TESIS YURY.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA
TEMA:
Resinas Compuestas en Restauraciones Directas para el
Sector Posterior
AUTORA:
Yury Marisol Espinoza Jadán
Tutor:
Dr. Anibal Reyes Beltrán
Guayaquil, Junio del 2011
I
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor.
Yury Marisol Espinoza Jadán
C.I.: 0923607220
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y
constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi
esposo por creer en mí y brindarme la oportunidad de ser una profesional
y las herramientas para enfrentar y luchar en la vida por nuestra familia, a
mi hija por ser ella mi motivación y mi fuerza para superarme día a día, a
mi querida mamá quien siempre ha estado conmigo brindándome su
comprensión, paciencia y apoyo en todos los aspectos de mi vida
permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta
el momento, también agradezco a demás familiares que estuvieron
conmigo dándome su apoyo en aquellos momentos difíciles, por su cariño
y palabras de aliento que me permitieron seguir adelante.
También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de
odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a
través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que
enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar
por el camino de la ética mi vida profesional.
Y un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dr. Anibal Reyes Beltran,
por su generosidad y paciencia al brindarme la oportunidad de recurrir a
su capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de
confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este
trabajo.
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de investigación a mi Hija Kristhel Andreína Cabrera
Espinoza, el regalo más grande que Dios me dio, el motivo que me alienta
a seguir adelante pese a todas las dificultades y todos los problemas, es
ella quien ha sido mi inspiración, mi fuerza para continuar día a día
esforzándome y mi perseverancia para lograr todas mis metas.
IV
INDICE GENERAL
Contenidos
pág.
Caratula
Carta de Aceptación de los tutores
I
AUTORIA
II
Agradecimiento
III
Dedicatoria
IV
Índice General
V
Introducción
1
CAPÍTULO I
3
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
3
1.2 Preguntas de investigación
3
1.3 Objetivos
3
1.3.1 Objetivo General
3
1.3.2 Objetivos Específico
3
1.4 Justificación
4
1.5 Viabilidad
4
CAPÍTULO II
5
MARCO TEORICO
Antecedentes
5
2.1
5
Fundamentos teóricos
2.1.1 Estética Dental
5
2.1.1.1 La necesidad de restauraciones estéticas en
dientes posteriores
5
2.1.2 Historia y Evolución
6
2.1.3 Definición
8
2.1.4 Generalidades
9
2.1.5 Composición
9
2.1.5.1
Matriz Resinosa
10
2.1.5.2
Agentes Iniciadores
10
V
2.1.5.3
Partículas de Carga
11
2.1.5.4
Agente de Cobertura
11
2.1.6 Clasificación de las Resinas Compuestas
13
2.1.6.1
Resinas de Macropartículas
14
2.1.6.2
Resinas de Micropartículas
15
2.1.6.3
Resinas Híbridas
18
2.1.6.4
Resinas Compuestas de Baja Viscosidad
o Fluidas
20
2.1.6.5
Resinas Compuestas de Alta Viscosidad
21
2.1.6.6
Resinas de Nano partículas.
22
2.1.7. Adhesión a la Estructura Dental
24
2.1.7.1
Esmalte
24
2.1.7.2
Dentina
27
2.1.7.3
Adhesión Húmeda vrs. Adhesión Seca
29
2.1.7.4
Relevancia de la Hibridación en la
2.1.7.5
Protección del Complejo Dentino-Pulpar
2.1.8. Propiedades de las Resinas
30
31
2.1.8.1.
Módulo Elástico
31
2.1.8.2.
Contenido de Partículas de Carga
32
2.1.8.3.
Contracción de Polimerización
32
2.1.8.4.
Resistencia al Desgaste
33
2.1.8.5.
Resistencia a la Compresión
33
2.1.8.6.
Textura Superficial
33
2.1.8.7.
Grado de Conversión
34
2.1.8.8.
Estabilidad de Color
34
2.1.8.9.
Coeficiente de Expansión Térmica
34
2.1.8.10. Sorsión Acuosa
35
2.1.8.11. Radiopacidad
35
2.1.8
Características Ópticas
35
2.1.8.1
Traslucidez
35
2.1.8.2
Opacidad
36
2.1.8.3
Fluorescencia
36
VI
2.1.8.4
Translusencia
36
2.1.10 La Selección del Color de las Resinas Compuestas
36
2.1.10.1. La Luz
36
2.1.10.2. Las Dimensiones del Color
37
2.1.10.3. Selección del Color de las Resinas
38
2.1.11 Polimerización de la Resina Compuesta
40
2.1.11.1. Mecanismo Básico de polimerización por luz
Visible
41
2.1.11.2. Consecuencias de una adecuada polimerización
42
2.1.11.3. Como obtener una polimerización eficaz
42
2.1.11.4. Sugerencias para una polimerización
44
adecuada
2.1.12. Restauraciones Adhesivas Directas en dientes
Posteriores
45
2.1.12.1. Fundamentos Técnicos
45
2.1.12.2. Técnica Directa-Preparación Cavitaria
46
2.1.12.3. Definición
47
2.1.12.4. Principios para la Preparación Cavitaria
47
2.1.12.5. Selección del Color
49
2.1.12.6. Remoción de la Caries
50
2.1.12.7. Características de las Cavidades
51
2.1.13 Restauraciones Clase I
2.1.13.1
Secuencia del Procedimiento Restaurador
2.1.14 Restauraciones Clase II
2.1.14.1
51
53
54
Características Importantes en la
Preparación
de Clase II
2.1.14.2. El Crítico Punto de Contacto
55
56
2.1.14.3. Técnicas Alternativas para Obtener un adecuado
Contorno y un Punto de Contacto
60
2.1.14.4. Aplicación de la Resina Compuesta
61
2.1.14.5. Secuencia del procedimiento restaurador
63
2.1.15 Procedimiento de Acabado y Pulimento
2.1.15.1 Acabado
65
66
VII
2.1.15.2 Pulimento
2.1.16 Sensibilidad Postoperatoria
2.1.16.1
67
68
Maneras de reducir la sensibilidad
Postoperatoria
69
2.1.17 Consideraciones sobre el desgaste de las
Resinas Compuestas
70
2.1.17.1 Desgaste Generalizado
71
2.1.17.2 Desgaste Localizado
71
2.1.17.3 Desgate Proximal
71
2.1.17.4 Desgaste de Resinas en Dientes Posteriores
72
2.2 Elaboración de Hipótesis
74
2.3 Identificación de las variables
74
2.4 Operacionalización de las variables
75
CAPÍTULO III
76
METODOLOGIA
3.1 Lugar de la investigación
76
3.2 Periodo de la investigación
76
3.3 Recursos Empleados
76
3.3.1 Recursos Humanos
76
3.3.2 Recursos Materiales
76
3.4 Universo y muestra
76
3.4 Tipo de investigación
76
3.6 Diseño de la investigación
76
CAPÍTULO IV
77
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES
4.1 Conclusiones
77
4.2 Recomendaciones
78
Bibliografía
79
Anexos
81
VIII
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar el
efecto de las resinas compuestas en restauraciones directas para el
sector posterior Con el paso del tiempo ha aumentado ampliamente el uso
de resinas compuestas en el sector posterior, desplazando por completo a
la no tan estética pero si más resistente amalgama, que debido a su
coloración y falta de estética fue perdiendo preferencia entre los
pacientes; quienes buscaban restauraciones que parezcan naturales
además de devolver la función perdida a causa del problema más
frecuente en el sector posterior, la caries dental.
En la actualidad existe una gran variedad de resinas compuestas como lo
son las de macropartículas, micropartículas, híbridas, de nanotecnología,
etc. Cada una de ellas con características y usos distintos que ofrecen al
profesional de la salud las herramientas necesarias para devolver todas y
cada una de las funciones perdidas en las piezas dentarias. Aunque
existen muchas controversias acerca de que si sus ventajas superan a
sus efectos negativos, existe un problema que aún no se puede superar,
la contracción a la polimerización lo cual produce micro filtración,
disminuyendo así los ciclos útiles de cualquier restauración de resina
compuesta. Debido a este inconveniente es que muchos profesionales
aún le apuestan a la amalgama que si bien es cierto no es nada estética
es muy resistente y tiene un menor grado de contracción, es por esto que
se han observado restauraciones de amalgama de diez, quince hasta
veinte años y no presentan ningún problema que basta con pulir y dar
brillo.
Existen muchos problemas asociados al uso de las resinas compuestas
como la contracción, sensibilidad post-operatoria, resistencia, longevidad,
entre otras; pero en la actualidad las resinas compuestas son el material
de mayor elección al realizar restauraciones directas en el sector
posterior. Para minimizar estos inconvenientes es necesario realizar
1
procedimientos adecuados que respeten la máxima conservación del
tejido dentario y usando mecanismos adhesivos que logren una adecuada
unión entre el material restaurador y los tejidos dentarios. Es por todo lo
antes mencionado que se realizó el presente trabajo de investigación,
para poder contribuir con una guía a las generaciones futuras de
odontólogos de la Facultad Piloto de Odontología.
Dicho trabajo fue realizado bajo la siguiente metodología: bibliográfica,
descriptiva, observación, cualitativa.
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Se ha podido observar el aumento del uso de resinas compuestas en
restauraciones directas para el sector posterior, debido a la demanda de
los pacientes por restauraciones estéticas que tengan el color natural del
diente.
¿Por qué usamos resinas compuestas en restauraciones directas para el
sector posterior?
1.2.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuáles son los beneficios de su uso?
¿Cuál es la técnica para la aplicación de resinas compuestas para el
sector posterior?
¿Cuáles son las propiedades de una resina compuesta?
¿Cuántos tipos de resina existen y para qué sirven?
¿Cuál es la composición de una resina compuesta?
¿Por qué la resina compuesta es más utilizada en relación con otros
materiales restauradores?
¿Cuáles son las desventajas de su uso?
1.3.
OBJETIVOS.
1.3.1. OBJETIVO GENERAL.
Determinar el efecto de las resinas compuestas en restauraciones
directas para el sector posterior.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Identificar las resinas compuestas.
Conocer su aplicación en el sector posterior.
Identificar sus ventajas y desventajas.
Implementar una guía para su correcto uso y aplicación.
1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
En el presente trabajo se describe el procedimiento restaurador directo
para el sector posterior, usando resinas compuestos, donde además se
describe su historia y evolución clasificación, propiedades mecánicas,
físicas y ópticas.
En los dientes posteriores ciertas estructuras tales como: crestas
proximales, vertientes y crestas oblicuas oclusales deben preservarse aún
donde el esmalte no tenga soporte completo de dentina. Por lo tanto es
necesario el conocimiento de los procedimientos, técnicas y materiales
adecuados para poder determinar la mejor opción de tratamiento para el
paciente.
1.5. VIABILIDAD.
La presente investigación fue realizada en las clínicas de la Facultad
Piloto de Odontología, y cuenta con el recurso humano que brinda el
apoyo y conocimientos en cada caso y el autofinanciado para la
investigación de ésta investigación.
CAPITULO II
MARCO TEORICO.
ANTECEDENTES.
En la Facultad Piloto de Odontología se ha observado el incremento de
pacientes con problemas de caries en el sector posterior, para lo cual
requieren de restauraciones directas, siendo de mayor elección las
resinas compuestas por el factor estética.
2.1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.1.1.ESTÉTICA DENTAL.
La estética es considerada un estudio, el estudio de las condiciones y de
los efectos de la creación artística. Ser estético significa poseer
características de belleza, ser bello, armonioso. Específicamente en lo
que se refiere a la odontología, la estética dental viene siendo definida
como una ciencia, la ciencia de copiar la belleza natural o armonizar
nuestro trabajo con la naturaleza, haciéndola una ciencia imperceptible.
En lo que se refiere específicamente a la estética dental en dientes
posteriores, cabe resaltar que, a pesar de las investigaciones sobre
estética concentrarse en la región anterior, es notable que haya una
significante insatisfacción referente a los dientes posteriores.
2.1.1.1. LA
NECESIDAD
DE
RESTAURACIONES ESTÉTICAS
EN
DIENTES POSTERIORES.
Muchos de los procedimientos habituales en operatoria son basados en
el empirismo o en principios preestablecidos, que año tras año ocurren
sin muchos cambios entrelazados en una medicina tradicional, resultando
en una acomodación del intelecto. Todavía, significantes avances
científicos y el énfasis en tecnología en el sentido de proporcionar un
patrón de tratamiento más biológicamente orientado, sumado a un
cuadro actual que denota una disminución dramática en la prevalencia y
progreso de la enfermedad caries, exige una reconsideración de muchos
conceptos preestablecidos y procedimientos clínicos convencionales,
convergiendo todos los esfuerzos para técnicas adhesivas mucho más
conservadoras que, aliadas a la disponibilidad de materiales de última
generación, crearon un nuevo marco en odontología restauradora, donde
materiales no adhesivos y antiestéticos no participan.
Los materiales metálicos tradicionales, principalmente las amalgamas
que,
aunque
se
desempeñan
con
eficiencia,
presentan
serias
limitaciones, tales como la remoción desnecesaria de tejido vital
saludable, descoloración por difusión iónica y principalmente la falta de
estética. Además de eso, muchas son las corrientes contrarias a su
utilización debido al supuesto riesgo de intoxicación cumulativa que este
material puede proporcionar, haciendo con que países como Japón lo
eliminaran de la práctica odontológica.
Por fin, la obtención de la función y estética natural con un mínimo de
daños a la estructura sana restante siempre fue un desafío a la
profesión en lo que se refiere a la restauración de dientes posteriores.
Ese desafío puede ser vencido hoy con los nuevos abordajes
conservativos y restauraciones con nuevos materiales estéticos que,
cuando debidamente seleccionados, se desempeñan eficientemente,
posibilitan do una predictibilidad de mucho éxito a largo plazo. Sin
embargo, factor de suma importancia es la ética profesional en el
sentido de balancear las ventajas de procedimientos cosméticos con las
limitaciones y desventajas del mismo, pues un favorable resultado
estético debe ser soportado por materiales y técnicas comprobadas y
consideradas eficientes, que ofrezcan funcionalidad a largo plazo.
2.1.2. HISTORIA Y EVOLUCIÓN.
La rica historia asociada al desarrollo de las resinas compuestas tuvo sus
inicios durante la primera mitad del siglo XX. En ese entonces, los únicos
materiales que tenían color del diente y que podían ser empleados como
material de restauración estética eran los silicatos. Mientras cementos de
silicato eran los materiales elegidos para las restauraciones estéticas de
dientes anteriores, las resinas acrílicas restauradoras fueron desarrolladas y divulgadas como una mejor alternativa de tratamiento. Las
resinas acrílicas fueron Desarrolladas en Alemania en los años 30, y
usadas tras la segunda guerra mundial, fueron un intento por obtener un
material de vida clínica más larga que los silicatos. A finales de los años
40, las resinas acrílicas de polimetilmetacrilato (PMMA) reemplazaron a
los silicatos. Las resinas acrílicas restauradoras eran solamente
compuestos resinosos de metil-metacrilato (MMA) de polimerización por
activación química, similares a las resinas para dentadura. Esas resinas
eran suministradas como un sistema polvo-líquido, donde el polvo era
compuesto de partículas poliméricas de PMMA y aceleradores amina
terciaria, mientras que el líquido contenía monómeros de MMA e
iniciadores peróxido de benzoilo, causando una reacción de polimerización por adición cuando ocurre el contacto entre la amina
terciaria y el peróxido de benzoilo.
Las resinas acrílicas activadas químicamente compitieron, hasta con un
cierto éxito, con los silicatos, una vez que presentaban una buena
adaptación de color y podían ser pulidas. Por otro lado, poseían una
alta tasa de contracción de polimerización (aproximadamente 8% en
volumen) y poseían un alto coeficiente de expansión térmica,
ocasionando una adaptación marginal deficiente y como consecuencia
una alta incidencia de caries recurrente. Además, sus pobres
propiedades mecánicas desencadenaban una alta incidencia de
fracturas bajo tensiones y una alta tasa de abrasión cuando bajo
función. Ante estas desventajas, surgieron las resinas compuestas o
composites como denominados normalmente. La resina compuesta
puede ser definida como una combinación de materiales, generalmente
formada por dos constituyentes que son insolubles entre sí. Esta
combinación de materiales termina formando un material resultante con
propiedades que son generalmente superiores a aquellas de sus
constituyentes originales. Las resinas compuestas se encuentran
disponibles a la odontología hace 35 años, siendo que su desarrollo
como material restaurador en 1962 cuando el Dr. RAY BOWEN
comenzó
sus
investigaciones
reforzando
resinas
epóxicas
con
partículas de carga. Bowen se motivó en esta línea de investigación una
vez que las resinas epóxicas disponibles en la época demostraban una
polimerización muy lenta y una tendencia a la decoloración, además de
otras ventajas. El trabajo de Bowen alcanzó su éxito mayor cuando la
molécula orgánica Bis-GMA (bisfenilglicidil metacrilato) fue desarrollada,
a través de la combinación de las ventajas de las resinas epóxicas y de
los acrilatos.
El Bis-GMA satisface plenamente las funciones como matriz resinosa de
una resina compuesta, que revolucionó el campo de la restauración de
dientes anteriores, sustituyendo rápidamente los silicatos y las resinas
acrílicas. La primera resina compuesta disponible comercialmente se
denominaba Addent (3M) y fue lanzada en 1964, siendo constituida de
una resina Bis-GMA en forma de polvo y líquido. En 1969 la resina
Adaptic (J & J) fue lanzada, siendo el primer sistema pasta/pasta
comercialmente disponible, lo que se tornó extremamente popular y
acabó dominando el mercado mundial. Lógicamente las resinas
compuestas vienen a cada año sufriendo mejoras significativas en lo
que se refiere a sus propiedades' físicas y mecánicas, lo que ocasionó
fórmulas actuales mucho mejores que sus antecesoras siendo, por
ejemplo, veinte veces más resistentes al desgaste que las fórmulas
originales.
2.1.3. DEFINICIÓN
Las resinas compuestas dentales, son una mezcla compleja de resinas
polimerizables mezcladas con partículas de rellenos inorgánicos. Para
unir las partículas de relleno a la matriz plástica de resina, el relleno es
recubierto con silano, un agente de conexión o acoplamiento. Otros
aditivos se incluyen en la formulación para facilitar la polimerización,
ajustar la viscosidad y mejorar la opacidad radiográfica.
2.1.4. GENERALIDADES
Las resinas compuestas se modifican para obtener color, translucidez y
opacidad, para de esa forma imitar el color de los dientes naturales,
haciendo de ellas el material más estético de restauración directa.
Inicialmente, las resinas compuestas se indicaban solo para la
restauración estética del sector anterior. Posteriormente y gracias a los
avances de los materiales, la indicación se extendió también al sector
posterior. Entre los avances de las resinas compuestas, se reconocen
mejoras en sus propiedades tales como la resistencia al desgaste,
manipulación y estética.
Igualmente, las técnicas adhesivas se han perfeccionado de tal forma que
la adhesión entre la resina compuesta y la estructura dental es más
confiable, reduciendo la filtración marginal y la caries secundaria.
Además, las restauraciones de resina por ser adhesivas a la estructura
dental
permiten
preparaciones
cavitarias
más
conservadoras,
preservando la valiosa estructura dental. Sin embargo, a pesar de todas
estas ventajas, la colocación de las resinas compuestas es una técnica
sensible y requiere de mayor tiempo de colocación, ya que se deben
controlar factores como la humedad del campo operatorio y la contracción
de polimerización.
2.1.5. COMPOSICIÓN.
Las resinas compuestas para aplicaciones directas e indirectas poseen 4
componentes básicos más importantes:1) una matriz resinosa, 2)
iniciadora de polimerización físicos o químicos, 3) una fase dispersa de
cargas y colorante y 4) un agente de cobertura de las partículas de
carga, vulgarmente conocido como silano.
2.1.5.1. La Matriz Resinosa.
La matriz de las resinas compuestas en la mayoría de las veces está
constituida de monómeros que son diacrilatos alifáticos o aromáticos,
siendo el Bis-GMA (bisfenilglicidil metacrilato) y el UDMA (uretano
dimetil metacrilato) los más frecuentemente utilizados. Además de
estos componentes, la matriz resinosa posee monómeros diluyentes,
necesarios para disminuir la viscosidad de los monómeros (BisGMA y
UDMA) que poseen alto peso molecular. Los monómeros diluyentes
frecuentemente utilizados son dimetacrilatos, tales como el TEGDMA
(trietileno glicol dimetacrilato), el cual posibilita la incorporación de alto
contenido de carga además de facilitar un material final con mejores
características de manipulación.
2.1.5.2. Agentes Iniciadores.
Los agentes iniciadores son químicos, que una vez activados o
excitados, dan inicio al proceso de polimerización. En los sistemas
resinosos auto-polimerizables a base de Bis-GMA, por ejemplo, el
peróxido de benzoilo es el agente iniciador, que es utilizado con una
amina aromática terciaria la cual segmenta el peróxido de benzoilo en
radicales libres. Ya en los sistemas fotopolimerizables, una luz visible
con extensión de onda que varía de 420 a 450 nm excita las
canforoquinonas u otra diquetona (que son los agentes iniciadores)
para un estado triple, ocasionando una interacción reactiva con una
amina terciaria no aromática. El resultado inmediato de un sistema
iniciador es la formación de un radical libre, que es un compuesto muy
reactivo por presentar un electrón sin par. Cuando este radical libre
encuentra un monómero resinoso con conexiones dobles de carbono
(C=C), forma un par con uno de los electrones de la conexión doble,
dejando los demás miembros del par libre igualmente reactivo, ávidos
para continuar la reacción.
En las resinas compuestas químicamente polimerizadas, el peróxido de
benzoilo reacciona con 2% de amina terciaria aromática para formar los
radicales libres, mientras que en las resinas fotopolimerizables 0,06%
de canforoquinona y 0,04% de amina terciaria alifática (o 0,01%
aromática) son activadas por una luz visible para formar radicales
libres.
2.1.5.3. Partículas de Carga.
Las partículas de carga ofrecen estabilidad dimensional a la inestable
matriz resinosa, con la finalidad de mejorar sus propiedades. Cuando
estas partículas son mezcladas a la matriz, el primer efecto es la
reducción de la contracción de polimerización, simplemente por el
hecho de disminuir la cantidad de resina presente en un cierto
volumen. Otras mejoras inmediatas observadas son la menor sorcion de
agua y un menor coeficiente de expansión térmica, además de aumento
en las resistencias de tracción, compresión abrasión y un mayor módulo
de elasticidad (mayor rigidez). Las partículas de carga normalmente
utilizadas son partículas de cuarzo o vidrio, obtenidas de diversos
tamaños a través de un proceso de moledura, siendo el cuarzo dos
veces más duro y menos susceptible a la erosión que el vidrio, además
de proporcionar mejor adhesión con los agentes de cobertura. Otras
partículas de carga también son utilizadas como las diminutas
partículas de sílica, con aproximadamente 0,05 um en tamaño
(micropartículas, obtenidas a través de procesos pirolíticos (quema) y
de precipitación (sílica coloidal).
2.1.5.4. Agente de Cobertura.
El agente de cobertura es el material responsable por la unión de las
partículas de carga a la matriz resinosa, hecho extremamente importante
en lo que se refiere a la mejora de las propiedades físicas y mecánicas,
una vez que ofrece una transferencia de tensiones de la fase que se
deforma más fácilmente (matriz) para la fase más rígida (carga). Además
de esto, el agente de cobertura ofrece una estabilidad hidrolítica, ya que
previene la penetración de agua en la interface resina/carga. Los agentes
de cobertura son frecuentemente denominados silanos, por pertenecer al
grupo de los órgano-silanos, que cuando hidrolizados poseen grupos
silanoles los cuales se unen a los silanos de la superficie de las
partículas de carga por conexiones siloxanas. Los órgano-silanos, por ser
moléculas bipolares, también poseen grupos metacrilatos, los cuales
forman conexiones covalentes con la resina en el proceso de
polimerización, ofreciendo una adecuada interface resina/partícula de
carga.
a. Sistemas de activación.-La tasa de conversión polimérica, o sea, la
cantidad de monómero convertido en copolímeros es un proceso muy
importante, una vez que repercute directamente sobre las propiedades
físicas y mecánicas de las resinas compuestas. Los sistemas de
activación responsables por la conversión polimérica actualmente
utilizados son: el calor (termopolimerizables), la luz azul visible
(fotopolimerizables) y componentes químicos (autopolimerizables). La
termopolimerización es un sistema que ofrece la mayor tasa de conversión monómero/polímero, resultando en una resina más rígida y más
resistente a las manchas y a la fractura. Este sistema es utilizado en la
confección de partículas de carga prepolimerizadas, utilizadas en las
resinas compuestas de micropartículas, así como en restauraciones
indirectas tipo facetas, inlays, onlays y overlays.
Otro sistema que también ofrece polimerización de buena calidad y se
tornó el más popular en lo que se refiere a las restauraciones directas, es
el sistema fotopolimerizable, el cual resulta en una cura uniforme de la
matriz resinosa. Un tercer, y menos eficiente, método de polimerización
es el sistema de auto polimerización, en el que un compuesto químico es
utilizado para iniciar la reacción. En este último, los productos iniciadores
están disponibles en dos pastas, las cuales deben ser mezcladas.
La desventaja del sistema es que el método de mezcla por especulación
es un método ineficiente de mezclar dos químicos, ya que el producto
final es heterogéneo molecularmente. Además de eso, el aire incorporado durante la mezcla debilita el producto final, una vez que el
oxígeno es conocido como inhibidor de polimerización, lo que hace con
que los sistemas auto curables ofrezcan la menor tasa de conversión
cuando comparado con otros sistemas. Otra desventaja de los sistemas
químicamente activados es la inestabilidad de color, una vez que algunos
tipos de aminas terciarias aromáticas son compuestos muy reactivos, o
sea, son fuertes doadores de electrones y reaccionan fácilmente para
formar interacciones químicas complejas, lo que puede llevar a una
decoloración intrínseca. Las aminas terciarias también son utilizadas en
los sistemas fotopolimerizables, pero en menores concentraciones
(menos de 0,1%) comparados con los sistemas autopolimerizables (2% o
más). Además de eso, en los sistemas fotopolimerizables, las aminas
más utilizadas son las alifáticas (no aromáticas), las cuales son
consideradas
menos
reactivas.
Las
resinas
compuestas
fotopolimerizables son más estables en relación con el color que las
resinas compuestas autopolimerizables, debido al hecho de poseer
menos
aminas
terciarias
residuales
presentes.
Las
que
son
probablemente las mayores causas de decoloración vista en resinas
compuestas.
1.1.6. CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS.
Existen varias formas de clasificar resinas compuestas y muchos son los
sistemas de clasificación, siendo el más usual el que las clasifica según
el tipo de carga utilizada (fase dispersa)4. Este tipo de clasificación permite una generalización que es muy popular, o sea: la clasificación de los
composites en tres tipos esenciales: macropartículas, micropartículas e
híbridas, siendo que las macropartículas poseen grandes partículas de
vidrio o cuarzo, mientras las micropartículas poseen pequeñas partículas
de sílica. Las híbridas, a su vez, poseen las dos partículas mezcladas
variablemente.
2.1.6.1. Resinas de Macropartículas.
Resinas compuestas de macropartículas son así denominadas debido al
tamaño de las partículas, que vanaban de 15 a 100 micrómetros (um) en
los productos más antiguos; razón por la cual son también conocidas
como resinas compuestas tradicionales o convencionales. Las partículas
de carga más frecuentemente utilizadas son cuarzo inorgánico o cristal
de estroncio o bario que, a pesar de variar de tamaño de 5 a 12 um,
pueden presentarse esporádicamente con tamaños de hasta 100 um. El
cuarzo que era muy utilizado en los primeros composites, fue siendo a
los pocos sustituido pues, aunque de excelente estética y durabilidad,
carece de radiopacidad, siendo menor que la de la dentina.
La radiopacidad es una exigencia actual y puede ser obtenida fácilmente
con vidrios radiopacos tales como el vidrio de estroncio (densidad de
2.44g/cc) y vidrio de Bario (3.4 g/cc). Otro factor importante es que por
ser más densos que otras partículas de carga, los vidrios, principalmente
los de bario, aumentan sustancialmente el contenido de carga por peso y
son molidos5 con mayor facilidad.
a. Consideraciones Clínicas.- Debido a las grandes dimensiones de
las partículas de carga, los composites de macropartículas presentan
deficiencias relacionadas a la rugosidad superficial que promueve. Las
resinas de macropartículas son difíciles de pulir, pues hay un desgaste
preferencial de la matriz resinosa propiciando una preeminencia de las
grandes partículas de carga más resistentes. La rugosidad también
ocurre con más facilidad, una vez que cuando una partícula se
desprende ocasiona formación de pequeñas cráteras, hechos que
influyen de sobremanera en el brillo superficial y en la susceptibilidad a
las manchas, debido a la facilidad de retención de manchas. La pobre
textura superficial de las macropartículas es probablemente la mayor
razón del pobre desempeño clínico de estos materiales en la región
posterior, cuando se encuentra bajo tensiones oclusales.
2.1.6.2. Resinas de Micropartículas.
Por causa de las desventajas de las resinas compuestas de
macropartículas, principalmente debido a su pobre poder de pulimento,
surgieron las resinas compuestas de micropartículas. Las micropartículas
de carga son hechas de sílica pirogénica (ceniza) o sílica coloidal, y son
aproximadamente 300 veces menor que una partícula de cuarzo en una
resina compuesta tradicional siendo, por lo tanto, del orden de 0,04 um.
Como ya mencionado, las micropartículas pueden ser obtenidas a través
de la ceniza del humo proveniente de la quema del dióxido de 'silicona
(sílica pirogénica) o a través de la adición de partículas coloidales de
silicato de sodio al agua y al ácido clorhídrico (sílica coloidal). Estas
micropartículas pueden ser incorporadas a la matriz resinosa de dos
formas: directa (composites homogéneos) e indirecta (composites heterogéneos).
En los composites homogéneos, las micropartículas son añadidas a la
matriz resinosa en su forma original, lo que sería una forma ideal si estas
micropartículas pudieran ser incorporadas en grandes cantidades, lo que
no es posible, pues aunque una mínima adición provoca un gran
aumento de la espesura del producto, debido al hecho de las partículas
muy pequeñas poseer una gran área superficial. Esta limitación impulsó
el desarrollo hacia la tecnología de composites de micropartículas
heterogéneos. En estos composites, las micropartículas no son añadidas
directamente a la matriz resinosa sino que son comprimidas en
aglomerados a través de procesos de sintetización, precipitación,
condensación o silanización. Los aglomerados son añadidos a una matriz
resinosa aquecida, propiciando una incorporación de 70% o más de
carga en peso. La resina entonces es polimerizada en bloque, congelada
y molida en partículas que pueden variar en tamaño de 1 a 100 um, pero
oscilando en media entre 20 y 60 um. Estas partículas son llamadas de
partículas prepolimerizadas y son, por fin, añadidas a la resina no
polimerizada que ya contiene micropartículas (homogénea), resultando
en un producto final con alto contenido de carga (± 80% en peso). En las
resinas compuestas de micropartículas con partículas prepolimerizadas,
la composición de la matriz y de la carga es básicamente la misma, lo
que hace que estos materiales obtengan una superficie mucho más
pulida y de mayor durabilidad que las macropartículas cuando
adecuadamente pulidas.
a. Consideraciones Clínicas.- Introducidas hace aproximadamente 13
años, esta clase de materiales posee ventajas sobre las resinas
convencionales, una vez que ella permite un mayor grado de pulimento.
Las resinas de micropartículas, a pesar de comportarse muy bien en la
región anterior donde las tensiones masticatorias son relativamente
pequeñas, presentan problemas cuando aplicados en regiones de alta
tensión como la región posterior. Ellas poseen propiedades físicas y
mecánicas que son inferiores a los composites tradicionales, presentando de una forma general mayor sorcion de agua, alto coeficiente
de expansión térmica y menor módulo de elasticidad.
A pesar de ser muy resistentes al desgaste por fricción, comparándose
con los composites híbridos pesados (alta cantidad de carga), las resinas
compuestas de micropartículas no son indicadas para áreas de alta concentración de tensiones debido a la probabilidad de fractura, una vez que
ellas poseen baja resistencia a la tracción. Como ya mencionado, las
micropartículas de carga proporcionan un grado de pulimento imbatible,
confiriendo alta estética a la restauración. Esto ocurre una vez que las
partículas de carga inorgánicas son menores que las partículas de los
dispositivos abrasivos utilizadas para pulimento y acabado, lo que hace
con que las micropartículas sean removidas juntamente con la matriz
resinosa que las circunda.
b. Limitaciones De Las Resinas Compuestas De Micropartículas.- A
pesar de las ventajas asociadas a las resinas compuestas de
micropartículas, esta clase de materiales sufre innúmeras limitaciones,
las cuales son listadas a continuación y contraindican el uso
indiscriminado de las mismas.
c. Alto Coeficiente De Expansión Térmica.-Coeficiente de expansión
térmica es la medida de cuanto el material se expandió o se contrajo
debido a las alteraciones térmicas. Las resinas de micropartículas
poseen un alto coeficiente de expansión térmica, probablemente debido
a un menor contenido de carga (cuando comparada a las híbridas o a las
macropartículas), lo que aumenta las posibilidades de desintegración
marginal y microfiltración.
d. Baja Resistencia a La Tracción.-Las resinas compuestas de
micropartículas
se
caracterizan
por
una
mayor
flexibilidad
y
susceptibilidad a la propagación de grietas, lo que hace con que los
materiales sean frecuentemente contraindicados en áreas de altas
tensiones, tales como restauraciones clase I, II y IV. La baja resistencia a
la tracción puede estar relacionada a la propagación de grietas en la
región circunyacente a las partículas de carga, debido a la débil unión
entre las partículas prepolimerizadas y la matriz resinosa.
e. Alta Capacidad De Deformación.- La interface entre las partículas
prepolimerizadas y la matriz circunyacente ha demostrado ser una
conexión deficiente en las resinas compuestas de micropartículas con
partículas prepolimerizadas, debido al hecho de que estas partículas son
altamente polimerizadas y no se polimerizan con la matriz adyacente, lo
que puede resultar en dislocación de partículas. Esta falta de interacción
matriz/ partícula ocasiona una estructura más susceptible a la
deformación con tendencia mucho mayor a la fractura que las resinas
compuestas de macropartículas.
f. Alta Concentración de Polimerización — La contracción de
polimerización de las resinas compuestas de micro-partículas de una
forma general es levemente mayor que la contracción de polimerización
de las resinas compuestas de macropartículas, simplemente por el hecho
de poseer más matriz resinosa disponible para contracción. La
contracción de polimerización como ya discutido anteriormente es un
problema asociado a la resina compuesta, que desencadena fallas
marginales. Una menor contracción por la polimerización significa mayor
sensibilidad en lo que se refiere a la colocación y acabado de las resinas
compuestas, siendo su efecto visual el aparecimiento de líneas blancas,
indicando fallas en los bordes.
2.1.6.3. Resinas Híbridas.
Resinas compuestas híbridas son composites que, como el propio
nombre sugiere, poseen tanto micro como macropartículas de carga,
con características de ambas. Algunas resinas de macropartículas
convencionales también poseen macro y micropartículas de carga en su
composición, ya que las micropartículas pueden ser utilizadas muy bien
para el ajuste de la viscosidad. Estas resinas sin embargo no eran
denominadas híbridas ya que la cantidad de micropartículas añadidas
era muy pequeña (±5%). Las resinas compuestas híbridas modernas
consisten en su mayoría de aproximadamente 10-20% en peso de
micropartículas de sílica coloidal y 50-60% de macropartículas de vidrio
de metales pesados (0,6 a 1,0 um), totalizando un porcentual de carga
entre 75 y 80% en peso, siendo que las micropartículas pueden ser
añadidas
a
la
composición
en
su
forma
pura,
en
partículas
prepolimerizadas o en aglomerados.
Este refuerzo particular proporcionado por la precisa combinación de
macro y micropartículas, principalmente cuando las macropartículas son
pequeñas (± 1 um) confiere propiedades únicas y superiores a los
materiales, ya que mejora la transferencia de tensiones entre las
partículas en el composite, o sea, con el aumento en el porcentual de
carga la distancia interparticular disminuye aliviando la tensión en la
matriz resinosa y consecuentemente mejorando la resistencia de la
resina. Además de esto, la incorporación de micropartículas endurece la
matriz resinosa, lo que aumenta sustancialmente la fuerza cohesiva de
la matriz, dificultando la propagación de grietas. Por razones de orden
didáctico y debido a la gran variedad de esta clase de materiales, es
interesante dividir las resinas compuestas híbridas en híbridas de
pequeñas partículas, híbridas de mini partículas (también denominadas
de híbridas submicrométricas) e híbridas con alta cantidad de carga
(pesadas).
Las híbridas de pequeñas partículas son así denominadas porque sus
"macro"partículas poseen un promedio de tamaño que varía entre 1 y 5
um. Los composites híbridos de pequeñas partículas contienen
cantidades de micropartículas que varían entre 10 y 15% y presentan
buenas calidades de pulimento y resistencia al desgaste (ejemplos
comerciales: APH, Per-tac-Hybrid, post-Com II, Ful-Fill, Miradapt). Las
resinas
compuestas
híbridas
de
mini
partículas
o
híbridas
submicrométricas son así denominadas debido al hecho de que la gran
mayoría de los agentes de carga son menores de 1 um (0,6 - 0,8 um),
siendo las mayores partículas de 2 um de tamaño máximo. Las resinas
híbridas
submicrométricas
poseen
por
lo
tanto
una
estrecha
distribución de partículas menores de 1 um, además de poseer una alta
incorporación de micropartículas en la matriz resinosa, que pueden ser
añadidas directamente o a través de partículas prepolimerizadas,
siendo este último método el preferido; una vez que permite mayor
incorporación
de
carga
(hasta
80%
en
peso)
aumentando
sustancialmente el refuerzo particular y la fuerza cohesiva de la matriz
polimérica.
Algunos
ejemplos
comerciales
de
híbridas
submicrométricas son Herculina-te XRV, Charisma, Charisma F y
Conquest DFL.
Las resinas compuestas híbridas con alta cantidad de carga (híbridas
pesadas) contienen más de 80% de carga en peso, proeza obtenida
gracias a la minuciosa distribución de partículas de carga de tamaños
variados. La gran incorporación de partículas inorgánicas confiere un
refuerzo particular máximo y el composite posee alto módulo de
elasticidad, o sea, se deforma muy poco bajo tensión, lo que repercute
en mayor propagación de grietas. Por poseer macropartículas de hasta
10 um en tamaño, la mayoría de las resinas híbridas pesadas no
poseen un alto grado de pulimento. Algunos ejemplos son P-50, Bis-Fill
P, Occlusiny Z.100.
La comprensión de las interacciones entre un material adhesivo y un
sustrato está basada en el conocimiento de las características
morfológicas de la composición y del comportamiento del sustrato que,
en el caso de la estructura dental (esmalte y dentina) es bastante
complejo y dinámico.
2.1.6.4. Resinas Compuestas de Baja Viscosidad o Fluidas (Flow).
Son resinas a las cuales se les ha disminuido el porcentaje de relleno
inorgánico y se han agregado a la matriz de resina algunas sustancias
o modificadores reológicos (diluyentes) para de esta forma tornarla
menos viscosa o fluida. Entre sus ventajas destacan: Alta capacidad de
humectación de la superficie dental (asegura la penetración en todas
las irregularidades) tienen el potencial de fluir en pequeños socavados,
puede formar espesores de capa mínimos, lo que previene el
atrapamiento de burbujas de aire , tiene una alta elasticidad o bajo
módulo elástico (3,6 - 7,6 GPa), lo cual se ha demostrado que provee
una capa elástica entre la dentina y el material restaurador que puede
absorber la contracción de polimerización asegurando la continuidad en
la superficie adhesiva y reduce la posibilidad de desalojo en áreas de
concentración de estrés. Aunque este tipo de resinas posee una alta
contracción de polimerización (4 a 7 %), su gran elasticidad es un
factor que contrarresta el esfuerzo interfacial. Sin embargo, la
radiopacidad de la mayoría de estos materiales es insuficiente, por lo
que puede producir confusión a la hora de determinar caries recurrente.
Algunas de las indicaciones para estos materiales son: restauraciones
de clase V, abfracciones, restauraciones oclusales mínimas o bien
como materiales de forro cavitario, un aspecto controvertido, ya que las
resinas fluidas no satisfacen el principal propósito de los forros
cavitarios como es la protección del complejo dentino-pulpar.
2.1.6.5. Resinas Compuestas de Alta Viscosidad, Condensables,
de Cuerpo Pesado, Compactables o Empacables.
Las resinas compuestas de alta densidad son resinas con un alto
porcentaje de relleno. Este tipo de resinas han sido llamadas
erróneamente "condensables". Sin embargo, ellas no se condensan ya
que no disminuyen su volumen al compactarlas, sencillamente ofrecen
una alta viscosidad que trata de imitar la técnica de colocación de las
amalgamas. La consistencia de este tipo de materiales permite producir
áreas de contacto más justos con la banda matriz que los logrados con
los materiales de viscosidad estándar en restauraciones clase II.
Para
obtener
esta
característica,
se
desarrolló
un
compuesto
denominado PRIMM (PolimericRigidInorganicMatrix Material), formado
por una resina Bis-GMA ó UDMA y un alto porcentaje de relleno de
partículas irregulares (superior a un 80% en peso) de cerámica
(Alúmina y Bióxido de Silicio). De esta forma se reduce la cantidad de
matriz de resina aumentado su viscosidad y creando esta particular
propiedad
en
su
manejo,
diferente
a
las
resinas
híbridas
convencionales, ya que estas resinas son relativamente resistentes al
desplazamiento durante la inserción. Su comportamiento físicomecánico
supera
a
las
resinas
híbridas,
sin
embargo,
comportamiento clínico es similar al de las resinas híbridas.
su
Como principales inconvenientes destacan la difícil adaptación entre
una capa de resina y otra, la dificultad de manipulación y la poca
estética en los dientes anteriores. Un aspecto que se debe tomar en
cuenta es la forma de polimerización, ya que se han obtenido mejores
resultados con la técnica de polimerización retardada. Otro aspecto
esencial para obtener mejores resultados es la utilización de una resina
fluida como liner. La resina fluida al poseer un bajo módulo de
elasticidad, escurre mejor y por eso posibilita una mayor humectación,
adaptación y funciona como un aliviador de tensión, compensando el
estrés de contracción de polimerización de la resina "empacable" al ser
colocadas sobre la resina fluida. Su principal indicación es la
restauración de cavidades de clase I, II y VI
2.1.6.6. Resinas de Nano Partículas.
Las resinas
con nanotecnología, tienen
incorporadas partículas de
escala manométrica a manera de relleno, junto con partículas de
tamaño promedio a un micrón. Un nanómetro equivale a la millonésima
parte de un milímetro, equivalente a 10 átomos de hidrogeno, un
nanómetro sería un balón de futbol al lado del planeta tierra. Los
nanocomposites poseen partículas entre 20 a 60 nm, son de forma
esférica, con dispersión de tamaño baja. Obtenidos por procesos de
sílice coloidal, estas tienden a aglomerarse, no pudiendo ser
aprovechadas de esta manera por ello se les realiza un tratamiento
superficial con silano, que evita su aglomeración. Al ser muy pequeñas
y numerosas, poseen una elevada energía superficial.
Los composite de nano partículas poseen una disminución de la
contracción de polimerización, al poseer este composite más carga
orgánica, con disminución de la cantidad de matriz responsable de esta
contracción. Existe un tope máximo de incorporación de carga
cerámica, al sobrepasarlo el composite pierde características ópticas y
de manipulación. Las nano partículas por su tamaño no reflejan la luz,
las ondas de luz las atraviesan sin reflejarse en ellas. Así adicionadas a
los composites no alteran su opacidad ni translucidez. Las nano
partículas no se comportan como sólidos sino como líquidos. Al ser
transparentes y comportarse como líquidos, no podrían ser utilizadas
como material de relleno, por ello se acompañan con partículas más
grandes entre 0.7 micrones, que actúan como soporte, dan viscosidad
al material, el color, la opacidad y la radiopacidad a este tipo de
resinas.
Hay dos formas de conseguir estas partículas. La primera reducir el
tamaño de las partículas grandes a través del desgaste y tamizado. La
segunda crea nano partículas de átomos o moléculas con cristalización
sol-gel controlada o por pirolisis por flameado. Ambos tienen un
problema en común el aglomerado pues poseen superficies muy
extensas en comparación con su volumen, sin tratamiento se aglutinan
de inmediato convirtiéndose en una macropartícula normal (500 nm. o
0,5 micrón) de diámetro, perdiendo las propiedades de la partícula
nano. Para evitar esto se inactiva la superficie de la nano partícula de
manera química para conseguir su aislamiento.
Las partículas aisladas no se comportan como un sólido al ser
añadidas a la matriz, sino similares a un líquido. La viscosidad se
reduce, por ello son mezcladas con macropartículas. Al mezclar
micropartículas a la matriz se produce una masa pegajosa, el mismo
contenido pero con nano partículas produce un líquido similar al aceite.
Con los nano rellenos se puede alcanzar una carga de 87% en peso,
exhibiendo una contracción de solo 1,57%, las nano partículas crean
un efecto de red en la matriz resinosa que mejora las propiedades de
resistencia a la tensión, abrasión y estabilidad marginal. La translucidez
aportada por las nano partículas mejora el resultado estético. Las
propiedades de consistencia y manipulación se ven grandemente
mejoradas.
2.1.7. ADHESIÓN A LA ESTRUCTURA DENTAL.
2.1.7.1. Esmalte.
El esmalte es el más duro de los tejidos minerales del cuerpo y cubre la
corona anatómica del diente, siendo más espeso sobre las cúspides y
más fino en la base de las fosas, fisuras y en la región cervical de la
corona. El componente inorgánico del esmalte es principalmente
constituido de apatita en su forma de hidróxido, flúor o carbono, siendo
los dos mayores componentes inorgánicos el calcio y el fosfato, con
leves variaciones. El esmalte posee una estructura cristalina, donde los
cristales poseen dimensiones ultra-microscópica, razón por la cual son
frecuentemente denominados cristalitos. Estos cristalitos de apatita
están envueltos en una matriz orgánica que representa menos de 1%
de la composición de un esmalte maduro, de este porcentual menos de
la mitad se constituye de proteína, principalmente la enamelina. El
agua también está presente en el esmalte, se encuentra principalmente
asociada a la matriz orgánica y envuelta a los cristalitos de apatita,
estando en mucha mayor proporción (4%) que el componente orgánico.
En términos de propiedades físicas, es interesante resaltar que la
composición del esmalte le confiere propiedades físicas únicas: su
dureza es muy alta, variando de 200 a 500 Knoop, situándose en el
grado 6 en la escala Mohs. Posee un alto módulo de elasticidad (alta
rigidez) y relativamente baja resistencia a la tracción, característica
indicativa de un material muy friable, que no solamente se fractura
fácilmente debido a la alta resistencia a la comprensión de la dentina,
de la cual el esmalte deriva su funcional durabilidad.
El esmalte es poroso y participa efectivamente de un gradiente activo
envolviendo fluidos entre la pulpa y el medio oral externo, aunque su
porosidad sea selectiva, permitiendo el pasaje de agua e iones, pero
excluyendo el pasaje de grandes moléculas. El alto contenido
inorgánico del esmalte le confiere una cantidad impar de traslucimiento,
posibilitando
una
gran
transmisión
de
color
por
la
dentina,
especialmente en las regiones cervicales donde el esmalte es fino
siendo las regiones de mayor espesura más opacas, con una tendencia
al azulado y al gris. En lo que se refiere a su micro morfología, el componente básico microscópico del esmalte es el prisma que, de acuerdo
con GWINNETT, varía en tamaño de 4 a7 mm y se origina cerca de la
unión amelo-dentinaria, siguiendo un curso tortuoso en los 21 3 más
internos de su estructura antes de alinearse paralelamente en su tercio
más externo. Los prismas alcanzan su superficie de la estructura dental
casi que perpendicularmente a su tangente, pero, es importante resaltar que ni todos los prismas alcanzan la superficie, como
demostrado tanto en denticiones primarias como permanentes, donde
una zona homogénea, libre de prismas puede ser encontrada. Las
regiones más comunes de ocurrencia de este esmalte aprismático son
las coronas de deciduos y las fosas, fisuras y regiones cervicales de la
dentición permanente.
La adhesión a la estructura del esmalte es pobre por ser recubierta
superficialmente por una película orgánica en el medio oral, lo que
acaba por crear una superficie de baja reactividad y compleja desde el
punto de vista micro morfológico y químico, llegando a presentar una
tensión superficial de 28 dinas/cm. Durante el preparo cavita río, esa
biopelícula orgánica puede ser removida, pero no aumenta la energía
de la superficie del esmalte, una vez que una capa de detritos es
concomitantemente acumulada superficialmente, o sea, la superficie
permanece predominantemente orgánica en composición. Esta capa
leve (smearlayer) consiste de proteína degradada originada de los
tejidos dentales, en los cuales partículas inorgánicas de varios tamaños
son distribuidas. Además de eso, la estructura del esmalte cuando
visualizada microscópicamente no se presenta ni lisa ni uniforme, pero
sí revela marcas de abrasión, fósulas e irregularidades asociadas a su
formación. Por lo tanto, se puede concluir que las superficies de
esmalte, sean ellas preparadas o no, son física y químicamente
complejas, hechos que interfieren significativamente en la interacción
entre esmalte y materiales restauradores, imponiendo la necesidad de
modificación del tejido a fin de optimizarla y proveer una adhesión
clínica durable.
a. Adhesión a la Estructura del Esmalte.
Cuando ocurre el acondicionamiento ácido del esmalte, éste es tratado con
un agente químico acondicionador el cual remueve aproximadamente 20
mm de su superficie, selectivamente disolviendo las terminaciones de los
prismas de esmalte de la estructura adamantina sobrante. Esta disolución
selectiva preferencial del componente inorgánico cristalito genera una
superficie porosa con poros de diferentes profundidades, los cuales actúan
como un sistema de canales en que un material resinoso poco viscoso
puede fluir, penetrando por aproximadamente 20-25 mm, juntándose y
promoviendo una unión mecánica efectiva. El simple hecho de
acondicionar la superficie con un agente acídico aumenta la reactividad
superficial del sustrato, facilitando una interacción óptima entre materiales,
que aumenta
la tensión superficial crítica del esmalte de 28 para 72
dinas/cm después del acondicionamiento.
Es importante resaltar que una superficie tan reactiva necesita estar bien
protegida de contaminación, durante la fase inicial del procedimiento de
adhesión, una vez que la saliva, por ejemplo, contiene proteínas que se
adsorben al esmalte acondicionado, reduciendo significantemente la
penetración resinosa. Después de la desmineralización superficial del
esmalte, la resina, además de ocupar las porosidades del tejido, también
encapsula los cristalitos sobrantes, protegiéndolos contra una futura
disolución, o sea, después de la polimerización de la resina infiltrada ocurre
la formación de un composite esmalte/resina que no solamente sella y
protege el esmalte externamente, sino que también promueve una unión
efectiva con la masa de resina compuesta restauradora que será aplicada
sobre él.
2.1.7.2. Dentina.
Las propiedades estructurales, físicas y químicas de la dentina son
diferentes de las del esmalte. La dentina es un tejido conjuntivo mineral
que forma la arcada dental y se desarrolla a partir de la papila y de la pulpa
dental, quedándose mineralizada en su fase madura. La fase mineral de
la dentina, semejante al hueso y esmalte, consiste principalmente de
cristales de hidroxiapatita, siendo la fase orgánica compuesta en su
mayoría por colágeno tipo I con inclusiones fraccionadas de glicoproteínas,
proteoglicanasas, fosfo-proteínas y algunas proteínas plasmáticas. El
colágeno de la dentina presenta una similaridad con el colágeno óseo y
presenta propiedades físico-químicas complejas comparadas al colágeno
de otros tejidos. Contrastando con el esmalte dental, el cual es un producto
del desarrollo ectodérmico, la dentina es originada a partir del ectomesenquimal y derivada del mesodermo. Con relación a la morfología
de la dentina, el tejido dentinario es compuesto por túbulos
dentinarios los cuales son pequeños canales cónicos rellenos con
fluidos tisulares y procesos odontoblásticos.
La composición química dentinaria varía en función de su estructura
que, por su vez, se altera de acuerdo con la profundidad, o sea, los
túbulos dentinarios profundos poseen de 1/4 a 1/3 de su espacio
tomado por fluidos y procesos odontoblásticos, lo que muestra que la
humedad de la dentina aumenta proporcionalmente al porcentaje del
área o volumen ocupado por los túbulos. Es también importante
resaltar que el contenido acuoso de la dentina no es 8% ó 10%
como frecuentemente indicado en la literatura, sino que varía de 1%
cerca del límite amelo-dentina-rio hasta 22% cerca de la pulpa. En el
interior de los túbulos hay una capa de dentina hipermineralizada, la
cual es erróneamente denominada de dentina peritubular, un término
que debe ser corregido para dentina intratubular, una vez que la
dentina se forma dentro del túbulo dentinario y no a su alrededor. La
dentina situada entre los túbulos dentinarios es llamada de fibrillas
colágenas del tipo I y cristales de hidroxiapatita.
a. Adhesión a la Dentina.
Mientras los procedimientos de acondicionamiento ácido del esmalte
cambiaron completamente la forma como la odontología restauradora
estética era practicada, la profesión continuaba muy ansiosa en relación
al desarrollo de un método por el cual las resinas pudieran también
adherirse a la superficie dentinaria. El procedimiento removía el barro
dentinario (smearlayer) y abría los túbulos dentinarios permitiendo el
influjo de los materiales restauradores resinosos a una profundidad de
aproximadamente 50 um, mientras que el compuesto poseía agentes
quelantes, con potencial de adhesión al componente calcio de la
dentina. A pesar de la buena idea, los resultados fueron desastrosos y las
restauraciones fallaron después de pequeños periodos de tiempo. Los
adhesivos de dentina comenzaron realmente, utilizando un adhesivo 4META (4 metacriloxietil metacrilato) y un agente acondicionador
constituido de ácido cítrico 10% y cloreto férrico 3% demostró claramente la formación de una capa híbrida, que se mostraba indisoluble en
ácidos y resistente a la penetración bacteriana, propiciando altos valores
de adhesión a la dentina.
El mecanismo de adhesión del sistema 4-META puede ser sintetizado de
la siguiente forma:
a) El ácido cítrico desmineraliza los cristales de hidroxiapatita de la
matriz dentinaria a una profundidad de aproximadamente 5-10um.
b) El cloreto férrico 3%, incorporado al ácido, desnatura o desproteiniza
las fibras colágenas, que se encontraban, después de la acción del
ácido, empalizadas y desprotegidas.
c) El monómero resinoso componente del primer se infiltra entre las
fibras colágenas expuestas, encapsulando la mayoría de ellos.
d) Esta combinación de dentina y polímero forma una capa
compuesta que parece ser indisoluble en ácido, identificada como
carnada híbrida.
De una forma general, los adhesivos contemporáneos poseen el siguiente
mecanismo de acción:
a) Acondicionamiento ácido de la dentina con ácido fosfórico o maléico
en intervalos que varían de 15 a 30 segundos. El ácido remueve el
"smearlayer" y disuelve la mayoría de la hidroxiapatita de la superficie
dentinaria, dejando una capa de fibras colágenas orgánicas desprotegidas
con un espesor de 5 a 10 um, variando en virtud de la concentración del
ácido y del tiempo de exposición, siendo las capas de colágeno más
espesas encontradas después de una acción más prolongada de ácidos
más concentrados.
b) Después de la exposición del colágeno por la acción química del
ácido, el mismo debe ser reforzado para proveer una adhesión
suficiente. El refuerzo ocurre a través de la penetración de un primer o
una resina que circunda las fibras formando un composite colagenoso.
Los sistemas de última generación se diferencian de los anteriores
porque poseen un primer hidrofílico de baja viscosidad disuelto en un
solvente altamente polar (afinidad por agua) como la acetona o el
alcohol. Cuando el primer y la resina se polimerizan entre la capa de
colágeno, se obtiene la formación de una capa híbrida, o sea, una capa
constituida por resina y colágeno la cual se constituye en una
conexión extremamente fuerte en la interfaz dentina/resina compuesta o
dentina/cemento resinoso.
2.1.7.3. Adhesión Húmeda Vs. Adhesión Seca.
La fuerza de unión de un sistema adhesivo era mayor en la superficie de la
dentina húmeda que en la dentina seca, aunque, sin explicar el mecanismo
responsable por el fenómeno. Posteriormente, se atribuía el fenómeno al
aumento de energía de superficie de la dentina y capacidad de
humedecimiento a través de la cobertura con agua; o sea, con primers
hidrolífícos disueltos en solventes polares que dislocan el agua, una
superficie humedecida propiciaría más área para actuación, aumentando la
fuerza de unión. La mayor fuerza de unión ocurre con la dentina húmeda
porque en esta situación el colágeno no se desmorona, esto es, con la
dentina húmeda (nunca seca o rehumedecida) las fibras colágenas
permanecen erectas y empalizadas, facilitando mucho la penetración del
primer resinoso, al contrario de la estructura encontrada cuando la dentina
estaba seca o rehumedecida, donde un desmoronamiento o apiñamiento
de las fibras servían como barrera para la penetración del primer resinoso,
llevando como consecuencia a una inexistente o mínima formación de capa
híbrida, proporcionando bajos valores de adhesión.
2.1.7.4. Relevancia de la Hibridación en la Protección del Complejo
Dentino- Pulpar.
Los problemas relacionados con todos los tipos de materiales
restauradores y principalmente con resinas compuestas son la
sensibilidad posoperatoria, las manchas marginales, la caries recurrente
y la necrosis pulpar. Dichos problemas, que existen hace mucho y
potencializados por la adopción de la técnica del acondicionamiento ácido
de la dentina, ocurren simplemente por la incapacidad de los materiales
restauradores sellar, ocasionando la microfiltración.
En el caso específico de la sensibilidad posoperatoria, está bastante
fundamentado actualmente que el fenómeno está asociado a los
movimientos del líquido intratubular; los cambios de presión en el fluido
intratubular pueden causar un dolor dramático a través de los
procesos odontoblásticos, siendo que estos cambios de presión pueden
ser causados /por oscilación en la temperatura, introducción de
soluciones iónicas y por secamiento o desecación de la dentina. Los
problemas relacionados con la sensibilidad posoperatoria, mancha
marginal, caries recurrentes y necrosis pulpar vienen siendo contornados
a través de medidas terapéuticas que revisten la superficie dentinaria
expuesta con cementos forradores o barnices, siempre provocando la
obliteración y posible sellado hermético de los túbulos dentinarios.
Actualmente, sin embargo, hay alternativas mucho mejores para la
resolución de estos problemas, aunque el principio de sellado
permanezca inalterable. Con la obtención de una capa indisoluble e
impermeable (capa híbrida) a través de la técnica del acondicionamiento
ácido asociada a primers hidrofílicos, el movimiento del fluido
odontoblástico intratubular ya no ocurre, extinguiendo la sensibilidad
posoperatoria. Además, la formación de esta capa compuesta
propicia otros beneficios, así como el sellado tubular permanente,
minimizando o impidiendo el acceso de productos químicos o bacterianos
a la cámara pulpar, los cuales pueden ocasionar lesión irreversible de la
pulpa. En este proceso comúnmente conocido como hibridización, los
modernos sistemas adhesivos se difunden no solamente en la superficie
de la dentina recién preparada, sino también en el interior de los túbulos
abiertos,
penetrando
lateralmente
en
la
dentina
intratubular
(erróneamente denominada peritubular), removiendo la hidroxiapatita y
sustituyéndola por productos resinosos.
La profundidad de la capa híbrida en la superficie dentinaria, así como
lateralmente al lumen de los túbulos es aproximadamente de 5 um. El
concepto y la técnica de la hibridización, ya hace algún tiempo, viene
siendo utilizada y denota un cambio radical en la forma con la cual el
clínico encara el tratamiento de la dentina antes del tratamiento
restaurador.
2.1.8. PROPIEDADES DE LAS RESINAS.
2.1.8.1. Módulo Elástico.
Debe ser similar al material a sustituir, así la rigidez de este material sería
similar a las estructuras y las deformaciones elásticas ante cargas
externas serian en la misma magnitud en el diente y el material. El
modulo elástico del esmalte (45 gigapascales) es superior al de la
dentina (18 gigapascales), ósea la dentina es más flexible, favoreciendo
de esta manera la absorción de tensiones. El modulo elástico adecuado
en una resina es el que más se aproxima al de la dentina.
2.1.8.2. Contenido de Partículas de Carga.
Mayor cantidad de partículas de carga inorgánicas, menor será la
contracción de polimerización, la absorción de agua y el coeficiente de
expansión térmica. Pero será más difícil de pulir, las resinas
condensables tienen un porcentaje de carga del 84% en peso, las micro
partículas 70% en peso, las micro híbridas y nano partículas 75% en
peso y las flow 60% en peso en promedio.
2.1.8.3. Contracción de Polimerización.
Esta propiedad está relacionada directamente con la cantidad de carga
inorgánica, así las resina flow y micro partículas presentan mayor
contracción de polimerización por su cantidad menor de carga. Es el
mayor problema presente en las resinas compuestas los monómeros de
la matriz de resina se encuentran separadas antes de la polimerización a
una distancia promedio de 4 nm. Al polimeriza la resina estas establecen
uniones covalentes entre sí reduciéndose la distancia a 1.5 nm.
(Distancia de unión covalente), este acercamiento provoca una reducción
volumétrica de la materia. En la contracción de polimerización se generan
fuerzas internas que se transforman en tensiones cuando el material esta
adjunto a la superficie dentaria. Las tensiones se producen durante la
etapa pre-gel donde la resina aún puede fluir, al alcanzarse el punto de
gelación la resina ya no es capaz de fluir y las tensiones en su intento de
disiparse generan deformaciones externas que pueden no afectar la
interface adhesiva si hay la presencia de superficies libres suficientes. O
provocar brechas en la interface si no existen superficies libres
suficientes o si la adhesión convenientemente realizada. Puede sino
darse una fractura cohesiva de la resina si la adhesión ha sido buena y al
no existen superficies libres.
2.1.8.4. Resistencia al Desgaste.
Es
importante
en
dientes
posteriores,
deben
preferirse
resinas
microhíbridas o las condensables por el elevado porcentaje de carga
inorgánica. La capacidad de resistencia de la resina de oponerse al
desgaste superficial por el roce con la estructura dental antagonista, a los
alimentos y ciertos elementos como las cerdas del cepillo, desgaste lleva
a la perdida de la anatomía y disminuye la longevidad del composite.
Esta propiedad depende del tamaño y contenido de las partículas de
carga, la ubicación de la restauración en la arcada y su relación de
contacto oclusal. El modulo elástico de la resina es menor que el de las
partículas de relleno, las partículas son más resistentes al desgaste y
comprimen la matriz en los momentos de presión, lo que causa su
desprendimiento exponiendo la matriz que ahora es más susceptible al
desgaste.
2.1.8.5. Resistencia a la Compresión.
Está en relación directa, con la distribución del tamaño de las partículas,
los rellenos de partículas pequeñas tienen una mayor área superficial que
permiten una mayor distribución de esfuerzos, por ello mayor resistencia
a la compresión, las partículas de relleno grandes, aumentan la
concentración de esfuerzos, por lo que tienen una resistencia baja a la
compresión.
2.1.8.6. Textura Superficial.
Se refiere a la uniformidad y lisura de la superficie externa del composite,
esta depende del tipo, tamaño y cantidad de las partículas de relleno y de
la técnica de acabado y pulido. Una superficie rugosa acumula placa
bacteriana y es un irritante mecánico de los tejidos gingivales. El pulido
disminuye la energía superficial evitando la adhesión de placa bacteriana
y así prolonga la longevidad del composite. Las micro partículas
presentan mayor lisura superficial tras el acabado/pulido, debido al
tamaño pequeño de sus partículas de carga y de la mayor cantidad de
matriz resinosa. También las resinas nanohíbridas actuales presentan
buena capacidad de pulido, esto asociado a su alta resistencia
mecánicaha influido en su mayor uso en clínica, tanto en dientes
anteriores como posteriores. Conserva el pulido a largo plazo en
comparación a las microhibridas.
2.1.8.7. Grado de Conversión.
Es el grado de conversión de monómero convertido en polímero, se
relaciona directamente con las propiedades físicas del composite, las
fotoactivadas presentan un alto índice de conversión, el uso de métodos
complementarios por calor permite un mayor grado de conversión, que es
utilizado en restauraciones indirectas.
2.1.8.8. Estabilidad Del Color.
Las resinas químicamente activadas son menos estables en color debido
a la mayor concentración de aminas aromáticas, debido a que son muy
reactivas ocasionan decoloraciones intrínsecas. Un aspecto importante
es además la lisura superficial, las resinas con macropartículas presentan
mayor riesgo de ocurrencia de manchas. Los composites pueden alterar
su color debido a manchas superficiales y por decoloración interna; Las
primeras están relacionadas a la penetración de colorantes de alimentos,
cigarrillo, que pigmentan la resina; la decoloración interna ocurre un
proceso de foto oxidación principalmente de las aminas terciarias. Las
resinas fotopolimerizables presentan una mayor estabilidad de color que
las activadas químicamente.
2.1.8.9. Coeficiente de Expansión Térmica.
Se refiere al cambio dimensional de la resina ante un cambio de
temperatura. Los composites tienen un coeficiente de expansión térmica
tres veces superior a la estructura dental, y las mismas pueden
someterse a temperaturas desde 0º a 60º. Un coeficiente de expansión
térmica bajo esta en relación con una mejor adaptación marginal.
2.1.8.10. Sorcion Acuosa.
Es la cantidad de agua adsorbida en la superficie y absorbida por la
resina y la expansión higroscópica se relaciona a esta sorcion. La
incorporación de agua causa solubilidad de la matriz fenómeno
denominado degradación hidrolítica. La sorcion es una propiedad de la
fase orgánica a mayor relleno menor es la sorcion de agua, hecho
observado en resinas hibridas. Las resinas absorben agua del medio
bucal, es inherente a la matriz monomérica, la entrada de agua en la
matriz provoca un distanciamiento de la red polimérica, dándose una
expansión higroscópica (0,09 – 0,72%), esta absorción en el tiempo,
afecta las propiedades físico mecánicas de la resina, al causar la
degradación hidrolítica del relleno, o derivándose en la separación de la
matriz y las partículas de relleno. Composites con menor cantidad de
relleno presentan un mayor grado de sorcion acuosa que resinas con
mayor porcentaje de carga.
2.1.8.11. La Radiopacidad.
Es una exigencia para todas las resinas, por ello tienen componentes
radiopacos como el bario, estroncio, circonio, zinc, iterbio, itrio, lantanio,
elementos que a través de la radiografía permiten la identificación de la
caries.
2.1.9. CARACTERÍSTICAS ÓPTICAS.
Se cuenta en el mercado con una gran variedad de colores, con varios
grados de radiopacidad y translucidez, que reproducen las características
ópticas de radiopacidad y fluorescencia de los dientes naturales.
2.1.9.1. Translucidez.
El material permite el pasaje de luz, la luz se dispersa en poca cantidad,
a menor dispersión mayor translucidez. En el consultorio un chorro de
aire por espacio de 10 segundos provoca la disminución del esmalte en
un 82%, la translucidez disminuye con la deshidratación. A menor
espesura de esmalte mayor translucidez.
2.1.9.2. Opacidad.
Los materiales translucidos poseen opalescentes partículas finas y
extrafinas que dispersan la luz al interior de la estructura, varían
dependiendo del tamaño, cantidad e índice de refracción. Es un
fenómeno óptico del esmalte.
2.1.9.3. Fluorescencia.
La luz es absorbida y se difunde de vuelta con una longitud de onda
mayor, mas amarilla, la dentina es más fluorescente que el esmalte, una
dentina madura es menos fluorescente por ser más opaca que una
dentina joven.
2.1.9.4. Translusencia.
Etapa entre la completa transparencia y la completa opacidad, está en
relación con la espesura y la transmisión difusa.
2.1.10. LA SELECCIÓN DEL COLOR DELAS RESINAS COMPUESTAS.
2.1.10.1. La Luz.
En Grecia se definió la estética como "el arte de la percepción", ver es un
arte que no puede existir sin la luz. El color y la forma solo son percibidos
si el diente refleja la luz. La luz es energía electromagnética visible que se
propaga en forma de olas, entre 380 a 760nm., de longitud de onda, que
originan reacciones fotoquímicas sobre los conos y bastoncillos que son
células especializadas de la retina, pasando al cerebro quien realiza el
proceso de percepción visual de la forma y el color. Así el color es una
onda electromagnética de longitud de onda específica.
Las fuentes que producen luz pueden ser de dos tipos: naturales como el
sol, la luna, el fuego. Y las artificiales como ser los diferentes tipos de
lámparas; la luz natural varía entre 5000 y 5500 ºK. El ojo humano posee
3 tipos de células cónicas sensibles a la radiación de longitud de onda,
estas diferencian ondas de longitud corta (400 nm. - Colores azulados);
longitud de onda mediana (540nm – colores verdosos); y de longitud de
onda larga (540 a 760 nm – colores rojizos). El metamerismo es un
fenómeno que se debe tomar muy en cuenta, en este dos objetos parecen
iguales bajo la misma fuente y condición de luz y diferentes bajo otras
condición de luz.
La luz tiene un papel importante en la visión, las formas y los colores se
perciben a través de la reflexión de la luz que se proyectas en la retina del
ojo, en la cual se encuentran células especializadas, los conos y
bastoncillos que envía señales al cerebro que inicia el proceso de
percepción de las imágenes. Existen varias formas de energía
electromagnética la mayoría invisibles al ojo humano por ejemplo los
rayos X, las ondas de radio, estas se diferencian por la longitud de onda.
La franja de energía electromagnética entre los 360 a 700 nm. Es visible
al ojo humano. En ella se pueden observar las variaciones del color según
la longitud de onda partiendo de colores azulados, de onda corta menor a
400nm, los tonos azulados de longitud media de 540nm., y los colores
rojos de longitud mayor de 700nm. La percepción de la luz está en directa
relación con la fuente de iluminación.
2.1.10.2. Las Dimensiones del Color.
Existen 3 dimensiones del color, que permiten describir los colores, de
manera que las diferencias entre dos colores próximos puedan ser
comprendidas y especificadas y creó un sistema tridimensional o "árbol
del color".
a. Matiz.
Es la primera dimensión del color, son las longitudes de onda reflejadas
denominadas matiz del color, o lo que usualmente se denomina, rojo,
azul, verde. Es el nombre del color, la característica por la que se
distingue un color de otro bajo una luz apropiada de 5000 ºK. La escala
vita presenta 4 matices clásicos: A (marrón); B (amarillo anaranjado); C
(gris); D (rojizo).
b. Croma.
El croma es el grado de intensidad, saturación de un matiz; cromas más
claros se obtienen con la adición de blanco obteniendo colores
empalidecidos; Cromas más oscuros con la adición del negro obteniendo
colores oscurecidos. Está relacionado con la cantidad de estímulos
emitidos por un matiz. Al colocar una gota de grosella a la leche esta se
hace roja, cuanto más gotitas mayor saturación, el matiz es siempre rojo
el croma es el que se modifica. Es la intensidad de matiz o cantidad de
pigmento que posee. En la escala vita es asignado un número, así el
matiz A puede variar de A1 (matiz menos saturado) hasta un A6 (matiz
más saturado). El croma surge con el aumento de valor, ambos siempre
van en relación.
c. Valor.
Cualidad por la que se distingue un color claro de un oscuro, está en
directa relación con la calidad de gris dentro del color siendo
independiente del matiz y el croma. Ejemplo: la fotografía en blanco y
negro. Es la dimensión más importante para determinar un color. El valor
se refiere a la mayor o menor cantidad de brillo. Es la cantidad de luz
evaluada como color claro u oscuro reflejada por el objeto, independiente
del matiz, la escala va del blanco, pasando al gris y alcanzando el negro
de valor más bajo donde no se produce la reflexión de la luz. Los colores
claros tienen un valor alto y los colores oscuros un valor bajo. Cámaras
fotográficas digitales pueden analizar inmediatamente el valor de los
dientes facilitando la selección del valor.
2.1.10.3 Selección del Color de las Resinas.
El matiz del diente se encuentra dentro el amarillo anaranjado con
variaciones de croma y valor, está determinado por las ondas de luz que
emiten sus estructuras y los tejidos que los rodean, como la encía, los
labios además del fondo oscuro. La dentina por su contenido orgánico
(20%), es opaca, con el acumulo de dentina secundaria esta disminuye
aumentando en croma o saturación, es el tejido responsable del color del
diente. El esmalte por su alto contenido orgánico (95%) posee una alta
translucidez, transfiriendo el color final del diente, se puede observar que
tiene espesuras diferentes, la más fina en el tercio gingival, y el mayor
grosor en incisal, el valor depende de la transparencia y calidad del
esmalte, la luz que incide en el borde incisal se refleja en una longitud de
onda azul (opalescencia),y la luz que penetra al interior del esmalte se
dispersa y se refleja en una longitud de onda anaranjada (contra
opalescencia).
Al ser polimerizadas las resinas cambian de color, volviéndose más
claras, otras opacas o transparentes, por ello se debe realizar una prueba
preliminar para ello se coloca una pequeña cantidad de resina sobre el
esmalte sin adhesivo ni haber acondicionado el esmalte, se polimeriza, se
observa si es el color adecuado y se lo retira. Las escalas hechas por el
profesional son muy útiles recomendándose su fabricación. Para la
obtención de una adecuada profundidad de color se pueden combinar 2
colores o más de resinas, primero el color más oscuro es mezclando con
los otros colores de resina. El color debe ser seleccionado antes de
colocar realizar el aislamiento relativo o absoluto ya que el diente se
deshidrata y se torna de un color más claro en relación a su color natural
humedecido; al seleccionar el color se debe secar el diente suave y
rápidamente, o enjuagar el excedente de saliva con un copo de algodón
humedecido. Una buena iluminación es muy importante, con una luz de
5000 ºK, se pueden emplear lámparas correctoras para reducir el
metamerismo, se pueden combinar una luz de 6000ºK (tubo de neón) más
una luz de 3000ºK (lámpara incandescente), al alterar la intensidad de la
luz se altera el objeto iluminado dando como resultado la alteración de su
color.
Para seleccionar el color en odontología se debe comprender las
dimensiones del color, y se deben minimizar factores que dificulten la
percepción de los colores; el ambiente debe estar pintado de colores
claros, colores fuertes se reflejan en el paciente y distorsionan la
percepción del color real de los dientes.; por la misma razón ropa de
colores fuertes del paciente se deben cubrir con delantales de colores
claros o blancos, debe de removerse la pintura labial, debe darse la
importancia a estos detalles para no comprometer el resultado final. La
iluminación natural del sol difundida en el consultorio es una buena fuente
lumínica para realizar la selección del color, al no ser posible su
aprovechamiento por el horario o ambientes donde la luz del sol no puede
ingresar, una alternativa son las luces artificiales con una temperatura de
color entre los 45000 y 5500 grados kelvin, luces que asemejan la luz
solar.
2.1.11. POLIMERIZACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA.
Las
resinas
compuestas
poseen
dos
mecanismos
básicos
de
polimerización: los sistemas químicamente activados y los sistemas
fotoactivados, que necesitan de una unidad emisora de luz visible. Los
componentes químicamente activados fueron por mucho tiempo utilizados,
sin embargo, sus limitaciones y/o desventajas, tales como el descontrol
sobre el tiempo de polimerización, inestabilidad de color, porosidad, etc. demandaron el desarrollo de esta nueva clase de materiales plásticos que se
polimerizan a través de la exposición de sus constituyentes a una intensa
fuente de irradiación óptica-electromagnética, las resinas compuestas
fotopolimerizables se polimerizaban por irradiación ultravioleta localizada en
una franja de ondas de 320 a 365 nm, también este sistema no se
presentó muy efectivo en lo que se refiere a la profundidad de
polimerización, factor que aliado a los maleficios de la irradiación ultravioleta
impulsaron el desarrollo de las resinas compuestas activadas por luz visible,
que superó las deficiencias principales del sistema anterior presentándose
mucho más segura, contribuyendo para su rápida popularización.
2.1.11.1. Mecanismo Básico de Polimerización por Luz Visible.
A diferencia de las resinas compuestas químicamente activadas, que
producen radicales libres (reacción de polimerización por adición) a través
de la reacción química del peróxido de benzoilo con una amina terciaria, las
resinas compuestas activadas por luz visible inician su proceso de
polimerización por absorción de luz, pero solamente luz dentro de una
franja específica de largura de onda. El proceso ocurre a partir de la
excitación
de
un
componente
alfa-diquetona
(generalmente
la
canforoquinona), que una vez activada, reacciona con un agente reductor
amina alifática para liberar los radicales libres, que dan inicio a la
polimerización de los grupos metacrilatos y forman una matriz polimérica de
reacción cruzada.
Lo que es importante entender de este proceso físico de activación por
luz, es que cada cadena polimérica formada necesita de un radical libre,
que depende directamente de la cantidad de luz disponible, es decir, si
no hay luz suficiente para activar el componente alfa-diquetona el grado
de conversión será deficiente, y el material presentará propiedades físicas
y mecánicas pobres. Otro factor a ser considerado es el de la profundidad
de la polimerización, pues a diferencia de las resinas autopolimerizables,
las resinas fotopolimerizables no se polimerizan uniformemente, sino
que solamente donde la luz los alcanza, causando distintos niveles de
conversión mientras que la restauración se profundiza, pues la luz es
absorbida, dispersa y atenuada en este trayecto a través del material.
Estos factores, abordados aquí sucinta y superficialmente, denotan la
fuerte relación entre el éxito de la restauración y la capacidad de
polimerización de la luz visible irradiada dentro de un determinado
período de tiempo, que a la vez es altamente dependiente de la unidad
fotoactivadora utilizada en el consultorio.
2.1.11.2. Consecuencias de una Inadecuada Polimerización.
a) Resistencia deficiente de los "tags" resinosos (baja fuerza de unión).
b) Mayor
probabilidad
de
agresión
fisiológica
debido
a
los
componentes monoméricos residuales que no se convirtieron.
c) Mayor probabilidad de alteración de color del material debido a la
insuficiente reacción del componente acelerador.
d) Deficiencia
en
las
propiedades
mecánicas, evidenciada
principalmente en la resistencia al desgaste.
e) Mayor pigmentación del material debido a la mayor absorción de
fluidos orales.
2.1.11.3. Como obtener una
Polimerización Eficaz de la Resina
Compuesta.
Muchos son los factores relacionados al fotopolimerizador que afectan a
la polimerización de una resina compuesta, entre ellos podemos
destacar:
a) La calidad y la cantidad de luz disponible para activación física, o
sea, la efectividad de la foto polimerizador.
b) La manera de aplicación de luz sobre el material.
c) El diámetro de salida de luz de la parte activa del aparato.
d) El tiempo de polimerización.
a. La efectividad de la polimerización.
Para una lectura más detallada sobre el asunto, el lector debe referirse a otra
obra la cual detalla el fotopolimerizador así como sus principales
componentes y su mantenimiento efectivo. El fotopolimerizador adecuado
debe poseer sobre todo un espléndido potencial de fotocurado, que es
eficazmente comprobado a través de la utilización de un radiómetro de
fotocurado que puede ss.-adquirido separadamente o embutido en el
propio
fotopolimerizador.
El
radiómetro
de
fotocurado
mide
específicamente la intensidad de energía de polimerización en la franja de
400 a 500nm (que es la franja de largura de onda de luz polimerizadora),
utilizándose para eso una escala propia que varía de fabricante, pero que
generalmente
se
expresa
en
mmw/cm2.
De
forma
general,
los
fotopolimerizadores con intensidad de luz útil polimerizadora menor de 300
mmw/cm2 no son efectivos y deben ser reparados o cambiados.
Muchas veces, el test del radiómetro lleva a conclusiones erróneas, de esta
forma, cuando vaya a realizar el test, acuérdese de utilizar la misma
puntera óptica todas las veces que ejecute el test y posicionar la guía de
luz del fotopolimerizador perpendicularmente a la apertura del radiómetro.
Espere aproximadamente 60" para averiguar la constancia y la
concentración de luz y no se olvide de leer cuidadosamente las
instrucciones del radiómetro de forma a interpretar correctamente los
resultados. Intente repetir el test por lo menos dos veces por semana,
siendo ideal el test diario, que debe hacerse rutina del consultorio.
b. La manera de aplicar la luz sobre el material.
La forma de aplicar la luz sobre la restauración varía según cada
individuo y con el diámetro de la guía de luz. Para diámetros mayores
de la punta (13mm) que cubren toda la extensión de la restauración, el
mejor método es la aplicación fija de la luz durante el mínimo de tiempo
determinado por el fabricante de la resina. Cuando el diámetro es menor
que
la
superficie
a
ser
recubierta,
la
aplicación
en
puntos,
manteniéndose la luz fija en cada parte de la restauración, desempeña
mejor la polimerización.
c. El diámetro de la salida de luz de la parte activa
del
aparato.
El diámetro de la guía de luz por sí solo no se constituye en un
problema desde que se compense para la diferencia de punteras de
pequeños diámetros para restauraciones más amplias. Los diámetros
de salida más usuales miden de 7 a 8mm, lo que provee polimerización
adecuada en restauraciones de pequeño porte, sin necesidad de mover
la luz o variar los puntos de aplicación. En las restauraciones más
amplias, sin embargo, las punteras de mayor diámetro son más efectivas
y facilitan el trabajo. Un estudio que evaluó la dureza de resinas
compuestas variando el tiempo y el diámetro de las punteras ópticas
concluye que sobre espécimen de 1 Imm de diámetro las punteras de
8mm eran 30% menos efectivas que las punteras de 13mm. Con 20
segundos de exposición y 54% menos efectivas cuando se aumentaba
el tiempo por 60 segundos.
d. Tiempo de Polimerización.
El clínico suele minimizar el tiempo de polimerización creyendo que
pequeñas variaciones no afectarán el desempeño del material: Es
importante recordar sin embargo, que el fabricante del material, por
intereses comerciales, ya reduce al extremo el tiempo indicado para
polimerización, que puede variar de 10 a 60 segundos. Intente seguir
rigurosamente las indicaciones del fabricante caso el foto-milimerizador esté
en perfectas condiciones y los incrementos sean finos y de área reducida.
Utilizando punteras más anchas (13mm), aumente el tiempo de polimerización en por lo menos 50% del indicado, una vez que tales punteras
dispersan la luz en la región más periférica.
2.1.11.4. Sugerencias para una polimerización efectiva.
a) Mientras polimerizan la resina a través de esmalte, aumente el tiempo de
exposición por lo menos en un 50%. Estudios indican que solamente 1/2 o
2/3 de la luz fotopolimerizadora es efectiva cuando la misma es transmitida
a través del esmalte.
b) Aumente el tiempo de polimerización de la restauración siempre
que posible. No hay ningún maleficio para la restauración, por el
contrario
confiere más fidelidad de cura.
c) Resinas fotopolimerizables guardadas en refrigerador deben ser removidas
por lo menos 1/2 hora antes de su inserción o recibir el doble de luz
polimerizadora.
d) Observe todos los días la intensidad de luz polimerizable del
fotopolimerizador.
Mantenga
el
mismo
siempre
funcionando
adecuadamente.
e) Incrementos demasiado grandes facilitan la inserción, pero empobrecen
la calidad de la restauración. Nunca utilice incrementos mayores de 2mm.
f) Fotopolimerice una restauración más amplia por partes, siempre fijando
la luz por el tiempo indicado en cada porción de la restauración. Evite
mover la luz sobre toda la zona del material, pues este hecho tiende a
perjudicar una cura efectiva. Intente aproximar la puntera luminosa del
fotopolimerizador el máximo posible de la restauración. Acuérdese que
la luz se disipa proporcionalmente a la distancia elevada al cuadrado.
Películas plásticas individuales desechables aplicadas sobre la puntera
permiten que la misma toque la superficie de la restauración sin
cualquier perjuicio material.
2.1.12. RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS EN DIENTES
POSTERIORES.
2.1.12.1. Fundamentos Técnicos.
En lo que se refiere a los fundamentos técnicos propiamente dichos, las
técnicas restauradoras estéticas para dientes posteriores pueden ser
didácticamente divididas en tres tipos:
a) directa,
b) semidirecta
c) indirecta
Recordando siempre que no hay ninguna técnica ni material restaurador
ideal que pueda ser efectivamente aplicado en todas las situaciones. La
técnica
directa
es
un
conjunto
de
procedimientos
ejecutados
exclusivamente en consultorios, necesitando generalmente de sólo una
sesión clínica. La técnica semidirecta puede ser intrabucal o extrabucal,
siendo que en la primera la restauración se confecciona sobre el propio
diente preparado, se remueve para polimerización adicional y se cementa
nuevamente, mientras que en la técnica semidirecta extra-bucal la
restauración se hace sobre un troquel de silicona hecho en el propio
consultorio y, entonces, se cementa. Finalmente la técnica indirecta es
aquella que necesita un soporte de laboratorio, pues además de exigir
procedimientos de tallado, la confección de la restauración se hace
sobre un molde de yeso.
Sin importar la técnica elegida, es importante destacar que los
procedimientos adhesivos son complejos y altamente dependientes de
algunos principios básicos para el éxito, entre ellos: Aislamiento absoluto
del campo operatorio, una vez que contaminaciones de cualquier orden
pueden causar imperfecciones deletéreas. Técnicas adhesivas requieren
un campo operatorio perfectamente limpio y aislado de cualquier
humedad o contaminación por fluidos orgánicos.
2.1.12.2. Técnica Directa-Preparación Cavitaria.
La técnica directa, como ya referido, es aquella en que todos los
procedimientos se hacen en el consultorio, sin ninguna intervención del
laboratorio. Ésta posee la ventaja de consumir menos tiempo,
requiriendo, por lo tanto, una única sesión. A pesar de parecer simple, la
técnica tiene que compensar las deficiencias inherentes al material
restaurador
polimérico,
como
la
contracción
de
polimerización,
característica común a todos ellos. El principio más importante que el
profesional debe tener en cuenta es el de que la remoción de tejido debe
ser la más limitada posible, simplemente por el hecho de que ningún
material restaurador, por mejor que sea, puede reponer la calidad del
esmalte, dentina y cemento, cuando los mismos están adecuadamente
Ínter-relacionados.
Una vez que la necesidad de la preparación cavitaria se establezca, es
importante concientizarse que el preparo significa mucho más que
simplemente la remoción mecánica del tejido cariado, lo que exige del
profesional una comprensión global de la macro y micro estructura
dental, así como su fisiología y relaciones interbucales. Es importante
resaltar que solamente la remoción de la caries está directamente
relacionada al tratamiento de la lesión, mientras que los otros pasos
necesarios están relacionados al material a ser utilizado, las limitaciones
del operador y eventualmente a las medidas profilácticas.
2.1.12.3. Definición.
La preparación cavitaria es el tratamiento mecánico de las injurias
causada por la caries en las partes remanentes del diente, con la finalidad
de recibir una restauración restableciendo la forma original, dando
resistencia y previniendo recurrencia de caries
2.1.12.4. Principios para la Preparación Cavitaria.
La finalidad de la preparación cavitaria es eliminar el tejido cariado,
extender los márgenes de la cavidad a lugar de relativa inmunidad a
caries, conferir a la concavidad formas que permitan al diente recibir y
retener el material restaurador y preservar la vitalidad pulpar. Para un
procedimiento ordenado y satisfacer los requisitos de las formas
cavitarias, se deben seguir principios específicos para el material
restaurador.
a.
Forma de contorno.
La forma de contorno son los límites que va a tener la preparación
cavitaria. Es el área de superficies a ser incluido en la preparación
cavitaria. Existen factores que influyen, estos son: extensión de la lesión,
altura de los tejidos y remover todo el tejido cariado. En una restauración
antigua se debe remover todo el material a ser substituido, tener bien
claro las áreas susceptibles a caries (proximal, surcos y fisuras), modificar
la preparación para cumplir las necesidades del nuevo material, remover
todo el esmalte sin soporte dentinario. Las estructuras de los dientes
como las crestas marginales, puentes de esmalte, arista y vertientes de
cúspides deben ser preservados durante la preparación cavitaria, a no ser
que hayan sido comprometidas por las caries. Cuando las cavidades
diferentes son separadas por estructura sana de menos de 1mm, deben
ser unidas como una única cavidad.
b. Forma de resistencia.
Es aquella capacidad que va a tener la restauración y el diente para
hacerles frente a las fuerzas masticatorias (fuerzas compresivas).
c. Forma de retención.
La finalidad de la forma de retención es evitar el dislocamiento de la
restauración ante fuerzas masticatorias y alimentos pegajosos. Existen
dos tipos de retenciones: las mecánicas adicionales (macro retenciones) y
micro mecánicas (condicionamiento acido, adhesión).
d. Forma de conveniencia.
La forma de conveniencia posibilita la instrumentación adecuada de la
cavidad, la inserción y el acabado del material. Por ej. Las gomitas o ligas
de ortodoncia para la separación dentaria, el aislamiento absoluto, etc.
e. Acabado de las preparaciones cavitarias.
Sostuvo que consiste en la remoción de los prismas de esmalte sin
soporte dentinario. Se debe realizar el bisel en los dientes anteriores
como en los posteriores para dar resistencia a la tracción de los prismas
del esmalte, porque si se deja prismas expuestos se produce filtración en
la restauración. El bisel se realiza sobre un esmalte firme y resistente en
45 grados, sí el acceso así lo permite. La extensión del bisel está en
relación con la extensión de la preparación, si la preparación es pequeña
el bisel es 0,5 -1mm y si la preparación es grande el bisel tiene que ser
más de 1mm, siempre en relación con el material restaurador. Se puede
prescindir del bisel cuando el margen gingival está cerca del límite amelo
cementario, o se enfrenta con cemento.
Las ventajas del biselado pueden ser: debido a que se exponen los
prismas de esmalte, de manera transversal o diagonal, favorece a la
acción del ácido grabador, es decir que penetra más por el centro del
prisma, aumenta la superficie de adhesión, mejora el sellado periférico y
la adaptación marginal, favorece a la estética, debido a que permite una
transición gradual entre el borde de la cavidad y el borde de la
restauración. El bisel en los dientes posteriores debe ser para perder el
ángulo cavo-superficial, más ancho en la cara oclusal que en proximal.
2.1.12.5. Selección Del Color.
La selección del color en dientes posteriores es, sin duda, mucho menos
crítica que en dientes anteriores. Desde nuestro punto de vista, la
restauración debe ser ejecutada con colores levemente distintos de
aquellos de la estructura dental, a pesar de la exigencia cada vez mayor
por parte de los pacientes en lo que se refiere a la perfecta mimetización
del color. La razón lógica que soporta esta recomendación es la mejor
visualización de la interface diente/resina, de forma a que propicie un
acabado y pulimento efectivo, sin dañar los márgenes del diente, hecho
que ocurre comúnmente cuando las restauraciones son imperceptibles.
La selección del color debe hacerse previamente a la colocación del
dique, preferentemente de día y con el diente limpio y húmedo. Para la
elección, el profesional debe valerse de una escala de colores húmeda y
hecha de resina compuesta, una vez que ellas reflejan mejor el color final
de la restauración en la boca. También en el proceso de selección del
color, mantenga en mente que el grado de opacidad de la misma varía
en función de profundidad, lo que puede exigir variaciones de color en los
distintos incrementos o pigmentación con tintes o colorante, que
siempre se debe ser hecha subsuperficialmente.
La utilización de
colorantes debe ser cuidadosamente considerada, pues al mismo tiempo
en que propicia mayor variedad de colores, permitiendo mayor fidelidad
de reproducción de la estructura original, estos colorantes presentan
desventajas como una menos durabilidad de la restauración, ya que los
modificadores del color son altamente opacos y demandan un mayor
tiempo de fotocurado, factor que es generalmente negligenciado en la
práctica y que resulta en la disminución de las propiedades físicas de la
resina.
2.1.12.6. Remoción de la Caries.
La remoción de la dentina cariada, preferentemente ejecutada con
curetas, antecede el preparo que debe ser realizado preferentemente
con instrumentos rotatorios pequeños, siguiendo detalladamente la
extensión de la lesión cariada hasta la remoción de todo el tejido afectado. En el caso de que la caries esté solamente en el esmalte, y se opta
por la restauración, no hay necesidad de profundizar la cavidad con el fin
de asegurar una forma de retención o resistencia. El preparo debe ser lo
más estrecho posible, sin ningún bisel en el área oclusal, debido al hecho
de que la retención de la restauración a través del acondicionamiento
ácido es aumentada cuando los prismas de esmalte son cortados
perpendicularmente.
Además de esto, el biselamiento amplía la cavidad y deja una capa de
resina compuesta fina sobre la superficie. Tenga siempre en cuenta que
el preparo de pequeñas cavidades resulta en restauraciones con menor
contacto oclusal, de mayor longevidad y que consecuentemente
presentarán desgaste reducido. La unión de las paredes en forma de
caja debe ser levemente redondeada con el fin de evitarse ángulos "rectos.
Ángulos redondeados proveen una mejor distribución de tensiones a
través del diente. La etapa final del preparo cavitario incluye la remoción
de la caries o sea, dentina ablandada infectada no remineralizable,
procedimiento éste que tiende a ser mejor ejecutado si se siguen los
siguientes principios a continuación:
1/3 más profundo de la dentina = utilización de instrumentos manuales,
como una cureta bien afilada.
1/3 medio — lesiones moderadamente profundas = instrumentos
rotatorios en baja rotación (menos de 10.000 rpm).
1/3 más externo (llanas) = instrumentos rotatorios en alta rotación.
La respuesta más adecuada es la búsqueda de la minimización del
trauma durante el preparo cavitario y la minimización de la posibilidad
de exposición pulpar, lo que podría reducir la probabilidad de éxito en
el tratamiento. Es importante recordar que la parte más profunda de
una lesión es, de tal forma localizada que un spray de agua
(refrigeración) no alcanza la fresa adecuadamente, aumentando la
generación de calor y el estímulo irritativo inherente. Además de esto,
el calor de la fricción se transforma gradualmente más perjudicial a la
pulpa, a medida en que la cavidad se profundiza, debido a la
disminución de la capa dentinaria protectora.
2.1.12.7. Características de las cavidades.
En el presente trabajo de investigación solo se describirán las
características de las cavidades que corresponden al sector posterior, las
mismas que se detallarán a continuación:
a. Clase I.- Comprende la preparación y la restauración de la lesión
cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares y
puede ser dividido en: sin compromiso de cúspides y con compromiso
parcial de cúspides.
b. Clase II.- Comprende la preparación y restauración de la lesión de
caries localizada en las superficies proximales de molares y premolares.
•
Compuesta.- Cuando compromete una superficie oclusal y una
proximal.
•
Compleja.- Cuando compromete las dos superficies proximales y
oclusal o una o más cúspides.
2.1.13. RESTAURACIÓNES CLASE I.
Es importante realizar un adecuado diagnóstico clínico, para decidir la
técnica adecuada para utilizar. En función a la evolución de la lesión de
caries, del material restaurador y las técnica adhesivas, el profesional
debe determinar la extensión y localización de la lesión de caries, para
decidir la realización o no del procedimiento restaurador y si es así, se
puede elegir el mejor material y técnica para emplear, de esta manera se
define el tipo de preparación cavitaria. Desde el punto de vista químico
(cigarrillo, ingestión de sustancias colorantes, pacientes con reflujo o bajo
pH salival) como mecánico (bruxismo), representan un desafío para la
durabilidad de las resinas compuestas en el sector posterior. El
profesional debe tomar en cuenta la ocurrencia de bruxismo y la condición
del diente antagonista (en el caso que haya sido restaurado, que material
fue utilizado).
En cuanto a la preparación cavitaria para la técnica directa lo más
importante es la máxima preservación de tejido sano, con preservación de
las crestas marginales, bordes de esmalte y aéreas dentales sanas. En
cavidades bastanteas profundas se emplea un material de base, antes de
la colocación del adhesivo y la resina compuesta, para protección
biológica de la pulpa, debido a la posible presencia de monómeros
residuales, que puedan entrar en contacto directo con la pulpa y
ocasionar una agresión de cuerpo extraño. En estos casos es preferible
usar el cemento ionomero de vidrio foto activado, por sus características
de adhesividad al diente, por tener una mejor resistencia mecánica, tener
capacidad de liberación de flúor y practicidad de uso. En situaciones
donde haya exposición pulpar, se puede emplear polvo de hidróxido de
calcio químicamente puro, en el área de pulpa expuesta, seguido de
cemento de hidróxido de calcio y luego cemento ionomero de vidrio. Otra
opción es el uso de MTA (mineral trioxide aggregate) en el área de pulpa
expuesta.
En cuanto a las limitaciones, que pueden haber en las restauraciones de
clase I pueden ser: la contracción de polimerización de las resinas
compuestas , la cual debe ser controlada durante la realización de la
restauración, para evitar la desadaptación marginal, la sensibilidad
postoperatoria, flexión de cúspides o fisuras en el esmalte sin soporte
dentinario, cuanto mayor sea el área a ser restaurada y si existe
compromiso de cúspide, menor será la expectativa de durabilidad de la
restauración, debido al estrés mecánico y al degaste oclusal que es
sometida.
2.1.13.1. Secuencia del Procedimiento Restaurador.
La secuencia del Procedimiento Restaurador es el siguiente:
a. Anestesia: Podemos obviar la anestesia, si presenta la lesión dentina
esclerosada.
b. Selección del color: La selección de color debe realizarse antes del
aislamiento absoluto, ya que el diente deshidratado se vuelve más claro
que los demás, lo que impide una correcta selección del color.
Normalmente se usan los colores B2 en oclusal.
c. Verificación de contactos oclusales:
d. Aislamiento del campo operatorio: Es importante obtener un campo
operatorio seco y libre de humedad, para la confección de la restauración
directa con resina compuesta. El aislamiento más eficiente es el absoluto,
pero en algunas situaciones se puede usar el aislamiento relativo
combinado, con rollo de algodón y succionador de saliva.
e. Preparación de diente: La utilización de punta diamantada redonda
para el acceso, fresa redonda de carburo en baja rotación o curetas,
permite remover el tejido cariado. La preparación presenta ángulos
internos redondeados, formato ovoide y ángulo cavo superficial definido
en ángulo recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa
presenta mayor compromiso de dentina y ocasiona esmalte sin soporte
dentinario. La ejecución del bisel presenta algunas desventajas como:
quedara expuesta un área fina de resina compuesta y más susceptible a
la fractura, mayor dificultad en realizar el acabado y pulido, se realiza un
desgaste adicional de tejido sano y aumenta la superficie a ser
restaurada.
f. Acondicionamiento Acido: La aplicación de ácido fosfórico al 37% se
debe empezar por el área del esmalte y luego en dentina, durante 15
segundos, luego lavado con agua y secado.
g. Sistema Adhesivo: Debe ser aplicado, esperar unos segundos a que
penetre en el área de desmineralización y se evapore el solvente, o se
puede friccionar con el microbrush en la dentina y foto activar por 10
segundos.
h. Aplicación de la Resina Compuesta: El principal cuidado que se debe
tener es durante la inserción de la resina compuesta en las cavidades
minimizar la contracción de polimerización. En las cavidades oclusales la
técnica preferencial es la oblicua evitando unir cúspides opuestas, de esta
manera se reduce el estrés de la polimerización, impide la flexión de
cúspides, facilita la reconstrucción de la anatomía y minimiza la etapa de
acabado. Cuanto mayor el número de superficies libres en la cavidad y
mayor la resistencia de unión del adhesivo al diente, menor será el
desafío para el sellado marginal. Con un factor C desfavorable como en la
clase I, donde hay unión de todas las paredes aumenta el estrés de
contracción de polimerización que desafía a la unión adhesiva.
i. Ajuste Oclusal: Después de retirar el dique de goma se debe verificar
los contactos oclusales en máxima intercuspidación, lateralidad y
protrusión. En el caso que haya interferencias se debe remover con una
punta diamantada de grano fino o una multilaminada
j. Acabado/Pulido: una cuidadosa inserción de la resina en la cavidad
puede evitar los excesos pues minimiza la etapa del acabado y pulido de
la restauración. El acabado se puede realizar con una punta diamantada
de grano fino o fresa multilaminada. El pulido con gomas, cepillo con
pasta para pulido.
2.1.14. RESTAURACIONES CLASE II.
Las preparaciones cavitarias de clase II para restauraciones de resina
compuesta no siguen reglas rígidas y es importante recordar que la
remoción de estructura dental para propiciar retención no es necesaria,
es decir, el acondicionamiento ácido del esmalte y la utilización de
sistemas adhesivos contemporáneos para adhesión a la dentina posibilita
limitar la preparación cavitaria a la remoción de esmalte y dentina
cariados (Fig. 1).
La preparaciónque envuelve la pared proximal no obedece a ningún
principio general en lo que se refiere a la remoción de los puntos de
contacto, así, diferentemente del preparo para amalgama, dónde los
márgenes son generalmente extendidos para que se separen de los
dientes adyacentes (permitir inspección de posibles caries secundarias
y permitir un ángulo cavo-superficial de 270° las preparaciones para
resina compuesta son los más conservadores posibles. El área
proximal de la preparación no debe ser en forma de caja, pero sí en
forma de pera (Fig. 2) una vez que esta forma propicia un número mayor
de prismas cortados transversalmente mejorando, por consecuencia,
las propiedades del sellado, retención y resistencia. La preparación en
forma de pera en la proximal posibilita una economía de tejido dental
sano.
2.1.14.1. Características Importantes en la Preparación de Clase II.
a. Parte Oclusal.
Las
paredes
vestibular
y
lingual
no
deben
convergir.
El
acondicionamiento ácido en estas áreas puede ocasionar pérdida de los
prismas de esmalte. No bisele el margen oclusal cavo-superficial. El
biselamiento acaba por ampliar desnecesariamente la cavidad, y lo peor,
deja una capa extremamente fina de composite, que puede fracturar o
desgastar prematuramente, causando falla en la restauración. Es siempre
preferible un margen definido en 90°en la caja oclusal.
b. Parte Proximal.
El preparo en forma de pera en proximal es la mejor opción cuando el
preparo se ejecuta en dientes que no fueron restaurados anteriormente.
Este tipo de preparo adhesivo se adecúa preferentemente a la técnica de
acondicionamiento ácido del esmalte y satisface la práctica de una
odontología preventiva. Si la restauración de resina compuesta está
sustituyendo una restauración metálica o de amalgama, no hay grandes
alternativas en cuanto al preparo, el cual debe limitarse a la remoción de la
restauración afectada y del proceso de caries, sin ningún bisel en las
paredes vestibular, lingual o gingival. El bisel es recomendado por algunos
una vez que el acondicionamiento ácido del largo eje de los prismas
ofrece menor retención que el acondicionamiento ácido de las bases del
mismo, además del riesgo de la pérdida de los prismas durante la
contracción de polimerización. A nuestro entender, también el bisel no
debe realizarse ya que ocasiona pérdida de las paredes proximales
cuando no soportadas enteramente por la dentina y los estudios clínicos
fallan al presentar diferencias significativas entre el biselamiento o no en
preparas clase II. El bisel también presenta la desventaja de permitir
pequeños espesores de material restaurador en los márgenes, lo que
facilita la fractura e inicia el proceso de falla de la restauración.
2.1.14.2 El Crítico Punto de Contacto.
Al contrario de las restauraciones de amalgama, el contacto proximal
de restauraciones de resina compuesta no puede obtenerse a través
de la presión de la condensación. Ni siquiera los supuestos
composites condensables, recientemente lanzados, con partículas de
carga irregulares que propician mejores características de utilización,
poseen viscosidad suficiente para ser condensados similarmente al
amalgama, lo que crea una dificultad técnica en relación con el
mantenimiento de un punto de contacto efectivo. Con la intención de
superar o circundar tales problemas, se sugieren varias técnicas, que
las discutiremos por separado:
a. Pre-Cuñamiento.
El pre-cuñamiento, como el propio nombre dice, es la utilización de
cuñas interproximales antes del preparo de la cavidad. Durante el
procedimiento del pre-cuñamiento (Fig. 3), cuñas de madera de buena
calidad (evite las cuñas plásticas) son inseridas en los dos espacios
proximales adyacentes al diente a ser preparado, de forma a proveer
espacio adecuado para visualización y una efectiva remoción cariada,
además de proteger los dientes vecinos y el tejido de la encía; durante
el preparo cavitario. Una forma efectiva de inserir la cuña es a través
de la utilización de un porta cuñas, o en la falta de este una pinza
hemostática.
Durante el preparo, las cuñas deben ser posiciona-das y repetidamente
forzadas de la mayor para la menor tronera, lo que acaba por provocar
espacios que compensan la espesura de la matriz utilizada, que debe
ser siempre lo menos gruesa posible. Cuando preparadas las dos
superficies proximales en el mismo diente, la cuña debe ser aplicada
una por vez, y cada lado debe ser restaurado individualmente, lo que
propicia mejor separación. Las cuñas triangulares y altas con frecuencia
presionan la matriz para dentro del preparo cavitario, perjudicando el
contorno proximal y dificultando el establecimiento de una adecuada
relación de contacto que raramente se nota en una visión oclusal que
por señal, es la más frecuentemente utilizada por los profesionales. De
esta forma, sugerimos la transformación de las cuñas triangulares en
cuñas trapezoidales, para eso basta reducir el vértice del triángulo de
las cúspides con una lámina de bisturí o con un disco de lija.
b. Utilización De Matrices Adecuadas.
La utilización de matrices ultra finas de hasta 0,0025 mm (25 um) y
matrices pre-contorneadas también son dispositivos disponibles que
auxilian en el contorno apropiado de la parte proximal de la restauración.
Las matrices deben ser cuidadosamente bruñidas contra un bloque de
papel previamente y contra el diente adyacente cuando ya aplicadas.
Las matrices plásticas transparentes preformadas de buena procedencia,
cubren los requisitos necesarios para obtención de un buen contorno,
aunque por ser más gruesa ni siempre esto es posible. Otra desventaja
de las matrices plásticas transparentes es que se doblan con frecuencia
en las extremidades cervicales o se rompen durante la colocación.
c. Dispositivos Especiales.
La confección y polimerización de una pequeña esfera de la misma
resina a ser inserida en la cavidad y la compresión de la misma entre la
matriz y la pared axial de un preparo clase II, antes de inserirse la resina
compuesta, se constituye en un dispositivo técnico popular y eficiente
en la obtención de un buen punto de contacto. Otra alternativa es la
ejecución previa de una porción que presente dimensiones similares,
pero ligeramente menor que las dimensiones de la cavidad, y que
deberá ser preparada y polimerizada sobre una placa de vidrio. Para tal
las dimensiones de la cavidad pueden ser registradas con el uso de
una sonda milimetrada. Esta porción ("insert" de resina) posteriormente
será posicionada en la cavidad sobre un discreto lecho de resina no
polimerizada al mismo tiempo que se posiciona contra la matriz y el
diente vecino para favorecer el contorno/contacto. Este "insert" puede
construirse de una forma que presente un pequeño bastón a ser
manipulado
a
través
subsecuentemente
procedimientos
de
de
será
una
pinza
desgastado
acabado.
y/o
clínica,
este
cortado
durante
Recientemente
otros
bastón
los
dispositivos
prefabricados, disponibles en el mercado, también vienen mostrándose
eficaces para esta finalidad:
•
"Inserts" Cerámicos: Son dispositivos de cerámica vitrea beta
cuarzo compuesta de vidrio de aluminio-silicato. Son utilizados como si
fueran una mega partícula y son indicados por reducir la contracción de
polimerización, micro infiltración y sensibilidad posoperatoria, además
de maximizar la resistencia al desgaste y ayudar en la obtención de un
adecuado punto de contacto. Los "inserís" son silanizados para facilitar
unión química con los composites disponibles de varias composiciones y
los cilindros afilados se amoldan mejor en la caja proximal, mientras que
los redondeados se adecúan mejor en la caja oclusal. En lo que se
refiere a su colocación, el insert debe ser recubierto con una resina
fluida y colocado sobre los primeros l-2mm de resina compuesta,
todavía no polimerizada en la pared gingival de la caja proximal. La
resina es polimerizada mientras que el insert se sujeta firmemente
contra la pared gingival y lateralmente contra la superficie proximal.
•
"Ligh-tip": O extremidad luminosa, son puntas plásticas cónicas
transparentes que se adaptan a la extremidad del conductor de luz del
fotopolimerizador (Fig. 4). Las puntas se adaptan a extremidades de
12 a 12.4mm, 8,7 — 9,2mm y 7,7 - 8,2mm, y concentran la luz en su
extremidad. La técnica consiste en inserir la punta cónica a partir de
la superficie oclusal en la caja proximal de un preparo clase II, con la
finalidad de que la misma sujete la matriz plástica o metálica contra el
diente adyacente en cuanto polimeriza la resina simultáneamente
(Fig. 5). Como la punta no se adhiere a la resina, esta se remueve
fácilmente dejando un espacio (Fig.6), que posteriormente se cubre
con resina compuesta. La técnica es ventajosa pues provee fácil y
consistentemente un espléndido contacto proximal.
Además de eso la luz localizada en la extremidad propicia una
polimerización adecuada en la porción más profunda de la caja
proximal, porción más crítica de la restauración. Las punteras
luminosas deben de ser desinfectadas químicamente y cambiadas
periódicamente, una vez que se rayan con el uso. La desventaja de
este dispositivo es que sus relativas grandes dimensiones inviabilizan
su utilización en cavidades más conservadoras.
•
"Contact-Pro": Es un instrumento plástico no adhesivo a las resinas
compuestas que viabiliza la polimerización de la resina compuesta
colocada en el extremo de su parte activa. Posee una superficie convexa
y un canal central el cual posibilita la inserción del composite y la presión
del instrumento contra el diente adyacente, propiciando un pequeño
puente de resina compuesta que mantiene el punto de contacto
mientras la restauración se concluye (Fig.7). El canal presente en el
instrumento "Contact-Pro" se cubre con resina compuesta y comprimida
en la caja proximal de una restauración clase II, ya previa y parcialmente
cubierta con la resina restauradora. Al inclinar la punta del instrumento
en dirección al diente adyacente, el operador mantiene un control directo
sobre la compresión de este contacto, a la vez que moldea el contorno
ocluso-cervical de la restauración. Este dispositivo está disponible en dos
tamaños y dos angulaciones distintas, una específica para la caja
proximal mesial y otra para la caja proximal distal.
2.1.14.3. Técnicas
Alternativas
Para
Obtener
Un Adecuado
Contorno Y Punto De Contacto.
a. Utilice una matriz extremamente fina [preferentemente de 25 um
(0.025mm)] y maleable.
b. Proceda al precuñamiento o entonces utilice anillos elásticos, mientras
espera el efecto de la anestesia o un poco antes de empezar la
consulta (atención en dos consultorios).
c. Insiera fuertemente la cuña inmediatamente antes de proceder a la
polimerización de la resina compuesta en la caja proximal.
d. Cuando utilice una matriz metálica, bruña la matriz antes de su
inserción, y una vez más después de su colocación, de esta vez en la
superficie de contacto contra el diente adyacente.
e. Presione fuertemente la matriz contra el diente adyacente mientras
polimeriza la resina en la caja proximal.
f. Presione una esfera de resina prepolimerizada o un "insert" entre la
matriz y la pared axial.
g. Utilice dispositivos prefabricados como el "Light-Tip" o el "Contact-
Pro".
h. Tratándose de una cavidad MOD, utilice una matriz parcial,
restaurando primero la caja distal y después de la remoción de la matriz
de esta caja, restaure la caja mesial.
2.1.14.4. Aplicación de la Resina Compuesta.
La mejor forma de aplicar la resina compuesta en una cavidad proximal es
a través de una extremidad afilada de una jeringa. Una jeringa para
aplicación de resina compuesta debe poseer una largura adecuada para
un buen acceso a los dientes posteriores y ser capaz de inyectar
materiales muy viscosos. La utilización de jeringas, además de práctico,
posibilita menor introducción de bolsas de aire en el cuerpo de la resina
compuesta, lo que aumenta substancialmente su durabilidad.
El
material
debe
ser
aplicado
en
incrementos
de
2mm
y
fotopolimerizado adecuadamente por el tiempo mínimo determinado por
el fabricante (generalmente 30 a 40 segundos, dependiendo del color).
Los incrementos deben colocarse cuidadosamente y de forma que no
hiera el principio básico de no polimerizar resina compuesta contra los
márgenes opuestos al mismo tiempo, es decir, primero un incremento
debe ser polimerizado contra una pared (Vestibular o lingual) y solamente
después el segundo incremento debe ser colocado y curado (Fig.8).
Después de la colocación de cada incremento y, previamente a su
polimerización, el material debe ser condensado contra las paredes con
instrumentos específicos, proyectados para uso con composites. Estos
instrumentos no se adhieren a la resina compuesta, posibilitando
facilidad en el uso.
Con base en estudios de laboratorios algunos métodos de aplicación
incremental fueron propuestos para minimizar el riesgo de formación de
grietas interfaciales o desarrollo de tensiones acentuadas sobre las
cúspides (Fig. 9 y 10). Sin embargo, cabe resaltar que muchos son los
factores clínicos que pueden inviabilizar tales principios, entre ellos
podemos relacionar el tamaño reducido de la abertura vestíbulo lingual,
la posición del diente en la arcada, la extensión de la encía; del preparo
y de la altura del diente. Además de eso, como tenemos preconizado el
uso de matrices metálicas por propiciar mejor contorno y contacto, estas
técnicas multi-incrementales ni siempre son ventajosas y adecuadas.
Por eso, utilizamos la siguiente estrategia:
a) Cavidades conservativas en dientes cortos, aunque tratándose de una
cavidad que envuelva caja proximal, pueden ser restauradas con un
único incremento a través de polimerización oclusal. Esto es viable en
premolares cortos con pequeña extensión gingival, una vez que estas
cavidades raramente implican en volumen de material que presenta más
de 2mm en el sentido ocluso-gingival, ocluso-axial y ocluso-pulpar.
b) En cavidades más amplias que envuelvan la caja proximal, por dar
prioridad a la matriz metálica, utilizamos una técnica incremental donde la
caja proximal es restaurada a partir de dos incrementos verticales
posicionados de la siguiente forma: 1°) incremento en la región línguogingival y 2°) incremento en la región vestíbulo-gingival.
Para
inviabilizar
las
tensiones
pared/pared
o
viabilizar
mayor
aproximación de la resina a las paredes cavitarias, innúmeras
posibilidades son viables, muchas veces dependiendo de la preferencia y
entrenamiento previo del operador. En dientes con cúspides debilitadas
dónde en principio la utilización de resinas compuestas directas es contra
indicado, como por ejemplo en algunos premolares superiores, el uso de
matrices
circunferenciales es totalmente desaconsejable porque el
posicionamiento de las mismas puede implicar en excesivas tensiones
individuales a la estructura dental y causar una fractura catastrófica. En
estos casos se aconseja que antes del posicionamiento de la matriz se
reconstruya independientemente la dentina destruida y, en seguida, sí
una de las cúspides en su región central. Solamente después de este
artificio técnico podremos utilizar matrices circunferenciales en estos
dientes. Durante el revestimiento de las cúspides debilitadas con
minúsculos incrementos la puntera de luz debe ser posicionada en el
sentido opuesto de aquel de la colocación de los incrementos de resina,
de modo a inducir la contracción de la resina en el sentido de la
estructura dental posicionada entre la puntera de luz y el material restaurador. Este artificio, además de minimizar tensiones individuales sobre la
estructura dental, reduce la tasa de sensibilidad posoperatoria en dientes
vitales.
2.1.14.5. Secuencia del Procedimiento Restaurador.
La secuencia del Procedimiento Restaurador es el siguiente:
a) Anestesia
b) Selección del color: La selección del color debe realizarse antes del
aislamiento absoluto, ya que el diente deshidratado se vuelve más claro
que los demás, lo que impide una correcta selección del color.
Normalmente se usan los colores B2 en oclusal y A1 en proximal.
c) Verificación de contactos oclusales:
d) Aislamiento del campo operatorio: Es importante obtener un campo
operatorio seco y libre de humedad, para la confección de la restauración
directa con resina compuesta. El aislamiento más eficiente es el absoluto,
pero en algunas situaciones como: márgenes supra gingivales, se puede
usar el aislamiento relativo combinado con rollos de algodón, hilo retractor
y succionador de saliva.
e) Preparación de diente: La utilización de punta diamantada redonda
para el acceso y fresa redonda de carburo en baja rotación o curetas,
permite remover el tejido cariado. No es necesario remover estructura
dental sana para la retención, ya que el grabado acido en esmalte y
dentina junto con el adhesivo, permite limitar la preparación de la cavidad.
Si es posible se puede realizar una separación dental previa, para crear
un acceso en sentido vestíbulo lingual para la realización de la
preparación cavitaria sin compromiso de la cresta marginal. Durante la
ejecución de la preparación clase II compuesta o compleja, es importante
colocar una cinta matriz metálica, para proteger el diente vecino y el tejido
gingival. La preparación presenta ángulos internos redondeados, formato
ovoide y ángulo cavo superficial en oclusal y proximal, definido en ángulo
recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa presenta mayor
compromiso de dentina y ocasiona un esmalte sin soporte dentinario. Los
ángulos internos redondeados permiten una mejor distribución de
tensiones a través del diente. La ejecución del bisel presenta algunas
desventajas como: quedara expuesta un área fina de resina compuesta y
más susceptible a la fractura, mayor dificultad en realizar el acabado y
pulido, desgaste adicional de tejido sano y aumenta la superficie a ser
restaurada.
f)
Acondicionamiento Acido: La aplicación de ácido fosfórico al 37% se
debe empezar por el área del esmalte y luego en dentina durante 15
segundos, luego lavado con agua y secado.
g) Sistema Adhesivo: Debe ser aplicado, esperar unos segundos a que
penetre en el área de desmineralización y se evapore el solvente, o se
puede friccionar con el microbrush en la dentina y foto activar por 10
segundos.
h) Aplicación de la Resina Compuesta: Existen varias técnicas de
inserción. En una se emplea matriz transparente y cuña reflectora, con el
objetivo de dirigir los vectores de la contracción de polimerización hacia
cervical. La otra técnica sugiere la asociación de resina químicamente
activada que cubre dos tercios de la cavidad y de resina fotopolimerizable,
que completa la restauración, la tercera es la de utilizar matriz metálica y
cuña de madera, de esta manera se realiza la inserción de la resina
compuesta en incrementos oblicuos y horizontales, además, también se
puede optar por colocar resina fluida en cervical axial o pulpar, pero la
mejor opción es usar resina micro hibrida o de nano partícula. La mejor
alternativa es la tercera donde el uso de la cuña de madera facilita el
posicionamiento de la matriz metálica, además de propiciar un aumento
del grado de polimerización de la resina compuesta aplicada. El principal
cuidado que se debe tener es, durante la inserción de la resina
compuesta en
las
cavidades
para
minimizar la contracción
de
polimerización. Se utiliza la resina fluida en la pared cervical, como
primera capa, ya que presenta buena fluidez y adaptación a las pequeñas
irregularidades de la preparación, también se adapta a los ángulos que
son difíciles de acceder con resinas compuestas.
i)
Ajuste Oclusal: Después de retirar el dique de goma, se debe verificar
los contactos oclusales en máxima intercuspidación, en lateralidad y en
protrusión. En el caso que haya interferencias, se debe remover con una
punta diamantada de grano fino o una multilaminada.
j)
Acabado/Pulido: Una cuidadosa inserción de la resina en la cavidad,
puede evitar los excesos pues minimiza la etapa del acabado y pulido de
la restauración. El acabado se puede realizar con una punta diamantada
de grano fino o fresa multilaminada. El pulido con gomas, cepillo con
pasta para pulido. En la superficie proximal si es necesario se puede
utilizar las tiras de lija interproximales.
2.1.15. PROCEDIMIENTOS DE ACABADO Y PULIMENTO.
Finalizar una restauración adecuadamente es proveer al individuo salud
bucal y adecuada función, además de beneficiar sobremanera la estética.
Una restauración bien acabada y bien pulida promueve salud bucal porque difícilmente se transformará en punto de acumulo de residuos
alimentares y bacterias patógenas, debido a la reducción del área
superficial y rugosidad de la superficie de la restauración. En lo que se
refiere a la adecuada función, una restauración bien pulida propicia un
mejor deslizamiento de alimentos sobre la superficie dental durante la
masticación, además de minimizar las tasas de desgaste de los dientes
adyacentes y antagonistas, o sea, crear una relación mucho más armoniosa en la cavidad oral.
Muchos que defienden que el mejor acabado y pulido es aquel dado
por una matriz, pues al mismo tiempo aparenta ser extremamente liso
y estético. Tal técnica, a pesar de rápida y eficiente, presenta desventajas, siendo la primera de ellas la dificultad de utilizar matrices que
propicien adecuado contorno en restauraciones posteriores. La segunda
desventaja del acabado con matriz es el hecho de que cada capa
superficial, formada en función de la matriz, se desgasta muy
fácilmente, pues la proporción matriz resinosa/carga es muy grande en
esta película superficial, debilitándola mucho. Tal desventaja viene
siendo minimizada con la disponibilidad de resinas híbridas "pesadas"
(con alta cantidad de carga).
2.1.15.1. Acabado.
Todos los esfuerzos deben ser dirigidos en el sentido de reducir al
máximo el acabado. De esta forma, es importante que el profesional se
esmere
en
los
procedimientos
reconstructivos,
utilizándose
de
instrumentos antiadherentes y pinceles. Esta escultura antes de la
polimerización minimiza el grado de dificultad del acabado y facilita la
obtención de un adecuado contorno oclusal. En casos dónde haya un
gran exceso de material restaurador, una punta diamantada fina es
muy efectiva. Las puntas diamantadas más rugosas son muy groseras
y, a pesar de remover eficazmente el material restaurador, acaban por
rallarlo muy profundamente, provocando superficies muy ásperas y más
difíciles de pulir. El acabado debe preferentemente iniciarse en las
crestas marginales, utilizándose de puntas diamantadas finas, fresas
multilaminadas o discos secuenciales de acabado pulimento. Los
discos flexibles de granulación grosera deben utilizarse húmedos y
tocando la superficie muy levemente con el fin de reducir la generación
de calor por fricción, lo que perjudica la resina, principalmente en la
interface restauración/ diente, además de causar las famosas líneas
blancas interfaciales. Los discos de granulación más fina deben
también preferentemente ser utilizados húmedos, con excepción de
los discos superfinos en restauraciones de resina compuesta de
micropartículas, una vez que agiendo en seco sobre estos materiales
provoca un resfregazo superficial con alto grado de polimerización que
propicia alto brillo.
Otro detalle sobre los discos flexibles es que ellos deben siempre ser
movidos constantemente sobre la superficie, con el fin de reducir la
generación de calor y principalmente evitar la formación de planos
sobre superficies redondeadas. Después del acabado marginal, la
superficie oclusal debe ser minuciosamente acabada también con
puntas diamantadas finas o fresas multi-laminadas, preferentemente
las de 40 láminas. El formato de la fresa es importante y depende del
detalle anatómico, siendo las más utilizadas las puntas y fresas en
forma de llama. Durante el procedimiento del acabado, es importante
cuidar para que no haya remoción en exceso de la resina, exponiendo
el margen de la restauración.
El acabado en la región proximal es más crítico, lo que refuerza la
importancia del adecuado posicionamiento de la matriz y cufia. Sin
embargo, cuando haya la necesidad de acabado en estas regiones, se
pueden utilizar láminas de bisturí (número 12), tiras de lija, puntas
diamantadas,
fresas
multilaminadas
extremamente
afiladas
y
también el sistema EVA (Kavo).
2.1.15.2. Pulimento.
Terminados los procedimientos del acabado, se remueve el dique de
goma y compruébese la oclusión, que si necesario debe ser ajustada
precisamente. Después del ajuste oclusal, se empiezan los procedimientos
de
convencional.
pulimento,
El
que
pulimento,
deben
similar
al
ejecutarse
acabado,
en
velocidad
también
debe
preferentemente empezar por las crestas marginales, utilizando discos
flexibles con granulación secuencial de la más grosera para la más fina.
La región oclusal puede ser pulida con puntas de goma o silicona
impregnadas con abrasivos. Las pastas y/o cremas pulidoras también
son importantes accesorios en el proceso de pulimento y auxilian
principalmente en el lustre final.
2.1.16. SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA.
El mecanismo de sensibilidad posoperatoria es un fenómeno complejo y
viene siendo objeto de controversias a lo largo de los años, siendo la
teoría hidrodinámica de Bránnstrón, que propone la sensibilidad debido al
flujo de fluidos intertubulares, la más convincente y que mejor explica
las
diferentes
fuentes
de
sensibilidad.
En
lo
que
se
refiere
específicamente a las resinas compuestas, las causas más comunes de
sensibilidad
posoperatoria
son
la
micro
infiltración
marginal,
la
hiperoclusión y la tensión intercuspidea, factores que no ocurren por
causa de la importancia de establecerse un correcto diagnóstico previo
a la restauración, bien como tomar todos los cuidados al preparo de la
cavidad.
La tasa de sensibilidad posoperatoria puede variar entre O y 50%, y con
frecuencia ocurre, siendo importante resaltar todavía, que los relatos
disponibles sobre este efecto fechan de cuando las bases eran
utilizadas bajo las restauraciones y de cuando no se utilizaban adhesivos
de última generación que envuelven e impermeabilizan el sustrato
dentinario, lo que hace con que estos datos no puedan ser extrapolados
para la situación actual; donde diferentes y mejores materiales y técnicas
vienen siendo utilizadas. A continuación describimos rápidamente las
causas más comunes de este fenómeno:
a. Microfiltración Marginal.- La microfiltración marginal es, sin duda,
una fuente cierta de sensibilidad posoperatoria. La falta o deficiencia de
sellado en la interface deja los túbulos con extremidades libres (abiertas
por el condicionamiento ácido) y desobstruidas, hecho que desencadena
un flujo de fluidos generalmente por diferencias de gradiente cuando en
contacto directo o indirecto con el medio externo. La microfiltración puede
ocurrir por diversas razones, pero generalmente ocurre por errores
operacionales, principalmente aplicación insuficiente del sistema adhesivo
y negligencia cuanto a la incrementación de la resina compuesta,
maximizando la probabilidad de una mayor contracción de polimerización. Sistemas adhesivos que se utilizan de acondicionamiento ácido de
dentina, cuando aplicados inadvertidamente, influencian mucho en el
cuadro posoperatorio, una vez que la disolución de la parte inorgánica de
la dentina facilita la dislocación de fluidos y penetración bacteriana.
b. Contacto Prematuro (Supra-Oclusión). — Al contrario de las
amalgamas, que poseen la capacidad de deformarse mínimamente sobre
tensiones, las resinas compuestas son mucho menos susceptibles a esta
acomodación, ocasionando desconfort para el paciente. Puede ser que
las resinas con un menor módulo de elasticidad (menor rigidez) como las
resinas tipo "flow" puedan "ajustarse" mejor, pero no hay trabajos clínicos ni
de laboratorio que confirmen dicha hipótesis. De esta forma, un ajuste
oclusal minucioso es extremamente necesario y muy importante en la
prevención de la sensibilidad posoperatoria.
c. Tensión Intercuspidea. - Menos frecuente con resinas compuestas
fotopolimerizables colocadas en incrementos, la tensión intercuspidea
ocurre en función de la contracción de polimerización, y puede ocasionar
sensibilidad posoperatoria. Aquí en este caso, los composites con menor
módulo de elasticidad (menos rígidos) actúan de forma negativa, pues
inherentemente poseen menor capacidad de estabilización de cúspides,
evitando su movimiento y/o deformación.
2.1.16.1. Maneras de Evitar Reducir la Sensibilidad Posoperatoria.
a) Utilice pequeños volúmenes de resina compuesta de cada vez, y
polimerízelos completamente por el tiempo mínimo indicado por el
fabricante.
b) Utilice fresas nuevas y bajo refrigeración abundante. La generación de
calor puede ocasionar efectos adversos a la pulpa.
c) Utilice aislamiento absoluto. Recuerde que cualquier contaminación
puede ocasionar micro infiltración por prevenir una adhesión efectiva.
d) No deshidrate la dentina con secado excesivo. La deshidratación es
nociva y perjudica a la adhesión con la mayoría de los sistemas
adhesivos, que se desempeñan mejor en dentina húmeda.
e) Haga un buen diagnóstico previamente a la ejecución de la
restauración. Analice y evalúe estado de la pulpa (tipo de dolor) así
como el periápice (radiografías periapicales)
f) Durante la remoción de la restauración antigua, observe y certifíquese
de micro fracturas y grietas que pueden estar presentes y causar
sensibilidad.
g) Siempre compruebe la oclusión. Restauraciones en supra oclusión
causan sensibilidad con mucha frecuencia.
h) Esfuércese en el acabado y evite remover el sellado interfacial
resina/diente.
2.1.17. CONSIDERACIONES SOBRE EL DESCASTE DE LAS
RESINAS COMPUESTAS.
A pesar de décadas en uso, las resinas compuestas no se
popularizaron en la zona posterior hasta recientemente, principalmente
debido a su ineficiencia en reducir o evitar dos grandes problemas: la
caries secundaria y el desgaste. El primer problema está directamente
relacionado con la habilidad del operador, con la eficiencia de los
adhesivos y con las condiciones de salud bucal del paciente, mientras
que el segundo grande problema está íntimamente relacionado a las
propiedades físicas y químicas del material, es decir, el desgaste es
mucho más problema del material que de otras variables. Obviamente
que la proporción de desgaste en las resinas compuestas indicadas
para posteriores son significativamente menores que sus predecesoras,
pero un material ideal en este sentido todavía está lejos de ser
alcanzado, una vez que los mecanismos, bien como los patrones
envueltos, son mucho más complejos de los que se anticipaban y
continúan no muy bien establecidos, a pesar de las modificaciones
sustanciales que este material viene sufriendo a lo largo de los años.
2.1.17.1. Desgaste Generalizado.
Es un patrón de desgaste donde la restauración sufre una abrasión
uniforme de su fase oclusal, rebajándola a lo largo del tiempo debajo
del margen cavo superficial. El desgaste generalizado ocasiona una
sobre-erupción dental en un intento de la cúspide antagonista obtener
contacto e implica en perjuicios evidentes de la oclusión del paciente,
perjudicando principalmente su harmonía, particularmente cuando
solamente uno o dos contactos oclusales están presentes. A pesar del
término desgaste generalizado, es importante destacar que el contacto
de una cúspide antagonista en la superficie de la restauración
aumentará sustancialmente hasta 4 veces más la tasa de desgaste
generalizada, independientemente del tamaño de la partícula o de la
matriz resinosa utilizada (Fig. 11).
2.1.17.2. Desgaste Localizado.
Otro tipo de desgaste comúnmente encontrado es el desgaste
localizado, es decir, además del desgaste generalizado, las resinas
compuestas también sufren desgaste localizado, o en otras,
palabras, abrasión localizada bajo tensiones de cargas masticatorias
provenientes de una área afilada bien definida. El desgaste
localizado se caracteriza por provocar un desgaste de 2.5 a 3 veces
mayor que aquel encontrado en áreas adyacentes. Analizándose bajo
el punto de vista de la oclusión, el desgaste localizado ofrece mayores
perjuicios que el generalizado, contraindicando la resina compuesta
en muchas situaciones clínicas (Fig. 12).
2.1.17.3. Desgaste Proximal.
El desgaste proximal se constituyó en un problema relevante cuando
las resinas compuestas utilizadas para restaurar áreas, comprometiendo la región proximal eran constituidas de macropartículas que
variaban de 50 a 75 um. Con la atrición entre las caras proximales, las
grandes partículas cerámicas que se proyectan de la superficie del
material, absorbían mucha energía concentrada sobre su pequeña
área, que por consecuencia, ocasionaban micro fracturas y grietas en
la matriz polimérica que abarca la partícula.
Este mecanismo causaba una pérdida de contorno, al punto que las
resinas compuestas fueron contra-indicadas hasta para restaurar cara
distal de caninos. La pérdida del material restaurador en las caras proximales de dientes posteriores no constituye un problema de gran
magnitud en los días actuales. Las resinas compuestas, actualmente
disponibles para dientes posteriores, se utilizan de pequeñas partículas
que generalmente varían de 1 y 4 um, eliminando o reduciendo mucho
este tipo de desgaste.
2.1.17.4. El Desgaste de Resina en Dientes Posteriores.
Cuando las resinas compuestas fueron sugeridas para el uso en dientes
posteriores en la década de 70, muchas fueron las críticas y las
contraindicaciones, con la conclusión de que ellas eran completamente
inapropiadas para sustituir la amalgama en dientes posteriores,
principalmente porque se desgastan en exceso. Al final de la década de
80, con la demanda por materiales restauradores más estéticos, las
resinas compuestas fueron nuevamente cogitadas como material
restaurador en dientes posteriores, sólo que ahora con 1) mejoras
químicas de la matriz resinosa, 2) un mejor entendimiento de la función de
los agentes de carga, y principalmente 3) mejora en su calidad de
utilización.
Diferentemente de la filosofía utilizada hace 25 años, los fabricantes
actuales tienden a incorporar diferentes cantidades de mini partículas o
micro partículas en sus mejores formulaciones. La tendencia era altamente
previsible y comprensible, una vez que, aunque en mínimas cantidades de
sílice
coloidal,
mejoran
significativamente
las
características
de
manipulación de la resina compuesta. En lo que se refiere a las
modificaciones ocurridas y el desgaste de la resina compuesta, es
interesante destacar que el patrón de desgaste inherente a estos
materiales ocurre debido a las partículas de carga inmersas en la matriz
resinosa, es decir, cuando por causa de las fuerzas masticatorias, la
energía generada es transferida a través del bolo alimenticio sobre la
superficie de la resina compuesta. En el caso de que las partículas de
carga estén superficialmente dispuestas, o mismo proyectándose sobre el
nivel superficial, mucha de esa energía es absorbida por esta partícula de
área mínima, es decir, ocurre una concentración de esfuerzos sobre un
determinado punto, que entonces se transfiere para la matriz resinosa que
le circunda, ocasionando la formación de micro fracturas y grietas y
llevando finalmente a la fractura, que implica en pérdida localizada del
material.
Este efecto hace con que cuanto mayor sea el tamaño de la partícula y
más dura sea, mayor será la cantidad de desgaste. Las partículas grandes
y duras no sufren casi ninguna abrasión, pero intensifican la pérdida de la
matriz que las circunda, que, poco a poco, se va perdiendo. Este fenómeno
viene sirviendo como base para actuales formulaciones de composites
indicados para posteriores. Estos composites contienen mucho más y
menos partículas de carga, lo que contribuye para una mayor resistencia
de este material. Un ejemplo clásico de esta evolución en composites
caracterizada por la incorporación de mayor número de partículas de
significante menor diámetro, es la comparación entre la resina Concise y
a la extinta RIO producidas por el mismo fabricante. Concise contiene
partículas de cuarzo de aproximadamente 45 um en media, con 75% de
carga (peso), desgastándose aproximadamente 100 um en 3 años de
uso2. RIO a la vez también contenía cuarzo como carga, pero en
tamaños que no ultrapasaban 5 um y con 86% de carga en peso, lo que
mejoró su resistencia al desgaste en 50%. Otra forma de mejorar el
desgaste de resinas compuestas es a través de la reducción de la dureza
de las partículas de carga, simplemente por el hecho de que estas
partículas más sobresalientes son capaces de absorber parte del choque
proveniente de las fuerzas de la masticación, en vez de transferirlas
totalmente a la matriz, además del hecho de que la propia partícula se
desgasta más. La dureza Knoop de una partícula de cuarzo es de
aproximadamente 600, en cuanto que la del cristal de Bario oscila
alrededor de 400.
Estudios de laboratorio y clínicos aplicados vienen demostrando que la
reducción del tamaño de la partícula de carga a un nivel submicromético
modifica substancialmente el patrón de desgaste, transformándolas en
más resistentes al desgaste que las partículas mayores, principalmente
en los márgenes de la restauración, siendo una de las razones
explicativas para el fenómeno el hecho de que se desgastan mucho
menos que partículas mayores. Por otro lado, hay que considerar que las
resinas de micropartículas son más susceptibles al desgaste localizado
que las resinas que poseen las partículas que varían de 5 a 10 um2,
desgastándose pronunciadamente más en la región de contacto
cuspideo,
probablemente
por
la
dislocación
de
partículas
prepolimerizadas.
2.2.
ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS.
Si se conocieran las características y propiedades de las resinas
compuestas, se lograría disminuir sus efectos negativos en el sector
posterior.
2.3.
IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLE INDEPENDIENTE.
Aplicar las resinas compuestas en restauraciones directas para el sector
posterior.
VARIABLE DEPENDIENTE.
Disminución de los efectos negativos en el sector posterior.
2.4.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
Conocer
las
las
METODOLOGIA
Malo
Regular Bueno Bibliográfica
de Mecánicas
Malo
Regular Bueno Observación
Ópticas
Malo
Regular Bueno Descriptiva
Flow
Baja
Media
Alta
Baja
Media
Alta
Microfiltración
Baja
Media
Alta
Resistencia
Baja
Media
Alta
Longevidad
Baja
Media
Alta
resinas
compuestas
Disminución
los
INDICADORES
Físicas
características y
propiedades
VARIABLES INTERMEDIAS
de Contracción
efectos
negativos en el
sector posterior
Cualitativa
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA.
3.1.
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
Clínica Integral de la Facultad Pilo de Odontología.
3.2.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.
2011-2012.
3.3.
RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1. RECURSOS HUMANOS.
Estudiante, Paciente, Doctor Docente, Tutor de Tesis, Asistente o Auxiliar
3.3.2. RECURSOS MATERIALES.
Instrumental de Odontología
Historia Clínica
Materiales
Biomateriales
Equipo de Rx
Equipo Dental.
3.4.
UNIVERSO Y MUESTRA.
Esta investigación es de tipo bibliográfica y descriptiva por lo que no
cuenta con análisis de universo y muestra.
3.5.
TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Bibliográfica, Descriptiva y cualitativa.
3.6.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
Diseño Bibliográfico.
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES.
4.1 CONCLUSIONES.
En la actualidad, las resinas compuestas han tomado un protagonismo
indudable entre los materiales de obturación que se usan mediante
técnicas directas. Sus grandes posibilidades estéticas le dan variadas
indicaciones terapéuticas, que se incrementan gracias a la gran
versatilidad de presentaciones que ofrecen; por otra parte, al tratarse de
materiales cuya retención se obtiene por técnica adhesiva y no depende
de un diseño cavitario, la preservación de la estructura dentaria es mayor.
A pesar de todas estas propiedades no se debe olvidar que son
materiales muy sensibles a la técnica, por lo que la necesidad de controlar
aspectos como, una correcta indicación, aislamiento absoluto, la selección
de la resina adecuada a cada situación clínica, el uso de un buen
procedimiento de adhesión a los tejidos dentales y una correcta
polimerización, van a ser esenciales para obtener resultados clínicos
satisfactorios. Así mismo, el futuro de las resinas compuestas está
marcado por cambios en la formulación química de los sistemas
convencionales, mediante la hibridación molecular o el desarrollo de
nuevos monómeros y/o copolímeros; siendo una solución a los
inconvenientes que presentan hoy en día dichos materiales, entre estos:
la contracción de polimerización, el stress de contracción, la estabilidad
del color, el grado de conversión, sus propiedades físicas, mecánicas,
radiológicas, estéticas y biocompatibilidad.
El uso de las resinas compuestas resulta un verdadero desafío para el
profesional, para lograr el éxito deseado en el tratamiento deberá realizar
una correcta técnica y el tipo de resina acorde a la necesidad del
paciente, así aseguraremos un ciclo útil más adecuado y eficaz.
4.2.
RECOMENDACIONES.
Debemos ante todo respetar el principio de máxima preservación de
tejidos dentarios.
Confeccionar la cavidad que recibirá a la futura restauración bajo el
principio de retención, logrando una mejor resistencia a las fuerzas
masticatorias.
Elegir un material que brinde mayor beneficios como: calidad, resistencia
a la compresión y polimerización, opacidad, fluorescencia, entre otros.
Se recomienda que la selección del color de la resina compuesta se
realice con una escala correcta y con una iluminación adecuada del
ambiente de trabajo.
La selección del color debe hacerse antes del aislamiento absoluto.
Elegir el tipo de composite de acuerdo a la cavidad y al tipo de
restauración a utilizar.
Debe devolver la anatomía y fisiología de la estructura dental.
Debe contribuir a la salud general del paciente.
Evitar cualquier contaminación en la preparación cavitaria utilizando
aislamiento absoluto.
Asegurarse que el aire de la turbina esté libre de aceite.
Realizar un buen pulido en la restauración para evitar los posibles
alojamientos de placa bacteriana.
En una restauración de clase II se debe colocar banda metálica, portamatriz o algún sistema de bandas seccionadas y cuñas para reconstruir
contorno proximal, puntos de contacto y dar adaptación en la pared
gingival.
Se deben respetar los tiempos de acondicionamiento con ácido fosfórico
al 37% de 15 a 30 segundos en esmalte y de 5 a 10 segundos en dentina.
Se debe secar la superficie suavemente con papel absorbente o torunda
de algodón y no airear con la jeringa triple de la unidad.
Fotopolimerizar controlando el estrés de contracción
BIBLIOGRAFÍA.
1. Barrancos J. – 2006 - Operatoria Dental Integración Clínica 4ta.
Edición – Buenos Aires, Argentina - Editorial Médica Panamericana.
pág.
2. Brenna F. – 2010 - Odontología Restauradora Procedimientos
Terapéuticos y perspectivas de Futuro – Barcelona, España - Editorial
Masson. pág.89-114.
3. Chain M., Baratieri L. – 2001 - Restauraciones Estéticas con Resinas
Compuestas en Dientes Posteriores – Sao Paulo, Brasil -Editora Artes
Médicas Ltda. pág.261-266.
4. Conseicao N. – 2008 - Odontología Restauradora Salud y Estética –
Buenos Aires, Argentina - Editorial Médica Panamericana. pág.
5. Echevarría J. – 2008
- Operatoria Dental Ciencia y Práctica –
Michigan, Estados Unidos – Editorial Ediciones Avances pág.10-25
6. Guzman H. – 2003 - Biomateriales Odontológicos de Uso Clínico –
Santa Fe de Bogotá, Colombia – Editorial Ecoe Ediciones pág. 101128.
7. Mount G. – 1999 - Conservación y Restauración de la estructura
Dental –Madrid, España – Editorial HarcourtBrace Publicaciones Int.
pág. 56-67.
8. Schwartz R. y Summitt J. – 1999 - Fundamentos en Odontología –
Caracas, Venezuela – Editorial Actualidades Médico-Odontológicas.
pág. 231-258.
9. Salazar Fonseca A. – 2001- Odontología Estética, El Arte de la
perfección
–
Sao-Paulo,
Brasil
–
Editorial
Artes
Médicas
Lationoamericanas. pág. 67-112.
10. Sturdevant M., Roberson T., Heynann H y Sturdevant J. – 1995 Operatoria Dental Arte y Ciencia –
Madrid, España
– Editorial
Mosby/Doyma Libros S.A. pág. 235-247.
11. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/3/evolucion_tendenci
as_resinas_compuestas.asp/ - Evolución y Tendencias Actuales en
Resinas Compuestas.
12. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v11i2/medoralv11i2p215e.
pdf/ - Resinas compuestas. Revisión de los materiales e indicaciones
clínicas.
13. http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/procedimientosrestauradores-directos-resinas-compuestas/procedimientos--directosresinas-compuestas.pdf/ - Procedimientos Restauradores Directos con
Resinas Compuestas
14. http://www.monografias.com/trabajos81/resinas-compuestas/resinascompuestas3.shtml/ - Resinas Compuestas.
15. http://www.slideshare.net/DoriamGranados/resinas-compuestas9329564/ - Resinas Compuestas.
ANEXOS
Anexo# 1:
Preparación clase II conservador para amalgama.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 2:
El área proximal de la preparación debe tener la forma de pera.
Fuente: Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en
Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 3:
Cuando preparadas las dos superficies proximales en el mismo diente, la
cuña debe ser aplicada una por vez, y cada lado restaurado
individualmente.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 4:
“Light-Tip”. Dispositivo plástico transparente utilizado sobre la extremidad
de una puntera luminosa.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 5:
La punta cónica se insiere a partir de la superficie oclusal en la caja
proximal, mientras la resina es polimerizada simultáneamente.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 6:
La punta no se adhiere a la resina, lo que es fácilmente removida dejando
un espacio que posteriormente es cubierto por resina compuesta.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 7:
Instrumento plástico Contact-Pro propio para la reproducción de la forma
y contacto proximal, obsérvese sus dos extremidades activas distintas.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 8:
Principio básico de no polimerizar resina compuesta contra los márgenes
opuestos al mismo tiempo, es decir; primero debe ser polimerizado contra
una pared (vestibular o lingual) y después el segundo incremento debe
ser puesto y polimerizado.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 9:
Aplicación para minimizar el riesgo de formación de grietas interfaciales.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 10:
Otro método incremental sugerido para maximizar la probabilidad de éxito
con restauraciones adhesivas con resina compuesta.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 11:
Fotomicrografía evidenciando un desgaste generalizado en una
restauración de resina compuesta en posteriores.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001
Anexo # 12:
Fotomicrografía de una restauración de resina compuesta utilizada en
posteriores, mostrando desgaste localizado.
Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes
Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri
Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001