tesina andrea caiza rennella.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
Previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA:
Necrosis pulpar y necropulpectomía en un incisivo central
superior izquierdo
AUTORA:
Andrea del Carmen Caiza Rennella
TUTOR:
Dra. Nelly Vásquez
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar
por el Título de tercer nivel de Odontóloga.
Necrosis pulpar y
necropulpectomía en un incisivo central superior izquierdo
El trabajo de graduación se refiere a
Presentado por:
Caiza Rennella Andrea del Carmen
Apellidos y Nombres
092563199-6
Cédula de Ciudanía
Tutores:
____________________
_____________________
Dra. Nelly Vásquez
Metodológico
Académico
_______________________
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011.
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo de
graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Andrea del Carmen Caiza Rennella.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios ante todo, por la bendición de sembrar en mí la vocación
de servir a los demás, a través de esta valiosa profesión.
Agradezco a mis padres infinitamente, por todo el apoyo incondicional que
durante todos los años de mi carrera me brindaron de manera constante, son
ellos el motor que siempre me ah impulsado a seguir superándome.
A mis hermanos, quienes siempre estuvieron dispuestos a ayudarme, y
confiaron en mí constancia.
A mi familia en general y amigos, los cuales siempre estuvieron ahí, para
impulsarme y valorar todo mi esfuerzo.
De manera especial le agradezco a las autoridades y catedráticos de la
Facultad Piloto de Odontología, quienes me brindaron la oportunidad de
pertenecer a tan valiosa institución del saber, donde eh adquirido todos los
conocimientos necesarios para ejercer con éxito esta hermosa profesión.
Y por ultimo pero no menos importante, agradezco a mis compañeros por
brindarme toda su confianza y cariño, ocupan un lugar valioso en mi corazón.
DEDICATORIA
El esfuerzo empleado en la realización de este trabajo y todos los 5 años de
estudio se lo dedico a Dios, quien me lleno de fuerza y valor para seguir
adelante y me brindo la oportunidad de tener una familia maravillosa, a
quienes les dedico mi esfuerzo con todo el amor y cariño, ya que, son las
personas más importantes de mi vida, los pilares que me sostienen y me
inspiran a seguir superándome.
A mi padre, por su amor, confianza y por brindarme los recursos necesarios
y estar siempre a mi lado apoyándome.
A mi madre, por hacer de mí una mujer de bien, a través de sus enseñanzas
y amor.
A mis hermanos por estar siempre presentes dándome todo su apoyo y
cariño.
I NDICE
CARATULA
CERTIFICACION DE TUTORES
AUTORÍA
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 3
CAPÍTULO 1.- FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA. ............................................. 4
1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA ........................... 4
1.2 DEFINICIÓN DE ENDODONCIA................................................................. 5
1.3 PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ENDODONCIA .......................... 6
1.3.1Principio biológico.............................................................................. 6
1.3.2 Principios quirúrgicos ...................................................................... 6
1.3.3 Principio terapéutico ......................................................................... 6
1.4 OBJETIVO DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA ........................................... 6
1.5 FASES BÁSICAS DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA ................................ 6
1.6 CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA. ................... 7
1.7 INDICACIONES .......................................................................................... 8
CAPÍTULO 2.- PULPA DENTARIA .................................................................. 9
2.1 DEFINICION ............................................................................................... 9
2.2 FUNCIONES ............................................................................................... 9
2.3 ESTRUCTURA ......................................................................................... 10
2.4 VASCULARIZACIÓN................................................................................ 10
CAPÍTULO 3.- NECROSIS PULPAR ............................................................ 11
3.1 DEFINICION ............................................................................................. 11
3.2 MICROORGANISMOS PRESENTES EN PULPAS NECRÓTICAS .......... 11
3.3 MICROBIOTA Y MICROFLORA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS ................................................ 13
3.4 TIPOS DE MICROORGANISMOS Y ESPECIES INVOLUCRADAS EN EL
SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS .. 14
3.5 NUMERO DE CITAS EN PULPAS NECRÓTICAS ................................... 14
3.6 BIOFILM ................................................................................................... 15
3.7 IRRIGACIÓN ............................................................................................. 16
3.8 BIOMECÁNICA ........................................................................................ 17
3.9 AGENTES QUELANTES .......................................................................... 19
3.9.1 Mecanismo de acción ...................................................................... 19
3.9.2 EDTA ................................................................................................. 20
3.10 MEDICACIÓN INTRACONDUCTO. ........................................................ 20
3.10.1 Medicacion intraconducto en pulpas necroticas ........................ 22
3.10.2 Hidroxido de calcio ........................................................................ 23
3.10.3 Hidróxido de calcio+ clorhexidine ................................................ 24
CAPÍTULO 4.- CASO CLINICO ..................................................................... 25
4.1 PRIMERA CITA ........................................................................................ 25
4.2 SEGUNDA CITA ...................................................................................... 31
4.3 TERAPÉUTICA ......................................................................................... 34
4.4 INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO ........................................... 36
CONCLUSIÓN ................................................................................................ 41
RECOMENDACIONES ................................................................................... 42
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 43
ANEXOS ......................................................................................................... 44
INTRODUCCION
La endodoncia es la ciencia y el arte que se encarga de la prevención y
tratamiento de la pulpa dentaria.
La pulpa dental es un tejido conjuntivo que se ubica dentro de los órganos
dentarios, su apariencia es blanda y conforme avanza la edad esta se va
cubriendo de fibras, este tejido es de los más sensibles del organismo y ante
la presencia de irritantes que pueden ser físicos, químicos o bacterianos,
reacciona irritándose y cuando este proceso no revierte, sobrevienen un
sinnúmero de molestias para los pacientes.
Es evidente entonces que para una correcta aplicación del tratamiento
endodóntico, tiene enorme importancia establecer un excelente diagnostico,
de este modo se debe correlacionar la sintomatología dolorosa con los
aspectos clínicos y radiográficos.
El procedimiento a realizarse ante una pulpa no vital es la necropulpectomía,
la cual sigue un orden necesario para obtener los resultados que se esperan
y evitar el fracaso.
1
OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las lesiones que
sufre la pulpa, así como de las técnicas empleadas ante la presencia de una
patología pulpar, con el fin de preservar la estructura dentaria.
2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer la etiología, epidemiología, fisiopatología, prevención y diagnóstico
de la lesión pulpar.
Identificar y saber utilizar los materiales, instrumental
endodoncia.
y equipo
Realizar de modo eficaz y eficiente la técnica de Necropulpectomía.
3
de
NECROSIS PULPAR Y NECROPULPECTOMÍA EN UN
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO
CAPÍTULO 1.- Fundamentación teórica.
1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA
A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba
terapia de los conductos radiculares o patodoncia.
El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como
profesor y clínico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias
y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su ejercicio a la
endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo, dentro
y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente.
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la
organización American Association of Endodontists. La American Dental
Association reconoció a la endodoncia como especialidad en 1963.
Se clasifico en varias épocas

Época del empirismo.(siglo 1- 1910)
Fue la primera etapa de la endodoncia, en el siglo 1 , cuando las
enfermedades bucales eran tratadas por los médicos, y aliviaban el dolor
con infusiones y medicamentos caseros.
Aquí se creó el primer instrumento endodóntico a base de las agujas del
reloj, con el cual lograron extirpar la pulpa para de esta manera eliminar el
dolor.

Época de la infección focal(1910-1928)
En esta etapa, se creía que un diente despulpado era un foco de infecciones
sistémica, ya que creían que era una canal de acceso a otras bacterias al
organismo.
4

Época del resurgimiento endodóntico(1928-1936)
Aparecieron los rayos x, y aquí se comprobó las endodoncias mal realizadas
de esa época.
Se realizaron estudios histopatológicos para ver la incidencia de las
bacterias y su influencia en las infecciones peri-apicales.

Época del la afirmación de la endodoncia(1936-1940)
En esta se genera una conciencia en los odontólogos reconociendo que la
función del endodoncista es ayudar a la salud de la estructura dental y no de
ignorarla.

Época de la simplificación de la endodoncia(1940-1990)
Aparecen técnicas e instrumentos que facilitaron y garantizaron la terapia
pulpar, lo que genero que el pronóstico de una endodoncia sea favorable.
1.2 DEFINICIÓN DE ENDODONCIA
Es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia
que es practicada en el complejo dentino-pulpar de un diente. Es también la
especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental
Americana. La terapia endodóntica podría decirse que abarca desde una
protección pulpar directa o indirecta hasta la extirpación total de la pulpa
dental. Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o
lesionadas en su tejido pulpar.
Esta lesión puede ser reversible (con maniobras endodónticas de protección
pulpar puede revertirse el proceso inflamatorio pulpar) o irreversible, cuando
la única opción terapéutica es la extirpación total de la pulpa dental, y la
obturación tridimensional del conducto dentario.
5
1.3 PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ENDODONCIA
1.3.1PRINCIPIO BIOLÓGICO
Todo proceso realizado en e l ser humano tiene que hacerse respetando los
tejidos anexos a la lesión, como es en este caso los que rodean al conducto
radicular, para de esta manera favorecer y estimular al cierre biológico.
1.3.2 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
El tratamiento endodóntico es un proceso quirúrgico ya que se corta y
extirpa tanto tejido vital inflamado y necrótico contenido dentro de la cavidad
pulpar.
1.3.3 PRINCIPIO TERAPÉUTICO
Antes, durante y
después del tratamiento debemos ceñirnos a las
recomendaciones medicamentosas de acuerdo a la necesidad del caso, en
especial cuando estemos frente a tejidos inflamados, para los cuales
tenemos una variada farmacopea
Hay algunos dientes que con la apertura, sus procesos necro o inflamados
se exacerban a consecuencia de tejidos predispuestos a la presencia de
microorganismos aerobios o anaerobios que se encuentran en el momento
propicio, para estos es muy importante emplear la terapéutica indicada para
eliminar las bacterias que afectan los tejidos.
Todos estos principios los tendremos en cuenta durante el desarrollo de
nuestros tratamientos en forma secuencial o correlativa al paso que estemos
desarrollando como ya dijimos, sino quizás recalcando antes del diagnostico,
después del mismo y antes de que el paciente sea dado de alta y muchas
veces lo hacemos con prescripciones post-tratamiento
1.4 OBJETIVO DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA
Es restaurar un diente tratado, devolverle su forma y función en el aparato
masticatorio, esa es la principal base de la endodoncia.
1.5 FASES BÁSICAS DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA
Son tres fases:
Fase 1:
tratada.
Diagnostico: en el cual se ve la enfermedad que va a ser
6
Fase 2 :
Preparación: cuando el contenido del conducto es removido y
se da la forma apropiada
Fase 3:
Obturación y obliteración de los conductos, haciendo que se
cierren lo mas posible a la unión cemento dentinarias.
1.6 CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA ENDODÓNTICA.
Hay pocas contraindicaciones para la terapia endodóntica.
Las que se pueden considerar son:






Insuficiente soporte periodontal
Conducto no accesible a la instrumentación
Diente que no es restaurable después del tratamiento
Presencia de reabsorción externa e interna.
Diente no estratégico
Fracturas verticales
a. Insuficiente soporte óseo
En la evaluación periapical en relación a la enfermedad pulpar, el operador
debe tener en cuenta la salud periodontal, y verificar que el soporte asegure
la permanencia del diente en el alveolo, de lo contrario el tratamiento será
contraindicado.
b. Conductos difíciles de instrumentar.
Cuando existe presencia de dentina irregular esclerosada haciendo que la
luz del conducto se reduzca imposibilitando el pase de un instrumento fino.
También se convierte en una contraindicación cuando se presenta un
conducto dilacerado.
7
c. Diente no restaurable.
El objetivo del tratamiento endodóntico es recuperar la función del diente a
tratarse por lo que debe colorarse una apropiada restauración, de lo
contrario el tratamiento endodóntico no tiene sentido
d. Exagerada reabsorción
Esta puede ser externa o interna, ocurre cuando las células fagocitarias
destruyen la dentina, lo que debilita la estructura dentaria.
e. Dientes no estratégicos.
Quizás el diente al tiempo del tratamiento no tenga valor estratégico, sin
embargo, puede que en un futuro se lo necesite, un ejemplo son los terceros
molares.
f. Fracturas verticales
Este tipo de fracturas tiene un mal pronóstico, por lo que el tratamiento es
contraindicado, se llama el síndrome del diente fracturado.
1.7 INDICACIONES
Todo diente que no tiene una contraindicación es un excelente candidato
para una terapia pulpar exitosa.
Es evidenciable que el tratamiento endodóntico es preferente ante una
extracción, debido a la conservación de la pieza dentario.
El tejido a tratarse en un tratamiento endodóntico es la pulpa dentaria, por lo
que se convierte fundamental conocer su estructura.
8
CAPÍTULO 2.- Pulpa dentaria
2.1 DEFINICION
Es un tejido conjuntivo laxo. No posee fibras elásticas, sí fibras colágenas,
sustancia amorfa, ácido hialurónico, macrófagos, fibroblastos, elástina (en
las paredes de los vasos sanguíneos).
Ocupa la cámara pulpar y el conducto radicular. La pulpa se conecta con el
exterior por el foramen apical del diente y por los conductos accesorios (que
pueden ser aberrantes), también llenos de pulpa. La pulpa se comunica con
el espacio para el ligamento periodontal, ocupado por el ligamento
periodontal.
2.2 FUNCIONES
a. Inductora: sobre todo durante la formación del diente induce a las
células vecinas para que se generen los tejidos que rodean al diente.
b. Formativa: la pulpa forma dentina y la sigue formando durante toda la
vida del diente.
c. Reparativa: la pulpa reacciona ante agentes externos formando una
dentina reaccionaria.
d. Metabólica: porque la dentina es un tejido vivo en permanente
formación.
e. Sensitiva: está inervada con receptores de dolor. El dolor es un
mecanismo de defensa del cual se obtiene un beneficio (si al pisar
una espina duele, uno retira el pie y evita ruptura de tejido); pero en
el caso de una pulpitis cabe preguntarse que beneficio trae.
9
2.3 ESTRUCTURA
Se distinguen 2 sectores:
a. Pulpa marginal: la que de fuera hacia dentro presenta:
 Capa de odontoblastos: se ubican uno al lado del otro con su
prolongación hacia la dentina.
 Zona acelular o de Weil: tiene muy pocas células, por lo que se
ve más clara, casi transparente.
 Zona rica en células: zona con muchos núcleos, más de los que
hay en la pulpa central.
b. Pulpa central: los componentes del tejido laxo están distribuidos
uniformemente, se ven vasos sanguíneos de cierto calibre, fascículos
o ramificaciones de nervios, algunas fibras (pocas).
2.4 VASCULARIZACIÓN
En la pulpa hay vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Los vasos sanguíneos
vienen desde el fondo alveolar, dan ramas para el ligamento periodotal,
luego de lo cual penetran a la pulpa. Los vasos arteriolares penetran por el
centro de la pulpa hasta llegar a la cámara pulpar, de ahí dan ramas a la
periferia, las que son muy abundantes hacia la corona (donde hay más
actividad), en la perifereria, próximos a los odontoblastos forman plexos
capilares (asa de baire?), dando origen a capilares fenestrados.
En el centro de la pulpa también hay capilares, pero en la periferia está
muy desarrollada.
Los capilares se reúnen para dar origen al sistema venoso.
Como la pulpa es muy estrecha para apical, los vasos pasan por allí muy
empaquetados con anastomosis arterio-venosas y veno-venosas, cosa que
si hay inflamación y autocompresión gran parte de la sangre regresa como
mecanismo compensatorio.
Ninguna inflamación pulpar definida logra sanar, termina en necrosis pulpar
porque comprime los vasos colapsándolos. Ese tejido necrótico luego se
infecta, lo que se llama “gangrena pulpar”.
10
CAPÍTULO 3.- Necrosis pulpar
3.1 DEFINICION
Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo de que sea
toda la pulpa o una parte la que esté involucrada. Aunque la necrosis es una
secuela de la inflamación, puede también ocurrir por traumatismos, donde la
pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción inflamatoria.
Como resultado se produce un infarto isquémico y causar una pulpa
necrótica gangrenosa seca.
Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de
algunos factores intrínsecos, pueden avanzar rápida o lentamente hacia la
muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos metabólicos de este
órgano.
3.2 MICROORGANISMOS PRESENTES EN PULPAS NECRÓTICAS
La pulpa necrótica se convierte en un medio favorable para la proliferación
de bacterias debido a la presencia de residuos orgánicos y nutrientes que
actúan
como
sustrato
o
medio
de
cultivo.
La extrusión de detritus será decisiva para el desarrollo de la inflamación.
Todas las técnicas de instrumentación han demostrado promover la
extrusión apical de detritus, aunque algunas más que otras. Cuando los
clones patogénicos bacteriales virulentos están presentes en el sistema de
conductos radiculares y son expulsados a los tejidos periapicales durante la
instrumentación, aunque sea una pequeña cantidad, tendrán el potencial de
causar
o
exacerbar
una
inflamación
periapical.
Las bacterias localizadas en el tercio apical pueden obtener nutrientes de los
fluidos de los tejidos y exudado inflamatorio que hay entre los tejidos
periradiculares y el canal infectado, además de proteínas utilizan otros
factores como vitaminas, hormonas y componentes sanguíneos para su
nutrición. Por ello se favorece el establecimiento de las bacterias en esta
área.
11
En dientes con necrosis pulpar, los microorganismos más frecuentes son de
tipo Gram -, anaerobios facultativos o estrictos aunque también hay Gram +
y aerobios. Se han encontrado organismos de origen endodóntico y
asociados a etiologías de lesiones periradiculares, en su mayoría bacterias
anaerobias
como: P.
alactolyticus, T.
denticola, F.
nucleatum, P.
endodontalis, F. alocis, D. pneumosintes, P. gingivalis, y T. forsythensis. En
el tercio apical por la falta de circulación (por ser tejido necrótico) no hay
acceso de las células de defensa y moléculas que detienen la infección a
este nivel. Cuando hay una lesión peri-apical solo las bacterias que llegan a
los tejidos peri-radiculares pueden ser combatidas y eliminadas por el
huésped.
Si los microorganismos sobreviven ocultos en ramificaciones laterales de los
conductos radiculares o en sitios inaccesibles al trabajo biomecánico y
acción de la solución irrigadora, son capaces de evitar la curación del periápice. En casos con cultivos positivos de microorganismos y señales de
curación peri-apical, es posible que estos no hayan sido capaces de
alcanzar los tejidos peri-apicales y causar infección clínica, ya sea por difícil
acceso, baja patogenicidad o escasa cantidad de los mismos.
Se ha demostrado la presencia de un Biofilm en las áreas de reabsorción de
cemento radicular en dientes con necrosis pulpar y lesión peri-apical
evidente. En dientes con pulpa necrótica sin lesión peri-apical evidente no se
encuentra
evidencia
de
la
presencia
de
dicha
capa.
La importancia del biofilm radica en que los microorganismos que la
colonizan son totalmente inertes y resistentes a agentes antimicribianos y
no se pueden remover biomecánicamente. El biofilm es una capa compuesta
de 12olisacáridos que crea un ambiente adecuado para la colonización y
proliferación de bacterias. Esta se encuentra comúnmente en los 2 últimos
milímetros apicales del cemento radicular de dientes con necrosis pulpar y
lesión
peri-apical
evidente.
Como conclusión se puede decir que el diente infectado por necrosis pulpar
es un excelente medio de cultivo para las bacterias. Las bacterias pueden
llegar a los tejidos peri-radiculares por dos vías: la primera es debido a su
colonización y proliferación dentro del lumen del sistema de conductos
radiculares y las múltiples comunicaciones de este con los tejidos periapicales, y la segunda por vía mecánica en la instrumentación o sobre
instrumentación en la que se lleva microorganismos y sus productos hacia el
12
peri-ápice. El peri-ápice es un medio adecuado para la proliferación
bacteriana y responde con los procesos inflamatorios.
3.3 MICROBIOTA Y MICROFLORA DEL SISTEMA DE
CONDUCTOS RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS
Las bacterias presentes en conductos infectados comprenden un número
restringido de especies comparadas con el total de la microbiota bucal. La
mayoría de las especies encontradas en conductos radiculares también han
sido aisladas de sacos periodontales.
Para que un microorganismo pueda establecerse en el sistema de conductos
radiculares y consecuentemente participar en la etiopatogenia de las
lesiones perirradiculares requiere de ciertas características:
a. El microorganismo debe presentarse en un número suficiente para
iniciar y mantener la lesión peri-radicular.
b. El microorganismo debe poseer una matriz de factores de virulencia,
la cual debe expresarse durante la infección del conducto radicular.
c. El microorganismo debe estar localizado espacialmente en el sistema
de conductos radiculares de tal manera que sus factores de virulencia
puedan ganar acceso a los tejidos peri-radiculares.
d. El ambiente del sistema de conductos radiculares debe permitir la
supervivencia y crecimiento del microorganismo, y proveer señales
que estimulen la expresión de virulencia.
e. Los microorganismos inhibidores deben estar presentes en bajo
número o ausentes en el microambiente del sistema de conductos
radiculares.
f. El hospedero debe desarrollar una estrategia de defensa a nivel de
los tejidos peri-radiculares, con la finalidad de inhibir la diseminación
de la infección. Este proceso dará como resultado un daño tisular.
Las pulpas necróticas presentan una microflora polimicrobiana caracterizada
por una amplia variedad de combinaciones de bacterias, un promedio de 4-7
especies por conducto, predominantemente anaerobias y aproximadamente
igual proporción de bacterias Gram positivas y Gram negativas.
Las especies bacterianas dentro del sistema de conductos radicular
infectado puede variar considerablemente. El predominio de la microbiota
endodóntica se caracteriza por la presencia de cocos y bacilos. Otros
13
estudios han demostrado igualmente la presencia de filamentos y
espiroquetas.
El número de células bacterianas presentes en conductos radiculares
infectados oscila por lo general entre <102 a >108. Se ha demostrado una
correlación entre el tamaño de la lesión periapical y el número de especies
bacterianas presentes en el sistema de conductos radiculares.
3.4 TIPOS DE MICROORGANISMOS Y ESPECIES
INVOLUCRADAS EN EL SISTEMA DE CONDUCTOS
RADICULARES EN PULPAS NECRÓTICAS
Los primeros estudios sobre la microbiología endodóntica, sugerían que la
microflora bacteriana se presentaba con un predominio de especies aerobias
y anaerobias facultativas sobre anaerobias estrictas.
También se señalaba un predominio de bacterias sobre hongos, de cocos
sobre bacilos y espirilos, y predominio de Gram positivos sobre Gram
negativos, reportándose la presencia de Streptococcus ssp. (_ y ßhemolíticos), cocos Gram negativos y lactobacilos junto a una variedad de
anaerobios (que varían en su resistencia al oxígeno atmosférico) en un
número que se suponía era menor del 50% del total de microorganismos
aislados.
Streptococcus spp. ha sido identificado igualmente en infecciones de origen
odontogénico. Especies como S. anginosus. S. constellatus, S. gordonii, S.
intermedius, S. milleri, S. mitis, S. mutans, S. oralis y S. sanguis han sido
reportadas en numerosas investigaciones de carácter microbiológico. Este
Género bacteriano se ha asociado a sintomatología en las infecciones
endodónticas y al dolor a la percusión.
3.5 NUMERO DE CITAS EN PULPAS NECRÓTICAS
Como es conocido, la presencia de bacterias en pulpas necróticas es el
principal problema, el cual se puede volver en una complicación postoperatoria .
Las pulpas necróticas son realizadas frecuentemente en dos citas, debido a
que después del desbridamiento y biomecánica aun quedan bacterias
14
presentes en el conducto, a demás de que si existe una lesión apical hay
una mayor proliferación de bacterias, por lo que la colocación del hidróxido
de calcio como agente antimicrobiano es la mejor opción.
Este proceso se lo realiza en dos citas ya que se debe colocar el hidróxido
de calcio en el conducto y dejarlo actuar con un mínimo de 7 días, por sus
propiedades este material va a liberar casi en su totalidad al conducto de
bacterias.
El procedimiento en dos citas nos va a dar un mejor pronostico de el
tratamiento endodóntico.
Tratamiento en 2 sesiones = (OH)2Ca + Vehículo Viscoso ó Acuoso
El hidróxido de calcio produce clínicamente control de la infección y reduce
la incidencia de síntomas entre citas más eficazmente que los medicamentos
tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano.
3.6 BIOFILM
Masa gelatinosa, constituida principalmente por polisacáridos y proteínas, en
la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, está adheridos.
Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la cual los
microorganismos están protegidos.
No es atacado por



SL. irrigadoras.
Defensa orgánica
ATB Vía Sistémica
Sí es atacado por:

Medicación Intracanal : (OH)2 Ca
Los microorganismos alojados en profundidad de los túbulos dentinarios,
ramificaciones del conducto principal. y en erosiones cementarias apicales
son los responsables de lesiones persistentes postratamiento.
Se debe usar medicación que llegue a áreas inaccesibles a la preparación
biomecánica y a las defensas del organismo.
15
Así la terapéutica adoptada en estos casos, debe tener como objetivo la
muerte bacteriana y la inactivación de la endotoxina.
Estos dientes portadores de lesión periapical crónica evidencian la presencia
de nichos microbianos en los cráteres cementarios apicales, considerados
áreas inaccesibles a la instrumentación e irrigación, demostrando que es
necesario el uso de medicación intraconducto.
3.7 IRRIGACIÓN
La irrigación se realiza con NaOCl 5.25 %, por su capacidad para eliminar
agentes patógenos a demás se la puede combinar con agua oxigenada.
Siempre se debe usar NaOCl, sólo o combinado ya que, debrida tejido
orgánico de áreas inaccesible.
Su utilidad es:






Preservar tejidos periapicales
Bactericida
Hemostático
Lubricante
Disolución restos pulpares inaccesibles
Neutralización de toxinas
Existe la necesidad de realizar una instrumentación que minimice la
extrusión de detritus al tejido peri-apical. Se ha demostrado la presencia de
extrusión de detritus cuando se utiliza irrigación y su ausencia cuando no se
usa. Sin embargo la irrigación es necesaria para una adecuada limpieza del
conducto radicular. La cantidad de material extruido aumenta en proporción
a la longitud del conducto, a mayor cantidad de irrigante y mayor cantidad de
detritus eliminado sin importar el tipo de irrigante utilizado.
Se ha demostrado que la cantidad de detritus extruido está correlacionado
positivamente con la cantidad de irrigante extruido, a mayor extrusión de
irrigante, mayor extrusión de detritus. La extrusión de irrigante y detritus a los
tejidos periapicales puede ser atribuída a: a) ausencia de un tope apical ó
una barrera natural de tejido, cómo tejido óseo, b) mantener patente el
16
conducto hasta el foramen, y c) por la fuerza de gravedad que hace que el
irrigante se extruya. El mantener un tope apical durante la instrumentación e
irrigación a corto plazo podría aportar los siguientes beneficios:
-Limita la cantidad de detritus que se extruye, reduciendo así las
posibilidades
de
exacerbaciones
potenciales.
-Probablemente prevea la sobreinstrumentación de los tejidos periapicales.
-Probablemente ayude a prevenir la extrusión de los materiales de
obturación.
Sin embargo, el pronóstico a largo plazo puede ser comprometido,
especialmente en dientes con necrosis pulpar, porque el tope apical se
encuentra dentro del conducto donde es difícil para el sistema inmune del
huésped removerlo. La proximidad de la aguja de irrigación al ápice, juega
un papel importante en la remoción de detritus. Esta es proporcional al
diámetro del canal y la irrigación solo puede se efectiva si el conducto se
prepara hasta una lima 40. Sin embargo los conductos preparados con un
diámetro mínimo de 25 pueden ser limpiados eliminado el detritus si ellos
tienen una forma cónica adecuada que permita colocar la aguja a nivel del
tercio
apical.
3.8 BIOMECÁNICA
Para lograr un éxito en la limpieza y conformación del conducto es necesario
lograr el objetivo biológico y mecánico. Biológicamente todos los irritantes
deben ser retirados del conducto, siendo al mismo tiempo creado un espacio
suficiente para debridar e irrigar sin lesionar los tejidos periapicales.
Mecánicamente debe desarrollarse una matriz apical de dentina de donde
debe emerger una preparación de forma cónica continua hacia la corona.
Las técnicas mas comunes utilizadas para lograr estos objetivos son la
preparación Step back y/o Telescópica las cuales básicamente consisten en
una preparación apico-coronal del canal radicular en donde la patencia se
mantiene a través de toda la técnica. Aunque estas técnicas han sido de
gran éxito, presentan algunos problemas que pueden incluir: perforaciones,
escalones que resultan en disminución de la distancia de trabajo, formación
de cremalleras apicales o sobre ensanchamientos del área apical. Estos
problemas pueden generalmente prevenirse cuando las técnicas son
utilizadas correctamente, sin embargo existe una complicación inevitable
17
presente durante este tipo de instrumentación que consiste en empujar el
contenido del conducto y los detritus al foramen apical, lo que potencializa el
dolor postoperatorio, la inflamación y el retardo en la cicatrización.
En 1980 se propone la técnica de Crown Down sin presión la cual esta
diseñada para preparar el sistema de canales en dirección corono-apical. El
principal objetivo es inicialmente preparar los dos tercios coronales del
conducto, eliminando la mayoría del detritus antes de instrumentar
apicalmente. Esto disminuye la extrusión de contaminantes al tejido
periradicular y disminuye potencialmente las consecuencias postoperatorias.
Durante la preparación de conductos radiculares, utilizando las técnica de
Step-Back convencional y la técnica Crown Down sin presión se extruye una
cantidad significativamente mayor de detritus periapicalmente al utilizar la
técnica de Step-Back, lo cual indica que ninguna de las dos técnicas son
totalmente efectivas para prevenir que el detritus sea forzado
periapicalmente.
Al comparar cuantitativamente la cantidad de detritus extruidos apicalmente
y el bloqueo apical resultado de la compactación del mismo durante la
preparación en dientes humanos extraídos utilizando diferentes técnicas de
preparación (Step Back con ensanchado, Step Back con limado
circunferencial, Step Back con limado anticurvatura, doble conicidad, Step
Down, Crown Down sin presión, y fuerzas balanceadas). Se demostró que
los bloqueos son más frecuentes en las técnicas de Step Back con limado
anticurvatura y limado circunferencial, siendo menor con el movimiento de
Fuerzas Balanceadas. La mayor cantidad de extrusión de detritus se
presento en las técnicas de Step Back con limado circunferencial y limado
de anticurvatura y menos extrusión con el movimiento de fuerzas
balanceadas, debido al movimiento rotacional que permitía constantemente
retirar detritus del conducto cada vez que la lima es retirada del conducto.
Por esta razón se puede afirmar que movimientos lineales de limado causan
mayor
bloqueo
y
extrusión
de
dentina
apical.
Existen varias técnicas de instrumentación que consideran preparar la
porción cervical previo a la preparación apical lo que ofrece ventajas como:
tener un acceso en línea recta a la zona apical, eliminar las constricciones
cervicales, mayor penetración del irrigante, mayor eliminación de detritus en
la zona apical, reducción de la posibilidad de empaquetamiento y fractura, en
general se reduce en gran medida el numero de contaminantes que puedan
extruirse apicalmente. Al comparar la técnica de instrumentación manual
convencional con la técnica de ensanchado cervical, se ha observado una
18
diferencia significativa en la extrusión de detritus, extruyéndose mayor
cantidad de detritus en la primera y permitiendo mayor irrigación apical en la
segunda.
3.9 AGENTES QUELANTES
Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los
iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es
derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra
quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o
garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.
3.9.1 MECANISMO DE ACCIÓN
La sustancia quelante reacciona con los iones metálicos en los cristales de
hidroxiapatita; para producir un quelato metálico, el cual reacciona con las
terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la
dentina, formando un anillo, la dentina se reblandece, cambiando las
características de solubilidad y permeabilidad del tejido especialmente la
dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los
túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad
por
los
álcalis
ferrosos
de
la
estructura
dental.
El efecto de los agentes quelantes ha sido evaluado mediante una variedad
de métodos tales como microscopia electrónica, medidas de microdureza y
microradiográficamente, para evaluar la eficiencia de estos agentes en la
remoción del smear-layer, la desmineralización y ablandamiento de la
dentina radicular, aunque no se ha reportado la forma en la que los agentes
afectan los diferentes componentes de la dentina radicular, ni el efecto con
respecto a la localización de la dentina tratada es decir si es dentina cervical
o apical ya que la composición de esta no es constante a través de toda la
raíz. Sin embargo, en algunos estudios se ha encontrado que el efecto del
quelante es mayor a nivel cervical y medio de la raíz pero es deficiente en el
tercio apical.
19
3.9.2 EDTA
Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta el día
de hoy en el mercado. El EDTA (ácido etilendiaminotetraacético), con un pH
de 7.3, tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del
barrillo dentinario, las sales de calcio en las calcificaciones y en la dentina y
puede descalcificar hasta 50µm del conducto radicular.Este quelante se usa
en concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe
dejarse en el conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados
sean óptimos. El proceso descalcificante es autolimitado, ya que el quelante
se queda en la parte superior y debe reemplazarse con frecuente irrigación
para conseguir un efecto continuo. La acidez del EDTA es el mayor factor
que afecta la limpieza del conducto debido a que su pH cambia durante la
desmineralización jugando un papel importante en tres formas:
a. La capacidad de quelación aumenta a medida que la acidez del EDTA
disminuye.
b. La solubilidad de la hidroxiapatita aumenta a medida que el pH
disminuye.
c. Al aumentar el pH se incrementa la penetración del EDTA hasta
espacios reducidos.
3.10 MEDICACIÓN INTRACONDUCTO.
En los casos de canales radiculares que requieren más de una visita para
finalizar el tratamiento, existen la cantidad suficientes de bacterias dentro
del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del conducto
radicular entre citas.
Se a demostrado que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90%
de las bacterias. Se deja un 10% remanente de microorganismos el los
conductos los cuales pueden potencialmente proliferar entre citas.
Las medicaciones dentro del conducto se han propugnado para promover la
desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios.
La falta de medicación intraconducto disminuye el % de éxitos en conductos
infectados de 95% a 68%.
20
La medicación intraconducto debe presentar:
Acción antibacteriana



Baja Toxicidad
Especificidad
Difusibilidad.
Debe lograr:


Eliminación de Mo.
Prevención de infecciones y reinfecciones del conducto radicular.
Recordar que no hay cantidad alguna de medicación que desinfecte un
conducto que no esté limpio o que supere un pretratamiento defectuoso y el
descuido en el cierre de la cavidad de acceso.
La decisión de Cuándo y Qué usar como medicación intraconducto, depende
del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo.
La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de
dientes infectados por :
a. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a
la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación.
b. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en
donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento.
c. Casos de sobreinstrumentación.
d. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
e. Por razones de comportamiento ó psicológicas del
paciente
Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos
intraconducto también están dirigidos a mantener en bienestar del paciente,
ya que:
a.
b.
c.
d.
Eliminan microrganismos.
Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares.
Prevenir ó controlar el dolor postoperatorio.
Mejorar la acción anestésica.
21
Beneficios de la medicación intraconducto:
 Impide que el conducto vacío se contamine.
 Disminuye la inflamación presente y sintomatología postoperatoria
La medicación dentro del conducto es empleada como agente anti –
inflamatorio, para reducir la inflamación del remanente pulpar o del tejido
periapical. Particularmente cuando el tiempo no permite la remoción
completa del contenido pulpar.
3.10.1 MEDICACION INTRACONDUCTO EN PULPAS
NECROTICAS
La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa y el cese de los procesos
metabólicos de la pulpa, con la consecuente pérdida de su estructura,
como así también de sus defensas naturales. El tejido pulpar en
descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de
microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las
condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación.
En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se
observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta
principalmente por microorganismos aerobios.
La microbiota de dientes con necrosis, se evidencia que los
microorganismos están dentro de la luz del conducto radicular. En estas
condiciones los microorganismos están expuestos a los elementos naturales
de las defensas orgánicas que, en estos momentos, se encuentran
concentrados en el peri-ápice y en todos los tejidos vivos del sistema de
conductos radiculares. La presencia de tejido vivo remanente en el sistema
de conductos justifica un ambiente de aerobiosis, con predominio de una
microbiota aeróbia, debido a la elevada tensión de oxígeno presente.
22
3.10.2 HIDROXIDO DE CALCIO
(OH)2Ca + Vehículo viscoso ó acuoso = la obturación del conducto por 7
días, elimina las bacterias que permanecen a pesar de la instrumentación,
esto se debe a la difusión del ión hidroxilo el cual necesita un período
prolongado de tiempo para difundir.
Propiedades














Bacteriostático
Bactericida
Absorbe CO2
Inductor de la mineralización y síntesis de colágeno
Biocompatible
Acción antiexudativa
Disuelve restos orgánicos
Procesos de reparación y detiene actividad osteoclástica.
Promueve la hidrólisis del LPS bacteriano, liberando ácidos grasos
libres inocuos para el organismo.
Resistencia Bacteriana al (OH)2 Ca
Efectivo contra anaerobios estrictos pero es ineficaz contra E.
faecalis.
Resistente contra Pseudomona aeruginosa.
Para ampliar la acción del (OH)2 Ca se asocia con Clorhexidina.
Disociación de iones que aumentan el pH impidiendo el crecimiento
bacteriano.
23
3.10.3 HIDRÓXIDO DE CALCIO+ CLORHEXIDINE
Clorhexidina










Base fuerte – dicatiónica
Baja T.S. (penetra hasta 100Um en túbulos D)
Lubricante
Baja Toxicidad
Sustantividad (actividad residual extendida)
Liberación Prolongada = 48 a 72 Hs.
Alta Concentraciones = Bactericida
Baja Concentraciones = Bacteriostático
Actividad Antifúngica, efectiva contra C. Albicans
Es capaz de eliminar completa/ la mayoría de las biopelículas de E.
MECANISMO DE ACCIÓN
a. Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano (trastornos
metabólicos de las bacterias)
b. Daña barreras de permeabilidad en la pared celular (inactiva procesos
de reproducción y procesos vitales)
c. Reducción importante del biofilm apical cuando se usó (OH)2 Ca +
ClH (Destrucción ó desestructuración del mismo)
d. Mejor reparación apical y periapical, disminución del proceso
inflamatorio periapical, intenso depósito de fibras colágenas y mayor
neoformación ósea.
e. Mejor resultado y disminución Rx. de lesión cuando se usó
medicación intraconducto a diferencia de la obturación en una sola
sesión
f. Por su alta capacidad antimicrobiana, actividad residual, podría tener
efectos sinérgicos con otra M.I., sobre Mo en áreas inaccesibles a la
instrumentación ó en infecciones 2º de conductos radiculares después
de la instrumentación, especial/ túbulos D.
g. La combinación de (OH)2Ca y ClH proporciona un alto espectro
antimicrobiano en preparaciones con efecto de larga duración.
h. El alto pH del (OH)2Ca no es afectado cuando se combina con ClH.
i. El (OH)2Ca es un medicamento seguro y eficaz que puede
potenciarse si se mezcla con ClH
24
CAPÍTULO 4.- CASO CLINICO
4.1 PRIMERA CITA
a. Anestesia
La obtención de la anestesia profunda para la realización del tratamiento
endodóntico es fundamental ya que al anestesiar a un paciente con la
mínima molestia que se le pueda ocasionar, le produce un efecto de
confianza y tranquilidad, por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento
de la inyección.
Se colocó anestesia con vasoconstrictor e infiltrativa, es decir a nivel de la
pieza, para bloquear el nervio maxilar medio
Se realizo los siguientes pasos para lograr una inyección indolora:
a) Aplicación de anestesia tópica.
b) Entibiar el cartucho.
c) Inyección lenta y en dos etapas. Se introduce el bisel en mucosa y se
deposita un poco de anestesia, se espera unos segundos para que
anestesie esa área y posteriormente se introduce la aguja más
profundamente depositando el resto del líquido anestésico de una
manera muy lenta.
Técnica anestésica del Nervio maxilar medio:
 Lugar de la punción: en el pliegue mucobucal..
 Dirección e inclinación de la aguja: hacia arriba.
 Profundidad: se introduce la aguja hasta llegar un poco más
arriba del ápice de la raíz de la pieza.
 Una vez alcanzado el efecto de la anestesia damos inicio a la
operación propiamente dicha.
25
b. Preparación y aislamiento del campo operatorio:
Una vez alcanzado el efecto de la anestesia se realizó el aislamiento, en
este caso absoluto, el cual sirve para controlar los fluidos orales, mantener el
campo operatorio seco y libre de contaminación, retraer los tejidos
gingivales, carrillos, labios y lengua, manteniéndolos aislados de posibles
injurias provocadas por el instrumental a utilizar, así como también evitar el
paso accidental de instrumental a la faringe, disminuyendo el tiempo de
trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar y
mayores garantías de seguridad y calidad dentro de la realización del
tratamiento.
Procedimiento:
a.
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
b.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta
clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
c. Apertura cameral:
Como se trata de un incisivo superior, el acceso se lo realizo en el centro de
la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente. Se inició con una
fresa redonda de diamante del # 2 o 4 dándole una forma triangular con
base incisal y vértice cervical, de esta manera se sigue profundizando hasta
entrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdida de resistencia al
fresado o caída al vacío. Luego se utilizó una fresa Endo-Zeta para alisar
las paredes de la cavidad a demás que permite un buen fresado lateral sin
lesionar el piso o entrada del conducto ya que esta fresa es menos agresiva.
Una vez eliminado todo el tejido y formado el contorno procedí a localizar la
entrada del conducto utilizando un explorador endodóntico DG-16 y una lima
tipo K del número 15.
26
d. Neutralización del contenido:
Antes de la exploración, con el fin de reducir la cantidad o agresividad de
éste contenido, se inició la neutralización con la irrigación de la cámara
pulpar y la entrada del conducto radicular con Suero Fisiológico por tratarse
de una pulpa vital sin infección, en concentración de 0,9%, por sus
características como antiséptico.
e. Conductometría
A través de la conductometría vamos a conocer la longitud del diente desde
un punto de referencia, el borde incisal en este caso, hasta la unión
cemento-dentina-conducto (c.d.c.) la cual se encuentra aproximadamente a
1 mm del vértice anatómico del diente.
La determinación correcta de la conductometría es un paso muy importante,
ya que nos va a indicar el límite apical de nuestra preparación con las limas,
y el de la obturación con las puntas de gutapercha. El error en este paso
clínico nos puede llevar a trabajar más allá del foramen apical o antes del
mismo, ocasionando con esto tratamientos de endodoncia mal terminados,
lo cual puede ocasionar el fracaso del procedimiento endodóntico.
Procedimiento:
a) La cámara pulpar debe estar limpia y seca. En la radiografía
preoperatoria coloque una lima con tope de goma sobre el diente a
tratar y observe cuánto mide desde el borde incisal hasta el ápice
radicular.
b) Se Resta 2 mm a la longitud obtenida, por precaución debido a que
puede que la radiografía este distorsionada.
c) Introduje la lima al interior del conducto hasta que el tope de goma
quede en el borde incisal.
d) Se toma una radiografía y se verifica en qué lugar está con
respecto al límite c.d.c. y se hace el ajuste necesario, es decir, se
aumentar o se restar a la longitud de la lima y en caso necesario se
toma otra radiografía hasta ver la posición correcta de la lima con
respecto al límite c.d.c.
27
f. Preparación biomecánica del conducto radicular.
Los objetivos de los procedimientos mecánicos y con el auxilio de productos
químicos son dos: objetivo biológico y objetivo mecánico.
El objetivo biológico es el de eliminar todo el tejido pulpar, así como las
bacterias y dentina infectada.
El objetivo mecánico es el de darle al conducto una forma cónica para que
pueda recibir el material de obturación.
Con el primer instrumento (#15) que quedo ajustado con suavidad a las
paredes del conducto en su porción apical y calibrado con la longitud de
trabajo iniciamos el limado realizando movimientos giratorios en sentido
horario entre un cuarto y media vuelta de una manera lenta y moderada
desplazando la lima por todas las paredes; de esta manera avanzamos
hasta la lima # 40 de 21mm (primera serie).
Cuando estamos instrumentando los conductos radiculares, nuestras limas
salen del mismo llenas de restos y detritus, los cuales debemos limpiar
adecuadamente antes de volver a introducir la lima al conducto radicular. Se
limpio utilizando una gasa humedecida en Benzal por sus características
jabonosas.
g. Instrumentación e irrigación:
Procedimiento:
a) Seleccione las limas (Tipo K) de la primera serie, comencé con una
lima # 15 con una longitud de trabajo de15mm la cual la medí con
una regla milimetrada.
b) Luego coloque la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo
y pase a tomar una radiografía la cual la denominamos
conductometría.
c) Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y
de retiro, para luego irrigar el conducto, con Suero Fisiológico a
manera de tres tiempos, recordando que irrigar
d) no significa inyectar.
e) El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la
desinfección y la lubricación de los instrumentos.
28
f) Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la
lima # 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el
conducto hasta llegar a la lima # 40 de la primera serie.
g) Procedí a secar el conducto con conos de papel # 40 los cuales lo
medí con una regla milimetrada con la longitud de trabajo de
15mm, hasta que quede bien seco.
Precauciones al irrigar:
a) La aguja debe estar suelta en el interior del conducto, es decir, no
se debe sentir trabada, ya que si soltamos la solución sintiendo que
la aguja se encuentra atrapada, existe riesgo que la solución
irrigadora se vaya más allá del foramen apical, lo que produciría
mucho dolor y aparte lesión a los tejidos peri-apicales.
b) La presión al émbolo debe ser suave y se recomienda tener la
jeringa con pequeños movimientos de entrada y salida.
c) La cantidad o el volumen del irrigante debe ser el equivalente al de
un cartucho de anestesia, es decir 1.8 ml de líquido.
d) Colocar una gasa o una cánula de aspiración en la entrada del
conducto para recibir el líquido que está saliendo del conducto
h. Secado del conducto.
Iniciado por la propia aspiración y complementado con puntas de papel
absorbente con calibre equivalente al último instrumento utilizado en la
preparación mecánica, determinándose la longitud de acuerdo con la
longitud real de trabajo.
Como la última lima empleada fue la # 40, con conos de papel del mismo
número o uno menos se los introduce en el conducto hasta cuando ya no se
observe que el cono salga humedecido, indicándonos que ya el conducto
está seco.
29
i. Medicación intraconducto:
Por ser un tratamiento realizado en 2 sesiones se dejó en el interior del
conducto un medicamento, en este caso fue hidróxido de calcio
químicamente puro mezclado con suero fisiológico.
Procedimiento:
a) Secado del conducto con puntas de papel esterilizadas.
b) Mezcla del polvo con el suero fisiológico en una loseta de vidrio
limpia y esterilizada hasta obtener una consistencia cremosa.
c) Tomar una lima de calibre menor a la lima #40 y embadurnarla con
la pasta de hidróxido de calcio, y de esta manera llevarla al conducto
hasta la longitud de trabajo establecida.
d) Girar la lima en sentido contrario a las manecillas del reloj, dos
vueltas para que el hidróxido de calcio quede embarrado en las
paredes dentinarias del conducto radicular.
e) Retirar la lima del conducto y repetir este procedimiento dos veces.
f) Colocación de la obturación temporal
g) Se deja el medicamento hasta la próxima cita que es cuando se
concluirá el tratamiento.
j.
Colocación del material temporario.
Se colocó una torundita de algodón en la cámara y seguido a esto se puso
el material provisional CAVIT sellando el diente y evitando así la filtración o
la contaminación que podrían ocasionar el fracaso.
k. Control de oclusión.
Se eliminó el exceso de material para que no haya molestias, pero no hubo
necesidad de controlar la oclusión ya que la pieza no mantenía relación de
contacto con su antagonista.
30
4.2
SEGUNDA CITA
a. Anestesia.
En la segunda cita se anestesió nuevamente la pieza a nivel local ya que se
quiere evitar las molestias al paciente ocasionado por el aislamiento
absoluto, para de esta manera dar confianza y comodidad al paciente.
b. Aislamiento.
De la misma manera que en la primera cita, se realizó el aislamiento para
facilitar las maniobras siguientes que requiere el tratamiento y seguir
cumpliendo con las condiciones de asepsia.
c. Remoción del material temporario.
Retiramos el CAVIT, la torundita de algodón y con la misma lima con la que
depositamos el medicamento intraconducto (#40) lo removimos haciendo
movimientos de rotación en sentido horario.
d. Lavado y secado.
Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de
eliminar cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma
medida que la última lima secamos el interior del conducto.
e. Conometría.
Procedimiento:
a) Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre igual al último
instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo
usada para la conformación.
31
b) Se tomó el cono # 40 ya que la última lima empleada fue la # 40 y
con la misma longitud real de trabajo (15mm) se lo introdujo en el
conducto y se procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste
y resistencia discreta a la tracción que son las cualidades que debe
reunir este primer cono denominado cono maestro se tomó una
radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical.
f. Obturación del conducto radicular.
Esta etapa es la fase final del tratamiento endodóntico y tiene por objetivo
aislar y sellar el conducto tanto de los tejidos peri-apicales como del medio
bucal y estimular el proceso de reparación.
Procedimiento de la técnica de obturación lateral:
a) Seleccione el cono de gutapercha principal y los conos accesorios. El
cono principal correspondió al número de la lima final(#40).
b) Coloque el cono de gutapercha maestro en el conducto radicular a la
longitud de trabajo y tome una radiografía para verificar su posición.
c) Procedí con el espatulado del cemento sellador SEALAPEX HASTA
OBTENER LA CONSISTENCIA DE HEBRA.
d) Con la ultima lima(#40), lleve un poco de sellador al conducto hasta la
longitud de trabajo y girándolo en sentido anti-horario para que el
cemento quede en las paredes dentinarias del conducto.
e) Como
el cono maestro quedó bien adaptado, procedí a su
cementación. Esto lo realice untando el cono con el cemento sellador
y llevándolo al conducto HASTA LA POSICIÓN CORRECTA.
f) Procedí a realizar la condensación lateral.
g) Una vez que el cono maestro fue colocado en el conducto, se
introdujo en el conducto el espaciador llevándolo lo más apicalmente
posible, a unos 2 mm de la longitud de trabajo.
h) Se va retirando el espaciador lentamente con movimientos de
izquierda derecha y de esta manera queda un espacio para colocar el
cono accesorio.
32
i) Una vez que coloque el cono accesorio vuelvo a introducir el
espaciador haciendo presión apical llegando éste a tres o cuatro mm
de la longitud de trabajo. Se retira el espaciador y se vuelve a colocar
otro cono accesorio y así sucesivamente hasta que el espaciador ya
no se pueda introducir en el conducto.
j) Procedí a cortar el mechón que se ha formado, con un gutaperchero
caliente a nivel de la entrada del conducto, este procedimiento se lo
realiza de una sola intención, luego con el otro extremo del
gutaperchero se ataca la gutapercha, hasta que no quede nada en la
cámara, para que no se produzca cambio de color de la corona (
discromía).
g. Obturación de la cavidad.
Una vez que retire toda la gutapercha, se limpió la cámara pulpar con una
bolita de algodón embebida en alcohol para eliminar todo remanente de
material obturador, coloque la obturación temporal, utilizando CAVIT hasta
cuando se haga la reconstrucción de la pieza, y de esta manera evitar la
contaminación.
h. Control de oclusión.
Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya
molestias, con la ayuda de la turbina y papel de articular.
Finalmente se retiró el aislamiento y se tomó una última radiografía para
controlar que haya un buen sellado del conducto y una correcta colocación
del material restaurador.
i. Recomendaciones


Cumplir con la receta administrada.
Control posterior del tratamiento de conducto tomando radiografías a
los 3 meses, 6 meses y al año para verificar si no existe
complicaciones posteriores como problemas periapicales.
33



El paciente no se debe exceder en el desgarramiento de alimentos
duros ya que la duración de la restauración depende mucho del
cuidado del paciente.
No masticar con esa pieza los primeros días, hasta que la inflamación
baje.
Y la más importante mantener una buena higiene bucal.
4.3 TERAPÉUTICA
Utilizada, indicando nombre genérico y comercial, composición, acción
clínica y fisiológica, dosificación.
RECETA
Arcoxia tab.120mg#7
Arcoxia: Tomar una tab. diaria
ARCOXIA
Nombre Genérico: Etoricoxib
Nombre comercial: Arcoxia

Ingredientes Activos:
Cada Tableta de Arcoxia contiene 60, 90 y 120 mg de etoricoxib.

Ingredientes Inactivos:
Cada comprimido recubierto contiene fosfato hidrogenado de calcio
(anhidro), cera carnauba, croscarmelosa sódica, hipromelosa, monohidrato
de lactosa, estearato de magnesio, celulosa microcristalina, dióxido de titanio
y triacetato de glicerol. Los comprimidos de 60 y 120 mg contienen también
óxido férrico amarillo y azul núm. 2 FD&C (índigo carmín, laca)

Acción Clínica:
Antiflamatorio no esteroide (inhibidor especifico de la Cox- 2) con acción
analgésica.
34

Indicaciones Terapéuticas:
ARCOXIA está indicado en tratamiento agudo y crónico de los signos y
síntomas de la osteoartritis y de la artritis reumatoide.
Tratamiento de la artritis gotosa aguda.
Alivio del dolor agudo y crónico.
Tratamiento de la dismenorrea primaria.

Empleo en Niños:
No se ha estudiado la farmacocinética del etoricoxib en niños (menores e 12
años).

Pacientes de edad avanzada:
La farmacocinética del etoricoxib es similar en las personas de edad
avanzada (65 años o más) y en las jóvenes. No es necesario hacer ningún
ajuste de la dosificación en los pacientes de edad avanzada (véase Dosis y
vía de administración).
La raza no tiene ningún efecto de importancia clínica sobre la
farmacocinética del etoricoxib (véase Dosis y vía de administración)

Contraindicaciones:
ARCOXIA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a
cualquiera de los componentes de este producto.
Dosificación y administración:
ARCOXIA se administra por vía oral. ARCOXIA se puede tomar con y sin
alimentos.
Alivio del dolor agudo y tratamiento de la dismenorrea primaria:
La dosificación recomendada es de 120 mg una vez al día. Esta dosificación
sólo se debe emplear durante el periodo sintomático agudo.
35
Dolor crónico: La dosificación recomendada es de 60 mg una vez al día.

Presentación:
Caja con 7, 14 y 20 comprimidos recubiertos con 60, 90 y 120 mg de
etoricoxib. Consérvense a 25 .
4.4
INSTRUMENTAL Y MATERIAL UTILIZADO
Material de bioseguridad





Guantes
Mascarilla
Gorro
Mandil
Gafas protectoras
Instrumental para examen endodóntico




Espejo
Explorador
Cucharilla
Pinza algodonera
Aparatos usados en el diagnostico





Equipo de rayos x
Películas
Porta películas
Liquido revelador y fijador
Lupa
36
Instrumental de anestesia



Jeringa carpulle
Aguja corta
Anestésico al 2%
Instrumental para aislamiento absoluto





Clamp anterior
Porta clamp
Peforador de dique
Dique de goma
Arco de Young
Instrumental de apertura cameral





Pieza de mano de alta velocidad
Pieza de mano de baja velocidad
Fresa diamantada redonda.
Fresa endo z
Explorador endodóntico
Instrumental para biomecánica



Regla milimetrada
Topes de goma
Limas tipo k (primera serie)
Instrumental y material para irrigar





Jeringa descartable
Hipoclorito de sodio
Suero fisiológico
Gasa esteril
Vaso dappen
37
Instrumental y materiales para obturación de conducto








Conos de gutapercha (primera serie)
Conos de papel(primera serie)
Sealapex
Espaciadores(primera serie)
Atacador de Gutapercha
Mechero
Loceta
Espátula de cemento
Otros materiales


Hidróxido de calcio químicamente puro
Cavit
Descripción de componentes de los materiales

Anestésico dental con vasoconstrictor
Componentes:
Septanest con Adrenalina
1: 100.000
Clorhidrato de articaína
72,000 mg
Epinefrina
0,018 mg
Excipientes c.s.p.
1,8 ml
38

Suero Fisiológico
Formula:
Cloruro de Sodio
0,9g
Timerosal (como preservante)
0,001g,
Solucion Tampón (acido bórico y sodio borato )
0,1g,
Agua destilada
100ml
Vehiculo c. s. p.
00ml

Hipoclorito de sodio
Cloro activo
Agua destilada

0,5g
Conos de Gutapercha primera serie # 15 - 40
Composición:
Oxido de Cinc, radioopacificador y resinas o ceras, por sus adecuadas
propiedades físicas, químicas y biológicas es el material mas utilizados a lo
largo de los años.

Sealapex (Sybran/Kerr)(Base – Catalizador)
Composición:
Hidróxido de calcio 25.0%, Sulfato de Vario 18.6%, Oxido de Cinc 6.5%,
Dióxido de Titanio 5.1%, Estearato de Cinc 1.0%. En una mezcla de etil –
tolueno – sulfonamida, mutilen – Metil – Salicilato, Isobutil – Sodilicilato y
Pigmento.
39
Características.- Para prepararlo se usan porciones iguales de base y
catalizador. Es un sellador con tiempo de trabajo y endurecimiento muy
prolongado que se endurece con el conducto radicular en presencia de
humedad.
Su plasticidad y conocimiento son adecuados, mientras que su radio
opacidad es escasa tiene alta solubilidad, por lo tanto poco estabilidad, esa
solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de calcio en el medio en
que se encuentra.
 Hidróxido de calcio químicamente puro
Ca (OH)2

Cavit.
Componentes:
Oxido de Zinc
Sulfato de calcio
Glicolacetato
Polivinil acetato y trietanolamina.
40
100%
CONCLUSIÓN
En definitiva, a través del presente trabajo, hemos podido conocer los
procedimientos adecuados a realizarse ante una patología pulpar, además
del uso correcto del instrumental endodóntico y la composición química de
los materiales utilizados en una Necropulpectomía.
41
RECOMENDACIONES
Realizar un diagnostico diferencial, para poder obtener el tratamiento
indicado ante la patología pulpar que se presente.
A demás se debe contar con todo el material y equipo indicado, para evitar
accidentes de trabajo y malos resultados.
Mantener la asepsia necesaria para este tipo de procedimientos, y así, evitar
el fracaso del tratamiento
42
BIBLIOGRAFIA
COHEN Stephen ,BURNS Richard. Vías de la Pulpa. Séptima Edición
.Editorial Harcourt. Madrid , España 1999.
CANALDA SAHLI, C. ”Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas”.
Masson.
2001.
GROSSMAN LI. Endodoncia practica. 3/a ed. Rio de Janeiro: Atheneu;
1963.
INGLE - BAHLAND. “Endodoncia”. McGraw - Hill. Interamericana. 1996
LEONARDO MR, Leal JM. Endodoncia, tratamiento de los conductos
radiculares, 2/a ed. México: Panamericana ; 1994
SELTZER, S. BENDER, I.B. “Pulpa Dental”. Manual Moderno. 1987
SIQUEIRA JR J F, UZEDA M.: Intracanal medicaments: Evaluation of the
antibacterial effects of chlorhexidine, metronidazole, and calcium hydroxide
associated with three vehicles. J Endodont, March, 1997.
WALTON E . Richard, TORABINEJAD Mahmound. Principios de la
endodoncia, Segunda Edición . Editorial Mc Graw – Hill Interamericana .
México 1996.
WEINE, F. “Tratamiento Endodóntico”. Harcourt. 5ta Edición.
43
ANEXOS
44
ANEXO 1.
HISTORIA CLÍNICA
45
CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
NECROSIS PULPAR Y NECROPULPECTOMÍA EN UN
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO.
46
ANEXO 2.
Paciente – Operador. Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
47
ANEXO 3.
Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
48
ANEXO 4.
Apertura con aislamiento absoluto. Caso clínico de endodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
49
ANEXO 5.
Radiografia de diagnostico, conductometría, conometria y obturación final.
Caso clínico de endodoncia. Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología. Caiza A. 2011.
50
ANEXO 6.
Tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Caso clínico de endodoncia.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
51
ANEXO 7.
Restauración final, pulido y abrillantado. Caso clínico de endodoncia. Clínica
de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
52
OTROS CASOS REALIZADOS EN LA FORMACION
ACADÉMICA
53
CASO CLINICO DE CIRUGIA
54
FOTO #1.
Paciente – Operador. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado Facultad
Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
55
FOTO #2.
Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
56
FOTO #3.
Presentación del caso clínico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
57
FOTO #4.
Durante el proceso quirúrgico. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
58
FOTO #5.
Post operatorio con sutura. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
59
FOTO #6.
Pieza dentaria extraída. Caso clínico de cirugía. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
60
CASO CLINICO DE OPERATORIA DENTAL
61
FOTO #1.
Paciente – Operador. Caso clínico de operatoria dental. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
62
FOTO #2.
Radiografía de diagnóstico. Caso clínico de operatoria dental .Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
63
FOTO #3.
Presentación del caso clínico. Caso clínico de operatoria dental. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
64
FOTO #4.
Tratamiento de la cavidad conformada con poste y aislamiento absoluto.
Caso clínico de operatoria dental. Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología. Caiza A. 2011.
65
FOTO #5.
Tratamiento de la cavidad con aislamiento absoluto. Caso clínico de
operatoria dental. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza
A. 2011.
66
FOTO #6.
Caso terminado, pulido y abrillantado. Caso clínico de operatoria dental.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
67
CASO CLINICO DE PREVENCION
68
FOTO #1.
Paciente – Operador. Caso clínico de prevención. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
69
FOTO #2.
Presentación del caso clínico arcada superior. Caso clínico de prevención.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
70
FOTO #3.
Presentación del caso clínico arcada inferior. Caso clínico de prevención.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
71
FOTO #4.
Molares preparados, arcada superior. Caso clínico de prevención. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
72
FOTO #5.
Molares preparados, arcada inferior. Caso clínico de prevención. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
73
FOTO #6.
Pizas grabadas con aislamiento relativo, arcada superior. Caso clínico de
prevención. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.
2011.
74
FOTO #7.
Pizas grabadas con aislamiento relativo, arcada inferior. Caso clínico de
prevención. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.
2011.
75
FOTO #8.
Pizas selladas, arcada superior. Caso clínico de prevención. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
76
FOTO #9.
Pizas selladas, arcada inferior. Caso clínico de prevención. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
77
FOTO #10.
Aplicación de flúor, arcada superior e inferior. Caso clínico de prevención.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
78
CASO CLINICO DE PERIODONCIA
79
FOTO #1.
Paciente – Operador. Caso clínico de periodoncia. Clínica de internado
Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
80
FOTO #2.
Radiografías de diagnóstico arcada superior e inferior. Caso clínico de
periodoncia. Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A.
2011.
81
FOTO #3.
Pre- operatorio, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
82
FOTO #4.
Pre - operatorio, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
83
FOTO #5.
Pre - operatorio, sector anterior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
84
FOTO #6.
Después del drenaje, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica
de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
85
FOTO #7.
Después del drenaje, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
86
FOTO #8.
Aplicación de flúor, arcada superior e inferior. Caso clínico de periodoncia.
Clínica de internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
87
FOTO #9.
Post - operatorio, arcada superior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
88
FOTO #10.
Post - operatorio, arcada inferior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
89
FOTO #11.
Post - operatorio, sector anterior. Caso clínico de periodoncia. Clínica de
internado Facultad Piloto de Odontología. Caiza A. 2011.
90