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UNIVERSIDA AD DE GUAYAQU UIL FACULT LOGÍA TAD PILO OTO DE ODONTO O TR RABAJO DE GRADUACIÓN N Previo P a la o obtención del d título de ODO ONTÓLOG GA TEMA: Extracciión múltiplle con alve eoloplastia a para cons servar dim mensión vertica al de oclus sión y la relación cén ntrica. A AUTORA: Daniela Fernan nda Alborn noz Jaramillo T TUTORA: Dra a. Fátima Mazzini M de Ubilla. MS SC Guaya aquil, Abril 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad del autor/a Daniela Fernanda Albornoz Jaramillo. AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios por sus infinitas bendiciones, por guiar mí camino y permitir que culmine mis estudios con éxito. A mi familia por todo el apoyo y esfuerzo brindado en estos cinco años de carrera universitaria. A los doctores de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil por brindarnos sus conocimientos y experiencias. A mi tutora la Dra. Fátima Mazzini por compartir sus conocimientos, brindarme su ayuda y tiempo para la elaboración de este trabajo de investigación. DEDICATORIA Esta tesis de grado va dedicada a todas las personas que estuvieron apoyándome incondicionalmente durante estos cinco años de carrera universitaria. A mis padres, Dani Jaramillo Rivas y Danilo Albornoz Freire. A mi hermana Denisse Albornoz. A mis abuelos Milton Jaramillo y Bélgica Rivas de Jaramillo. Gracias por todo su esfuerzo, apoyo y consejos, ustedes fueron mi motor para seguir adelante y no rendirme. Gracias a ustedes soy quien soy hoy en día. INDICE Caratula Certificación de tutores Autoría Agradecimientos Dedicatoria Introducción…………………………………………………………………………………. 1 Objetivo general…………………………………………………………………………… 3 Objetivos específicos……………………………………………………………………… 4 CAPÍTULO 1. Fundamentación teórica…………………………………………………. 5 1.1 Exodoncia y alveoloplastia…………………………………………………………... 6 1.2 Indicaciones y contraindicaciones de la extracción dentaria………………..... 7 1.2.1 Indicaciones de la extracción dentaria………………………………………….. 7 1.2.2 Contraindicaciones de la extracción dentaria………………………………….. 9 1.2.2.1 Contraindicaciones locales……………………………………………………… 10 1.2.2.2 Contraindicaciones generales………………………………………………….. 10 1.3 Indicaciones de la alveoloplastia…………………………………………………… 13 1.4 La técnica de la alveoloplastia con fines protésicos……………………………. 13 1.5 Selección de la técnica……………………………………………………………….. 15 1.6 Descripción técnica quirúrgica……………………………………………………… 18 1.7 Remodelación de los procesos alveolares……………………………………….. 19 1.8 Definición de términos: alveoloplastia – alveolectomía………………………... 20 CAPÍTULO 2. Caso clínico……………………………………………………………….. 21 2.1 Fase preoperatoria…………………………………………………………………….. 21 2.1.1 Historia clínica……………………………………………………………………….. 21 2.2 Fase operatoria………………………………………………………………………… 21 Conclusiones……………………………………………………………………………….. 26 Recomendaciones…………………………………………………………………………. 27 Bibliografía…………………………………………………………………………………... 28 Anexos……………………………………………………………………………………….. 29 INTRODUCCIÓN La cirugía es ciencia y arte, y comprende por una parte una concepción general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por órganos, regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigencia de conocimientos especiales, instrumental y técnicas operatorias adaptadas a las características anatomo-funcionales. Entre las especializaciones de la cirugía se distingue la Cirugía Bucal (dento-maxilar) cuya actividad se efectúa dentro de la boca y que tiene como finalidad el tratamiento de la patología quirúrgica de la cavidad bucal. La cirugía bucal está regida por los principios de la Cirugía General pero tiene sus propias peculiaridades que emanan de la zona anatómica a tratar. La Cirugía Bucal es la parte de la Odontología que trata del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico coadyuvante de las enfermedades, traumatismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes. La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral, en las últimas décadas han disminuido mucho él numero de exodoncias, debido a la mayor prevalecía de la Odontología conservadora, aunque en la actualidad aun se realizan muchas exodoncias de piezas que podrían ser recuperadas. Otro detalle importante es la disminución de exodoncias de los primeros molares permanentes a edades tempranas, ya que no hace muchos años era un acto muy frecuente. El motivo por el que se realizan extracciones dentarias con alveoloplastia es porque al realizar una extracción múltiple, debemos realizar procedimientos quirúrgicos que variarán en función del tratamiento protésico posterior. En este caso es la alveoloplastia, que es la intervención mediante la cual se remodela el hueso alveolar, conservando 1 la mayor cantidad posible de hueso. Debe realizarse simultáneamente con las extracciones múltiples y no como una operación secundaria, con lo que se logra una base óptima para la futura prótesis, una cicatrización más rápida, se previenen complicaciones y se le evita al paciente una segunda intervención. 2 OBJETIVO GENERAL Devolver la funcionalidad anatómica y estética a los maxilares que recibirán aparatos de prótesis con una mejor retención y estabilidad. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Definir la técnica quirúrgica de la extracción con alveoloplastia en dientes de la zona molar inferior derecha. • Seleccionar los casos en que está indicada y contraindicada esta técnica. 4 TEMA EXTRACCIONES PARA MÚLTIPLES CONSERVAR LA CON ALVEOLOPLASTÍA DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Y LA RELACIÓN CÉNTRICA. CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente, exige cuidados y técnicas especiales. Cuando la indicación de exodoncia se extiende a un grupo de dientes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extracciones de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una única intervención quirúrgica. Para ello, además de la extracción de los dientes, disponemos de una serie de procedimientos quirúrgicos que variarán en función del tratamiento protésico posterior. Las exodoncias múltiples pueden efectuarse: - Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extracción. - Por cuadrantes. - Extracción de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraerán los dientes anteriores. En todos los casos se realiza una mínima alveoloplastia postextracción y en la mayoría de los pacientes es recomendable confeccionar una prótesis inmediata. La alveoloplastia es la intervención mediante la cual se remodela el hueso alveolar, conservando la mayor cantidad posible de hueso. Debe 5 realizarse simultáneamente con las extracciones múltiples y no como una operación secundaria, con lo que se logra una base óptima para la futura prótesis, una cicatrización más rápida, se previenen complicaciones y se le evita al paciente una segunda intervención. Estos elementos deben ser conocidos por los estomatólogos en el nivel primario de atención. Hoy en día con el desarrollo de la implantología dental está muy limitada la técnica de alveolo plastia ya que se hace muy necesaria la mayor cantidad de hueso posible para implantes dentales. 1.1 EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA El procedimiento quirúrgico bucal que se lleva a cabo con más frecuencia es, desgraciadamente, la extracción dentaria. La terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuará sobre la articulación alveolo dentaria que está formada por encía, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extrae el diente deberemos distender y dilatar el alveolo a expensas de la elasticidad del hueso. Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy temido y traumático para los pacientes, y por ello existe un temor o fobia a la exodoncia que es difícil de entender, dado que el odontólogo tiene, en sus manos, modernos métodos de anestesia y herramientas terapéuticas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales consideran la extracción dentaria como una intervención menor y carente de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparición de complicaciones graves. La precipitación y la capacitación deficiente son las causas principales de los problemas en la exodoncia. La exodoncia ideal es la extirpación total del diente o de la raíz dentaria sin dolor y con el mínimo daño de los tejidos circundantes. 6 Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas intervenciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar con el fin de colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la inserción de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos, y permite que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al fondo vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad. Para 1Kruger el término de alveoloplastia comporta la realización de procedimientos quirúrgicos específicos de tejidos blandos para mejorar la fijación de éstos al alvéolo. En la actualidad, la mayoría de los autores resalta la importancia de limitar el grado de la reducción alveolar a la mínima cantidad necesaria para facilitar la colocación de un aparato bien diseñado, estable y retentivo. 1.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA 1.2.1 INDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA Nunca debe menospreciarse el valor o importancia de un diente, ya que su pérdida es siempre lamentable, por motivos ya sean estéticos o funcionales. Los dientes son un componente importante del cuerpo humano, pero esto no obsta para que, en casos concretos y con indicaciones precisas, sea pertinente extraer dientes permanentes o temporales. En todo caso debe recordarse que la exodoncia comporta la mutilación de la boca, por lo que debe indicarse por motivos muy justificados. 1 Kruger 7 Las indicaciones que se han enseñado durante muchos años para la extracción dentaria eran las consideradas como "el fracaso de la odontología conservadora"; esta afirmación es bastante discutible. Igualmente es muy arriesgado decidir cuáles pueden calificarse de relativas o absolutas, puesto que en numerosas ocasiones intervienen múltiples factores a la vez, lo que hace muy difícil y arriesgado ser muy categóricos en las indicaciones. Con fines didácticos agruparemos las indicaciones de la extracción dentaria en los siguientes grupos: • Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontóloga conservadora • Restos radiculares • Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales • Piezas con fracturas o fisuras verticales • Patología dentaria • Patología periodontal • Motivos protésicos • Motivos estéticos • Motivos ortodóncicos • Anomalías de erupción • Tratamientos prerradioterapia • Infección focal • Traumatología dentomaxilar • Dientes afectados por tumores o quistes • Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden solucionar con tratamientos endodóncicos, sobretodo en enfermos cardiacos • Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas • Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos • Piezas supernumerarias • Dientes retenidos 8 • Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situación • Dientes relacionados con quistes o tumores • Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis, ejemplo evitar pilares de puente en piezas muy versión hadas y que no haya posibilidad de rectificación ortodóncica • Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente • Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo • Piezas ectópicas • Piezas incluidas que nos den batología quística, posibles reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas tumorales, etc. • Por problemas socio económicos del paciente, que no puede costearse la odontología conservador 1.2.2 CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA Es también muy comprometido el enumerar posibles contraindicaciones de la exodoncia, puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo la influencia de múltiples factores. No obstante es evidente que la extracción dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es necesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentaremos, podría ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos trastornos locales o sistémicos. Mientras tanto se puede mantener sin molestias al paciente con la medicación que sea pertinente: analgésicos, antibióticos, etc. 9 1.2.2.1 Contraindicaciones locales La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a extraer o a los tejidos vecinos. Dentro de las infecciones odontógenas se engloban los procesos de periodontitis, abscesos y celulitis, de presentación aguda y de causa dentaria. Con la protección antibiótica adecuada y las técnicas de anestesia tronculares, alejadas del proceso infeccioso, hoy se pueden practicar las extracciones sin necesidad de diferirlas. Sin embargo, el estado psicofísico del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso, el peligro de difusión y aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica quirúrgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las condiciones sean las adecuadas. Las infecciones también pueden ser producidas por el tercer molar o de la mucosa bucal. En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos está contraindicada la extracción aislada del diente, debido a los peligros de hemorragia, mala cicatrización, crecimiento y difusión del tumor. En estos casos, la extracción siempre se hará en el bloque de la masa tumoral con los márgenes de seguridad recomendados. 1.2.2.2 Contraindicaciones generales Son o alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del médico internista y a demorar la intervención por peligro de descompensación o aparición de complicaciones que agravan el cuadro general. En este sentido es de vital importancia tener en cuenta: la diabetes mellitus hipertensos, descompensada, hepáticos, renales, a los enfermos hipertiroideos, cardíacos epilépticos, e con insuficiencia suprarrenal, la diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis, agranulocitosis, la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los 10 enfermos psíquicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con la menstruación, y a los enfermos seniles. Otras contraindicaciones de la exodoncia son: Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos durante un año Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se pueden producir grandes hemorragias Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos protección antibiótica En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante informa del especialista correspondiente. En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con antibióticos 11 Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con quimioterapia En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos antes debían dejar el tratamiento (sintrom), durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido tranexámico (Amchafibrin®) aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo. En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc. En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores. En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto. 12 En todos los casos que el paciente acude y notifica algún problema como pueden ser; estoy mareado, me duele la cabeza, no me encuentro bien, vale más posponer la exodoncia para otro día. 1.3 INDICACIONES DE LA ALVEOLOPLASTÍA Pacientes que requieren extracciones de varios dientes que están afectados por caries, periodontopatías o para la rehabilitación protésica. Debe realizarse simultáneamente con las extracciones múltiples y no como una operación secundaria, con lo que se logra una base óptima para la futura prótesis, una cicatrización más rápida. Pacientes con áreas edentes que presentan irregularidades óseas como espículas y exostosis, las que dificultan o impiden la instalación de una prótesis. Protrusión ósea con una gran discrepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte. 1.4 LA TÉCNICA DE LA ALVEOLPLASTÍA CON FINES PROTÉTICOS La estrecha relación que existe entre las especialidades de Cirugía Bucal y Prostodoncia, ha potenciado un campo más amplio como es la cirugía preprotésica. La Cirugía Bucal y la prótesis están en íntima relación ya que en un futuro más o menos próximo, se asentará una prótesis en la zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar las técnicas quirúrgicas más correctas, que permitan la rápida rehabilitación protésica 13 de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que posteriormente a su intervención deberán reponerse los dientes extraídos. Entendemos como prótesis inmediata aquella prótesis que se coloca inmediatamente después de las exodoncias. Ello implica que se confecciona la prótesis antes del acto quirúrgico, y que durante la intervención se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prótesis inmediatamente después de finalizar el acto quirúrgico. La prótesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo de dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a la vez. Esto último no es lo habitual y rara vez está indicado. En la actualidad, la mayoría de los prostodoncistas resalta la conveniencia de colocar las prótesis tan pronto como sea posible después de la extracción de los dientes naturales, con el fin de evitar las alteraciones de las relaciones intermaxilares, la modificación de la apariencia del paciente y la formación de hábitos musculares defectuosos durante la masticación y la fonación. Por ello, cuando esté indicado desdentar al paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prótesis inmediata y planificar la intervención con el fin de remodelar el hueso alveolar y eliminar los posibles obstáculos que impidan la normal inserción de la prótesis. Cuando las personas saben que no permanecerán edéntulas durante un período prolongado de tiempo, es menos probable que comprometan su salud general al conservar sus dientes sépticos. Desde el punto de vista clínico, la prótesis funciona, al parecer, como una férula o apósito que favorece la cicatrización, y el paciente aprende a usar los aparatos con mayor rapidez, evitando así un período prolongado durante el cual permanece edéntulo. La interferencia con la masticación y la fonación es mínima. La prótesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. 14 La prótesis casi inmediata empieza poco después de la extracción de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 ó 3 semanas después de las exodoncias. 2 Según algunos autores, las prótesis inmediatas conservan la integridad del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la reabsorción de los procesos alveolares. Según nuestro criterio, la reabsorción es más evidente cuando no se utiliza prótesis, o cuando ésta está mal adaptada o con mal ajuste oclusal. Muchos pacientes usan con comodidad las prótesis inmediatas bien diseñadas, estables, retentivas y con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsorción del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en consecuencia, es necesario que los aparatos inmediatos estén bien diseñados, adecuadamente construidos y sean eficientes. Por todo ello, a menos que se haga un determinado grado de reducción alveolar, en muy pocos pacientes se puede ajustar una prótesis satisfactoria y útil después de la extracción de los dientes naturales efectuada con fórceps. 1.5 SELECCIÓN DE LA TÉCNICA A menos que se decida dejar edéntulo al paciente y sin prótesis por algunos meses, prácticamente en todos los casos está indicado hacer algún tipo de reducción alveolar, por ello es preciso calcular el tipo y la magnitud de la intervención quirúrgica precisa para garantizar que la prótesis sea satisfactoria. Los factores sociales y económicos no deberían determinar la decisión de colocar o no una prótesis inmediata; no obstante, sí debe valorarse que el paciente se encuentre en un estado general satisfactorio y que desee 2 Según algunos autores 15 usarla. La edad y el estado general son de gran importancia en la toma de la decisión correspondiente. En principio es necesario reemplazar de inmediato los dientes naturales siempre que se considere que es un procedimiento que beneficie al paciente y que además sea práctico. Tanto la alveolectomía como la alveolotomía interseptal son útiles si se usa cada una sólo cuando está indicada, para lo cual es preciso considerar las ventajas y los inconvenientes de las dos antes de tomar la decisión de usar una u otra, y ajustar las técnicas a los pacientes y no éstos a las primeras. En muchos casos puede resolverse un problema protésico en una zona de la boca utilizando la alveolectomía, si bien se puede emplear la alveolotomía interseptal en otras zonas de la boca para eliminar otra dificultad. El planteamiento preoperatorio del tratamiento tiene que abarcar la eliminación de los obstáculos locales que se encuentran en el camino para obtener el éxito prostodóncico. A veces se puede eliminar una protuberancia mandibular o reducir una tuberosidad en el momento de efectuar las extracciones múltiples y colocar la prótesis inmediata. En los casos en los que hay un frenillo labial potente y de inserción baja, debe hacerse la Z plastia del mismo varias semanas antes de tomar las impresiones necesarias para fabricar las prótesis, porque las molestias que ocasionaría la realización simultánea de ambas intervenciones puede complicar, de otra manera, la utilización de las prótesis inmediatas. No obstante, en ocasiones, pueden hacerse a la vez las dos intervenciones quirúrgicas si preparamos adecuadamente las prótesis inmediatas rebasándolas con acondicionador de tejidos (Viscogel®). Muchas dificultades obstaculizan la técnica de la prótesis inmediata después de las extracciones múltiples; por lo general, es necesario rebasar la prótesis al cabo de un período de dos a tres semanas a partir del momento en que se extraen los dientes. 16 Cuando deben hacerse múltiples exodoncias tanto en el sector anterior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la técnica escogida en una sola sesión. 3 Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la eliminación mínima de los alvéolos, preparando los procesos alveolares de tal forma que estén listos para soportar la presión de la prótesis en 2 ó 3 semanas. Luego, es posible ajustar una prótesis inmediata después de extraer los dientes anteriores y reducir los alvéolos. Este procedimiento realizado en "dos fases" tiene la desventaja de que surgen algunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxilares entre el momento de la extracción de los dientes posteriores y el reemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado menor de cambio con cualquier técnica que se emplee para la substitución inmediata; no obstante, la pérdida tisular es mínima si sólo se necesitan 2 ó 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde el punto de vista clínico, el procedimiento efectuado en "dos etapas" permite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se mantenga un premolar superior que guarde la dimensión vertical, y además si la reducción quirúrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en dirección vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prótesis. En los pacientes que presentan irregularidades óseas excesivas, enfermedad periodontal grave, lesiones óseas con dientes que se resisten a la extracción con fórceps, se recomienda preparar los procesos en el momento de extraer los dientes y, después, construir y colocar las prótesis casi inmediatas 2 ó 3 semanas después de la intervención. Las prótesis completas superiores inmediatas son más satisfactorias que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocación de prótesis casi inmediatas en la mandíbula. Para la colocación de las prótesis inmediatas, tanto superiores como inferiores, se aconseja aliviar, en la prótesis confeccionada, toda la zona que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrílico 3 Otros autores 17 plastificado (Viscogel®). Este material sirve como acondicionador de tejidos, confiriendo a la prótesis una mayor adaptación y un decúbito más suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deberá sustituirse una vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y así sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estén lo suficientemente bien reparados para soportar la prótesis definitiva. En cuanto a la oclusión intentaremos eliminar los contactos prematuros en los primeros días si los hubiese y haremos un correcto equilibrado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realización. No debemos en ningún caso considerar esta prótesis como definitiva, ya que esto daría lugar a dos fenómenos: - Una reabsorción secundaria que haría disminuir progresivamente la adhesión y la estabilidad de la prótesis. - Una modificación de la relación intermaxilar. 1.6 DESCRIPCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA Se realiza una incisión a nivel del reborde alveolar para levantar un colgajo mucoperióstico por vestibular y palatino. A continuación realizamos la ostectomía con escoplo o pieza de mano eliminando las aristas y bordes cortantes. Los tabiques interdentales e interradiculares se eliminan con pinza gubia. Una vez regularizado todo el proceso alveolar, reposicionamos el colgajo, eliminando el excedente de tejido gingival si fuese necesario. Técnica: • Asepsia y antisepsia del campo operatorio • Anestesia troncular o infiltrativa • Incisión marginal compuesta de Newman sí hay dientes y Wassmund sí no. • Disección del colgajo mucoperióstico sin rebasar la encía adherida. 18 • Extracción de los dientes indicados (si tuviera dientes) • Modelar el reborde residual con rounger, respetando la cortical lingual o palatina, pues son ellas las que mantienen la altura del hueso alveolar. • Curetaje • Lavado • Recortar con tijeras el exceso de fibromucosa residual. • Sutura 1.7 REMODELACIÓN DE LOS PROCESOS ALVEOLARES En ocasiones, las crestas óseas tienen formas muy protuberantes o terminaciones en filo de cuchillo. Existe una mayor incidencia en la región canina superior e inferior y en la tuberosidad maxilar. Las exóstosis óseas son excrecencias óseas benignas, que se localizan con más frecuencia en el maxilar superior y están relacionadas con el bruxismo. Pueden interferir con el correcto asentamiento y estabilidad de la prótesis removible, estando indicado en estos casos su remodelación. Descripción técnica quirúrgica: una vez realizadas las incisiones levantamos un colgajo mucoperióstico. A continuación remodelamos las exóstosis o bordes afilados con escoplo o pieza de mano. Una vez eliminado y regularizado, reposicionamos el colgajo, eliminando el excedente de tejido gingival si fuese necesario y suturamos. 19 1.8 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: ALVEOLOPLASTIA – ALVEOLECTOMIA Alveoloplastia Es el procedimiento quirúrgico empleado para remodelar los procesos alveolares con la finalidad de conseguir una mayor uniformidad y que la prótesis removible parcial o completa tenga mejor adaptación. Se debe eliminar el menor hueso posible, ya que la remodelación postexodoncia implica una disminución del hueso alveolar. Es importante eliminar todas las espículas y bordes óseos puntiagudos para dejarlo lo más redondeado posible. Alveolectomía Es la reducción (exéresis) de las corticales alveolares con finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompañar de la eliminación de parte de los tabiques interdentarios o interradiculares. También puede aplicarse el término de alveolectomía a la eliminación de porciones específicas de hueso alveolar que faciliten el abordaje, por ejemplo a raíces incluidas, quistes radiculares, etc. 20 CAPÍTULO 2. CASO CLÍNICO 2.1 FASE PREOPERATORIA El periodo preoperatorio abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de los estudios radiológico y complementarios que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico -todo lo cual dará lugar o no a una indicación quirúrgica- hasta la preparación del paciente para la ejecución del acto quirúrgico. Así pues comprenderá apartados tan distintos como una información, inteligible para el paciente, de las circunstancias que motivan la indicación de la intervención quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su preparación psicológica, o la prescripción de una premedicación determinada y adecuada al caso particular de que se trate. 2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (Ver historia clínica en anexo 1) 2.2 FASE OPERATORIA Asepsia: Se realizó con una solución antiséptica povidine para lograr la desinfección de las superficies cutáneas y mucosas. Se procedió a la preparación de la piel perioral (labios, mejillas, mentón, cuello pirámide nasal), mucosa y tejidos intraorales con la ayuda de una gasa impregnada de povidine. 21 Anestesia: Para la anestesia se utilizó un anestésico con vasoconstrictor lidocaína. La técnica que se realizó es la anestesia troncular, con la que anestesiamos los nervios dentario inferior, lingual y el bucal. Se utilizó la técnica troncular convencional en el maxilar inferior. El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente. El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula, que se ubica, inmediatamente por detrás de la língula. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica. Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja. Se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centímetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento se anestesió al nervio lingual, que está por delante y adentro del nervio dentario inferior. Luego se saca ligeramente la aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares, se introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo más cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente, nos retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido anestésico. 22 El nervio bucal interesa sobre todo porque inerva la encía y la mucosa vestibular de la región del trígono retromolar y de los molares inferiores, así como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comisura labial. Los estudios de 4Hendy y Robinson muestran que la inervación de la encía y de la mucosa vestibular, a cargo del nervio bucal, tiene como límite el punto medio entre el primer molar y el segundo premolar. Los puntos de punción más posteriores lograrán la anestesia de la mucosa de la región de los molares -por vestibular- que en sí tiene bien pocas aplicaciones; una de ellas es la cirugía del cordal incluido. Incisión: La incisión que se realizó fue una incisión lineal a lo largo de la zona donde realizaremos la intervención. Debe ser un corte firme y continuo. Levantamiento de colgajo: El despegamiento mucoso o mucoperióstico para preparar el colgajo se ejecutó de forma cuidadosa y atraumática, manipulando los tejidos blandos con suavidad para no producir necrosis tisular, lo que induciría alteraciones de la cicatrización. El despegamiento se realizó con periostótomo (Freer, Mead, etc.) o legra. Las incisiones limitan un fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. Sindesmotomia: Sindesmotomia se la efectuó con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismo fórceps, pero siempre ejerciendo 4 Hendy y Robinson 23 movimientos muy suaves para lograr la desinserción de los dientes del ligamento circular del periodonto. Extracción propiamente dicha: A continuación, se procedió a la extracción de las piezas dentarias con la ayuda de elevadores rectos y curvos con los cuales se realizó la luxación de las piezas dentarias, y con los fórceps inferiores y cuerno de vaca se realizó la prehensión, tracción y avulsión. Alveoloplastia: Se procedió a realizar a alveoloplastía que consistió en preparar el hueso alveolar que luego recibirá aparatos de prótesis. Fue regularizado con material rotatorio con fresa redonda de acero de los números 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes óseos afilados. Esto permitió que el colgajo descanse sobre un lecho no irritante. Las zonas de hueso fueron traumatizadas por cualquier tipo de material (botadores, fórceps, etc.) y que podían necrosarse fueron regularizadas y limpiadas correctamente, eliminando las espículas y bordes óseos que puedan lesionar la mucosa. Tratamiento de la cavidad: En el tratamiento de la cavidad, para la limpieza y tratamiento de la zona operatoria se utilizó una solución preparada con suero fisiológico + povidine + rifocina con la cual se irrigó el campo quirúrgico de forma muy abundante, para arrastrar y expulsar las virutas y espículas de hueso y cuerpos extraños cuya presencia interferiría en la cicatrización normal. Esta acción debe ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por el hueso maxilar y el colgajo mucoperióstico. 24 Sutura: La sutura fue realizada con hilo de sutura de seda 3-0 y portaagujas con el fin de obtener el cierre de la herida o solución de continuidad de los tejidos blandos y facilitar la cicatrización. El tipo de sutura que se utilizó en este caso fue la sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos, que consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos. Post-operatorio Medicación: Como el paciente era alérgico a la penicilina el medicamento que le prescribiremos fue Eritromicina. Eritromicina 500 mg # 12 1 c/8 horas Meloxicam 15 mg # 12 1c/ 12 horas Vitamina C tabletas masticables 500 mg # 12 Bucotriccina Enjuagues bucales 1 diaria masticar 3 veces al día Recomendaciones: Dieta blanda, reposo, no hacer esfuerzo físico ni ejercicios, no fumar, no ingerir alcohol, aplicar hielo. 25 CONCLUSIONES La extracción dentaria debe ser un acto quirúrgico con un estudio previo. No todas las exodoncias son iguales y las situaciones cambian en cada paciente, las hay muy fáciles y otras que son muy complicadas y muy frecuentemente sucede la complicación de la extracción dentro del acto operatorio. La exodoncia debe ser considerada como último recurso en la odontología moderna. Debemos como prioridad única la promoción y prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los individuos. Las extracciones múltiples deben ir acompañadas de la alveoloplastia, con la cual se remodelará el hueso alveolar para que reciba una prótesis inmediata o una futura prótesis. 26 RECOMENDACIONES Antes de realizar una exodoncia es importante tomar en cuenta lo siguiente: Hacer una correcta historia clínica y un estudio radiográfico. Al realizar una correcta historia clínica podremos dar a nuestro paciente un correcto diagnóstico y a su vez el tratamiento adecuado. Es muy importante conocer e identificar las indicaciones y contraindicaciones de la extracción dentaria. Antes de realizar una extracción dentaria el odontólogo debe ser conciente de sus conocimientos, de sus capacidades y las posibles complicaciones que podrían presentarse durante la intervención quirúrgica. Siempre que se decida realizar una intervención quirúrgica es muy importante que el odontólogo tenga todos los instrumentos, materiales y el equipo necesario para poder realizarla. 27 BIBLIOGRAFÍA Chiapasco Matteo. Cirugía Oral, Texto y atlas en color. Masson S.p.A, Milano, 2002. Gay Escoda Cosme, Berini Aytés Leonardo. Tratado de Cirugía Bucal tomo I. Ergón.1°edición 2004. Hupp James R., Edward Ellis III, Myron R. Tucker. Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. Elsevier. Quinta edición 2009. http://www.sdpt.net/CAR/exodoncia.htm 05 de marzo del 2011 14:30 pm http://www.odontocat.com/ciru3.htm 08 de marzo del 2011 16:13 pm http://es.wikipedia.org/wiki/Exodoncia_dental 08 de marzo del 2011 18:35 pm http://www.odontocat.com/ciru5.htm 12 de marzo del 2011 10:20 am 28 ANEXOS 29 ANEXO 1 HISTORIA CLINICA 30 CASO DE CIRUGIA EXTRACCIÓN MÚLTIPLE DEL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER MOLAR INFERIOR DERECHO 31 ANEXO 2 Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 32 ANEXO 3 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 33 ANEXO 4 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 34 ANEXO 5 Fase operatoria primer molar inferior derecho. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 35 ANEXO 6 Fase operatoria segundo molar inferior derecho. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 36 ANEXO 7 Fase operatoria tercer molar inferior derecho. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 37 ANEXO 8 Sutura. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 38 ANEXO 9 Piezas extraídas. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 39 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA. 40 CASO DE ENDODONCIA NECROPULPECTOMÍA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO. 41 FOTO # 1 Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 42 FOTO # 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 43 FOTO # 3 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 44 FOTO # 4 Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 45 FOTO # 5 Serie radiográfica. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 46 FOTO # 6 Condensación lateral. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 47 FOTO # 7 Pieza restaurada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 48 CASO DE OPERATORIA RESTAURACIÓN DE CUARTA CLASE CON COLOCACIÓN DE POSTE DE FIBRA DE VIDRIO Y RESINA DE FOTOCURADO. 49 FOTO # 1 Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 50 FOTO # 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 51 FOTO # 3 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 52 FOTO # 4 Aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 53 FOTO # 5 Cementación del poste de fibra de vidrio. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 54 FOTO # 6 Prueba del resinfor. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 55 FOTO # 7 Pieza restaurada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 56 CASO DE PREVENCIÓN SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS. 57 FOTO # 1 Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 58 FOTO # 2 Foto inicial arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 59 FOTO # 3 Foto inicial arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 60 FOTO # 4 Ameloplastia de los primeros molares superiores. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 61 FOTO # 5 Ameloplastia de los primeros molares inferiores. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 62 FOTO # 6 Grabado de los primeros molares superiores. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 63 FOTO # 7 Grabado de los primeros molares inferiores. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 64 FOTO # 8 Primeros molares superiores con sellantes. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 65 FOTO # 9 Primeros molares Inferiores con sellantes. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 66 FOTO # 10 Fluorización. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 67 CASO DE PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACIÓN DE TÁRTARO. 68 FOTO # 1 Operador – paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 69 FOTO # 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 70 FOTO # 3 Presentación del caso, foto de frente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 71 FOTO # 4 Foto inicial arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 72 FOTO # 5 Foto inicial arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 73 FOTO # 6 Postoperatorio, foto final de frente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 74 FOTO # 7 Postoperatorio, foto final arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 75 FOTO # 8 Postoperatorio, foto final arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 76 FOTO # 9 Fluorización. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Albornoz D, 2010. 77
