Diócesis Católica de Austin CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES Y MÉDICOS DE EMERGENCIA FORMULARIO LANZAMIENTO St. Albert el gran grupo de jóvenes de la Escuela Secundaria Ago 20 15 2016 JULIO Yo/nosotros, el padre(s) /guardian(s) of_________________________________________________________ no queda dar mi/nuestro permiso y aprobación de mi/nuestro hijo/hija/tutela para participar en eventos patrocinados por San Alberto Magno grupo de jóvenes de la Escuela Secundaria y Programa de confirmación. I/ no queda, por lo que a mí respecta, mis herederos, ejecutores y administradores, renunciar a, liberar, eximir, indemnizar y mantener indemne a todas y todos los adultos que acompañe cualquier víspera nts relacionados con este evento, así como de otros participantes, la Diócesis Católica de Austin, San Alberto Magno Iglesia Católica, y cualquiera de los anteriormente citados los representantes de las partes, sus sucesores, los supervisores, patrocinadores y/o los organizadores, para las posibles lesiones en relación con las excursiones / evento(s) mencionados anteriormente, siempre que dicho lesiones no son el resultado de negligencia. Yo/nosotros también liberación de responsabilidad toda persona(s), compañía aérea, compañía de autobuses, o cualquier otro servicio de transporte, transporte mi hijo, en una propiedad privada y/o vehículo arrendado, y de cualquier actividad relacionada con la mencionada evento(s), con la excepción de los casos de negligencia grave debido totalmente, o en parte, a un fallo mecánico y/o a un error del operador. Yo/nosotros también dar permiso para buscar cualquier atención de emergencia debe mi hijo estar involucrados en algún accidente o ser heridos en cualquier forma durante esos acontecimientos mencionados. Yo/nosotros entendemos que, en cualquier caso, todos los intentos se hicieron para ponerse en contacto con el padre/guardián. En el caso de que yo/nosotros no puede ser contactada, Yo/nosotros queda dar permiso para que el médico a hospitalizar, asegurar tratamiento para, y a fin de inyección, anestesia y/o cirugía para mi hijo que estime necesaria desde el punto de vista médico. A menos que se indique lo contrario, está permitido que mi/nuestro hijo/hija/tutela tomar aspirina o medicamentos para el dolor / medicina fría por personal médico u otros adultos responsables durante este evento. Yo/nosotros también están de acuerdo en que yo/nosotros soy legalmente responsable de todos/todas las acciones personales tomadas por mi/nuestro hijo/tutela durante este evento, y esta de acuerdo en ser financieramente responsable por cualquier y todos los daños, costos legales, y otros gastos en que se haya incurrido como resultado de las acciones y el comportamiento de mi hijo o la tutela. Además, YO/nosotros estamos de acuerdo que si el comportamiento del estudiante cuyo nombre es inapropiado, peligrosas y/o perjudicial para el grupo, Yo/nosotros se pondrá en contacto con usted inmediatamente para medios seguros de retiro de mi/nuestro hijo/la tutela de los eventos locales. Yo/nosotros entendemos que los costos financieros incurridos como resultado de mi/nuestro hijo/tutela fuera enviado a casa mi/nuestra responsabilidad. Además, Yo/nosotros dar permiso para que mi/nuestro hijo/hija/tutela a ser fotografiados durante las actividades relacionadas con el mencionado evento. Yo/nosotros entendemos que las fotos y los vídeos se puede utilizar en el futuro publicidad dentro de la parroquia, en la Diócesis de San Alberto Magno y/o Iglesia Católica. Padre/guardián firma:___________________________________________________Date:_______________ Nombre impreso:________________________________________ Relación: ______________________________ Nombre de la parroquia: St. Albert el gran nombre de Ministro de Juventud: Annemarie Weis Al firmar este formulario, certifico que toda la información contenida en este documento es verdadera y exacta al mejor de mi conocimiento. ******************************************************************************************** Firma del Participante: _________________________________________________ Fecha: ___________________ A la firma de la línea de arriba, estoy de acuerdo con acatar cualquier / todas las políticas y normas establecidas para este evento / actividad , incluyendo pero no limitado a las normas específicas establecidas por San Alberto Magno Grupo Juvenil. No debería ser capaz de mantener las directrices y las expectativas de los adultos y mis compañeros, tengo entendido que va a haber consecuencias de mis actos, en particular que se eliminan de la actividad y ser enviado a casa de mis padres. Reglas básicas / expectativas se incluyen, pero no están limitados a, los siguientes: el respeto a todos los líderes adultos, compañeros y todos los derechos de propiedad; NO drogas ilegales, el alcohol, el consumo de alcohol de menores fumadores, armas de fuego, explosivos, o otras sustancias ilegales; los hombres y las mujeres tienen que permanecer en separar los dormitorios en todo momento; No físico inadecuado / actividad sexual; vestimenta apropiada es que se lleva en todo momento. Otras directrices pueden ser establecidos en consecuencia por parte de adultos acompañantes presentes para el evento(s). Información solicitada a ambos lados de este formulario debe ser cumplimentado para que el estudiante a participar en este evento. Nombre del estudiante: ____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_________________________ Email:_________________________________________ Dirección:difusión__________________________________________________________________________________ Home teléfono #: ___________________________________ Cell telefone #:___________________________________ Padre/tutor nombre completo: __________________________________________________________________ Teléfono #: ______________________ Email:_____________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________ Lugar de actividad dirección: _____________________________________________________________________ :________________________________________________________________ Teléfono #: ______________________ Madre/tutor nombre completo: ______________________________________________________________ Teléfono #: ______________________ Email:__________________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________________ Lugar de actividad dirección: _____________________________________________________________________ :________________________________________________________________ Teléfono #: ____________________ Pariente o amigo a contactar si no pueden llegar a padres o tutores en caso de emergencia: Nombre y Relación comunicativas:_________________________________________________________________ Teléfono :_______________________________________________________________________________________ Compañía de Seguros: ______________________________________________________________________________ Póliza de Seguro: _____________________________________________________________________ Seguro es por que el padre y/o el lugar de trabajo? ______________________ Dirección y número de teléfono de empresa:___________________________________________________________ Una fotocopia de la tarjeta del seguro se debe adjuntar a este formulario. Medicamentos y dosis) mi hijo/hija está teniendo: __________________________________________ Departamento _________________________________________________________________________________________________________ PRESCRIPCIÓN DEL MÉDICO O NOTA DE LOS PADRES DEBE acompañar TODOS LOS MEDICAMENTOS. RECETA MÉDICA / NOTA DEBE ADJUNTARSE A ESTE FORMULARIO. Otras consideraciones especiales a tener en cuenta ( por ejemplo: alergias, condiciones médicas, etc...) _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________