739 Angel Fernando Clavijo Romero.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“Patologías periodontales en dientes reimplantados por accidentes”
AUTOR:
Ángel Fernando Clavijo Romero
TUTOR:
Dra. Lucia Romero Vicuña
Guayaquil, junio de 2013
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos
analizado el
trabajo de graduación como requisito
previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Patologías periodontales en dientes reimplantados por accidentes”.
Presentado por:
Ángel Fernando Clavijo Romero
C.I. 0917151615
TUTORES:
Dra. Lucia Romero Vicuña
Dra. Elisa Llanos R. MS.c
TUTOR ACADEMICO
TUTOR METODOLOGICO
DR. Washington Escudero Doltz MS.c
DECANO
Guayaquil, junio 2013
II
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del autor.
Ángel Fernando Clavijo Romero
C.I. 091715161-5
III
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios padre por haber creado todo y por
haber enviado a su hijo para que sea mi maestro en todos los aspectos de
la vida.
Agradezco a mi padre quien estuvo poco tiempo en este mundo pero
quien es mi ejemplo como hombre y profesional.
Agradezco de igual manera a mi madre que con su demostración de una
madre ejemplar me ha enseñado a no desfallecer ni rendirme ante nada y
siempre perseverar a través de sus sabios consejos, gracias por su
paciencia, amor y apoyo incondicional para ayudarme a lograr mis
objetivos hasta la actualidad.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida a las que me
gustaría agradecerles su amistad, consejos, ayuda, ánimo y compañía en
los momentos más difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo y
otras en mis recuerdos y en mi corazón, sin importar en donde estén
quiero darles las gracias por formar parte de mí, por todo lo que me han
brindado y por todas sus bendiciones.
Ángel Clavijo Romero.
IV
DEDICATORIA
A mi madre la Dra. Lucia Romero Vicuña, por ser el pilar más importante,
por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, por su ejemplo
de perseverancia y constancia, por sus valores, por la motivación
constante que me ha permitido ser una persona de bien, por ser la
persona que me enseño a ser quien soy, pero más que nada por
demostrarme siempre su amor y apoyo incondicional.
A mi padre, a pesar de nuestra distancia física, siento que está conmigo
siempre y aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este
momento hubiera sido tan especial para él como lo es para mí.
A mi amada esposa Coni, por siempre estar a mi lado, brindándome todo
su amor, entrega, dedicación, comprensión y paciencia durante estos
años de mi vida, que siempre ha estado a mi lado sin condiciones y quien
ha sido una pieza clave en mi desarrollo profesional.
A mis Padrinos el Dr. Miguel Romero Vicuña y la Dra. Blanca Sánchez de
Romero, a quien quiero como a unos padres, por compartir momentos
significativos conmigo y por siempre estar dispuestos a escucharme y
ayudarme en cualquier momento.
A mis hermanos Viviana, Carlos y Verónica por estar siempre presentes
acompañándome.
A mis sobrinos David, Ariana, Alejandro y Kevin, quienes han sido
motivación y felicidad.
A mis amigos y compañeros, porque sin el equipo que formamos, no
hubiéramos logrado esta meta.
A todas las personas que no las he nombrado pero que de alguna u otra
manera me han ayudado no solo en mi carrera si no en muchas otras
circunstancias de mi vida.
Ángel Clavijo Romero.
V
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Carátula
Pág.
I
Certificación de tutores
II
Autoría
III
Agradecimiento
IV
Dedicatoria
V
Índice general
VI
Introducción ............................................................................................... 1
CAPITULO I............................................................................................... 2
EL PROBLEMA. ........................................................................................ 2
1.1 Planteamiento del problema. ............................................................... 2
1.2 Preguntas de investigación. ................................................................. 3
1.3 Objetivos .............................................................................................. 3
1.3.1 Objetivo general ............................................................................. 3
1.3.2 Objetivos específicos ..................................................................... 3
1.4 Justificación de la investigación ........................................................... 4
1.5 Viabilidad ............................................................................................. 6
CAPITULO II.............................................................................................. 7
MARCO TEORICO .................................................................................... 7
Antecedentes ............................................................................................. 7
2.1 Fundamentos teoricos. ...................................................................... 13
2.1.1 Traumatismos dento-alveolares. .................................................. 13
2.1.1.1 Traumatismos del diente ........................................................ 13
2.1.1.2 Traumatismos de las estructuras periodontales ..................... 14
2.1.1.3 Traumatismos de la estructura osea ...................................... 14
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Pág.
2.1.2 Avulsión. ...................................................................................... 14
2.1.2.1 Epidemiología de la avulsión ................................................. 15
2.1.2.2 Factores predisponentes: ....................................................... 15
2.1.2.3 Manejo del diente avulsionado ............................................... 17
2.1.3 Reimplantacion. ........................................................................... 19
2.1.4 Estabilizacion de los dientes reimplantados................................. 22
2.1.5 Terapia complementaria. ............................................................. 26
2.1.6 Recomendaciones al paciente. .................................................... 26
2.1.7 Control posterior. ......................................................................... 27
2.1.8 Tratamiento endodontico de los dientes reimplantados ............... 27
2.1.9 Respuesta periodontal. ................................................................ 29
2.1.9.1 Reparación con ligamento periodontal normal: ...................... 30
2.1.9.2 Reparación con reabsorción superficial: ................................ 30
2.1.9.3 Reparación con reabsorción inflamatoria: .............................. 31
2.1.9.4 Reparación con reabsorción por sustitución o Anquilosis ...... 32
2.1.10 Medios para evitar la anquilosis. ................................................ 33
2.1.10.1 Emdogain ............................................................................. 35
2.1.10.2 Factores de crecimiento para estimular la regeneración de
tejidos periodontales. ............................................................................... 38
2.1.11 Prevención temprana de enfermedades periodontales. ............. 43
2.1.11.1 Fase sistémica ..................................................................... 45
2.1.11.2 Fase inicial (de higiene) ....................................................... 45
2.1.11.3 Fase correctiva (medidas terapéuticas adicionales) ............ 49
2.1.11.4 Fase de mantenimiento (terapia periodontal de sostén) ...... 50
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Pág.
2.1.11.5 Pruebas para la detección de la enfermedad periodontal .... 50
2.1.11.6 Examen periodontal básico .................................................. 50
2.2 Elaboración de hipotesis .................................................................... 53
2.3 Identificación de las variables ............................................................ 54
2.4 Operacionalización de las variables ................................................... 55
CAPITULO III........................................................................................... 56
METODOLOGÍA. ..................................................................................... 56
3.1 Lugar de la investigación. .................................................................. 56
3.2 Periodo de la investigación. ............................................................... 56
3.3 Recursos empleados. ........................................................................ 56
3.3.1 Recursos humanos. ..................................................................... 56
3.3.2 Recursos materiales. ................................................................... 56
3.4 Universo y muestra. ........................................................................... 56
3.5 Tipo de investigación. ........................................................................ 57
3.6 Diseño de la investigación. ................................................................ 59
3.7 Análisis de los resultados................................................................... 59
CAPITULO IV .......................................................................................... 60
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................... 60
4.1 Conclusiones ..................................................................................... 60
4.2 Recomendaciones
61
Bibliografía ........................................................................................ 62
Anexos .............................................................................................. 64
VIII
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación está basado en una recopilación de
datos bibliográficos que describen paso a paso un correcto manejo de los
dientes avulsionados por accidentes hasta que se realiza el reimplante de
la pieza de una manera exitosa por el odontólogo, posteriormente se
analiza clínica y radiográficamente el estado del diente y los tejidos
periodontales, para así determinar el mejor tratamiento para los dientes
reimplantados por accidentes que dependiendo del diagnóstico se optará
por realizar algunas variantes en el tratamiento.
Dentro de las lesiones traumáticas dento-alveolares tenemos a la avulsión
de piezas permanentes que es una de las más graves y de peor
pronóstico si se desconoce de los cuidados inmediatos que deben
realizarse.
El éxito del reimplante dentario depende de muchos factores, uno de los
más significativos es el tiempo extra-oral, el medio de conservación en
que se mantiene la pieza, del tratamiento endodóntico posterior y del
cuidado periodontal.
El estado del desarrollo radicular constituye de igual manera, un factor de
importancia y es determinante al momento de definir las acciones a seguir
después de realizar el reimplante dentario.
También se debe hacer lo posible para la conservación de los tejidos
periodontales, se analiza diferentes tratamientos para lograrlo, como el
uso de emdogain y los avances en la utilización de factores de
crecimiento o modificadores biológicos.
Finalmente se describe los cuidados periodontales post reimplante y
prevención en general, para que de esta manera se pueda evitar fracasos
en los tratamientos de los dientes reimplantados.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Identificación
del
problema:
patologías
periodontales
en
dientes
reimplantados por accidentes, lo que permite relacionar las siguientes
causas y efectos.
Período extraoral del diente: el tiempo que transcurre desde que se
produce la avulsión de la pieza hasta que es reimplantada, puede producir
los siguientes efectos: reparación con ligamento periodontal normal,
reparación con reabsorción superficial, reparación con reabsorción
inflamatoria, anquilosis. Medio de conservación de la pieza avulcionada:
debe ser húmedo ya sea en saliva o leche esto hará que se conserve en
lo posible el ligamento periodontal que es fundamental para mejorar el
pronóstico. Grado de desarrollo radicular: factor de importancia y
determinante al momento de definir las acciones a seguir después de
realizar el reimplante dentario.
Los factores etiológicos más frecuentes son las caídas, accidentes de
bicicleta o determinados deportes, accidentes automovilísticos y riñas. El
trauma es directo cuando se golpea el diente con un objeto, o indirecto
cuando los dientes inferiores chocan contra los superiores por golpe en la
mandíbula. Las fracturas de la corona y de la raíz son complicadas si se
involucra la pulpa o no complicadas si ésta no está comprometida. El
tratamiento de la fractura de la corona y la raíz depende de la gravedad.
Formulación del problema ¿Cómo inciden las patologías periodontales en
dientes reimplantados por accidentes?
Delimitación Del Problema:
Tema: “Patologías periodontales en dientes reimplantados por accidentes”
2
Objetivo de estudio: Patologías periodontales.
Campo de acción: En dientes reimplantados por accidentes.
Lugar: Facultad de Odontología
Periodo: 2012.2013
Área: Pregrado
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuáles son las causas más comunes que producen las avulsiones
dentarias?
¿Cómo se realiza el procedimiento para reimplantar un diente avulsionado
por accidente?
¿Cómo se analiza el parodonto de inserción y protección de un diente
reimplantado?
¿Cuáles son las patologías mas frecuentes que se presentan en un diente
reimplantado?
¿Cuáles son las causas que producen fracasos en el tratamiento de
reimplantes dentarios por accidentes?
¿Cuáles son las distintas terapias periodontales para evitar fracasos en el
tratamiento de reimplantes dentarios por accidentes?
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el mejor tratamiento para eliminar patologías periodontales en
dientes reimplantados por accidentes.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir el procedimiento para reimplantar un diente avulsionado por
accidente.
3
Describir distintas terapias periodontales para evitar fracasos en el
tratamiento de un diente reimplantado.
Identificar las causas que producen fracasos en el tratamiento de
reimplantes dentarios por accidentes.
Presentar resultados en base a los objetivos planteados.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de gran importancia ya que posee estudios
de emergencias odontológicas para conocer el correcto manejo de
distintas situaciones durante una avulsión dentaria causada por
accidentes, como también posee estudios de periodoncia y endodoncia
para realizar el tratamiento posterior de los reimplantes dentarios para así
evitar fracasos, esto servirá de aporte a odontólogos y estudiantes para
adquirir más conocimientos y poder ayudar a la sociedad que solicite
nuestros servicios.
Principios: Sociales.- Hoy vivimos un intenso y vertiginoso proceso de
evolución económica, tecnológica, científica, social y cultural, y la
comunicación e interdependencia de todos los países se ve reflejado en
acciones que tienden a unificar sus mercados, sociedades y culturas que
poco a poco tienden a transformar las políticas para el desarrollo
económico en un marco de inminentes competencias y oportunidades.
El valor trascendente de la Odontología no está sólo en la aplicación
exitosa de técnicas clínicas de vanguardia y de alto costo. Muy por el
contrario, la contribución está más bien en comprender que cada persona
tiene un proyecto de vida y que cada uno de nuestros pacientes tiene un
proyecto particular y único.
Nuestra responsabilidad es contribuir a través del desempeño clínico y
cuidado de la Salud Bucal a que ese proyecto se vaya concretando en
sus etapas presentes y culmine con éxito el tratamiento en el futuro,
contribuyendo a lograr una vida feliz.
4
En este desafío no podrán estar ausentes las responsabilidades sociales
compartiendo también las labores de la Salud Pública en cuanto al
fomento y protección de la Salud Bucal.
Principios Psicológicos.- La Odontología ciertamente no está ajena a la
disímil vivencia emocional de las patologías bucales. En un ejemplo
cotidiano de nuestra práctica, una persona puede desarrollar una vida
emocional equilibrada a pesar de la pérdida múltiple de piezas dentarias,
mientras para otras la pérdida de un diente puede significar un daño
emocional relevante en cuanto a la relación con su entorno familiar,
laboral, social o consigo mismo.
Una enfermedad no es una entidad
vivencia irrepetible,
nosológica, sino más bien una
cuya identidad es la persona misma.
En una
perspectiva humanista y, en especial bioética, en relación a las
responsabilidades de la Odontología para con las personas y la sociedad
en su conjunto, se sitúa al ser humano en el centro de la práctica
profesional, ya sea en la investigación como en la clínica.
Principios metodológicos.- se basan en el enfoque Socio- epistemológico,
mismo que conlleva a la determinación del problema y su objeto de
estudio no sin antes considerar las variables bajo la
constructiva
mirada crítica y
de diferentes autores lo que nos conduce a un trabajo
significativo
Principios Legales.- basan su desarrollo en la Constitución de la
República del Ecuador Sección quinta.
Art.27.- La educación se centrará en el ser humano y deberá garantizar su
desarrollo holístico, el respeto a los derechos humanos , aun medio
ambiente sustentable y a la democracia; sería laica, democrática,
participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural,
Art.28.- Es derecho y obligación de toda persona y comunidad interactuar
entre culturas y participar en una sociedad que aprenda.
5
Art.29.- La educación potenciará las capacidades y talentos humanos
orientados a la convivencia democrática, la emancipación, el respeto a las
diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el
sentido crítico, el arte, y la cultura física. Prepara a las personas para una
vida cultural plena, la estimulación de la iniciativa individual y comunitaria,
el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
Capítulo .5 de Régimen académico: 22.2, se debe realizar el trabajo de
titulación correspondiente, con un valor de 20 créditos, y cumplir con las
horas de pasantías profesionales y de vinculación con la colectividad en
los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el
área específica de la carrera.
1.5 VIABILIDAD
La presente investigación es viable ya que nuestra Facultad cuenta con
recursos de infraestructura como bibliotecas y clínicas en buen estado, de
igual manera recursos humanos como doctores especializados con
amplios conocimientos y experiencias.
6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES.
Vale resaltar que revisados los archivos de la Biblioteca de la Facultad de
Odontología no existe tema relacionado con el trabajo de investigación.
Aunque las civilizaciones egipcia, mesopotámica, hindú y china nos
legaron tratados médicos y quirúrgicos no es hasta la Grecia clásica
cuando aparecen alusiones a este procedimiento.
Será el padre de la medicina, Hipócrates, nacido hacia 46 a.C. (en la
época de Pericles), quien mencionará en su “Corpus Hipocraticum” la
reimplantación dentaria y la ligadura de los dientes conmovidos por
fractura de los maxilares.
-El reimplante dental en la medicina griega
Numerosos autores proponen a Hipócrates como precursor de la
implantación dental. Para ello aducen el párrafo dedicado a la “fractura del
maxilar inferior sin desplazamiento” dice:
“En la fractura de la mandíbula inferior, si acontece que el hueso no está
completamente roto y mantiene su continuidad se observará, no obstante,
cierto resalte, en este caso se hace la coaptación por medio de los dedos
comprimiendo desde el lado de la lengua y desde fuera. Si los dientes del
lugar de la lesión son desviados o desplazados, es preciso, después de la
coaptación, unirlos, el uno con el otro, no solamente dos, sino varios,
hasta la consolidación, con un hilo de oro, preferentemente y si no con un
hilo de lino”. (Hippocrate, “Oeuvres Completes”, ed. Liftré, vol. 4. “Des
Articulations”, ed. J-B-Bailliere, París, p. 147)
7
Sería, pues, una reimplantación dentaria, lo que muchos siglos después
Magitot en su clasificación de los injertos dentales llamó “injerto por
restitución inmediata sin pérdida de sustancia”.
El diente no habría salido completamente del alveolo (o sí) y lo que se
hacía era reintroducirlo y recolocarlo correctamente en la cavidad. La
ligadura con hilo de oro o de lino contribuía a una doble función, por un
lado inmovilizaba a la mandíbula y por otro consolidaba los dientes en su
sitio. (Magitot, Emile, “Dictionaire Encyclopedique de Sciences Medicales
(Dechambre)”, premiere Serie, ed. Masson, París, 1864, p. 374)
-El reimplante dental en la medicina romana
Aurelio Cornelio Celso (25 a.C.- 40 d.C.) nació en tiempos de Tiberio y
aunque parece que no fue médico escribió el “De medicina octo libri”, en
el VI de los cuales incluye las enfermedades de la boca y dientes y en el
octavo las fracturas de los maxilares. (Celse, A. C., “Traité de Medicine”
(trad. Pour le Docteur Vedrennes), ed. Masson, París, 1876, p. 585)
En las del maxilar inferior se refiere a los dientes, cuando en el caso de
fractura transversal uno de ellos sobresale más que los otros, entonces —
dice— habría que reducir dicha fractura, colocar bien el diente y atarlo con
seda a los dos contiguos.
En el libro VII se refiere a los dientes movilizados por traumatismo, en ese
caso deberían ser ligados con hilo de oro a los contiguos.
Claudio Galeno nació en Pérgamo posiblemente el año 129 d.C.
Considerado junto a Hipócrates y Avicena uno de los médicos más
influyentes de la antigüedad siguió la doctrina de Hipócrates en muchos
de sus numerosos libros.
Concretamente en el capítulo de las fracturas de los maxilares y en el
tema que nos ocupa repite lo dicho por el maestro de Cos:
“Quodsi perventantur dentes ad fracturam moti, ubi ossa in suam sedem
colocata sunt, non solum bini, sed etiam plures inter se ligandi sunt aureo
8
potissimum vel certe lino, donec ossa confirmentur”. Es decir, cuando los
dientes son movilizados por una fractura, una vez reducida ésta deben
colocarse en su sitio y ligados entre sí con hilo de oro o lino, con lo cual
ayudan a confirmar el hueso. (Galeno, Claudio, “Opera Omnia. Hipocratis
de articulis liber et galeni in eum comentarius II”, ed. Carolus Gottlob
Kühn, Lipsial, 1829, pp. 450)
-El reimplante dental en la medicina bizantina
Un gran cirujano de la antigüedad, fue Pablo de Egina, que estudió y vivió
en Alejandría y murió en esta ciudad el año 600 d.C.
Sigue la doctrina de Hipócrates en su tratamiento de la fractura de la
mandíbula inferior y señala que “es preciso que los dientes separados del
lado de la fractura sean juntados, como lo dice Hipócrates, y ligados con
un hilo de oro y si no se puede con este metal se podrá servir de un hilo
de lino o de algas o de crin de caballo o de cualquier cosa parecida”.
Pablo de Egina tuvo mucha importancia en la medicina y cirugía islámica
y fue el transmisor de las obras de Hipócrates, Galeno, Oribasio a
Aliabbas, Abulcasis, Rhazes, Avicena, etc. (Egina, Pablo, “Chirugía” (trad.
de René Brian), ed. Victor Masson, París, 1855, p. 393)
El reimplante dental en el Renacimiento
Hieronimus Brunschwig ejerció en Estrasburgo a finales del siglo XV y
principios del XVI. Escribió una obra de cirugía titulada “Buch der Cirugia
die Handwirckun” en 1497, una de las primeras aparecidas en lengua
alemana.
No es muy original y sigue fielmente lo dicho por Rhazes e Hipocrates. De
ahí que transcriba lo que dichos autores aconsejan a propósito de las
fracturas maxilares, la ligadura de los dientes.
En el quinto capítulo del quinto tratado incluye un dibujo de la técnica y
dice: “Si es una herida, se sanará entonces, y se ligarán los dientes como
os lo he enseñado en el capítulo concerniente a las heridas de la
mandíbula, del tercer tratado, así como la manera de ligar y trabar los
9
dientes como debe ser hecho” (Siguiendo a Rhazes e Hipócrates, es
decir, con hilo de oro, etc.). (Hieronymus, Brunnschwig, “Dis ist das Buch
der Chirugia o Handwirckun der Wundarztney”, Strasburg, 1497, p. 346)
Walter Hermann Ryff fue un cirujano poco ejemplar cuya vida estuvo llena
de pendencias, riñas y pleitos. No se sabe si nació en Estrasburgo o en
Zurich. Escribió en 1545 su “Grosse Chirurgie oder Volkommene
Wundarztney” donde trata el tema de las fracturas maxilares y sigue las
pautas de los clásicos, ya dichas. No obstante, como novedad, en su
“Gross Chirurgie” incluye una lámina que muestra una ligadura completa
de los dientes inferiores muy bien ejecutada así como los instrumentos
necesarios para llevarla a cabo, esto es, hilo de oro, tenaza cortante,
pinza plana y estilete.
En el texto dice: “Debes poseer tenazas con las cuales puedas ligar los
dientes con un hilo y acoplar según la regla, como cuando están en su
estado natural. Para tal trabajo puedes servirte de varios objetos de hierro
como el de los cordoneros. Debes ligar los dientes con los instrumentos
ya citados, como las tenazas y el hilo. Esta tenaza redondeada y pliega
los hilos de diferente grosor, cuando la mandíbula inferior está rodeada de
hilos esto se llama ligadura. En el caso de una fractura de mandíbula, se
la debe rodear para que se mantenga bien.”
El mismo Ambrosio Paré mantiene el parecer clásico y al tratar la fractura
de la mandíbula advierte que: “Si los dientes están partidos, conmovidos o
separados fuera de sus alveolos o pequeñas cavidades, deben ser
repuestos en su lugar y serán ligados y atados con aquellos que estén
firmes con un hilo de oro, de plata o de lino hasta que se hayan
consolidado y el callo (de la fractura) se haya formado”.
Aquí la descripción es más explícita pues se refiere de forma inequívoca a
los dientes “separados fuera de los alveolos”, es decir, avulsionados, los
10
cuales podían volver a ser repuestos en su sitio y atados a los contiguos
con “hilo de oro, de plata o de lino. Esto sí es una reimplantación sin
ningún género de dudas. (Riff, Walter Herman, “Die Grosse Chirurgie oder
Volkommene Wundarztney”, Frankfurt, 1541, p. 418.)
Ambrosio Paré redujo la mandíbula y volvió a colocar los dientes en sus
alveolos atándolos a los contiguos con un doble hilo de seda encerado. Al
mismo tiempo le ordenó alimentos fáciles de masticar así como enjuagues
y gargarismos astringentes logrando la perfecta curación, tanto de la
fractura como de la reimplantación dentaria. Por eso aconseja hacer lo
mismo (reimplantación) aún en los casos en que los dientes sean
desalojados fuera de los alveolos, bien por golpe, por impericia del
“arracheur des dents” (dentista) o por equivocación del enfermo que se
haya hecho arrancar un diente sano en vez del enfermo.
En todas estas situaciones se debe volver a meter la pieza en el alveolo y
atarla convenientemente a los próximo obteniendo buenos resultados.
Jacques Guillemeau (1550-1613) fue discípulo de Ambrosio Paré y
médico del rey de Francia, Enrique IV.
Escribió en 1594 su “Ouvrage de Chirurgie” y en ella se ocupa de la
reimplantación en el siguiente párrafo:
“Y en cuanto a lo que concierne a la industria de ligar, serrar y mantener
firmes los dientes que oscilan y flojean y volver a remeterlos (en sus
alveolos) una vez arrancados, o bien de acomodar artificiales, esto se
practica rigurosamente de la siguiente manera, con un hilo de oro que se
pliega suavemente, el cual debe ser medianamente grueso para ser
pasado con fuerza entre los dientes.
Es preciso primero meter dicho hilo doblado, después se llevan las
extremidades del hilo a los dientes que flojean, a uno o varios hasta llegar
al segundo diente sano del otro lado, luego se vuelve con el hilo hasta el
comienzo, apretándolo firmemente cerca de la raíz de los dientes a fin que
11
no escurra. Hecho esto se recortan con unas tijeras los extremos del hilo
que son superfluos y después se tuerce lo que resta y se oculta entre los
dientes firmes con el fin de que no hieran la lengua ni otras partes de la
boca. (Paré, Ambroise, “Oeuvres”, lib IV, “Des fractures”, chap. VII, “De la
fracture de la mandibule inferior”, chez Gabriel Buon, París, 1585, p.
VCIIb)
-El reimplante dental en el Barroco
Entre el siglo XVII y XVIII, el gran cirujano alemán Lorenz Heister
mantendrá el testigo y en el tomo III de sus “Institutiones de Chirurgie”,
editado en Avignon en 1770, dice que en las “fracturas des machoires” se
deben regularizar los dientes y “Si hay algunos conmovidos o arrancados
no estará mal reponerlos enseguida en su lugar, si nada se opone a ello y
de atarlos a los dientes vecinos con un hilo de oro, de plata, de seda o de
lino encerado. No es raro que después de esto los dientes se reafirmen
de nuevo en sus alveolos”. (Heister, Laurent, “Institutions de Chirurgie”,
tomo III (trad. M. Paul), ed. J. J. Niet, Avignon, 1577, p. 371)
No obstante a pie de página cita a Gouei, que no cree que los dientes
arrancados de sus alveolos vuelvan a prender y a Turner y a M. Le Dran,
quienes en su “Chirurgie” el primero y en “Les Observations, tomo I, Obs
III, el segundo, opinan lo contrario, es decir, que es posible la
reimplantación de los dientes arrancados de sus alveolos.
Lazare Riviere fue decano de la Universidad de Montpellier. Editó en 1688
en Lyon una segunda edición de “Les Observations de Medicine” en la
que relata un caso titulado “Un diente arrancado vuelto a poner en sus
sitio”. (Riviere, Lazare, “Les Observations de Medicine”, chezJean Certe,
Lyon, 1688, p. 664)
12
2.1 FUNDAMENTOS TEORICOS.
2.1.1 TRAUMATISMOS DENTO-ALVEOLARES.
El trauma de los dientes y el hueso alveolar es más frecuente durante la
niñez y la adolescencia.
Los factores etiológicos más frecuentes son las caídas, accidentes de
bicicleta o determinados deportes, accidentes automovilísticos y riñas. El
trauma es directo cuando se golpea el diente con un objeto, o indirecto
cuando los dientes inferiores chocan contra los superiores por golpe en la
mandíbula.
Las fracturas de la corona y de la raíz son complicadas si se involucra la
pulpa o no complicadas si ésta no está comprometida. El tratamiento de la
fractura de la corona y la raíz depende de la gravedad.
Fracturas alveolares.- Las fracturas del hueso de soporte pueden ser de la
tabla alveolar vestibular o lingual, fracturas del proceso alveolar, con
compromiso o no del alvéolo y fracturas de la mandíbula o el maxilar que
comprometan el alvéolo.
El tratamiento consiste en la reducción e inmovilización bajo anestesia
local y control de la infección con profilaxis antibiótica.
La reducción se hace manualmente con presión digital y la fertilización se
realiza con resina de fotocurado, con arcos metálicos o con ligaduras
reforzadas con resina acrílica durante 4 a 6 semanas
Clasificación:
2.1.1.1 Traumatismos del diente
Fractura incompleta (sin pérdida de tejido).
Fractura no complicada (esmalte y resina sin exposición pulpar).
13
Fractura complicada de la corona (esmalte y dentina con exposición
pulpar).
Fractura no complicada de la corona y raíz (esmalte, dentina y cemento
sin exposición pulpar).
Fractura complicada de la corona y raíz (esmalte, dentina y cemento con
compromiso pulpar).
Fracturas de la raíz.
2.1.1.2 Traumatismos de las estructuras periodontales
Subluxación (aflojamiento anormal sin desplazamiento del diente).
Luxación intrusiva (desplazamiento del diente hacia el fondo del alvéolo).
Luxación extrusiva (desplazamiento parcial del diente de su alvéolo).
Luxación lateral (desplazamiento del diente hacia lingual o vestibular).
2.1.1.3 Traumatismos de la estructura osea
Fractura conminutiva del alvéolo.
Fractura de la pared álveolar (vestibular o lingual).
Fractura del reborde alveolar.
Fractura de la mandíbula o el maxilar.
2.1.2 AVULSIÓN.
La avulsión dentaria es el desplazamiento de un diente o varios,
conservando su integridad, que salen de su alojamiento en el hueso
debido a un traumatismo como puede ser la caída de una bicicleta, un
tropezón o golpes a la altura de la base de la nariz ocasionados por
juegos violentos o la práctica de algunos deportes sin protector bucal. El
diente desalojado completamente de su alveólo se diagnostica como
avulsionado.
14
2.1.2.1 Epidemiología de la avulsión
De acuerdo a distintos estudios internacionales realizados por Andreasen,
Wilson y Hargreaves la avulsión dentaria representa entre el 1 y 16% del
total de los traumatismos dento-alveolares que afectan a la dentición
permanente y entre el 7% y 13% en la dentición temporal.
Los deportes y los accidentes automovilísticos son las causas más
frecuentes descritas en la literatura internacional, seguido por los juegos y
las caídas en infantes.
Para Andreasen la edad de más incidencia es entre los 7 y 11 años. El
sexo masculino tiene una relación de 3 a 1 respecto al femenino, y, en
ambas denticiones, el diente más afectado es el incisivo central superior.
2.1.2.2 Factores predisponentes:
En los estudios longitudinales se han descrito una serie de factores que
predisponen a las personas a sufrir traumatismos dentoalveolares de
cualquier tipo. Entre estos factores podemos mencionar:
-Edad: niños y adolescentes están más expuestos que los adultos a sufrir
traumatismos, debido a las actividades propias de su edad.
Género: los niños sufren 3 veces más traumas que las niñas.
-Maloclusiones dentarias: pacientes con protrusión del grupo incisivo,
(clase II subdivisión 1), overjet aumentado y/o apiñamiento incisivo
presentan más traumatismos que pacientes con normoclusión.
-Respiración bucal e incompetencia labial: frente a un trauma, en
condiciones normales, el labio superior actúa como un colchón que
amortigua los golpes. En el caso de los respiradores bucales y pacientes
con labio superior corto, esta situación no ocurre y son los incisivos los
que reciben directamente todo el impacto.
15
-Parálisis cerebral: estos pacientes tienen problemas en la coordinación
de sus movimientos, por lo que presentan más secuelas de TDA que los
niños sin parálisis.
-Maltrato Infantil: más del 50% de los traumas físicos en niños abusados
afectan la región de la cabeza y el cuello.
-Deportistas: del total de traumas dentarios, el 13% a 39% de ellos ocurre
durante la realización de actividades deportivas.
-Condiciones Biológicas: En cuanto a la predisposición a la avulsión
dentaria, se ha observado que es más común en la dentición permanente
joven que en la adulta, porque la primera presenta características que la
hacen más susceptible. Estas características son:
-Formación radicular incompleta: el hecho de encontrarse aún en
desarrollo, tanto en sentido longitudinal como anteroposterior, hace que
estemos en presencia de raíces cortas y lábiles, donde la relación coronoradicular es desfavorable. Además como todavía no ha ocurrido el cierre
apical, las paredes laterales son delgadas y el conducto amplio.
-Ligamento periodontal resiliente e inmaduro: por lo que no tiene la
suficiente resistencia para soportar un trauma, sobre todo si este ocurre
en sentido anteroposterior.
-Dientes en proceso de erupción: su ligamento periodontal no está
totalmente formado y las piezas no se encuentran en su lecho definitivo
dentro de su alveolo.
-Tejido óseo deformable: principalmente en menores de 10 años a
diferencia de los adultos, el hueso de los niños se expande con mayor
facilidad, lo que favorece las lesiones a los tejidos de soporte.
-Dentición mixta: esto genera inestabilidad oclusal.
16
2.1.2.3 Manejo del diente avulsionado
El tratamiento del diente avulsionado puede ser iniciado por el mismo
paciente o persona cercana, dándole instrucciones para reimplantarlo. Si
no logra hacerlo, se le instruye para la conservación en suero fisiológico o
dentro de la boca mientras llega al consultorio.
El tiempo que transcurre entre la pérdida del diente y su reposición en el
alveolo es un factor importante que determina en parte el éxito de la
reimplantación. Otros aspectos que también influyen son el estado del
diente, sobre todo del periodonto en la superficie de la raíz. Se han
publicado algunos casos en los que la reimplantación inmediata de un
diente permanente ha permitido el mantenimiento de la vitalidad con
retención indefinida.
No obstante, se debe considerar este procedimiento como una medida
temporal. En condiciones favorables, muchos dientes reimplantados se
retienen durante cinco o diez años, e incluso durante toda la vida. Sin
embargo, otras veces se pierden al poco tiempo.
Camp ha señalado que el diente temporal o permanente que sufre
avulsión con mayor frecuencia es el incisivo superior central. En la
mayoría de los casos, los traumatismos que cursan con avulsión afectan a
un sólo diente. Estos traumatismos son tres veces más frecuentes en
niños que en niñas, y tienen una incidencia mayor en niños de 7 a 11
años, cuando los incisivos permanentes están erupcionando. Andreasen
ha sugerido que la debilidad del ligamento periodontal que rodea al diente
en erupción favorece la avulsión completa.
Si los padres llaman al dentista para comunicar que se ha producido la
avulsión de un diente, y el traumatismo no ha ocasionado otras
complicaciones orales, neurológicas o de otro tipo que sean prioritarias,
hay
que
dar
instrucciones
a
los
padres
para
que
coloquen
inmediatamente el diente en el alveolo y lo mantengan en su lugar con
una ligera presión de los dedos mientras se traslada al paciente a la
17
consulta. Si la avulsión se produjo en un entorno limpio, no es necesario
hacer nada antes de que los padres lo recoloquen. Pero si el diente está
sucio hay que intentar limpiar su superficie, aunque es muy importante
preservar los restos del ligamento periodontal adheridos a la raíz. Por lo
tanto, la raíz no se debe frotar ni limpiar con agentes químicos. La mejor
forma para que los padres limpien el diente es que lo laven suavemente
con leche. Una alternativa más problemática es la de mantener el diente
bajo agua corriente fría.
Otra buena solución es el suero salino isotónico, siempre que esté a
mano. Algunas soluciones para la conservación y limpieza de lentes de
contacto están constituidas por suero salino isotónico tamponado estéril.
Otro producto que se comercializa específicamente para la conservación
de los dientes que han sufrido avulsión es el Emergency Toolh Preserving
System (ETPS). Este sistema incluye un contenedor para guardar y
transportar el diente sumergido en solución de Hank. El producto tiene
una caducidad de hasta tres años sin necesidad de refrigeración.
Si el dentista no está seguro de que los padres puedan seguir sus
instrucciones sobre el manejo y la limpieza cuidadosa de la raíz dental, les
debe indicar que sumerjan el diente en un recipiente pequeño con leche
fría (o alguna otra solución aceptable) y que acudan a la consulta lo antes
posible.
Si los padres no pueden volver a colocar el diente, deben mantenerlo
húmedo hasta que lleguen a la consulta. La deshidratación del diente
avulsionado antes de su reimplantación empeora el pronóstico. Diversos
autores como Andreasen: Courts, Mueller y Tabcring: Blómlof y Ottcskog;
Blomlóf, Otteskog y Hammarstróm, y Blomlóf, Linskog y Hammarstróm
han comparado los resultados de distintas soluciones de conservación y
transporte de los dientes avulsionados.
Los datos obtenidos indican que lo mejor es utilizar el suero salino
tamponado de Hank. el suero salino isotónico y la leche entera
18
pasteurizada de vaca. En el caso de que no se disponga de ninguno de
ellos, la saliva humana constituye un sustituto líquido aceptable a corto
plazo. Posiblemente, en todos los casos sea fácil recoger la saliva (e
incluso la sangre) del propio paciente en un pequeño envase (o en la
mano en forma de taza) para mantener húmedo el diente mientras se
lleva a la consulta del odontólogo. Aunque el agua corriente se
recomienda con frecuencia como medio de conservación y transporte (y,
en cualquier caso, es preferible a la deshidratación del diente), es mejor
emplear la saliva. Si va a transcurrir mucho tiempo (más de 30 minutos)
antes de la reimplantación, es mejor utilizar leche o suero salino que
saliva o agua.
2.1.3 REIMPLANTACION.
La reimplantación es una técnica mediante la cual un diente, por lo
general de la región anterior, se reinserta en el alveolo tras su salida del
mismo o desplazamiento por accidente.
Es importante conocer el tiempo transcurrido fuera del alvéolo, porque de
ello depende en gran parte el pronóstico. Después de dos horas, la
reabsorción radicular es severa.
El diente a reimplantar no debe tener caries, ni problemas periodontales,
ni apiñamientos severos.
En la literatura médica existen estudios sobre esta técnica en los que se
han obtenido buenos resultados durante períodos indefinidos de tiempo.
Por ejemplo. Barry ha publicado casos de dientes en buen estado que
fueron reimplantados 42 años antes. Sin embargo, incluso con la técnica
más precisa y cuidadosa, es frecuente la reabsorción lenta o rápida de la
raíz.
No obstante, la reimplantación de los dientes permanentes se sigue
realizando y recomendando puesto que en muchos casos se logra una
retención prolongada, sobre todo cuando la reimplantación se produce al
19
poco tiempo del accidente. Los dientes reimplantados sirven para
mantener el espacio y. a menudo, constituyen una guia para que los
dientes adyacentes adopten su posición adecuada en la arcada: esto es
importante sobre todo durante el periodo de dentición temporal. El
procedimiento de reimplantación también es conveniente desde el punto
de vista psicológico, ya que proporciona al niño y a los padres la
esperanza de un resultado final satisfactorio, incluso aunque se les
advierta de la posible pérdida definitiva del diente, la reimplantación
amortigua el revés que supone el accidente.
Cuanto antes se efectúe la reimplantación del diente en su alveolo tras la
avulsión, mejor será el pronóstico para la retención sin reabsorción de la
raíz.
Andreasen y Hjorting-Hansen han publicado un estudio del seguimiento
de 110 dientes reimplantados. En los dientes reimplantados durante los
primeros 30 minutos, el 90% no evidenciaron reabsorción al cabo de dos
o más años. Sin embargo, el 95% de los dientes que se reimplantaron
después de más de dos horas del traumatismo presentó reabsorción de la
raíz. Por lo tanto, el pronóstico es más favorable en los dientes que
permanecen fuera de la boca menos de 30 minutos.
Además, si el extremo apical del diente no está desarrollado por completo
en el momento de la lesión, las posibilidades de mantener la vitalidad de
la pulpa tras la reimplantación son mayores. En los casos de ápex
cerrado, el dentista debe efectuar la pulpectomía varios días después de
la reimplantación, aunque el diente haya permanecido poco tiempo fuera
de la cavidad oral.
Cuando
llegue
a
la
consulta
el
paciente
hay
que
atenderlo
inmediatamente. Si el diente no se ha colocado todavía, el dentista debe
actuar con rapidez para no prolongar el tiempo que el diente permanece
fuera del alveolo. Se efectuará una valoración del estado general del
paciente para confirmar que éste no presenta otras lesiones prioritarias.
20
Bajo anestesia local se realiza una inspección y, si hay fractura alveolar,
se hace la reducción a través del alvéolo y se implanta el diente. Una vez
en posición se evalúa la ubicación adecuada, por la relación de los
dientes vecinos y la oclusión dental. Inmediatamente se coloca la férula
con resina de fotocurado por una semana. Si el diente o
la herida se
han contaminado por contacto con el piso, se aplica profilaxis antitetánica.
En dientes temporales está contraindicada la reimplantación.
Cuando no existan signos de fractura alveolar ni lesiones graves de los
tejidos blandos, el diente esté intacto y sólo hayan transcurrido unos
pocos minutos desde el traumatismo, el dentista llevará a cabo la
reimplantación inmediata. En estas condiciones, el principal objetivo es
conservar el ligamento periodontal. Si la avulsión del diente fue limpia, es
posible la reimplantación sin anestesia local (al menos hay que intentar no
utilizarla), y también se puede postergar la radiografía inicial hasta que el
diente haya sido colocado en su alveolo manteniéndose con la presión de
los dedos.
De esta forma se ganan unos minutos que contribuyen a mejorar los
resultados. Si existe un coágulo en el alveolo, se eliminará al colocar el
diente; las paredes del alveolo no se deben raspar con ningún
instrumento. Si el diente no se desliza con relativa facilidad hasta su
posición normal al hacer presión con los dedos, se recomienda la
anestesia local y efectuar una radiografía. La anestesia local antes de la
reimplantación también está indicada cuando es necesaria la reducción
del hueso alveolar fracturado y desplazado.
La sutura de los tejidos blandos se puede retrasar hasta que el diente se
coloque en el alveolo: no obstante, se llevará a cabo la sutura para el
control de la hemorragia antes de estabilizar el diente mediante una férula
de fijación. Las técnicas de colocación de este tipo de férulas se exponen
más adelante.
21
Sherman ha estudiado el mecanismo por el cual el diente reimplantado
queda bien fijado en el alveolo. Este autor efectuó la reimplantación
intencional de 25 incisivos en perros y monos. Los conductos radiculares
se sellaron herméticamente con gutapercha, y se colocó una férula a los
dientes durante un mes. En el estudio microscópico posterior, con luz
polarizada e incandescente, se observó el depósito de cemento
secundario y la aparición de hueso alveolar nuevo, que atrapaba a las
fibras periodontales.
La preservación del ligamento periodontal para mantener su vitalidad
constituye el factor más importante para conseguir la curación sin
reabsorción de la raíz. Otros factores importantes son una manipulación
cuidadosa del diente, su conservación en un medio liquido adecuado, la
reimplantación rápida y la estabilización apropiada. Las reacciones
adversas del ligamento periodontal causan reabsorción con sustitución
(anquilosis) o reabsorción con inflamación de la raíz. Cualquiera de estas
reacciones puede ocasionar la pérdida final del diente, a menos que se
controle la reabsorción.
Antes se efectuaban pocas reimplantaciones de dientes temporales
avulsionados: sin embargo, se publicaron varios casos en los que este
procedimiento dio buenos resultados. Andreasen y Andreasen han
señalado que la reimplantación de los dientes temporales está
contraindicada debido a las escasas posibilidades de éxito y al riesgo
adicional de lesiones en los dientes permanentes. Incluso en las mejores
condiciones, la reimplantación de un diente temporal conlleva más riesgo
que otros procedimientos y se acompaña de factores de mal pronóstico,
aunque en algunas ocasiones se obtienen buenos resultados.
2.1.4 ESTABILIZACION DE LOS DIENTES REIMPLANTADOS.
Tras la reimplantación de un diente que ha sufrido avulsión, es necesaria
una férula para estabilizarlo durante, al menos, la primera semana de
22
curación. Camp ha señalado que para que una férula sea aceptable debe
cumplir los siguientes requisitos:
-Fácil
construcción
directamente
en
la
boca
sin
necesidad
de
procedimientos laboriosos.
-Colocación de forma pasiva, sin necesidad de ejercer presión sobre el
diente.
-No debe contactar con los tejidos gingivales para no producir irritación de
los mismos.
-No debe interferir en la oclusión normal.
-Limpieza fácil, permitiendo la higiene oral adecuada.
-No debe lesionar los dientes ni la encía durante su aplicación.
-Debe permitir el abordaje para el tratamiento endodóntico.
-Fácil eliminación.
La férula también debe permitir al diente reimplantado una movilidad
similar a la de un diente normal. La estabilización rígida parece estimular
la reabsorción con sustitución de la raíz. Hurst ha demostrado que la
estabilización rígida de un diente reimplantado es perjudicial para la
curación adecuada del ligamento periodontal.
El composite y la férula de alambre cumplen todos los requisitos que se
han descrito. Se pueden utilizar en la mayor parte de las situaciones que
requieren la estabilización de uno o más dientes, siempre que existan
suficientes dientes sanos para el anclaje. Se dobla un alambre ortodóntico
rectangular o redondeado para acomodarlo a la forma de la arcada en la
parte media de las superficies labiales de los dientes que van a participar
en la férula.
Se debe incluir al menos un diente sano a cada lado del que vamos a
estabilizar. El grosor del alambre no es un factor muy importante, aunque
23
el rectangular debe tener al menos 0.041 x 0.056 cm, y el redondo 0.046
cm. Cuando hay que estabilizar tres o cuatro dientes, se necesita un
alambre más fuerte (redondo, de 0.081 cm). Con el alambre redondo se
hace un ángulo recto en cada extremo del mismo para evitar su rotación
en la resina. Un sustituto aceptable del alambre para construir la férula es
el hilo de nylon monofilamento con una resistencia de 7,46 a 11,19 kg.
Si las superficies labiales del esmalte presentan placa, se deben limpiar
con piedra pómez, enjuagar, secar con cuidado y aislar con rodillos de
algodón. Entonces se aplica un acondicionador de ácido fosfórico; es más
adecuada la forma de gel.
Las superficies de esmalte se deben lavar y secar de nuevo. A
continuación, se sujeta el alambre a los dientes contiguos y se coloca
material de resina sobre el alambre y sobre el esmalte acondicionado. La
resina debe rodear completamente un segmento del alambre, aunque no
debe englobar los contactos proximales. En este momento, el diente
reimplantado se mantiene en su posición mientras se utiliza la resina para
fijarlo al alambre.
La férula se elimina fácilmente cortando a través de la resina con una
fresa, para descubrir el alambre. El resto de la resina se elimina después
con instrumentos convencionales de acabado. Si se emplea la férula para
estabilizar los dientes inferiores, puede ser necesario pegar el alambre a
las superficies linguales cuando su colocación sobre las superficies
labiales interfiera en la oclusión normal. No obstante, debido a que las
superficies
linguales
suelen
contaminarse
con
saliva
durante
el
procedimiento, siempre que sea posible se debe pegar el alambre en las
superficies labiales.
También se pueden colocar sobre los dientes ménsulas ortodónticas de
fijación directa, en cuyo caso se conecta a las mismas un alambre de arco
labial doblado de forma precisa para que se acomode a la curvatura
natural del arco. Cuando se lleva a cabo de la manera adecuada, esta
24
técnica permite conseguir una excelente férula. No obstante, requiere una
precisión mayor al doblar el alambre que la técnica de composite y
alambre (sin ménsulas) para conseguir un dispositivo de tipo pasivo.
En casos de pacientes con retraso mental o de niños pequeños, que no
toleran cuerpos extraños en la boca, o bien cuando el número de dientes
contiguos es insuficiente para aplicar la técnica de composite y alambre,
la sutura y la férula de composite defendidas por Camp constituyen una
alternativa aceptable.
En general, la estabilización de los dientes reimplantados requiere entre 7
y 14 días, siempre que no aparezcan complicaciones. Después de una
semana, las fibras del ligamento periodontal presentan un grado de
curación suficiente como para poder retirar la férula. No obstante, hay que
advertir al paciente que no muerda directamente con el diente
reimplantado hasta pasadas tres o cuatro semanas del traumatismo,
momento en el que podrá comenzar la recuperación gradual de la función
normal.
Durante este período de tiempo, los alimentos se cortarán en fragmentos
muy pequeños, y se masticarán con cuidado con los dientes no afectados.
El paciente debe mantener una higiene oral adecuada mediante el
cepillado y el empleo de seda dental, y efectuar enjuagues de agua con
sal.
Fountain y Camp y Andreasen y Andreasen recomiendan iniciar
inmediatamente la antibiotícoterapia sistémica, y mantenerla durante al
menos cuatro días después de la reimplantación. Si el ápex está cerrado,
mantener este tratamiento hasta la extirpación de la pulpa parece una
buena forma de determinar la duración de la cobertura antibiótica.
Los resultados obtenidos por Hammarstróm en monos demuestran que el
tratamiento antibiótico es eficaz para prevenir el desarrollo de una
reabsorción inflamatoria externa de la raíz del diente reimplantado en el
que no se extirpó la pulpa. Esta observación sugiere que el tratamiento
25
antibiótico también es útil cuando se mantienen las pulpas de los dientes
inmaduros reimplantados en espera de su revitalización, pero son
necesarios más estudios para poder confirmarlo. El odontólogo debe
comprobar, en el momento de la reimplantación, si el paciente está
inmunizado al tétanos.
2.1.5 TERAPIA COMPLEMENTARIA.
Una vez realizadas las maniobras de reimplante y ferulización debe
prescribirse terapia antibiótica en base a Penicilinas, si no hay
antecedentes alérgicos, y mantenerla durante al menos siete días.
Estudios han demostrado que la administración sistémica de antibióticos
al momento del reimplante y previo a la terapia endodóntica, son efectivos
en prevenir la reabsorción radicular inflamatoria de la pieza reimplantada.
También es preciso el uso de enjuagatorios de Clorhexidina al 0,12%
durante 15 días, como complemento de la higiene oral.
La contaminación de las heridas, a veces puede tener efectos más allá de
la pérdida dentaria, es por esto que también se recomienda la colocación
de una vacuna antitetánica dentro de las primeras 48 horas. En nuestro
país existe un programa de vacunas en que el niño recibe la última dosis
a los seis años con una cobertura de 5 años. Se colocará eso sí, un
refuerzo toxoide en caso de presentar una herida sucia.
2.1.6 RECOMENDACIONES AL PACIENTE.
Dieta blanda: la pieza dentaria se encuentra en un periodo especial en
que poco a poco irá recuperando sus inserciones periodontales por lo que
no es recomendable exigirla, por esto, se debe aconsejar a los pacientes
una alimentación de consistencia blanda o semi sólida por 2 semanas.
Higiene prolija: a pesar de lo sensible que pueda encontrase la pieza
recién reimplantada, es necesario hacer hincapié sobre la importancia de
mantener una correcta higiene.
26
Uso de cepillo suave: por las razones expuestas anteriormente, es
imperativo mantener la higiene.
Colutorios: Enjuagues 3 veces al día con colutorios de Clorhexidina al
0.12%, para mantener una salud periodontal que favorezca la
cicatrización.
2.1.7 CONTROL POSTERIOR.
La segunda visita debiera llevarse a cabo luego de 7 a 10 días. EL
objetivo aquí es evaluar el estado del paciente, si la pieza dentaria tiene el
ápice cerrado se procederá a la extirpación del órgano pulpar. Si el ápice
está abierto y es posible la revascularización solo se observará.
Si se corrobora la inexistencia de infección se suspende la terapia
antibiótica. Los colutorios con clorhexidina se deben mantener por 14
días, se debe hacer hincapié en la higiene, la férula puede retirarse en
caso de presentar estabilidad, pero si el diente requiere tratamiento
endodóntico se prefiere esperar hasta concluir dicho procedimiento.
2.1.8
TRATAMIENTO
ENDODONTICO
DE
LOS
DIENTES
REIMPLANTADOS
En todos los dientes permanentes reimplantados, con un desarrollo
completo de la raíz apical, se recomienda efectuar pulpectomía al poco
tiempo de la reimplantación, independientemente del tiempo que el diente
haya pasado fuera de la boca. Aunque se conocen algunos casos de
revitalización, esta posibilidad es como mucho remota. Además, las
reacciones adversas son casi seguras cuando se deja que el tejido pulpar
permanezca en los conductos durante más de unos pocos días. La
relación riesgo/beneficio para el paciente favorece la extirpación de la
pulpa.
Dado que hay que efectuar la reimplantación lo antes posible tras el
traumatismo, no conviene perder tiempo con la extirpación de la pulpa
antes de la reimplantación, a menos que la lesión se haya producido
27
varias horas antes o que el diente avulsionado esté desecado. Sin
embargo, la pulpa se debe extirpar antes de eliminar la férula y,
preferiblemente, durante la primera semana tras el traumatismo.
Después del desbridamiento e irrigación, se introduce en la cámara pulpar
un pequeño rollo de algodón seco y estéril. El conducto se debe rellenar
alrededor de dos semanas después del traumatismo, y el material de
elección para ello es el hidróxido cálcico.
Andreasen observó que la extirpación de la pulpa en la fase inicial facilita
la prevención de la reabsorción inflamatoria de la raíz. El relleno del
conducto radicular con hidróxido cálcico también permite controlar e
incluso detener la reabsorción. Sin embargo, si el hidróxido cálcico se
introduce en el conducto demasiado pronto (antes de la curación
adecuada del ligamento periodontal), puede estimular la reabsorción con
sustitución de la raíz. Andreasen ha sugerido que el momento apropiado
es dos semanas después de la reimplantación.
Si el diente permanente avulsionado tiene la raíz inmadura con el ápex
abierto, mejoran las posibilidades de revitalización pulpar tras la
reimplantación, sobre todo si ésta se efectúa transcurridos menos de 30
minutos desde la avulsión.
Cuando el diente avulsionado se ha conservado de la manera adecuada,
es posible la revitalización, incluso si la reimplantación se efectúa a las
dos horas del traumatismo. No obstante, en muchos casos no se produce
la revitalización.
En los que responden favorablemente, puede ser necesario el tratamiento
del conducto varios meses después. Si el tejido pulpar permanece más de
una semana, se recomienda la evaluación del diente a intervalos
semanales hasta que sean concluyentes los signos favorables de
curación sin patología de la pulpa (las pruebas de vitalidad no son fiables)
o bien se decida extirpar la pulpa. En cualquier caso, hay que extirpar la
pulpa cuando aparezcan los primeros signos de degeneración.
28
Durante el tratamiento de la pulpa se empleará un dique de goma. Por lo
general, el aislamiento se puede llevar a cabo incluso durante la
extirpación de la pulpa mientras que son incluidos varios dientes en la
férula. En vez de hacer orificios separados para cada diente, se hace una
abertura de manera que la goma se coloque sobre todos los dientes que
cubre la férula. Aunque con este sistema el aislamiento no es perfecto, es
mejor que el de los rollos de algodón.
Además, el dique de goma facilita la prevención de la deglución o
aspiración de cuerpos extraños durante el tratamiento. Cuando se utilizan
los pequeños instrumentos endodónticos sin la protección del dique de
goma hay que asegurarlos con seda dental larga para facilitar su
recuperación en el caso de que caigan en la cavidad oral del paciente.
El material de hidróxido calcico empleado para el relleno del conducto
radicular se debe cambiar cada 3-6 meses, hasta que se rellene el
conducto con gutapercha. No se conoce la duración óptima del
tratamiento con hidróxido cálcico, aunque en general se debe mantener
en el conducto durante al menos un año o hasta que se cierre el extremo
de la raíz (tapón apical) pasado el año.
Si alguno de los dientes adyacentes no ha erupcionado todavía, Fountain
y Camp recomiendan continuar el tratamiento de hidróxido cálcico hasta
después de la erupción. Se supone que ésta puede estimular o acelerar la
reabsorción de un diente próximo reimplantado.
2.1.9 RESPUESTA PERIODONTAL.
El daño periodontal es inherente a la avulsión, por lo que no puede ser
evitado. Además puede ocurrir un daño adicional sobre el periodonto
durante el tiempo que la pieza permanece fuera de la boca
(principalmente a causa de la desecación). El tratamiento, entonces,
pretende minimizar estos daños para obtener las menores complicaciones
posibles.
29
Cuando ocurre un daño adicional severo que produce una reabsorción por
sustitución, se toman medidas para hacer más lento este proceso de
reabsorción y mantener en boca el diente por el mayor tiempo posible.
Inmediatamente después del reimplante se forma un coágulo entre las
dos zonas del ligamento periodontal dañado.
Una vez que el diente es reimplantado pueden darse diversos resultados,
histológicamente, se reconocen 4 modalidades distintas de reparación (o
curación) del ligamento periodontal:
- Reparación con ligamento periodontal normal
- Reparación con reabsorción superficial
- Reparación con reabsorción inflamatoria
- Reparación con reabsorción por sustitución o Anquilosis
2.1.9.1 Reparación con ligamento periodontal normal:
Histológicamente hay una regeneración completa del LP. Este tipo de
curación ocurre sólo si las células que se mantuvieron unidas a la
superficie radicular están vitales. Demora dos a cuatro semanas en
completarse.
Radiográficamente se observa una línea periodontal normal, sin signos de
reabsorción radicular.
Clínicamente el diente está en una posición normal y tiene un sonido
normal a la percusión.
2.1.9.2 Reparación con reabsorción superficial:
Histológicamente se observan áreas localizadas de reabsorción a lo largo
de la superficie radicular, reparadas por cemento de neoformación. Ocurre
porque existe un daño menor en algunos sitios del LP, estos sitios
dañados son reabsorbidos por macrófagos y osteoclástos dando por
30
resultado una excavación en la superficie de la raíz, aunque de poca
profundidad. Después de algunas semanas estas cavidades son
reparadas por cemento y fibras de Sharpey nuevas. A diferencia de otros
tipos de reabsorción, la reabsorción superficial es autolimitada.
Radiográficamente es difícil apreciarla debido a su pequeño tamaño, sin
embargo, a veces es posible reconocer las pequeñas excavaciones en la
superficie radicular con una línea periodontal de ancho normal.
Clínicamente el diente está en una posición normal y tiene un sonido
normal a la percusión.
Cabe destacar, que se han reportado lagunas de reabsorción con similar
morfología y localización en superficies radiculares no traumatizadas, con
una frecuencia de hasta un 90% de los dientes examinados.
2.1.9.3 Reparación con reabsorción inflamatoria:
Histológicamente se caracteriza por la existencia de cavidades con
reabsorción en forma de sacabocados en el cemento, la dentina, el
ligamento periodontal y el hueso circundante, asociadas a la presencia de
cambios inflamatorios en el periodonto. Esta reacción inflamatoria,
consiste en un tejido de granulación con numerosos linfocitos, células
plasmáticas y PMNN.
La patogénesis se debe a injurias menores en el LP y el cemento, con
deshidratación y contaminación, que inducen a la formación de pequeñas
cavidades con reabsorción en la superficie radicular, presumiblemente de
la misma forma que en la reabsorción superficial.
Estas cavidades exponen túbulos dentinarios y las bacterias del tejido
pulpar necrótico penetran a lo largo de los túbulos hacia los tejidos
periodontales laterales, provocando una respuesta inflamatoria que
intensifica el proceso de reabsorción.
31
Bajo circunstancias normales, si la pulpa se infecta, la capa de cemento
constituye una barrera física que impide que las toxinas alcancen el
ligamento periodontal, pero después de una avulsión, la capa de cemento
se daña y su capacidad protectora se pierde, por lo que las toxinas pasan
a través de los túbulos dentinarios y estimulan la respuesta inflamatoria en
el ligamento periodontal, provocando la reabsorción de la raíz y del hueso.
Dicho proceso puede avanzar muy rápido, reabsorbiendo completamente
la raíz en muy poco tiempo. Si se elimina la infección del conducto
radicular y de los túbulos dentinarios mediante tratamiento endodóntico,
se detiene la actividad osteoclástica y se produce la curación con nuevo
cemento y fibras de Sharpey.
Radiográficamente se observan áreas radiolúcidas en forma de
sacabocados a lo largo de la superficie radicular con las correspondientes
excavaciones en el hueso adyacente. Los primeros signos radiográficos
pueden observarse a las 2 semanas después del reimplante.
Clínicamente el diente está móvil, extruido y sensible a la percusión.
2.1.9.4 Reparación con reabsorción por sustitución o Anquilosis
Histológicamente la anquilosis es una fusión entre el hueso alveolar y la
superficie radicular sin ligamento periodontal ni cemento que los separe.
Se produce porque después de la respuesta inflamatoria inicial resulta
una superficie radicular desprovista de cemento donde las células vecinas
compiten por repoblarla.
Generalmente, las células precursoras de hueso se desplazan a través de
las paredes del alveolo y colonizan la raíz dañada antes que las células
del ligamento periodontal, que son más lentas.
Los osteoclastos en contacto con la raíz reabsorben la dentina y los
osteoblastos aponen hueso en lo que antes era raíz, reemplazándola. Así,
el hueso entra en directo contacto con la raíz sin un aparato de inserción
intermedio.
32
La etiología de la reabsorción por sustitución parece estar relacionada con
la ausencia de un LP vital que cubra la superficie de la raíz. Trope señala
que esto ocurre cuando se encuentra dañada más del 20% de la
superficie radicular. Esta reparación puede ser demostrada dos semanas
después del reimplante.
Dependiendo de la extensión del daño en el ligamento periodontal, este
tipo de reparación puede tomar dos direcciones:
-Reabsorción por sustitución transitoria: en la que una vez establecida la
anquilosis, esta involuciona después de un tiempo. Ocurre cuando el daño
en la superficie radicular es menor y se produce una anquilosis que
después es reparada por ligamento periodontal vital de áreas adyacentes.
-Reabsorción por sustitución progresiva: aquella en que gradualmente se
reabsorbe la raíz por completo. Ocurre cuando previo al reimplante es
removido todo el ligamento periodontal o hay una excesiva deshidratación
de este.
Radiográficamente la reabsorción por sustitución puede ser observada
dos semanas después del reimplante, pero usualmente pasan años antes
de ser diagnosticada.
Clínicamente el diente anquilosado no presenta movilidad, y en los niños,
el desarrollo del reborde alveolar se detiene, y el diente afectado se
observa en infraoclusión. La característica clínica principal de estas piezas
es el sonido metálico que presentan a la percusión, un sonido que las
diferencia claramente del diente vecino no injuriado.
2.1.10 MEDIOS PARA EVITAR LA ANQUILOSIS.
Etapas tempranas de anquilosis pueden ser diagnosticadas cuando un 10
a un 20% de la superficie radicular se encuentra afectada. Existe un
sonido a la percusión diferente, como se mencionó antes, un sonido
metálico que difiere del sonido de los dientes vecinos no injuriados. Otro
33
hallazgo es la falta de movilidad. El diagnostico radiográfico de anquilosis
es poco exacto en etapas tempranas, pero la progresión de la reabsorción
por sustitución puede ser seguida a través de las radiografías. La
infraoclusión del diente es un hallazgo tardío en la anquilosis
dentoalveolar y se observa cuando la interferencia en el crecimiento
vertical ya ha tomado lugar.
En la actualidad no se tiene un tratamiento exitoso para revertir la
anquilosis, por esto es importante evitarla. Para evitar la anquilosis
primeramente es necesario que el ligamento periodontal permanezca lo
más sano posible.
En los casos de reimplantes, la ferulización flexible en vez de la rígida
durante el periodo de curación han mostrado reducir el riesgo de
anquilosis.
La enfermedad periodontal cursa con la destrucción de los tejidos
periodontales, que a la larga supone la posible pérdida de las piezas
dentarias. La terapia periodontal busca la consecución de la salud y el
confort de los tejidos periodontales, bien mediante la reparación de los
tejidos afectados o bien mediante la regeneración del aparato de inserción
perdido.
La reparación consiste en eliminar la enfermedad para conseguir un tejido
curado o cicatrizado, aunque las localizaciones tratadas no hayan
retornado a su estado original (Caton y Cols). Los procedimientos pueden
ser tanto quirúrgicos como no quirúrgicos y ambos dan lugar a la
reparación del periodonto mediante la formación de un epitelio largo de
unión y una pequeña unión conectiva.
La regeneración, sin embargo, consiste en la reconstrucción de una parte
perdida o dañada del periodonto para restaurar su arquitectura o función,
histológicamente incluye la formación de hueso nuevo, cemento y
ligamento periodontal (Hancok y Cols).
34
Se ha investigado, obteniendo unos resultados prometedores, gracias al
empleo
de
las
proteínas
derivadas
de
la
matriz
el
esmalte,
comercialmente denominadas “Emdogain”.
2.1.10.1 Emdogain
Es un producto comercial que contiene proteínas de la matriz del esmalte
en un vehículo de alginato de propilenglicol, obtenidos a partir del germen
dental de lechones de 6 meses de edad.
Propiedades:
Tras numerosos estudios se ha podido comprobar que este material
posee las siguientes propiedades:
– Favorece la migración, inserción, proliferación y síntesis del ligamento
periodontal.
–
Ayuda
en
el
crecimiento,
diferenciación
y
proliferación
de
cementoblastos y osteoblastos.
– Estimula los factores de crecimiento.
– Inhibe la acción de ciertas metaloproteinasas bacterianas.
– Durante las fases iniciales de cicatrización actúa de manera selectiva en
el crecimiento y colonización de estirpes celulares sobre las superficies
radiculares expuestas, reduciendo la colonización de fibroblastos
gingivales.
– Influye cualitativa y cuantitativamente en la flora bacteriana, de manera
inmediata tras la aplicación por el efecto local de la disminución del pH., y
una vez precipitado sobre la superficie radicular por su carácter
hidrofóbico.
– Posee un potencial inmunogénico sumamente bajo, y ha quedado
demostrado que las reacciones alérgicas, abscesos o infamación tras su
aplicación son similares a otras técnicas convencionales.
35
Indicaciones:
En base al grado de evidencia científica y a la relación coste-beneficio
podemos establecer los siguientes grupos:
Indicaciones con mucha evidencia científica y óptima relación costebeneficio.
La principal aplicación es el tratamiento de los defectos infraóseos, ya que
se consigue una reducción media de la profundidad de sondaje de 4'2
mm, y una ganancia de inserción clínica media de 3'4 mm. Son resultados
iguales a los obtenidos con técnicas de regeneración tisular guiada, pero
con menos morbilidad y menor riesgo de complicaciones. (Cortellini y col.,
Tonetti y col.).
Indicaciones con poca evidencia científica y cuestionable relación costebeneficio.
– En cuanto al tratamiento de recesiones gingivales (Modica y cols.) y
(Ricci y col.), concluyen que se pueden obtener resultados al menos tan
predecibles como los obtenidos con técnicas convencionales.
– Los resultados clínicos en el tratamiento de furcaciones son similares a
los obtenidos con técnicas de RTG convencionales con membranas
reabsorvibles, siendo la diferencia entre uno y otro la calidad histológica y
la menor morbilidad que las técnicas de regeneración con membrana.
– En el tratamiento de autotransplantes, estudios histológicos han
demostrado la eficacia del Emdogain en la prevención y tratamiento de los
fenómenos de anquilosis y reabsorción radicular en regeneración
completa y funcional de la inserción periodontal (Filippi y col.).
– En el campo de la endodoncia, Emdogain ha probado la capacidad de
para inducir dentina reparativa sin efectos adversos, en comparación con
hidróxido cálcico (Nakamura y col.).
36
- En dehiscencias alrededor de implantes la combinación de Emdogain y
técnicas de regeneración tisular guiadas puede influir de forma positiva en
la formación de un mayor porcentaje de hueso (Casati y col).
Técnica de aplicación:
En primer lugar se ha de anestesiar la zona a tratar para después hacer
una incisión intrasulcular con elevación de colgajo mucoperióstico.
Se elimina el tejido de granulación y se realiza el alisado y pulido
radicular. Una vez acondicionada ésta procedemos a la aplicación del
producto evitando la contaminación por saliva o sangre. La conservación
e los tejidos interdentales y la adaptación óptima del tejido blando por
cierre primario es esencial para obtener buenos resultados (Melon y
Nicol).
Suturamos y mantenemos un postoperatorio controlado con prescripción
de clorhexidina.
No existe consenso acerca de la necesidad de administrar antibióticos a
nivel sistémico debido al poder antigénico que ha demostrado tener el
Emdogain (Sculean y cols. 2001, Helen y cols. 2000).
-Ventajas y limitaciones
El empleo de Emdogain muestra una serie de ventajas con respecto a las
técnicas convencionales de regeneración como son su mayor simplicidad
técnica, su menor morbilidad, ya que reduce las probabilidades de
empeorar la situación inicial por exposición de la membrana, y puesto que
no requiere segundas cirugías, y su predictibilidad histológica.
En cuanto al costo no supone grandes diferencias entre ambas técnicas,
sin embargo existen claras desventajas o limitaciones para su empleo
tanto para factores del defecto como para factores del paciente.
37
En cuanto a los primeros, sabemos que defectos extensos y profundos de
una u dos paredes, pueden limitar el uso exclusivo de este material por
colapso del colgajo mucoperióstico (Sculean A y cols.).
Para estos casos la combinación de Emdogain con otros materiales que
eviten el colapso del colgajo como hueso liofilizado, membranas pueden
ayudarnos a resolver el problema (Sculean y col., Lekovic y col,
Pontoniero y col.).
Otros estudios clínicos han demostrado que sólo en casos de posible
colapso, es beneficioso la combinación de este material con otros
(Velásquez y col, Rosen y col.). Por ello también sabemos que tanto la
escasa anchura como la angulación de unos 45º son factores de mayor
predictibilidad.
La consecución de una adaptación óptima de los tejidos blandos para
lograr un cierre primario también es esencial para la obtención de buenos
resultados (Melloning y col.).
En cuanto a los factores del paciente que restan predictibilidad
destacamos:
Un mal control de placa tanto pre como postoperatorio (Pontoniero y col.,
Bratthall y col.) ya que puede restar la ganancia de hueso y de mayores
niveles de inserción clínica.
El tabaco, en fumadores se han obtenido peores resultados y el sangrado
al sondaje, también se han obtenido peores resultados cuando hay
sangrado tras el sondaje (Heden y col.).
2.1.10.2 Factores de crecimiento para estimular la regeneración de
tejidos periodontales.
Particularmente importante ha sido el avance en el estudio de señales
peptídicas, gracias al avance en biología molecular con las técnicas del
ADN clónico, y que se han denominado factores de crecimiento, de
38
importancia fundamental en la estimulación del mismo y en el
mantenimiento de la viabilidad de una gran variedad de tejidos, que ha
llegado a convertirlos en verdaderos principios generales de la biología
del desarrollo.
Definición de los factores de crecimiento:
Son hormonas polipeptídicas cuya acción siempre es local, que regulan la
diferenciación, la proliferación, la migración y el metabolismo celular. El
uso potencial de estos factores es muy variado, y va desde la
inmunoterapia del cáncer (interferón, interleukina-2) hasta el control de
proliferaciones anormales (ciclosporina A), pasando por aquellos que más
nos interesan en el campo de la periodoncia, como son la regeneración
de los tejidos y la estimulación de la cicatrización.
Los factores de crecimiento aislados que se empezaron a utilizar en
ensayos clínicos son:
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).
Factor de crecimiento insulínico (IGF).
Factor de crecimiento transformador (TGF).
Factor de crecimiento fibroblástico (FGF).
Factor de crecimiento epidérmico (EGF).
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
Nuevas sustancias que potencian los factores de crecimiento:
El gran avance en este campo ha hecho que se hayan descubierto
nuevas sustancias con una potencialidad similar a lo que podíamos
denominar factores de crecimiento "clásicos", haciendo que la definición
anteriormente citada quede algo obsoleta, por lo que hoy en día los
autores prefieren referirse a los “modificadores biológicos”, familia que
39
engloba los factores de crecimiento y nuevas sustancias descubiertas, y
que podiamos definir como materiales o proteínas y factores con la
capacidad potencial de alterar los tejidos del hospedador, estimulando o
regulando el proceso de cicatrización de las heridas. Dentro de esta
nueva definición se engloban sustancias como las proteínas óseas
morfogenética (BMP) u otros factores de crecimiento como el factor de
crecimiento derivado del cemento (CGF) o el factor de crecimiento de
células del ligamento periodontal (PDL-CTX).
Lugares donde se encuentran factores de crecimiento:
Se encuentran en diferentes tejidos, en mayor proporción en el hígado,
corazón, riñón, bazo, cerebro y músculo liso; y en menor proporción
circulando en el sistema vascular o por fluidos extracelulares transportado
por unos complejos con proteínas específicas de unión y son sintetizados
por una gran variedad de células, incluidos el hueso y el cartílago. Su
producción depende de la hormona de crecimiento.
En cuanto a su acción biológica principal es la formación ósea, ya que
aumenta la síntesis de ADN en los osteoblastos y estimula la formación
de matriz ósea, mejorando, por tanto, la proliferación de condrocitos.
Mecanismo de acción:
Para inducir un efecto biológico, un factor de crecimiento debe ser
sintetizado por una célula originaria, desplazarse hasta su receptor diana,
interactuar con dicho receptor o con una proteína captadora y activar los
segundos mensajeros o efectores terminales.
Las sustancias endógenas del organismo pueden sintetizarse de maneras
diferentes:
a) Endocrina
Se secretan por un tipo celular y viajan a través de la circulación hasta
una célula diana distante para ejercer sus efectos. Es característico de las
40
hormonas y producen efectos muy extendidos porque se distribuyen por la
circulación sanguínea y pueden acceder a numerosos tipos de células; al
contrario que las sustancias de mecanismo de acción local que son las
que estamos estudiando, que poseen tres tipos diferentes de síntesis.
b) Paracrina
Una célula sintetiza un factor que interactúa con receptores presentes en
otra célula del microentorno local. La primera célula secreta el modificador
biológico en forma soluble y éste se une a los receptores de la célula
diana para inducir sus efectos. Este es el sistema utilizado por factores
como el PDGF o el TGF-β(31).
c) Autocrina
Son sintetizados por una célula y excretados en forma soluble al exterior
de la célula, uniéndose después a receptores superficiales de la misma
célula para inducir un efecto. Como ejemplo se pueden citar el TGF-α o
las proteínas óseas morfogenéticas (BMP).
d) Yuxtacrina
Son menos frecuentes y parecidos a los paracrinos, con la salvedad de
que el factor sintetizado por la célula originaria se une a la superficie
celular y tiene que establecer contacto celular con la célula diana para
evocar una respuesta, siendo un ejemplo de este mecanismo de acción
las células progenitoras.
e) Intracrino
Es el más excepcional, en el que una célula produce un factor pero no lo
secreta, sino que actúa dentro de la misma para facilitar sus efectos,
como por ejemplo ocurre con la hormona paratiroidea (PTH).
Una vez que el receptor superficial se une y se activa, una serie de
segundos mensajeros se encarga de la siguiente fase en la inducción de
41
una actividad biológica. Los cuatro segundos mensajeros más importantes
son:
Adenilciclasa (AC), enzima activada por la proteína G, cataliza la reacción
del trifosfato de adenosina (ATP) a monofosfato de adenosina cíclico
(AMPc), que activa la proteína cinasa Ay provoca la fosforización proteíca.
Fosfolipasa C (PLC), que activa la proteína cinasa C para iniciar la
fosforilación proteíca.
-Diferentes maneras que actúan los factores de crecimiento:
Los factores de crecimiento pueden actuar de dos maneras diferentes, la
primera como un denominado factor de competencia, esto es, haciendo
que la célula entre en el ciclo celular a partir de una fase de reposo
denominada GO, como puede ser el PDGF; y la segunda como los
denominados factores de progresión, que actúan una vez que las células
adquieren la capacidad para iniciar el ciclo celular, por ejemplo el IGF. De
igual manera, los factores d crecimiento regulan el resto del ciclo mitótico
y el posterior proceso de diferenciación y maduración celular.
-Unciones y aplicaciones de factores de crecimiento sobre el periodonto:
En la terapeútica periodontal actual buscamos la regeneración de los
tejidos pérdidos. Podemos señalar que son necesarios por lo menos siete
pasos para la restauración adecuada de la arquitectura y función del tejido
periodontal:
-Deben ser eliminados todos los elementos infectados y degradados. El
lugar debe estar libre de patógenos.
-Deben estar próximas poblaciones de células progenitoras con la
capacidad de la división celular.
-Las células divididas deben, a través de un número apropiado de mitosis
y de pasos diferenciadores, llegar a convertirse en células especializadas.
42
-Las células especializadas y progenitoras deben migrar al lugar
apropiado para la síntesis de la matriz.
-En el lugar de la lesión, deben establecerse poblaciones celulares con
capacidad para volver a repoblar los tejidos y que se mantengan en esa
posición.
-Los componentes de unión y de matriz deben ser establecidos
integramente y someterse a una remodelación para restaurar la
arquitectura y función tisular.
-Las células repobladoras deben ser capaces de sintetizar factores de
crecimiento para restaurar la homeostasis de la dinámica tisular.
El tejido periodontal puede repararse y regenerarse por si mismo a través
de los pasos anteriormente citados; y en todos ellos juegan un papel
primordial los factores de crecimiento, por lo que los autores consideraron
fundamental el estudio detallado de las funciones de estos factores
secretados fisiológicamente por el organismo; y la posibilidad de
fabricarlos artificialmente para utilizarlos allí donde fuese necesario, ya
que, como comprobó Matsuda, las células fibroblásticas del ligamento
periodontal poseen unas características especiales que les hacen
receptores diana ideales a la acción de los factores de crecimiento.
Un alto grado de polarización celular con una organización de sus
organelas que tiene como resultado una mayor actividad sintética
eficiente de los componentes de la matriz extracelular.
Posee la más alta proporción obtenida en la síntesis de colágeno y la más
eficiente polimerización de las nuevas moléculas colágenas recién
formadas.
2.1.11 Prevención temprana de enfermedades periodontales.
En la periodontitis la inflamación progresa desde los tejidos gingivales
(gingivitis) a la zona periodontal, siguiendo el curso del tejido celular laxo.
43
La periodontitis es muy variable y no afecta a todos los dientes en igual
forma, es más, tiene predilección por individuos y dientes susceptibles.
La historia natural de la Enfermedad Periodontal revela que su progresión
irremediablemente lleva a la pérdida de piezas dentarias.
A continuación las fases de la prevención:
-Fase sistémica, que incluye asesoramiento sobre tabaquismo
-Fase inicial (o de higiene) de la terapia periodon¬tal, o sea tratamiento
etiológico
-Fase correctiva, es decir medidas adicionales como cirugía periodontal, o
terapia endodóntica, cirugía implantológica, tratamiento restaurador,
tratamiento con ortodoncia o protésico
-Fase de mantenimiento (cuidados), o sea terapia periodontal de sostén
(TPS).
Metas del tratamiento:
En todos los pacientes con diagnóstico de periodontitis se debe definir y
seguir una estrategia terapéutica que incluya la eliminación de infecciones
oportunistas. Esta estrategia también debe definir los pará-metros clínicos
que se deben alcanzar a través de la terapia. Esos parámetros clínicos
incluyen:
-Reducción o resolución de la gingivitis (sangrado durante el sondeo o
SS). En un paciente con dentición completa se debe alcanzar un SS
promedio 25%.
-Reducción de la profundidad de la bolsa durante el sondeo (PBS). No se
deben presentar bolsas residuales con PBS > 5 mm.
-Eliminación completa de las lesiones de furcación abiertas en piezas
dentarias multirradiculares. Las lesiones de furcación iniciales no deben
superar los 3 mm.
44
-Ausencia de dolor.
-Satisfacción del paciente con el resultado estético y funcional.
Es preciso enfatizar que en este contexto también deben encararse los
factores de riesgo de periodontitis que pueden controlarse. Los tres
factores principales de riesgo de periodontitis crónica son control
inapropiado de la placa, hábito de fumar cigarrillos y diabetes mellitus no
controlada (Kinane y col. 2006).
2.1.11.1 Fase sistémica
La meta de esta fase es eliminar o disminuir la influencia de
enfermedades sistémicas sobre los resultados de la terapia y proteger al
paciente y al odontólogo de infecciones peligrosas. El contacto con un
médico o un especialista permitirá que se adopten las medidas
preventivas apropiadas, si es necesario. Se debe tratar de estimular a los
fumadores para que ingresen en un programa para dejar de fumar. En el
capítulo 33 se comentan otros aspectos.
2.1.11.2 Fase inicial (de higiene)
Esta fase representa la terapia etiológica y su objetivo es lograr que la
cavidad bucal esté limpia y libre de infecciones a través de la eliminación
completa de todos los depósitos suaves y duros y de sus factores
retentivos. Otro objetivo de esta fase es motivar al paciente para que
realice un control óptimo de la placa. La fase inicial de la terapia
periodontal concluye con una reevaluación y planificación de terapias
adicionales y de mantenimiento.
Técnicas de Higiene que ayudan a la conservación de la Salud de los
Tejidos Periodontales:
La higiene dental nos permitirá prevenir enfermedades en las encías y
evitará el progreso de la enfermedad periodontal. Una higiene dental se
debe realizar de la forma y con las herramientas adecuadas.
45
La eliminación diaria de la placa debe de hacerse siguiendo una serie de
pasos:
Limpieza de los dientes. Se realiza mediante el uso del cepillo dental y el
dentífrico. Con el cepillado eliminaremos no sólo los restos de alimentos
sino también la invisible placa bacteriana. Existen varias técnicas de
cepillado, que van dirigidas a limpiar las caras internas, externas y las de
la masticación.
a) Cepillado:
Se han descrito diversos métodos de cepillado, pero ninguno de ellos
parece ser más efectivo que los demás.
El método de Bass elimina la placa bacteriana de forma efectiva en la
zona supragingival y subgingival pericrevicular. La cabeza del cepillo se
coloca en el margen gingival con una angulación de 45 respecto al eje
largo del diente y se mueve desde la parte frontal hacia atrás, en
asociación con pequeñas vibraciones
Duración y Secuencia del Cepillado:
El paciente debe aprender a cepillar sus dientes de acuerdo con una
secuencia que debe transformase en automática y rutinaria. El cepillado
empieza en una posición vestibular en el sector molar de una arcada,
unos 10 segundos en cada sextante, y luego proceder a la posición
lingual. Continua en la otra arcada siguiendo la misma secuencia. Las
superficies oclusales deben cepillarse al final.
La duración del cepillado será de tres a cinco minutos, probablemente el
tiempo mínimo necesario es de tres minutos para cubrir todas las zonas
que necesitan ser limpiadas con la cantidad de movimientos adecuados.
Técnica de Cepillado:
El cepillo se coloca a 45 en relación con el eje largo del diente, y las
cerdas se empujan hacia el sulcus gingial.
46
El cepillo se mueve en dirección mesio-distal o en dirección vibratoria
circular para eliminar la placa bacteriana de las áreas pericrevicular o
interproximal.
Los mismos movimientos se repiten en los otros sectores de la boca,
siguiendo una secuencia establecida (10 segundos por cada sextante).
En el sector frontal palatino y lingual, el cepillo debe de mantenerse
perpendicular a la arcada.
Para acabar deben de cepillarse primero la superficie oclusal inferior y
luego la superior.
b) La Seda Dental
No es más que un hilo de seda, en forma de cinta o cordoncillo, encerada
o no, cuyo uso asegura la limpieza de las caras laterales de los dientes.
La seda dental elimina de forma efectiva la placa bacteriana presente
entre los dientes y bajo las papilas, y es una parte indispensable del
programa de higiene oral diaria.
Para usarla correctamente deben seguirse una serie de pasos que
pueden parecer complicados, pero que en la práctica son muy sencillos y
que veremos a continuación.
Utilización de la Seda Dental:
Tomar una porción de seda dental de unos 30 cm de longitud y enrollarla
sobre un dedo de cada mano, dejando unos 20 cm entre medio.
Para el maxilar, se utilizan el índice y el pulgar. En la mandíbula, se usan
los índices de ambas manos.
La seda se pasa delicadamente entre los puntos de contacto dentario, con
un movimiento hacia adelante y hacia atrás.
47
La seda se curva en forma de “C” alrededor del diente, y se mueve
cuidadosamente en dirección apical. Entonces, con un movimiento simple
y rápido se mueve en dirección oclusal, arrastrando la placa.
Utilizando secciones limpias de la seda, la operación se repite en las
demás superficies interproximales.
c) Enjuague bucal
El enjuague bucal es fundamental para tener unos dientes sanos, debe de
realizarse luego de cepillar los de dientes y el pasar el hilo dental para
eliminar el resto de alimentos.
Hemos de tener en cuenta que los dientes son la cuarta parte de nuestra
boca, al realizar el cepillado, quedan áreas de la misma sin cuidado. Un
simple acto al finalizar el cepillado como es usar un colutorio o enjuague
bucal hace que muchas de estas molestias se puedan solucionar (por
ejemplo, evitando los dientes amarillos).
Los enjuagues bucales poseen una combinación de aceites esenciales
como el timol, mentol o eucaliptol, que penetran por las paredes celulares
de las bacterias de la boca e inhibe la acción de las enzimas. De esta
forma la placa bacteriana se ve reducida, y como su uso es posterior al
cepillado, complementa la acción de éste, penetrando el líquido por sitios
donde las cerdas del cepillo no pueden llegar.
El enjuague entra en los espacios interdentales, actúa por debajo de la
línea de las encías, en el paladar, en las mejillas y demás tejidos blandos
de la lengua y debajo de la misma. Usar el enjuague un par de veces al
día.
Con el uso de enjuagues nos aseguramos que la totalidad de la cavidad
oral este protegida frente al ataque de las bacterias. Un simple gesto de
enjuagarse con unos 20ml de producto durante unos 30 segundos hace
que estemos protegidos. Estos enjuagues también ayudan a la
48
remineralización del esmalte dental e interfieren en la formación de sarro
sobre la superficie de los dientes.
La pasta dental, el cepillo y los enjuagues bucales son nuestros mejores
aliados para mantener unas encías sanas, dientes blancos y libres de
sarro. De esta manera tan simple ayudamos a conseguir una excelente
salud en nuestra boca, ganando en confianza y autoestima.
El comportamiento del paciente dependerá de la importancia que él le dé
a su salud y de los medios que tenga a su disposición para mantenerla.
2.1.11.3 Fase correctiva (medidas terapéuticas adicionales)
En esta fase se encaran las secuelas de las infecciones oportunistas y se
incluyen medidas terapéuticas como cirugía implantológica y periodontal,
terapia endodóntica, terapia restauradora o tratamiento protésico. La
magnitud de la terapia correctiva requerida y la selección del tipo de
terapia restauradora o protésica sólo pueden ser determinadas cuando se
puede evaluar apropiadamente el grado de éxito de la terapia etiológica.
La buena voluntad de los pacientes y su capacidad de cooperar en la
totalidad de la terapia deben determinar el tipo de tratamiento correctivo.
Si esta cooperación es insuficiente, quizá no valga la pena iniciar
procedimientos terapéuticos: por lo tanto no se podrá lograr una mejoría
permanente de la salud bucal, la función y la estética.
La validez de esta afirmación puede ser ejemplificada por los resultados
de diversos estudios que tenían como objetivo determinar el valor relativo
de diferentes tipos de métodos quirúrgicos en el trata-miento de la
enfermedad periodontal.
Varios ensayos clínicos (Lindhe y Nyman 1975; Nyman y col. 1975,1977;
Rosling y col. 1976a,b; Nyman y Lindhe 1979) han demostrado que los
procedimientos con colgajos y gingivectomía realizados en pacientes con
niveles apropiados de control de la placa general-mente determinan una
ganancia de hueso alveolar e inserción clínica mientras que la cirugía en
49
denticiones contaminadas por placa puede causar una destrucción
adicional del periodonto.
2.1.11.4 Fase de mantenimiento (terapia periodontal de sostén)
El propósito de este tratamiento es la prevención de la reinfección y la
recurrencia de la enfermedad. Se debe diseñar un sistema de
recordatorios para cada paciente que incluya la evaluación de sitios
profundos con sangrado durante el sondeo, la instrumentación de esos
sitios y la aplicación de flúor para la prevención de caries dentales.
Además, este tratamiento implica un control regular de las restauraciones
protésicas incorporadas durante la fase correctiva de la terapia. Se debe
aplicar una prueba de sensibilidad dental a los dientes pilares porque la
pérdida de vitalidad es una complicación frecuente (Bergenholtz y Nyman
1984; Lang y col. 2004; Lulic y col. 2007). Sobre la base de la actividad
cariogénica individual se deben incorporar radiografías con aleta mordida
("bitewing") a la TPS a intervalos regulares.
2.1.11.5 Pruebas para la detección de la enfermedad periodontal
Un paciente que busca atención dental generalmente es examinado para
detectar la presencia de lesiones cariosas mediante herramientas clínicas
y radiográficas. También es imperativo que ese paciente sea examinado
para detectar la presencia de periodontitis por medio de un procedimiento
denominado examen periodontal básico (EPB) (o registro de detección
periodontal; RDP).
2.1.11.6 Examen periodontal básico
La meta del EPB es estudiar el estado periodontal de un paciente nuevo y
facilitar la planificación del tratamiento. La puntuación del EPB permitirá
que el operador identifique a:
-Los pacientes con un estado de salud periodontal aceptable pero que
requieren medidas de prevención en el largo plazo.
50
-Los pacientes con periodontitis y necesidad de terapia periodontal.
En el EPB se evalúa la detección sistemática de cada diente o implante.
Con este fin se recomienda el uso de una sonda periodontal delgada,
graduada. Deben sondearse por lo menos dos sitios por diente/implante
(o sea mesio vestibular y disto vestibular) con una fuerza leve (es decir
0,2 N). A cada sextante con dientes dentro de la dentición se le otorga un
código o puntuación de EPB por el que se utiliza la mayor puntuación
individual por sitio.
Código del sistema de EPB:
-Código 0 = profundidad de la bolsa durante el sondeo (PBS) menor o
igual a 3 mm, SS negativo, ausencia de cálculo y restauraciones
desbordantes.
-Código 1 = PBS menor o igual a 3 mm, SS positivo, ausencia de cálculo
y restauraciones desbordantes.
-Código 2 = PBS menor o igual a 3 mm, SS positivo, presencia de cálculo
supragingival o subgingival y restauracio-nes desbordantes.
-Código 3 = PBS mayor a 3 mm pero menor a 5 mm, SS positivo.
-Código 4 = PBS mayor a 5 mm.
Si el examinador identifica un solo sitio con PBS > 5 mm dentro de un
sextante el sextante recibirá un código de 4 y no habrá necesidad de
ninguna otra evaluación en ese sextante particular. Los pacientes con
sextantes a los que se les asignan códigos de 0,1 o 2 pertenecen a la
categoría de salud periodontal relativa. Un paciente que exhibe un
sextante con códigos de 3 o de 4 debe ser sometido a un examen
periodontal más exhaustivo.
El concepto tradicional de las enfermedades periodontales en general, y
de la periodontitis (actualmente considerada como un compendio de
varias enfermedades pero colectivamente nombrada por convenio en
51
singular), era que el periodonto se veía uniformemente afectado por placa
dental microbiana. Esto derivaba en gingivitis en estadíos tempranos y
después el periodonto era destruido en mayor o menor medida
(periodontitis) lo que causaba una pérdida ósea avanzada, y finalmente
provocaba la pérdida del diente.
Se consideraba que la mayoría de los individuos eran susceptibles a
padecer enfermedades periodontales y que la presencia de placa
provocaba una progresión gradual de pérdida ósea.
Un examen minucioso de los datos epidemiológicos muestran que, incluso
en las fases tempranas, la periodontitis puede ser mucho más activa en
algunos dientes que en otros. Además, la actividad de la enfermedad
localizada no es directamente proporcional a la presencia local de placa.
Y se ha mostrado que en muchos casos la periodontitis es episódica con
periodos de remisión y actividad.
En este patrón de diversidad, en el que el componente tiempo es tan
importante, se hace necesaria una técnica especial de detección de la
enfermedad, incluso en sus etapas tempranas. En el caso del dentista o el
higienista dental, es necesario registrar la distribución y progreso de la
enfermedad para permitir tratarla y aconsejar al paciente. Ciertos
aspectos han de ser presentados al paciente de manera que puedan ser
fácilmente asimilados por éste para aplicar técnicas preventivas de
higiene diaria adecuadas a su caso.
Prevención y tratamiento:
Ha sido mostrado que bajo condiciones óptimas, la eliminación cuidadosa
de la placa dental puede prevenir la aparición y progresión de la
periodontitis inicial (Axelsson & Lindhe 1977, Axelsson &Lindhe 1978,
Badersten et al. 1975, Agerbaek et al. 1977, Hamp et al. 1978) Además,
se ha visto que las técnicas de control de placa pueden prevenir la
aparición de la enfermedad tras un tratamiento exitoso, y también se ha
mostrado que el control de placa es una parte importante del mismo
52
tratamiento periodontal (Suomi et al. 1971, Axelsson & Lindhe 1981,
Ramfjörd et al. 1982, Nyman et al. 1975, Lindhe & Nyman 1975,
Badersten et al. 1981).
En un primer momento, la interpretación de estos resultados fue que una
breve instrucción a los pacientes en el control de placa, y en su
importancia en la enfermedad periodontal, constituiría una adecuada
técnica preventiva para la mayoría de los pacientes que no padecieran la
enfermedad de forma avanzada.
Los estudios anteriormente citados, y otros, sugieren que dicha
perspectiva constituye una excesiva simplificación de la situación actual.
La realidad es que los dentistas e higienistas deben emplear estas
técnicas, que llevan su tiempo, y que se necesitan frecuentes repeticiones
si se desea que resulten exitosas (Bellini & Gjermo 1973, Johansen et al.
1973, Ekanayaka & Sheiham 1979).
El conflicto entre el enfoque simplificado y la realidad observada surge de
dos supuestos acerca de la naturaleza del proceso de la enfermedad y su
prevención.
En primer lugar, se asumió que un examen rápido es todo lo que se
requiere para permitir al dentista evaluar la extensión de la enfermedad y
la distribución de la placa dental en pacientes con niveles leves de
enfermedad. En segundo lugar, y de una manera relacionada, se asumió
que una breve explicación de la situación periodontal es suficiente para
permitir al paciente practicar un control de placa con éxito.
2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS
Si se aplica el manejo y cuidado periodontal correcto de los dientes
avulsionados por accidentes, disminuirían los índices de fracasos en los
tratamientos de dientes reimplantados por accidentes.
53
2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Independiente: Manejo y cuidado periodontal correcto de los
dientes avulsionados por accidentes.
Variable Dependiente: Disminución de los índices de fracasos en los tra
tamientos de dientes reimplantados por accidentes.
54
2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Definición
Dimensiones
Indicadores
Ítems
conceptual
Independiente
Manejo
y
cuidado
periodontal
correcto de los
dientes
avulsionados
por accidentes.
Expulsión
-Fractura de
completa de corona.
un diente de
su
alojamiento
-Fracturas
Oseas.
en el alveolo -Distención
por
una de las fibras
causa
periodontales
-Sangrado.
-Conservación
de la pieza en
-Dolor.
un medio
-Esquirlas
húmedo.
Oseas.
-Asepsia.
-Lesiones de
- Tratamiento
tejidos
de
blandos.
emergencia.
traumática.
Dependiente
Disminución de
los índices de
fracasos en los
tratamientos de
dientes
reimplantados
por accidentes.
Colocación
-Evitar la
-Indice
de un diente
reabsorción
movilidad.
avulsionado,
radicular
-Evaluación de
en su propio
externa.
tejido
- Evitar
soporte.
-Tratamiento
anquilosis.
-Anquilosis.
periodontal.
antes) por el
-
-Examen
-Prevención.
odontólogo,
Conservación
periodontal
bajo
del ligamento
básico.
adecuadas
periodontal.
alvéolo
(lugar donde
estaba
de -Ferulización
-Restauración
de
-Endodoncia
-Emdogain
-Factores de
condiciones
crecimiento o
de asepsia y
modificadores
esterilización
biológicos.
55
CAPITULO III
METODOLOGÍA.
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
La presente investigación se realiza en la Universidad de Guayaquil,
específicamente en la Facultad Piloto de Odontología.
3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN.
Se realizó desde el año 2012 hasta el año 2013.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS.
3.3.1 RECURSOS HUMANOS.
Investigador: Angel Fernando Clavijo Romero
Tutor Académico: Dra. Lucia Romero Vicuña
Tutor Metodológico: Dra. Elisa Llanos R. MS.c
3.3.2 RECURSOS MATERIALES.
Los Recursos Materiales utilizados fueron libros de la Biblioteca de la
Facultad
Piloto
de
Odontología,
revistas,
periódicos,
folletos,
computadora, internet, páginas electrónicas, agenda de apuntes,
impresiones, fotocopias, anillado, empastado, Cd.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA.
El presente trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla una
muestra, ni existe población, no se realiza experimento. Está basada en la
revisión de fuentes bibliográficas, revistas, folletos y páginas electrónicas.
Se escogió el tema de patologías periodontales en dientes reimplantados
por accidentes con la finalidad de determinar el mejor tratamiento para
eliminar patologías periodontales, en base a los objetivos planteados se
56
emitirán las conclusiones y recomendaciones no sin antes expresar las
variables.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
-Correlacional,
debido a que se utiliza referencias bibliográficas que
sirven como base para la descripción del problema.
-Cualitativa, debido a que se refiere:al el éxito de patología del del
análisis comparativo del paramonocloro fenol alcanforado en comparación
con el hidróxido de calcio en la medicación en el conducto
-Analítica, debido a que se realiza un análisis de la importancia de
conocer de qué forma se puede resolver el problema planteado en la
formulación del mismos.
-Documental, ya que se toma la información de investigación y se la
plasma en un documento para su utilización emitiendo un resumen de la
revisión bibliográfica en los resultados-Descriptiva: Consiste, fundamentalmente, en caracterizar un fenómeno
o
situación
concreta
indicando
sus
rasgos
más
peculiares
o
diferenciadores. En la ciencia fáctica, la descripción consiste, según
Bunge, en responder a las siguientes cuestiones:
- ¿Qué es?- Correlato.
- ¿Cómo es?- Propiedades.
- ¿Dónde está?- Lugar.
- ¿De qué está hecho?- Composición.
- ¿Cómo están sus partes, si las tiene, interrelacionadas?.Configuración.
- ¿Cuánto?- Cantidad
El objetivo de la investigación descriptiva consiste en llegar a conocer las
situaciones, costumbres y actitudes predominantes a través de la
descripción exacta de las actividades, objetos, procesos y personas. Su
57
meta no se limita a la recolección de datos, sino a la predicción e
identificación de las relaciones que existen entre dos o más variables. Los
investigadores no son meros tabuladores, sino que recogen los datos
sobre la base de una hipótesis o teoría, exponen y resumen la
información de manera cuidadosa y luego analizan minuciosamente los
resultados, a fin de extraer generalizaciones significativas que contribuyan
al conocimiento. Entre las etapas de la investigación descriptiva tenemos:
-Examinan las características del problema escogido.
-Lo definen y formulan sus hipótesis.
-Enuncian los supuestos en que se basan las hipótesis y los procesos
adoptados.
-Eligen los temas y las fuentes apropiados.
-Seleccionan o elaboran técnicas para la recolección de datos.
-Establecen, a fin de clasificar los datos, categorías precisas, que se
adecuen al propósito del estudio y permitan poner de manifiesto las
semejanzas, diferencias y relaciones significativas.
-Verifican la validez de las técnicas empleadas para la recolección de
datos.
-Realizan observaciones objetivas y exactas.
-Describen, analizan e interpretan los datos obtenidos, en términos claros
y precisos.
-Recolección de datos de la investigación descriptiva.
58
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
El diseño de la investigación permite que los pasos del desarrollo del
proceso de la investigación. El presente trabajo, es factible porque la
propuesta es viable y se espera encontrar respuesta al problema
planteado y se aspira a un 25% de investigación, un 25% de bibliografía y
un 50% de la propuesta para lograr cumplir los objetivos propuestos.
Según YÉPEZ (2006), Procesos pasó a paso:
En la estructura del Proyecto Factible, deben constar las siguientes
etapas: diagnóstico, planteamiento metodológico, actividades y recursos
necesarios para su ejecución; análisis y conclusiones sobre la vialidad y
realización del Proyecto; y en caso de su desarrollo, la ejecución de la
propuesta y evaluación tanto del proceso como de sus resultados.
3.7 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
Los análisis clínicos de diversos autores dan como resultado que de tres a
cuatro días después del reimplante existe una proliferación de células del
tejido conectivo y la separación en el ligamento periodontal es cerrada por
tejido conectivo joven.
Una semana después del reimplante se restablece la inserción gingival a
través de la reinserción del epitelio en el límite amelocementario. (epitelio
de unión). La importancia de esto es que se reduce el riesgo de infección
e invasión bacteriana al ligamento periodontal vía surco gingival.
Comienza el entrecruzamiento de fibras periodontales en algunas áreas y
hay revascularización del ligamento periodontal intraalveolar.
Dos semanas después del reimplante la línea divisoria en el ligamento
periodontal desaparece y la reparación del ligamento se halla tan
avanzada que el periodoncio ha recuperado aproximadamente dos tercios
de su resistencia original. Se observan fibras colágenas extendiéndose
desde la superficie del cemento hasta el hueso alveolar.
59
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
Existen tres tipos de patologías periodontales bien definidas después de
haber realizado el reimplante dentario que darán la pauta para elegir el
mejor tratamiento.
En la actualidad las avulsiones dentarias que conllevan a las patologías
periodontales se ha convertido en uno de los problemas que, después de
las caries y la enfermedad periodontal el odontólogo se ve en la
necesidad de resolver, a mayor rapidez, en su consulta diaria.
La patologías periodontales y pérdidas de las piezas en las avulsiones
dentarias en la mayor parte de los casos es debido al desconocimiento de
la sociedad sobre el manejo correcto de la pieza avulsionada.
El éxito en el tratamiento de una pieza dental avulsionada consiste en el
medio en que se conserve dicha pieza durante su estadio fuera del
alveolo; ya que es este medio es el que va a permitir las condiciones
ideales para que el diente sea reposicionado a su lugar de origen.
Se tendría mayor éxito en los tratamientos de reimplantes dentarios si se
aplicaran las nuevas técnicas basadas en factores de crecimiento o
modificadores biológicos.
Acorde a la información recabada he llegado a la conclusión que existen
tres tipos de patologías periodontales los mismos que pueden conllevar a
un fracaso en el tratamiento de los dientes avulcionados por accidentes
es por eso que la importancia de mi tema de investigación también radica
en explicar el correcto manejo de un diente avulsionado, así mismo el
cuidado posterior, seguimiento por parte del odontólogo y tratamiento
para que el pronóstico de este problema sea todo un éxito.
60
4.2 RECOMENDACIONES.
El odontólogo debe saber reconocer y diferenciar las patologías
periodontales después de haber realizado el reimplante dentario para
tener un buen diagnóstico, pronostico y realizar un plan de tratamiento
adecuado.
Se recomienda a los Odontólogos difundir a los demás profesionales de
la salud y padres de familia cómo tratar este tipo de emergencias de
avulsión dentaria de una forma correcta para así evitar la pérdida de
piezas dentarias por el desconocimiento del manejo de la situación.
Se recomienda a los pacientes que hayan sido afectados, que acudan al
odontólogo para los tratamientos y controles clínicos y radiográficos
respectivos después de la reimplantación ya que es importante para que
el tratamiento tenga éxito.
Se recomienda realizar estudios más actuales porque existe una técnica
basada en el factor de crecimiento en nuestro país y sus resultados
podrían beneficiar a profesionales de la salud y a toda la comunidad en
general.
61
BIBLIOGRAFÍA
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traumáticas”. Med. Panamericana. Munksgaard, Copenhagen.
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evaluation and management of traumatic dental injuries”
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CAP. 31.
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5) MALAGÓN – LONDOÑO, Panamericana, Urgencias Odontológicas 2da
edición 117 - 123
6) MC DONALD, R. 6a edición. Editorial Mosby-Doyma. p 516-525. Cap21
"Odontología pediátrica y del adolescente.”
7) PINKHAM, J.R. "Odontología Pediátrica” 3a edición. Editorial
Interamericana Mc Graw-Hill.
8) RODRÍGUEZ C, PASTOR F, RODRIGO D. Pousa20.252301 X,
Emdogain: Últimos avances en regeneración periodontal. Av Periodon
Implantol. 2005; 17, 1: 229-233
9) SCHATZ, J.P., HAUSHERR, C., JOHO, P. "A retrospective clinical and
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avulsion”. Endod. Dent. Traumatol.
10) SOARES, I.J., GOLDBERG, F. "Endodoncia: técnica y fundamentos”.
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11) http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap
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12) http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas21Urgencias/urgavul
sio.html
62
13) http://www.ptp.org.ar/art4.htm (Avulsión dentaria)
14) http://cepomexico.com.mx/ver.asp?s=13 (manejo de un niño avulsion
del central)
15) htp://www.fodonto.uncu.edu.ar/upload/12_traumatismos_dentarios.pdf
16) http://www.odontologos.mx/seccion_odontologos/reportajes_odontolo
gos/ dianaramirez/Ferulizacion.swf
17) http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729519X2009000400030
18) http://www.gacetadental.com/noticia/2831/DOCUMENTOS/Historiade-la-reimplantacion-dentariadesde-epocas-remotas-hasta-el-sigloXVIII.html
19) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s169965852005000100004&script=sci_arttext
20) http://drperrone.com/blog/emdogain-treatment-of-periodontal-disease/
21) http://www.dentistascadiz.com/Campa%C3%B1a%20Gingival%20200
9%20GuiaAEPB.pdf
63
ANEXOS
64
-Caso de emergencia realizado por la Dra. Lucia Romero Vicuña:
Anexo # 1.- Paciente de 19 años que llegó de emergencia a la consulta.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
Anexo # 2.- Se lavó con suero fisiológico estéril, y se procedió a colocar
los dientes en los alveolos.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
65
Anexo # 3.- Se colocaron los dientes en correcta posición.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
Anexo # 4.- Se procedió a suturar.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
66
Anexo # 5.- Se suturaron dos puntos con hilo de seda 3-0.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
Anexo # 6.- Restauración de la pieza 12, ferulización por las caras
palatinas desde la pieza 13 a la 22.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
67
Anexo # 7.- Se revisa que no queden puntos de contacto en las piezas
reimplantadas.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
Anexo # 8.- Reimplantación terminada.
Fuente: Clínica dental de la Dra. Lucia Romero Vicuña
68
-Imágenes de avulsión y reimplantes dentarios.
Anexo #9: Reimplantación de piezas 41 y 42
Fuente: http://pe.clasificados.com/reimplantes-dentales-83356
Anexo #10: Reimplantación de pieza 11
Fuente: http://michellesandra.blogspot.com/2012/09/tratamiento-deldiente-avulsionado.html
69