795 Eric Alexander Gresely Assan.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA.
TEMA:
“Terapia con Dexametasona e Ibuprofeno En La Cirugía de los
Cordales Retenidos”
AUTOR
Eric Alexander Gresely Assan
TUTOR:
Dr. Kleber Lalama
Guayaquil, j
I
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos
analizado el
trabajo de graduación como requisito
previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a
El trabajo de graduación se refiere a: “Terapia con Dexametasona
eIbuprofeno en la Cirugía de los Cordales Retenidos”
Presentado por:
Eric Alexander Gresely Assan
0926282484
Tutores:
Dr. Kleber Lalama
TUTOR METODOLÓGICO Y ACADEMICO M.Sc.
Dr. Washington Escudero Doltz M.S.c
DECANO
Guayaquil, junio, 2013
I
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor. Eric Alexander Gresely Assan
C.I. 0926282484
II
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a Dios por permitirme cada día con firmeza seguir en el
camino de la superación, a mi madre y familia le agradezco infinitamente
por su apoyo incondicional ya que con sus palabras de aliento logre llegar
a culminar una de las metas propuestas en mi vida la cual fue de una
larga trayectoria llena de sacrificios y dificultades, a mis profesores por
estos 5 años de paciencia y dedicación y en especial a mi tutor Dr. Kleber
Lalama por dedicarme de su tiempo y brindarme sus conocimientos
adquiridos en su carrera profesional y docencia. Me llena de satisfacción
poder compartir con todos esta hermosa experiencia en mi vida que hoy
culmina.
III
DEDICATORIA
La labor de este trabajo se lo dedico a mi madre que gracias a su
esfuerzo, cariño y dedicación brindada desde siempre logre culminar
estos 5 años de estudios.
IV
INDICE GENERAL
Contenidos
pág.
Caratula
Carta de Aceptación de los tutores
I
Autoria
II
Agradecimiento
III
Dedicatoria
IV
Índice General
V
Índice de Cuadros
VI
Índice de Gráficos
VII
Introducción
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
2
1.1 Planteamiento del problema
4
1.2 Preguntas de investigación
5
1.3 Objetivos
5
1.3.1 Objetivo General
5
1.3.2 Objetivos Específicos
6
1.4 Justificación
6
1.5 Viabilidad
6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
7
Antecedentes
7
2.1 Fundamentos teóricos
7
2.2 Elaboración de Hipótesis
20
2.3 Identificación de las variables
20
2.4 Operacionalización de las variables
21
CAPITULO III
METODOLOGÍA
22
3.1 Lugar de la investigación
22
V
INDICE GENERAL
Contenidos
3.2 Periodo de la investigación
3.3 Recursos Empleados
pág.
22
22
3.3.1 Recursos Humanos
22
3.3.2 Recursos Materiales
22
3.4 Universo y muestra
23
3.5 Tipo de investigación
23
3.6 Diseño de la investigación
23
3.7 Análisis de los Resultados
23
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES
26
4.1 Conclusiones
26
4.2 Recomendaciones
26
Bibliografía
Anexos
VI
INTRODUCCION
Una actividad de importancia, relevante en la profesión odontológica q
comprende el manejo de las terapias con ibuprofeno y dexametazona y el
correcto manejo de los diferentes tipos de fármacos odontológicos, ya que
de ello depende el éxito de todo tratamiento terapéutico.
El propósito descriptivo del presente trabajo de investigación es presentar
una revisión bibliográfica actualizada respecto a los factores terapias
farmacológicas y por ello es imperiosa la necesidad de que todo
profesional de la salud, personal de servicio y de todos los miembros que
conforman el equipo de salud deben ser capacitados y conocedores de
los riesgos y de los medios de uso.
En la actualidad los odontólogos como parte del equipo de salud hemos
demostrado que la potencia y efectividad de los glucocorticoides como la
dexametazona es mayor que los AINES, como por ejemplo el ibuprofeno,
sin embargo, su uso es controversial debido a su potencial tóxico.
Es justo mencionar que una de las razones por la cual elaboramos este
tema de investigación, es que no se justifica la necesidad de tomar
precauciones adicionales si el personal de la salud sospecha que el
paciente es alérgico a la dexametazona. Vamos a utilizar todas las
estrategias para el control farmacológico en el consultorio odontológico,
Determinar los factores de riesgo asociados a la combinación de
dexametazona e ibuprofeno en las cirugías de terceros molares en la
profesión odontológica en la ciudad de Guayaquil durante el 2012.
Si se conoce todas las normas de bioseguridad y se las aplica
correctamente
podremos
evitar
el
alto
riesgo
de
intoxicaciones
farmacológicas en la profesión odontológica.
Basándose en beneficios obtenidos sugieren una terapia combinada de
ambos medicamentos para el control tanto del dolor y el edema. Por otra
parte, los métodos utilizados para la medición del edema son
1
generalmente subjetivos e imprecisos se planteó la necesidad de
determinar la efectividad de los antiinflamatorios esteroideos mediante la
aplicación de un método objetivo de medición del edema y de evaluar su
verdadero potencial tóxico mediante evaluaciones clínicas durante el
período postoperatorio esto da como consecuencia un gran impacto sobre
la práctica odontológica, ya que constituye un reto a la profesión para
concienciar el uso de medidas de prevención y manejo apropiado del
fármacos a nivel odontológico.
La aparición de nuevos fármacos entre otros que han tenido gran impacto
sobre la práctica odontológica, además representa un reto a la profesión,
ya que obliga a reeducar y reevaluar los conocimientos y los métodos de
medicacion. La meta principal de estos cambios es una educación
apropiada que lleve a que el odontólogo conozca las normas para evitar
su reacción adversa durante la atención pos quirúrgica.
En tal virtud un deber moral su utilización durante la actividad clínica
odontológica, por ello se abordará durante el desarrollo de este trabajo la
importancia de las combinaciones farmacológicas,
En la actualidad ya se han producido algunos cambios y se los están
aplicando
nuevas
reglas
de
medicación,
debido
a
la
elevada
contaminación ambiental, de las aguas de los ríos, por el uso de
germicidas y sustancias químicas para la producción agrícola, lo que ha
producido una elevada capacidad bacteriológica en los gérmenes
patógenos que se concentran en la cavidad bucal.
Se realizó un estudio bibliográfico, descriptivo a fin de establecer
documentadamente los mecanismos de combinaciones farmacológicas y
como poder administrarlas a los pacientes de nuestra consulta.
El manejo de las normas de bioseguridad deben ser mandatarias en todo
el personal de salud, en las clínicas de la facultad de Odontología y para
ello
deberán
realizarse
controles
periódicos
y
actualizaciones
permanentes.
2
Esta investigación es de tipo descriptiva y bibliográfica basada en
estadísticas y encuestas de bioseguridad en diferentes “Clínicas
Odontológicas”.
Tema
Influencia
de
la
dexametasona
e
ibuprofeno
en
los
antiinflamatorios, en la cirugías de los terceros molares.
procesos
Terapeutica
farmacológica.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Procedimientos quirúrgicos para la extracción de piezas dentales
impactadas o no erupcionados, se realizan a diario en cirugía bucal. En
particular, las terceras molares, llamadas corrientemente, muelas del
juicio, ocupan un porcentaje elevado de las actividades quirúrgicas
realizadas.
Las terceras molares son las últimas piezas dentales en hacer erupción,
dos superiores y dos inferiores. En su intento de erupción producen una
serie de trastornos patológicos de variados aspectos e intensidades. La
falta de espacio es la causa más común de los accidentes causados por
terceros molares. El tercer molar inferior debe
erupcionar entre dos
paredes inextensibles, como son la cara distal del segundo molar y el
borde anterior de la rama maxilar inferior, a estas razones debe agregarse
la oblicuidad en distinto grado del tercer molar que resulta de una
disposición embriológica del folículo.
Evidentemente esta dificultad en la erupción del tercer molar, es causa de
pericoronaritis (infección del saco pericoronario), abscesos, migración de
piezas dentales, tumores odontogénicos, quistes y algunas otras
patologías.
La eliminación quirúrgica de los terceros molares ocasiona considerable
dolor, edema y disfunción. Los factores que contribuyen a estas secuelas
son complejos, pero muchos de ellos son relativos al proceso inflamatorio.
Las estrategias farmacológicas para minimizar las manifestaciones
clínicas del trauma quirúrgico son dirigidas hacia el bloqueo de la
inflamación aguda.
4
Los corticosteroides han sido sugeridos para la reducción del edema
posterior a procedimientos quirúrgicos, incluyendo la remoción de los
terceros molares. Sin embargo, su uso es tema controversial debido a su
potencial tóxico. Otros autores recomiendan la terapia combinada de esta
droga con AINES, como el Ibuprofeno.
El objetivo de este estudio doble ciego fue evaluar y comparar un
glucocorticoide como lo es la dexametasona en combinación con
ibuprofeno y placebo para el control de la inflamación debida a la cirugía
de los terceros molares. Así como también dilucidar su verdadero
potencial tóxico. También se demostró la ausencia de complicaciones
postoperatorias y reacciones adversas al administrar dexametasona.
1.2
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿La influencia de la dexametasona e ibuprofeno están íntimamente
relacionadas con la dosis y sobre todo con la duración de la terapia?
¿Existe superioridad de la dexametasona en el control de los procesos
antiinflamatorios postquirúrgico?
¿La terapia con dexametasona e ibuprofeno es más efectiva que el
ibuprofeno en el control del edema consecutivo a la cirugía de terceros
molares?
1.3
OBJETIVOS
1.3.1
OBJETIVO GENERAL
Evaluar y comparar un glucocorticoides como lo es la dexametasona en
combinación con ibuprofeno y placebo para el control de la inflamación.
5
1.3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar si el uso postquirúrgico de la dexametasona e
ibuprofeno reducen el edema, el trismus y el dolor.
2. Analizar si la dexametasona carece de efecto analgésico.
3. Verificar si se produce una reacción adversa al tratamiento
farmacológico con dexametasona e ibuprofeno.
1.4
JUSTIFICACIÓN
Como consecuencia de la elevada contaminación ambiental en el planeta,
exige en todos los casos prevenir con eficiencia los procesos postoperatorios de las extracciones de los terceros molares, asegurándole a
los pacientes una eficaz rehabilitación a los traumas producidos por estas
acciones quirúrgicas.
Esta recopilación bibliográfica tiene como base fundamental aportar al
conocimiento de los profesionales odontólogos y a los estudiantes,
dejando una fuente de información que les servirá en el ejercicio
profesional, lo que engrandecerá su perfil académico que repercutirá en la
sociedad especialmente en la de bajos recursos económicos.
1.5
VIABILIDAD.
El presente trabajo monográfico es viable ya que nuestra Facultad Piloto
de Odontología cuenta con el espacio físico, clínicas con equipamiento
moderno y lo principal con profesionales capacitados que garantizan a
los estudiantes del pregrado los conocimientos necesarios para el
ejercicio de sus casuísticas.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
En la actualidad ante las exigencias planteadas por el desarrollo
tecnológico por las ciencias de la salud y los organismos rectores de la
educación
universitaria
que
establecen
elevados
parámetros
de
estándares de educación de calidad, hace necesario en la búsqueda de
mejorar la formación académica de los estudiantes de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, es de gran importancia realizar el presente
trabajo de la eficacia de determinados fármacos en los tratamientos postquirúrgicos, a las exodoncias de los terceros molares, que debido a su
complejidad, se
requiere de una sólida formación académica por los
traumatismos que ella produce, los cuáles pueden ser reducidos
drásticamente con la aplicación de avanzada técnicas quirúrgicas.
2.1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
La eliminación quirúrgica de los terceros molares ocasiona considerable
dolor, edema y disfunción. Los factores que contribuyen a estas secuelas
son complejos, pero muchos de ellos son relativos al proceso inflamatorio.
Las estrategias farmacológicas para minimizar las manifestaciones
clínicas del trauma quirúrgico son dirigidas hacia el bloqueo de la
inflamación aguda.
Los corticosteroides han sido sugeridos para la reducción del edema
posterior a procedimientos quirúrgicos, incluyendo la remoción de los
terceros molares. Sin embargo, su uso es tema controversial debido a su
potencial tóxico. Otros autores recomiendan la terapia combinada de esta
droga con AINES, como el ibuprofeno.
Métodos: se seleccionaron al azar 30 pacientes (9 de sexo masculino y 21
de sexo femenino) de 15 a 35 años, divididos en dos grupos: el primero
7
recibió 8 mg de Dexametasona y el segundo placebo, una hora antes de
la cirugía por vía intramuscular.
Ambos grupos recibieron 400 mg de Ibuprofeno (Brugesic®) por vía oral
cada 6 horas durante dos días y 500 mg de amoxicilina (Trimoxal®) cada
8 horas por 7 días. El efecto antiinflamatorio del tratamiento fue evaluado
por tres métodos: subjetivo, medición de referencias anatómicas y por un
método computarizado de fotografías digitales. Mientras que el dolor fue
evaluado mediante la Escala Visual Análoga. Resultados: los resultados
obtenidos demostraron la superioridad de la terapia con dexametasona e
ibuprofeno para el control del edema postoperatorio sobre la terapia con
ibuprofeno
exclusivamente.
No
se
encontraron
diferencias
estadísticamente significativas en cuanto al dolor. También se demostró la
ausencia de complicaciones post operatorias y reacciones adversas al
administrar dexametasona con la posología indicada.
Este estudio incluyó 30 pacientes distribuidos de acuerdo al grupo etario
con una mayor proporción de pacientes en el rango de los 15 a los 25
años, con 11 pacientes en el grupo A y 13 pacientes en el grupo B. El
sexo predominante fue el femenino con 10 pacientes en el grupo A y 11
pacientes en el grupo B.
Con relación al número de molares extraídos el resultado fue de 42
molares en el grupo A y 50 molares en el grupo B. Respecto a la posición
de los terceros molares resultó que en el grupo A se extrajeron 28
terceros molares retenidos, 9 semi-retenidos y 5 erupcionados. En tanto
en el grupo B se extrajeron 32 terceros molares retenidos, 9 semiretenidos y 9 erupcionados.
Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas y
ambos grupos fueron comparables. En cuanto a la distribución de terceros
molares de acuerdo al tipo de osteotomía realizada el grupo B presentó
un grado mayor de complejidad ya que a 4 terceros molares se les
practicó osteotomía leve, a 25 osteotomía moderada y a 7 osteotomía
8
amplia, mientras que en el grupo A se les practicó osteotomía leve a 5
terceros molares, moderada a 17 y amplia a 6 terceros molares. Sin
embargo esta diferencia no presentó significancia estadística.
En cuanto a la práctica de odontosección ésta se realizó a 24 terceros
molares en el grupo A y a 21 terceros molares en el grupo B, siendo
similar la distribución de acuerdo a esta variable. La evaluación del dolor
basada en la correlación entre la Escala Visual Análoga y la Escala
Numérica arrojó los siguientes resultados: en el grupo A las 6 horas: 10
pacientes manifestaron dolor leve, 4 dolor moderado y 1 dolor severo. A
las 12 horas: 10 pacientes manifestaron dolor leve, 3 dolor moderado y 2
dolor severo. (Tiempo de vigilia) A las 18 a 24 horas 11 pacientes
manifestaron dolor leve, 3 pacientes dolor moderado y 1 paciente dolor
severo. (Tiempo durante el sueño).
En el Grupo B a las 6 horas 12 pacientes manifestaron dolor leve, 3
pacientes dolor moderado y ningún paciente dolor severo. A las 12 horas
11 pacientes manifestaron dolor leve, 1 dolor moderado y 3 dolor severo.
(Tiempo de vigilia) A las 18 a 24 horas 11 pacientes manifestaron dolor
leve, 2 pacientes dolor moderado y 1 paciente dolor severo (Tiempo
durante el sueño).
Estos resultados indican que la mayoría de los pacientes presentaron
dolor leve durante las primeras 24 horas tanto en el grupo A como en el
grupo B y que no hubo diferencias estadísticamente significativas con
relación al dolor en ambos grupos. En cuanto a la presencia de dolor a las
48 horas en este control ambos grupos se comportaron de forma similar,
ya que en el grupo A tres pacientes refirieron dolor leve y uno dolor
moderado. Mientras en el grupo B cinco pacientes refirieron dolor leve.
En el control a las 72 horas el comportamiento de ambos grupos también
fue similar puesto que en el grupo A dos pacientes manifestaron dolor
leve y un paciente manifestó dolor moderado y en el grupo B tres
pacientes manifestaron dolor leve. Y a la semana de la intervención
9
quirúrgica solo un paciente del Grupo B manifestó dolor moderado debido
a trismos.
Evaluación
del
dolor
a
las
48
horas,
72
horas
y
7
días
Con relación a la extensión, todos los pacientes de ambos grupos que
refirieron dolor provocado manifestaron que fue localizado en el área
quirúrgica correspondiente y que la causa desencadenante eran los
movimientos de apertura.
Respecto al momento de aparición de dolor espontáneo manifestado por
una paciente del grupo B fue durante la madrugada del segundo día,
quien reportó no haber consumido la dosis de ibuprofeno correspondiente
a las 12 a.m.
A su vez, se suministró medicación adicional de ibuprofeno a los cuatro
pacientes del grupo A y a los 5 pacientes del grupo B que manifestaron
dolor a las 48 horas, para su administración durante las siguientes 24
horas. En el control a las 72 horas solo un paciente del grupo B manifestó
necesidad de medicación adicional, al igual que a los 7 días, a quien se le
diagnosticó trismus severo y se indicó tratamiento correspondiente
(relajante muscular y terapia con calor húmedo), evolucionando
satisfactoriamente.
La evaluación del edema arrojó los siguientes resultados de acuerdo a la
apreciación subjetiva del operador en el Grupo A: se evaluaron un total de
27 áreas intervenidas (12 del lado derecho y 15 del lado izquierdo) En el
control a las 48 horas catorce áreas fueron ubicadas en la categoría de
inflamación leve, siete en inflamación moderada y seis en inflamación
severa. A las 72 horas diecisiete áreas fueron ubicadas en la categoría de
inflamación leve, seis en inflamación moderada y tres en inflamación
severa.
A los 7 días solo dos áreas en un mismo paciente presentaron
inflamación leve, de acuerdo a la apreciación subjetiva del investigador.
Mientras que en el grupo B Se evaluaron un total de 28 áreas (14 lado
10
derecho y 14 lado izquierdo). En el control a las 48 horas se ubicaron seis
áreas en la categoría de inflamación leve, dieciséis en inflamación
moderada y seis en inflamación severa.
A las 72 horas quince áreas fueron catalogadas en la categoría de
inflamación leve, doce en inflamación moderada y una en inflamación
leve. A los 7 días solo un área presentó inflamación leve, de acuerdo a la
apreciación subjetiva del investigador. Se observó un descenso en la
inflamación de las 48 horas a las 72 horas tanto en el grupo A como en el
grupo B.
Las diferencias entre ambos grupos en cuanto a las categorías de las
áreas de inflamación, no son estadísticamente significativas (p < 0,05).
Las mediciones tanto de la distancia desde el ángulo externo del ojo hasta
el ángulo gonial como de la distancia desde el tragus hasta el ala de la
nariz, en ambos lados de la cara, demostraron un aumento tanto en el
control a las 48 horas como en el control a las 72 horas con relación a las
mediciones realizadas en el control O. Sin embargo no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el grupo A y el grupo B. (p
< 0,05 ). Sin embargo, de acuerdo a las fotografías digitales, a las 48
horas, el área de inflamación en el grupo A fue mayor que en el grupo B.
Dado que el p = 0,07 y el nivel de significancia es p = 0,05; estos
resultados revelan tendencia a la significancia estadística. Mientras que a
las 72 horas, se observa un descenso del área de inflamación tanto en el
grupo A como en el grupo B, siendo el p = 0,2, por lo tanto la diferencia
entre los grupos no es estadísticamente significativa (Figura 8).
Evaluación del área de inflamación de acuerdo al método computarizado.
Relacionando el grado de apertura bucal con los dos esquemas de
administración encontramos que no existen diferencias estadísticamente
significativas. (p < 0,05) Pero encontramos que en ambos esquemas el
grado de apertura bucal disminuye a las 48 horas, se recupera
11
ligeramente a las 72 horas (%) y continúa recuperándose a los 7 días,
llegando a recuperarse totalmente solo en el 30% de los casos
aproximadamente; para esa fecha. A los 7 días se observa una diferencia
entre los grupos debida a que en el grupo B; un paciente presentó trismus
severo.
El estado de higiene bucal en ambos grupos fue similar en los cuatro
controles. Se observó que aproximadamente el 94 % de los pacientes
presentaron buena higiene oral en el control 0. A las 48 horas posteriores
a la cirugía la proporción aproximada de pacientes con buena higiene oral
disminuyó a 36 % y 64 % presentaron higiene bucal regular, a las 72
horas aumentó ligeramente (42 %) la proporción con buena higiene oral y
a los 7 días aumentó a 94 % aproximadamente, sugiriendo una posible
relación con la mejoría de parámetros como el dolor, el edema y el grado
de apertura bucal.
La presencia de alveolitis u otros procesos infecciosos se detectó en una
paciente del grupo A, quien presentó absceso subperióstico a los 10 días
de la intervención y en una paciente del grupo B, quien presentó alveolitis
húmeda. Desde el punto de vista clínico únicamente se observó alteración
en la cicatrización de la herida en los pacientes del grupo A y del grupo B
a quienes se les diagnosticaron procesos infecciosos. Además, solo se
presentó una reacción de hipersensibilidad tardía en una paciente del
grupo B, la cual fue retirada del estudio. Como tratamiento de rescate se
indicó antibioticoterapia (Clindamicina) y se practicó curetaje a los dos
pacientes (uno del grupo A y uno del grupo B) que presentaron procesos
infecciosos. Ambos de sexo femenino y evolucionaron satisfactoriamente.
El uso de glucocorticoides sigue siendo tema controversial, debido a su
potencial tóxico. Sin embargo, numerosos estudios en el campo de la
Cirugía Bucal demuestran que la frecuencia y gravedad de las reacciones
adversas atribuidas a estos compuestos, están íntimamente relacionadas
con la dosis y sobretodo con la duración de la terapia. Por lo tanto, al ser
utilizados para la prevención del edema en la eliminación quirúrgica de los
12
terceros molares incluidos, la posología indicada, no presenta tales
inconvenientes.
Nuestros resultados, con relación al edema de acuerdo a las fotografías
digitales, demostraron que a las 48 horas de la intervención, el área de
inflamación en el grupo A (Ibuprofeno) fue mayor que en el grupo B
(Dexametasona e Ibuprofeno) dado que el p = 0,07 y el nivel de
significancia fue p = 0,05; estos resultados revelan tendencia a la
significancia estadística. Mientras que a las 72 horas, se observa un
descenso del área de inflamación tanto en el grupo A como en el grupo B,
siendo el p = 0,2, por lo tanto la diferencia entre los grupos no es
estadísticamente significativa. Estos resultados posiblemente se deban a
la biotransformación de ambas drogas para ese momento. Evidenciando
así, por éste método que la terapia con dexametasona e ibuprofeno es
más efectiva que el ibuprofeno en el control del edema postquirúrgico
luego de la odontectomía de los terceros molares, a las 48horas de la
intervención.
Ha sido reportado que la administración de esteroides reduce la
inflamación posterior a la cirugía de los terceros molares en otros
numerosos estudios. Sin embargo, solo en algunos de ellos los resultados
han sido estadísticamente significativos.
Messer y Keller (1975), reportaron el hallazgo clínico que el uso de
dexametasona
en
aproximadamente
5000
pacientes,
produjo
un
descenso en el edema, cantidad de trismus y dolor postoperatorio. Este
protocolo coincide con el nuestro en cuanto al edema y discrepa con
relación al dolor; posiblemente debido a la utilización de pre analgesia.
Autores como Campbell (1991), Neupert (1992), Schmelzeisen, 1993,
Baxendale, 1993 y Olvera (1997) coinciden con nosotros al demostrar la
superioridad de la dexametasona sobre los AINES en el control del
edema post quirúrgico en el caso que nos compete.
13
En cuanto a la evaluación del edema de acuerdo a la apreciación del
investigador, ésta no arrojó diferencias importantes, así como tampoco la
medición de referencias anatómicas. Este último método lo consideramos
impreciso, coincidiendo con Cedeño y Ghanem (2002), debido a las
dificultades inherentes a la presencia del proceso inflamatorio en sí, para
la ubicación exacta de los puntos anatómicos y también a que las
medidas utilizadas (ala de la nariz - tragus y ángulo externo del ojoángulo - gonial) no abarcan todas las áreas de inflamación.
Es importante resaltar que los métodos de observación clínica pueden
estar influenciados por el investigador: "La belleza en los ojos de quien
está frente al espejo es así como la inflamación a los ojos del estimador".
Por lo que el uso de técnicas menos subjetivas como las fotografías
digitales y la aplicación del programa computarizado para el cálculo del
área del edema puede ser de una mayor precisión en la determinación de
estos factores. Sin embargo, el método utilizado tampoco abarca el área
del edema en su totalidad, por lo tanto, lo consideramos más eficiente y
representativo, pero incompleto.
A su vez, existen variables que pueden influir en la dificultad de las
extracciones quirúrgicas de un paciente a otro e inclusive, en un mismo
paciente de un sitio a otro. Variables dependientes de la destreza del
operador, diferencias de habilidades entre distintos operadores y un
amplio margen de interpretación del dolor, lo cual dificulta la medición de
secuelas postoperatorias en un ambiente uniforme.
Con relación a estos hechos, en esta investigación se seleccionó la
muestra del universo total de pacientes sometidos a cirugía de terceros
molares y si revisamos la distribución de acuerdo al número de molares
extraídos y magnitud de la osteotomía practicada, podríamos afirmar que
encontramos que el Grupo B a quienes se administró dexametasona e
ibuprofeno, resultó tener un mayor grado de complejidad, ya que el
número de molares extraídos fue mayor (Grupo A: 42, Grupo B: 50); el
número de molares a los cuales se practicó osteotomía moderada y
14
severa también fue mayor ( Grupo A: 23 y Grupo B: 32 ) y el número de
pacientes a quienes se realizó la odontectomía de los cuatro terceros
molares también fue mas elevado en este grupo (Grupo A: 4 y Grupo B:
7). Por tanto, la diferencia encontrada es más significativa.
Estas diferencias, sugieren la necesidad de unificar la muestra, en cuanto
al tipo de extracción a realizar, es decir, el número de molares a extraer,
su posición anatómica y el grado de osteotomía a realizar.
En el caso del dolor y del trismus, solo algunas de las investigaciones
realizadas refieren una reducción estadísticamente significativa de estos
parámetros.
En nuestra investigación, el dolor fue controlado satisfactoriamente en
ambos grupos, ya que la mayoría de los pacientes manifestaron mediante
la EVA dolor leve en todos los controles. Evidenciando así la efectividad
de la pre analgesia. Coincidimos con Hernández, quien reportó en el
2001, la importancia de la analgesia preventiva en la cirugía del tercer
molar, en un estudio realizado con ketorolak trometamina e ibuprofeno.
Este estudio coincide con el de Brar y Cols. (2003), quienes reportaron el
control del dolor en forma satisfactoria al administrar preoperatoriamente
rofecoxib y tampoco reportaron beneficios al respecto, al combinar esta
droga con dexametasona.
En relación a los trismos, en el estudio por nosotros implementado, no
encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos. Sin embargo, Brar y Cols reportaron la mayor efectividad de la
dexametasona como estrategia terapéutica para limitar el trismos, al
administrarla en forma intraoperatoria por vía intravenosa al compararla
con una dosis preoperatoria de un inhibidor selectivo de la ciclo-oxigenasa
II como el rofecoxib.
En el presente estudio es importante considerar el tamaño de la muestra
que pudiera afectar el grado de significancia estadística reportado.
15
Estudios similares posteriores con un número mayor de pacientes a
evaluar
permitirá
confirmar
los
hallazgos
presentados
en
esta
investigación.
2.1.2 FUNDAMENTACIÓN ACADÉMICA
El desarrollo tecnológico alcanzado por las ciencias de la salud nos
permite establecer planes de tratamiento post operatorio de las
exodoncias
de
los
terceros
molares
que
requieren
para
su
interaprendizaje metodologías educativas que aseguren una elevada
formación académica y profesional a los egresados de la facultad de
Odontología, ya que la contaminación ambiental
ha fortalecido la
capacidad bactericida de los gérmenes patógenos que afectan a la
cavidad bucal y en general a todo el cuerpo humano, qué le permiten
resistir eficazmente a los medicamentos utilizados para su tratamiento,
por lo que se requieren de estudios patológicos más científicos que
prevengan mayores traumas en dichos tratamientos post-quirúrgicos.
En consecuencia el componente metodológico es un instrumento básico
para el proceso de interaprendizaje, que su flexibilización y variedad de
modelos y técnicas académicas se puedan adecuar a este proceso
farmacológico que estamos realizando,
Consultas bibliográficas y web grafías
-Trabajos individuales
-Trabajos grupales
-Participación activa de los estudiantes en el interaprendizaje.
-Seminarios
-Modelo cognitivo-constructivista
-Modelo basado por competencias
-Modelo científico
16
2.1.3 FUNDAMENTACIÓN FILOSÓFICA
Se hace necesario determinar en la formación profesional del egresado
de la facultad de Odontología una elevada vocación de servicio a la
comunidad que garantice su responsabilidad social en los tratamientos
post-quirúrgicos de las exodoncias de los terceros molares y de todo los
tratamientos odontológicos que realice en la cavidad bucal.
2.1.4 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
Art.26.- La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida
y un deber ineludible e inexcusable del Estado. Constituye un área
prioritaria de la política pública y de la inversión estatal, garantía de la
igualdad e inclusión social y condición indispensable para el buen vivir.
Las personas, las familias y la sociedad tienen el derecho y la
responsabilidad de participar en el proceso educativo.
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su
desarrollo holístico en el marco del respeto a los derechos humanos, al
medio ambiente sustentable y a la democracia; será participativa,
obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y diversa, de calidad y
calidez; impulsará la equidad de género, la justicia, la solidaridad y la paz;
estimulará el sentido crítico, el arte y la cultura física, la iniciativa individual
y comunitaria, y el desarrollo de competencias y capacidades para crear y
trabajar. La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio
de los derechos y la construcción de un país soberano, y constituye un eje
estratégico para el desarrollo nacional
El Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador señala que el
Sistema de Educación Superior tiene como finalidad la formación
académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación
científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión
17
de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los
problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.
Art. 3.- Fines de la Educación Superior.- La educación superior de
carácter humanista, cultural y científica constituye un derecho de las
personas y un bien público social que, de conformidad con la Constitución
de la República, responderá al interés público y no estará al servicio de
intereses individuales y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior.- El derecho a la educación
superior consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades,
en función de los méritos respectivos, a fin de acceder a una formación
académica y profesional con producción de conocimiento pertinente y de
excelencia.
Las ciudadanas y los ciudadanos en forma individual y colectiva, las
comunidades, pueblos y nacionalidades tienen el derecho y la
responsabilidad de participar en el proceso educativo superior, a través de
los mecanismos establecidos en la Constitución y esta Ley.
Art. 5.- Derechos de las y los estudiantes.- Son derechos de las y los
estudiantes los siguientes:
a) Acceder, movilizarse, permanecer, egresar y titularse sin discriminación
conforme sus méritos académicos;
b) Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita
iniciar
una
carrera
académica
y/o
profesional
en
igualdad
de
oportunidades;
c) Contar y acceder a los medios y recursos adecuados para su formación
superior; garantizados por la Constitución;
d) Participar en el proceso de evaluación y acreditación de su carrera;
18
e) Elegir y ser elegido para las representaciones estudiantiles e integrar el
cogobierno, en el caso de las universidades y escuelas politécnicas;
f) Ejercer la libertad de asociarse, expresarse y completar su formación
bajo la más amplia libertad de cátedra e investigativa;
g) Participar en el proceso de construcción, difusión y aplicación del
conocimiento;
h) El derecho a recibir una educación superior laica, intercultural,
democrática, incluyente y diversa, que impulse la equidad de género, la
justicia y la paz; e,
i) Obtener de acuerdo con sus méritos académicos becas, créditos y otras
formas de apoyo económico que le garantice igualdad de oportunidades
en el proceso de formación de educación superior.
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior.- La educación superior
tendrá los siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la
producción científica y a la promoción de las transferencias e
innovaciones tecnológicas;
b) Fortalecer en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al
logro de la autonomía personal, en un marco de libertad de pensamiento y
de pluralismo ideológico;
c) Contribuir al conocimiento, preservación y enriquecimiento de los
saberes ancestrales y de la cultura nacional;
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética
y solidaria, capaces de contribuir al desarrollo de las instituciones de la
República, a la vigencia del orden democrático, y a estimular la
participación social;
19
e) Aportar con el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo
previsto en la Constitución y en el Plan Nacional de Desarrollo;
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico,
tecnológico y pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del
ambiente y promuevan el desarrollo sustentable nacional;
g) Constituir espacios para el fortalecimiento del Estado Constitucional,
soberano, independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico; y,
h) Contribuir en el desarrollo local y nacional de manera permanente, a
través del trabajo comunitario o extensión universitaria.
Art. 93.- Principio de calidad.- El principio de calidad consiste en la
búsqueda constante y sistemática de la excelencia, la pertinencia,
producción óptima, transmisión del conocimiento y desarrollo del
pensamiento mediante la autocrítica, la crítica externa y el mejoramiento
permanente.
2.2.- ELABORACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Si se administra un glucocorticoides como lo es la dexametasona en
combinación con ibuprofeno y placebo se controlara la inflamación como
consecuencia de la intervención quirúrgica de los terceros molares
mandibulares retenidos.
2.3.- IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Terapia con dexametasona e ibuprofeno
VARIABLE DEPENDIENTE: En la cirugía de los cordales retenidos.
20
2.4.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
VARIABLES
INTERMEDIAS
INDICADORES
ITEMS
La eliminación
V.I.
quirúrgica de
Las estrategias
Incidencia de la
los terceros molares farmacológicas
administración
causa considerable
para minimizar
dolor, edema y
las afecciones
disfunción. Los
clínicas del
factores que
trauma quirúrgico
contribuyen a
son dirigidas
estas secuelas
hacia el bloqueo
de un
glucocorticoides
como lo es la
dexametasona
en combinación
con ibuprofeno
inflamación
postquirúrgico
son complejos, pero de la inflamación
y placebo, para muchos de ellos
son relativos al
controlar la
inflamación
Reducción de la
aguda.
proceso
inflamatorio.
V.D.
Se seleccionaron al azar
Evaluar el
control de la
inflamación
como
consecuencia
de la
intervención
quirúrgica de
los terceros
Los corticosteroides
Las estrategias
han sido sugeridos
farmacológicas
para la reducción
para minimizar
del edema posterior
las manifestaciones
a procedimientos
clínicas del trauma
quirúrgicos, que
quirúrgico son
incluye la remoción
dirigidas hacia
de los terceros
el bloqueo de la
molares.
inflamación aguda
30 pacientes (9 de sexo
masculino y 21 de sexo
femenino) de 15 a
35 años, divididos
en dos grupos: el
primero recibió 8 mg
de Dexametasona y
el segundo placebo,
una hora antes de
molares
la cirugía por vía
mandibulares
intramuscular.
retenidos
21
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA.
3.1
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.
Año 2011-2012
3.3 RECURSOS EMPLEADOS.
3.3.1 TALENTOS HUMANOS
Estudiante
Tutor
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Los recursos materiales
utilizados para el presente
trabajo
de
investigación son los que detallaremos a continuación:
-Libros
-Artículos en internet.
-Computadora
-Impresora
-Papeles
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA.
Esta es una investigación cualitativa
y por esta razón no cuenta con
análisis de universo y muestra.
22
3.5. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
3.5.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
La investigación efectuada se la cataloga de acuerdo de acuerdo a
los siguientes conceptos:
3.5.2 Por el lugar
Es descriptiva y bibliográfica ya que Se recogieron datos sobre la base
de un problema de manera cuidadosa para luego emitir resultados, a fin
de extraer generalizaciones significativas que contribuyan al conocimiento
teórico-práctico.
3.5.3. Por el enfoque
Es una investigación científica, porque siguió un proceso cuidadoso y
sistemático desde la formulación del problema, participando en las
diferentes fases del mismo.
3.5.4. Por su aplicación
Es factible, porque existió tiempo disponible para el trabajo y se realizó
con mucha eficiencia todas las acciones necesarias para llevar a feliz
término ésta investigación.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.7. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se realizó un estudio en 30 pacientes de ambos sexos y de edades
comprendidas entre los 13 y 35 años, sometidos a cirugía de los terceros
molares en la Sala Clínica del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad
de Odontología, quienes fueron distribuidos en forma aleatoria en dos
grupos de 15 pacientes:
23
1er grupo: se le administraron 2 cc de solución que contenía 8 mg de
Dexametasona (Decalona) por vía intramuscular una hora antes de la
cirugía.
2do. Grupo: se le administraron 2cc de solución que contenían placebo.
Ambos grupos recibieron como terapia analgésica y antiinflamatoria
complementaria 400 mg de ibuprofeno (Brugesic ) cada 6 horas durante 2
días y 500 mg de amoxicilina (Trimoxal ) cada 8 horas durante 7 días,
como antibiótico terapia profiláctica, por ser éste el esquema utilizado en
ese servicio.
Una vez finalizado el estudio, el informe de Fórmulas Magistrales de la
Facultad de Farmacia de la U.C.V. determinó que al grupo A se le
administró Placebo y al Grupo B Dexametasona.
Se realizaron cuatro controles: el primero antes de la cirugía y el resto a
las 48 y 72 horas de la intervención y a los 7 días de la misma, en los
cuales se evaluaron clínicamente las variables dolor, inflamación, grado
de apertura bucal, presencia de alveolitis u otro proceso infeccioso,
cicatrización de la herida y aparición de reacciones adversas.
Para evaluar el dolor se utilizó la Escala Visual Análoga (EVA) y se
determinaron mediante interrogatorio las siguientes características del
mismo:
intensidad, extensión,
causa desencadenante,
tiempo
de
aparición y necesidad de medicación adicional.
En cuanto al Edema se emplearon tres métodos:
El primero subjetivo (criterio del investigador), mediante el cual se calificó
el edema como leve, moderado y severo.
El segundo comprendió la medición de la distancia entre las siguientes
referencias anatómicas: desde el ángulo externo del ojo al ángulo gonial y
desde el ala de la nariz hasta el tragus, mediante la utilización de una
regla milimetrada flexible.
24
El tercer método constituyó en la aplicación del Método Computarizado
Modelo Facultad de Odontología (1) de la U.C.V. mediante la toma de
fotografías digitales en los cuatro controles, colocando al paciente en un
cefalostato con guías auditivas y frontal, de forma de obtener una posición
fija reproducible.
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES:
La terapia con dexametasona e ibuprofeno es más efectiva que el
ibuprofeno en el control del edema consecutivo a la cirugía de terceros
molares.
En relación al dolor y al trismus, en este estudio no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos tratados.
El uso del esquema terapéutico con dexametasona, ibuprofeno y
amoxicilina no aumenta el riesgo de alveolitis u otras infecciones
postoperatorias.
4.2
RECOMENDACIONES:
Los resultados obtenidos demostraron la superioridad de la terapia con
dexametasona e ibuprofeno para el control del edema postoperatorio
sobre la terapia con ibuprofeno exclusivamente.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en
cuanto al dolor. También se demostró la ausencia de complicaciones
postoperatorias y reacciones adversas al administrar dexametasona
con la posología indicada.
25
 Por lo tanto, al ser utilizados para la prevención del edema en la
eliminación quirúrgica de los terceros molares incluidos, la
posología indicada, no presenta tales inconvenientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. CEDEÑO, J.: Estudio controlado del efecto de la Bencidamida en el
tratamiento de la inflamación posterior a la odontectomía del tercer
molar. Tesis de grado. Facultad de Odontología, U.C.V., 2002.
2. CAMPBELL, W.I., KENDRICK, R.W.: Postoperative dental pain-a
comparative study of anti-inflammatory and anlgesic agents. Ulster
Med. J. Apr, 60 (1):39-43, 1991.
3. NEUPERT, EA., LEE, J.W., PHILPUT, C.B. Y GORDON, J.R.:
Evaluation of dexamethasone for reduction of postsurgical esquelae
of third molar semoval. J. Oral Maxilofac Surg. Nov. 50(11):117783, 1992.
4. SCHMELZEISEN, R. Y FROLICH, JC. Prevention of postoperative
swelling and pain by dexamethasone after operative removal of
impacted third molar teeth. Eur. J. Clin. Pharmacol 44(3):2757,1993.
5. BAXENDALE, BR., VATER M. Y LAVERY, KM. Dexamethasone
reduces pain and swelling following extraction of third molar teeth.
Anesthesia. Nov 48(11): 961-4.
26
6. OLVERA, D., TORANZO, F. Y BELTRÁN,S. Estudio comparativo
entre ibuprofeno, dexametasona y betametasona en el control del
edema postoperatorio en O,S.,O.M., O.P. 20:6,1965.
7. WARE, W.H., CAMPBELL, J.C., TAYLOR, R. C. Effect of steroid on
postoperative swelling and trismus. Dent. Prog. 3:116, 1963.
8. LINENBERG, W.B.: The clinical evaluation of dexamethasone in
oral surgery
9. HOOLEY, J. FRANCIS F.:Betamethasone in traumatic oral surgery.
J. Oral Surgery. 27:398-403, 1969.
10. HUFFMAN, G.: Use of Methylprednisolone sodium succinate to
reduce postoperative edema after removal of impacted third molars.
J. Oral Surgery. 35:198-199, 1977.
11. VAN ZWAN, J.: The lower third molar and antiphlogistics. Thesis.
Groningen, 1980.
12. SKJELBRED, P. , LOKKEN, P.: Reduction of Pain and Swelling by
a Corticosteroid Inyected 3 hours After Surgery. Eur. J. Clin.
Pharmacol. 23: 141-146, 1982.
13. SKJELBRED, P., LOKKEN, P.: Post-operative Pain and Inflamatory
Reaction Reduced by Injection of a Corticosteroid : A controlled
Trial in Bilateral Surgery. Eur. J. Clin. Pharmacol 21:391-396, 1982.
14. MONTGOMERY, M.: The use of glucocorticoids to lessen the
inflammatory sequelae following third molar surgery. J. Oral
Maxilofac. Surgery. 40:178, 1990. 15. GERSEMA, L. Y BAKER, K.:
Use of Corticosteroids in Oral Surgery. J. Oral Maxilofacial Surg.
50:270-277, 1992.
27
15. MESSER,E. KELLER, J.: The use of intraoral dexamethasone after
extraction of mandibular third molars. Oral Surg. November, 594598, 1975.
16. GHANEM, A: Estudio controlado sobre el efecto de la bencidamida
versus diclofenaco sódico en el tratamiento de la inflamación
posterior a la odontectomía del tercer molar. Tesis de grado,
Facultad de Odontología, U.C.V.
17. HERNÁNDEZ,
N.:
Analgesia
preventive
con
Ketorolak
Trometamina vs. Ibuprofeno en cirugía de terceros molares
retenidos, estudio comparativo. Tesis de Grado. Facultad de
Odontología, U.C.V., 2001.
18. BRAR, P.; COSTELL, E.; ZAJACK, V. Y MOORE, P.: Prevention of
Postoperative Pain and Trismus Following Third Molar Surgery: A
Randomized Controlled Clinical Trial Comparing Pre-operative
Rofecoxib 50 mg, Intraoperative Dexamethasone 10 mg, and
Placebo. WWW.IADR.CONFEX.COM/IADR/2003 san anton/tech
program/abstract. Consultado 14/02/03.
28
ANEXOS
29
ANEXO 1
CÁLCULO DEL ÁREA DE EDEMA
FUENTE:
30
Anexo
Dolor durante las primeras 24 horas (EVA)
31
Anexo 3
Evaluación del dolor a las 48 horas, 72 horas y 7 días
Fuente:
32
Anexo 4
Evaluación del área de inflamación de acuerdo al método computarizado
fuente
33