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AUTOR
Iván Alfredo Sánchez Godoy
TUTOR
Dra. Do
olores Sotomayor
Guaya
aquil, abril 2011
2
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autor/a.
Iván Alfredo Sánchez Godoy
AGRADECIMIENTO
Son muchas las personas especiales a las cuales les gustaría agradecer
su amistad apoyo ánimo y compañía en las diferentes etapas de mi vida.
A Dios, porque a pesar de que muchas veces puse mis intereses por
encima de ti nunca me faltaste y aunque no soy tu hijo más devoto, en ti
confío. Siempre me has ayudado a seguir adelante y por ti aún no pierdo
la esperanza, sé que todos pueden decepcionarme menos tú y reconozco
que sin ti no hubiese podido sobrevivir estos últimos meses
A mi familia, papá tú has sido sin duda uno de los principales precursores
de este logro, nunca te desesperaste e hiciste lo imposible para que yo
pudiera seguir con mis estudios, creíste que podía y siempre te
preocupaste por lo que estaba haciendo, eso me mantuvo firme las veces
que pude tambalearme; sé que muchas veces tenemos desacuerdos pero
quién no los tiene, salimos adelante y así será siempre. Mami, tú también
te mantuviste ahí, tú creatividad y dedicación me sacaron a camino
muchas veces y tú incondicional comprensión siempre se impuso, a pesar
de todo siempre me apoyaste; muchas veces no me doy cuenta y paso
por alto tus esfuerzos, pero es que si te agradeciera todo lo que haces por
mí no terminaría nunca.
A mi gran hermano, eres el mejor hermano que uno puede tener.
A
mis
profesoressus
formas
de
enseñar,
todas
diferentes
y
características, me incentivaron en muchos sentidos a seguir adelante y
sin ustedes esto no hubiera sido posible.
Muchas Gracias
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de igual manera a mi tutor quien me ha orientado en
todo momento en la realización de éste, que enmarca el último escalón
hacia un futuro en donde sea participe en el mejoramiento del proceso de
enseñanza y aprendizaje.
INDICE
Carátula
Certificado de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción…………………………………………………………………....1
Objetivo General….……………………………………………………….…..2
Objetivos Específicos………………………………………………………....3
Capítulo 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1 La Endodoncia en la Edad Antigua……………………………................4
1.1 Época del Empirismo……………………………………………………..4
1.2 Época de la Infección Focal y Localización Electiva…………………..7
1.3 Época del Resurgimiento Endodóncico……………………...................7
1.4 Época de la Concreción (Afirmación) de la Endodoncia…………......7
1.5 Época de la Simplificación Endodóncica……………………………...8
1.6 Época de la Tecnología en Endodoncia…………………….................9
Capítulo 2.MORFOLOGÍA DENTARIA DE DIENTES ANTERIORES
2.1 Incisivos Centrales Superiores.………………………………………....11
2.1.1 Cámara Pulpar………………………………….……………..........11
2.1.2 Conducto Radicular.…………………………………………..…....12
2.2 Consecuencias Clínicas de la Anatomía Pulpar para un tratamiento
Endodóntico favorable en los Incisivos Centrales Superiores
Superiores………..…………………………………………..………………...12
Capítulo 3. QUISTE DENTAL
3.1 Clasificación……….………………………………………………………14
3.1.2 Quistes Odontogénicos…………………………………………..14
3.2.1 Quistes no Odontogénicos………………………..………..........14
3.2 Clasificación Histológica Internacional, según Pindborg,
Kramer y Torloni……………………………………………………………….15
3.3 Signos y Síntomas………………………………………………….……..16
3.4 Radiología…………………………………………………..……………...16
3.5 Tratamiento……………………………………...………………………....16
Capítulo 4.CASO CLÍNICO DE ENDODONCIA
4.1 Pre Operatorio……………………………………………………………..17
4.1.1 Historia Clínica……………………………………………………..17
4.2 Fase Operatoria.…………………………………………………………..17
4.3 Post Operatorio…………………………………………………………....25
Conclusiones………………………………………………………………….26
Recomendaciones…………………………………………………………....27
Bibliografía……………………………………………………………………..28
Anexos………………………………………………………………………….29
INTRODUCCION
La incidencia de este tipo de lesiones peri apicales sobre todo referente a
necrosis pulpar es alta debido a diferentes causas entre las cuales
podemos mencionar bacterias o sus toxinas, trauma o irritación química
es común en pacientes que acuden a la Facultad de Odontología
buscando tratamiento para su dolencia.
A su vez que sea asequible para su economía ya que un tratamiento en
una clínica privada es elevado su costo.
La necrosis pulpar es un cuadro irreversible caracterizado por la
destrucción tisular que se puede presentar localmente en un tejido pulpar
por lo demás vital o en la pulpa coronal y radicular.
Hay que tener presente que son las toxinas bacterianas presentes en la
lesión cariosa las que causan la destrucción pulpar, esta destrucción va a
ser directamente proporcional a los niveles de endotoxinas, lo que
muchas veces produce una alta reproducción celular y síntesis de
colágeno por parte de la pulpa, como mecanismo de defensa. Si los
niveles de endotoxinas son bajos la pulpa puede producir una dentina
esclerótica, hipermineralizada como defensa.
El presente trabajo acude a la necesidad de utilizar un tratamiento seguro
para eliminar esta patología y mejorar la salud en el paciente y en este
caso el de la pieza dentaria utilizando equipos modernos para brindar un
correcto y eficaz servicio a la comunidad.
1
OBJETIVO GENERAL
Describir los distintos pasos para realizar un tratamiento de conducto
correcto precedido de una buena instrumentación irrigación y obturación y
mucho más cuando se sospecha que existe una lesión periapical.
2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Aplicar el correcto uso de los instrumentos y técnicas endodónticos.
Resolver los diversos inconvenientes que pudieran presentarse en
el desarrollo del tratamiento.
Implementar los conocimientos de la composición química de los
medicamentos a utilizar.
3
FUNDAMENTACION TEORICA
CAPITULO 1
1. LA ENDODONCIA EN LA EDAD ANTIGUA
Hace 2200 años se encontró la primera endodoncia en un diente humano,
fue durante el periodo helenístico (200 años a.c.), fue declarada por
nombrarse en un periódico de Jerusalén y se informo del hallazgo
arqueológico en el Journal of the American Dental Association en el 1897.
El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero
nabateano. La obturación radicular consistía en un alambre de bronce que
bloqueaba únicamente la entrada del conducto. La razón de esta técnica
se atribuye al hecho que por aquella época consideraban que la causa de
la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente de manera
que si bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental.
Esta teoría del gusano dental viene del S.X a.c. y se encontró en el
llamado papiro de Anastasia. Los chinos adelantaron el uso de
arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 años y también utilizaron la
amalgama desde el año 659 de esta era. En 1750 fue descartada la teoría
del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extracción dental para
pulpas enfermas. Los inicios de la Endodoncia fueron más empíricos que
científicos. A continuación revisaremos las diferentes etapas que han
marcado la evolución de la Endodoncia:
1.1 ÉPOCA DEL EMPIRISMO
La Endodoncia ya fue practicada desde el siglo 1, cuando Arquígenes
describe por primera vez un tratamiento para la pulpitis: extirpación de la
pulpa para conservar el diente y para aliviar el dolor.
4
El dolor era considerado un castigo divino, lo que justificaba remedios
extraordinarios para las distintas afecciones dentarias como ratas, patas
de insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y expulsar el
demonio del mal.
Este estado de superstición, trajo como consecuencia lógica la creencia
en el poder de los santos para aliviar y curar las afecciones. Entre los
santos a los que se imploraba, se destaca Santa Apolonia, reconocida
como patrona de la Estomatología.
Leeuwenhoek construyó el primer microscopio y estudió la estructura
dentaria haciendo en 1678 una descripción exacta de los conductillos
dentinarios, señalando también la presencia de microorganismos en los
conductos radiculares.
Maynard en 1838, fabrica el primer instrumento endodóncico, partiendo
de una cuerda de reloj que era usado para ensanchar y dar forma cónica
al conducto. Bowman en 1867, emplea por primera vez los conos de
gutapercha, para la obturación de los conductos radiculares; mientras que
Howard en 1874 preconizaba la gutapercha disuelta en cloroformo
(cloropercha) para el mismo objetivo.
En ese mismo año Magitot sugiere el uso de una corriente eléctrica para
la prueba de la vitalidad de la pulpa.
Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la
salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de
los rayos catódicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen, en
noviembre de 1895.
Las significativas posibilidades de aplicación a la Odontología fueron
materializadas 14 días después del pronunciamiento de Roentgen,
cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografía dental de su
5
propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describió el aparato de
Roentgen y mostró varias radiografías.
Tres meses después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica en este
país sobre el uso de la radiografía con propósitos dentales. Tres años
más tarde, en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la longitud de
los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año
después, en 1900, el Dr. Weston A. Prize sugirió que las radiografías se
utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos
radiculares.
Este medio de diagnóstico, aún poco difundido, evidenció una alteración
patológica hasta entonces desconocida, como eran las lesiones
periapicales. De este modo, hasta esa época, los malos resultados de los
tratamientos endodónticos no habían sido criticados, y en 1910 un médico
inglés, William Hunter, critica violentamente la mala odontología que se
practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infección o
"sepsis bucal" como la llamaba este autor.
Este creía que la dentina no tenía circulación, sensibilidad, capacidad de
reparación o cualquiera de las condiciones de un tejido vivo.
1.2 ÉPOCA DE LA INFECCIÓN FOCAL Y LOCALIZACIÓN ELECTIVA
A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la Endodoncia se
denominaba terapia de los conductos radiculares o patodoncia. El Dr.
Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, fue el primer profesional que limitó
su ejercicio a la Endodoncia y acuñó el término a la misma.
Rosenow, en los Estados Unidos, en 1922, desvitalizó la pulpa en perros,
provocando una infección artificial.
6
Las bacterias de este foco de infección artificial ganaban el torrente
circulatorio a través de una bacteremia, se fijaban en un órgano de
selección y de menor resistencia y producían allí una alteración
patológica.
Estos autores provocaron un verdadero impacto en la época, inaugurando
una fase negra en la Endodoncia, o como dice Shad, "implantaron el reino
del terror para el diente despulpado". Los médicos, cuando no
encontraban una causa para algunas dolencias, ordenaban extracciones
en masa, tanto de los dientes despulpados, de aquellos sometidos al
tratamiento endodóncico, como también de los dientes con vitalidad
pulpar.
1.3 ÉPOCA DEL RESURGIMIENTO ENDODÓNCICO
Es en plena Era Biológica que Walkhoff sustituía el p-monoclorofenol por
el p-monoclorofenol alcanforado, y en 1929, Coolidge resaltaba las
propiedades irritantes del eugenol. Herman, en 1920, introducía el
hidróxido de calcio en la especialidad.
Aparecen también los primeros estudios relacionados con la cirugía
endodóntica
(instrumentación
de
los
conductos
radiculares)
consustanciados en las palabras de Carrel.
1.4
ÉPOCA
DE
LA
CONCRECIÓN
(AFIRMACIÓN)
DE
LA
ENDODONCIA
En 1939, Fish, produce un foco de infección artificial en maxilares de
cobayos con estreptococos y estafilococos. Las alteraciones tisulares y
óseas observadas, fueron encuadradas por el autor en cuatro zonas bien
definidas:
7
•
Zona de infección: Caracterizada por la presencia de leucocitos
polimorfonucleares, circundando un área central de bacterias que
representaban la infección.
•
Zona de contaminación: No evidenció microorganismos, sino
toxinas, que producían una destrucción celular. Había en esa zona
un predominio de linfocitos y a veces la presencia de piocitos.
•
Zona de irritación: Tampoco presentaba microorganismos, pero sí
sus toxinas que se encontraban más diluidas. Esta zona se
caracteriza por una activa fagocitosis por la presencia de histiocitos
y osteoclastos.
•
Zona de estimulación: Caracterizada por la presencia de
fibroblastos y osteoblastos. En esta zona las toxinas estaban
tandiluidas que, en lugar de irritar, estimulaban a los fibroblastos,
constituyendo una verdadera barrera de defensa orgánica.
1.5 ÉPOCA DE LA SIMPLIFICACIÓN ENDODÓNCICA
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la
organización American Association of Endodontists. La American Dental
Association reconoció a la Endodoncia como especialidad en 1963.
Shilder, en 1967, introdujo el concepto de limpieza y conformación
(cleaning and shaping). La limpieza hace referencia a la eliminación de
todos los contenidos del sistema de conductos radiculares. La
conformación se refiere a una forma específica de cavidad, realizado con
cinco principios o reglas de oro en la especialidad.
8
1.6 ÉPOCA DE LA TECNOLOGÍA EN ENDODONCIA
En los últimos años ha sido notoria la influencia que la tecnología ha
tenido en la práctica de la Endodoncia. A tal grado ha sido así, que tanto
las técnicas de procedimientos tan comunes como la conductometría, la
preparación biomecánica como la obturación de los conductos, tienen que
ser reaprendidas por los endodoncistas veteranos, puesto que la técnica
ha introducido instrumental, aparatología y materiales novedosos.
La utilización de la gutapercha termoplástica permite la obturación de los
conductos de una forma más cómoda y favorable para el operador,
además, posibilita la obturación de los conductos accesorios que no son
obturados por otras técnicas convencionales.
La radiografía digital tiene como ventajas la escasa dosis de radiación, la
disponibilidad inmediata de la radiografía, la representación de la imagen
que permite adaptarse a la duda planteada, la renuncia considerable a
materiales de consumo y el archivo electrónico con la formación de una
base de datos dentro y fuera de la clínica.
Los localizadores electrónicos de última generación permiten que al
introducir la lima en el conducto, en la pantalla se observe un esquema
del conducto radicular y la progresión de la lima a lo largo del mismo.
Cuando llegamos a la proximidad de la constricción apical, en la pantalla
se aprecia un esquema de la zona apical graduada en milímetros que nos
favorece la determinación de la constricción.
Si la punta de la lima sobrepasa la constricción y alcanza el periodonto se
ilumina una luz roja en el ápice del esquema que desaparece al
retroceder unas décimas de milímetro la lima hacia el interior del
conducto.
9
Para la preparación de los conductos contamos actualmente con
tecnología muy avanzada, es el caso de las fresas de níquel titanio, que
presentan gran flexibilidad y resistencia, pueden ser adaptadas a la pieza
de mano convencional , con la punta descentrada, por lo que permite
tener un mejor acceso a los conductos más constrictos y curvos.
El especialista en Endodoncia es responsable, por los avances de los
conocimientos endodónticos a través de la investigación, de la transmisión
de la información, en relación a los últimos y más recientes
procedimientos biológicos aceptables, en combinación con materiales y
métodos. Asimismo, es responsable de la educación pública como para
inculcar la importancia de la Endodoncia en mantener la dentición en
estado de función fisiológica, con el objeto de facilitar el mantenimiento de
la salud oral y sistémica.
10
CAPÍTULO 2
2. MORFOLOGIA DENTARIA DE DIENTES ANTERIORES
2.1 INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
El incisivo central superior izquierdo tiene la corona de forma trapezoidal,
con el eje cervicoincisal mayor que el mesio distal, presenta una sola raíz
de forma cónica. Su cámara Pulpar es alargada en sentido mesiodistal y
bastante estrecha en sentido vestíbulo palatino, presenta dos divertículos
bien pronunciado que corresponde a los ángulos mesial y distal de la
corona. Su conducto radicular es único, amplio y recto, por lo general no
presenta dificultades para el tratamiento de la endodóntico.
La vista lingual en la radiografía se revelará:
•
Curvatura apicodistal de la pulpa en el 8% de las veces
•
Inclinación mesioaxial de 2º del diente
•
NO serán visibles en la radiografía:
•
presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el
conducto
•
angulación linguoaxial de 29º del diente
•
la cavidad pulpar es más ancha en dimensión mesiodistal con una
forma general ovoide
•
A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular
•
La curvatura apicolabial no suele observarse en la radiografía
2.1.1CÁMARA PULPAR
Se presenta como un espacio achatado en sentido vestíbulo lingual y
ensanchado en sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido
11
mesiodistal muestra dos o tres concavidades o prolongamientos en
dirección al borde incisal, que corresponde a los lóbulos de desarrollo.
Son acentuadamente pronunciados en los dientes jóvenes, mientras que
en el adulto podrán mostrarse completamente calcificados (línea de
retroceso). El límite entre la cámara y el conducto radicular es apenas
virtual, pues estas porciones se continúan una con la otra.
2.1.2CONDUCTO RADICULAR
Se presenta largo, único y amplio. En el corte transversal de la raíz a la
altura del tercio cervical, muestran un canal con forma aproximadamente
triangular, en cambio a la altura del tercio medio la forma es casi circular,
y finalmente en el tercio apical, se vuelve nítidamente redondeado.
2.2 CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA ANATOMÍA PULPAR
PARA UN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO FAVORABLE EN
LOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
•
A menudo el hombro lingual de dentina en el área cervical impide el
acceso directo al sistema de conductos radícula res y dirige la fresa
y las limas hacia vestibular, lo cual puede causar una perforación
vestibular.
•
La presencia de curvatura en los cinco milímetros apicales es
común en el incisivo lateral y menos frecuente en el incisivo
central.
12
CAPÍTULO 3
3. QUISTE DENTAL
Los quistes son lesiones que teniendo forma de cavidades originan una
pared externa y se asemejan mucho a una bolsa, que en su interior
forman y mantienen un contenido que puede ser líquido ó semisólido. El
contenido de estos quistes casi siempre es de color amarillo, ambarino y
brillante por su composición de granos de colesterol.
Pueden aparecer en distintas partes del organismo humano siendo
frecuentes en la cavidad bucal. Dentro de esta cavidad los más frecuentes
son los intraóseos en maxilares y mandíbula dependiente ó no de las
estructuras dentarias.
Algunos de ellos, los más frecuentes, pueden estar relacionados con los
tratamientos de endodoncia. Otros menos frecuentes son los que no
dependen de los tejidos dentales aunque pueden estar próximos a éstos.
La mayoría tienen características clínicas y radiográficas parecidas con
buen pronóstico cuando se les realiza el tratamiento quirúrgico indicado y
correcto.
Diferentes anomalías y lesiones que son presentadas en el organismo
humano, en especial en la región oro facial, tienen su origen en
problemas surgidos en el desarrollo dentario, provocando inconvenientes
de diferente orden, que pueden ir desde una pequeña lesión periapical,
hasta presentar una inflamación mayor, con pérdida de piezas dentarias
múltiples.
13
3.1 CLASIFICACION
La OMS tiene establecido en la ciudad de Copenhague desde el año 1966
un Centro de Referencia Internacional para la definición histológica y
clasificación de los Tumores Odontógenos, Quistes Maxilares y Lesiones
Afines. Esta clasificación histológica internacional fue confeccionada por
Pindborg, Kramer y Torloni en 1971.
Todos se caracterizan por ser cavidades patológicas revestidas por
epitelio y contener un material en su interior que puede ser líquido ó
semisólido. Su crecimiento es lento, se pueden infectar, son benignos y
rara vez se malignizan.
3.1.2 QUISTES ODONTOGÉNICOS
Se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de su etapa de
desarrollo.
3.1.3 QUISTESNO ODONTOGÉNICOS
Por el atrapamiento de células epiteliales durante de período de fusión de
los procesos embrionarios
3.2CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA INTERNACIONAL, SEGÚN
PINDBORG, KRAMER Y TORLONI
Quistes Odontógenos:
•
Quiste Primordial
•
Quiste Dentígero: De erupción
•
Quiste Periodontal: Apical, Lateral
14
•
Quiste Gingival: Del recién nacido, del adulto
•
Queratoquiste Odontógeno: Síndrome de nevo de células basales,
costilla bífida
•
Quiste Calcificante Odontógeno.
Quiste no Odontógenos:
•
Quiste del Conducto Naso Palatino
•
Quiste Palatino Medio
•
Quiste Glóbulo Maxilar
•
Quiste Mandibular Medio
Los microorganismos predominantes en las alteraciones periapicales de
origen
endodóntico
son
las
bacterias
anaeróbicasBacteroides
e
Fusobacterium. Los Bacteroides gingivalis ocasionan abscesos con rápida
diseminación. Los Bacteroides intermedius y los Bacteroides endodontalis
causan abscesos localizados.
Causas de las alteraciones periapicales:
•
Infección de la pulpa dental causada por caries dental
•
Trauma.
•
Agentes químicos irritantes.
3.3 SIGNOS Y SINTOMAS
Generalmente son asintomáticos en sus estadios iniciales, a menos que
se infecten secundariamente o alcancen un tamaño significativo que
produzca deformidad del hueso afecto, retención o desplazamiento de
piezas dentarias. Pueden provocar la reabsorción de raíces dentales
próximas, aunque no es común, y la compresión de estructuras cercanas,
15
como el nervio dentario inferior, provocando alteraciones sensoriales en el
hemilabio inferior correspondiente.
3.4 RADIOLOGIA
Suele observarse como una imagen radiolúcida, redonda u ovoide,
homogénea, con borde opaco delgado inconstante. Es importante señalar
que la diferenciación radiológica entre un quiste radicular y el granuloma
apical no es posible, sobre todo cuando éste último ha comenzado a
reabsorber el hueso alveolar y sustituirlo por tejido de granulación.
3.5 TRATAMIENTO
La adecuada limpieza y obturación del canal radicular, el fluido del quiste
es evacuado reduciendo la presión dentro del mismo. El objetivo del
tratamiento por lo tanto, es la evacuación del fluido del quiste. Cuando
éste fluido drena, o disminuye, el canal radicular está en condiciones de
ser obturado, reduciendo la presión interna del quiste y provocando que
sus paredes se colapsen. Al eliminar los factores irritantes dentro del
conducto, no se da el crecimiento del tejido de granulación, dándose la
desintegración del epitelio quístico.
16
CAPÍTULO 4
4. CASO CLINICO
4.1PRE OPERATORIO
El Sr. Hernán Moya acude a la Clínica de Internado de la Facultad De
Odontología, a realizarse una restauración en la pieza dental # 12, la cual
presenta una fractura a nivel mesioincisal
4.1.1 HISTORIA CLINICA (ver anexo)
Se procedió a tomar la radiografía dental y se pudo observar una sombra
radiolúcida compatible con quiste. Se le indicó el procedimiento a seguir,
en este caso realizarse un tratamiento endodóntico para eliminar la lesión
periapical y posterior realizar la restauración de la pieza dentaria.
A continuación detallo el caso realizado:
4.2 FASE OPERATORIA
Describo el tratamiento endodóntico realizado en el paciente paso a paso:
ANESTESIA: En pacientes con pulpas necróticas no es necesario colocar
anestesia porque son pacientes asintomáticos.
AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: Realicé él aislamiento
absoluto, para así mantener condiciones de
asepsia
y evitar la
aspiración de instrumentación y productos químicos.
Debemos seleccionar un clamp (anterior) La técnica que se realizo en
el aislamiento fue la de conjunto (arco, dique de goma, clamp) luego
procedo a colocar dicho conjunto en la pieza porta clamp a la boca para
aislamiento total de la cavidad.
17
APERTURA CAMERAL Y ACCESO: Lo realicé con fresa redonda de
acero #20 para eliminar el tejido careado que encontramos, seguimos
desgastando en forma inclinada, en un ángulo de 45 °(ángulo formado
por el eje longitudinal del diente y la pieza de mano) profundizando hasta
llegar al techo de la cámara pulpar para realizar su eliminación, dándole
una forma triangular de base superior para luego cambiar de fresa la
ENDO-Z para alisar las paredes de la cavidad del conducto y tener mejor
visibilidad y procedí a localizar el conducto.
NEUTRALIZACIÓN DEL CONTENIDO TOXICO: Luego de la localización
procedí a la eliminación del contenido del
conducto radicular con la
irrigación de la cámara pulpar y la entrada de los
conductos con
hipoclorito de sodio en concentraciones de 0,9 por ciento por
tener
propiedades antisépticas.
NaOCl - Hipoclorito de Sodio: Químicamente, el hipoclorito de sodio o
también llamado NaOCl, es una sal formada de la unión de dos
compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio, que
presenta como características principales sus propiedades oxidantes.
Al NaOCl se le han atribuido varias propiedades beneficiosas durante la
terapia endodóntica:
•
Desbridamiento, la irrigación con NaOCl expulsa los detritos
generados por la preparación biomecánica de los conductos.
•
Lubricación, humedece las paredes del conducto radicular
favoreciendo la acción de los instrumentos.
18
•
Destrucción de microorganismos, se ha demostrado que esta
solución es un agente antimicrobiano muy eficaz, puede eliminar
todos
los
microorganismos
de
los
conductos
radiculares,
incluyendo virus y bacterias que se forman por esporas, el pH
alcalino (11,8) del NaOCl neutraliza la acidez del medio y por lo
tanto crea un ambiente inadecuado para el desarrollo bacteriano.
•
Disolución de tejidos, es el disolvente más eficaz del tejido pulpar.
Una pulpa puede ser disuelta en un tiempo de 20 minutos a 2
horas 30. La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve
influida por la integridad estructural de los componentes del tejido
conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está descompuesta, los restos de
tejidos se disuelven rápidamente, si está vital y hay poca
degradación estructural, el NaOCl necesita más tiempo para
disolver los restos.
•
Baja tensión superficial, gracias a esta propiedad penetra a todas
las concavidades del conducto radicular, al mismo tiempo que crea
las condiciones para la mayor eficacia del medicamento aplicado
de forma tópica.
•
En cuanto a su capacidad de remoción de capa de desecho, la
capacidad de penetración del NaOCl está relacionada con su
concentración, cuando se encuentra en una concentración de 1%
puede penetrar 100 micras a los canalículos dentinarios, al 2,5%
penetra 220 micras y al 5,25% penetra 350 micras. Alternando
EDTA (etilen di-amino tetraacético) y luego NaOCl al 5,25% se
puede lograr una penetración de 500 micras y en algunos puntos
anatómicos casi hasta el límite dentina-cemento.
19
CONDUCTOMETRÍA: Consiste en la determinación correcta de la
longitud real del diente que tiene por objetivo asegurar que los
procedimientos endodónticos se realicen dentro de los límites del
conducto radicular.
Con la cámara pulpar limpia procedí a ingresar la lima #15 de la primera
serie, la pieza a tratar es la #12 y mide 23 mm siendo esta su longitud
aparente debiendo restar 2 mm y con el tope de goma puesto en el
instrumento en 21 mm,procedí a introducirlo en el conducto hasta que el
mismo tope en el borde incisal por la parte más saliente del mismo
Luego proseguí a tomar la segunda radiografía para así comprobar la
longitud real de trabajo:
•
Longitud Aparente: 23 mm
•
Longitud de Instrumento: 21 mm
•
Longitud de Trabajo: 21mm
INSTRUMENTACIÓN
E
IRRIGACIÓN:
procedimientos mecánicos con la
Ésta
consiste
en
realizar
ayuda de productos químicos que
tienen como finalidad limpiar, desinfectar los conductos.
Con el primer instrumento #15 con la longitud de trabajo en 21 mm
comencé con el limado del conducto, con movimientos de introducción
rotación horaria entre un cuarto y media vuelta de manera lenta y
moderada y tracción, desplazándola por todas las paredes y movimientos
de arriba abajo en las paredes del conducto, para después irrigar el
conducto con hipoclorito de sodio a 3 tiempos con el fin de limpiar al
conducto, desinfectar y lubricar los instrumentos.
20
Continué con las demás limas, siempre irrigando después de cada lima,
instrumente hasta la lima #70, siguiendo a secar el conducto con conos
de papel ya medidos con la longitud del trabajo.
MEDICACIÓN INTRACONDUCTO: Una vez seco el conducto procedí a
colocar el medicamento de elección es una pasta de hidróxido de calcio
químicamente puro combinado con suero fisiológico mediante léntulos o
compactadores y obturamos de manera provisional (cavit)
hasta la
segunda cita. Luego procedí a retirar el aislamiento.
HIDROXIDO DE CALCIO: Es una base alcalina terrosa, de un peso
molecular de 74.08 es un polvo fino e inodoro, blanco, soluble en agua, e
insoluble en alcohol, un pH de 12.4
Propiedades del hidróxido de calcio
La elevada del pH se debe a la alta liberación de iones de hidróxido
dándote las propiedades inactivar enzimas bacterianas, por otra parte
estimula el sistema enzimático de los tejidos orgánicos proporcionándole
su efecto en las estimulaciones de los tejidos duros. Los iones de
hidróxido actúan sobre las membranas celulares bacterianas e inactivan
los ácidos grasos de endotoxinas.
Las
infecciones
del
conducto
radicular
bien
establecidas
están
caracterizadas por bacterias anaerobias estrictas o facultativas las cuales
desarrollan su actividad en ausencia del oxigeno utilizando CO2, el
hidróxido de calcio reacciona con el CO2, formando carbonato de calcio,
privando a estas bacterias del sustrato esencial para su supervivencia.
Propiedades Biológicas del Hidróxido de Calcio
Cuando el hidróxido de calcio entra en contacto con el tejido conectivo
pulpar o periapical provoca una zona de necrosis superficial el CO2,
21
presente en la zona, reacciona con el hidróxido y forma granulaciones de
carbonato de calcio en forma de calcita.
Este estimula el tejido conectivo subyacente a depositar granulaciones
finas de sales de calcio a los cuatro o cinco días esta capa depositada
estimula los fibroblastos, presentes en la zona a sufrir cito diferenciación
esta célula desarrollan una intensa actividad metabólica de producción de
colágeno y fibronéctina, secretándolas en forma de matriz hacia la barrera
inicial, esta matriz comienza a atraer cristales de fosfato de calcio en
forma de hidroxiapatita, iniciando su mineralización.
Para que el hidróxido de calcio ejerza su actividad biológica debe ser
colocado en contacto directo con el tejido conectivo sano y no con un
coagulo sanguíneo o fragmento de dentina de lo contrario no se
desencadenara el proceso de estimulación
CONTROL DE OCLUSIÓN: Consiste en eliminar los excesos del material
provisional para que no haya molestia en el momento de ocluir, esto lo
hacemos con la ayuda de papel articular.
MEDICACIÓN: RECETA
•
Dicloxacilina cápsulas 500 mg #15
•
Relmex tableta 100 mg. #6
1 cada 8horas por 5 días
1 cada 12 horas por 3 días
SEGUNDA CITA
Se citó al paciente para la continuación del tratamiento endodóntico
procediendo a continuación con el desarrollo del mismo:
PREPARACIÓN
Y
AISLAMIENTO
ABSOLUTO
DEL
CAMPO
OPERATORIO: Procedí a realizar el asilamiento absoluto para así
mantener una asepsia adecuada, sin contaminación del medio bucal, se
22
mejora considerablemente la visibilidad del campo de trabajo;
evita
lesiones de los tejidos blandos por los instrumentos y se previenen
accidentes.
RETIRO DEL MATERIAL DE OBTURACIÓN LAVADO Y SECADO DEL
CONDUCTO: Prosigo a retirar el material provisional y el medicamento
intraconducto, este medicamento lo retiro con la lima y también me ayudo
irrigando con hipoclorito y jeringa descartable.
Sigo limando los conductos hasta que queden conformados, lisos y secos
para proceder a la toma de la conometría.
CONOMETRÍA: Selecciono un cono de gutapercha del mismo calibre
igual al último instrumento (lima) utilizado en la conformación y con la
longitud de trabajo.
Coloco en el conducto el cono seleccionado #60 por lo que la última lima
empleada fue la #70 y con la misma longitud de trabajo, a este primer
cono se lo llama cono maestro. Luego tomo la radiografía para confirmar
el nivel de su adaptación apical.
OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: La obturación consiste en
el llenado del conducto con material que tenga un sellado estable y
tridimensional para que estimule el proceso de reparación.
TECNICA DE OBTURACION:La técnica que se siguió fue la de la
condensación lateral, esta consiste en colocar una punta de gutapercha
que tenga la misma medida en la punta que la última lima que hayamos
usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurna con
cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango) o
digital (los que son como una lima) se va creando un espacio alrededor
que se va obturando con puntas de gutapercha auxiliares.
23
Así sucesivamente hasta conseguir una obturación densa y tridimensional
del conducto.
Proseguí a realizar la obturación detallándola a continuación:
•
Preparo el cemento de obturación llamado Sealapex.
•
Coloco el material de obturación en el cono maestro para luego
introducirlo en el conducto por medio del espaciador, el cual lo
introduzco con firmeza en el conducto, para crear espacio y así
poder colocar la mayor cantidad posible de conos accesorios #15,
20, 25,30 de la primera serie.
•
Repito este procedimiento varias veces hasta cuando no haya
espacios para colocar mas conos.
•
Luego corto los conos desde la entrada del conducto con un
gutaperchero y con la ayuda de un mechero, limpiando la cavidad
con una torunda de algodón humedecido en alcohol antiséptico.
OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD: Después de haber cortado los conos, se
procede a limpiar la cámara con bolitas de algodón impregnada de alcohol
o hipoclorito de sodio para eliminar todo remanente de obturación y no se
produzca cambios de color de la corona que tiene discromía por
remanente de conos. Coloco ionómero de vidrio como material provisional
para en lo posterior efectuar la definitiva restauración de la pieza dentaria.
CONTROL DE OCLUSIÓN: Elimino los excesos del material restaurador
para que no haya molestia en el momento de ocluir y por ultimo realizo la
toma radiográfica para que haya un buen sellado tridimensional de
conducto y una correcta colocación del material restaurador.
24
4.3 POST OPERATORIO
Son todas las indicaciones que se le dan al paciente después de
finalizado el tratamiento endodóntico respecto a sus cuidados como son
receta e indicaciones de cómo debe tomarlas.
RECETA
•
Dicloxacilina capsulas 500 mg #15
•
Relmex tableta 100 mg. #6
1 cada 8horas por 5 días
1 cada 12 horas por 3 días
RECOMENDACIONES
•
Seguir un control radiográfico a los tres meses seis meses y al año
para verificar sino existen complicaciones posteriores
•
Evite en lo posible masticar con el diente tratado endodónticamente
hasta que se haya realizado la restauración definitiva.
25
CONCLUSIONES
Es indispensable que el operador tenga un amplio conocimiento en el
tratamiento dental y en la rehabilitación de tal, de modo que sepa orientar
al diagnóstico hacia la mejor alternativa en el plan de tratamiento,
favoreciendo tanto a la función, como a la estética de las estructuras
dentarias.
Concluyo que la técnica endodóntica utilizada para la pieza dental a tratar,
en este caso el incisivo lateral superior derecho, fue favorable, se
presentó un post-operatorio satisfactorio, que demuestra la inmediata
respuesta orgánica normal durante la observación de los controles de
rutina.
26
RECOMENDACIONES
Sugiero realizar una correcta historia clínica, estudios radiográficos para
realizar un buen diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado además
de necesarios para evitar resultados adversos en el tratamiento
endodóntico y evitar que se produzcan una serie de accidentes
patológicos de aspecto e intensidad. Además de la importancia que tiene
la obturación provisional que se coloca al acabar la endodoncia y que
debe durar hasta la reconstrucción definitiva del diente que en ocasiones
se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de
alguna endodoncia por filtración por vía coronal.
.
27
BIBLIOGRAFIA
BUENO R. Manual de Endodoncia. Parte 2. Historia de la
Endodoncia. Endodoncia 2006
INGLE, JI, TAINTOR JF. Endodoncia. 5ta. Edición Interamericana.
México. 2003.
LASALA A. Endodoncia 1993. 4ta Edición. México, Salvat.
LEONARDO M. Endodoncia. Tratamiento de los Conductos
Radiculares, Edición Panamericana, Buenos Aires.
ROMANI N, CARLIK J, MASSAFELLI M, CANEPA R, GENTIL S,
OLIVEIRA S. Texto y Atlas de Técnicas Clínicas Endodónticas. 2da
Edición Interamericana Mc Graw-Hill, 1994.
http://www.tuobra.unam.mx/obrasPDF/publicadas/011205175811.html
http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/index.html
28
ANEXOS
29
ANEXO 1
Historia Clínica
30
31
32
33
34
CASO: ENDODONCIA EN INCISIVO LATERAL
SUPERIOR DERECHO CON LESION
PERIAPICAL
35
ANEXO 2
Se realizó la foto con el paciente previo a la presentación del caso; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011
36
ANEXO 3
Toma de una radiografía periapical del incisivo lateral superior derecho;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011
37
ANEXO 4
Mostrando la apertura de la cámara de la pieza anterior con el aislamiento
absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011
38
ANEXO 5
Tomas radiográficas de las secuencias del tratamiento Endodóntico
(diagnóstico, lima, conometría y condesado); Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011
39
ANEXO 6
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con
el aislamiento absoluto; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Sánchez I, 2011
40
ANEXO 7
Imagen con el tratamiento terminado ya con obturación de la cámara
pulpar, con su proceso de tallado, pulido y abrillantado el incisivo lateral
superior derecho; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez
I, 2011
41
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN
LA FORMACION ACADEMICA
42
CASO: PREVENCION
SELLANTES
43
44
45
FOTO N° 1
Se realizó la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I,
2011
46
FOTO N°2
Presentación del caso arcada superior; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Sánchez I, 2011.
47
FOTO N°3
Presentación del caso arcada inferior; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Sánchez I, 2011.
48
FOTO N°4
Molares preparados arcada superior, muestra de la preparación de la
técnica de ameloplastia, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Sánchez I, 2011
49
FOTO N°5
Molares preparados arcada inferior, muestra de la preparación de la
técnica de ameloplastia, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Sánchez I, 2011
50
FOTO N°6
Muestra del procedimiento del grabado arcada superior con aislamiento
relativo; Clínica De Internado Facultad De Odontología, Sánchez I, 2011.
51
FOTO N°7
Muestra del procedimiento del grabado arcada inferior con aislamiento
relativo; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
52
FOTO N°8
Muestra del procedimiento del sellado arcada superior para el tratamiento
de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I,
2011.
53
FOTO N°9
Muestra del procedimiento del sellado arcada inferior para el tratamiento
de prevención; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I,
2011.
54
FOTO N°10
Toma superior e Inferior con cubetas aplicando flúor; Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Sánchez I; 2011
55
CASO: OPERATORIA DENTAL
CUARTA CLASE EN INCISIVO LATERAL
SUPERIOR DERECHO
56
57
58
59
FOTO N°11
Se realizó la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
operatoria Dental; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Sánchez I, 2011.
60
FOTO N° 12
Toma de una radiografía periapical del incisivo lateral superior derecho en
la cual se observa la pieza no vital con tratamiento Endodóntico; Clínica
De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
61
FOTO N°13
Imagen del incisivo lateral superior derecho en tratamiento, cavidad
conformada, aislamiento absoluto, Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Sánchez I, 2011.
62
FOTO N°14
Imagen del incisivo lateral superior derecho en tratamiento, cementación
del poste de fibra de vidrio; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Sánchez I, 2011.
63
FOTO N°15
Imagen del incisivo lateral superior derecho en tratamiento, colocación del
resinfor; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
64
FOTO N°16
Imagen del incisivo lateral superior derecho, tratamiento de operatoria
dental tallado, pulido y abrillantado (Terminado);
Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
65
Clínica De Internado
CASO: CIRUGIA DEL TERCER MOLAR
INFERIOR DERECHO
66
67
68
69
FOTO N°17
Se realizó la foto con el paciente previo a la presentación del caso de la
cirugía; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
70
FOTO N°18
Toma de una radiografía periapical del tercer molar inferior derecho en la
cual se observa la corona en estado sano; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Sánchez I, 2011.
71
FOTO N°19
Muestra del tercer molar inferior derecho antes de realizar la cirugía;
Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
72
FOTO N°20
Durante la cirugía del tercer molar inferior derecho; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
73
FOTO N° 21
Después de la cirugía se realiza la sutura para que la herida se cierre y
cicatrice; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
74
FOTO N°22
Muestra del tercer molar inferior derecho extraído por completo en la
cirugía realizada; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Sánchez I, 2011.
75
CASO PERIODONCIA
76
77
78
79
80
81
82
83
84
FOTO N°23
Se realizó la foto con el paciente previo a la presentación del caso del
tratamiento periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología;
Sánchez I, 2011.
85
FOTO N°24
Realización de las tomas radiográficas en series al paciente previo a la
presentación del caso del tratamiento periodontal; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Sánchez I, 2011.
86
FOTO N°25
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I,
2011.
87
FOTO N°26
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal; Clínica De Internado Facultad De Odontología; Sánchez I,
2011.
88
FOTO N° 27
Imagen superior después del destartraje; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Sánchez I, 2011.
89
FOTO N°28
Imagen inferior después del destartraje; Clínica De Internado Facultad De
Odontología; Sánchez I, 2011.
90
FOTO N°29
Imagen de la arcada superior después del tratamiento periodontal, donde
observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Sánchez I; 2011.
91
FOTO N°30
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento periodontal, donde
observaremos la rehabilitación del paciente; Clínica De Internado Facultad
De Odontología; Sánchez I; 2011.
92
FOTO N°31
Aplicación de flúor con cubeta en la arcada superior; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Sánchez I; 2011.
93
FOTO N°32
Aplicación de flúor con cubeta en la arcada inferior; Clínica De Internado
Facultad De Odontología; Sánchez I; 2011.
94
95