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TEMA
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AUTOR
RA:
María Lu
uisa Cagua
azango Lobato
TUTO
OR:
Dr. Rose
endo Marccalupo Morreira
Gu
uayaquil, Abril
A
2011
AUTORIA
La autoría, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo
son de exclusiva responsabilidad del autor.
María Luisa Caguazango Lobato
AGRADECIMIENTOS
Mi mayor gratitud siempre va a ser para Jesucristo, mi gran amigo
consejero y guía el cual ha estado presente en todos y cada uno de los
acontecimientos de mi vida y porque me enseño que nadie es fuerte en
sus propias fuerzas y que todo lo que he logrado hasta el momento han
sido sus regalos de amor para mí.
Agradezco a mis padres Efrén Caguazango y María Eugenia Lobato que
me inculcaron amor a los estudios y nunca subestimaron mis capacidades
para lograr los propósitos en la vida.
Agradezco a todos y cada uno de mis profesores, por su paciencia
constancia y entrega, admiro de ellos la forma creativa, actualizada para
transmitir sus conocimientos, le doy gracias a Dios por ellos.
De igual manera expreso mi gratitud para todas y cada una de las
personas que hicieron parte de este proceso.
DEDICATORIAS
A Dios por ser mi guía, mi aliento, mi fortaleza, porque reconozco que
todo don perfecto toda sabiduría y toda inteligencia provienen de Él.
A mi madre María Eugenia Lobato, mujer esforzada, valiente y ejemplo en
el hogar y en la sociedad, gracias madre por confiar en mí porque su
amor ha sido mi fortaleza y escudo en medio de cada batalla.
A mi Padre Leonardo Efrén Caguazango, que a pesar de ya no estar a mi
lado me dejo el legado de la responsabilidad, diligencia y amor.
A mis hermanas Mónica y Liliana Pantoja Lobato por su apoyo
incondicional.
INDICE
Carátula
Certificación de Tutores
Autoría
Agradecimientos
Dedicatorias
Introducción ................................................................................................. 1
Objetivo General .......................................................................................... 2
Objetivos Específicos .................................................................................. 3
CAPITULO 1 – FUNDAMENTACIÓN TEORICA ........................................ 4
1.1
Anatomía y Morfología del Tercer Moral .......................................... 4
1.2
Cronología de da Erupción del Tercer Molar .................................... 4
1.3
Clasificación de las Posiciones de los Terceros Molares ................. 5
1.4
Accidentes Originados por Terceros Molares Retenidos o en Mala
Posición ............................................................................................. 7
1.4.1 Accidentes Mecánicos ...................................................................... 7
1.4.2 Accidente Infecciosos ....................................................................... 7
1.4.2.1 Pericoronaritis .................................................................................. 8
1.4.3 Accidentes Nerviosos ....................................................................... 9
1.4.4 Accidentes Tumorales ...................................................................... 9
1.4.4.1 Quistes Dentígeros .......................................................................... 9
1.4.4.2 Tumores de otro Tipo ...................................................................... 9
1.5
Indicaciones y Contraindicaciones para la Exodoncia del Tercer
Molar ................................................................................................. 9
1.5.1 Indicaciones .................................................................................... 10
1.5.2 Contraindicaciones.......................................................................... 10
1.5.3 Enfermedades Sistémicas de Mayor Riesgo Quirúrgico ................ 10
1.6
Exodoncia de Terceros Molares por Razones Ortodóncicas ........ 11
1.6.1 Ausencia de Espacio en la Arcada ................................................. 11
1.6.2 Apiñamiento .................................................................................... 11
1.6.3 Posiciones Anómalas en los Terceros Molares .............................. 11
CAPÍTULO 2 – CASO QUIRÚRGICO ....................................................... 12
2.1.
Fase Preoperatoria ......................................................................... 12
2.1.1 Historia Clínica (Anexo 1) ............................................................... 12
2.2
Fase Operatoria del Tercer Molar Superior Derecho ..................... 13
2.3
Postoperatorio ................................................................................. 14
2.3.1 Recomendaciones .......................................................................... 15
Conclusiones ............................................................................................. 16
Recomendaciones ..................................................................................... 17
Bibliografía ................................................................................................. 18
Anexos ....................................................................................................... 20
OBJETIVO GENERAL
Explicar las técnicas aplicadas para el diagnóstico y obtención del mejor
plan de tratamiento en intervenciones de terceros molares y sus
complicaciones intrabucales, operatorias y postoperatorias.
2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comprender e identificar las diversas complicaciones que podrían
presentar antes, durante y después de la intervención quirúrgica del tercer
molar superior derecho.
Entender la importancia de aplicar la técnica quirúrgica correcta, para la
exodoncia del tercer molar superior.
Deducir la inter relación de la Cirugía Bucal de los terceros molares
superiores con las demás asignaturas como son: patología, anatomía,
morfología, radiología.
Relacionar las diferentes causas patológicas producidas por la presencia
de un tercer molar superior incluido o en mala posición.
3
TEMA:
EXODONCIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
NORMALMENTE IMPLANTADO
CAPÍTULO 1.- FUNDAMENTACIÓN TEORICA
1.1
ANATOMÍA Y MORFOLOGÍA DEL TERCER MOLAR
El Tercer Molar inferior es anatómicamente impredecible y debe evaluarse
sobre la base de su formación radicular. Las raíces fusionadas, cortas e
intensamente curvas o malformadas soportan con frecuencias coronas
bien formadas pero de mayor variedad morfológica que cualquier otro
diente.
Este diente puede tener de una a cuatro raíces y de uno a seis conductos.
El pronóstico a largo plazo está determinado por el volumen de superficie
radicular en contacto con el hueso.
El Tercer Molar comúnmente es más pequeño que el primero o segundo
molar.
En razón de las dificultades técnicas de tratamiento y por las
anormalidades anatómicas (raíces fusionadas) el tercer molar se incluye
en el grupo de las contraindicaciones.
1.2
CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DEL TERCER MOLAR
Los Terceros Molares son los últimos dientes en erupcionar, se
comienzan a formar a partir de los 7 u 8 años en que son simplemente
folículo. La formación de esmalte es a partir de los 9 años y se
diagnostica radiográficamente, el cierre del foramen apical se completa a
los 20 años (aproximadamente).
4
Los Terceros Molares, suelen aparecer a las edades entre los 17 y 25
años, incluso no llegar a hacerlo nunca, aunque pueden aparecer a
edades más tempranas o mucho más adelante. Existen cuatro Terceros
Molares, uno por cada cuadrante bucal, y se sitúan en la última posición
de la línea de la dentadura, al fondo de la boca.
1.3
CLASIFICACIÓN
DE
LAS
POSICIONES
DE
LOS
TERCEROS MOLARES
Existen muchas clasificaciones de los Terceros Molares las cuales nos
van a ayudar para saber la dificultad que presenten a la exodoncia.
Hay clasificaciones que lo relacionan con el segundo molar según la
angulación del tercero respecto al eje mayor del segundo.
Existen varias clasificaciones para los Terceros Molares que en general
siguen los siguientes criterios:

Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar.

Características del espacio retromolar.

Angulo del eje longitudinal del diente.

Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido.

Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para
terceros molares inferiores).
Clasificación de los Terceros Molares con relación a su posición con
respecto al eje longitudinal del segundo molar:

Vertical.

Mesio angulado.

Disto angulado.

Horizontal.
5

En vestíbulo versión.

En linguo versión.

Invertido.
Se considera que las variaciones en la posición del Terceros Molares son
menores en el maxilar superior que en el inferior.
Las distintas posiciones que el Tercer Molar puede ocupar en el maxilar
superior, son las siguientes:
a) Posición vertical. El eje mayor del Tercer Molar superior se
encuentra paralelo al eje del segundo molar. El diente puede estar
parcial o totalmente cubierto por el hueso.
b) Posición mesioangular. El eje del molar retenido está dirigido
hacia adelante. En esta posición, la raíz del molar esta vecina a la
apófisis pterigoides. Esta posición no es muy frecuente.
c) Posición distongular. El eje del tercer molar está dirigido hacia la
tuberosidad del maxilar, la cara triturante del Tercer Molar mira la
apófisis ptetogides con la cual puede estar en contacto.
d) Posición horizontal. 1. El molar está dirigido hacia el carillo, con el
cual la cara triturante puede ponerse en contacto. 2. La cara
triturante del molar suele también dirigirse hacia la bóveda palatina.
El molar puede erupcionar en la bóveda.
e) Posición paranormal. El molar retenido puede ocupar diversas
posiciones que no se encuadran en la clasificación.
6
1.4
ACCIDENTES ORIGINADOS POR TERCEROS MOLARES
RETENIDOS O EN MALA POSICIÓN
Todo diente retenido o en mala posición es susceptible de producir
trastornos de índole diversa, a pesar de que muchas veces pasan
inadvertidos y no ocasiónan ninguna molestia al paciente.
Ries Centeno clasifica estos accidentes de la siguiente manera:
1.4.1 ACCIDENTES MECÁNICOS. Los dientes retenidos actuando
mecánicamente sobre los dientes vecinos, pueden producir trastornos que
se traducen sobre su normal colocación en el maxilar y su integridad
anatómica.
La constante presión que el diente retenido o su saco dentario ejerce
sobre el diente vecino, se traduce por alteraciones en el cemento
(rizalisis), en dentina y aun en la pulpa de esos dientes y como
complicación de la invasión pulpar, puede haber procesos periodónticos
de diversa índole.
1.4.2 ACCIDENTES INFECCIOSOS. Estos accidentes se dan por
la
infección de su saco pericoronario. La infección de este saco puede
originarse por distintos mecanismos y por distintas vías.
Al hacer erupción del diente retenido su saco se abre espontáneamente al
ponerse en contacto con el medio bucal; El proceso infeccioso puede
producirse como una complicación apical o periodóntica de un diente
vecino; la infección del saco puede originarse por la vía hemática.
La infección del saco folicular se traduce por procesos de distinta índole:
inflamación local, como con dolores, aumento de temperatura local,
7
absceso y fistula consiguiente, osteítis y osteomielitis, adenoflemones y
estados sépticos generales.
1.4.2.1 Pericoronaritis: Es un proceso infeccioso agudo caracterizado
por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido o
parcialmente retenido. Siendo el más frecuente de los accidentes
infecciosos.
Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la
sangre o de los que ya existen en la cavidad; también puede deberse a
modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con
la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente
que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio
pericoronario, el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que
puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien
directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por
intermedio del alveolo de segundo molar.
Entre el diente retenido y el diente contiguo, se crea un espacio casi
cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia
a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos.
La cavidad bucal ofrece un ambiente micro ecológico favorable para la
radicación de múltiples microorganismos y está poblada por una variedad
de géneros y especies de bacterias y hongos.
Los microorganismos frecuentes en la pericoronarítis son los estafilococos
Gram. Positivos, que al envejecer algunas células, se convierten en
gramnegativos, caracterizándose por ser esporulados, anaerobios y
saprofíticos, bacilos fusiformes y espirilos.
8
1.4.3 ACCIDENTES NERVIOSOS. Los accidentes nerviosos son
bastantes frecuentes. La presión que el molar ejerce sobre los dientes
vecinos, sobre sus nervios o sobre sus troncos mayores, es posible
origine algias de intensidad, tipo y duración variables (neuralgias del
trigémino) la presión que el tercer molar produce, a veces, sobre el nervio
dentario inferior, puede causar alteraciones nerviosas o vasomotoras por
compresión como neuritis y neuralgias trigéminales, dolores de cabeza
como jaquecas, migrañas y dolores de oído.
La presión ejercida sobre los segundos molares puede provocar dolores
severos
y
ocasionando
descompensación
mal
témporomandibular,
en
las
funcionamiento
Pueden
ocurrir
y
fuerzas
dolor
de
en
la
masticación
la
articulación
ocasionalmente
alteraciones
sensitivas y motoras por la compresión de nervios como el dentario
inferior que recorre toda la mandíbula por debajo de las raíces de los
dientes.
1.4.4 ACCIDENTES TUMORALES
1.4.4.1 Quistes dentígeros. Todo diente retenido es un quiste dentígero
en potencia, los dientes portadores de tales quistes emigran al sitio
primitivo de iniciación del proceso, pues el quiste en su crecimiento
rechaza centrífugamente el diente originador.
1.4.4.2 Tumores de otro tipo. MAUREL cita el caso de un épulis. Otras
malformaciones tumorales, aunque también citadas nunca las hemos
encontrado.
1.5
INDICACIONES
Y
CONTRAINDICACIONES
EXODONCIA DEL TERCER MOLAR
9
PARA
LA
1.5.1 INDICACIONES
a) Afecciones dentarias: afecciones pulpares para las cuales no
hubiera tratamiento conservador, caries de cuarto grado que no
puedan ser tratadas y complicaciones de dichas caries.
b) Afecciones del paradencio: paradentosis que no puedan tratarse.
c) Razones
protéticas,
estéticas
u
ortodóncicas:
dientes
permanentes cuya indicación de extracción será dada por el
protesista u ortodoncista.
d) Accidentes de erupción de los terceros molares: entre ellos
podemos encontrar por pericoronarítis, accidentes inflamatorios,
nerviosos o tumorales.
1.5.2 CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones se pueden clasificar, relacionándolas con el diente
en sí, con los tejidos peridentarios o con estado general del paciente.
a) Compromisos médicos importantes.
b) Edades extremas, cuando no hay problemas.
c) Probables lesiones a estructuras adyacentes.
d) Hay que evaluar el beneficio versus el perjuicio.
1.5.3 ENFERMEDADES SISTÉMICAS DE MAYOR RIESGO
QUIRÚRGICO
a) Hipertensión arterial.
b) Diabetes.
10
c) Discrasias sanguíneas.
d) Alergias a los medicamentos.
e) Inmunodepresión.
f) Hipertiroidismo.
1.6 EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES POR RAZONES
ORTODÓNCICAS
Es una de las principales ínter consultas que vamos a recibir, y está
indicada por:
1.6.1 AUSENCIA DE ESPACIO EN LA ARCADA: En aquellos
procedimientos ortodonticos largos donde el ortodoncista indica la
extracción antes de que la erupción de los terceros molares vaya a
producir algún daño o vaya a alterar la distribución que el ortodoncista le
dio a la piezas dentarias.
1.6.2 APIÑAMIENTO, ya que los terceros molares producen apiñamiento
en los grupos antero inferior, aunque esto no está comprobado, eso sí
cuando antes de la erupción ya existen apiñamientos y se quiere instalar
segmentos por ejemplo llevar un segundo molar a un sector levemente
más posterior se indicaría la extracción del tercer molar.
1.6.3 POSICIONES ANÓMALAS EN LOS TERCEROS MOLARES que
aunque nunca van a erupcionar por la posición en que se encuentran si
pueden producir daño en las otras piezas dentarias.
11
CAPÍTULO 2.- CASO QUIRÚRGICO
2.1
FASE PREOPERATORIA
La preparación previa, es decir, ponerlo en las mejores condiciones al
paciente para soportar con éxito una intervención. Esta preparación previa
en Cirugía Bucal se llama preoperatorio, definido por Arce como la
preparación del estado de salud de una persona en vísperas de operarse,
con el fin de establecer si la operación puede ser realizada sin peligro y,
en el caso contrario, adoptar las medidas conducentes a que ese peligro
desaparezca o sea reducido al mínimum.
Partimos de la base de que el paciente de nuestra especialidad tiene un
estado general normal, y aunque no sea un hombre sano desde la
absoluta concepción del término, su lesión o afección local no invalida esa
conclusión. En caso de tratarse de un paciente con su estado general
perturbado por alguna afección general, o como complicación de su
enfermedad bucal, debe ser tratado previamente por su internista para
ponerlo en las condiciones que necesita. Tal tratamiento escapa de
nuestros propósitos. Solo nos dedicaremos a señalar las medidas
preoperatorias indispensables a todo acto quirúrgico bucal.
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (Anexo 1)
La historia clínica es el documento médico legal que nos permite recopilar
información del paciente, relativo a su dolencia actual que le aqueja, y de
su estado de salud general. En ella debemos plasmar la información
obtenida durante el interrogatorio o anamnesia, examen físico general y
regional. Todos estos elementos de juicio recogidos nos deben permitir
conocer
las
posibles
enfermedades,
hábitos,
para
evitar
las
complicaciones relativas al uso de fármacos y procedimientos quirúrgicos
que se contraindican en dichos casos.
12
Este documento es importante para minimizar el riesgo durante las
intervenciones
quirúrgicas,
basados
en
las
anotaciones
clínicas,
exámenes de laboratorio (hematológico), e ínter consultas médicas.
Debemos anotar los datos textuales como nos dice el paciente.
2.2
FASE OPERATORIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
DERECHO
Asepsia: Es la ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de
gérmenes. Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de
microorganismos a un medio.
La asepsia en la paciente se la realizo con Yodopovidona, solución U.S.P al
10% aplicándolo a nivel extrabucal e intrabucal.
Anestesia: La técnica utilizada fue local infiltarativa para lograr el bloqueo
de los nervios alveolares posterosuperiores y el nervio palatino anterior con 1 cartucho de lidocaína al 2% con epinefrina.
Incisión: Es una maniobra mediante la cual se abren los tejidos para llegar
a los planos más profundos y realizar así el objeto de la intervención.
Incisión en, la cavidad bucal tiene el mismo fin: abrir, por medios
mecánicos, térmicos o eléctricos el tejido gingival. Para lo cual se utilizó
un mango de bisturí No. 3 y hoja de bisturí No. 15 realizando una incisión
lineal, los tejidos que incidieron fueron mucosa y tejido celular
subcutáneo.
Levantamiento de colgajo: Se realiza por medio de sindesmótomo o
periostótomo. Se debe incluir en el colgajo periostio y mucosa, y tratar de
no desgarrar. El instrumental de tener un borde activo cortante
13
Extracción propiamente dicha: Se la realizo, utilizando un elevador recto,
se penetro la punta del elevador en el espacio existente entre la cara
mesial del tercer molar superior derecho y la distal del segundo molar
provocando un movimiento de rotación actuando este como cuña,
consiguiendo luxar el tercer molar dirigiéndolo hacia abajo, atrás y afuera
logrando la avulsión de su alveolo.
Tratamiento de la cavidad:
Procedimiento en el cual se realiza la limpieza de la cavidad con la ayuda
de una cureta, debe hacerse un minucioso lavado de la cavidad con suero
fisiológico para eliminar los restos de sangre, evitando que sirva de medio
de cultivo de infecciones sobreañadidas y se realiza la regularización
ósea y la constricción digital para proceder a suturar.
Sutura: Es la maniobra que tiene por objeto reunir los tejidos separados
por la incisión. El tipo de sutura que se realizó fue punto individual con la
ayuda de un porta aguja, y el hilo de sutura seda 3-0.
2.3 POSTOPERATORIO
Terapéutica
Receta:
Rp.
Amoxicilina Cap. 500mg No. 10
1 c/8 h.
Relmex Tabs. 100mg No. 10
1 c/8 h. Tomar con el estómago lleno
Redoxon 1gm 1 tubo
1 diaria. Disolver una tableta en un
vaso con agua.
14
2.3.1 RECOMENDACIONES
Ingerir dieta blanda, evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas
frías solo las primeras 24 horas, evitar calor y tomar abundante líquido.
Se la cito a la paciente 8 días después de la intervención para retirar los
puntos de sutura previa asepsia. 15
CONCLUSIONES
Los Terceros Molares retenidos, en mala posición tanto superiores como
inferiores es un tema de indudable importancia en la Cirugía Bucal que
debe ser estudiado integralmente, a nivel anatómico, en relación con las
zonas que lindera, a nivel clínico, quirúrgico y radiográfico.
Al terminar este trabajo llego a la conclusión más importante; de que
existen diferentes razones para la extracción de terceros molares
superiores retenidos o en mala posición y como profesionales debemos
adoptar la técnica más conveniente a nuestro criterio, basándonos en los
conocimientos básicos de Cirugía Bucal, partiendo de un buen
diagnóstico, manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente
el campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las
posibles complicaciones que un tercer molar puede presentar en el
paciente antes, durante y después de la cirugía.
16
RECOMENDACIONES
Como profesionales al realizar una intervención quirúrgica de terceros
molares, debemos actuar con precaución para evitar lesiones o
traumatismos preoperatorio y postoperatorio que puede llevar a peligrar la
vida del paciente.
Que siempre el paciente hay que tratarlo lo más humano posible para
ganarnos la confianza de él y así poder realizar una correcta historia
clínica que nos llevara a realizar un tratamiento exitoso.
En aquellos procedimientos ortodónticos largos donde se indica la
extracción antes de que la erupción de los terceros molares vaya a
producir algún daño o vaya a alterar el tratamiento que el ortodoncista le
dio a las piezas dentarias.
Indicar como profesionales odontólogos la extracción preventiva de los
terceros molares antes de que se produzcan los problemas en la cavidad
bucal al igual que en las posiciones anómalas que estos puedan
presentar y aunque nunca van a erupcionar por la posición en que se
encuentran sí pueden producir daño en las otras piezas dentarias, tales
como caries, apiñamiento dental, infecciones como pericoronaritis.
17
BIBLIOGRAFÍA
Donado, Manuel. Cirugía Bucal Patología y Técnica. Editorial Masson,
Tercera edición, Barcelona – España 2005.
Durante Avellanal, Ciro. Diccionario Odontológico. Editorial Mundi
S.A.I.C.YF., Cuarta Edición, Buenos Aires – Argentina 1982.
Gay Escoda Cosme, Berini Aytés Leonardo. Cirugía Bucal. Editorial Ergon
S.A., Primera Edición, Madrid – España 1999.
Kruger, Gustavo O. Tratado De Cirugía Bucal. Editorial Interamericano,
Cuarta Edición, México 1978.
Ries Centeno, Guillermo. Cirugía Bucal Con Patología Clínica Y
Terapéutica. Editorial El Ateneo, Séptima Edición, Buenos Aires –
Argentina 1957.
Recursos de la WEB
Rivas Muñoz, Ricardo. Apoyo Académico Por Antologías. Disponible
en:http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas2Morfologia/morfologi
a48.htmlConsultado Marzo 09, 2011.
Pólit, Alex. Terceros Molares. Disponible en:
http://tercerosmolares.blogspot.com/ Consultado Marzo 09, 2011.
Pólit, Alex. Importancia De La Historia Clínica En Cirugía Oral.Disponible
en: http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/2009/08/importancia-de-lahistoria-clinica-en.htmlConsultado Marzo 09, 2011.
18
Pólit, Alex. Tiempos Quirúrgicos. Disponible en:
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/2009/08/tiemposquirurgicos.htmlConsultado Marzo 09, 2011.
19
ANEXOS
20 ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
21 CASO DE CIRUGÍA
EXODONCIA DEL
TERCER MOLAR
DERECHO
NORMALMENTE
IMPLANTADO
22 OTROS CASOS
REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN
ACADÉMICA
31 CASO DE
PREVENCIÓN
COLOCACIÓN DE
SELLANTES EN
PRIMEROS MOLARES
PERMANENTES
32 CASO DE
OPERATORIA DENTAL
INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IZQUIERDO
43 CASO DE
ENDODONCIA
SEGUNDO PREMOLAR
SUPERIOR IZQUIERDO
50 CASO DE
PERIODONCIA
59