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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGA
TEMA:
Extracción de tercer molar inferior por tratamiento ortodóntico
AUTORA:
Evelyn Kathiuska Salazar Montoya
TUTOR:
Dr. Remberto Rodriguez
Guayaquil, abril 2011
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS:
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontología.
El trabajo de graduación se refiere a:
“EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR INFERIOR POR TRATAMIENTO
ORTODONTICO ”
Presentado por:
SALAZAR MONTOYA EVELYN KATHIUSKA
Apellidos y Nombres
Ciudadanía
0926423526
Cédula de
TUTORES:
Dr. Remberto Rodríguez C.
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla MSC
ACADÉMICO
METODOLÓGICO
Dr. Washington Escudero Doltz
DECANO
Guayaquil, abril 2011
AUTORÍA
Las opciones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Evelyn Kathiuska Salazar Montoya
AGRADECIMIENTO
¿Cómo hace una persona para decir “muchas gracias”, cuando hay tantas
personas a quien agradecer? Obviamente, este trabajo es un gracias a
mis padres, que son poderosos modelos de rol, por darme fuerzas para
seguir adelante guiándome siempre por el camino del bien y haber
cumplido una meta mas en mi vida y a mi mamá, quien me enseño el
amor, el respeto, dándome consejos que puedo implementarlos en el
diario vivir.
Para comenzar la lista de personas primeramente agradezco a Dios quien
me da un día más de vida para continuar con mis objetivos, teniéndome
con salud y fortaleza.
Agradezco a mi tía la Dra. Mónica Montoya quien me guio para seguir
esta carrera ya que estuvo ahí cuando recién empezaba, dándome sus
consejos.
Agradezco
a
mis
profesores
por
haberme
brindado
todos
sus
conocimientos.
Agradezco a mis amigos por haberme dado la oportunidad de llegarlos a
conocer brindándome su apoyo y respeto con los cuales compartí una
parte de mi vida, y aprendí a considerarlos a ellos jamás los olvidare.
DEDICATORIA
Con amor incondicional, dedico este trabajo investigativo a las personas
que me han apoyado, a mis padres, amigos y profesores.
A Dios por tenerme con salud y vida, permitiéndome haber logrado un
objetivo más en mi vida.
INDICE GENERAL
Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción………………………………………………………………………….
1
Objetivo general…………………………………………………………………….. 3
Objetivos específicos……………………………………………………………….
4
CAPITULO 1. FUNDAMENTACION TEORICA
1.1 Ortodoncia………………………………………………………………………. 5
1.1.1 Tratamiento de ortodoncia……………………………………………… 5
1.1.2 Como funciona el tratamiento de ortodoncia…………………………. 6
1.2 Terceros molares……………………………………………………………….
7
1.2.1 Terceros molares y ortodoncia…………………………………………
8
1.3 Cirugía bucal……………………………………………………………………. 9
1.3.1 Cirugía de los terceros molares………………………………………..
9
1.4 Porqué extraer los terceros molares…………………………………………. 9
1.5 Indicaciones……………………………………………………………………..
10
1.6 Ventajas…………………………………………………………………………. 11
1.7 Contraindicaciones……………………………………………………………..
11
1.8 Complicaciones Locales……………………………………………………….
12
1.9 Complicaciones generales…………………………………………………….
13
CAPITULO 2
2.1 Fase preoperatoria……………………………………………………………..
14
2.1.1 Historia clínica……………………………………………………………
14
2.1.2 Historia clínica: anamnesis……………………………………………..
15
2.1.3 Examen extrabucal………………………………………………………
15
2.1.4 Examen intrabucal……………………………………………………….
16
2.1.5 Estudio radiológico………………………………………………………
16
2.2 Fase operatoria…………………………………………………………………
16
2.2.1 Asepsia y antisepsia…………………………………………………….. 17
2.2.2 Esterilización……………………………………………………………..
18
2.2.3 Colocación delo paciente y operador………………………………….
19
2.3 Intervención quirúrgica…………………………………………………………
20
2.3.1 Anestesia o bloqueo local………………………………………………. 20
2.3.2 Sindesmotomía…………………………………………………………..
20
2.3.3 Dieresis o incisión………………………………………………………..
21
2.3.4 Levantamiento de colgajo………………………………………………. 21
2.3.5 Exceresis………………………………………………………………….
21
2.3.5.1 Osteotomía y ostectomía………………………………………
21
2.3.5.2 Extracción………………………………………………………..
22
2.3.6 Tratamiento de la cavidad………………………………………………
23
2.3.7 Síntesis o sutura…………………………………………………………
23
2.4 Fase postoperatoria……………………………………………………………. 23
2.4.1 Farmacopea………………………………………………………………
24
3 Conclusiones……………………………………………………………………… 25
4 Recomendaciones………………………………………………………………..
26
5 Bibliografía………………………………………………………………………… 27
Anexos……………………………………………………………………………….. 28
INTRODUCCION
Debido a la evolución, y a los alimentos procesados se requiere menor
esfuerzo para realizar la masticación, motivo por el cual muy
frecuentemente quedan atrapados dichos terceros molares o se
encuentran en posición horizontal y algunas veces ya no se forman.
La edad promedio de formación y crecimiento de las muelas del juicio son
alrededor de los 15 años, por lo que se recomienda valorar por medio de
radiografías la posición y detectar a tiempo posibles complicaciones
futuras, siendo la adolescencia la edad más adecuada para dichos
estudios y en caso de comprobar la necesidad de extraerlas.
Las complicaciones más frecuentes por terceros molares en mala posición
son:
a) Destrucción por reabsorción del molar que le sigue hacia el frente.
b) Formación de quistes y tumores lo cual puede provocar destrucción del
hueso de la mandíbula o maxilar.
c) Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis), mal olor y sabor
de boca
d) Movimientos dentales no deseados
e) Inflamación de la encía, dolor y sangrado
f) Infección del área con o sin presencia de pus.
Los tratamientos de ortodoncia (frenos dentales), frecuentemente
requieren la extracción de dichos molares para evitar que la presión
ejercida hacia el frente provoquen movimientos indeseados y/o fracasos
de dichos tratamientos de ortodoncia, no existe un tiempo especial ya que
se pueden realizar al inicio del tratamiento, durante, o al finalizarlo según
sea la preferencia e indicación del especialista en ortodoncia.
Dentro de complicaciones la más agresiva y peligrosa es la infección del
área, ya que puede provocar además de dolor e imposibilidad para
masticar, destrucción del hueso e invasión hacia cara y cuello, y si no se
1
controla en un corto plazo puede poner en peligro la capacidad de respirar
del paciente, y en casos graves la vida del paciente.
El procedimiento quirúrgico para extraer un tercer molar (muela del juicio),
es mucho más sencillo de lo que regularmente se cree, actualmente
contamos con anestésicos y equipo quirúrgico que nos permite realizarlo
dependiendo el caso, al finalizar se sutura con material reabsorbible que
desaparece de la boca en una semana y media, de esa manera evitamos
el retiro de suturas, lo cual es muy cómodo para pacientes que acuden de
ciudades lejanas y que les es imposible acudir a removerlas.
Posterior a la extracción molar el paciente puede experimentar
inflamación y molestias lo cual se controla totalmente con medicamentos
que se prescriben en algunos casos previamente al procedimiento, como
son antibióticos, analgésicos. antiflamatorios y enjuagues bucales
especiales.
Cada paciente es diferente por lo que se requiere la evaluación previa y el
interrogatorio (historia clínica), para determinar el mejor tratamiento, y así
disminuir ampliamente la posibilidad de complicaciones.
2
OBJETIVO GENERAL
Explicar de forma detallada cual es el proceso a seguir durante una
intervención quirúrgica de tercer molar su postoperatorio y complicaciones
para poder evitar daños posteriores al paciente.
3
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Comprender las técnicas quirúrgicas para un buen tratamiento
odontológico adecuado.
• Deducir las posibles complicaciones que se vayan a dar después
de la intervención quirúrgica basándose en la historia clínica.
• Entender las técnicas quirúrgicas para la extracción de un tercer
molar.
4
TEMA
EXTRACION DE TERCER MOLAR INFERIOR POR
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
CAPITULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA
1.1 ORTODONCIA
Ortodoncia es una especialidad de la odontología que se encarga de la
corrección de los dientes y huesos posicionados incorrectamente. Los
dientes en mala posición y los que no muerden correctamente unos
contra otro son difíciles de mantener limpios, corren riesgos de pérdida
precoz debido a caries y enfermedades periodontales, y ocasionan una
tensión extra sobre los músculos de la masticación que puede generar
dolores de cabeza, síndrome de ATM y dolores varios en cuello, hombros
y espalda. Además, los dientes girados o posicionados incorrectamente
desmerecen nuestro aspecto.
Los tratamientos ortodónticos tienen la ventaja de proporcionarnos una
boca sana, una sonrisa de aspecto agradable y dientes con mayores
posibilidades de durar toda la vida.
1.1.1 TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Sólo su dentista u ortodoncista puede determinar si usted necesita un
tratamiento de ortodoncia basándose en elementos de diagnóstico tales
como historia clínica y odontológica completa, examen clínico, modelos
en yeso de sus dientes, radiografías y fotografías. De acuerdo con el
diagnóstico realizado, su ortodoncista u dentista decidirá si usted necesita
un tratamiento de ortodoncia y desarrollará un plan de tratamiento
adecuado a sus necesidades.
5
Si usted tiene alguna de las siguientes afecciones, es probable que
necesite un tratamiento ortodóntico:
•
Sobremordida: Las coronas de los dientes anteriores superiores
cubren casi por completo las coronas de los dientes inferiores.
•
Submordida: El paciente presenta un aspecto de "bulldog", ó los
dientes inferiores se extienden excesivamente hacia delante o bien
los superiores se posicionan muy hacia atrás.
•
Mordida cruzada: Se presenta cuando al morder normalmente, los
dientes superiores no caen levemente por delante de los inferiores
anteriores o ligeramente por fuera de los dientes inferiores
posteriores.
•
Mordida abierta: Espacio que se produce entre las superficies de
mordida de los dientes anteriores cuando de algún lado el resto
están cerrados.
•
Línea media desplazada: Se produce cuando la línea imaginaria
que divide en el centro a los dientes anteriores superiores no se
alinea con la de los dientes inferiores.
•
Espaciamiento: Separaciones o espacios entre los dientes como
resultado de piezas faltantes o dientes que no ocupan todo el
espacio.
•
Apiñamiento: Cuando los dientes son demasiado grandes para ser
acomodados en el espacio que ofrecen los maxilares.
1.1.2 ¿CÓMO FUNCIONA EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO?
Se utilizan diversos tipos de aparatos, fijos y removibles, para mover los
dientes, volver a entrenar los músculos y modificar el crecimiento de las
mandíbulas. Estos aparatos funcionan aplicando una presión suave sobre
los dientes y los huesos. La severidad del problema determinará cuál será
el enfoque ortodóncico más eficaz.
6
Los aparatos fijos incluyen:
•
Ortodoncia: Los aparatos fijos más comunes, consisten en un
sistema de bandas, alambres y brackets. Las bandas se fijan
alrededor de los dientes, o el diente, y se usa como anclaje del
aparato, los brackets se cementan en el frente del diente. Los
alambres del arco se pasan a través de los brackets y se atan en
las bandas. Al ajustar los alambres se ejerce presión sobre los
dientes y se los mueve gradualmente a la posición correcta. La
ortodoncia se ajusta mensualmente a fin de lograr los resultados
deseados, éstos pueden llevar meses o un par de años. Las
ortodoncias de la actualidad son más pequeñas, livianas y con
menor cantidad de metal que en el pasado. Vienen en colores
brillantes para los niños o modelos transparentes preferidos por los
adultos.
•
Aparatos
fijos
especiales:
Se
utilizan
para
controlar
las
consecuencias del mal hábito de succión del pulgar o del empuje
de la lengua contra los dientes. Esos aparatos se sujetan a los
dientes mediante las bandas. Como son muy incómodos durante
las comidas, se recomienda su uso sólo como último recurso.
•
Retenedores de espacios fijos: Si un bebé pierde un diente
prematuramente, se utiliza un retenedor para mantener el espacio
abierto hasta que erupcione el diente permanente. Se coloca una
banda en el diente contiguo al espacio vacío y se extiende un
alambre desde el diente hasta el otro extremo del espacio.
1.2 TERCEROS MOLARES
Los terceros molares son los últimos molares ubicados a cada lado de los
maxilares. Además, son los últimos dientes en aparecer o erupcionar y
esto, generalmente, ocurre cuando la persona tiene entre 16 y 20 años.
Como son los últimos en erupcionar, con frecuencia, la boca no tiene
suficiente espacio libre para acomodarlos. Cuando eso ocurre, los dientes
7
quedan retenidos (atrapados por otros dientes o por el mismo hueso,
debajo del tejido gingival). Si los dientes quedan retenidos, se produce
dolor e hinchazón en la zona.
Los terceros molares que emergen parcialmente o erupcionan giradas,
también pueden provocar un apiñamiento doloroso y enfermedad. Como
los dientes extraídos antes de los 20 años tienen raíces menos
desarrolladas y escasas complicaciones, se recomienda que las personas
de entre 16 y 19 años acudan al dentista para que el profesional evalúe la
necesidad de extraer sus muelas del juicio.
1.2.1 TERCEROS MOLARES Y ORTODONCIA
Es una de las principales interconsultas que vamos a recibir, y está
indicada:
• Ausencia de espacio en la arcada: en aquellos procedimientos
ortodónticos largos donde el ortodoncista indique la extracción
antes de que la erupción de los terceros molares vaya a producir
algún daño o vaya a alterar la distribución que el ortodoncista le dio
a las piezas dentarias.
•
Apiñamiento (instalar segmentos), ya que los terceros molares
producen apiñamiento en los grupos anteroinferior, aunque esto no
está comprobado, eso sí cuando antes de la erupción ya existen
apiñamientos y se quiere instalar segmentos por ejemplo llevar un
segundo molar a un sector levemente mas posterior se indicaría la
extracción del tercer molar.
• Posiciones anómalas en los terceros molares que aunque nunca
van a erupcionar por la posición en que se encuentran si pueden
producir daños a las otras piezas.
• Evitar recidiva del tratamiento ortodóntico (de sus propios
tratamientos).
8
1.3 CIRUGÍA BUCAL
Desde el año 1864, la cirugía bucal es considerada como una
especialidad dentro de la odontología.
La definición de la cirugía bucal formulada por el Consejo Norteamericano
de Cirugía Bucal y aceptada por el Board of Trustees y el House
Delegates de la Asociación Médica Americana es la siguiente:
“Cirugía bucal es la parte de la odontología que trata del diagnóstico y
tratamiento quirúrgico de las enfermedades, traumatismos y defectos de
los maxilares y regiones adyacentes”.
1.3.1 CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES
La cirugía de los terceros molares (muelas cordales o muelas del juicio),
es quizás el procedimiento quirúrgico más frecuente que se realiza en la
práctica de la odontología.
Hoy en día es un procedimiento técnicamente muy avanzado, con un
protocolo quirúrgico y de cuidado post operatorio bien establecido y
confiable, lo cual le permite al paciente que se opera tener una
experiencia indolora, segura, predecible, con pocos días de convalecencia
y finalmente tener la sensación de “haberse quitado un problema”.
1.4 ¿PORQUÉ EXTRAER LOS TERCEROS MOLARES?
Los terceros molares (muelas cordales o muelas del juicio). Por ser las
últimas piezas en erupcionar, frecuentemente no tienen espacio para
acomodarse dentro del arco dental, quedando en una posición de
retención parcial dentro del hueso, induciendo a infecciones importantes y
a caries en las piezas vecinas. Debido a su ubicación posterior al resto de
las piezas dentales tiene poca o ninguna importancia en la función
masticatoria, por lo tanto su presencia es innecesaria.
9
Finalmente es la pieza dental que más se relaciona con el desarrollo de
patologías graves de los maxilares como son los quistes, los tumores y la
reabsorción de piezas dentales, todas situaciones con gran poder
destructivo de las estructuras anatómicas vecinas.
Lo anteriormente expuesto orienta indudablemente a realizar la extracción
de los terceros molares, no obstante es una obligación profesional dar
una justificación objetiva y ordenada, donde se establezcan claramente
las indicaciones y contraindicaciones.
La edad ideal para operar los terceros molares está comprendido en un
rango que va de los 15 a los 25 años, en este periodo es donde
estadísticamente hay menores riesgos y complicaciones.
1.5 INDICACIONES
Se retirarán los terceros molares cuando éstas estén produciendo o
puedan producir:
• Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción
radicular)
• Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y
compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro
hospitalario.
• Formación de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento
y agresividad conducirían al paciente a realizarse grandes
operaciones.
• Dolor agudo y dolor crónico maxilo-facial
• Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandíbula, ante un golpe
o trauma.
• El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes
anteriores, así como la presión sobre ellos ha sido asociado a los
terceros molares.
10
1.6 VENTAJAS
• Se realiza en una sola cita.
• Se utiliza anestesia local.
• Evitar lesiones de automordedura.
• Fácil acceso del cepillo dental en la zona posterior de los dientes,
mejorando la higiene dental y evitando la caries.
• Se evita el apiñamiento a futuro de dientes anteriores.
• En caso de presentar dolor de cabeza frecuente o ndolor cerca del
oído, estos padecimientos pueden mejorar.
1.7 CONTRAINDICACIONES
Cuando el tercer molar se puede utilizar para reponer un molar perdido o
por perderse:
•
Tradicionalmente en esta situación utilizaremos el tercer molar
como un pilar para construir un puente o prótesis fija.
•
Podemos mantener el tercer molar y esperar que erupcione en la
posición de la pieza perdida.
•
En otros casos podremos usar el tercer molar como auto-trasplante
dental, es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se toma el
tercer molar y se coloca en el sitio? de la pieza perdida.
Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar
irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas, por ejemplo : el nervio
dentario inferior, otros dientes o el seno maxilar.
• Con respecto al riesgo de lesionar el nervio alveolar inferior, es
pertinente comentar que es posible evitar este daño utilizando la
técnica quirúrgica de retirar parcialmente el tercer molar,
conservando la parte de la pieza que està en contacto con el
nervio.
11
Cuando el tercer molar ha erupcionado en una posición adecuada y
presenta buena salud de la encía que lo rodea.
Cuando se tiene un tercer molar totalmente incluido dentro del hueso, sin
contacto con el medio ambiente bucal, en ausencia de patología clínica o
radiográfica asociada. Esta situación está ligada en forma muy importante
con la edad del paciente, por ejemplo: en un paciente con 30 ó más años
de edad que presente dicha situación, va a tener un menor riesgo de que
el tercer molar le produzca algún daño o patología, y por lo tanto se puede
conservar, siempre y cuando se mantenga un control clínico y radiográfico
periódico.
1.8 COMPLICACIONES LOCALES
Entre las complicaciones locales tenemos las siguientes:
Infección.- La infección más común en cirugía bucal es la alveolitis. La
infección postoperatoria de la zona operada se detecta por el cambio de
color de la herida quirúrgica, originada por la presencia de exudado. El
tratamiento consiste en lavar la herida y terapéutica medicamentosa.
Inflamación.- La inflamación es una respuesta de los tejidos a una
agresión local. Es un proceso de reparación tisular postraumática y
postquirúrgica.
Hematoma.- Es una acumulación hemática entre las partes blandas o
entre estas y los planos óseos. El hematoma se forma por la falta de
hemostasia o por la ruptura de un vaso sanguíneo en el momento de la
punción del anestésico.
Equimosis.- Es un variedad del hematoma, en que la colecci hemática
infiltra los tejidos blandos situándose por debajo de los planos cutáneos o
mucosos. No requiere tratamiento.
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Edema.- Se puede presentar por el trauma quirúrgico luego de la cirugía,
es un edema localizado.
Dolor.- El dolor postoperatorio en cirugía bucal en condiciones normales
puede durar de 24 a 48 horas. Al tercer dia suele desaparecer.
Hemorragia.- El sangrado durante el acto quirúrgico es lógico y se lo
puede cohibir mediante hemostasia, lavando con suero fisiológico y agua
oxigenada.
1.9 COMPLICACIONES GENERALES
Lipotimia.- El shock quirúrgico en cirugía bucal es raro, generalmente se
trata de un estado de lipotimia originado por el medio quirúrgico.
El cuadro característico es que el paciente empieza a palidecer, su frente
y nariz están cubiertas de sudor, la respiración se acelera.
Este cuadro se mantiene por varios minutos. Se tiene que suspender
momentáneamente el tratamiento, tranquilizar al paciente, colocar su
cabeza hacia atrás para combatir la anemia cerebral.
Shock.- Es una complicación general que se puede presentar en un
traumatismo o durante un acto quirúrgico. Este cuadro clínico deberá ser
atendido por un especialista.
13
CAPITULO 2
CASO QUIRÚRGICO
2.1 FASE PREOPERATORIA
Es la preparación previa del paciente para ponerlo en las mejores
condiciones para que pueda soportar con éxito la intervención quirúrgica.
Par poder obtener una buena valoración del paciente, se requiere de tres
pasos importantes, a saber:
•
Elaboración de una adecuada historia clínica.
•
Realizar una exploración clínica extra e intrabucal.
•
Solicitar exámenes radiográficos y de laboratorio.
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA
Es un documento legal donde se establecen los datos de filiación del
paciente, así como los signos y síntomas que nos refieren en el momento
de la primera consulta. Debemos de considerar que todo lo que nos
refiere el paciente es verdad, este documento debe hacer aceptado y
firmado.
Entre los datos más importantes que tenemos que recopilar del paciente
son las enfermedades que ha padecido, que padece en la actualidad y las
medicaciones que les han prescrito para su tratamiento. Esto es
importante ya que hay medicamentos que pueden alterar la hemostasia.
Es importante estudiar el estado actual del paciente desde el punto de
vista psicológico, hay pacientes que entran con predisposición a sufrir
lipotimias, veremos que es muy importante tranquilizar al paciente y
muchas veces a o los acompañantes, es aconsejable que estos se
queden en la sala de espera.
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2.1.2 HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS
Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para
registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de
su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones,
etilo de vida, etc.
Se debe considerar que todo lo que nos diga el paciente es de mucha
importancia.
En el momento de la anamnesis, que es el arte de preguntar,
obtendremos varios datos importantes para la realización de la historia
clínica:
•
Datos de filiación
•
Motivo de la consulta
•
Historia de la enfermedad actual
•
Antecedentes personales
•
Antecedentes familiares
•
Historia social
•
Examen clínico
2.1.3 EXAMEN EXTRABUCAL
Se realiza una exploración facial de lo siguiente:
•
Contorno, simetría y armonía del rostro.
•
En los labios se observa su simetría, color, ulceración y sequedad.
•
Relieves fisiológicos: glabela, la pirámide nasal, eminencias
malares y el mentón.
•
Relieves patológicos: tumefacciones.
•
Músculos masticadores externos: masetero y temporal.
•
Dinámica mandibular.
•
Trayectoria mandibular.
15
•
Palpación de los ganglios linfáticos.
•
Atm: chasquidos o crepitaciones.
2.1.4 EXAMEN INTRABUCAL
Terminado el examen extrabucal, se procede a la exploración del interior
de la boca. Explorando lo siguiente, con la ayuda de una sonda y dos
espejos:
•
Paladar duro, blando, torus, úvula.
•
Glándulas salivales, glándulas submaxilares.
•
Encía, para determinar la presencia de bolsas periodontales.
•
Lengua, sus movimientos, las papilas, color y bordes laterales.
•
Dientes, siendo lo último en revisarse.
2.1.5 ESTUDIO RADIOLÓGICO
Es fundamental y obligatorio realizar un estudio radiológico del paciente,
sobretodo de las piezas a extraer. Se puede usar las radiografías
panorámicas o bien realizar radiografías intraorales (periapicales).
Debemos ver siempre la pieza dentaria a extraer, su morfología coronaria,
radicular, estudio de sinóstosis y dilaceraciones radiculares, la patología
que la rodea y las estructuras vecinas que se pueden ver afectadas por la
exodoncia, también es útil para ver la relación entre las piezas superiores,
las fosas nasales y senos maxilares.
2.2 FASE OPERATORIA
Asepsia, Anestesia Troncular, Incisión Angular, Levantamiento de colgajo
y Extracción propiamente dicha.
16
2.2.1 ASEPSIA Y ANTISEPSIA
El primer paso para cualquier procedimiento de cirugía bucal y exodoncia,
es la preparación y esterilización del paquete quirúrgico, ya que los
objetivos de cualquier técnica quirúrgica es evitar las infecciones, por esta
razón es importante conocer y poner en práctica las medidas y barreras
que las eviten.
La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al
organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten la
contaminación y/o mantengan la esterilización; la antisepsia a su vez, se
encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre los tejidos y
superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias
químicas, llamados antisépticos; por lo tanto, podemos definir ambos
términos como:
“El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en práctica para
conseguir la esterilización del material e instrumental quirúrgico y de todo
aquello que tenga contacto con el campo operatorio”; dicho de otra
manera, “Es lograr la eliminación de agentes sépticos, antes, durante y
después del acto quirúrgico de que se trate”.
Esto desde luego es difícil de obtener, pero para los fines prácticos de
una intervención quirúrgica, basta con destruir los gérmenes patógenos
capaces de producir infección, por ello cuando se habla de asepsia y
antisepsia, generalmente se piensa en esterilización, es decir, de la
eliminación y destrucción de elementos sépticos.
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2.2.2 ESTERILIZACIÓN
Son los diversos métodos, técnicas y principios que existan para ayudar a
la destrucción o eliminación de todas las formas de vida, especialmente
de los microorganismos.
La esterilización de los elementos intervinientes se hace por medios
químicos y físicos.
Agentes químicos.- alcohol, tintura de yodo, acido fenico, merthiolate.
Agentes físicos.- calor seco, calor húmedo.
Entre los medios físicos encontramos que el procedimiento más sencillo
es el lavado de manos, superficies y objetos con agua y jabón, que actúa
en forma de barrido depurador, que arrastra y elimina bacterias y otros
contaminantes; este procedimiento se emplea para limpiar las manos del
cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio; así
como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en
contacto con la herida quirúrgica.
La temperatura es otro de los agentes físicos más empleados para lograr
lo anterior, para ello puede hacerse uso del calor seco o húmedo.
La forma más común en el empleo de calor seco es el flameado, que se
emplea para esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas,
bandejas, y otros utensilios, a condición de que la temperatura del objeto
por esterilizar se eleve por lo menos a 100 grados centígrados y dicha
temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos.
El calor húmedo es el más empleado para el instrumental, material y ropa
quirúrgica; puede utilizarse como medio más común la ebullición del agua,
especialmente para la esterilización de instrumental, a condición de que
los objetos por esterilizar queden en total inmersión y la ebullición se
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sostenga de 30 a 60 minutos, cuando menos. Este método tiene el
inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fácilmente a más
de 100 grados centígrados al nivel del mar.
El autoclave reúne todas las cualidades para realizar una buena
esterilización, esto es: que sea fácil de lograr y de comprobar, que no
deteriore el material e instrumental quirúrgico, y que además, permita
manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminación.
Los instrumentos y materiales a esterilizar en la autoclave deben ser
envueltos en campos doble. Se deberá marcar cada paquete con la fecha
de su esterilización. Pueden permanecer 20 días esterilizados pasado
este tiempo se los tiene que volver a esterilizar.
2.2.3 COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y OPERADOR
Posición del paciente.- sentado cómodamente y en angulaciones
diferentes según se trate de operaciones para uno u otro maxilar.
Así genéricamente hablando para operaciones del maxilar inferior el
respaldo formara con el asiento un ángulo mas o menos recto o
ligeramente obtuso, la cabeza estará levemente flexionada hacia atrás y
el maxilar inferior permanecerá sensiblemente horizontal. Para las que se
realicen en el maxilar superior el sillón debe ascender, el respaldo se
inclinara suavemente hacia atrás en ángulo obtuso de 115º, inclinación
valida también para la cabeza, y el maxilar superior del paciente quedara
a la altura del pecho del paciente.
Posición del operador.- De pie, a la derecha del paciente, frente a él; sus
brazos deben moverse con comodidad y amplitud.
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2.3 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Tiempo operatorio que consiste en eliminar el objeto por el cual se realiza
la intervención quirúrgica.
2.3.1 ANESTECIA O BLOQUEO LOCAL
En este caso se aplico la técnica troncular convencional del maxilar
inferior.
Para anestesiar el nervio dentario inferior es la denominada Técnica de
Smith modificada o técnica directa, que toma como referente a los
premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de
oclusión de primeros y segundos molares, un centímetro por arriba y uno
hacia adentro, a partir de la unión de las líneas oblicua interna y externa,
se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solución de
manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde
se depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el
bloqueo troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente.
En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio
lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté
paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado
en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente
el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho.
2.3.2 SINDESMOTOMÍA
Esta se la debe de realizar con sindesmótomos que no estén
deteriorados, para separar las inserciones gingivales en todas sus caras
libres. Se hace necesaria para facilitar la colocación de los fórceps y para
corroborar los síntomas de la anestesia. La sindesmotomía ideal debería
llegar hasta el ápice del diente.
20
2.3.3 DIERESIS O INCISION
Mediante la incisión se incide la piel o la mucosa bucal tratando de
llegar a los planos profundos. La incisión deberá ser realizada de un
solo trazo y sin interrupciones. Esta debe brindar buena visibilidad y
fácil acceso quirúrgico. Esta se la realiza con una hoja de bisturí #
15 y mango de bisturí #3.
2.3.4 LEVANTAMIENTO DE COLGAJO
Los colgajos son segmentos de tejidos delimitados pos incisiones
quirúrgicas que poseen su propia vascularización, permitiendo tener
acceso al área quirúrgica.
Se realiza por medio de sindesmótomo o periostótomo. Se debe incluir en
el colgajo periosteo y mucosa, y tratar de no desgarrar. El instrumental
debe tener borde activo y cortante.
2.3.5 EXCERESIS
Es el acto operatorio propiamente dicho y se divide en:
2.3.5.1 Osteotomía y Ostectomía
Osteotomía es la maniobra mediante la cual eliminamos hueso para lograr
acceso y facilitar la eliminación del objeto de la operación, se realiza para
separar el diente del tejido óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de
hueso se llama Ostectomía y para este fin se utiliza fresa quirúrgica de
carburo #701, 702, 703 que son para micromotor. Este procedimiento
debe ir acompañado de suero fisiológico estéril para irrigación y un buen
succionador.
21
2.3.5.2 Extracción
La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se
ocupa, mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la
avulsión o extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo
que lo alberga.
La exodoncia tiene como finalidad la eliminación del diente de su alveolo,
para ello realizamos una serie de maniobras que vamos a describir:
Para la extracción utilice elevadores rectos y curvos, también el fórceps
151 y realizamos:
Prehensión.- Colocación del fórceps a la pieza dentaria cuidando no
incluir la encía de forma que las hojas abracen al diente, por el cuello
dentario, lo más apical posible, he intentar no coger hueso alveolar, ya
que lo lesionaríamos y que estén paralelas al eje del diente, ya que si no
podemos producir la fractura dentaria.
Luxación.- Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la
pieza
dentaria
empieza
a
tener una ligera
movilidad
haciendo
movimientos de
lateralidad ó rotación según la anatomía dentaria, en dirección apical,
hasta lograr la dilatación del alvéolo.
Tracción.- Es la última fase de la exodoncia la salida del diente de su
alvéolo. Inmediatamente se debe observar la integridad ó no de las raíces
y mantener el diente en el paquete del instrumental con que se está
trabajando.
Avulsión.- Es la completa exarticulación de la pieza dentaria con sus
raíces del alveolo.
22
2.3.6 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD
Después de extraído el diente siempre se debe revisar el alvéolo para
buscar granulomas ó esquirlas óseas.
Este es un paso muy importante, se debe ser muy meticuloso. La cavidad
es lavada con suero fisiológico y con la cureta quirúrgica la examinamos
para cerciorarnos de que está completamente limpia.
2.3.7 SINTESIS O SUTURA
Síntesis o reposición del colgajo por medio de la sutura.
La sutura es el paso final de una exodoncia esta favorece la correcta
cicatrización de los tejidos, para lograrlo se requiere de una técnica
adecuada y la elección correcta del material de sutura. El material de
sutura más recomendable es la seda 3-0, vicryl 3-0 que desaparece de la
boca en una semana y media con aguja curva.
Los puntos deben estar separados el uno del otro a una distancia de 1cm,
para dejar drenar la herida. La sutura puede ser realizada en forma
instrumental o manual.
2.4 FASE POSTOPERATORIA
Son los diferentes procedimientos terapéuticos que se realizan
luego de una intervención quirúrgica con la finalidad de que el
paciente se recupere del trauma quirúrgico.
El postoperatorio se inicia luego de terminada la cirugía hasta 72
horas, es decir en la misma sala quirúrgica, esto se conoce como
postoperatorio inmediato, en este tiempo hay que controlar el
proceso inflamatorio y el sangrado, se deberán adoptar medidas
farmacológicas, alimenticias y de higiene que ayudaran la pronta
recuperación del paciente.
23
La prescripción terapéutica comprenderá: antibióticos, analgésicos y
antiflamatorios,
dieta
balanceada,
medida
de
higiene
que
comprende el cepillado habitual, evitar esfuerzos físicos y aplicar
compresas frías solo las primeras 24 horas.
El postoperatorio mediato es el tiempo que transcurre después de
las 72 horas. En este tiempo hay que controlar la aparición de la
infección, toma radiográfica postoperatoria, retirar la sutura si el
caso amerita, lavado del alveolo con suero fisiológico.
2.4.1 FARMACOPEA
1. Mobic 15mg tableta #6
1.Mobic tomar 1 tableta cada 12
horas.
2. Amoxicilina 500mg capsula #12
2.Amoxicilina capsula tomar 1
cada 8 horas.
3. Vitamina C 1g #6
3.Vitamina C tomar 1 tableta diaria.
24
CONCLUSIONES
El tercer molar inferior es un tema de indudable importancia en la cirugía
bucal y debe ser estudiado íntegramente a nivel anatómico, clínico,
quirúrgico y radiográfico.
Existen diferentes técnicas para la extracción de terceros molares, esto se
debe a q cada profesional adopta la técnica más conveniente a su criterio
y la que en definitiva mas ha practicado, es decir, no existe una receta
con pasos a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de
cirugía bucal, partiendo de un buen diagnostico, manejándose con criterio
clínico, conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a
trabajar y previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica
va a resultar exitosa.
La conclusión más importante a la que he llegado es a reconocer la
importancia de la planificación de la exodoncia de un tercer molar.
25
RECOMENDACIONES
El procedimiento quirúrgico para realizar una buena extracción, la
realizamos fácilmente y con la ayuda de anestésico y equipo quirúrgico
que nos ayuda a realizar una excelente acción quirúrgica, al finalizar la
sutura con hilo reabsorbible que desaparece en una semana.
Es de mucha importancia el conocimiento de la anatomía de la región a la
cual vamos a intervenir, si no nuestra técnica quirúrgica se va a complicar.
Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar y las
complicaciones que tengamos se van a reducir si utilizamos una buena
historia clínica y una adecuada premedicación.
26
BIBLIOGRAFIA
Dr. Kleber Lalama. Cirugía Bucal. 1era edición.
Ries Centeno. Cirugía bucal. 7ma edición.
Arranz López J.S, Oerla García, cirugía oral; Interamericana McGraw-Hill;
Madrid-España-1991.
Diamond, M: Anatomia Dental. Mexico Editores Grupo Noriega; 1992
Páginas web
http://www.carlosvirtual.wordpress.com consultado jueves 31 de marzo
www.slideshare.net consultado jueves 31 de marzo
www.maxilosurgeon.com consultado viernes 1 de abril
http:// www.dentalcostarica.com/blog/?p=6 consultado martes 5 de abril
27
ANEXOS
28
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
29
30
31
32
CASO DE CIRUGIA
EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR INFERIOR
IZQUIERDO
33
ANEXO 2
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
34
ANEXO 3
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Salazar E, 2010
35
ANEXO 4
Presentación de caso. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
36
ANEXO 5
Durante la cirugía. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
37
ANEXO 6
Postoperatorio con sutura. Caso De Cirugía. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
38
ANEXO 7
Pieza extraída. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
39
OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN
LA FORMACION ACADÉMICA
40
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMIA DEL PRIMER
PREMOLAR SUPERIOR IZQUIERDO
41
42
43
44
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
45
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Salazar E, 2010
46
FOTO 3
Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
47
FOTO 4
Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto
obturado. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología,
Salazar E, 2010
48
FOTO 5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
49
FOTO 6
Pieza con restauración tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
50
CASO DE PREVENCIÓN
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
51
52
53
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
54
FOTO 2
Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
55
FOTO 3
Presentación del caso arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
56
FOTO 4
Molares preparados (Ameloplastia) arcada superior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
57
FOTO 5
Molares preparados (Ameloplastia) arcada inferior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
58
FOTO 6
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior. Fuente: Clínica
De Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
59
FOTO 7
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior. Fuente: Clínica
De Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
60
FOTO 8
Piezas selladas arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
61
FOTO 9
Piezas selladas arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
62
FOTO 10
Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
63
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS MODERADA EN ARCADA
SUPERIOR E INFERIOR DE LA CAVIDAD
BUCAL
64
65
66
67
68
69
70
71
72
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
73
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Salazar E, 2010
74
FOTO 3
Preoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
75
FOTO 4
Preoperatorio inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
76
FOTO 5
Preoperatorio vista vestibular. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
77
FOTO 6
Realizando destartraje superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
78
FOTO 7
Realizando destartraje inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
79
FOTO 8
Fluorización superior e inferior con cubetas. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
80
FOTO 9
Postoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
81
FOTO 10
Postoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
82
CASO DE OPERATORIA
CUARTA CLASE INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR DERECHO
83
84
85
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
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FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Salazar E, 2010
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FOTO 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Salazar E, 2010
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FOTO 4
Pieza en tratamiento con cavidad conformada. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
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FOTO 5
Pieza en tratamiento con resinfort. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
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FOTO 6
Caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Salazar E, 2010
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