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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE GRADUACION
Previo a la obtención del título de
ODONTOLOGO
TEMA:
Endodoncia en diente con necrosis pulpar sin lesión periapical
AUTOR:
Jorge Luis Arévalo Cepeda
TUTOR:
Dra. Dolores Sotomayor
Guayaquil, abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Titulo de Tercer Nivel de Odontólogo.
El trabajo de graduación se refiere a: “ENDODONCIA EN DIENTES CON
NECROSIS PULPAR SIN LESION PERIAPICAL”.
Presentado por:
Jorge Luis Arévalo Cepeda
Nombres y apellidos
0703979187
Cédula ciudadanía
TUTORES
__________________
____________________
Dra. Dolores Sotomayor
Dr. Miguel Álvarez
Académico
Metodológico
___________________
Dr. Washington Escudero D.
Decano
Guayaquil, abril del 2011
AUTORIA
Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad del autor
Jorge Luis Arévalo Cepeda
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado salud y muchas fuerzas para seguir adelante en mis
estudios y en mi vida, a mis padres que siempre estuvieron pendiente de mi
con ese apoyo incondicional y a esas personas de alguna u otra manera
estuvieron conmigo hasta el final.
DEDICATORIA
Dedico el presente a mi padre por sus gratos consejos que me ayudaron
mucho cuando más lo necesite, a mi madre por todo su esfuerzo y por
desvelarse todas las noches pensando en mi bienestar y a mi hijo Mathias que
me lleno de alegría y me ayudo a seguir adelante, y a mi familia.
INDICE
Caratula
Certificación De Tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción………………………………………………………………………. 1
Objetivo general…………………………………………………………………
2
Objetivos específicos…………………………………………………………… 3
CAPITULO 1 Fundamentación Teórica
1. Concepto de endodoncia……………………………………………………
4
1.1 Pulpa necrótica……………………………………………………………..
4
1.1.1 Sintomatología……………………………………………………………. 5
CAPÍTULO 2
2. Antecedentes generales…………………………………………………….
6
2.1 Antecedentes generales caso clínico……………………………………
6
CAPÍTULO 3
3. Anatomía dentaria……………………………………………………………
8
CAPÍTULO 4
4. Diagnostico…………………………………………………………………… 11
4.1 Motivo de consulta………………………………………………………….
11
4.2 Historia clínica.……………………………………………………………… 11
4.2.1 Historia médica…………………………………………………………… 11
4.2.2 Historia dental…………………………………………………………….
11
4.3 Anamnesis…………………………………………………………………..
11
4.4 Inspección…………………………………………………………………… 11
4.4.1 Extraoral…………………………………………………………………… 12
4.4.2 Intraoral……………………………………………………………………. 12
4.4.3 Perirradiculares………………………………………………………....... 12
4.4.4 Vitalidad pulpar………………………………………………………….... 12
4.4.5 Prueba térmica……………………………………………………………. 12
4.4.6 Exploración periodontal………………………………………………….
13
4.4.7 Exploración radiográfica…………………………………………………
13
4.5 Análisis de los datos obtenidos…………………………………………… 13
4.6 Ficha clínica de caso clínico (ver en anexo 1)…………………………..
14
4.6.1 Exploración clínica……………………………………………………….. 14
4.6.2 Interpretación radiográfica………………………………………………. 14
4.6.3 Semiología del dolor……………………………………………………… 14
4.6.4 Vitalometria………………………………………………………………... 14
CAPÍTULO 5
5. Anestesia en caso clínico…………………………………………………… 15
CAPÍTULO 6
6. Apertura en caso clínico…………………………………………………….. 16
CAPÍTULO 7
7. Aislamiento en caso clínico…………………………………………………
17
CAPÍTULO 8
8. Conductometria………………………………………………………………. 18
CAPÍTULO 9
9. Técnica radiográfica empleada…………………………………………….. 19
9.1 Proyección directa………………………………………………………….
19
CAPÍTULO 10
10. Biomecánica………………………………………………………………… 20
10.1 Técnica de instrumentación aplicada…………………………………..
20
10.1.1 Técnica apico coronal………………………………………………….
20
10.2 Irrigación…………………………………………………………………… 21
10.2.1 Técnica para la irrigación………………………………………………
21
10.2.2 Soluciones para irrigación……………………………………………..
22
10.2.2.1 Hipoclorito de sodio…………………………………………………… 22
10.3 Medicación con hidróxido de calcio……………………………………..
23
10.3.1 Características del hidróxido de calcio……………………………….. 23
CAPITULO 11
11.Obturacion…………………………………………………………………… 24
11.1 Técnica empleada………………………………………………………..
24
11.1.1 Condensación lateral…………………………………………………..
24
11.2 Materiales para obturación………………………………………………
25
11.2.1 Conos de gutapercha………………………………………………….
25
11.2.2 Sealapex………………………………………………………………..
26
CAPITULO 12
12. Reconstrucción del diente………………………………………………..
27
CAPITULO 13
13. Reparación post-tratamiento……………………………………………..
28
Conclusiones………………………………………………………………….
29
Recomendaciones……………………………………………………………
30
Bibliografía……………………………………………………………………..
31
Anexos………………………………………………………………………….
32
INTRODUCCIÓN
El éxito en el tratamiento endodóntico depende de un gran numero de
factores pero en particular, del diagnóstico pulpar , de la condición
periapical, la anatomía del conducto radicular, la preparación y la
obturación del conducto. El uso de la radiografía antes, durante y después
del tratamiento es primordial; se debe llevar un orden de tal forma que los
detalles anatómicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturación y
la patología ósea y dental puedan ser identificadas. Las radiografías no
son el método diagnóstico de la patología pulpar, sino un método auxiliar
del diagnóstico o prueba complementaria y de especial interés para el
diagnóstico en la patología periapical. Por tanto no se puede realizar un
diagnóstico de certeza exclusivamente con las radiografías. Si se realiza
mal la técnica, ello conduce a un diagnóstico falso y a veces a una serie
de tratamientos mal indicados; como también con un mal revelado que no
permite observar las estructuras en su totalidad o claramente. Las
radiografías y otras imágenes diagnósticas forman sólo una parte del
proceso
de
diagnóstico.
Por
estas
razones,
los
procedimientos
radiográficos deben estar precedidos por una historia clínica y una
exploración clínica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz
para reducir la exposición innecesaria del paciente a la radiación, consiste
en evitar la repetición innecesaria de radiografías.
1
OBJETIVO GENERAL
Aplicar la base teórica y los procedimientos clínicos necesarios de la
técnica endodóntica, para que el estudiante pueda realizar en forma
adecuada todos los pasos del tratamiento radicular.
2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar un adecuado aislamiento del campo operatorio con el dique de
goma.
Realizar de forma adecuada las diferentes cavidades de acceso de
acuerdo a diente a tratarse.
Reconocer en todos sus aspectos, los diferentes agentes irrigantes
usados en endodoncia y aplicarlos en forma correcta dentro de los
conductos.
3
FUNDAMENTACION TEORICA
CAPITULO 1
TEMA: ENDODONCIA EN DIENTE CON NECROSIS PULPAR
1. CONCEPTO DE ENDODONCIA
Definición del la American Association of Endodontists. Es la rama de la
odontología que trata de la morfología, fisiología, y patología de la pulpa
dental y los tejidos perirradiculares. Su estudio y práctica engloba las
ciencias básicas y clínicas incluyendo la biología de la pulpa normal y la
etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las patologías y
lesiones de la pulpa y alteraciones perirradiculares asociadas.
Por tanto, la endodoncia no es una técnica como popularmente se mal
conoce, sino una parte de la odontología. Dentro de los tratamientos de
endodoncia posibles están:
•
Terapéutica encaminada a preservar y regenerar la pulpa.
•
Tratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que
tiene la pulpa inflamada o infectada de forma irreversible.
•
Retratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que
ya tuvo un primer tratamiento de conductos pero que por diferentes
razones presenta una nueva infección.
•
Cirugía endodóntica, dedicada fundamentalmente al retratamiento
de conductos mediante un acceso externo quirúrgico a la raíz del
diente.
1.1 LA PULPA NECROTICA
Los dientes comparten el microambiente de la cavidad bucal con
alrededor de 500 especies de bacterias. Cuando el esmalte y la dentina
están intactos, protegen la pulpa. Si esa protección se rompe, algunas de
4
estos microorganismos pueden llegar hacia ella. Aunque hay diversos
caminos para las bacteria lleguen a la pulpa, el modo mas frecuente es la
caries, en lo cual se aproximan poco a poco hasta alcanzarla.
En esa situación, el tejido pulpar
impotente
no consigue impedir la
infiltración y la diseminación de los microorganismos o de sus productos y
comienzan a desintegrarse porciones de la pulpa. La necrosis es
inevitable y se crean condiciones favorables para una infección pulpar
masiva. Con la pulpa necrosada, y la cavidad pulpar contaminada por
completo, los productos tóxicos bacterianos y las sustancias agresivas
derivada de la necrosis séptica de la pulpa, terminan por alcanzar los
tejidos perirradiculares.
Historia del diente complicado:
 Historia dolorosa semejante a la pulpitis irreversible, si esta fue la
causa de la necrosis.
 El paciente puede relatar una lesión traumática.
 El paciente puede relatar una lesión traumática.
 El paciente puede relatar cambio de color de la corona.
1.1.1 SINTOMATOLOGÍA
 La necrosis parcial puede dar una sintomatología semejante a la de
la pulpitis irreversible.
 La necrosis total es asintomática.
 La necrosis no tratada puede provocar dolor a la percusión y
palpación por inflamación del ligamento periodontal.
 Aunque el tejido necrótico puede permanecer estéril, se infecta
muy fácilmente.
 Se puede infectar por las mismas vías que en la pulpa vital.
 El curso es incontrolable y depende del tipo y número de
bacterias invasoras.
5
CAPITULO 2
2. ANTECEDENTES GENERALES
El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos
dirigidos a mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma.
La pulpa dental es un tejido conjuntivo constituido por células y aferencias
nerviosas y vasculares, que ocupa parte de la corona y la raíz o raíces del
diente.
La cámara pulpar es la porción de la cavidad pulpar que se encuentra
dentro de la corona mientras que la parte que ocupa la raíz se llama
conducto radicular. La cavidad pulpar está ocupada por la pulpa dentaria.
Este paquete vasculo nervioso entra y sale por el extremo de la raíz
(ápice radicular) por un orificio muy pequeño (foramen apical).
La cámara pulpar es siempre una cavidad única y varía de forma, de
acuerdo al contorno externo de la corona. El tamaño de la cavidad pulpar
está determinado fundamentalmente por la edad del paciente. Los dientes
de los niños tienen las cavidades pulpares más grandes. Con la edad, y
las agresiones que sufren los dientes, la cavidad pulpar se va atrofiando.
2.1 ANTECEDENTES GENERALES CASO CLINICO
Nombre: Jessica Madelane Lucas Mejillones
Edad: 43 años
Motivo de su consulta: realizarse una endodoncia
Molestia principal: ninguna.
Diente a tratarse pieza: # 13 (canino superior derecho
Antecedentes:
No esta bajo tratamiento médico.
No presenta complicaciones con la anestesia.
6
No es alérgica a medicamentos.
No tiene problemas de hemorragia.
No es portadora del VIH/ Sida.
No tiene tuberculosis, ni asma.
No presentaba hipertensión, ni enfermedades cardiacas.
Signos Clínicos:
Presión arterial: 120/ 80
Frecuencia cardiaca: 73 x minuto.
Temperatura.37° c
Respiración: 20 x minuto
7
CAPITULO 3
3. ANATOMIA DENTARIA
Caninos Superiores
•
Inicio de formación 4 a 5 meses
•
Corona Completa de 6 a 7 años
•
Erupción 11 a 12 años
•
Raíz Completa 13 a 1 5 años
•
Cara vestibular
Lóbulo central mas desarrollado, cúspide esta al centro del diente es mas
prominente ligeramen su curpide carga al lado mesial, su vertiente mesial
es mas recta que la distal
• Cara lingual
Tiene 2 fosas la Cresta Marginal distal es delgada y larga no al igual que
la Cresta Marginal mesial ancha y corta
• Cara mesial
Es corta y con una depresión en su cara mesial su forma es convexa la
cara mesial de la raíz es ancha
• Cara distal
Borde distal redondeado y largo y existe una depresión en su cara distal
su línea curva es menos hacia la cúspide
• Cara incisal
El cíngulo es parte del tercio cervical de la corona lingualmente.
8
• Forma
Triangulares esta forma se le da por el hecho de tener una cúspide en el
borde incisal pero solo en la cara mesial o distal
En la cara vestibular o lingual su forma es pentagonal
• Raíz
Tiene una sola raíz por lo que se le llama uní radicular y un solo conducto,
la porción lingual de la raíz es mas estrecha que la porción vestibular.
• Funciones
Su función masticatoria es la de desgarrar al mismo tiempo tiene la
función de proteger a los dientes anteriores y como todos lo dientes
anteriores tiene la función de soporte de labial.
• Cámara pulpar o porción coronaria
• Conducto radicular
Ocupa el centro de la corona y aloja a la pulpa coronaria, presenta las
siguientes partes:
•Pared incisal, oclusal o techo, es la porción de la dentina que limita la
cámara pulpar en dirección oclusal o incisal. Esta pared presenta
entradas y salidas, que corresponden a los surcos y a los lóbulos de
desarrollo (dientes anteriores) y a las cúspides en premolares y molares.
•Pared cervical o piso, es la pared opuesta y más o menos paralela a la
pared oclusal. Presenta generalmente una superficie convexa, lisa y
pulida en la parte media, y depresiones en los puntos que corresponden a
las entradas de los conductos radiculares.
•Paredes, Mesial, distal, vestibular, palatina o lingual; son las porciones de
dentina de la cámara pulpar que corresponden a las caras de la corona
9
dentaria.
Porción radicular o conducto radicular.- Ocupa el tronco de la raíz, aquí se
aloja la pulpa radicular. El conducto radicular se puede dividir con fines
didácticos en tres tercios como son el tercio cervical, tercio medio y tercio
apical, mientras que biológicamente se distinguen dos conformaciones,
los conductos cementario y dentinario. La mayoría de los conductos son
curvos y van en sentido vestíbulo lingual.
Conductos dentinario y cementario: El conducto dentinario es el campo
del endodoncista donde se localiza la pulpa dental, teniendo por limite
apical la unión cemento-dentina-conducto (CDC).
La otra conformación, generalmente con su diámetro menor también
vuelto hacia la unión cemento-dentina-conducto y el mayor hacia la región
periapical constituye el conducto cementario.
10
CAPITULO 4
4. DIAGNÓSTICO
Orden del diagnóstico:
4.1 MOTIVO DE LA CONSULTA
4.2 HISTORIA CLÍNICA:
4.2.1 HISTORIA MÉDICA: se aconseja tener la historia médica del
paciente, sobre todo a las enfermedades padecidas o actuales, las
alergias y
la
medicación
que
toma
actualmente.
En pacientes inmunodeprimidos se tomará en cuenta la posibilidad de
fracaso en la cicatriz del tercio apical, de la falta de formación de
neocemento en la zona del CDC y esto con llevaría a un fracaso del
tratamiento endodóntico. Usualmente visible en pacientes con cáncer,
VIH, desórdenes hormonales sin control terapéutico.
4.2.2 HISTORIA DENTAL: hay que tener en cuenta ciertos aspectos
como puede ser que los pacientes drogadictos son menos sensibles a la
anestesia (especialmente en el consumo de marihuana o cocaína) o que
pacientes fumadores sangran menos.
4.3 ANAMNESIS: interrogatorio guiado.
• Es la evaluación subjetiva del dolor. La pulpa sólo reacciona ante el dolor,
no diferencia entre frío o calor, y siempre de la misma forma. Dolor: es
una experiencia sensorial y emocional, no placentera, con daño real o
potencial en los tejidos.
4.4 INSPECCIÓN: se inspeccionará la corona clínica y se palpara la zona
periapical en caso de detectar edema o así como realizar pruebas de
percusión ó térmicas (con el inconveniente de crear un gran dolor al
paciente al realizarlas).
11
Se hará una inspección:
4.4.1 EXTRAORAL: en endodoncia se buscarán fístulas extraorales,
delatan la muerte pulpar del diente que fistuliza y se hará una palpación
bilateral buscando anomalías como podría ser un flemón.
4.4.2 INTRAORAL: de una manera global en toda la boca y después de
manera más localizada para encontrar:
 endodoncias anteriores que han
 reabsorciones pulpares
 fístulas intraorales
 se percutirá el diente:
•
en sentido vertical: si hay dolor la lesión es periapical
•
en sentido horizontal: si duele delata inflamación del ligamento
periodontal
 palpación:
si
duele
hacia fondo
de
vestíbulo
y
hay crepitación pensaremos que hay afectación periapical, si el
dolor es en dirección a la corona será afectación del ligamento
periodontal.
En endodoncia nos
valdremos
de
las
siguientes pruebas
complementarias:
4.4.3 PERIRRADICULARES: percusión y palpación, nombradas en la
sección anterior Inspección.
4.4.4 VITALIDAD PULPAR: Hay dos métodos para determinar la
sensibilidad pulpar:
4.4.5 PRUEBAS TÉRMICAS: se aplicará:
12
 frío: si hay reacción por parte del paciente notando frío intenso
indica pulpa vital, si esta sensación tarda en desaparecer indica
lesión irreversible pulpar.
 calor: el diente reacciona al frío porque lo nota, mientras que el
calor no se nota, si hubiera dolor al calor aplicado tendríamos
lesión irreversible de la pulpa.
4.4.6 EXPLORACIÓN PERIODONTAL: se usará el:
 sondaje periodontal
 estudio de la movilidad
4.4.7
EXPLORACIÓN
RADIOLÓGICA:
en
endodoncia
se
usarán radiografías periapicales, las pulpas vitales y patológicas no son
visibles en la radiografía. Las pulpas necróticas pueden producir o no
cambios radiográficos en estadios iniciales, para ser claramente visible el
proceso inflamatorio debe extenderse hasta la cortical ósea. Las
lesiones perirradiculares se caracterizan por:
 pérdida apical de la lámina dura, hay un ensanchamiento por
necrosis
 presencia
de
radiolucidez
apical,
con
independencia
del ángulo radiográfico, en forma de lágrima siempre junto al diente
 la existencia de una radiolucidez perirradicular de un diente con
pulpa vital indica que su origen no puede ser pulpar y será otra
estructura anatómica o de otro tipo de patología. Una imagen
radiolúcida no la puede producir un diente vital.
4.5 ANÁLISIS DE LOS DATOS OBTENIDOS: se obtendrá el diagnóstico
definitivo y el plan de tratamiento
13
4.6 FICHA CLINICA ELABORADA EN CASO CLINICO
Datos obtenidos de mi paciente mediante los cuales pude realizar un
diagnostico.
4.6.1 EXPLORACION CLINICA
INSPECCION: discromia
PALPACION: Negativa.
PERCUCION: Negativa.
MOVÍLIDAD: Negativa.
TRANLUMINACION: Negativa.
4.6.2 INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
Corona.- sombra radiolúcida compatible con desgastes en el borde
incisal.
Cámara pulpar.- amplia.
Raíz.- única de forma cónica.
Conducto radicular.- presencia de un solo conducto amplio.
Espacio del ligamento periodontal.- ligeramente engrosado.
Ápice y periapice.- normal.
Trabeculado óseo.- normal.
Cresta alveolar.- presenta resorción ósea horizontal marcada.
4.6.3 SEMIOLIGÍA DEL DOLOR
TIPO: asintomático.
INTENSIDAD: asintomático.
CRONOLÓGIA: asintomático.
UBICACIÓN: asintomático.
ESTIMULO: asintomático.
4.6.4 VITALOMETRIA
PRUEBA TERMICA: negativa.
PRUEBA DE CAVIDAD: negativa.
14
CAPITULO 5
5. ANESTESIA EN CASO CLINICO
Como era pulpa no vital no era necesario utilizar ningún tipo de
anestésico, sin embargo para que el paciente no vaya a tener una
molestia le aplique anestesia de manera infiltrativa
al momento de
realizar el aislamiento absoluto y el clamp o la grapa no vaya a molestar.
15
CAPITULO 6
6. APERTURA EN CASO CLINICO
Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresas de diamante esféricas
número 2, 4 y 6, así como también fresas troncocónicas de diamante.
La pieza a tratar es un canino y por lo general el acceso se realiza en el
centro de la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente. Se
inicia con una fresa redonda número 2 o 4 dándole una forma triangular
con base incisal y vértice cervical, de esta manera se sigue profundizando
hasta entrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdida de
resistencia al fresado o caída al vacío.
Posteriormente se utiliza una fresa troncocónica o la fresa endodóntica
para rectificación de paredes. Para localizar la entrada del conducto
utilizamos el explorador endodóntico o una lima tipo K del número 10, 15
o 20 dependiendo del grosor del conducto.
16
CAPITULO 7
7. AISLAMIENTO EN CASO CLINICO
Para el tratamiento endodóntico y con el fin de evitar al máximo la
filtración de saliva al campo operatorio, se prefiere aislar, de ser posible,
exclusivamente el diente a tratar.
o Se prueba la grapa con aletas, con el fin de verificar su
asentamiento, ajuste y la ausencia de daño a los tejidos blandos.
o Se perfora el hule en una posición central.
o Se coloca la grapa en el hule mediante sus aletas, se monta en el
arco de Young.
o Se lleva en una sola intención grapa, hule, arco al diente a tratar.
o Se baja el hule de la grapa con un instrumento para materiales
plásticos y si es necesario, se pasa el hule en los puntos
proximales con el hilo dental.
17
CAPITULO 8
8. CONDUCTOMETRIA CASO CLINICO
Después de completado el acceso adecuado y de haber hecho la
exploración de los conductos, el paso más importante para el éxito del
tratamiento es la determinación correcta de la longitud del diente, antes
de la preparación radicular.
Aquí vamos a medir el diente en la radiografía de diagnostico para tomar
la longitud de aparente, luego restamos un margen de seguridad mínimo
de 1 mm del apice para no fracasar y provocar dolor luego del
tratamiento. Fijamos la regla endodóntica a este nivel de trabajo y ajustar
el tope sobre el instrumento a ese nivel y colocamos el instrumento dentro
del conducto hasta que el tope se encuentre en el punto de referencia a
menos que se presente dolor, caso en el cual se deja el instrumento a ese
nivel y se vuelve a ajustar el tope hasta este nuevo punto de referencia y
tomamos una radiografía periapical y obtenemos la longitud del
instrumento y Sobre la radiografía, medimos la diferencia entre el extremo
del instrumento y el extremo de la raíz. Agregamos a esto la longitud
original medida con el instrumento dentro del diente. Si debido a algún
descuido el instrumento explorador ha pasado del ápice, restar esa
diferencia y tenemos la longitud de trabajo.
Longitud aparente.- 24mm
Longitud de instrumento.- 23mm
Longitud de trabajo.-23mm
18
CAPITULO 9
9. TÉCNICA RADIOGRAFICA EMPLEADA
En mi caso clinico utilice radiografias periapicales llevando una secuencia
y orden del tratamiento con el fin de no cometer algun error. Las técnicas
más utilizadas son las de paralelismo también conocido como técnica de
ángulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulación
isométrica o de cono corto. En la técnica de paralelismo, la colocación de
la película será paralela al eje del diente en ángulo recto a los rayos, así
no se acorta o se larga la imagen.
9.1 PROYECCION DIRECTA
Es la imagen más real, no presenta ningún tipo de angulación sea Mesial
o Distal. Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada
a estos, anchura meso-distal de cámara pulpar, curvaturas radiculares
hacia mesial o distal, posición del forámen apical, radiolucidencias
apicales, radiolucidencias laterales y lesiones periodontales.
19
CAPITULO 10
10. BIOMECANICA
La palabra biomecánica fue introducida en la terminología odontológica
durante la 11 Convención Internacional de Endodoncia realizada en la
Universidad de Pensilvania (Filadelfia) en 1953 para designar al conjunto
de intervenciones técnicas para la preparación de los conductos
radiculares, en sustitución de los términos que anteriormente se usaban.
Se le denominó biomecánica porque cuando se realiza dicho acto
operatorio deben tenerse siempre en mente los principios y exigencias
biológicas que rigen el tratamiento endodóntico.
10.1 TECNICA DE INSTRUMENTACIÓN APLICADA
La preparación biomecánica consiste en procurar obtener un acceso
directo o franco al límite CDC a través de la cámara pulpar y el conducto
dentinario, preparando una forma conveniente para una completa
desinfección y una fácil y perfecta obturación, respetando el conducto
cementario, zona que ya no corresponde al endodoncista.
10.1.1 TECNICA APICO CORONAL
En esta técnica se inicia la preparación del conducto en la zona apical,
tras determinar la longitud de trabajo, y luego se va progresando hacia
coronal. Se lleva a cabo mediante instrumentos manuales (limas) y se
realiza una recapitulación seguida para mantener la permeabilidad del
orifico apical y conseguir una conicidad suficiente para poder obturar los
conductos con la técnica de la gutapercha caliente y con el fin de que no
queden escalones e imposibilite la llegada al ápice.
Aquí entra la técnica de step-back que permite mantener un diámetro
apical del conducto de escaso calibre, creando una conicidad suficiente
para conseguir la limpieza y desinfección de los conductos, sin deformar
en exceso la anatomía original y por obturarlo tras crear un adecuado
20
tope apical o una zona cónica de ajuste apical. Para eso realizamos los
siguientes pasos:
La lima debe alcanzar la constricción apical y ahí se le llama lima apical
inicial.
Se debe ensanchar el conducto 3-4 calibres más mediante limado
circunferencial.
Se instrumenta toda la longitud del conducto y se le llama a la lima lima
maestra apical.
A cada lima que utilizamos de mayor grosor se le ajusta el tope de
silicona un milímetro más corto de modo que se va formando una forma
cónica al conducto.
10.2 IRRIGACIÓN
Trata sobre la limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa, sangre líquida
o coagulada, virutas de dentina, polvo de cemento o Cavit, plasma,
exudados, restos alimenticios, medicación anterior, etc. Deberá disolver el
tejido necrótico remanente.
En mi caso clínico utilice el hipoclorito de sodio para irrigar el conducto
porque puede matar todos los microbios de los conductos radiculares
incluidos los virus y las bacterias que se forman por esporas. Tiene un
efecto microbicida que se mantiene incluso con concentraciones diluidas
aunque en menor grado y también tiene una acción blanqueante, debido a
la presencia de oxígeno naciente, dejando el diente así tratado menos
coloreado.
10.2.1 TÉCNICA PARA LA IRRIGACIÓN
La técnica consiste en insertar la aguja en el conducto, pero procurando
no obliterarlo para facilitar la circulación de retorno y que en ningún
momento pueda penetrar más allá del ápice, e inyectar lentamente de
medio a dos centímetros cúbicos de la solución irrigadora, para que la
punta de aguja, plástico o goma del aspirador absorba todo el líquido que
21
fluye del conducto. El líquido de retorno también puede ser recogido en un
rollo de algodón o gasa.
Dado que los irrigantes pueden tener contacto con tejidos vitales, la
solución irrigante no deberá ser un tóxico sistémico, sin efectos caústicos
en el peridonto y con un potencial pequeño de causar una reacción
anafiláctica.
10.2.2 SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN
10.2.2.1 hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante intraconductos para la
desinfección y limpieza por más de 70 años. Se le ha reconocido como
agente efectivo contra un amplio espectro de microrganismos patógenos:
gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el
virus de inmunodeficiencia adquirida. A mayor dilución, menor poder
desinfectante pero también menor irritación por lo que se ha
recomendado diluir al 2.5%, al 1% (solución de Milton) o al 0.5%. El
porcentaje y el grado de la disolución están en función de la
concentración del irrigante. Neutraliza los productos tóxicos porque actúa
sobre las proteínas.
•
Es bactericida porque libera cloro y oxígeno naciente.
•
Tiene
un
pH
alcalino.
Neutraliza
la
acidez
del
medio
transformándolo impropio para el desenvolvimiento bacteriano.
•
No irrita los tejidos vivos y las soluciones más concentradas
pueden ser usadas en dientes necrosados con o sin lesiones
periapicales.
•
Es un agente blanqueador. Es una fuente potente de agentes
oxidantes.
•
Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de
descomposición.
22
10.3 MEDICACION CON HIDRÓXIDO DE CALCIO
10.3.1 CARACTERÍSTICAS DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO
El hidróxido de calcio es utilizado más comúnmente en el tratamiento de
conducto como medicamento intraconducto. Su uso se ha incrementado
con respecto a otros medicamentos tradicionales como los compuestos
fenólicos y los aldehídos, que han declinado en popularidad por un
número de buenas razones. Aunque no existen recomendaciones
específicas sobre cuándo debería colocarse hidróxido de calcio, la
indicación general es en la necrosis pulpar.
El hidróxido de calcio es un polvo blanco, granular, amorfo y fino, con la
fórmula Ca(OH)2 y un peso molecular de 74,08. Se obtiene por
calcinación del carbonato cálcico y posee marcadas propiedades básicas,
como un pH muy acalino, aproximadamente de 12,4, lo cual le confiere
propiedades bactericidas. Su densidad es de 2,1, puede disolverse
ligeramente en agua y es insoluble en alcohol con la particularidad de que
al aumentar la temperatura disminuye su solubilidad.
23
CAPITULO 11
11. OBTURACION
2DA CITA
El estado de la paciente cuando llego a la segunda cita era muy favorable
para continuar con el tratamiento: no presentaba dolor y procedí a
eliminar la medicación realizando nuevamente el limado y la irrigación en
el conducto de la pieza tratada.
11.1 TECNICA EMPLEADA
Técnicas de obturación de conductos
Existen varias técnicas para obturar los conductos radiculares, la más
popular es la de condensación lateral, aunque existen otras como la
condensación vertical, la técnica de cono único, gutapercha termo
plastificable, etc.
11.1.1 CONDENSACIÓN LATERAL CASO CLINICO
Una vez concluida la instrumentación y conformación del conducto
correctamente, se irriga y se seca con puntas de papel, se elige un cono o
punta de gutapercha del mismo grosor de la última lima utilizada hasta la
longitud de la conductometría y el cono principal se desinfecta con
hipoclorito de sodio, introducimos el cono principal (conometria) al
conducto hasta la longitud de trabajo y se verifica visualmente su ajuste o
agarre apical (sensación de resistencia táctil) y radiográficamente,
marcamos y cortamos el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal,
mezclamos el cemento sellador y se coloca en el conducto con la lima.
Colocamos el cono principal firmemente hasta que llegue a la longitud de
trabajo. Una vez se alcance esta longitud el cono principal esta
condensando lateral y verticalmente moviendo el instrumento en un arco
aproximado de 180°, en los canales curvos se reduce el movimiento del
espaciador dependiendo el grado de curvatura, se compacta el cono
24
hacia el lado de la curvatura creando un espacio para los conos
accesorios. La elección de los conos se basa en el tamaño del espaciador
utilizado. El instrumento elegido debe alcanzar la longitud de trabajo.
Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir
una punta de gutapercha accesoria con un poco del cemento sellador.
Este paso se repite hasta que se llena el conducto y el espaciador pueda
penetrar solo 2-3 mm en la entrada del conducto, tomamos una
radiografía (prueba de penacho) con objeto de verificar si existen
espacios o sobre obturación.
11.2 MATERIALES PARA LA OBTURACIÓN EN CASO CLINICO
Los materiales que utilicé son: los conos de gutapercha y sealapex para la
obturación del conducto radicular.
11.2.1 CONOS DE GUTAPERCHA
Desde el punto de vista molecular, la gutapercha es el isómero trans del
poliisopropeno y se encuentra en forma cristalina en aproximadamente un
60%. El isómero es una goma natural de forma amorfa. Existen algunas
ventajas de este material:
Compresibilidad: la gutapercha se adapta perfectamente a las paredes de
los conductos preparados cuando se utiliza la técnica de compresión, en
realidad este material no es comprensible sino compactable.
Inerte: la gutapercha es el material menos reactivo de todos los
empleados en odontología clínica, considerablemente menos que la plata
y el oro.
Estabilidad Dimensional: la gutapercha apenas presenta cambios
dimensionales después de endurecida, a pesar de las modificaciones de
la temperatura.
Tolerancia hística: la gutapercha es tolerada por lo tejidos periapicales.
Opacidad radiográfica.
25
Plastificación al calor: el calentamiento de la gutapercha permite su
compactación.
Se disuelve con facilidad: se disuelve con sustancias disolventes
generalmente cloroformo y xileno. Esta propiedad constituye una ventaja
importante respecto a otros materiales de obturación. El cloroformo
disuelve por completo la gutapercha.
11.2.2 SEALAPEX
Composición:
• hidróxido de calcio
• sulfato de bario
• oxido de zinc
• dioxido de titanio
• estearato de zinc
•
mezcla de etil-tolueno-sulfonamida, metilen-metil-salicilato, isobutilsalicilato y pigmento
Características: Es un sellador con un tiempo de trabajo y endurecimiento
muy prolongado, que se endurece en el conducto con presencia de
humedad. Su plasticidad y corrimiento son adecuados mientras que su
radiopacidad es escasa. Tiene alta solubilidad, por lo tanto poca
estabilidad. Esta solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de
calcio en el medio en que se encuentra.
26
CAPITULO 12
12. RECONSTRUCCION DEL DIENTE
Las piezas tratadas endodonticamente no solo pierden la vitalidad pulpar;
tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones
anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado.
Luego de haber terminado la endodoncia se realizo el corte de la
gutapercha a nivel del cuello del diente y enseguida luego de haber
limpiado y secado este sector procedemos a aplicar ionomero de vidrio,
con un espesor de 3 mm para que haya sellamiento total y no exista una
contaminación bacteriana, luego de esto aplicamos acido grabador
esperamos 25 segundo y lavamos el doble de tiempo con agua a presion
seguido de esto aplicamos bonding y fotocuramos de aquí en adelante ya
depende de uno darle la anatomia del diente en el lugar que hicimos la
apertura, aplicamos resina por capas porque de esta manera es mas facil
y se da una forma muy parecida a la del diente, luego se pule y
abrillantamos con discos Flex como paso final.
27
CAPITULO 13
13. REPARACION POST-TRATAMIENTO
Para comprobar que nuestro tratamiento endodóntico ha sido realizado
con éxito, es necesario realizar una toma radiográfica cada seis meses
durante 2 años, una vez terminado con este requisito podemos comprobar
si la endodoncia realizada ha alcanzado el éxito clínico deseado.
Recordemos que la finalidad del tratamiento endodóntico es preservar el
órgano dentario en su alveolo para que pueda continuar con su
funcionamiento y evitar la disfunción masticatoria, así como mantener la
armonía estética y fisiológica
28
CONCLUSIONES
El éxito de realizar un buen tratamiento de conducto es aplicar una
técnica de instrumentación correcta y un control post operatorio en el
tiempo necesario con el fin de llevar un control y poder saber si la
endodoncia que realizamos fue realizada con éxito.
Debemos tener presente que al haber realizado una endodoncia con
pulpa necrótica el conducto tiene que estar totalmente desinfectado y que
la medicación que utilizamos debe de ser introducida con el instrumento
que uno maneje mejor con el fin de que la medicación este en todo el
conducto radicular y cumpla su función.
29
RECOMENDACIONES
Se recomienda fundamentalmente realizar un buen limado para
ensanchar los conductos y utilizar una técnica de irrigación correcta para
que el hipoclorito cumpla con la función desinfectante en el conducto y no
tener inconvenientes con la proliferación de bacterias.
Es muy importante que la restauración definitiva deba ser colocada lo más
pronto posible para evitar la recontaminación del conducto.
30
BIBLIOGRAFIA
Brau Aguadé Esteban- Canalda Sahli Carlos; Endodoncia
Técnicas
clínicas y bases científicas, Masson. S.A, Barcelona, 2001.
INGLE, J.I& BEVERIGE, Endodoncia, 2da Edición, Panamericana, Mexico
1979
COHEN, S. “Caminos de la Pulpa” 5ta. Edición
zabalegui, Borja: “endodoncia microscópica”, en dental Albia. Bilbao, calle
san Vicente 944245, 2005, Págs., 55-57
Reid, James S., Callis, Paul D., Patterson, Colin, J.W. RUBBER DAM IN
CLINICAL PRACTICE. Quintessence Publishing Co. Chicago. 1990.
31
ANEXO
32
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
33
34
35
36
37
CASO DE ENDODONCIA
NECROSIS PULPAR REHABILITACION DE CANINO
SUPERIOR DERECHO
38
ANEXO 2
Anexo#2 Paciente operador. Fuente: Clínica Integral Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J., 2011
39
ANEXO 3
Anexo#3 Radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica Integral Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
40
ANEXO 4
Anexo#4 apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica Integral
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
41
ANEXO 5
Anexo#5 Radiografía de diagnostico, conductometría, conometría, y
obturado. Fuente: Clínica Integral Facultad Piloto de Odontología, Arévalo
J., 2011
42
ANEXO 6
Anexo #6. Pieza en tratamiento con aislamiento y conos. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J. 2011
43
ANEXO 7
Anexo#7 Pieza con restauración tallado pulido y abrillantado. Fuente:
Clínica Integral Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
44
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN SU
FORMACIÓN ACADÉMICA
45
CASO DE PREVENCIÓN “SELLANTES”
46
47
48
FOTO 1
Foto#1 Paciente operador. Fuente: Clínica Integral Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J., 2011
49
FOTO 2
Foto#2 Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica Integral
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
50
FOTO 3
Foto#3 Presentación del caso arcada inferior. Fuente: Clínica Integral
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
51
FOTO 4
Foto#4 Molares Preparados arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
52
FOTO 5
Foto#5 Molares Preparados arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
53
FOTO 6
Foto#6 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
54
FOTO 7
Foto#7 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J.2011
55
FOTO 8
Foto#8 Piezas selladas arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
56
FOTO 9
Foto#9 Piezas selladas arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
57
FOTO 10
Foto#10 Fluorización. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J., 2011
58
CASO DE PERIODONCIA
59
60
61
62
63
64
65
66
67
FOTO 1
Foto#1 Paciente operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J., 2011
68
FOTO 2
Foto#2 Radiografías de diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
69
FOTO 3
Foto#3 Preoperatorio arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
70
FOTO 4
Foto#4 Preoperatorio arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
71
FOTO 5
Foto#5 Toma superior después del destartraje. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
72
FOTO 6
Foto#6 Toma inferior después del destartraje. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
73
FOTO 7
Foto#7 Fluorización con cubetas arcada superior e inferior. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
74
FOTO 8
Foto#8 Postoperatorio arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
75
FOTO 9
Foto#9 Postoperatorio arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
76
CASO DE OPERATORIA DENTAL
77
78
79
80
FOTO 1
Foto#1 Paciente operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J., 2011
81
FOTO 2
Foto#2 radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
82
FOTO 3
Foto#3 presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J., 2011
83
FOTO 4
Foto#4 Pieza en tratamiento con cavidad conformada. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J, 2011
84
FOTO 5
Foto#5 Pieza en tratamiento con cavidad conformada con matriz y
aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J, 2011
85
FOTO 6
Foto#6 caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Arévalo J, 2011
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CASO DE CIRUGIA
87
88
89
FOTO 1
90
Foto#1 Paciente operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J, 2011
FOTO 2
91
Foto#2 Radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J, 2011
FOTO 3
92
Foto#3 Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J, 2011
FOTO 4
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Foto#4 Durante la Cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J, 2011
FOTO 5
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Foto#5 Postoperatorio con sutura. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Arévalo J, 2011
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FOTO 6
Foto#6 Pieza extraída. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Arévalo J, 2011
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