEXO 7 Piezas superiores grabadas con aislamiento relativo. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 48 ANEXO 8 Piezas inferiores grabadas con aislamiento relativo. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 49 ANEXO 9 Piezas arcada superior selladas. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 50 ANEXO 10 Piezas arcada inferior selladas. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 51 ANEXO 11 Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor. Caso Clínico de Sellantes. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2010 52 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA 53 CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA 54 55 56 57 58 FOTO 1 Paciente Operador. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 59 FOTO 2 Radiografía de Diagnóstico. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 60 FOTO 3 Apertura con aislamiento absoluto. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 61 FOTO 4 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 62 FOTO 5 Pieza con restauración, tallado, pulido y abrillantado. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 63 FOTO 6 Radiografías de diagnostico, conductometría, conometría y conducto obturado. Caso Clínico de Endodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 64 CASO CLÍNICO DE OPERATORIA DENTAL 65 66 67 68 FOTO 1 Paciente Operador. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 69 FOTO 2 Radiografía de Diagnóstico. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 70 FOTO 3 Presentación del caso. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 71 FOTO 4 Pieza en tratamiento, cavidad conformada con poste y aislamiento absoluto. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 72 FOTO 5 Pieza en tratamiento, cavidad conformada con resinfort y aislamiento absoluto. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 73 FOTO 6 Caso terminado, tallado pulido y abrillantado. Caso Clínico de Operatoria Dental. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 74 CASO CLÍNICO DE CIRUGIA 75 76 77 78 FOTO 1 Paciente y Operador. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 79 FOTO 2 Radiografía de Diagnóstico. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 80 FOTO 3 Presentación del caso. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 81 FOTO 4 Durante la cirugía. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 82 FOTO 5 Postoperatorio con sutura. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 83 FOTO 6 Pieza extraída. Caso Clínico de Cirugía. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 84 CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA 85 86 87 88 89 90 91 92 93 FOTO 1 Paciente y Operador. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 94 FOTO 2 Radiografía de Diagnóstico. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 95 FOTO 3 Preoperatorio superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 96 FOTO 4 Preoperatorio inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 97 FOTO 5 Toma superior del destartraje. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 98 FOTO 6 Toma inferior del destartraje. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 99 FOTO 7 Fluorización superior con cubetas. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 100 FOTO 8 Fluorización inferior con cubetas. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 101 FOTO 9 Postoperatorio superior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 102 FOTO 10 Postoperatorio inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 103 FOTO 11 Postoperatorio superior e inferior. Caso Clínico de Periodoncia. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología. Baquero, J. 2011 104 105
